,I / $vVIAD ECTVVO PRACY r )j j, \ I ' St . d za - . z -e Ob ate lll al U I'Y /'1_ r _ o Wler . yWc" _ 7- .' r; __, d -' ", fi (\ /, C'lt;.J' U _ urodzo nytaj flv _ 'li .• _ ro k) zatrudni ony tal \ \ i'0U !/ Jc" J J'( ) - .' -r: . ,-. 1_ II - zak du pl'acyl /yy, _ _ (w pr z y p adku zat r- udnt enta \V oiep etnv rn wy miarze czasu pra cy - ten w ymiar) t ;\ . I l od dnia /1 ;gQ '2 dtdfleN,rrj"\ UJQ.. 19 9 0 r. do dnia 2,8 /l,u"f;9.J9fJ 19 8-2 r. r 1\ ,J , v \ W wymienionym o kre si e pracy Oby watel (kal s ta nowiska l. f i. dl WY\, liAC:V ........ 2. 3. Gl ostatnio stan ow isko: __ _ na kt órym //
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
I
$vVIAD ECTVVO PRACY
~ i ~I~_L r )j j I St dza- z-e Ob ate lll al U IY 1_ middot -J-QUtampV~ - _ r ~0_ d ~~1L _o Wler Slę yWc _ JL_ _G11 7-I
r __ d - A~ fi -~V - ( CltJ U s y n --~ - ~11 _ urodzonytaj ~ flv ~ -f_-=- _~I _-- libull_ (1 ~-t- ~ I1-r--
tdzień mie sią c rok)
oył l a ) zatrudnionytal 1YY~ i0U i~middot JcJ J() ~ s ~YYJ - -r -1_ II - t~ZW zak ła du pla cyl
(w pr zy p adku zat r- udnt enta V o ie petnv rn wy m iarze cz asu pracy - poda ć ten w ymiar) t I l
od dnia 1 gQ 2dtdfleNrrj UJQ 19 9 0 r do dnia 28 luf9J9fJ 19 8-2 r r 1 J v W wy m ie nion ym w yże ] o kresi e pracy Obywatel (kal zajmował t a l stanow iska
I W zakładzie pracy wystawiającym świadectwo zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zashyleży długość okresu wyrowiedzenia umowy o pracę podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
1
2
Z3 -+ J
-Stosunek pracy zosta ł rozw iązan y - wygasł- l~lrQ-~2JpQc(~aR IR----__ -_tP~tQ~dLn1e~
1YYł1euro-i -jIQd0~1)6 Okoliczności ( zv sadn i aj ą ce wliczenie okresu pracy w zakładzie pracy wystawiającym świadectwo do okresu zatrudni ania od ktoacuterego uzależniona będ zie dłu gość okresu wypowiedzenia umowy
o pracę --- - ----------17
Adnotacje o z aj ęciu wy n ag ro dzenia [uposażenia]
był(azatrudn1onu( ) W I ns t y t ucie ampil ozofi i _ ~ ~ I r J
bull
of1nia 1 ruarca 19_8L e __ ~ _ _ J ~ Ol
wgmi lon m wyte o esie pracy ObUW teI(ka) zaJmowal(aj stanowiska - _
adiunkt l -------------~--------~-------_bull
2 - _-3 -----------------------------------_shy
esta nie stanowis
ną ktoacuterYm trzymgw a agrodzenle Jasadn1 cze w ID~ - zł
~lys ługą Ilb pl
w IFiS PAN
[ ~ rmiddot-r-
V
bull
----------------------------------u~a1Ji amp-UDWlO bull W IU 111 - ltu oo b l a 1110 bull
-----__-- ~__~ J
W cza e zatr d ienł r Andrze j Tadeus z Ki j o ws k i
t1ZJskał(a kwalifikacje - ukollczył(a) lIJplSl1t li atclwe
W z akładzie pracy wystawiającym świadectwo zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego z shyl żp długo ś okresu wypowi edze nia umouiu o pracę pedlegalo zatrudnienie w zakladach (nazwy za kładoacute ui pracy raz ckresg ~atttdnienla) ~ -
bull --L--J- _ _ bull - L _ L- -l -J _ J
---_~-- ~--- ~ _1 Fi l i a UnJ wersy te t u łar s z aliSki eg 1 10 01980 - 28 02 198 2 p orozakJ a d
2 - --- _
3 -- - - - ------------- shyJ
Stosunek pracy zestal r związany -~ n a mocf nor ozlltoi eid a s t r on - za kłatloacute w lrl1łllSw1llunla OkUltlIlOŚCl W)1ll 115u 1 ęlt 1 tolllluilu pacl1
pracl Okol zno ś ct uza sadniające wliczenie okresu pracy m zakładzie pracy wystawiającym ś miedec turo
do okresu zatru iniema od ktoacuterego uzależniona będzie długość ekresu iunjpouiledzenta -umowi
o prac
Adnotacje o za jęciu wynagrodzenia (uposa ż ę ali v
O 1 1 Oznaczenie nlcrraquoika ---- _
- shy
2 Nr sprauip egzekuc) nej
3 vVgsokoŚć potrącanych kwot Adnotacj o zł ożonym wniosku o realizację przez zakład pracy tDtułu wgkonawcz go (art 88 lub 89 kodeksu racy) r
t~ P oz os ta~o d o wykorzystania r l d zie ń ur L wyp za 1987 r- _
r
---
j lJtP~l lJ)rf (mI l num I d l )
prom 1= _
I dnhnlłji5plnum lVjml~ C PIOClI- pud ~ I~cmlr tY oc d _L-_~~_____ 19_[_ 1y bull O dnia J - y l z _lgqlfgt r
W wymieD~o ym p7ej o esi pracy bpuie c1(k ) Z j owa () tan miska __- _
ost In o 81 n misko middot ~middot -- ___ C __d-M ( D2 fJ t(7ć 97 r ~ LLh j~L O ) J
na ( ) wy a rodzenie ~ - J M j-t~_v middot -z-1 c middotI ~_krym otrj 9mywał li QJL~~ BlA ~- _--------__---__ _C1AA-t e-- shy
(oolftwb laca ~dnlc UJiIEtoda up to l urtgoWftDla grupu wpae5lrodztnla opndetlle)
ID wgsokośc1-l I I dodlkl podać kwobullbull dod t~6w 11~cl1)
Pu- 5-313 Zam1571- OW-On middotG r Z C r at - S7U 891124 61500 bl IUOJe
bywaLl( ca)
l7Js middot a (a ) w Ifikac]e - ukończph )t
W zakładzie rac lVJstarninJą lJm śuiiadecruro okre u zatru nienia o 1 kt1 e) Lmiddot
leż długość o cresu unjpouriedzenia l oUJ O zatrudni nie UJ zakładac (uazui zakład w pra J oraz okresy lal ~ dnienia
2 -
3 (- - f
Stosunek pra zosrfl p ozUJ zann- tJtgt ~ _Jt~~ ji14J~ff_I~2u 4~f e4H~ r 1 7 f( 1 1 blrri C ttryb Ionvl~łUIla okol U10ltl wMaśnlęda stosuuka pl cj)
-i 11(v 1~ eL-6I- f-~ t shyllczncśc uz sadnlające tbl iczen i tJJJ f e Stl D7aC) UJ za adzie pracu 1lystawiająrym unad e rwo
o ireti1 Zd uda enta od uorego uzala żniona będzie d g ŚĆ ok su UJlJPowiedzenid u milY
o pra middotę------------------=========~----------
rt o cje o zajęciu UJJ ag dze (uposażeuia)
Jznaczenie k rIlor lika--
2 I sprltJWy egzekucgtne]
3 iJSO ość po ąc ych 1 ruo
j l J ac]e D ożonum UJ usk re lizację rzez ZłU
_-l~ 89 kvJtksu pa )
I
l ---- ------~-----~----------
bull bull bull bull
----bull bull bull bull bullbull bull
bullbull bull bullbull bull bull bull
IYGhnTTrt s t DA N O ~C (~rl ja A dmii1hHr~eJ
middot W ~9~9t u- ~~~~9~ ~51f bullbullbullbullbullbull p l o c z Q6 nagłoacutewkowa middot z a k ł a d u pr~oyl
bull bull
Wa r s z a w a d~ ~ 2 5 0 g e 19 9 1 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull lo bull to
Imiejs6o u n ~ 1 d at n
il il k s p r LlJ
~ W I A D E C T W O P R A C
1 4 1 Ob t lik And r-zea Tadeusz KiJowski bullbullt VI er za 8 ~e ya a bull bull bull bullbull bull bull bull bullbull bull bull bullbullbull bull bull bullbull o
bull ~XY AndrzeJa -i d I 15 07 1954 r okuł y nVrna bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull et bull bull bull ur o zony na bullbullbullbull iD bull - - lo bull bull bull bullbull (j bull bull
~ - d z1 eń m ie s ląc ro cI w Reda k cnl II Iv zodrrika Solidarnoś ć II)j l8 za tr ud n10~ na bull bullbullbullbullbullbullbull ~ bullbull IJbull Ii bullbullbullbullbullbullbullbull ~ nazwa middot kładu pr ao - -
Wa r s za wa middotu l -o Czack i ego 151 7 r bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull e bull bull bull bull bull bull bull
I dni 01 08 ~9 90 A d 3 1 08 0 bull 1 91 ) l 8 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbullbullbull o bull lOr -u o ns bullbullbull- bull bull bull bull _ bull bull bullbull u bull bull bull bull r
bull bull bull rŻraquo l e en eta t ~~
-t-- poacuteda6 middot wymiar oz u racyl WY1 m t o nym uyżej okresie praoy Obywat l~a z a jm -wa łal s ta nowf a k n
l bull bull ~ 1- ~ r yIt~~ o q~~B~~ kY-~ ~rY ~ bullbull bull bull ~ lit bull bull bull bull bull
j o Iil lIł ogt bull ~ bull o bull bull e bull 5 ~ bullbullbull lit e bullbull - Ol e ~ ~ l 1 bull
~ ~ ~ ~ o bull bull ~ bull bull bull _ bull ~ bull O bullbull bullbull
) A t 11 t n 1 o 8 t a n ovi s ( O bull bull bull o bull bull e - Jbull bull bull bull bull bullbull amp bull bull bull bull bull bull bull bull bull ot bull bull bull bull bull
bull j k t oacuter ym otrZymy ~va ła wy ~a ~rodZe~ie ~~QQQOoO-zl bull ~bull bullbull bull o bull
z08 z er egowa ni a - g r upy wynagrodzenia uposaienia middot iY sokośo 1 500 000 - z1-middot - dodatek f unkcylny l bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull~ bullbullbullbullbullbullbullbull bull o ~ bullbullbullbullbull v q o
grupa 1 stawka dodatku ~unkGyjDgo-speoj alnego or az wy s ługa La t v- 9 bull
~ bull bull bullbull _ bullbullbullbull o bullbull ~ bullbullbullbullbullbull ~ bull ~ bull ~ bullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull ~ o o ~
emie dodatki - poda6 kwoty stałyoh dodatkoacuteu
o zas Le zatrudnieniaObywatelka _
uzyskałal kwalifikaoje - ukońozyła middot ~~o bullbull bull o o o o bull l
bull et bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o o 8 ~ o bullbullbullbull bull
I kor zy s t a ł lai z ur Lopu be z pŁatnegc i okresie od d n i o o bull bull bull bullbull bullbull bull bull
middot (10 dnia et bull --- od d n 0 (1 0 d n bull bull bull ~bull -- O
p oda ć p odstawę jego udz1el e nl o ) (J d n bull bull bull bull bull bull d o d n e od d 11 bullbullbull bull o d O ~ bull bullbull
