PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA / KELURAHAN : .......................... KECAMATAN : ........................... KABUPATEN / KOTA : ........................... PROVINSI : ........................... BERITA ACARA TENTANG Pernyataan Tidak Memiliki Identitas Kependudukan Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : ……………………………………. 2. Tempat Lahir : ……………………………………. 3. Tanggal Lahir : …………………………………….. 4. Jenis Kelamin : …………………………………….. 5. Alamat : ………………………………………………...................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………...………. 6. Telah Terdaftar Sebagai Pemilih di TPS : ……. Menyatakan bahwa benar-benar tidak memiliki identitas kependudukan (KTP atau Kartu Keluarga, atau Akte Lahir). Demikian pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya. Ditandatangani di, ……………….. Pada tanggal…… November 2013
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA / KELURAHAN : ..........................KECAMATAN : ...........................KABUPATEN / KOTA : ...........................PROVINSI : ...........................
BERITA ACARA
TENTANG
Pernyataan Tidak Memiliki Identitas Kependudukan
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : …………………………………….2. Tempat Lahir : …………………………………….3. Tanggal Lahir : ……………………………………..4. Jenis Kelamin : ……………………………………..5. Alamat :
………………………………………………......................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……….6. Telah Terdaftar Sebagai Pemilih di TPS : …….
Menyatakan bahwa benar-benar tidak memiliki identitas kependudukan (KTP atau Kartu Keluarga, atau Akte Lahir).
Demikian pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.
Ditandatangani di, ………………..Pada tanggal…… November 2013
Petugas PPS Pemilih
(…..……………………..) (……………………………)
Related Documents
