esabgym.files.wordpress.com  · Web viewesab gymnastique – fiche de renseignements. ici agrafer. la photo. petit format. le gymnaste. nom. prenom. date et lieu de naissance. sexe

ESAB GYMNASTIQUE – FICHE DE RENSEIGNEMENTSLe gymnasteNOM

PRENOM

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

SEXE : M ou F

PèreNom/Prénom

Adresse

Téléphone : Portable : Mail : *******************************************************************************************MèreNom/Prénom

Adresse

Téléphone : Portable : Mail :

Responsable de l’enfant (Si autre que les parents merci d’indiquer vos coordonnées)

Droit à l’image(selon l’article 9 du code civil)J’autorise E.S.A.B. Gym à utiliser les photos de mon enfant prises lors des entrainements, des compétitions et manifestations de gymnastique ; que se soit pour le site internet du club, lors de la publication des différents articles de presse ou du journal communal. OUI NON (rayer la mention inutile)

CompétitionsChaque année, l’E.S.A.B. Gymnastique participe a diverses compétitions organisées par la F.S.C.F. (Fédération Sportive et Culturelle de France).

Merci de nous indiquer si votre enfant souhaite participer aux compétitions (les compétitions commencent à la catégorie des grands poussins) OUI NON (rayer la mention inutile)En ce qui concerne les compétitions, et ce pour l’intégrité de l’enfant les gymnastes sont sélectionnées enfonction de leur aptitude physique et aussi, selon leur motivation.

Si votre enfant participe aux compétitions, nous vous rappelons que le justaucorps du club est obligatoire ; si votre enfant n’en possède pas déjà un vous devez en commander un. (Voir tarif et tableau des tailles à la salle)Pour plus d’information contacter Sandrine MASSENET au 02.44.85.13.02 ou par mail [email protected]

MERCI DE TOURNER LA PAGE

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Règlement intérieur du clubLe règlement du club est consultable sur le site, ainsi que sur demande à la salle de gym.Tout adhérent au club ou son représentant légal s’engage à accepter les clauses du règlement intérieur. L’adhésion à l’association vaut acceptation de l’ensemble des clauses du règlement intérieurJe soussigné(e) ______________________________________________________ atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’E.S.A.B. Gymnastique, et accepte l’ensemble des clauses du dit règlement.Date et signature précédée de la mention « lu et approuvé »

Autorisation en cas d’accidentJe soussigné(e)_______________________________________________________ autorise, en cas d’urgence, les responsables et moniteurs à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale), rendues nécessaires par l’état de l’enfant.Remarques médicales (allergies, recommandations particulières…)__________________________________________

Date et signature des parents

Certificat médical Un certificat médical, spécifiant la pratique de la gymnastique aux agrès, établit par votre médecin daté à compter du 1er juillet 2013 est obligatoire. Les enfants sans certificat ne seront pas acceptés en cours, pensez à prendre rendez-vous dès maintenant.

Cotisation annuelle (paiement en 3 fois possible)

Montant : __________

Chèque : ___________ € date d’encaissement : _____________ Banque : ________ N° chèque : ___________

___________ € date d’encaissement : _____________ Banque : ________ N° chèque : ___________

___________ € date d’encaissement : _____________ Banque : ________ N° chèque : ___________

Espèces : ___________ Autre (chèques vacances / coupon sport ANCV / C.E.) : _________________________

Si votre quotient familial est égal ou inférieur à 800 €, vous pouvez prétendre à une réduction (si nous percevons les aides du CNDS) pour cela vous devez joindre votre attestation CAF dès l’inscription.Souhaitez-vous un justificatif de paiement OUI NON (rayer la mention inutile)

Quelques règles à rappeler : L’accueil des enfants se fait dans le vestiaire de la salle de gymnastique à l’heure de l’entrainement ainsi que le retour. Vérifiez que le moniteur soit bien présent. Le club décline toute responsabilité en cas d’accident des gymnastes laissés seuls devant ou dans la salle.Les cheveux doivent être attachés et l’enfant doit avoir une tenue appropriée ainsi qu’une bouteille d’eau à son nomLa gymnaste ayant une douleur de longue date nécessitant un strapping doit apporter sa propre pharmacie, celle du club ne doit servir que pour les urgences.La présente fiche d’inscription est valable du 1er septembre 2013 au 31 août 2014.Fait à __________________________ le ____________________ Signature des ou du Parents ou du représentant légal