k o r z y s t a ł a z ur l o pu wy ohown wo z e g o Y okresio od d n i a bullbullbull
Ij dn bull ---- od ltI n bull bull bull o d o d n
J dn d o d n bull bull o bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
( Iz le Li kwi d n c j I z n llt ł ll c i u p rocy podn ć ol rc9 tego Ul t O p l l p l middot- P ) ( i li C middot (
l i 1 i d 10 1 i 1 1 k l il d u ----- j ( o J z yS t lł l Z O llJ1 e ll i l ~ od pra cy p r z c wi cl z L 1J 1 1 1
i l 0 c 1 ~
o
( 11 i ~( - ) () Je
bull bull bull bull
t bull ~ l ybull middot l ~1 1 1 h wOjImiddotI tp z n s o d n L o z ą służbę w ob r o n Lc o yw Llno j J lJ 0t
ll l middottJ l d ~t lt I ~ middotIl1 Pl l y 1) ld n j llOI W okr o a L e z a t r ud n Le n t a w z e k Łu d z r C
l I ( Y k t o r y wy d n ] jr u o ownf k ow t św Ln d eo t wo jrr a oy OC (lala bullbull bull -~ ~
bull łgt ł II O ~ d o cI n i l bullbull fi bullbullbullbull ~ ~ c $ bull o
~ o t r z ) łu l1 ł a od s z k od o wa n t c v Z1i ll Zlcu ze s k r oacuteo e n I em e k r o au vypolc(lzoshy1
nin um o wy o ) r no ~ o r t 8 30 KpI za okres od d n t e ~ bullbullbullbullbullbull ~ bullbullbull
(1 0 ci r) t n bullbullbull --7- bull fł ~ bull bullbullbullo ~ bullbullbullbullbullbull laquot Ił
il ot llym n ł o o n i t o n) za s i ł ek ohorobowy B ubezp l ę czen1a epołeoznogo
bull ~ o ~ bull bull ~ bull bull bull bull bull ~ o o ~ bull o e o bull ~ bull - 4 bull ~ e o bull bull bull bull ~ bull O ~ bull bull bull - bull bull ~ bull bull ~ t o bull ~ bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
pod o6 termin zdarzenia
bullbull O Si nc k p r a o y z f3 tał r o z wi q za ny -~~_ raa maGY poro zUJn ~e~i~ bullbullbullbull ~ bullbullbull zakła d oacutew p r-a cv Żr 0_
bullbullbullbull ~ ~ ~ bull ~ bullbull ~ ~ Q bullbull o ~ ~~ ~ bull ~8 o ~ ~ bullbullbullbullbullbull 6 bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull u ~ bull o _ u bullbullbullbull o bull bull bull bull o bullbullbullbull
I lt yb r o zw t ązn n rn e Lbo Qko11oznoaci wygaśnlęo1aatoaunJmptooy Redakc Ja TYPodnika Solidarnoś ć ll ~ bull
o bullbullbull ~ bullbull ~ bull bullbull bull ~ bull o bullbull~ bullbull ~ e e 8 bullbullbullbullbullbull e D bullbullbullbullbullbull amp bullbullbullbull 8 bullbullbull ~ bullbull bull ~ bullbullbullbull ~ bullbullbullbullbullbull e o bullbull u
Wa r szawa ul CzackLeso 15 1 7 r bull bull --
bull bull o bull ~ bull bull bull 6 bullbull o bull Ił bullbull e bull e bull gt bull ~ lJ bullbullbull fł bullbull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull u bull bull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull o bull
nazwa zak a d pracy YIJtaw1ajqoego ti1a(~e otvol
Ili(Jzełlill do o k r o su zatrudnienia od )(t6rego zaloż) dł u gość o kr e s u [1owl e d z e ni a umowy O- pra o ę podlegało zatrudnienie w z a k ł ad a o h ia z wy za k Ł a rl oacute pr 3 0 Y ar a zolerea) zatrudnienia
f~r7 1t~l~~ą1~a bull bullbullbullbullbullbullq1o10bullbull86_ t ~9~~ ~ ~~q o i bullbull ~0~t ~ E~~ ~ ~ 0 bull bull i Socjf bull P~~- ~-Vfc bullbullbullbullbull en~ q3_82_ 3 9~ ~ ę7 ~
_ e ~ _ bullbull 9 0raquo _~ bullbull e -1__ _IE_ ltlL_ __~ _ ~ o _ -ltC~- łl ~ bull bull ~_ bullbullbull - - ~-= ~ ~----- - -bull bull ~ - - bullbull- - e bull
I bullbull O Q bullbullbullbull Ci ~ lI e bullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull łgt bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bullbull 0 bull
- 1 Ił bull bull bull bull ~ bull o bull bull bull bull bull bull bull bull ~ fi bull Ił bull Cł bull bull bull et bull 13 bull o ~ o Ol ~ bull bull II e bull CI bull
j bullbullbullbullbullbull Co bull bull bull bull Q bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull ~ bull bull bull bull bull e bull - bull bull e bull bull bull e bull li e ~ -~ bull bull bull bull e bull Q bull bull bull bull bull bull bull
- unotacj C O zaj QO tu WY nagrodzenia uposaten1a _ oanacz ent e 1 nazwfsko komornika Ol bullbull _ bullbull __ ---bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbull bullbullbullbullbullbullbull
bull bull bull v bullbullbullbull ~ bull 4 bullbullbullbullbull bull bullbullbull bullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull e Q bull o bullbull o bullbull bull ~ bullbull 4
~ Nr S p r awy etze JCllCY j naj bullbullbull Q o bullbullbull ~--bull ~ ~ bullbullbull bullbull $ ~ ~ ~ -----
Igt
Wisoko ~~~ po t r qo a ny e h Icwot _bullbullbull bullbull _ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull bullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullo bullbull
Red~o~acze y
~ shytIt bullbullbull $ bullbullbull - bull bull łl amp o 4(J bull eW podpls ki er ow lic w Id u jJ r l o y
lub llpownżnloncgo pr o owlllln
t c ze I11 e
L I r m l l l i ~ [ dn i od duty otrzymania niniejszego ś w l n de o t w l praoy pr zy dll shy1 1( Ol l lol c( j lH[l WO wy s tąpionia do D)rcktorn Cn T z wn i o s k i em
I J1 0 S l O middot t 1 j t ( ~ g o L~ w iltl rl eo t Vn U I terminie 7 dni o d zowi Rdomicnl n o C)dl l l
l sp r os LI )Y I IlL I - prawo wy s t ( ri~ n i n d o Sądu Prncy w Yll r ~) [lwl0 Id Ś V t c rshy J l ( I ~ () r IV l do s cllil o t p r o At o wn n 1 0 Ś W i ll doctwn p r ll oy
Pozosta~o do wykorzystania 17 dni urlopu wypoczynkowego za 1991 rok
NI E LEŻ NV
IN8TY u t tV liC ZY - IW Ż lt - o
WarSZIl ~ I d iałobrzes bullQ ars Z - - cb 11 08 i 992 __ - _- - _--_ __ - _---- _shy
miej scowość i da ta
piecz ęć nagłoacutewkowa zak ładu pracy
Znak sprawy NJWf119
Ś W I ADE CTWO P RA C Y
-
1 S twierdza się że ~~A g ~sect i Ęg Aplusmn~~ ~ ~ę ~ I
imię i nazwisk o
1 l pca 1954r K ak - imi ę ojca middot middot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotd~middotimiddot middot i~~ią~ ~k
był ( a) zatr udniony(a) ~ ~ ę~ Yn f ę~ middot ę ~y9sect~~~-t9~~_sect Q~ ~ ~ 9 ~ ~ ~~wa naz wa za k ładu pra cy
U bull i ał ob ze a 53 --_bull - _ - _ - _ _ _ _ _
VI okresie od ~Q 9 19 9-1 r do 2 middot 7 19 9 r w ~r= _ poda ć wyrufar czaa u ~middot~ ~--middot middotbullmiddotmiddot
2 W okresie zatrud n ienia ww za jmował(a ) stanovska ~Le-rQ t f_ ł~ KJ t U y
- _ _ ~ _ _ ~ ~ ~
- ~ _ -- _ - _
ostatnio stanowisko dzi eilu fL Z na ktoacuterym otrzymywał(a) wynagrodzenie w wyso shy
w Wa r s z aws k i m O ś r o d - ku Kulturybllł(a) zatrudnionpta] tDfUUI uUdu rrlloCn)
-~------------~---
92od dnia ICJ__ r
V wyntl enon)Jm uip ż e] o kres ie p ra cn Obpll7lltd(k n) zajm oUlsl(a) stanowiska _
l _ Gł ~sP e c j a l i s t a Z-Gsect_ re sect k t o r e na c z e l ne q o _
-J _ ----__-- ----- shy
Ił ost atni o stanowisko jW _
mi kt oacuterpm otrzumpuialla) UJpnagrodzenle płcca zs~nicza_ _w9 grupy 15
bull 2 0720000- _ _ ~jsłownie złotych~_ o dwa mi l i ony s i e d e ms e t dwa d zi e ś c i a
_ ~~
(l1ewka płfłC l f8ludnlre) urpnegtOdEenIIl U1Ołle enłe - UJij ku~~ ultl UampY Il ( rq )man ł lii llruP 9 WJ1n Il Q r t U ft l ~ oponłtRle)
tysięcy~ d~datek za staż pracy - 1 ~~ li od f u ~hlr1lyrr---_--6~O--_--l54MO-r- OI1T1L--= 7ł --------a-r~ilt ~ 1 0 I _~z l-
do d a t e k za sto pjetl na u ( owy - d ok t o r a - 50 oraz pręrli2
UJ urpsoko ścl z g od n i e z zasadami pl-emlowaD_~~racownikoacutew WOK (jJrupo I Il ihnk dod kcUlncQo - Ipeltł1Q~o 001 plCl j d o I 1 -- podeć 1rnJoJj do hroacutel1 ollIth)
Andrzej Tadeus~ Ki j ows k i V czasle zatrudnienia Obuuiatelfka) uzpska ł(a ) kuiellf lkacje - ukoń c zył(a)
------------_-------- - --- shy
W zakładz c nra c u ui u s tauila j ącpm świade c two zv liczeniu do kresu za rud nien ia oj ktoreco zashyłe z długoś ć ouresu wypo wiedzenia um ounj o pracę p odle ga ło za trudmeme w zakładach (naŁwu
zaklad oacuteur pracp oraz okresy za rudnienia) 1 - -o _~
2 _
3 _
na zasadzie porozum i e nia str QD __S IO SU lltk pracy zos ta ł roz wiązany - ~~ł HIU b o~ ugti G~P l tt oacutekoHuu o~ (l WP tt b1UUC( lu tooWt1 p llC ~J)
Oko l t czno ś c uzas a dniające uillc zenle okres u pracu UJ zak łu d z ie- p r ac n uius ta ui l a j ącuru ŚW16 d ec lUJO
do okresu za trudnlen ie odkoacuterego uz l ż n ion Łe d zte długuś okresu u9Powied~eni 1 UlUow)J
o p t(t
Adnota cJe o zaj ę ciu wguagr odzeni El (u posa że nie)
L Oz uczen ie kom rirn lka ---------~-----------------
ł N r 5praUJij e gzekucpjne]
3 Wysoko ś ć po trltcnnpch kwot
AcJ n()tiJ t k n 1 loź ltllJJJm u -ruosku laquo reu li zu c j ę p r middotLt ~ znk LJ iJr aqi t 1Jl u Ł u llll ~ OIUSlJC Lq~ v (Ul łIJ
