Release by MedTorrents.com
Raspunsuri la examenul Ginecologie si Obstetrica, anul II,
specialitatea Medicina de familie
1.Planificarea familiei. Rolul Mf in planificarea familiei.
Indicii demografici in RM.
Planificarea familiei este un termen cu semnificatii multiple
privind asigurarea planificata si constienta a urmasilor.
Planificarea familiala se refera atit la aspectul biologic cit si
cel social. Daca pe plan social el se refera la profesie, la
calitatea muncii, la casatorie, la asigurarea locuintei urmasilor
unui cuplu familial, pe plan biologic el se refara la reproducere,
la nastere si mai ales la modul controlului acestora. Prin
planificarea familiei se sunbintelege evitarea sarcinilor nedorite
prin folosirea rationala a unei sau mai multor metode de
contraceptie.
Rolul Mf in planificarea familiei:
-sa furnizeze informatii despre planificarea familiei si
metodele de contraceptie
-consiliere pentru folosirea metodelor de planificare
familiala
-evaluarea starii de sanatate in vederea utilizarii unei metode
contraceptive
-monitorizarea utilizarii metodelor contraceptive
-diagnosticul, consilierea si managmentul efectelor secundare
utilizarii metodelor contraceptive
-stabilirea diagnosticului de sarcina
-consiliere pre si post avort
-consiliere premaritala
-prevenirea neoplasmului de col uterin si a celui mamar
-prevenirea infectiilor cu transmitere sexuala
-consiliere psiho-sexuala
-consiliere in caz de abuz sexual si violenta domestica
-educatie pentru sanatatea sexuala si a reproducerii.
Indicii demografici in RM: Biroul Naional de Statistic anun c, n
anul 2014 evoluia proceselor demografice se caracterizeaz prin
cretere fa de anul 2013 att a natalitii, ct i a mortalitii
generale, la fel i a valorii indicatorului de scdere natural a
populaiei. Pe parcursul perioadei analizaterata total de
fertilitate rmne a fi sczut (1,24 1,28 nateri la o femeie).
Natalitate i fertilitatea.Numrul nscuilor-vii n anul 2014 a fost
de 38616, majorndu-se cu 745 (2,0%) fa de anul 2013, rata natalitii
constituind 10,9 nscui-vii la 1000 locuitori.
Nivelul natalitii n localitile rurale (12)este mai nalt dect n
localitile urbane (9,3).
Anual se nasc mai muli biei dect fete. n 2014, din numrul
copiilor nscui-vii 51,6% au fost biei, raportul de masculinitate
fiind de 107 biei la 100 fete.
Majoritatea copiilor (99%) s-au nscut n unitile sanitare cu
asisten medical.
n funcie de greutate la natere, 94,5% din nscuii-vii au avut
peste 2500 grame. Cei mai muli copii (97%) s-au nscut dup o durat a
sarcinii de peste 35 sptmni.
Distribuia nscuilor-vii dup grupa de vrst a mamei, evoc
concentrarea acestora pn la vrsta de 30 ani. Se pstreaz tendina de
micorare a numrului nscuilor de mame n vrst sub 20 de ani,
reprezentnd 7,7% din numrul total al nscuilor-vii, fa de 7,9% n
anul 2013.
Vrsta medie a mamei la prima natere a fost de 24 ani. Mamele din
mediul rural nasc la o vrst mai mic (23,6 ani) dect mamele din
mediul urban (25,1 ani).
n anul de referin s-a nregistrat o scdere a ponderii
nscuilor-vii de rangul I, constituind 46,5%, pe cnd ponderea
nscuilor-vii de rangul II a crescut. Majoritatea copiilor nscui n
familiile numeroase revin mamelor din mediul rural.
Conform situaiei juridice, n anul 2014 numrul copiilor nscui n
afara cstoriei a fost de 8233 (21,3% din numrul total al
nscuilor-vii), cu 1,0 la sut mai puin dect n 2013.
Din totalul nscuilor-vii, 28,9 mii (75%) revinmamelor care snt
la prima cstorie i fiecare al doilea a fost nscut n primii doi ani
de cstorie.
Rata natalitii prezint diferenieri n profil teritorial. Cele mai
mici rate ale natalitii s-au nregistrat n raioanele: Ocnia (a cte
8,2), Basarabeasca (8,8), mun. Chiinu (8,9), Briceni (9,1), mun.
Bli (9,6), Cimilia i Soroca (respectiv a cte 9,9), iar cele mai
nalte rate s-au nregistrat n: Criuleni (13,3), Ungheni i oldneti (a
cte 13,0), Sngerei (12,9), Fleti (12,8), Orhei i Streni(a cte
12,5).
2.Factorii medico-biologici si psiho-sociali ce influenteaza
planificarea familiei.
Factorii medico-biologici:
-sterilitatea feminina primara si secundara;
-sterilitatea masculina;
-patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale
avorturilor;
-igiena sexuala
-afeciunile genitale tumorale i inflamatorii, ca i bolile
cardiovasculare, hepatice, renale, hemopatiile etc la femei;
Factori sociali:
-prelungirea scolarizarii;
- pragul de srcie;
- stilul de viata si alimentatie;
-gradul de angajare a femeilor in activitatile
socio-economice;
-apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre
aceste categorii.
-migratia populatiei: ca fenomenul de masa determinat de
factorii politici, economici, sociali sau culturali
- ridicarea nivelului cultural, avnd drept consecin apariia unei
atitudini contiente fa de -reproducere i descendeni;
-venitul realizat ntr-o familie;
creterea costului de ntreinere a unui copil
-accesibilitatea la metode i mijloace contraceptive;
Fertilitatea este stimulata dac: - familia este stabil, deci
frecvena divorurilor este mic i sunt rare situaiile de
dezorganizare prin decesul unuia din soi;
- cstoriile se produc la vrste de maxim fertilitate sau nainte,
altfel spus dac vrsta la cstorie nu este prea naintat;
3.Consultul medico-genetic. Evaluarea preconceptionala a
factorilor de risc. Metode contemporane de diagnostic a maladiilor
ereditare.
Consultul medico-genetic: reprezint un tip de asisten medical
specializat i este cea mai rspndit metod de profilaxie a patologiei
ereditare. In cadrul consultului medico-genetic se stabilete
diagnosticul patologiei genetice;se precizeaz natura genetic;se
acord un consiliere genetic bolnavului i/sau familiei sale.
Grupele de risc major:
1.Prezena n familie a unor copii cu anomalii de dezvoltare sau
patologii ereditare;
2.Cupluri sntoase la rudele crora sau diagnosticat patologii
genetice;
3.Naterea copiilor cu malformaii congenitale, defecte de tub
neural, spina bifida etc.;
4.Unul din prini (mai rar ambii) sunt purttori de aberaii
cromozomiale structurale echilibrate;
5.Copii cu deficiene mentale, retard n dezvoltarea
psiho-motorie, cognitiv-verbal i social;
6.Reinerea n dezvoltarea fizic i sexual a copilului;
7.Cstoriile consangvine;
8.Avorturi spontane repetate, sarcini stagnate n evoluie, deces
perinatal, nateri premature n anamnez;
9. Sterlitatea primar a cuplului;
10. Evoluie nesatisfctoare a sarcinii (oligo-,polihidroamnios,
iminen de avort spontan);
11. Marcheri ecografici caracteristici pentru aberaii
cromozomiale, malformaii fetale diagnosticate la
gravide n timpul sarcinii;
12. Mame purttoare de patologie X -lincat;
13. Naterea copilului cu patologie recesiv grav
14. virsta avansata a parintilor
Etapa preconcepional este o perioad de o mare importan de care
depinde att rezultatul final al sarcinii, ct i sntatea viitorului
copil. Sarcina neplanificat i nedorit de femeie sau nerecomandat
din punct de vedere medical, reprezint, n esen, factorii de baz ce
determin nivelul morbiditii i mortalitii materne i infantile.
Fiecare cuplu, nainte de a concepe o sarcin, trebuie s cunoasc
urmtoarele aspecte legate de procesul de procreare:
Semnele caracteristice ale patologiei funciei reproductive;
factorii de risc preconcepionali;
folosirea metodelor contraceptive;
maladiile sexual-transmisibile i metodele de profilaxie ale
acestora;
pregtirea fizic i psihologic ctre o sarcin.
Evaluarea factorilor de risc preconcepional :Fiecare cuplu,
nainte de a planifica un copil, necesit o evaluare medical a
factorilor de risc pentru ca rezultatul final s fie mbucurtor.
Factorii de risc preconcepionali:
Social - biologici - vrsta mamei pn la 20 ani i dup 35 ani;
- vrsta tatlui dup 40 ani;
- factorii profesionali duntori la mam i la tat;
- fumatul;
- folosirea alcoolului;
- factorii stresani;
- nlimea mamei mai joas de 150 cm;
- masa corpului n surplus de 25%.
Factorii extragenitali :
- viciu cardiac;
- boal hipertonic;
- maladie renal;
- diabet;
- patologie a glandei tiroide;
- anemie;
- coagulopatie;
- miopie sau alte maladii oftalmologice fr schimbri la fundul
ochiului;
- infecii specifice cronice (tuberculoz, bruceloz, sifilis,
toxoplazmoz).
Factorii obstetricali :
- mai mult de 4 nateri n anamnez;
- avorturi n anamnez, avort spontan habitual (mai mult de 2
avorturi);
- nateri premature; - mortinatalitate n anamnez;
- anomalii congenitale la copii precedeni;
- masa copilului pn la 2500 i mai mult de 4000g;
- sterilitate n anamnez;
- cicatrice pe uter dup operaie;
- tumori ale uterului i ovarelor;
- anomalii de dezvoltare ale uterului.
Metode contemporane de diagnostic a maladiilor ereditare:
1. Clinico-genealogica (colectarea informatiei completa da la
persoana in cauza (date despre parintii, frati, surori, buneii,
rudele apropiate: ce maladii au suportat)).
2. Metoda citogenetica consta in cercetarea garniturii normale
de cromosomi si al anomaliilor de numar si de structura a
cromosomilor. Deasemenea aceasta metoda include determinarea
cromatinei sexuale. Pentru aceste analize, se colecteaza singe, sau
celulele maduvei osoase, a pielii, a lichidului amniotic,
tesuturilor embrionale.
3. Metoda molecularo-genetica. Permite determinarea
modificarilor structurale si functionale din acizii nucleici in
patologia ereditara. Se extrage probele de ADN din singele
periferic, din vilozitatile corionale, lichidul amniotic.
4. Metoda imunogenetica - se utilizeaza in studiul pacientilor
si rudelor lor in cazurile de imunodificienta ereditara. Permite
determinarea predispozitiei ereditare cu ajutorul marcherilor
genetici (sistemul HLA).
5. Metoda gemenilor se bazeaza pe compararea frecventei
caracterelor la gemenii monozigoti (identici) si heterozigoti
(neidentici).
In afara de examenele care se fac pentru toate gravidele
(hemoglobina (depistarea anemiei), grup sanguin, glicemie, teste
pentru boli infectioase (exemplu: RW - test pentru sifilis),
secretii vaginale, ecografie, sumar de urina, greutatea, tensiunea
arteriala, inaltimea fundului uterin precum si prezenta batailor
cordului fetal (ecografic sau prin ascultarea directa)), pentru
femeile ce intra in grupul de risc (despre care am vorbit mai sus),
se mai fac teste suplimentare, numai dupa acordul femeii, dupa o
consultatie medico-genetica:
1. Amniocenteza:
Se foloseste in practica medicala mai mult de 20 de ani.
Termenul optim pentru acest test este 14-18 saptamini de
sarcina.
Amniocenteza reprezinta punctia sacului amniotic, cu extragerea
a 20-30 ml de lichid amniotic pentru depistarea modificarilor in
garnitura cromosomiala si depistarea schimbarilor metabolice a
fatului. Daca sarcina decurge normal la acest test nu se
recurge.
Testul se face numai daca:
Femeia are mai mult de 37 ani (la aceasta perioada creste riscul
de nastere a copilului cu sindromul Dawn);
Amniocenteza, de obicei se efectuiaza in conditii de ambulator.
