SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI ANGGOTA ORGANISASI TERLARANG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .......................................................... .... Jenis Kelamin : .......................................................... .... Tempat Tgl. Lahir : .......................................................... .... Pekerjaan : .......................................................... .... Alamat : .......................................................... .... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini dan seterusnya tidak menjadi anggota dan/atau pengurus organisasi terlarang. Jika dikemudian hari diketahui bahwa saya melanggar pernyataan tersebut, saya siap untuk diberhentikan.