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
I W zakładzie pracy wystawiającym świadectwo zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zashyleży długość okresu wyrowiedzenia umowy o pracę podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
1
2
Z3 -+ J
-Stosunek pracy zosta ł rozw iązan y - wygasł- l~lrQ-~2JpQc(~aR IR----__ -_tP~tQ~dLn1e~
1YYł1euro-i -jIQd0~1)6 Okoliczności ( zv sadn i aj ą ce wliczenie okresu pracy w zakładzie pracy wystawiającym świadectwo do okresu zatrudni ania od ktoacuterego uzależniona będ zie dłu gość okresu wypowiedzenia umowy
o pracę --- - ----------17
Adnotacje o z aj ęciu wy n ag ro dzenia [uposażenia]
był(azatrudn1onu( ) W I ns t y t ucie ampil ozofi i _ ~ ~ I r J
bull
of1nia 1 ruarca 19_8L e __ ~ _ _ J ~ Ol
wgmi lon m wyte o esie pracy ObUW teI(ka) zaJmowal(aj stanowiska - _
adiunkt l -------------~--------~-------_bull
2 - _-3 -----------------------------------_shy
esta nie stanowis
ną ktoacuterYm trzymgw a agrodzenle Jasadn1 cze w ID~ - zł
~lys ługą Ilb pl
w IFiS PAN
[ ~ rmiddot-r-
V
bull
----------------------------------u~a1Ji amp-UDWlO bull W IU 111 - ltu oo b l a 1110 bull
-----__-- ~__~ J
W cza e zatr d ienł r Andrze j Tadeus z Ki j o ws k i
t1ZJskał(a kwalifikacje - ukollczył(a) lIJplSl1t li atclwe
W z akładzie pracy wystawiającym świadectwo zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego z shyl żp długo ś okresu wypowi edze nia umouiu o pracę pedlegalo zatrudnienie w zakladach (nazwy za kładoacute ui pracy raz ckresg ~atttdnienla) ~ -
bull --L--J- _ _ bull - L _ L- -l -J _ J
---_~-- ~--- ~ _1 Fi l i a UnJ wersy te t u łar s z aliSki eg 1 10 01980 - 28 02 198 2 p orozakJ a d
2 - --- _
3 -- - - - ------------- shyJ
Stosunek pracy zestal r związany -~ n a mocf nor ozlltoi eid a s t r on - za kłatloacute w lrl1łllSw1llunla OkUltlIlOŚCl W)1ll 115u 1 ęlt 1 tolllluilu pacl1
pracl Okol zno ś ct uza sadniające wliczenie okresu pracy m zakładzie pracy wystawiającym ś miedec turo
do okresu zatru iniema od ktoacuterego uzależniona będzie długość ekresu iunjpouiledzenta -umowi
o prac
Adnotacje o za jęciu wynagrodzenia (uposa ż ę ali v
O 1 1 Oznaczenie nlcrraquoika ---- _
- shy
2 Nr sprauip egzekuc) nej
3 vVgsokoŚć potrącanych kwot Adnotacj o zł ożonym wniosku o realizację przez zakład pracy tDtułu wgkonawcz go (art 88 lub 89 kodeksu racy) r
t~ P oz os ta~o d o wykorzystania r l d zie ń ur L wyp za 1987 r- _
r
---
j lJtP~l lJ)rf (mI l num I d l )
prom 1= _
I dnhnlłji5plnum lVjml~ C PIOClI- pud ~ I~cmlr tY oc d _L-_~~_____ 19_[_ 1y bull O dnia J - y l z _lgqlfgt r
W wymieD~o ym p7ej o esi pracy bpuie c1(k ) Z j owa () tan miska __- _
ost In o 81 n misko middot ~middot -- ___ C __d-M ( D2 fJ t(7ć 97 r ~ LLh j~L O ) J
na ( ) wy a rodzenie ~ - J M j-t~_v middot -z-1 c middotI ~_krym otrj 9mywał li QJL~~ BlA ~- _--------__---__ _C1AA-t e-- shy
(oolftwb laca ~dnlc UJiIEtoda up to l urtgoWftDla grupu wpae5lrodztnla opndetlle)
ID wgsokośc1-l I I dodlkl podać kwobullbull dod t~6w 11~cl1)
Pu- 5-313 Zam1571- OW-On middotG r Z C r at - S7U 891124 61500 bl IUOJe
bywaLl( ca)
l7Js middot a (a ) w Ifikac]e - ukończph )t
W zakładzie rac lVJstarninJą lJm śuiiadecruro okre u zatru nienia o 1 kt1 e) Lmiddot
leż długość o cresu unjpouriedzenia l oUJ O zatrudni nie UJ zakładac (uazui zakład w pra J oraz okresy lal ~ dnienia
2 -
3 (- - f
Stosunek pra zosrfl p ozUJ zann- tJtgt ~ _Jt~~ ji14J~ff_I~2u 4~f e4H~ r 1 7 f( 1 1 blrri C ttryb Ionvl~łUIla okol U10ltl wMaśnlęda stosuuka pl cj)
-i 11(v 1~ eL-6I- f-~ t shyllczncśc uz sadnlające tbl iczen i tJJJ f e Stl D7aC) UJ za adzie pracu 1lystawiająrym unad e rwo
o ireti1 Zd uda enta od uorego uzala żniona będzie d g ŚĆ ok su UJlJPowiedzenid u milY
o pra middotę------------------=========~----------
rt o cje o zajęciu UJJ ag dze (uposażeuia)
Jznaczenie k rIlor lika--
2 I sprltJWy egzekucgtne]
3 iJSO ość po ąc ych 1 ruo
j l J ac]e D ożonum UJ usk re lizację rzez ZłU
_-l~ 89 kvJtksu pa )
I
l ---- ------~-----~----------
bull bull bull bull
----bull bull bull bull bullbull bull
bullbull bull bullbull bull bull bull
IYGhnTTrt s t DA N O ~C (~rl ja A dmii1hHr~eJ
middot W ~9~9t u- ~~~~9~ ~51f bullbullbullbullbullbull p l o c z Q6 nagłoacutewkowa middot z a k ł a d u pr~oyl
bull bull
Wa r s z a w a d~ ~ 2 5 0 g e 19 9 1 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull lo bull to
Imiejs6o u n ~ 1 d at n
il il k s p r LlJ
~ W I A D E C T W O P R A C
1 4 1 Ob t lik And r-zea Tadeusz KiJowski bullbullt VI er za 8 ~e ya a bull bull bull bullbull bull bull bull bullbull bull bull bullbullbull bull bull bullbull o
bull ~XY AndrzeJa -i d I 15 07 1954 r okuł y nVrna bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull et bull bull bull ur o zony na bullbullbullbull iD bull - - lo bull bull bull bullbull (j bull bull
~ - d z1 eń m ie s ląc ro cI w Reda k cnl II Iv zodrrika Solidarnoś ć II)j l8 za tr ud n10~ na bull bullbullbullbullbullbullbull ~ bullbull IJbull Ii bullbullbullbullbullbullbullbull ~ nazwa middot kładu pr ao - -
Wa r s za wa middotu l -o Czack i ego 151 7 r bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull e bull bull bull bull bull bull bull
I dni 01 08 ~9 90 A d 3 1 08 0 bull 1 91 ) l 8 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbullbullbull o bull lOr -u o ns bullbullbull- bull bull bull bull _ bull bull bullbull u bull bull bull bull r
bull bull bull rŻraquo l e en eta t ~~
-t-- poacuteda6 middot wymiar oz u racyl WY1 m t o nym uyżej okresie praoy Obywat l~a z a jm -wa łal s ta nowf a k n
l bull bull ~ 1- ~ r yIt~~ o q~~B~~ kY-~ ~rY ~ bullbull bull bull ~ lit bull bull bull bull bull
j o Iil lIł ogt bull ~ bull o bull bull e bull 5 ~ bullbullbull lit e bullbull - Ol e ~ ~ l 1 bull
~ ~ ~ ~ o bull bull ~ bull bull bull _ bull ~ bull O bullbull bullbull
) A t 11 t n 1 o 8 t a n ovi s ( O bull bull bull o bull bull e - Jbull bull bull bull bull bullbull amp bull bull bull bull bull bull bull bull bull ot bull bull bull bull bull
bull j k t oacuter ym otrZymy ~va ła wy ~a ~rodZe~ie ~~QQQOoO-zl bull ~bull bullbull bull o bull
z08 z er egowa ni a - g r upy wynagrodzenia uposaienia middot iY sokośo 1 500 000 - z1-middot - dodatek f unkcylny l bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull~ bullbullbullbullbullbullbullbull bull o ~ bullbullbullbullbull v q o
grupa 1 stawka dodatku ~unkGyjDgo-speoj alnego or az wy s ługa La t v- 9 bull
~ bull bull bullbull _ bullbullbullbull o bullbull ~ bullbullbullbullbullbull ~ bull ~ bull ~ bullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull ~ o o ~
emie dodatki - poda6 kwoty stałyoh dodatkoacuteu
o zas Le zatrudnieniaObywatelka _
uzyskałal kwalifikaoje - ukońozyła middot ~~o bullbull bull o o o o bull l
bull et bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o o 8 ~ o bullbullbullbull bull
I kor zy s t a ł lai z ur Lopu be z pŁatnegc i okresie od d n i o o bull bull bull bullbull bullbull bull bull
middot (10 dnia et bull --- od d n 0 (1 0 d n bull bull bull ~bull -- O
p oda ć p odstawę jego udz1el e nl o ) (J d n bull bull bull bull bull bull d o d n e od d 11 bullbullbull bull o d O ~ bull bullbull
k o r z y s t a ł a z ur l o pu wy ohown wo z e g o Y okresio od d n i a bullbullbull
Ij dn bull ---- od ltI n bull bull bull o d o d n
J dn d o d n bull bull o bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
( Iz le Li kwi d n c j I z n llt ł ll c i u p rocy podn ć ol rc9 tego Ul t O p l l p l middot- P ) ( i li C middot (
l i 1 i d 10 1 i 1 1 k l il d u ----- j ( o J z yS t lł l Z O llJ1 e ll i l ~ od pra cy p r z c wi cl z L 1J 1 1 1
i l 0 c 1 ~
o
( 11 i ~( - ) () Je
bull bull bull bull
t bull ~ l ybull middot l ~1 1 1 h wOjImiddotI tp z n s o d n L o z ą służbę w ob r o n Lc o yw Llno j J lJ 0t
ll l middottJ l d ~t lt I ~ middotIl1 Pl l y 1) ld n j llOI W okr o a L e z a t r ud n Le n t a w z e k Łu d z r C
l I ( Y k t o r y wy d n ] jr u o ownf k ow t św Ln d eo t wo jrr a oy OC (lala bullbull bull -~ ~
bull łgt ł II O ~ d o cI n i l bullbull fi bullbullbullbull ~ ~ c $ bull o
~ o t r z ) łu l1 ł a od s z k od o wa n t c v Z1i ll Zlcu ze s k r oacuteo e n I em e k r o au vypolc(lzoshy1
nin um o wy o ) r no ~ o r t 8 30 KpI za okres od d n t e ~ bullbullbullbullbullbull ~ bullbullbull
(1 0 ci r) t n bullbullbull --7- bull fł ~ bull bullbullbullo ~ bullbullbullbullbullbull laquot Ił