La inceputul examinarii se face examenul ultrasonografic, pentru
determinarea pozitiei fatului si a placentei. Dupa aceea, medicul
introduce un ac prin peretele abdominal, prin peretele uterului si
extrage 20-30 ml. lichid amniotic (ce reprezinta 5-10 % din totalul
volumului de lichid amniotic), in care se gasesc celulele fetale.
Dupa aceea, aceste celule se examineaza in laboratoare, la prezenta
anumitor boli cromosomiale si ereditare. Amniocenteza se considera
o investigatie necomplicata, insa cu toate acestea trebuie
efectuata de catre un specialist bun, deoarece exista riscul unor
complicatii ca : avort spontan ( in 0,5 % cazuri). Deaceea inainte
de efectuarea acestei proceduri se discuta cu perechea si ultima
hotarire ramina sa o primeasca ei.
2. Analiza vilozitatilor coriale: (la saptamina 6-8 de
sarcina).
Aceasta analiza permite diagnosticarea bolilor ereditare in
primul trimestru de sarcina.
Analizind o portiune mica de tesut, din care se dezvolta
placenta, este posibil la termeni timpurii de sarcina stabilirea
posibilei boli ereditare. Tesutul, de obicei se ia din uter prin
colul uterin, sau cu ajutorul unui ac introdus prin peretele
abdominal. Prioritatea acestei metode consta in faptul, ca daca se
determina schimbari in dezvoltarea copilului, graviditatea va fi
intrerupta la termeni mici.
Prin aceasta analiza se mai poate stabili genul copilului si
determinarea rudeniei.
3. Testul la alfa-fetoproteina, (la saptamina 15-18).
Cu ajutorul acestei analize se determina cantitatea de
alfa-fetoproteina, subsatnta elaborata de catre copil si ce trece
in singele mamei.
In cazul cind se determina cresterea alfa-fetoproteinei, deseori
este necesar de efectuat si alte investigatii, cum ar fi:
ultrasonografia, amniocenteza.
Testul la alfa-fetoproteina este una din investigatiile pentru
diagnosticarea sindromului Dawn. Sa determinat ca in cazul s- lui
Dawn, cantitaatea de alfa-fetoproteina in singele mamei scade.
Pentru determinarea riscului sindromului Dawn sa propus de a tine
cont de: virsta mamei, cantitatea de alfa-fetoproteina si estriol
neconjugat (hormon). Daca dupa aceste analize sa determinat ca
riscul nasterii cu sindromul Dawn este crescut, atunci se face
consultatia medico-genetica si amniocenteza.
4.Metode contemporane de contraceptie. Mecanismul de actiune al
contraceptivelor hormonale. Avantajele, dezavantajele.
Metode contemporane de contraceptie:
- Estimarea momentului ovulaiei i perioadei fertile: Numit i
planificare familial natural, calcularea momentului ovulaiei
presupune, de fapt, evitarea relaiilor sexuale n perioada cnd
femeia este cea mai fertil. Metoda mucusului cervical i a
temperaturii corporale bazale sunt cele mai eficiente n acest
caz.
- Spermicidele: Conin o substan chimic care nimicete
spermatozoizii din sperm. Spermicidele pot fi eliberate sub form de
spum, jeleu, crem, pelicul, comprimate sau ovule, i sunt plasate n
interiorul vaginului nainte de actul sexual. Utilizarea frecvent a
acestora poate produce iritaia esuturilor i creterea riscului de
infecii i boli cu transmitere sexual. Frecvent sunt folosite n
asociere cu alte metode contraceptive.
- Prezervativul masculine
- Prezervativul feminine: Prezervativul feminin este o pung
subire de plastic care se aliniaz pereilor vaginului i poate fi
aplicat cu pn la 8 ore nainte de actul sexual. Are un inel
flexibil, din plastic, ce se aeaz n poziie. Este mai puin eficient
dect prezervativul masculin.
- Diafragma: Este o cupol de cauciuc ce se plaseaz pe colul
uterin nainte de actul sexual. 16% dintre persoane pot rmne gravide
din cauz c nu folosesc corect aparatul.
- Capacul cervical: Este similar diafragmei, dar mai mic. Alunec
pe colul uterin i blocheaz intrarea n uter. Este folosit mpreun cu
spermicide. Rata de eec pentru capacul cervical este de 15% pentru
femeile care nu au avut niciodat sarcini i 30% pentru celelalte
- Buretele contraceptive: Este fabricat din spum i conine
spermicid. Se introduce n dreptul colului uterin cu pn la 24 de ore
nainte de sex. Rata de eec 16% pentru femeile care nu au avut
niciodat sarcini, 32% pentru celelate. Poate fi aplicat de ctre
utilizator.
- Pilulele anticoncepionale: Cel mai comune tipuri conin hormoni
estrogen i progesteron i previn ovulaia.
- Plasturele contraceptive: Poate fi utilizat n locul pilulelor
contraceptive. Este purtat pe piele i schimbat sptmnal, timp de 3
sptmni, iar la a patra sptmn se elimin. Plasturele elibereaz
aceleai tipuri de hormoni ca pilula contraceptiv i este la fel de
eficace..
- Inelul contraceptiv: Este un inel de plastic moale, purtat n
interiorul vaginului. Inelul elibereaz aceiai hormoni ca pilula i
plasturele, fiind la fel de eficace. Se substituie o dat pe
lun.
- Injecia contraceptiv: Conine substane hormonale ce protejeaz
mpotriva sarcinii pe o durat de trei luni. 3% dintre cuplurile care
folosesc constant metoda nregistreaz apariia sarcinilor pe
parcursul unui an.
- Implantul contraceptiv: Este o tij de dimensiunile unui
chibrit, ce se introduce subcutanat pe bra. Elibereaz aceleai
tipuri de hormon ca i pilula anticoncepional. Este eficace timp de
3 ani. Rata de eec mai mic de 1%..
- Dispozitivul intrauterin (DIU): Este o pies n form de ,,T din
plastic, ce este introdus n cavitatea uterului de ctre medic. Cele
din cupru funcioneaz timp de 10 ani. Cele hormonale necesit
substituite dup 5 ani. Ambele tipuri fac mai greu ca sperma s
fecundeze ovulul.
- Ligaturarea tubar: Se face numai dac persoana este sigur c nu
mai dorete copii biologici n viitor. Mai este numit popular
,,trompe legate. Chirurgul ligatureaz trompele uterine, prevenind
astfel ovulul s contacteze cu spermatozoidul
- Implanturile tubare: Este un procedeu mai nou, ce face posibil
blocarea trompelor uterine, fr intervenie chirurgical. Implanturile
mici de metal sau silicon sunt plasate n interiorul fiecrei trompe.
esutul cicatriceal se dezvolt n jurul implanturilor i blocheaz
trompele.
- Vasectomia: n afara prezervativelor, vasectomia este singura
opiune contraceptiv disponibil la brbai i implic nchiderea
chirurgical a vasului deferent tubul ce transport sperma de la
testicule, prin sistemul de reproducere. Vasectomia mpiedic
eliberarea spermei, dar nu interfereaz cu procesul de
ejaculare.
- Contracepia de urgen: Funcioneaz dup producerea actului
sexual, pentru a evita sarcina. Este o opiune n cazul n care nu a
fost folosit nici o metod de contracepie sau dac metoda folosit a
euat. Pilula conine o doz foarte mare de hormoni i se ia n primele
72 de ore dup actul sexual. Mai nou, exist i pilula de urgen
non-hormonal, care necesit prescripie medical. Aceasta poate fi
luat pn la cinci zile dup actul sexual.
Contraceptivele hormonale se clasifica in:
I. Contraceptive ce contin estrogen si progestagen
1. Contraceptive orale combinate (COC).
2. Contraceptive injectabile combinate (CIC).
II. Preparate ce contin numai progestagene.
1. Pilule numai cu progestagene (mini-pili).
2. Contraceptive injectabile pe baza de progesteron.
3. Implanturi subdermale.
4. Dispozitive intrauterine cu progestagene.
III. Antagonisti ai progesteronului.
Efectui contraceptiv al preparatelor hormonale este asigurat de
un complex de actuni sistemice ale componentelor lor asupra tuturor
verigilor sistemului reproductiv. Actunile estrogenilor difera de
cele ale progestagenilor.
Mecanismul de actiune al estrogenilor consta in: blocarea
ovulatiei prin inhibitia secretiei LH si FSH la nivelul hipofizei;
blocarea implantarii ovulului fecundat datorita modificarilor in
endometru (dereglarea proceselor de secrepe, dezvoltarea edemului,
focarelor de regresie glandulara); accelerarea transportului
ovulului prin trompe; luteoliza, subinvolutia corpului galben
datorita micsorarii concentratiei LH-ului si a progesteronului in
singe.
Mecanismul de actiune al progestagenelor consta in: condensarea
si concentrarea glerei cervicale care devine greu penetrabila
pentru spermatozoizi; inhibitia enzimelor spermatozoizilor,
necesare pentru fecundarea ovulului; incetinirea deplasarii
ovulului prin trompele uterine; inducerea modificarilor in
endometru (pana la atrofie in caz de actiune indelungata),care
impiedica implantarea;blocarea ovulatiei datorita inhibitiei
sistemului hipotalamo-hipofizar-ovarian, in special a varfului
ovulator de secretie a FSH si LH.
Avantajele utilizarii COC combinate:
-eficienta imediata, nu sunt legate de momentul actului
sexual
-menstruatii sunt regulate
-redud durerile menstruale
-previn sarcina ectopica
Dezavantajele utilizarii COC orale combinate:
-nerespectarea orarului inlatura efectul
-eficienta poate fi diminuata sau anulata in cazul interactiunii
cu alte medicamente
Avantajele contraceptivelor orale numai cu progestative:
-eficienta imediata
-nu prezinta efecte secundare estrogenice
-reduc durerile menstruale
-pot fi utilizate la fameile care alapteaza
Dezavantajele contraceptive orale numai cu progestative:
-pot aparea modificari ale ciclului menstrual, posibil mai multe
luni
-modificari ale greutatii corporale
-la femeile care alapteaza pot produce modificarea calitatii si
gustului laptelui matern.
Avantajele implantelor injecatabile:
-previn sarcina pe perioada foarte indelungata
-adm nu este legata de actul sexual
-nu necesita adm zilnica
-nu det efecte secundare
-previn sarcina ectopica
-pot preveni aparitia cancerului endometrial
Dezavantajele lor:
-pot aparea modificari ale ciclului menstrual
-pot produce cresterea dimensiunilor ovarelor
-femeile nu pot incepe sau intrerupe singure tratamentul
Avantajele contraceptiei injectabile:
-previn sarcina pe perioada lunga de timp
-adm nu este legata de actul sexual
-nu necesita adm zilnica
Dezavantajele lor:
-pot aparea modificari ale ciclului menstrual
-pot det cresterea in greutate
-efectul este anulat dupa un timp mai indelungat decit in cazul
celorlate metode.
Avantajele DIU:
- Siguranta: metoda de contraceptie DIU are un inalt grad de
siguranta.
- Nu necesita manopere suplimentare, odata inserat;
- Nu intrerupe continuitatea actului sexual;
- Necesita rare controale medicale;
- La peste 70% dintre cazuri nu are efecte secundare
insemnate;
- Dispozitivul poate fi lasat pe loc mai mulp ani;
- Nu exista dovezi ca ar creste frecventa cancerelor de col.
Dezavantaje DIU:
-Durerea.
- Menstruatii abundente.
- Hemoragia
- Leucoreea
-Infectia
-Perforafia uterine
- Expulzia dupa insertie
- Sarcina
-Sarcina ectopica
5.Masuri de prevenire ale avortului. Legislatia RM referitor la
avort. Consilierea. Metode contemporane de intrerupere a
sarcinii.
Legislatia RM referitor la avort: Regulamentul privind
efectuarea ntreruperii voluntare a cursului sarcinii a fost aprobat
de ctre Ministerul Sntii al Republicii Moldova prin ordinului nr.
