PEMERINTAH KABUPATEN GARUT FORMULIR ISIAN PEGAWAI Pas photo berwarna (foto 4 x 6) NAMA : www.efullama.wordpress.com N I P LAMA : ………………………………………………………………………………………………… N I P BARU : ………………………………………………………………………………………………… Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………… INSTANSI KERJA : Halaman 1 dari 15
15
Embed
efullama.files.wordpress.com · Web view09. Pejabat Negara 02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa 03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
Pas photo berwarna
(foto 4 x 6)
NAMA : www.efullama.wordpress.com N I P LAMA : ………………………………………………………………………
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARATFORMULIR ISIAN PEGAWAI
PERHATIAN :
1.
Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
2.
Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja saudara.
3.
Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. N I P Baru :2. N I P Lama :
3. N a m a : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Gelar : ……………………………………………..…… (di depan nama) ………………………….……………………………… (di belakang nama)
5. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl
Bln Thn.
6. Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan7. A g a m a : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha8. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Kedudukan Pegawai : 01.
Aktif 05.
Pemberhentian Sementara
09.
Pejabat Negara
02.
CLTN 06.
Penerima Uang Tunggu
10.
Kepala Desa
03.
Perpanjangan CLTN
07.
Wajib Militer 11.
Keberatan atas penjatuhan hukuman disiplin sesuai PP. 30/80
04.
Tugas Belajar 08.
PNS yang dinyatakan hilang
11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda12. Almt Tmp Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : …..… RW : …..… Telp : ( ) ……………..……..…... HP : ………………………..……..……. Kode Pos : ……………………………. Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..……………………………………………………… Kab. / Kota *) : ……………………………………………………….... Provinsi : ………………………………………………………………………
13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
Halaman 2 dari 14
14. Nomor KARPEG : …………………………………………………………………………………… Nomor Kartu ASKES : ………………………………………………..
15. Nomor Kartu Taspen : …………………………………………………………………………………… Nomor KARIS / KARSU : ……………………………………………
16. N P W P : …………………………………………………………………………………… Nomor Penduduk : …………………………………………………..
17. No. Rek Bank JABAR : …………………………………………………………………………………… (untuk pengambilan gaji)
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
Nota Persetujuan BKN : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl.
Bln Tahu
2. Pejabat yang menetapkan
: ……………………………………………………………………………..
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl.
Bln Tahu
4. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
5. Jabatan : ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Unit Kerja / O P D : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Telp. …………………………………….
Halaman 4 dari 14
4.
Alamat Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Telp. …………………………………….
G. JABATAN SAAT INI
1.
Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 Surat Keputusan Jabatan :
Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahu
3.
Jenis Jabatan : 1. Struktural 4.
Fungsional Umum (Non Angka Kredit)
2. Fungsional Khusus (Angka Kredit)
5.
K O R P R I
3. Pejabat Negara4.
Eselon : 11.
I.A 12.
I.B 21.
II.A 22.
II.B 31.
III.A 32.
III.B
41.
IV.A 42.
IV.B 51.
V.A 52.
V.B 99.
NON ESELON
5.
Tunjangan Jabatan : Rp. ………………………………………………
6.
Angka Kredit : …………………… …………………
7.
Nama Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8 T.M.T Jabatan :Tgl
Bln Tahu
9 SK. Pelantikan
:
Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahu
10
Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL RUANG
T.M.T PANGKA
T
SURAT KEPUTUSANPEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( ) ……………………... HP : …………………………………. Kode Pos : ……………………………. Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..……………………………………………………… Kab. / Kota *) : ……………………………………………………….... Provinsi : ………………………………………………………………………
Suami / Istri Terakhir 1. Ya 2. Tidak
Halaman 12 dari 14
Z. DATA ANAK
NO
NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR
JENIS KELAMIN
STATUS PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat
2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat
2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat
2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat
2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat
2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat
2. Tidak
*) Coret yang tidak perlu
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
MENGETAHUI : ……………………………., ………………………….
Atasan Langsung Diisi oleh,
( …………………………………………………….. )
( efullama )NIP. NIP. .. masih dalam proses ...
.. mohon do’a restu untuk mendapatkan nomor NIP...
Halaman 13 dari 14
www. efullama .wordpress.com tekan CTR lalu klik link di atas..