il ot llym n ł o o n i t o n) za s i ł ek ohorobowy B ubezp l ę czen1a epołeoznogo
bull ~ o ~ bull bull ~ bull bull bull bull bull ~ o o ~ bull o e o bull ~ bull - 4 bull ~ e o bull bull bull bull ~ bull O ~ bull bull bull - bull bull ~ bull bull ~ t o bull ~ bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
pod o6 termin zdarzenia
bullbull O Si nc k p r a o y z f3 tał r o z wi q za ny -~~_ raa maGY poro zUJn ~e~i~ bullbullbullbull ~ bullbullbull zakła d oacutew p r-a cv Żr 0_
bullbullbullbull ~ ~ ~ bull ~ bullbull ~ ~ Q bullbull o ~ ~~ ~ bull ~8 o ~ ~ bullbullbullbullbullbull 6 bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull u ~ bull o _ u bullbullbullbull o bull bull bull bull o bullbullbullbull
I lt yb r o zw t ązn n rn e Lbo Qko11oznoaci wygaśnlęo1aatoaunJmptooy Redakc Ja TYPodnika Solidarnoś ć ll ~ bull
o bullbullbull ~ bullbull ~ bull bullbull bull ~ bull o bullbull~ bullbull ~ e e 8 bullbullbullbullbullbull e D bullbullbullbullbullbull amp bullbullbullbull 8 bullbullbull ~ bullbull bull ~ bullbullbullbull ~ bullbullbullbullbullbull e o bullbull u
Wa r szawa ul CzackLeso 15 1 7 r bull bull --
bull bull o bull ~ bull bull bull 6 bullbull o bull Ił bullbull e bull e bull gt bull ~ lJ bullbullbull fł bullbull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull u bull bull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull o bull
nazwa zak a d pracy YIJtaw1ajqoego ti1a(~e otvol
Ili(Jzełlill do o k r o su zatrudnienia od )(t6rego zaloż) dł u gość o kr e s u [1owl e d z e ni a umowy O- pra o ę podlegało zatrudnienie w z a k ł ad a o h ia z wy za k Ł a rl oacute pr 3 0 Y ar a zolerea) zatrudnienia
f~r7 1t~l~~ą1~a bull bullbullbullbullbullbullq1o10bullbull86_ t ~9~~ ~ ~~q o i bullbull ~0~t ~ E~~ ~ ~ 0 bull bull i Socjf bull P~~- ~-Vfc bullbullbullbullbull en~ q3_82_ 3 9~ ~ ę7 ~
_ e ~ _ bullbull 9 0raquo _~ bullbull e -1__ _IE_ ltlL_ __~ _ ~ o _ -ltC~- łl ~ bull bull ~_ bullbullbull - - ~-= ~ ~----- - -bull bull ~ - - bullbull- - e bull
I bullbull O Q bullbullbullbull Ci ~ lI e bullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull łgt bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bullbull 0 bull
- 1 Ił bull bull bull bull ~ bull o bull bull bull bull bull bull bull bull ~ fi bull Ił bull Cł bull bull bull et bull 13 bull o ~ o Ol ~ bull bull II e bull CI bull
j bullbullbullbullbullbull Co bull bull bull bull Q bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull ~ bull bull bull bull bull e bull - bull bull e bull bull bull e bull li e ~ -~ bull bull bull bull e bull Q bull bull bull bull bull bull bull
- unotacj C O zaj QO tu WY nagrodzenia uposaten1a _ oanacz ent e 1 nazwfsko komornika Ol bullbull _ bullbull __ ---bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbull bullbullbullbullbullbullbull
bull bull bull v bullbullbullbull ~ bull 4 bullbullbullbullbull bull bullbullbull bullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull e Q bull o bullbull o bullbull bull ~ bullbull 4
~ Nr S p r awy etze JCllCY j naj bullbullbull Q o bullbullbull ~--bull ~ ~ bullbullbull bullbull $ ~ ~ ~ -----
Igt
Wisoko ~~~ po t r qo a ny e h Icwot _bullbullbull bullbull _ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull bullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullo bullbull
Red~o~acze y
~ shytIt bullbullbull $ bullbullbull - bull bull łl amp o 4(J bull eW podpls ki er ow lic w Id u jJ r l o y
lub llpownżnloncgo pr o owlllln
t c ze I11 e
L I r m l l l i ~ [ dn i od duty otrzymania niniejszego ś w l n de o t w l praoy pr zy dll shy1 1( Ol l lol c( j lH[l WO wy s tąpionia do D)rcktorn Cn T z wn i o s k i em
I J1 0 S l O middot t 1 j t ( ~ g o L~ w iltl rl eo t Vn U I terminie 7 dni o d zowi Rdomicnl n o C)dl l l
l sp r os LI )Y I IlL I - prawo wy s t ( ri~ n i n d o Sądu Prncy w Yll r ~) [lwl0 Id Ś V t c rshy J l ( I ~ () r IV l do s cllil o t p r o At o wn n 1 0 Ś W i ll doctwn p r ll oy
Pozosta~o do wykorzystania 17 dni urlopu wypoczynkowego za 1991 rok
NI E LEŻ NV
IN8TY u t tV liC ZY - IW Ż lt - o
WarSZIl ~ I d iałobrzes bullQ ars Z - - cb 11 08 i 992 __ - _- - _--_ __ - _---- _shy
miej scowość i da ta
piecz ęć nagłoacutewkowa zak ładu pracy
Znak sprawy NJWf119
Ś W I ADE CTWO P RA C Y
-
1 S twierdza się że ~~A g ~sect i Ęg Aplusmn~~ ~ ~ę ~ I
imię i nazwisk o
1 l pca 1954r K ak - imi ę ojca middot middot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotd~middotimiddot middot i~~ią~ ~k
był ( a) zatr udniony(a) ~ ~ ę~ Yn f ę~ middot ę ~y9sect~~~-t9~~_sect Q~ ~ ~ 9 ~ ~ ~~wa naz wa za k ładu pra cy
U bull i ał ob ze a 53 --_bull - _ - _ - _ _ _ _ _
VI okresie od ~Q 9 19 9-1 r do 2 middot 7 19 9 r w ~r= _ poda ć wyrufar czaa u ~middot~ ~--middot middotbullmiddotmiddot
2 W okresie zatrud n ienia ww za jmował(a ) stanovska ~Le-rQ t f_ ł~ KJ t U y
- _ _ ~ _ _ ~ ~ ~
- ~ _ -- _ - _
ostatnio stanowisko dzi eilu fL Z na ktoacuterym otrzymywał(a) wynagrodzenie w wyso shy
w Wa r s z aws k i m O ś r o d - ku Kulturybllł(a) zatrudnionpta] tDfUUI uUdu rrlloCn)
-~------------~---
92od dnia ICJ__ r
V wyntl enon)Jm uip ż e] o kres ie p ra cn Obpll7lltd(k n) zajm oUlsl(a) stanowiska _
l _ Gł ~sP e c j a l i s t a Z-Gsect_ re sect k t o r e na c z e l ne q o _
-J _ ----__-- ----- shy
Ił ost atni o stanowisko jW _
mi kt oacuterpm otrzumpuialla) UJpnagrodzenle płcca zs~nicza_ _w9 grupy 15
bull 2 0720000- _ _ ~jsłownie złotych~_ o dwa mi l i ony s i e d e ms e t dwa d zi e ś c i a
_ ~~
(l1ewka płfłC l f8ludnlre) urpnegtOdEenIIl U1Ołle enłe - UJij ku~~ ultl UampY Il ( rq )man ł lii llruP 9 WJ1n Il Q r t U ft l ~ oponłtRle)
tysięcy~ d~datek za staż pracy - 1 ~~ li od f u ~hlr1lyrr---_--6~O--_--l54MO-r- OI1T1L--= 7ł --------a-r~ilt ~ 1 0 I _~z l-
do d a t e k za sto pjetl na u ( owy - d ok t o r a - 50 oraz pręrli2
UJ urpsoko ścl z g od n i e z zasadami pl-emlowaD_~~racownikoacutew WOK (jJrupo I Il ihnk dod kcUlncQo - Ipeltł1Q~o 001 plCl j d o I 1 -- podeć 1rnJoJj do hroacutel1 ollIth)
Andrzej Tadeus~ Ki j ows k i V czasle zatrudnienia Obuuiatelfka) uzpska ł(a ) kuiellf lkacje - ukoń c zył(a)
------------_-------- - --- shy
W zakładz c nra c u ui u s tauila j ącpm świade c two zv liczeniu do kresu za rud nien ia oj ktoreco zashyłe z długoś ć ouresu wypo wiedzenia um ounj o pracę p odle ga ło za trudmeme w zakładach (naŁwu
zaklad oacuteur pracp oraz okresy za rudnienia) 1 - -o _~
2 _
3 _
na zasadzie porozum i e nia str QD __S IO SU lltk pracy zos ta ł roz wiązany - ~~ł HIU b o~ ugti G~P l tt oacutekoHuu o~ (l WP tt b1UUC( lu tooWt1 p llC ~J)
Oko l t czno ś c uzas a dniające uillc zenle okres u pracu UJ zak łu d z ie- p r ac n uius ta ui l a j ącuru ŚW16 d ec lUJO
do okresu za trudnlen ie odkoacuterego uz l ż n ion Łe d zte długuś okresu u9Powied~eni 1 UlUow)J
o p t(t
Adnota cJe o zaj ę ciu wguagr odzeni El (u posa że nie)
L Oz uczen ie kom rirn lka ---------~-----------------
ł N r 5praUJij e gzekucpjne]
3 Wysoko ś ć po trltcnnpch kwot
AcJ n()tiJ t k n 1 loź ltllJJJm u -ruosku laquo reu li zu c j ę p r middotLt ~ znk LJ iJr aqi t 1Jl u Ł u llll ~ OIUSlJC Lq~ v (Ul łIJ
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
był(azatrudn1onu( ) W I ns t y t ucie ampil ozofi i _ ~ ~ I r J
bull
of1nia 1 ruarca 19_8L e __ ~ _ _ J ~ Ol
wgmi lon m wyte o esie pracy ObUW teI(ka) zaJmowal(aj stanowiska - _
adiunkt l -------------~--------~-------_bull
2 - _-3 -----------------------------------_shy
esta nie stanowis
ną ktoacuterYm trzymgw a agrodzenle Jasadn1 cze w ID~ - zł
~lys ługą Ilb pl
w IFiS PAN
[ ~ rmiddot-r-
V
bull
----------------------------------u~a1Ji amp-UDWlO bull W IU 111 - ltu oo b l a 1110 bull
-----__-- ~__~ J
W cza e zatr d ienł r Andrze j Tadeus z Ki j o ws k i
t1ZJskał(a kwalifikacje - ukollczył(a) lIJplSl1t li atclwe
W z akładzie pracy wystawiającym świadectwo zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego z shyl żp długo ś okresu wypowi edze nia umouiu o pracę pedlegalo zatrudnienie w zakladach (nazwy za kładoacute ui pracy raz ckresg ~atttdnienla) ~ -
bull --L--J- _ _ bull - L _ L- -l -J _ J
---_~-- ~--- ~ _1 Fi l i a UnJ wersy te t u łar s z aliSki eg 1 10 01980 - 28 02 198 2 p orozakJ a d
2 - --- _
3 -- - - - ------------- shyJ
Stosunek pracy zestal r związany -~ n a mocf nor ozlltoi eid a s t r on - za kłatloacute w lrl1łllSw1llunla OkUltlIlOŚCl W)1ll 115u 1 ęlt 1 tolllluilu pacl1