647 din 21 septembrie 2010 i nregistrat la Ministerul Justiiei prin
ordinul nr. 782 din 9 noiembrie 2010.
ntreruperea voluntar a cursului sarcinii se efectueaz n
instituia medical care presteaz acest gen de servicii, la alegerea
femeii gravide, indiferent de locul de trai sau viza de reedin.
ntreruperea voluntar a cursului sarcinii se efectueaz numai de
medicii specialiti n obstetric-ginecologie, instruii n prestarea
acestui gen de servicii. Medicii rezideni n obstetric-ginecologie
pot efectua ntreruperea voluntar a cursului sarcinii doar sub
supravegherea responsabililor pentru instruirea i pregtirea lor.
Instituia medical garanteaz accesul liber i nestingherit al
femeilor gravide la serviciul de ntrerupere voluntar a cursului
sarcinii i efectuarea acestuia n condiii de confidenialitate.
Instituia medical este obligat s informeze fiecare femeie gravid,
care se adreseaz pentru ntreruperea voluntar a cursului sarcinii,
asupra metodelor, alternativelor, precum i asupra riscurilor
existente, conform prevederilor Legii nr. 263-XVI din 27 8
octombrie 2005 cu privire la drepturile i responsabilitile
pacientului (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2005, nr.
176-181, art. 867).
Instituia medical efectueaz ntreruperea voluntar a cursului
sarcinii prin metoda aleas de femeie sau o refer ctre alt instituie
medico-sanitar care presteaz metoda de ntrerupere a sarcinii aleas
de femeia gravid. Instituia medical afieaz la un loc vizibil i
accesibil drepturile pacientului i tarifele pentru interveniile de
ntrerupere voluntar a cursului sarcinii n perioada primelor 12
sptmni. Femeile gravide, care efectueaz o ntrerupere voluntar a
cursului sarcinii, nainte de efectuarea interveniei, i vor exprima
consimmntul prin semnarea acordului informat. Cu referin la femeile
gravide cu vrst sub 16 ani, ntreruperea voluntar a cursului
sarcinii se efectueaz cu consimmntul reprezentantului lor legal,
conform prevederilor Legii ocrotirii sntii nr. 411-XIII din 28
martie 1995 (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 1995, nr. 34,
art. 373), cu excepia cazurilor n care sarcina pune n pericol viaa
femeii gravide.
Medicii obstetricieni-ginecologi, care efectueaz ntreruperea
voluntar a cursului sarcinii, n caz de necesitate, vor elibera
certificat de concediu medical pentru ntreruperea voluntar a
cursului sarcinii, conform prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 469
din 24 mai 2005 Pentru aprobarea Instruciunii privind modul de
eliberare a certificatului de concediu medical (Monitorul Oficial
al Republicii Moldova, 2005, nr. 77- 79, art. 529). La solicitarea
pacientei, n certificatul de concediu medical nu se va indica
diagnosticul de avort.
Astfel, ntreruperea voluntar a cursului sarcinii n perioada
primelor 12 sptmni de sarcin se efectueaz n instituiile medicale
publice i private.
Consilierea i decizia informat: Consilierea este discuia cu
femeia care a solicitat avortul i se afl ntr-o stare de criz,
despre sentimentele ei i alte subiecte ce in de procedura de avort
cu scopul de a-i diminua nelinitea nainte de procedur. Fiecare
femeie care efectueaz ntreruperea sarcinii trebuie s fie informat
corespunztor n vederea lurii unei decizii informate.
Femeia gravid este liber s-i aleag metoda de ntrerupere a
sarcinii i metoda de anestezie, n baza informaiei oferite n timpul
consilierii.
Fiecrei femei care efectueaz ntreruperea sarcinii trebuie s i se
ofere posibilitatea de a fi consiliat binevol (dac accept acest
lucru) despre decizia de a ntrerupe sarcina.
Consilierea trebuie s aib loc n condiii de intimitate i
confidenialitate. Informaiile oferite trebuie s fie corecte,
obiective i trebuie s includ:
1) alternativele ntreruperii sarcinii;
2) suportul pe care femeile gravide l pot obine prin lege;
3) instituiile care pot oferi acest suport;
4) metodele de efectuare a ntreruperii sarcinii, potenialele
riscuri i beneficiile fiecrei proceduri, inclusiv cele referitoare
la anestezia utilizat;
5) complicaiile i consecinele posibile;
6) informaii exacte despre tehnica procedurii de aspiraie vacuum
electric sau manual, sau avortul medicamentos, dac femeia a ales
una din aceste metode;
7) opiunile de contracepie imediat dup avort;
8) dac femeia a ales o metod care nu poate fi efectuat n
instituia dat, ea urmeaz a fi ndreptat la instituia respectiv;
Fiecare femeie, care efectueaz o ntrerupere a sarcinii, n mod
obligatoriu trebuie s semneze nainte de efectuarea procedurii
consimmntul informat, specific procedurii de avort ce atest acordul
ei despre faptul c nelege procedura i alternativele existente,
riscurile posibile, beneficiile i complicaiile, faptul c decizia
luat este liber i c este pregtit pentru ntrerupere de sarcin.
Confidenialitatea informaiei trebuie s fie respectat de ctre toi
prestatorii de servicii implicai n oferirea avortului.
Metode contemporane de intrerupere a sarcinii: Organizaia
Mondial a Sntii recomand urmtoarele metode de ntrerupere a
sarcinii:
- aspiraia vacuum manual sau electric pentru trimestrul I;
- avortul medicamentos cu cu mifepriston i misoprostol, care
poate fi efectuat pn la 9 sptmni de sarcin;
- metoda recomandat dup a 12-a sptmn de sarcin este cea
medicamentoas, iar cea chirurgical, preferabil const n dilatarea
colului uterin i evacuarea produsului de concepie.
Metoda preferabil dup a 12-a sptmn de sarcin este cea
medicamentoas care const n administrarea mifepristonului, dup care
urmeaz doze repetate de prostaglandine misoprostol sau
gemeprost.
6.Ingrijiri antenatale. Regionalizarea sistemelor
perinatale.Carnetul medical perinatal. Gravidograma. Rolul Mf in
dirijarea sarcinii fiziologice.
Ingrijiri antenatale: Pachetul ngrijiri antenatale :
- diagnosticul sarcinii,
- monitoringul i ngrijirea prenatal;
- msurile profilactice n sarcin (Fe, acid folic, vit. A),
- diagnosticul, referirea i transportarea gravidelor din grupul
de risc la un nivel superior de ngrijire
-depistarea problemelor de sntate ( factorilor de risc
,elaborarea planului individual de supraveghere pe parcursul
sarcinii.
-eliberarea carnetului medical perinatal.
-familiarizarea cu mediul social, familial i profesional al
gravidei.
Ingrijirea antenatal include supravegherea apariiei semnelor de
pericol, complicaiilor, infec- iei sau debutului precoce a naterii.
n condiii ideale asistena antenatal trebuie s nceap n primul
trimestru de sarcin. Variate msuri se utilizeaz pentru atragerea
femeilor n vederea lurii precoce n eviden la nceputul primului
trimestru de sarcin. Anemia n sarcin se ntlnete frecvent n rile n
curs de dezvoltare de aceea n regiunile cu inciden nalt a anemiei
printre femeile gravide trebuie de recomandat utilizarea de rutin a
preparatelor de fier i acidului folic. Cercetarea nivelului
hemoglobinei este mai important n termenii tardivi (30 sptmni) dect
n cei precoce, ceea ce reprezint un semn de pericol. Nu este
dovedit c depistarea precoce a preeclampsiei poate reduce frecvena
eclampsiei. Screeningul serologic la Luis este o intervenie ieftin
i rentabil. Depistarea i tratarea bacteriuriei asimptomatice duce
la reducerea numrului naterilor premature, RDIU i sepsisului
neonatal.
Regionalizarea sistemelor perinatale: Regionalizarea reprezint
repartizarea raional a serviciilor medicale pe tot teritoriul n
cadrul crora serviciile i instituiile la toate cele 3 niveluri (I,
II, III) sunt concentrate n locuri uor accesibile pentru populaie i
asigur un ajutor econom (cost-eficient).
Nivelurile de asisten medical perinatal stabilite n Programul
Naional de perinatologie sunt urmtoarele:
Nivelul I. Acest nivel include n sfera sa de activitate punctele
medicale, oficiile medicului de familie, centrele de sntate,
seciile consultative i maternitile raionale existente pn la
finalizarea reformei asistenei medicale primare, cabinetele
obstetrico-ginecologice i pediatrice consultative, cabinetele de
sntate a reproducerii raionale din Drochia, Dondueni, Ocnia,
Briceni, Floreti, Rcani, Glodeni, Fleti, Sngerei, Rezina, Teleneti,
Clrai, oldneti, Anenii-Noi, tefan-Vod, Criuleni, Streni, Nisporeni,
Cimilia, Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comrat, Vulcneti,
Taraclia i maternitatea nr.2. n maternitile nivelului I activeaz
medici obstetricieni-ginecologi, medici neonatologi, moae i
asistente medicale pentru nou-nscui conform listei de state.
Instituiile medicale de nivel I asigur asisten medical obstetrical
gravidelor fr antecedente obstetricale grave i maladii
extragenitale n afara unui risc prognozat, asistarea naterilor
fiziologice la sptmnile 38-42, ngrijirea nou-nscuilor sntoi cu o
greutate la natere de 2500 g.
Nivelul II. Asistena medical perinatal de nivelul II este
efectuat la nivel de ambulatoriu consultativ specializat i
spitalicesc. Nivelului II i corespund Centrele perinatologice
existente la baza maternitii SCM Nr.1 din mun. Chiinu i mun. Bli i
a spitalelor raionale din Edine, Soroca, Orhei, Ungheni, Hnceti,
Cueni, Cahul i UTA Gagauz Eri (Ciadr-Lunga). n aceste centre
activeaz medici obstetricieni-ginecologi, neonatologi i ali
specialiti de nalt calificare, selectai prin concurs, conform
listei de state aprobate. La acest nivel se asigur asistena medical
perinatal femeilor gravide cu risc obstetrical moderat, conduita
naterii n sptmnile 32 - 37 i ngrijirea nou-nscuilor cu o greutate
la natere ntre 2000 i 2500 g. De asemenea, Centrele perinatologice
de nivelul II asigur servicii perinatale femeilor cu sarcin
fiziologic n raza municipiului/raionului respectiv.
Nivelul III. Centrul Perinatologic al Serviciului Asisten
Medical Perinatal de nivelul III acord asisten medical de
policlinic i asisten spitaliceasc. Asistena de policlinic este
prestat de:
1) Policlinica Republican pentru Femei, 2) Centrul Naional de
Sntate a Reproducerii i Genetic Medical, 3) Policlinica pentru
Copii. Asistena medical perinatal spitaliceasc de nivel III va fi
asigurat de maternitatea IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n
domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului n care activeaz
specialiti, colaboratori tiinifici, profesori universitari n
domeniul obstetricii, neonatologiei, pediatriei i altor disciplini
medicale. La acest nivel se asigur asistena medicala perinatal
femeilor cu un grad nalt de risc obstetrical, dirijarea naterii la
termenul de gestaie de 28 - 32 sptmni de sarcin i ngrijirea
nou-nscu- ilor cu o greutate la natere mai mic de 2000 g
Carnetul medical perinatal: Cheia pentru ngrijirea adecvat n
perioada antepartum este Carnetul medical Perinatal, bine
structurat, unde se va nregistra orice informaie referitor la
starea gravidei i care are rolul unui mecanism de nregistrare i
memorizare. Carnetul medical perinatal (Formular 113/e) a fost
aprobat ca form de eviden statistic prin ordinul nr. 129 din 28 mai
2002 Privind aprobarea formelor statistice medicale pentru
instituiile medicale din asistena primar. Carnetul se va pstra la
domiciliul femeii, el conine informaia despre evoluia sarcinii, a
na- terii i perioadei de luzie, alptarea la sn. Starea femeii pe
parcursul sarcinii va fi prezentat n form de gravidogram, ceea ce
face s se evidenieze abaterile de la mersul normal al sarcinii i va
contribui la depistarea la timp a devierilor de la normal,
referirea pentru consultare i prescrierea unui tratament adecvat ct
mai repede posibil. n cazul spitalizrii femeii, pe parcursul
sarcinii n Carnet se va introduce informaia referitor la
tratamentul n staionar. Carnetul va fi completat de medicul de
familie / obstetrician-ginecolog, se va pstra la femeie i va fi
prezentat la maternitate la natere. Pe lng Formularul 113/e medicul
de familie va completa i Formularul 111/e Fia personal a gravidei i
luzei care se pstreaz n instituia medical. Exist dovezi care
confirm faptul c ncredinarea Carnetului medical perinatal femeii
sporete procesul de comunicare i gradul de ncredere, femeile sunt
mult mai informate i responsabile de propria sntate.
