KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI S1 KEBIDANAN JalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - Indonesia Telp.(0341) 551611 Pes.213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755 e-mail :[email protected] http://www.fk.ub.ac.id PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI MENGIKUTI PENDIDIKAN PROFESI PS S1 KEBIDANAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama :………………………………………………………………………….… NIM :……………………………………………………………………….…… Program Studi:……………………………………………………………………………. MENYATAKAN 1. Saya TIDAK mengikuti Pendidikan Profesi PS S1 Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya karena……………………………………………………………. …………………………………………………………….……………………………...………………………………. …………………………………………………………...….………………………………. ……………………………………………………….. Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada tekanan dari pihak manapun. Malang,……………………….. Hormat kami, ………………………….…….. NIM Materai 6000