pracl Okol zno ś ct uza sadniające wliczenie okresu pracy m zakładzie pracy wystawiającym ś miedec turo
do okresu zatru iniema od ktoacuterego uzależniona będzie długość ekresu iunjpouiledzenta -umowi
o prac
Adnotacje o za jęciu wynagrodzenia (uposa ż ę ali v
O 1 1 Oznaczenie nlcrraquoika ---- _
- shy
2 Nr sprauip egzekuc) nej
3 vVgsokoŚć potrącanych kwot Adnotacj o zł ożonym wniosku o realizację przez zakład pracy tDtułu wgkonawcz go (art 88 lub 89 kodeksu racy) r
t~ P oz os ta~o d o wykorzystania r l d zie ń ur L wyp za 1987 r- _
r
---
j lJtP~l lJ)rf (mI l num I d l )
prom 1= _
I dnhnlłji5plnum lVjml~ C PIOClI- pud ~ I~cmlr tY oc d _L-_~~_____ 19_[_ 1y bull O dnia J - y l z _lgqlfgt r
W wymieD~o ym p7ej o esi pracy bpuie c1(k ) Z j owa () tan miska __- _
ost In o 81 n misko middot ~middot -- ___ C __d-M ( D2 fJ t(7ć 97 r ~ LLh j~L O ) J
na ( ) wy a rodzenie ~ - J M j-t~_v middot -z-1 c middotI ~_krym otrj 9mywał li QJL~~ BlA ~- _--------__---__ _C1AA-t e-- shy
(oolftwb laca ~dnlc UJiIEtoda up to l urtgoWftDla grupu wpae5lrodztnla opndetlle)
ID wgsokośc1-l I I dodlkl podać kwobullbull dod t~6w 11~cl1)
Pu- 5-313 Zam1571- OW-On middotG r Z C r at - S7U 891124 61500 bl IUOJe
bywaLl( ca)
l7Js middot a (a ) w Ifikac]e - ukończph )t
W zakładzie rac lVJstarninJą lJm śuiiadecruro okre u zatru nienia o 1 kt1 e) Lmiddot
leż długość o cresu unjpouriedzenia l oUJ O zatrudni nie UJ zakładac (uazui zakład w pra J oraz okresy lal ~ dnienia
2 -
3 (- - f
Stosunek pra zosrfl p ozUJ zann- tJtgt ~ _Jt~~ ji14J~ff_I~2u 4~f e4H~ r 1 7 f( 1 1 blrri C ttryb Ionvl~łUIla okol U10ltl wMaśnlęda stosuuka pl cj)
-i 11(v 1~ eL-6I- f-~ t shyllczncśc uz sadnlające tbl iczen i tJJJ f e Stl D7aC) UJ za adzie pracu 1lystawiająrym unad e rwo
o ireti1 Zd uda enta od uorego uzala żniona będzie d g ŚĆ ok su UJlJPowiedzenid u milY
o pra middotę------------------=========~----------
rt o cje o zajęciu UJJ ag dze (uposażeuia)
Jznaczenie k rIlor lika--
2 I sprltJWy egzekucgtne]
3 iJSO ość po ąc ych 1 ruo
j l J ac]e D ożonum UJ usk re lizację rzez ZłU
_-l~ 89 kvJtksu pa )
I
l ---- ------~-----~----------
bull bull bull bull
----bull bull bull bull bullbull bull
bullbull bull bullbull bull bull bull
IYGhnTTrt s t DA N O ~C (~rl ja A dmii1hHr~eJ
middot W ~9~9t u- ~~~~9~ ~51f bullbullbullbullbullbull p l o c z Q6 nagłoacutewkowa middot z a k ł a d u pr~oyl
bull bull
Wa r s z a w a d~ ~ 2 5 0 g e 19 9 1 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull lo bull to
Imiejs6o u n ~ 1 d at n
il il k s p r LlJ
~ W I A D E C T W O P R A C
1 4 1 Ob t lik And r-zea Tadeusz KiJowski bullbullt VI er za 8 ~e ya a bull bull bull bullbull bull bull bull bullbull bull bull bullbullbull bull bull bullbull o
bull ~XY AndrzeJa -i d I 15 07 1954 r okuł y nVrna bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull et bull bull bull ur o zony na bullbullbullbull iD bull - - lo bull bull bull bullbull (j bull bull
~ - d z1 eń m ie s ląc ro cI w Reda k cnl II Iv zodrrika Solidarnoś ć II)j l8 za tr ud n10~ na bull bullbullbullbullbullbullbull ~ bullbull IJbull Ii bullbullbullbullbullbullbullbull ~ nazwa middot kładu pr ao - -
Wa r s za wa middotu l -o Czack i ego 151 7 r bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull e bull bull bull bull bull bull bull
I dni 01 08 ~9 90 A d 3 1 08 0 bull 1 91 ) l 8 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbullbullbull o bull lOr -u o ns bullbullbull- bull bull bull bull _ bull bull bullbull u bull bull bull bull r
bull bull bull rŻraquo l e en eta t ~~
-t-- poacuteda6 middot wymiar oz u racyl WY1 m t o nym uyżej okresie praoy Obywat l~a z a jm -wa łal s ta nowf a k n
l bull bull ~ 1- ~ r yIt~~ o q~~B~~ kY-~ ~rY ~ bullbull bull bull ~ lit bull bull bull bull bull
j o Iil lIł ogt bull ~ bull o bull bull e bull 5 ~ bullbullbull lit e bullbull - Ol e ~ ~ l 1 bull
~ ~ ~ ~ o bull bull ~ bull bull bull _ bull ~ bull O bullbull bullbull
) A t 11 t n 1 o 8 t a n ovi s ( O bull bull bull o bull bull e - Jbull bull bull bull bull bullbull amp bull bull bull bull bull bull bull bull bull ot bull bull bull bull bull
bull j k t oacuter ym otrZymy ~va ła wy ~a ~rodZe~ie ~~QQQOoO-zl bull ~bull bullbull bull o bull
z08 z er egowa ni a - g r upy wynagrodzenia uposaienia middot iY sokośo 1 500 000 - z1-middot - dodatek f unkcylny l bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull~ bullbullbullbullbullbullbullbull bull o ~ bullbullbullbullbull v q o
grupa 1 stawka dodatku ~unkGyjDgo-speoj alnego or az wy s ługa La t v- 9 bull
~ bull bull bullbull _ bullbullbullbull o bullbull ~ bullbullbullbullbullbull ~ bull ~ bull ~ bullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull ~ o o ~
emie dodatki - poda6 kwoty stałyoh dodatkoacuteu
o zas Le zatrudnieniaObywatelka _
uzyskałal kwalifikaoje - ukońozyła middot ~~o bullbull bull o o o o bull l
bull et bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o o 8 ~ o bullbullbullbull bull
I kor zy s t a ł lai z ur Lopu be z pŁatnegc i okresie od d n i o o bull bull bull bullbull bullbull bull bull
middot (10 dnia et bull --- od d n 0 (1 0 d n bull bull bull ~bull -- O
p oda ć p odstawę jego udz1el e nl o ) (J d n bull bull bull bull bull bull d o d n e od d 11 bullbullbull bull o d O ~ bull bullbull
k o r z y s t a ł a z ur l o pu wy ohown wo z e g o Y okresio od d n i a bullbullbull
Ij dn bull ---- od ltI n bull bull bull o d o d n
J dn d o d n bull bull o bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
( Iz le Li kwi d n c j I z n llt ł ll c i u p rocy podn ć ol rc9 tego Ul t O p l l p l middot- P ) ( i li C middot (
l i 1 i d 10 1 i 1 1 k l il d u ----- j ( o J z yS t lł l Z O llJ1 e ll i l ~ od pra cy p r z c wi cl z L 1J 1 1 1
i l 0 c 1 ~
o
( 11 i ~( - ) () Je
bull bull bull bull
t bull ~ l ybull middot l ~1 1 1 h wOjImiddotI tp z n s o d n L o z ą służbę w ob r o n Lc o yw Llno j J lJ 0t
ll l middottJ l d ~t lt I ~ middotIl1 Pl l y 1) ld n j llOI W okr o a L e z a t r ud n Le n t a w z e k Łu d z r C
l I ( Y k t o r y wy d n ] jr u o ownf k ow t św Ln d eo t wo jrr a oy OC (lala bullbull bull -~ ~
bull łgt ł II O ~ d o cI n i l bullbull fi bullbullbullbull ~ ~ c $ bull o
~ o t r z ) łu l1 ł a od s z k od o wa n t c v Z1i ll Zlcu ze s k r oacuteo e n I em e k r o au vypolc(lzoshy1
nin um o wy o ) r no ~ o r t 8 30 KpI za okres od d n t e ~ bullbullbullbullbullbull ~ bullbullbull
(1 0 ci r) t n bullbullbull --7- bull fł ~ bull bullbullbullo ~ bullbullbullbullbullbull laquot Ił
il ot llym n ł o o n i t o n) za s i ł ek ohorobowy B ubezp l ę czen1a epołeoznogo
bull ~ o ~ bull bull ~ bull bull bull bull bull ~ o o ~ bull o e o bull ~ bull - 4 bull ~ e o bull bull bull bull ~ bull O ~ bull bull bull - bull bull ~ bull bull ~ t o bull ~ bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
pod o6 termin zdarzenia
bullbull O Si nc k p r a o y z f3 tał r o z wi q za ny -~~_ raa maGY poro zUJn ~e~i~ bullbullbullbull ~ bullbullbull zakła d oacutew p r-a cv Żr 0_
bullbullbullbull ~ ~ ~ bull ~ bullbull ~ ~ Q bullbull o ~ ~~ ~ bull ~8 o ~ ~ bullbullbullbullbullbull 6 bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull u ~ bull o _ u bullbullbullbull o bull bull bull bull o bullbullbullbull
I lt yb r o zw t ązn n rn e Lbo Qko11oznoaci wygaśnlęo1aatoaunJmptooy Redakc Ja TYPodnika Solidarnoś ć ll ~ bull
o bullbullbull ~ bullbull ~ bull bullbull bull ~ bull o bullbull~ bullbull ~ e e 8 bullbullbullbullbullbull e D bullbullbullbullbullbull amp bullbullbullbull 8 bullbullbull ~ bullbull bull ~ bullbullbullbull ~ bullbullbullbullbullbull e o bullbull u
Wa r szawa ul CzackLeso 15 1 7 r bull bull --
bull bull o bull ~ bull bull bull 6 bullbull o bull Ił bullbull e bull e bull gt bull ~ lJ bullbullbull fł bullbull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull u bull bull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull o bull
nazwa zak a d pracy YIJtaw1ajqoego ti1a(~e otvol
Ili(Jzełlill do o k r o su zatrudnienia od )(t6rego zaloż) dł u gość o kr e s u [1owl e d z e ni a umowy O- pra o ę podlegało zatrudnienie w z a k ł ad a o h ia z wy za k Ł a rl oacute pr 3 0 Y ar a zolerea) zatrudnienia
f~r7 1t~l~~ą1~a bull bullbullbullbullbullbullq1o10bullbull86_ t ~9~~ ~ ~~q o i bullbull ~0~t ~ E~~ ~ ~ 0 bull bull i Socjf bull P~~- ~-Vfc bullbullbullbullbull en~ q3_82_ 3 9~ ~ ę7 ~