Gravidograma: Gravidograma este reprezentarea grafic a creterii
intrauterine a ftului i evoluiei sarcinii.
Ea are trei componente:
1. Dinamica btilor cordului fetal i a tensiunii arteriale
(mmHg)
2. Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin
(cm)
3. Dinamica adaosului ponderal pe parcursul sarcinii (kg).
Tensiunea arterial va fi determinat la fiecare vizit i va fi
nregistrat pe gravidogram
Btile cordilui fetal vor fi numrate i nregistrate de la vizita a
treia (22-24 spt.) ceea ce va permite aprecierea individual a
creterii ftului . Limitele normale ale BCF sunt 120- 160
bti/minut.
nlimea fundului uterin va fi determinat la fiecare vizit de la
26-28 sptmni de sarcin i datele vor fi nregistrate pe gravidogram.
Se va aprecia ca o cretere normal a nlimii fundului uterin, dac
curba va fi paralel cu cele din gravidogram. Msurrile FU trebuie
efectuate la un interval de 2-3 sptmni.
Adaosul ponderal va fi determinat prin cntrirea gravidei astfel
din datele obinute la fiecare vizit se va scdea greutatea femeii la
momentul lurii n eviden, iar rezultatul obinut va fi nregistrat pe
gravidogram, respectiv termenului de gestaie.
7.Metode contemporane de investigatii in obstetrica si
ginecologie.Examenul clinic, paraclinic si de laborator al
gravidelor.
Examenul clinic, paraclinic si de laborator al gravidelor:
Diagnosticul clinic al graviditii depinde de vrsta gestaional.
De la 13 pn la 20 sptmni de graviditate, diagnosticul clinic este
cel prezentat pentru trimestrul I. Dup 20 sptmni de graviditate,
diagnosticul clinic se bazeaz pe prezena semnelor de certitudine
(sigure ale sarcinii).
Palparea prilor fetale: In a doua jumtate a sarcinii Ia palpare
se depisteaz capul, spatele i membrele inferioare ale ftului; cu ct
e mai mare termenul de graviditate, cu att mai uor se palpeaz prile
fetale.
Auscultaia btilor cordului fetal: Btile cordului fetal se pot
ausculta ncepnd cu a doua jumtate a sarcinii, sunt ritmice, cu
frecvena 120-140/ min. Cteodat btile cordului sunt perceptibile de
la termenul de 18-19 sptmni.
Micrile fetale, contractate de persoana care examineaz gravida:
Aprecierea micrilor fetale, timp de o or femeia simte 10
micri.Pentru confirmarea diagnosticului de sarcin i stabilirea
evoluiei ei se efectueaz examenul ultrasonografic i
dopplerometria.
*Masurarea volumului de uter, circumferintei abdomenului: . Dup
3 luni se apreciaz nlimea fundului de uter, iar mai trziu se msoar
circumferina abdomenului i dimensiunile ftului n uter. Msurarea
nlimii fundului uterin se efectueaz cu centimetrul sau pelvimetrul.
Pentru aceasta femeia st n decubit dorsal, se msoar distana dintre
punctele ce se unesc: mijlocul marginii superioare a simfizei i
punctul cel mai proeminent al fundului uterin. In jumtatea a doua a
sarcinii se msoar circumferina abdomenului cu ajutorul
centimetrului care se plaseaz anterior la nivelul ombilicului i
posterior la centrul regiunii lombare. *Auscultaia: Pentru
auscultaie se folosete un stetoscop obstetrical n form de plnie.
Auscultaia se face cu scopul depistrii btilor cordului fetal, care
indic cu certitudine sarcina. Prin auscultaie se clarific i starea
ftului n uter. Btile cordului fetal se aud de la ncepui jumtii a
doua a sarcinii (dup termenul de 18-20 sptmni), devenind cu fiecare
lun mai clare.
* palparca abdominal - determin atitudinea, prezentaia,
varietile de poziie i partea prezentat a ftului. Metoda de baz a
examenului extern obstetrical o constituie palparea
abdomenului.
Palparea abdomenului gravidei se face dup un plan anumit,
utiliznd consecutiv cei 4 timpi preconizai de Leopold.
* Aprecierea masei probabile a fatului: Pentru a aprecia masa
probabil a ftului este necesar de determinat: m-masa probabil a
ftului, lUF-nlimea fundului de uter, CA - circumferina abdomenului,
M - masa gravidei, T - talia gravidei, a - coeficient - dac masa
este mai mic de 90 kg, 11, dac e mai mare de 90 kg - 12. Datele
obinute le introducem n urmtoarele formule denumite dup autorii
care le-au propus:
Iakubova, m = ((1UF +C A)/ 4) x 100 Jordania,
m = IFU x CA Bublicenko,
m = M/20 Lankove,
m = (M +T + 1UF + CA) x 10 Jonson,
m = (IUF - a) x 155
* Pelvimetria extern :se efectueaz cu ajutorul pelvimetrului, i
const din msurarea urmtoarelor diametre:
1. diametrul bispinal, distana dintre cele 2 spine iliace
anterioare superioare, egal cu 24-25 cm.;
2. diametrul bicristar, distana dintre cele mai ndeprtate puncte
ale cristei iliace, egal cu 27-28 cm.;
3. diametrul trohanteric, distana dintre cele 2 trohantere;
4. conjugata extern (Baudeloque), distana dintre apofiza spinoas
a vertebrei lombare 5 pn la mijlocul marginii superioare a simfizei
pubiene, egal cu 20 cm;
5. diametrele oblice: distana dintre spina iliac anterior
superior i spina iliac anterior posterior a osului iliac opus, n
mod normal aceste diametre sunt egale; distana de la marginea
superioar a simfizei pn la spina iliac posterioar dreapt i cea
stng, aceste diametre trebuie s fie egale; distana dintre fosa
suprasacral i spinele iliace anterior superior dreapt i stng, n
condiii normale aceste diametre sunt egale.
* Peivimetria intern, se efectueaz numai teoretic, bazndu-se pe
rezultatele pelvimetriei externe, unicul diametru posibil de
apreciat este conjugata diagonalis, care se apreciaz la tactul
vaginal i reprezint distana dintre promontoriu (punctul cel mai
proeminent) i marginea inferioar a simfizei.
* Reaciile biologice de sarcin: Determinarea hormonului de
sarcin, a gonadotrofinei corionice n sngele sau urina femeii este
un mijloc important pentru diagnosticul unei sarcini precoce.
Excreia lui crete odat cu instalarea sarcinii i atinge valori
maxime n sptmnile a 8-a - a 11-a de sarcin.
*Examenele paraclinice si de laborator:
-Hemoleucograma pentru determinarea anemiei Grup sangvin si Rh,
inceput si in toata perioada sarcinii
-Sumarul de urina albumina, glucoza , pigmenti biliari.
-Urocultura posibil infectii urinare
-Teste imunologice pentru identificarea gonadotrofinei corionice
(HCG) prin reactia antigen-anticorp.
-antigenul HBS, testul HIV, testul VDRL, testul Torch
(toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpex simplex), examenul
citologic Babes Papanicolau, examenul secretiei vaginale, examenul
genetic al ambilor parteneri.
Invesrtigatiile paraclinice in trimestrul doi: dublul test intre
saptamanile 11-13 de sarcina sau triplu test intre saptamanile 15
-20 de sarcina.
Metode contemporane de investigatii in obstetrica si
ginecologie:
*Examinarea glandelor mamare: Examinarea snilor de ctre
ginecolog este obligatorie i se impune: femeilor necstorite n vrst
de peste 30 de ani, celor care n-au nscut sau au avut primul copil
dup 30 de ani; femeilor cu ereditate oncologic agravat; femeilor n
vrst de peste 30 de ani, care au fcut tratament hormonal sau
folosesc contraceptive orale; femeilor care au suferit traumatisme
ale snilor.
* Examinarea organelor genitale externe: Pentru a evita unele
greeli posibile de diagnostic, nainte de examinare bolnava se
pregtete minuios, innd cont de evacuarea vezicii urinare i a
rectului. Adesea o vezic plin este apreciat ca o tumoare. Nu se
recomand a se face splturi vaginale cu cel puin 24 de ore naintea
examenului genital.
* Examenul cu valvele sau cu speculul : Permite examinarea
poriunii vaginale a colului uterin i a pereilor vaginali i precede
n mod obligatoriu tactul vaginal. n cursul examenului cu valvele se
stabilete: poziia i orientarea colului, forma i mrimea colului;
colul este conic i ceva mai mic la nulipare, cilindric la
multipare, aspectul mucoasei exocolului. Culoarea acestuia este
roz-roietic la femeile cu o impregnare estrogenic bun i roz-pal n
cazurile de deficit hormonal sau n climacteriu. n sarcin mucoasa
colului uterin devine violacee;existena de leziuni patologice:
eroziuni, ulceraii, tumori; prezena i aspectul glerei, care este
transparent, filiant i se scurge n cascad n perioada ovulatorie. In
timpul retragerii progresive a valvelor se vor examina pereii
vaginali.
*Tueul vaginal : n cadrul examenului ginecologic se practic
obligatoriu combinat cu pal- parea abdominal. Se examineaz succesiv
colul i corpul uterin, anexele, dac sunt palpabile, i fundurile de
sac vaginal.
*Tueul rectal: Combinat cu palparea abdominal reprezint
modalitatea de explorare clinic a organelor genitale interne la
persoanele virgine. Este obligatoriu pentru a preciza extensia
cancerului colului uterin nspre parametri i pentru ncadrarea
stadial clinic.
* Histerometria (sondajul uterului): Permite msurarea
dimensiunii cavitii uterine i orienteaz asupra direciei axului
acesteia. De asemenea este util pentru determinarea nodulului
miomatos submucos, structurii canalului cervical. Se practic cu
ajutorul histe- rometrului gradat (n centimetri), respectnd
regulile de asepsie i fixnd buza anterioar a colului cu o pens
tire-balle".
*Puncia exploratoare a fundurilor de sac vaginal: Poate
contribui la precizarea diagnosticului n multe afeciuni
ginecologice (sarcin extrauterin, abces n Douglas, chist etc.).
Procedura necesit respectarea strict a regulilor de asepsie. Dup
aseptizarea vaginului buza posterioar a colului se fixeaz cu o pens
de col i se trage n sus, pentru a se pune n tensiune fundul de sac.
Cu un ac gros, avnd lungimea de 10 cm, se puncioneaz pe linia
median, pn apare senzaia de gol i se aspir coninutul. Dac nu se
obine lichid, extragerea acului ncetinete.
*Biopsia exploratoare: Presupune prelevarea unui fragment de
esut de la nivelul colului n vederea examenului histopatoloc, cu
scop diagnostic. Indicaii pentru biopsia de col servesc leziunile
macroscopice ulcerative, tumorale, aspectele colposcopice suspecte,
zonele roii vasculare necaracteristice, ulceraiile, proliferrile
papilare i zonele iod-negative nemodificate de tratament.
* Colposcopia: Este o metod de investigare, ce permite inspecia
i studiul dinamic al poriunii vaginale a colului uterin i vaginului
prin obinerea unor imagini mrite de 10-60 de ori cu ajutorul unui
sistem optic numit colposcop.
* Cervicoscopia: Este o metod de examinare a endocolului. Se
recomand a combina aceast metod de investigare cu colposcopia.
Pereii canalului cervical se examineaz, introducnd canula
cervicoscopului.
* Colpomicroscopia: realizeaz o mrire a leziunilor de 100-300 de
ori; este ncadrat n rndul tehnicilor de examen microscopic i
permite studierea morfologiei celulelor epiteliale.
*Histeroscopia: Este o metod de vizualizare a suprafeei interne
a uterului cu ajutorul metodei endoscopice i se indic n caz de
hemoragii, amenoree i sterilitate de genez necunoscut, anomalii de
dezvoltare a uterului, polipi ai canalului cervical i ai cavitii
uterine, nodul miomatos submucos etc
* Culdoscopia: Este o metod de examinare direct a organelor
cavitii pelviene cu ajutorul unui dispozitiv optic, dup instalarea
prealabil a unui pneumoperitoneu prin fornixul vaginal
posterior.
*Laparoscopia este o metod endoscopic de inspecie a organelor
cavitii abdominale i a bazinului mic cu un sistem optic printr-un
orificiu efectuat n peretele abdominal anterior i de intervenie
chirurgical fr laparotomie.
* Pelvigrafia gazoas este radiografia pelvisului pregtit doar
prin pneu- moperitoneu. Cu ajutorul acestei metode se pot vizualiza
forma i topografia organelor genitale interne.
* Histerosalpingografia este metoda care permite explorarea
radiologic a organelor genitale interne (col, istm, uter, trompe) i
a permeabilitii cervico-utero-tubare.
*Diagnosticul ultrasonografic :este n mod deosebit util
bolnavelor obeze sau cu ascit, crora examenul clinic le este
dificil, ct i celor cu mase pelviene multiple i/sau greu de
individualizat.Cu ajutorul EUSG au fost stabilite dimensiunile
normale ale uterului i ovarelor. Posibilitile diagnostice ale
ecoscopiei s-au extins considerabil odat cu nceputul aplicrii
ecografiei vaginale.
*Examenul bacterioscopic:Eliminrile din segmentele inferioare
ale tractului uro-genital se examineaz bacterioscopic, cu scopul de
a diagnostica maladiile inflamatoare ale organelor genitale i de a
controla efectul curativ.
* Examenul bacteriologic: Metoda de nsmnare a eliminrilor din
tractul urogenital sau punctatului obinut n cazul maladiilor
inflamatoare ale organelor bazinului mic se folosete pentru
depistarea microflorei. Se utilizeaz diferite medii nutritive i se
ine cont de tipul microflorei (aerob, anaerob).
* Diagnosticul citologic: Este folosit pentru determinarea
funciei hormonale a ovarelor, ct i pentru aprecierea proceselor de
fond, precanceroase i a tumorilor canceroase ale organelor
genitale. Examenului citologic sunt supuse toate femeile cu
patologia colului uterin, iar n lipsa acesteia el este indicat
femeilor care au depit vrsta de 30 de ani.
* Temperatura bazal:Cercetarea curbei termice" reprezint un test
de explorare funcional a ovarelor, i anume un test indirect al
ovulaiei.
* Examenul citovaginal este un test hormonal calitativ, care
permite aprecierea funciei ovariene pe baz de frotiuri vaginale. Se
mai numete testul hormonal Papanicolaou . In practica ginecologic
este urilizat i testul citovaginal tumoral Babe-Papanicolaou.
*Citotestul Babe-Papanicolaou: Principiul se bazeaz pe punerea n
eviden a celulelor tumorale din coninutul vaginal examinat pe
frotiuri colorate. Este un test valoros n depistarea cancerului
genital cu localizarea endocavitar.
*Amnioscopia este o metod de supraveghere a ftului n sarciniile
cu risc obstet-rical crescut, n sarcina suprapurtata, n general n
toate situaiile care pot generasuferin fetal acut sau cronica.
*Amniocenteza:prelevarea de lichid amniotic prin puncionarea
sacului amniotic, reprezint fr ndoial celmaiimportant mijloc
deinvestigaien diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale
fetale.
*Cardiotocografia ante si intranatala a fatului : nregistrarea
ultrasonic prin tehnica Doppler este larg utilizat att pe parcursul
sarcinii, ct i n travaliu. Transductorul care emite ultrasunetul i
colecteaz ecourile este aplicat pe abdomenul mamei, n regiunea
fundului uterin pe dreapta - tocografia extern.
*Plasmocenteza :Aceast procedur se efectueaz dup aprecierea
ecografic a localizrii placentei, placa coria- l este punctat
repetat cu un ac, n urma creia are loc o scurgere de snge matern i
fetal n lichidul amniotic. Se aspir o prob cu lichid amniotic unde
nimeresc i celulele sangvine fetale, care, dup izolare, sunt
studiate.
* Cordocenteza : Se efectueaz numai dup 16 sptmni de sarcin,
avnd ca scop obinerea de snge fetal.
8.Perioade importante si critice in dezvoltarea sarcinii.
Influenta factorilor nocivi asupra sarcinii.
Perioadele critice se consider acele etape n evoluia produsului
de concepie, n care datorit sensibilitii nalte fa de factorii endo-
i exogeni, se manifest diverse anomalii morfofuncionale.
Spre sfarsitui stadiului de preimplantare (a 4-5-a zi de la
fecundare) se atesta o crestere de scurta durata a sensibilitafii
produsului de conceptie fata de factorii patogeni ai mediului
ambiant - prima perioada critica. Sensibilitatea inalta a
produsului de conceptie la acfiunea factorilor nocivi este legata
de o diminuare brusca a capacitatilor de regenerare ale
embrionului. Astfel, adesea produsul de conceptie la stadiul de
preimplantare poate muri. Ca urmare, se deregleaza implantarea, sau
nu are loc.
Dupa implantare, in dezvoltarea embrionului incepe o perioada
responsabila de organogeneza si placentatia, care se incheie in
lunile a III-IV-a de dezvoltare intrauterina. In aceasta perioada
cele mai sensibile sunt saptamanile 3-6 de ontogeneza. Aceasta este
a doua perioada critica. In perioada de organogeneza si placentatie
actiunea factorilor patogeni ai mediului ambiant asupra embrionului
se manifests prin afectarea acelor organe si sisteme de organe care
tocmai in acel timp se diferentiaza. De aceea, actiunea factorilor
nocivi in acest stadiu de dezvoltare a produsului de conceptie
provoaca anomalii de dezvoltare.
Dupa finisarea proceselor de organogeneza si placentatie
evolueaza perioada fetala, perioada care dureaza pana la nastere.
Efectele embriotoxic si teratogen in acest stadiu practic nu sunt
prezente. Exceptie fac anomaliile de dezvoltare ale organelor
genitale de sex feminin, survenite sub actiunea medicamentelor
androgene (hermafroditism masculin fals). Acest fenomen este
provocat din motive de diferentiere tardiva a gonadelor
(saptamanile a 12-14-a). Fatui, in aceasta perioada, trece la o
stare calitativ noua, care poate fi apreciata ca a treia perioada
critica.
Factorii nocivi: A. Factorii endogeni:
1. Modificrile structurale eriditare (mutaii)
2. Patologiile somatice materne
3. Supramaturarea celulelor sexuale
4. Vrsta prinilor.
Factorii exogeni
1. Factorii fizici
a) aciunea radiaiei
b) aciunea mecanic
- bride amniotice
- presiunea major a uterului
(oligoamnios, miom uterin)
2. Factorii chimici:
a) remedii medicamentoase cu aciune:
embriotoxic
teratogen
fetotoxic
b) substane chimice utilizate n producie
c) alcoolismul
d) fumatul
e) narcomania
f) alimentaia insuficient
3. Factorii biologici (infecioi)
a) cile de ptrundere la ft a agenilor infecioi
- transplacentar
- ascendent
- nghiirea lichidului amniotic infectat de ctre ft
- prin nveliurile cutanate
b) manifestrile clinice ale diferitor infecii:
- rubeola
- herpes
- gripa
- hepatita viral
- citomegalovirus
n dependen de obiectul aciunii factorilor nocivi malformaiile
congenitale pot fi divizate n:
- gametopatii;
- blastopatii;
- embriopatii;
- fetopatii
Prin mutaii nelegem procesul dereglrii structurilor eriditare
(gene, cromozomi) iar, prin factori teratogeni orice factor nociv,
care acionnd n perioada sarcinii duce la apariia malformaiilor
congenitale, fr s provoace n acelai timp dereglri ale structurilor
eriditare.
Consecinele aciunii factorilor teratogeni:
- avortul spontan;
- rezorbia embrionului n uter;
- implantaiile anormale;
- moartea ftului n uter;
-nateri premature;
-numeroase malformaii congenitale
Fumatul: Efectele nocive ale fumatului asupra sanatatii sunt
bine cunoscute: sporeste riscul de cancer pulmonar, al atacului de
cord. S-a demonstrat ca fumatui este periculos pentru sanatatea
copilului, atat Tn timpul sarcinii, cat si dupa nastere. Daca mama
fumeaza Tn timpul sarcinii, monooxidul de carbon si nicotina
patrund din sangele matem Tn circulatia sangvina a fatului.
Riscurile fumatului pentru fat se soldeaza cu retard de dezvoltare,
avort spontan sau nastere prematura, sindromul mortii subite.
Alcoolul: Consumul alcoolului de catre o femeie gravida trebuie
discutat cu prima ocazie, explicandu-i-se efectele devastatoare pe
care Ie poate avea asupra sanatatii copilului. Alcoolul poate trece
bariera placentara si ajunge in sangele fatului, provocand frecvent
handicap (sindrom alcoolic fetal).
Drogurile: Consumul de droguri (heroina, cocaina etc.) In timpul
sarcinii este extrem de nociv pentru copil. Drogurile sporesc cu
mult riscul de avort spontan, al nasterii unui fat mort, al
nasterii premature sau al dependent de droguri a copilului.
Cafeaua, ceaiul :si preparatele din plante pot contine substance
cu potential toxic. Ceaiul, cafeau si ciocolata con^in cofeina,
care nu este daunatoare, daca se consuma in cantitati moderate. S-a
observat ca mamele care alapteaza si consuma cafea au copiii mai
nervosi. Se recomanda consumul moderat al ceaiurilor din ierburi
pentru a evita efectele embriotoxice, teratogene.
Medicamentele in timpul sarcinii: Unele medicamente administrate
gravidei in timpul sarcinii pot determina malformatii la fat, de
aceea medicamentele trebuie folosite doar la indicatiile si sub
supravegherea unui medic calificat. Multe probleme nemsemnate de
sanatate pot fi rezolvate fara medicamente .
Aciunea radiaiilor. Radiaia ionizant nu induce un complex
specific de malformaii, ns cel mai frecvent se nregistreaz
malformaii ale sistemului nervos (microcefalie, hidrocefalie),
ochilor (cataracta). Se constat, c problema radiaiei asupra
organismului gravidei i ftului rmne una din cele mai actuale i
complicate n biologie i medicin.
Aciuni mecanice:
- Aderenele amniotice (bride amniotice)
- Presiunea mare a uterului asupra embrionului (oligoamnios,
miom uterin).
Toate preparatele chimice ntr-o concentraie nalt n sngele mamei
pot ptrunde n embrion.
Remediile, primite de gravide pot provoca 3 aciuni asupra
viitorului copil: embriotoxic, teratogen,fetotoxic.
Aciunea embriotoxic ca regul duce la moartea blastocitului.
Aciunea teratogen se manifest la sptmna a 4-a a sarcinii pn la a
8-a i provoac anomalii de dezvoltare a organelor interne i
sistemelor.
Afeciunile virale duc la: moartea embrionului n fazele timpurii
i tardive de dezvoltare;
- apariia malformaiilor dezvoltrii, compatibile sau
incompatibile cu viaa;
- dezvoltarea unei infecii intrauterine, depistat ulterior la
nou-nscui;
- apariia toleranei imunologice, adic a unei astfel de stri, cnd
organismul infectat intrauterin cu un virus, pierde capacitatea de
a sintetiza anticorpi la o infecie repetat cu acelai virus;
la o cretere a frecvenei apariiei tumorilor maligne la copii,
care au suferit o infecie viral n perioada intrauterin
9.Diagnosticul sarcinii in termeni precoci si tardivi. Tactica
Mf.