_ e ~ _ bullbull 9 0raquo _~ bullbull e -1__ _IE_ ltlL_ __~ _ ~ o _ -ltC~- łl ~ bull bull ~_ bullbullbull - - ~-= ~ ~----- - -bull bull ~ - - bullbull- - e bull
I bullbull O Q bullbullbullbull Ci ~ lI e bullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull łgt bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bullbull 0 bull
- 1 Ił bull bull bull bull ~ bull o bull bull bull bull bull bull bull bull ~ fi bull Ił bull Cł bull bull bull et bull 13 bull o ~ o Ol ~ bull bull II e bull CI bull
j bullbullbullbullbullbull Co bull bull bull bull Q bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull ~ bull bull bull bull bull e bull - bull bull e bull bull bull e bull li e ~ -~ bull bull bull bull e bull Q bull bull bull bull bull bull bull
- unotacj C O zaj QO tu WY nagrodzenia uposaten1a _ oanacz ent e 1 nazwfsko komornika Ol bullbull _ bullbull __ ---bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbull bullbullbullbullbullbullbull
bull bull bull v bullbullbullbull ~ bull 4 bullbullbullbullbull bull bullbullbull bullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull e Q bull o bullbull o bullbull bull ~ bullbull 4
~ Nr S p r awy etze JCllCY j naj bullbullbull Q o bullbullbull ~--bull ~ ~ bullbullbull bullbull $ ~ ~ ~ -----
Igt
Wisoko ~~~ po t r qo a ny e h Icwot _bullbullbull bullbull _ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull bullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullo bullbull
Red~o~acze y
~ shytIt bullbullbull $ bullbullbull - bull bull łl amp o 4(J bull eW podpls ki er ow lic w Id u jJ r l o y
lub llpownżnloncgo pr o owlllln
t c ze I11 e
L I r m l l l i ~ [ dn i od duty otrzymania niniejszego ś w l n de o t w l praoy pr zy dll shy1 1( Ol l lol c( j lH[l WO wy s tąpionia do D)rcktorn Cn T z wn i o s k i em
I J1 0 S l O middot t 1 j t ( ~ g o L~ w iltl rl eo t Vn U I terminie 7 dni o d zowi Rdomicnl n o C)dl l l
l sp r os LI )Y I IlL I - prawo wy s t ( ri~ n i n d o Sądu Prncy w Yll r ~) [lwl0 Id Ś V t c rshy J l ( I ~ () r IV l do s cllil o t p r o At o wn n 1 0 Ś W i ll doctwn p r ll oy
Pozosta~o do wykorzystania 17 dni urlopu wypoczynkowego za 1991 rok
NI E LEŻ NV
IN8TY u t tV liC ZY - IW Ż lt - o
WarSZIl ~ I d iałobrzes bullQ ars Z - - cb 11 08 i 992 __ - _- - _--_ __ - _---- _shy
miej scowość i da ta
piecz ęć nagłoacutewkowa zak ładu pracy
Znak sprawy NJWf119
Ś W I ADE CTWO P RA C Y
-
1 S twierdza się że ~~A g ~sect i Ęg Aplusmn~~ ~ ~ę ~ I
imię i nazwisk o
1 l pca 1954r K ak - imi ę ojca middot middot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotd~middotimiddot middot i~~ią~ ~k
był ( a) zatr udniony(a) ~ ~ ę~ Yn f ę~ middot ę ~y9sect~~~-t9~~_sect Q~ ~ ~ 9 ~ ~ ~~wa naz wa za k ładu pra cy
U bull i ał ob ze a 53 --_bull - _ - _ - _ _ _ _ _
VI okresie od ~Q 9 19 9-1 r do 2 middot 7 19 9 r w ~r= _ poda ć wyrufar czaa u ~middot~ ~--middot middotbullmiddotmiddot
2 W okresie zatrud n ienia ww za jmował(a ) stanovska ~Le-rQ t f_ ł~ KJ t U y
- _ _ ~ _ _ ~ ~ ~
- ~ _ -- _ - _
ostatnio stanowisko dzi eilu fL Z na ktoacuterym otrzymywał(a) wynagrodzenie w wyso shy
w Wa r s z aws k i m O ś r o d - ku Kulturybllł(a) zatrudnionpta] tDfUUI uUdu rrlloCn)
-~------------~---
92od dnia ICJ__ r
V wyntl enon)Jm uip ż e] o kres ie p ra cn Obpll7lltd(k n) zajm oUlsl(a) stanowiska _
l _ Gł ~sP e c j a l i s t a Z-Gsect_ re sect k t o r e na c z e l ne q o _
-J _ ----__-- ----- shy
Ił ost atni o stanowisko jW _
mi kt oacuterpm otrzumpuialla) UJpnagrodzenle płcca zs~nicza_ _w9 grupy 15
bull 2 0720000- _ _ ~jsłownie złotych~_ o dwa mi l i ony s i e d e ms e t dwa d zi e ś c i a
_ ~~
(l1ewka płfłC l f8ludnlre) urpnegtOdEenIIl U1Ołle enłe - UJij ku~~ ultl UampY Il ( rq )man ł lii llruP 9 WJ1n Il Q r t U ft l ~ oponłtRle)
tysięcy~ d~datek za staż pracy - 1 ~~ li od f u ~hlr1lyrr---_--6~O--_--l54MO-r- OI1T1L--= 7ł --------a-r~ilt ~ 1 0 I _~z l-
do d a t e k za sto pjetl na u ( owy - d ok t o r a - 50 oraz pręrli2
UJ urpsoko ścl z g od n i e z zasadami pl-emlowaD_~~racownikoacutew WOK (jJrupo I Il ihnk dod kcUlncQo - Ipeltł1Q~o 001 plCl j d o I 1 -- podeć 1rnJoJj do hroacutel1 ollIth)
Andrzej Tadeus~ Ki j ows k i V czasle zatrudnienia Obuuiatelfka) uzpska ł(a ) kuiellf lkacje - ukoń c zył(a)
------------_-------- - --- shy
W zakładz c nra c u ui u s tauila j ącpm świade c two zv liczeniu do kresu za rud nien ia oj ktoreco zashyłe z długoś ć ouresu wypo wiedzenia um ounj o pracę p odle ga ło za trudmeme w zakładach (naŁwu
zaklad oacuteur pracp oraz okresy za rudnienia) 1 - -o _~
2 _
3 _
na zasadzie porozum i e nia str QD __S IO SU lltk pracy zos ta ł roz wiązany - ~~ł HIU b o~ ugti G~P l tt oacutekoHuu o~ (l WP tt b1UUC( lu tooWt1 p llC ~J)
Oko l t czno ś c uzas a dniające uillc zenle okres u pracu UJ zak łu d z ie- p r ac n uius ta ui l a j ącuru ŚW16 d ec lUJO
do okresu za trudnlen ie odkoacuterego uz l ż n ion Łe d zte długuś okresu u9Powied~eni 1 UlUow)J
o p t(t
Adnota cJe o zaj ę ciu wguagr odzeni El (u posa że nie)
L Oz uczen ie kom rirn lka ---------~-----------------
ł N r 5praUJij e gzekucpjne]
3 Wysoko ś ć po trltcnnpch kwot
AcJ n()tiJ t k n 1 loź ltllJJJm u -ruosku laquo reu li zu c j ę p r middotLt ~ znk LJ iJr aqi t 1Jl u Ł u llll ~ OIUSlJC Lq~ v (Ul łIJ
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
W cza e zatr d ienł r Andrze j Tadeus z Ki j o ws k i
t1ZJskał(a kwalifikacje - ukollczył(a) lIJplSl1t li atclwe
W z akładzie pracy wystawiającym świadectwo zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego z shyl żp długo ś okresu wypowi edze nia umouiu o pracę pedlegalo zatrudnienie w zakladach (nazwy za kładoacute ui pracy raz ckresg ~atttdnienla) ~ -
bull --L--J- _ _ bull - L _ L- -l -J _ J
---_~-- ~--- ~ _1 Fi l i a UnJ wersy te t u łar s z aliSki eg 1 10 01980 - 28 02 198 2 p orozakJ a d
2 - --- _
3 -- - - - ------------- shyJ
Stosunek pracy zestal r związany -~ n a mocf nor ozlltoi eid a s t r on - za kłatloacute w lrl1łllSw1llunla OkUltlIlOŚCl W)1ll 115u 1 ęlt 1 tolllluilu pacl1
pracl Okol zno ś ct uza sadniające wliczenie okresu pracy m zakładzie pracy wystawiającym ś miedec turo
do okresu zatru iniema od ktoacuterego uzależniona będzie długość ekresu iunjpouiledzenta -umowi
o prac
Adnotacje o za jęciu wynagrodzenia (uposa ż ę ali v
O 1 1 Oznaczenie nlcrraquoika ---- _
- shy
2 Nr sprauip egzekuc) nej
3 vVgsokoŚć potrącanych kwot Adnotacj o zł ożonym wniosku o realizację przez zakład pracy tDtułu wgkonawcz go (art 88 lub 89 kodeksu racy) r
t~ P oz os ta~o d o wykorzystania r l d zie ń ur L wyp za 1987 r- _
r
---
j lJtP~l lJ)rf (mI l num I d l )
prom 1= _
I dnhnlłji5plnum lVjml~ C PIOClI- pud ~ I~cmlr tY oc d _L-_~~_____ 19_[_ 1y bull O dnia J - y l z _lgqlfgt r
W wymieD~o ym p7ej o esi pracy bpuie c1(k ) Z j owa () tan miska __- _
ost In o 81 n misko middot ~middot -- ___ C __d-M ( D2 fJ t(7ć 97 r ~ LLh j~L O ) J
na ( ) wy a rodzenie ~ - J M j-t~_v middot -z-1 c middotI ~_krym otrj 9mywał li QJL~~ BlA ~- _--------__---__ _C1AA-t e-- shy
(oolftwb laca ~dnlc UJiIEtoda up to l urtgoWftDla grupu wpae5lrodztnla opndetlle)
ID wgsokośc1-l I I dodlkl podać kwobullbull dod t~6w 11~cl1)
Pu- 5-313 Zam1571- OW-On middotG r Z C r at - S7U 891124 61500 bl IUOJe
bywaLl( ca)
l7Js middot a (a ) w Ifikac]e - ukończph )t
W zakładzie rac lVJstarninJą lJm śuiiadecruro okre u zatru nienia o 1 kt1 e) Lmiddot
leż długość o cresu unjpouriedzenia l oUJ O zatrudni nie UJ zakładac (uazui zakład w pra J oraz okresy lal ~ dnienia
2 -
3 (- - f
Stosunek pra zosrfl p ozUJ zann- tJtgt ~ _Jt~~ ji14J~ff_I~2u 4~f e4H~ r 1 7 f( 1 1 blrri C ttryb Ionvl~łUIla okol U10ltl wMaśnlęda stosuuka pl cj)
-i 11(v 1~ eL-6I- f-~ t shyllczncśc uz sadnlające tbl iczen i tJJJ f e Stl D7aC) UJ za adzie pracu 1lystawiająrym unad e rwo
o ireti1 Zd uda enta od uorego uzala żniona będzie d g ŚĆ ok su UJlJPowiedzenid u milY
o pra middotę------------------=========~----------
rt o cje o zajęciu UJJ ag dze (uposażeuia)
Jznaczenie k rIlor lika--
2 I sprltJWy egzekucgtne]
3 iJSO ość po ąc ych 1 ruo
j l J ac]e D ożonum UJ usk re lizację rzez ZłU
_-l~ 89 kvJtksu pa )
I
l ---- ------~-----~----------
bull bull bull bull
----bull bull bull bull bullbull bull
bullbull bull bullbull bull bull bull
IYGhnTTrt s t DA N O ~C (~rl ja A dmii1hHr~eJ