Diagnosticul precoce de sarcin se stabileste pe baza unui test
de sarcin pozitiv efectuat la cabinet sau la laborator comparat cu
datele de anamneza si cu semnele evidentiate de examenul
clinic.
1.Diagnosticul clinic, care cuprinde
-semnele clinice subiective obtinute din anamneza
-semne obiective obtinute prin ispectie, palpare, examen
genital
2.Diagnosticul paraclinic realizat de:
-laborator
-USG
In prima jumatate a sarcinii, semnele clinice( subiective si
obiective) sunt:
-incerte
-nesigure
-de prezumtie
In a doua jumatate a sarcinii semnele clinice ( subiective, dar
mai ales cele obiective) sunt:
-sigure
-de certitudine
Cele mai precoce simptome de sarcin sunt: amenoree, stare de ru
matinal, tensiune la nivelul snilor. Dup saptamna a 8-a apar
marirea de volum a uterului si nmuierea colului. Absenta
simptomelor si semnelor mentionate este un motiv rezonabil, dar nu
de ncredere pentru excluderea sarcinii. Prin anamneza si examen
clinic nu se poate stabili cu certitudine diagnosticul precoce de
sarcina
Din aceasta cauza, medicul nu poate lua n considerare rezultatul
unui test autoadministrat ci trebuie sa solicite un test de sarcina
efectuat n laborator sau la cabinet. Combinarea la 6-8 saptamni
dupa ultima menstruatie a unui test pozitiv de sarcin si a unui
examen genital reprezint cea mai sigur metoda pentru diagnosticarea
precoce a sarcinii.
Semne subiective: Amenoreea-suprimarea menstruatiei care trebuie
deosebita de amenoreea patologica.Tulburarile digestive sunt: lipsa
de apetit, apetit exagerat, sialoree, greata, varsaturi,
constipatie, meteorism.Tulburari nervoase: labilitate afectiva,
astenie, adinamie, somnolent. Tulburari ale vezicii urinare:
polakiurie, disurie.Tulburari ale glandelor mamare: tensiuni in
glandele mamare.
In trimestrul I are loc cresterea in greutate in mediu cu 0,5 Kg
pe luna, in trimestrul II este de 1 Kg pe luna, in trimestrul III
al sarcinii este 1, 5 Kg pe luna.
La inspectie cloasma gravidica sau masca de sarcina este o
pigmentare a fetei, mai ales in sezoanele cu mult soare. Glandele
mamare : areola mamara este hiperpigmentata, se formeaza areola
secundara, apare reteaua venoasa mamara a lui Haller.Vergeturile pe
pielea abdomenului si pe coapse, la inceput roze, apoi devin
albicioase, pigmentarea liniei albe.
Examenul clinic genital: labile mici prezinta o culoare
viloacee, examenul in valve: epiteliul vaginal si al exocolului
este colorat violaceu.Secretia vaginala este abundenta.In sarcina
vaginul, colu uterin sufera modificari de consistent, volum si
forma specific sarcinii.Concluzie: amenoree+ uter marit in volum si
inmuiat= sarcina.
Semnele sarcinii in a 2 jumatate sunt sigure, certe, de
certitudine, mai ales cele obiective, de obicei semnele subiective
se atenuiaza, uterul gravid foarte mult crescut in volum, apar
semen fetale de mare valoare si care sunt specifice. Miscarile
fetale sunt active, se va efectua palaparea in cei 5 timpi dupa
Leopold, se vor det bataile cordului fetal si frecventa cordului
fetal.
10.Igiena si alimentatia gravidei. Principii de consiliere
pentru schimbarea comportamentului nutrional in sarcina.
Gravidei ii sunt contraindicate temperaturile prea reci sau prea
fierbinti, de aceea nu se recomanda dus foarte fierbinte sau
insolatie. Nu se recomanda inotul in bazin, sauna sau spalatul in
baie. Inainte de somn urmeaza sa fie spalate miinile, fata, gitul
si picioarele.Gravida trebuie sa-si taie unghiile scurt fiindca
unghiile lungi pot usor leza pielea, care poate fi asociata cu
introducerea infectiei.
Femeia gravida trebuie permanent sa respecte igiena organelor
genitale externe.Toalera organelor genitale externe se recomanda sa
se efectueze minimum de 2 ori/zi cu apa fiarta sub get curgator.Se
recomanda saptaminal de schimbat lenjeria de pat, iar cea de corp
mai frecvent.Gravida trebuie sa-si aleaga un sutien comod, de dorit
de bumbac.Regula de baza in igiena glandelor mamare in timpul
sarcinii este pastrarea lor in curatenie ideala.Zilnic de spalat
glandele mamare cu apa calda si de sters bine cu prosop
aspru.Pentru femeia gravida starea cavitatii bucale si a dintilor
au o importanta mare, de aceea se recomanda igiena riguroasa
dimineata si inainte de somn, dintii trebuie periati cu peria si
pasta de dinti.Gravida trebuie regulat sa frecventeze cabinetul
stomatologic.Dintii bolnavi se trateaza, cei stricati se
extrag.
Incaltamintea sa fie comoda si cu tocuri joase.
Principiul de baza : alimentatia trebuie sa fie diversa, maximal
naturala si sa contina cantitatea minima de produse artificiale si
prelucrate..In prima jumatate de sarcina se recomanda de trecut la
dieta ce include mai multe legume, fructe, sucuri si
verdeata.Trimestrul doi( 3-6 luni) se permite hrana destul de
calorica, in meniu trebuie de inclus nu numai fructe, legume,
verdeata dar si carne, produse lactate, nuci etc.Sunt binevenite
produsele fainoase: piinea neagra, piine cu tarite.Proteinele
animaliere se retin mai mult in stomac de aceea carnea , pestele
sau pasarea se recomanda la prinz.La cina e mai bine de folosit
produsele lactoacide.De evitat produsele prajite. In trimestrul
trei se recomanda alimente mai putin calorice.Trebuie de exclus sau
de limitat folosirea produselor grase, fainoase, produselor de
cofetarie. Folosirea carnii in ultimele luni de sarcina ar fi bine
de limitat: aceasta va ridica elasticitatea tesuturilor, va micsora
senzatiile dureroase in timpul nasterii. In prima jumatate a
sarcinii se poate de pastrat alimentatia obisnuita de 4 ori/zi. In
a doua jumatate de 5-6 ori/zi, insa portiile nu trebuie sa fie
mari, pentru a evita senzatii neplacute ca pirozis, eructatia si
balonarea abdomenului.
11.Pregatirea prenatala psiho-profilactica a gravidei catre
nastere. Parneriat la nastere.
Parneriat la nastere: Prezena soului sau altor persoane la
natere este un subiect destul de actual i tot mai des dezbtut, care
poate influena att pozitiv, ct i negativ parturienta. Relaia de
cuplu trece printr-un adevrat test n timpul sarcinii. De aceea,
pregtirea i informarea corect a partenerilor este esenial pentru
transformarea acestei perioade ntr-o experien minunat.
Parteneriatul la natere, nu ntotdeauna, este cu impact pozitiv
asupra procesului. Pe unele femei, prezena celor apropiai le
relaxeaz, iar soii n timpul naterii sunt imprevizibili.In timpul
naterii, de la partener nu se cere compasiune ci ajutor,
capacitatea de a crea o anumit dispoziie interioar, la momentul
potrivit s fac masaj, s respire .a.m.d. Pe de alt parte,
parteneriatul la natere are i avantajele sale.
In multe maternitati din Moldova exista posibilitatea de a naste
impreuna cu partenerul.Persoana data trebuie sa fie apropiata
femeii, pina , in timp si dupa nastere.E de dorit sa fie o persoana
de incredere,ce ii creaza simtul de sustinere si aparare.
Ca regula persoana data este sotul,mama,sora sau
prietena.Persoana apropiata in nastere ajuta femeia sa se
relaxeze,sa se simta in siguranta,ceia ce duce la marirea
cantitatii de hormoni-endorfine.Hormonii dati duc la micsorarea
durerii in timpul nasterii.
Inainte de a pleca la maternitate pentru nastere,este de dorit
ca perechea sa fie instruita in privinta-ce prezinta
nasterea,perioadele nasterii,durata lor si in ce consta ajutorul
acordat din partea partenerului. In instruirea antenatala participa
activnsi in egala masura atit viitoarea mama cit si tatal.In timpul
sedintelor este deosebit de important de a contrinbui la crearea
unui sentiment pozitiv catre nastere la mama si la asigurarea
nasterii unui copil in stare satisfacatoare.
Partenerul trebuie sa stie:Femeia in nastere,partenerul si
personalul medical - constituie o echipa si este important ca intre
ei sa existe colaborare.Premiza va fi comunicarea.
Parturienta (femeia ce se afla in nastere) asteapta de la
partener-dispozitie buna, curaj. Nasterea decurge destul de
indelungat si partenerul deasemenea oboseste. Oboseala psihica este
cu mult mai extenuata decit cea fizica. Partenerul va fi prezent la
nastere numai la dorinta personala. Daca ginditi ca nu sinteti gata
de aceasta, explicati femeii. Aportul partenerului in nastere poate
fi diferit: - el este permanent prezent linga femeie pe tot
parcursul nasterii; -el intra periodic in timpul nasterii si este
putin timp cu femeia; -vine dupa nastere in vizita la femeie si
copil.
Prezenta peroanei de sprijin la nastere are urmatoarele
avantaje:
-reduce durata nasterii
-scade necesitatea anesteziei la nastere
-reduce nr interventilor chirugicale
-amelioreaza rezultatele neonatal
-micsoreaza nr parerilor negative despre procesul nasterii
Pregatirea catre nastere va incepe in perioada sarcinii in forma
de sedinte in grupuri si sedinte individuale cu gravida si membrii
familiei ei. Numarul de sedinte de pregatire psiho-sociala a
persoanelor care vor sustine gravida la nastere va fi 4, iar durata
fiecarei sedinte de 1,5-2 ore.Tematica treningurilor va corespunde
termenului de gestatie, astfel subiectele incluse in sedintele la
termenele de pina la 12 sapt, 28-30sapt, 32-33 sapt si 35-36 sapt
vor reflecta cele mai uzuale intrebari pe care gravida si membrii
familiei ei trebuie sa le cunoasca.
Cursurile organizate de institutiile medicale sunt gratuite si
pot sa difere dupa nr de zile destinate instruirii sau temelor
incluse in program.Cursurile de instruire vor fi organizate in
incinta Centrelor de pregatire antenatala a familiei din cadrul
maternitatilor Centrelor perinatologice sau Centrelor medicilor de
families au cadrele medicale medii.In unele cazuri pot invitate
mamele care o bogata experienta de a alapta copilul spre a oferi un
bun exemplu viitorilor parinti.
In timpul sedintelor vor fi utilizate diferite metode de
instruire metoda verbal insotita de demonstrarea diferitor material
illustrative.Se vor practica exercitii pentru a antrena tehnica
respiratiei si reglarea muscular. Exercitiile se vor petrece atit
cu fiecare gravida cit si cu persoanele du suport psioemotional in
nastere.
12.Conduita sarcinii fiziologice. Continutul viziteleor
antenatale. Programe de screening. Coloaborarea cu specialistii de
profil.
Gravidele fr risc perinatal evident vor vizita medicul de
familie de 6 ori pe parcursul sarcinii.
- prima vizit pn la 12 sptmni (MF, medicul
obstetrician-ginecolog)
- a II -a la 16-18 sptmni(MF)
- a III-a la 22-24 sptmni (MF)
- a IV-a la 28-30 sptmni(MF)
- a V-a la 35-36 sptmni (medicul obstetrician-ginecolog)
- a VI-a la 38-40 sptmni(MF)
Pe parcursul supravegherii gravidei de ctre medicul de familie,
medicul obstetrician ginecolog va oferi trei consultaii pe
parcursul sarcinii: prima la momentul trecerii n eviden
a doua la termenul de 36 sptmni sarcin i
a treia n caz de risc la 38-40 s.g.
Vizitele antenatale, programe de screening:
* Prima vizit - n primele 12 sptmni de sarcin Luarea la eviden n
termeni precoci de sarcin permite depistarea problemelor de sntate,
care prezint pericol pentru sntatea mamei i copilului, att n timpul
sarcinii ct i n timpul naterii sau dup natere i permite luarea
deciziilor referitor la conduita ulterioar a sarcinii sau
ntreruperea ei 52 (dup consilierea gravidei). nceperea
supravegherii gravidei din primele sptmni de sarcin permite
administrarea cu scop profilactic a pastilelor de fier (III, B1 )
pentru prevenirea anemiei la gravide i a acidului folic pentru
prevenirea malformaiilor la ft (III, B1 ). Depistarea i tratamentul
infec- iilor cu transmitere sexual (vaginoza bacterian, gonoreea,
sifilisul) permite protejarea copilului de aceste infecii (I, A1 ).
Depistarea infeciei cu HIV va permite folosirea msurilor de
prevenire a transmiterii pe vertical a infeciei de la mam la copil
(I, A1 ) . Diagnosticul bacteriuriei asimptomatice va fi efectuat
prin urocultur, dac n analiza urinei sunt stabilite 8-10 leucocite
n cmpul de vedere. Consilierea i informarea gravidei despre
comportamentele n timpul sarcinii i semnele de pericol (V, D7 ) i
vor permite s ia decizii informate referitor la abandonarea
comportamentelor riscante i adresarea precoce pentru acordarea
asistenei de urgen. La prima vizit se va efectua determinarea
termenului de sarcin, diagnosticul i tratamentul anemiei,
depistarea i tratarea sifilisului, depistarea factorilor de risc i
a patologiilor medicale preexistente sarcinii, tratarea crora este
cea mai oportun n perioada precoce a sarcinii, iniierea profilaxiei
unor patologii (de exemplu, a anemiei i a malformaiilor
congenitale) i iniierea elaborrii unui Plan individual de natere n
comun cu medicul obstetrician-ginecolog, (vezi Carnetul perinatal).
Planul de natere este nregistrarea a ceea ce ar vrea femeea s se
ntmple n natere i va ajuta lucrtorii medicali care o ngrijesc s tie
ateptrile gravidei i s neleag nevoile individuale ale ei. Temele
puse n discuie pentru ntocmirea planului sunt incluse n Carnetul
perinatal (Anexa 1). Se recomand ca la acest termen de sarcin
gravida s fie examinat pe lng medicul de familie i de medicul
obstetrician-ginecolog, consultaia acestui din urm fiind
obligatorie. La prima vizit se recomand ca gravida s fie nsoit de
so/partener.
*A doua vizit la 16-18 sptmni Permite supravegherea evoluiei
sarcinii, depistarea hipertensiunii arteriale cronice, care nu a
fost depistat la momentul lurii gravidei n eviden. Gravida va primi
trimitere pentru examenul USG la 18-21 sptmni de sarcin. Deoarece n
RM sunt rspndite helmintozele, care pot fi una din cauzele
anemiilor la gravide, n acest termen de sarcin gravida va putea
primi o cur de tratament contra helmintozelor fr a supune riscului
sntatea ftului. Se face reevaluarea planului de natere. La acest
termen de sarcin se efectueaz testele screening i diagnostice
pentru diagnosticul prenatal al sindromului Down (II, B1 ):
translucena nucal, alfa-feto proteina, amniocenteza, determinarea
cariotipului ftului.
* A treia vizit la 22-24 sptmni Termenul de sarcin 22-24 sptmni
este cel mai potrivit pentru depistarea gravidelor care sunt n grup
de risc sau au dezvoltat anemie sau gestoz tardiv prin examinarea
sngelui i urinei. Acest termen de sarcin permite profilaxia i
tratamentul precoce a acestor complicaii ale sarcinii. n acelai
timp analiza general a urinei va permite diagnosticul precoce a
pielonefritei gestaionale i altor infecii a tractului urinar. La
acest termen se evalueaz micrile ftului atunci cnd mama observ o
diminuare n micrile f- tului. Mama numr loviturile ftului ca un
mijloc de supraveghere fetal antenatal. Pentru aceasta exist dou
tehnici: Cardiff i Sadovsky. Se ntreprinde elaborarea continu a
planului individual de natere.
* A patra vizit la 28-30 sptmni Termenul de sarcin 28-30 sptmni
este cel mai potrivit pentru examinarea repetat a sngelui i urinei
gravidelor cu scopul depistrii femeilor care au dezvoltat anemie
sau gestoz tardiv (screening al proteinurie). n acelai timp se va
efectua screening-ul repetat al infeciilor urogenitale, se va testa
RW (II, B7 ) i testul HIV repetat (I, A1 ). Se efectueaz examinarea
n cazul gestaiei multiple, aprecierea dezvoltrii ftului i
elaborarea continu a planului individual de natere. n timpul
vizitei a patra se va efectua a doua edin de pregtire
psiho-emoional a gravidei i familiei i se va oferi 53 informaie
despre natere, ce va permite gravidei s ia decizii informate
referitor la abandonarea comportamentelor riscante i adresarea
precoce pentru acordarea asistenei de urgen. Conform termenului
sarcinii gravidei i se va oferi concediu de maternitate. Se
recomand ca la acest termen de sarcin gravida s fie consultat n
afar de medicul de familie i de medicul obstetrician.
* A cincea vizit la 35-36 sptmni Vrsta sarcinii de 35-36 sptmni
este termenul ideal pentru determinarea poziiei ftului n uter i a
prezentaiei lui (IV, C1 ). De aceea la acest termen de sarcin se
recomand ca gravida s fie consultat a treia oar de medicul
obstetrician (consultaie obligatorie recomandat de grupul naional
de lucru). Marea majoritate a copiilor vor ajunge la natere n
prezentaia la care erau la 35-36 sptmni. n cazul determinrii
prezentaiei pelvine sau a poziiei transverse, medicul obstetrician
va elabora i un plan de conduit ulterioar a acestor gravide: locul
unde va nate gravida, termenul de internare (n caz de necesitate de
internare antenatal), nivelul la care va fi referit gravida pentru
natere. Depistarea retardului intrauterin al ftului (I, A1 ) va
permite medicului de familie mpreun cu obstetricianul consultant s
supravegheze corect i s decid despre conduita sarcinii n
continuare. Depistarea hipertensiunii, care de obicei la acest
termen este indus de sarcin, inclusiv a preeclampsiei, care prezint
pericol att pentru mam ct i pentru ft, va permite internarea la
timp a gravidei pentru tratament n maternitate.
* A asea vizit la 38-40 sptmni !!! Se recomand ca la acest
termen de sarcin gravida s fie examinat de medicul obstetrician.
Confirmarea poziiei/prezentaiei ftului i actualizarea planului de
natere. Se efectueaz diagnosticarea pre-eclampsiei (IV, C1 ). Se va
lua o decizie informat definitiv despre maternitatea (nivelul) unde
va avea loc naterea, cine va nsoi gravida la natere n calitate de
persoan de suport, care va fi modul de alimentare a nou-nscutului,
ce metod de contracepie va folosi femeia dup natere.
Coninutul vizitelor antenatale n cazul sarcinii fiziologice
includ trei etape principale:
Evaluarea (evaluarea, anamneza, examinarea fizic i testele de
laborator)
Promovarea sntii
Asigurarea asistenei medicale
Evaluarea: Colectarea adecvat a anamnezei constituie baza
asistenei antenatale eficiente. Identificarea i nregistrarea
datelor principale referitor la starea general a sntii femeii i
anamneza obstetrical, ajut la depistarea rapid a problemelor, i
ofer criterii pentru luarea deciziilor adecvate n cadrul asistenei
i serviciilor medicale. Activitile de mai jos sunt preconizate
pentru toate nivelele de asisten perinatal la prima vizit a
gravidei la medic, indiferent de vrsta sarcinii. Anamneza: Numele
Vrsta, dac vrsta mamei este mai mare de 35 ani, ea va necesita
consultaia geneticianului pentru depistarea riscului naterii unui
copil cu boala Down. Paritatea
Data ultimei perioade menstruale, anamneza menstrual i
simptomele de sarcin Metodele anticoncepionale utilizate
Anamneza general i obstetrical.
Examinarea fizic: Starea general nlimea , -Msurarea tensiunii
arteriale Semnele clinice ale anemiei etc.
Teste obligatorii de baz de laborator :Programul de investigare
a gravidelor cuprinde un ir de investigaii instrumentale i teste de
laborator obligatorii i suplimentare (dup indicaiile medicului)
care se efectueaz la fiecare vizit antenatal (conform Programului
de investigaii). Examenele i investigaiile sunt menite s depisteze
la timp unele stri patologice i complicaii aprute pe parcursul
sarcinii. Testul la HIV/SIDA se recomand s fie efectuat la prima
vizit la medic, cu acordul benevol al femeii gravide, dup
consilierea preventiv pentru a iniia n timpul sarcinii interveniile
de prevenire a transmiterii infeciei de la mam la copil (I, A1 ).
Testarea voluntar la HIV trebuie s fie parte integrant a
ngrijirilor antenatale oferite i recomandat tuturor femeilor
gravide. Un ir de teste obligatorii de laborator sunt prelevate la
toate vizitele cum ar fi teste obligatorii: analiza urinei pentru
screeningul bacteriuriei asimptomatice. Identificarea i tratamentul
bacteriuriei asimptomatice reduce riscul de natere prematur i a
pielonefritei la gravid (I, A1 ), de asemenea, reduce riscul
mortalitii perinatale cu 17% [9]. Dac n analiza de urin vor fi
depistate mai mult de 8 leucocite, se va efectua examenul
bacteriologic al urinei, iar gravida va fi trimis pentru consultaie
la medicul obstetrician.
13.Disgravidiile precoce. Diagnosticul pozitiv.Tactica Mf in
dependenta de severitate.
Disgravidiile precoce sau disgravidia emetizanta sau varsaturile
disgravidice.
Disgravidia precoce este o afectiune provocata de sarcina si
caracterizata prin varsaturi.Apare in primele 16 sapt dupa care
dispare spontan sau sub tratament.Persistenta sau aparitia
varsaturilor dupa primele 16 sapt de sarcina sugereaza existenta
unei leziuni organice cauzale.
Doi factori au rol esential in determinarea varsaturilor:
sistemul neuro-psihic si factorul ovular,intre acestea existind
intercatiuni. Este vorba de actiune unor substante hormonale si mai
ales a gonadotrofinelor asupra sistemului neuro-psihic.
Varsaturile simple sunt frecvente si survin matinal sau cu
ocazia prinzurilor.Dimineata ele sunt mucoase, in cursul zilei sunt
bilioase si dupa prinzuri sunt alimentare.
Varsaturie grave(incoercibile) ele evolueaza in doua faze: o
faza emetizanta si o faza de denutritie.
1.Faza emetizanta: varsaturile sunt foarte abundente si
repetate.Slabirea in greutate se accentueaza repede.Aceasta faza
evolueaza adesea spre vindecare, chiar spontan.In absenta
tramentului poate fi urmata de cealalta faza.
2.Faza de denutritie: se caracterizeaza prin alterarea starii
generale.Slabirea si desidratarea sunt considerabile.Apare
accelerarea pulsului si a respiratiei.De asemenea apare o oligurie
intensa, constipatie si uneori subicter.TA scade, halena are miros
de acetona este tabloul inanitiei.
Diagnosticul pozitiv:
-Tabloul biochimic va fi reprezentativ pentru pierderi
importante de CI" i Na+, cu hiperamonemie, mrirea nivelului
creatininei, acidului uric, transa- minazelor, bilirubinei.
-n analiza urinei se va constata scderea nivelului clorurilor,
creterea concentraiei pigmenilor biliari, apariia corpilor cetonici
i sporirea nivelului albuminuriei.
Tactica Mf in dependenta de severitate:
-gravidele cu voma moderata se vor interna in stationar, unde
gravida va fi investigate si tratata
-se va recomanda la cele usoare sa evite mirosurile
neplacute
-plimbari la aer liber
-sa manince ce-i place, in portii mici, mai dese
Dieta i modul de via. Dieta va prevedea separarea alimentelor
solide i lichide, poriile trebuie s fie fracionate, dar frecvente.