middot W ~9~9t u- ~~~~9~ ~51f bullbullbullbullbullbull p l o c z Q6 nagłoacutewkowa middot z a k ł a d u pr~oyl
bull bull
Wa r s z a w a d~ ~ 2 5 0 g e 19 9 1 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull lo bull to
Imiejs6o u n ~ 1 d at n
il il k s p r LlJ
~ W I A D E C T W O P R A C
1 4 1 Ob t lik And r-zea Tadeusz KiJowski bullbullt VI er za 8 ~e ya a bull bull bull bullbull bull bull bull bullbull bull bull bullbullbull bull bull bullbull o
bull ~XY AndrzeJa -i d I 15 07 1954 r okuł y nVrna bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull et bull bull bull ur o zony na bullbullbullbull iD bull - - lo bull bull bull bullbull (j bull bull
~ - d z1 eń m ie s ląc ro cI w Reda k cnl II Iv zodrrika Solidarnoś ć II)j l8 za tr ud n10~ na bull bullbullbullbullbullbullbull ~ bullbull IJbull Ii bullbullbullbullbullbullbullbull ~ nazwa middot kładu pr ao - -
Wa r s za wa middotu l -o Czack i ego 151 7 r bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull e bull bull bull bull bull bull bull
I dni 01 08 ~9 90 A d 3 1 08 0 bull 1 91 ) l 8 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbullbullbull o bull lOr -u o ns bullbullbull- bull bull bull bull _ bull bull bullbull u bull bull bull bull r
bull bull bull rŻraquo l e en eta t ~~
-t-- poacuteda6 middot wymiar oz u racyl WY1 m t o nym uyżej okresie praoy Obywat l~a z a jm -wa łal s ta nowf a k n
l bull bull ~ 1- ~ r yIt~~ o q~~B~~ kY-~ ~rY ~ bullbull bull bull ~ lit bull bull bull bull bull
j o Iil lIł ogt bull ~ bull o bull bull e bull 5 ~ bullbullbull lit e bullbull - Ol e ~ ~ l 1 bull
~ ~ ~ ~ o bull bull ~ bull bull bull _ bull ~ bull O bullbull bullbull
) A t 11 t n 1 o 8 t a n ovi s ( O bull bull bull o bull bull e - Jbull bull bull bull bull bullbull amp bull bull bull bull bull bull bull bull bull ot bull bull bull bull bull
bull j k t oacuter ym otrZymy ~va ła wy ~a ~rodZe~ie ~~QQQOoO-zl bull ~bull bullbull bull o bull
z08 z er egowa ni a - g r upy wynagrodzenia uposaienia middot iY sokośo 1 500 000 - z1-middot - dodatek f unkcylny l bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull~ bullbullbullbullbullbullbullbull bull o ~ bullbullbullbullbull v q o
grupa 1 stawka dodatku ~unkGyjDgo-speoj alnego or az wy s ługa La t v- 9 bull
~ bull bull bullbull _ bullbullbullbull o bullbull ~ bullbullbullbullbullbull ~ bull ~ bull ~ bullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull ~ o o ~
emie dodatki - poda6 kwoty stałyoh dodatkoacuteu
o zas Le zatrudnieniaObywatelka _
uzyskałal kwalifikaoje - ukońozyła middot ~~o bullbull bull o o o o bull l
bull et bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o o 8 ~ o bullbullbullbull bull
I kor zy s t a ł lai z ur Lopu be z pŁatnegc i okresie od d n i o o bull bull bull bullbull bullbull bull bull
middot (10 dnia et bull --- od d n 0 (1 0 d n bull bull bull ~bull -- O
p oda ć p odstawę jego udz1el e nl o ) (J d n bull bull bull bull bull bull d o d n e od d 11 bullbullbull bull o d O ~ bull bullbull
k o r z y s t a ł a z ur l o pu wy ohown wo z e g o Y okresio od d n i a bullbullbull
Ij dn bull ---- od ltI n bull bull bull o d o d n
J dn d o d n bull bull o bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
( Iz le Li kwi d n c j I z n llt ł ll c i u p rocy podn ć ol rc9 tego Ul t O p l l p l middot- P ) ( i li C middot (
l i 1 i d 10 1 i 1 1 k l il d u ----- j ( o J z yS t lł l Z O llJ1 e ll i l ~ od pra cy p r z c wi cl z L 1J 1 1 1
i l 0 c 1 ~
o
( 11 i ~( - ) () Je
bull bull bull bull
t bull ~ l ybull middot l ~1 1 1 h wOjImiddotI tp z n s o d n L o z ą służbę w ob r o n Lc o yw Llno j J lJ 0t
ll l middottJ l d ~t lt I ~ middotIl1 Pl l y 1) ld n j llOI W okr o a L e z a t r ud n Le n t a w z e k Łu d z r C
l I ( Y k t o r y wy d n ] jr u o ownf k ow t św Ln d eo t wo jrr a oy OC (lala bullbull bull -~ ~
bull łgt ł II O ~ d o cI n i l bullbull fi bullbullbullbull ~ ~ c $ bull o
~ o t r z ) łu l1 ł a od s z k od o wa n t c v Z1i ll Zlcu ze s k r oacuteo e n I em e k r o au vypolc(lzoshy1
nin um o wy o ) r no ~ o r t 8 30 KpI za okres od d n t e ~ bullbullbullbullbullbull ~ bullbullbull
(1 0 ci r) t n bullbullbull --7- bull fł ~ bull bullbullbullo ~ bullbullbullbullbullbull laquot Ił
il ot llym n ł o o n i t o n) za s i ł ek ohorobowy B ubezp l ę czen1a epołeoznogo
bull ~ o ~ bull bull ~ bull bull bull bull bull ~ o o ~ bull o e o bull ~ bull - 4 bull ~ e o bull bull bull bull ~ bull O ~ bull bull bull - bull bull ~ bull bull ~ t o bull ~ bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
pod o6 termin zdarzenia
bullbull O Si nc k p r a o y z f3 tał r o z wi q za ny -~~_ raa maGY poro zUJn ~e~i~ bullbullbullbull ~ bullbullbull zakła d oacutew p r-a cv Żr 0_
bullbullbullbull ~ ~ ~ bull ~ bullbull ~ ~ Q bullbull o ~ ~~ ~ bull ~8 o ~ ~ bullbullbullbullbullbull 6 bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull u ~ bull o _ u bullbullbullbull o bull bull bull bull o bullbullbullbull
I lt yb r o zw t ązn n rn e Lbo Qko11oznoaci wygaśnlęo1aatoaunJmptooy Redakc Ja TYPodnika Solidarnoś ć ll ~ bull
o bullbullbull ~ bullbull ~ bull bullbull bull ~ bull o bullbull~ bullbull ~ e e 8 bullbullbullbullbullbull e D bullbullbullbullbullbull amp bullbullbullbull 8 bullbullbull ~ bullbull bull ~ bullbullbullbull ~ bullbullbullbullbullbull e o bullbull u
Wa r szawa ul CzackLeso 15 1 7 r bull bull --
bull bull o bull ~ bull bull bull 6 bullbull o bull Ił bullbull e bull e bull gt bull ~ lJ bullbullbull fł bullbull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull u bull bull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull o bull
nazwa zak a d pracy YIJtaw1ajqoego ti1a(~e otvol
Ili(Jzełlill do o k r o su zatrudnienia od )(t6rego zaloż) dł u gość o kr e s u [1owl e d z e ni a umowy O- pra o ę podlegało zatrudnienie w z a k ł ad a o h ia z wy za k Ł a rl oacute pr 3 0 Y ar a zolerea) zatrudnienia
f~r7 1t~l~~ą1~a bull bullbullbullbullbullbullq1o10bullbull86_ t ~9~~ ~ ~~q o i bullbull ~0~t ~ E~~ ~ ~ 0 bull bull i Socjf bull P~~- ~-Vfc bullbullbullbullbull en~ q3_82_ 3 9~ ~ ę7 ~
_ e ~ _ bullbull 9 0raquo _~ bullbull e -1__ _IE_ ltlL_ __~ _ ~ o _ -ltC~- łl ~ bull bull ~_ bullbullbull - - ~-= ~ ~----- - -bull bull ~ - - bullbull- - e bull
I bullbull O Q bullbullbullbull Ci ~ lI e bullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull łgt bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bullbull 0 bull
- 1 Ił bull bull bull bull ~ bull o bull bull bull bull bull bull bull bull ~ fi bull Ił bull Cł bull bull bull et bull 13 bull o ~ o Ol ~ bull bull II e bull CI bull
j bullbullbullbullbullbull Co bull bull bull bull Q bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull ~ bull bull bull bull bull e bull - bull bull e bull bull bull e bull li e ~ -~ bull bull bull bull e bull Q bull bull bull bull bull bull bull
- unotacj C O zaj QO tu WY nagrodzenia uposaten1a _ oanacz ent e 1 nazwfsko komornika Ol bullbull _ bullbull __ ---bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbull bullbullbullbullbullbullbull
bull bull bull v bullbullbullbull ~ bull 4 bullbullbullbullbull bull bullbullbull bullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull e Q bull o bullbull o bullbull bull ~ bullbull 4
~ Nr S p r awy etze JCllCY j naj bullbullbull Q o bullbullbull ~--bull ~ ~ bullbullbull bullbull $ ~ ~ ~ -----
Igt
Wisoko ~~~ po t r qo a ny e h Icwot _bullbullbull bullbull _ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull bullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullo bullbull
Red~o~acze y
~ shytIt bullbullbull $ bullbullbull - bull bull łl amp o 4(J bull eW podpls ki er ow lic w Id u jJ r l o y
lub llpownżnloncgo pr o owlllln
t c ze I11 e
L I r m l l l i ~ [ dn i od duty otrzymania niniejszego ś w l n de o t w l praoy pr zy dll shy1 1( Ol l lol c( j lH[l WO wy s tąpionia do D)rcktorn Cn T z wn i o s k i em
I J1 0 S l O middot t 1 j t ( ~ g o L~ w iltl rl eo t Vn U I terminie 7 dni o d zowi Rdomicnl n o C)dl l l
l sp r os LI )Y I IlL I - prawo wy s t ( ri~ n i n d o Sądu Prncy w Yll r ~) [lwl0 Id Ś V t c rshy J l ( I ~ () r IV l do s cllil o t p r o At o wn n 1 0 Ś W i ll doctwn p r ll oy
Pozosta~o do wykorzystania 17 dni urlopu wypoczynkowego za 1991 rok
NI E LEŻ NV
IN8TY u t tV liC ZY - IW Ż lt - o
WarSZIl ~ I d iałobrzes bullQ ars Z - - cb 11 08 i 992 __ - _- - _--_ __ - _---- _shy