Este recomandat excluderea alimentelor grase i condimentate, a
buturilor reci, acre sau dulci. Este indicat suplimentul de
vitamine. Va fi recomandat reglarea regimului somn - veghe, de
lucru, care se pot obine prin psihoprofilaxie, acupunctur, plimbri
la aer curat, confort familial etc.
n forme de vom medie, la cele expuse mai sus, se
administreaz:
1. Antihistaminice;
2. Antiemice - derivai fenotiazinici- metoclopromidul (Reglan,
Cerucal, Splenin) sub form de supozitoare sau injectabile;
3. Vitaminoterapie, n special vitaminele din grupul B (Bp B2,
B6) i vitamina C.
Dac evoluia vomei severe nu poate fi corectat i apare riscul
pentru viaa femeii, se recurge la ntreruperea sarcinii.
14.Disgravidiile tardive.Preeclampsia.Eclampsia.Cauze.Factori de
risc .Tabloul clinic.Diagnosticul precoce.Diagnosticul pozitiv,
tactica Mf.Profilaxia.
Disgravidiile tardive sunt afectiuni ce apar in ultimul
trimestru de sarcina, dupa saptamina 20 a ( a 24 dupa alti autori )
de sarcina. Caracteristica este triada simptomatica: HTA,
proteinurie si edeme.
Preeclampsia: triada simptomatica :HTA asociata cu proteinurie,
edem sau cu amindoua.
Eclampsia: aparitia convulsiilor tonico-clonice care nu sunt
legate de o afectiune neurologica concomitenta, la o femeie care
indeplineste criteriile de preeclampsie.
Preeclampsia eclampsie se considera asocierea hipertensiunii i
proteinuriei marcate (mai mari de 300mg n 24
h)caresedezvoltdupa20-asptmn de gestaie la o femee normotensiv
anterior. n lipsa proteinuriei existena
preeclampsieitrebuiesuspectatncazdeasociereaHTA
cuastfeldesimptomeca cefalea, dereglri vizuale, dureri epigastrale
sau cu rezultate patologice ale testelor delaborator, n special, a
trombocitopeniei i cretere a transaminazelor.
Preeclampsiaesteoafeciunevascularsistemicasociatcuprocesuldegestaie,caracterizatprinvasoconstricieialteraregeneralizataendoteliilor,cuimplicareanprocesulpatologicatuturororganelorisistemelor,ceamaiseveramanifestarematernfiindeclampsia(accesdeconvulsii),iarsemnulcelmaicaracteristic
hipertensiunea arterial.
Cauzadezvoltriiacesteipatologiinuestenccunoscut.Maimuliautori
considerpreeclampsia cape o patologieaplacentei,deoareceeapoate
apreai nsarcina ce se dezvolt fr prezena ftului n uter, aa ca n
cazul molei hidatiforme.Naterea cu eliminarea placentei conduce la
dispariia rapid a simptomelor. Daca placenta nu se nltur complet,
simptomele pot persista.
1.Ineficienainvazieitrofoblasticeaarterelorspiralatealeuteruluise
consider factorul care iniiaz dezvoltareapreeclampsiei.
2. Alterareaendoteliilorjoacun rol
centralnpatogeniapreeclampsiei.Eastlaoriginea vasoconstruciei
generalizate, a dereglrilor multiple din sistemul de hemostaz i a
mririi permeabilitii vasculare - elemente care ulterior genereaz o
insufucientpoliorganic caracteristic preeclampsiei.
3. Cauza placentaiei insuficienteeste puin elucidat.
Factorii de risc de dezvoltare a preeclampsiei / eclampsiei
a. materni
-Primiparitatea (de 3 ori)
-Vrsta < 18 i >35 ani.
-Antecendentele familiale de preeclampsie-eclampsie (de 4
ori)
-Sarcina precedent complicata cu preeclampsie.Partener nou (de 2
ori)
b. medicaliHipertensiunea cronic esenial
Tabloul clinic:
Simptome clinice care sugereaz prezena preeclampsiei severe
:
Afectarea SNC: cefalee; somnolen; ameeal; confuzie.
Dereglri vizuale (condiionate de spasmul arteriolar i edemul
retinei): scotoame; vedere tulbure; diplopie; amauroz.
Afectarea rinichilor: oligurie; anurie; hematurie.
Implicarea tractului gastrointestinal: dureri epigastrale sau
sub rebordul costal drept (ca rezultat al distenziei capsulei
hepatice); grea i vom.
Afectarea sistemului respirator: dispnee ca rezultat al edemului
pulmonar cardiogen i necardiogen (din cauza scderii presiunii
oncotice a plasmei i mririi permeabilitii vasculare) sau a edemului
laringian.
Afectarea sistemului feto-placentar: dureri permanente puternice
n abdomen (condiionate de dezlipirea prematur a placentei); lipsa
(moartea in uter) sau diminuarea micrilor fetale.
Semnele preeclampsiei : Examenul obiectiv relev urmtoarele semne
ale preeclampsiei:
1. Evaluarea neurologic - hiperreflexie;
2. Oftalmoscopia - spasmul vascular segmentar, mai rar difuz,
scderea raportului diametru arteriolar/diametru venos de la 3:5
(normal) pn la 1:2 i chiar 1:3. Scleroza arteriolar indic prezena
unei HTA preexistente cronice.
3. Examenul organelor cavitii abdominale: a. hepatomegalie,
dureri sub rebordul costal drept;
b. hipertonus uterin (n apoplexia placentar);
c. n cazuri rare - ascit.
4. Evaluarea sistemului cardiovascular:
a. HTA
b. semnele insuficienei cardiace: turgescena jugularelor, ritm
de galop, raluri pulmonare bilaterale;
c. edeme de un grad variat de manifestare.
Diagnosticul precoce:
1. Evaluarea factorilor de risc
2. Identificarea TA sporite 140/90 mm Hg
3. Identificarea proteinuriei
4. Evaluarea strii intrauterine a ftului
Diagnosticul:
*Hemoglobina Hematocritul :Hemoconcentraia confirm prezena
preeclampsiei i este un indicator al severitii maladiei. Valori
micorate se determin n caz de hemoliz.
*Numrul de trombocite :Trombocitopenia sugereaz prezena
preeclampsiei severe.
*Excreia nictemeral de protein HTA gestaional cu proteinurie
trebuie considerat preeclampsie att timp ct nu poate fi confirmat
alt diagnostic.
*Nivelul seric al creatininei: Nivelul mrit al creatininei
serice, n special n asociere cu oliguria, sugereaz preeclampsie
sever
*Ureea: Concentraia seric a ureei i creatininei sunt mrite numai
n formele cu afectare pronunat a funciei renale.
*Nivelul seric al transaminazelor: Creterea valorilor
transaminazelor serice indic o preeclampsie sever cu afectarea
ficatului.
*Albumina seric, frotiul sanguin i testele hemostazei: La
femeile cu forme severe ale maladiei aceste valori indic gradul
alterrii permeabilitii vasculare i riscul edemelor hipooncotice
(hipoalbuminemia), prezena hemolizei (schizocitoz i sferocitoz) i
coagulopatia (scderea activitii AT-III, creterea nivelului de PDF,
diminuarea cantitii de fibrinogen, scurtarea, apoi prelungirea
TTPA).
Tactica MF: Referirea la specialist obstetrician ginecolog a
gravidelor cu HTA i / sau proteinurie. Internarea imediat n
maternitate a femeii cu preeclampsie / eclampsie i hipertensiune
gestaional sever. Administrarea imediat a preparatelor
antihipertensive cu aciune rapid pentru a scdea TA sub 160/110 mm
Hg. Iniierea tratamentului antihipertensiv la o TA mai mare de
150/100 mm Hg. Administrarea preparatelor anticonvulsive
(preferabil a sulfatului de magneziu) dup accesul de eclampsie i n
preeclampsie sever.
* Suprevhegerea minuioas a strii gravidei : determinarea TA i
proteinuriei o dat pe sptmn n HTA gestaional uoar i de dou ori pe
sptmn n HTA gestaional moderat.
Profilaxie: Evitarea metodelor dietetice i medicamentoase de
prevenire. Recomandarea regimului de via i dietic obinuit, evitarea
restrciiei hidrice i a srii de buctrie. Suplimentarea cu calciu are
un efect modest n prevenirea preeclampsiei doar la femeile cu
factori de risc i n cazul deficitului de calciu n alimente.
Eclampsia: este stadiul culminant sic el mai sever al
preeclampsiei si apare in momentul in care preeclampsia nu este
tratata. Suplimentar fata de HTA si proteinurie, femeile cu
eclampsie pot prezenta convulsii.
Cauze: nu sunt cunoscute, unii cercetatori suspecteaza nutritia
saracacioasa, deficient imunitara si circulatia insuficienta a
singelui catre uter.
Factori de risc:
-un istoric de HTA cronica anterior sarcinii
-un istoric de preeclampsia
-un istoric de preeclampsia la mama sau surori
-obezitatea anterioara sarcinii
-sarcina multipla
-istoricul de diabet, boli ale rinichilor, lupus sau artrita
reumatoida
Tabloul clinic: accesul convulsive dureaza 1-2 min si consta din
4 faze ce se manifesta succesiv: faza I (fibrilatii musculare)
dureaza 30 sec. Fibrilatiile muscular incep de la pleoape, muschii
fetei si se raspindesc repede pe membrele superioare. Respiratia
este pastrata. Faza II (convulsii tonice) dureaza 10-20 sec.
Membrele superioare sunt fixate in flexie, maxilarele se string,
fata este palida. Fata devine fixa, ochii lacrimeaza, pupilele se
dilata si se ascund dupa pleoapa, incit se vad numai sclerele.
Pulsul este imperceptibil, respiratia lipseste. Limba poate fi
muscata. In faza a III (convulsii clonice) bolnava incepe sa se
zbata in convulsii clonice, ce se raspindesc de sus in jos pe tot
corpul, una dupa alta fara intrerupere, si misca violent din miini
si picioare. Fata executa grimace, ochii-miscari de tip nistagmic.
Venele jugulare sunt incordate, fata este cianotica, pulsul
imperceptibil, respiratia lipseste. Convulsiile devin treptat mai
slabe si mai rare si in sfirsit dispar. Bolnava face o respiratie
adinca si zgomotoasa. Aceasta perioada dureaza 30-90 sec. Faza a IV
(coma).
Diagnosticul pozitiv: se bazeaza pe tabloul clinic aparut in
contextual sarcinii cu hipertensiune (preexistenta sau indusa de
sarcina). In cazul in care boala HTA este necunoscuta, pacienta nu
poate da detalii, diagnosticul pozitiv este retroactiv.
Tactica MF: este necesara colaborarea intre obstetrician,
anesteziolog-reanimatolog si neonatolog. Terapia anticonvulsivanta:
doza initiala de sulfat de Mg este preparata din 2 fiole a cite 10
ml de 25%, diluate in 20 ml de solutie fiziologica. Se introduce
intravenous 35 ml de solutie lent, timp de cel putin 5 min, dar
este de dorit timp de 10-15 min. Apoi se instaleaza o infuzie
intavenoasa de sulfat de Mg. Se prepara un amestec de 50 ml de
sulfat de Mg de 25 % cu 500 ml de solutie de glucoza de 5 %. Se adm
cu viteza de 40 ml /h. Solutia se reinnoeste la fiecare 12 ore.
Daca convulsiile se repeta, se introduce i/v o doza repetata de 2-4
g de sulfat de Mg timp de 5 min.
Spitalizare de urgenta, 2 cai i/v. Monitorizarea : TA, puls,
diureza, tonus uterin, starea fatului.
15.Hemoragiile obstetricale in timpul sarcinii(avortul spontan,
mola hidatiforma, placenta previa, decolarea prematura a placentei
normal inserate).Diagnosticul precoce, conduita, profilaxie.
Avortul spontan: este definit ca fiind intreruperea in mod
natural a sarcinii inainte de 20 saptamini d