miej scowość i da ta
piecz ęć nagłoacutewkowa zak ładu pracy
Znak sprawy NJWf119
Ś W I ADE CTWO P RA C Y
-
1 S twierdza się że ~~A g ~sect i Ęg Aplusmn~~ ~ ~ę ~ I
imię i nazwisk o
1 l pca 1954r K ak - imi ę ojca middot middot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotd~middotimiddot middot i~~ią~ ~k
był ( a) zatr udniony(a) ~ ~ ę~ Yn f ę~ middot ę ~y9sect~~~-t9~~_sect Q~ ~ ~ 9 ~ ~ ~~wa naz wa za k ładu pra cy
U bull i ał ob ze a 53 --_bull - _ - _ - _ _ _ _ _
VI okresie od ~Q 9 19 9-1 r do 2 middot 7 19 9 r w ~r= _ poda ć wyrufar czaa u ~middot~ ~--middot middotbullmiddotmiddot
2 W okresie zatrud n ienia ww za jmował(a ) stanovska ~Le-rQ t f_ ł~ KJ t U y
- _ _ ~ _ _ ~ ~ ~
- ~ _ -- _ - _
ostatnio stanowisko dzi eilu fL Z na ktoacuterym otrzymywał(a) wynagrodzenie w wyso shy
w Wa r s z aws k i m O ś r o d - ku Kulturybllł(a) zatrudnionpta] tDfUUI uUdu rrlloCn)
-~------------~---
92od dnia ICJ__ r
V wyntl enon)Jm uip ż e] o kres ie p ra cn Obpll7lltd(k n) zajm oUlsl(a) stanowiska _
l _ Gł ~sP e c j a l i s t a Z-Gsect_ re sect k t o r e na c z e l ne q o _
-J _ ----__-- ----- shy
Ił ost atni o stanowisko jW _
mi kt oacuterpm otrzumpuialla) UJpnagrodzenle płcca zs~nicza_ _w9 grupy 15
bull 2 0720000- _ _ ~jsłownie złotych~_ o dwa mi l i ony s i e d e ms e t dwa d zi e ś c i a
_ ~~
(l1ewka płfłC l f8ludnlre) urpnegtOdEenIIl U1Ołle enłe - UJij ku~~ ultl UampY Il ( rq )man ł lii llruP 9 WJ1n Il Q r t U ft l ~ oponłtRle)
tysięcy~ d~datek za staż pracy - 1 ~~ li od f u ~hlr1lyrr---_--6~O--_--l54MO-r- OI1T1L--= 7ł --------a-r~ilt ~ 1 0 I _~z l-
do d a t e k za sto pjetl na u ( owy - d ok t o r a - 50 oraz pręrli2
UJ urpsoko ścl z g od n i e z zasadami pl-emlowaD_~~racownikoacutew WOK (jJrupo I Il ihnk dod kcUlncQo - Ipeltł1Q~o 001 plCl j d o I 1 -- podeć 1rnJoJj do hroacutel1 ollIth)
Andrzej Tadeus~ Ki j ows k i V czasle zatrudnienia Obuuiatelfka) uzpska ł(a ) kuiellf lkacje - ukoń c zył(a)
------------_-------- - --- shy
W zakładz c nra c u ui u s tauila j ącpm świade c two zv liczeniu do kresu za rud nien ia oj ktoreco zashyłe z długoś ć ouresu wypo wiedzenia um ounj o pracę p odle ga ło za trudmeme w zakładach (naŁwu
zaklad oacuteur pracp oraz okresy za rudnienia) 1 - -o _~
2 _
3 _
na zasadzie porozum i e nia str QD __S IO SU lltk pracy zos ta ł roz wiązany - ~~ł HIU b o~ ugti G~P l tt oacutekoHuu o~ (l WP tt b1UUC( lu tooWt1 p llC ~J)
Oko l t czno ś c uzas a dniające uillc zenle okres u pracu UJ zak łu d z ie- p r ac n uius ta ui l a j ącuru ŚW16 d ec lUJO
do okresu za trudnlen ie odkoacuterego uz l ż n ion Łe d zte długuś okresu u9Powied~eni 1 UlUow)J
o p t(t
Adnota cJe o zaj ę ciu wguagr odzeni El (u posa że nie)
L Oz uczen ie kom rirn lka ---------~-----------------
ł N r 5praUJij e gzekucpjne]
3 Wysoko ś ć po trltcnnpch kwot
AcJ n()tiJ t k n 1 loź ltllJJJm u -ruosku laquo reu li zu c j ę p r middotLt ~ znk LJ iJr aqi t 1Jl u Ł u llll ~ OIUSlJC Lq~ v (Ul łIJ
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
ost In o 81 n misko middot ~middot -- ___ C __d-M ( D2 fJ t(7ć 97 r ~ LLh j~L O ) J
na ( ) wy a rodzenie ~ - J M j-t~_v middot -z-1 c middotI ~_krym otrj 9mywał li QJL~~ BlA ~- _--------__---__ _C1AA-t e-- shy
(oolftwb laca ~dnlc UJiIEtoda up to l urtgoWftDla grupu wpae5lrodztnla opndetlle)
ID wgsokośc1-l I I dodlkl podać kwobullbull dod t~6w 11~cl1)
Pu- 5-313 Zam1571- OW-On middotG r Z C r at - S7U 891124 61500 bl IUOJe
bywaLl( ca)
l7Js middot a (a ) w Ifikac]e - ukończph )t
W zakładzie rac lVJstarninJą lJm śuiiadecruro okre u zatru nienia o 1 kt1 e) Lmiddot
leż długość o cresu unjpouriedzenia l oUJ O zatrudni nie UJ zakładac (uazui zakład w pra J oraz okresy lal ~ dnienia
2 -
3 (- - f
Stosunek pra zosrfl p ozUJ zann- tJtgt ~ _Jt~~ ji14J~ff_I~2u 4~f e4H~ r 1 7 f( 1 1 blrri C ttryb Ionvl~łUIla okol U10ltl wMaśnlęda stosuuka pl cj)
-i 11(v 1~ eL-6I- f-~ t shyllczncśc uz sadnlające tbl iczen i tJJJ f e Stl D7aC) UJ za adzie pracu 1lystawiająrym unad e rwo
o ireti1 Zd uda enta od uorego uzala żniona będzie d g ŚĆ ok su UJlJPowiedzenid u milY
o pra middotę------------------=========~----------
rt o cje o zajęciu UJJ ag dze (uposażeuia)
Jznaczenie k rIlor lika--
2 I sprltJWy egzekucgtne]
3 iJSO ość po ąc ych 1 ruo
j l J ac]e D ożonum UJ usk re lizację rzez ZłU
_-l~ 89 kvJtksu pa )
I
l ---- ------~-----~----------
bull bull bull bull
----bull bull bull bull bullbull bull
bullbull bull bullbull bull bull bull
IYGhnTTrt s t DA N O ~C (~rl ja A dmii1hHr~eJ
middot W ~9~9t u- ~~~~9~ ~51f bullbullbullbullbullbull p l o c z Q6 nagłoacutewkowa middot z a k ł a d u pr~oyl
bull bull
Wa r s z a w a d~ ~ 2 5 0 g e 19 9 1 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull lo bull to
Imiejs6o u n ~ 1 d at n
il il k s p r LlJ
~ W I A D E C T W O P R A C
1 4 1 Ob t lik And r-zea Tadeusz KiJowski bullbullt VI er za 8 ~e ya a bull bull bull bullbull bull bull bull bullbull bull bull bullbullbull bull bull bullbull o
bull ~XY AndrzeJa -i d I 15 07 1954 r okuł y nVrna bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull et bull bull bull ur o zony na bullbullbullbull iD bull - - lo bull bull bull bullbull (j bull bull
~ - d z1 eń m ie s ląc ro cI w Reda k cnl II Iv zodrrika Solidarnoś ć II)j l8 za tr ud n10~ na bull bullbullbullbullbullbullbull ~ bullbull IJbull Ii bullbullbullbullbullbullbullbull ~ nazwa middot kładu pr ao - -
Wa r s za wa middotu l -o Czack i ego 151 7 r bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull e bull bull bull bull bull bull bull
I dni 01 08 ~9 90 A d 3 1 08 0 bull 1 91 ) l 8 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbullbullbull o bull lOr -u o ns bullbullbull- bull bull bull bull _ bull bull bullbull u bull bull bull bull r
bull bull bull rŻraquo l e en eta t ~~
-t-- poacuteda6 middot wymiar oz u racyl WY1 m t o nym uyżej okresie praoy Obywat l~a z a jm -wa łal s ta nowf a k n
l bull bull ~ 1- ~ r yIt~~ o q~~B~~ kY-~ ~rY ~ bullbull bull bull ~ lit bull bull bull bull bull
j o Iil lIł ogt bull ~ bull o bull bull e bull 5 ~ bullbullbull lit e bullbull - Ol e ~ ~ l 1 bull
~ ~ ~ ~ o bull bull ~ bull bull bull _ bull ~ bull O bullbull bullbull
) A t 11 t n 1 o 8 t a n ovi s ( O bull bull bull o bull bull e - Jbull bull bull bull bull bullbull amp bull bull bull bull bull bull bull bull bull ot bull bull bull bull bull
bull j k t oacuter ym otrZymy ~va ła wy ~a ~rodZe~ie ~~QQQOoO-zl bull ~bull bullbull bull o bull
z08 z er egowa ni a - g r upy wynagrodzenia uposaienia middot iY sokośo 1 500 000 - z1-middot - dodatek f unkcylny l bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull~ bullbullbullbullbullbullbullbull bull o ~ bullbullbullbullbull v q o
grupa 1 stawka dodatku ~unkGyjDgo-speoj alnego or az wy s ługa La t v- 9 bull
~ bull bull bullbull _ bullbullbullbull o bullbull ~ bullbullbullbullbullbull ~ bull ~ bull ~ bullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull ~ o o ~
emie dodatki - poda6 kwoty stałyoh dodatkoacuteu
o zas Le zatrudnieniaObywatelka _
uzyskałal kwalifikaoje - ukońozyła middot ~~o bullbull bull o o o o bull l
bull et bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o o 8 ~ o bullbullbullbull bull
I kor zy s t a ł lai z ur Lopu be z pŁatnegc i okresie od d n i o o bull bull bull bullbull bullbull bull bull
middot (10 dnia et bull --- od d n 0 (1 0 d n bull bull bull ~bull -- O
p oda ć p odstawę jego udz1el e nl o ) (J d n bull bull bull bull bull bull d o d n e od d 11 bullbullbull bull o d O ~ bull bullbull
k o r z y s t a ł a z ur l o pu wy ohown wo z e g o Y okresio od d n i a bullbullbull
Ij dn bull ---- od ltI n bull bull bull o d o d n
J dn d o d n bull bull o bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
( Iz le Li kwi d n c j I z n llt ł ll c i u p rocy podn ć ol rc9 tego Ul t O p l l p l middot- P ) ( i li C middot (
l i 1 i d 10 1 i 1 1 k l il d u ----- j ( o J z yS t lł l Z O llJ1 e ll i l ~ od pra cy p r z c wi cl z L 1J 1 1 1
i l 0 c 1 ~
o
( 11 i ~( - ) () Je
bull bull bull bull
t bull ~ l ybull middot l ~1 1 1 h wOjImiddotI tp z n s o d n L o z ą służbę w ob r o n Lc o yw Llno j J lJ 0t
ll l middottJ l d ~t lt I ~ middotIl1 Pl l y 1) ld n j llOI W okr o a L e z a t r ud n Le n t a w z e k Łu d z r C
l I ( Y k t o r y wy d n ] jr u o ownf k ow t św Ln d eo t wo jrr a oy OC (lala bullbull bull -~ ~
bull łgt ł II O ~ d o cI n i l bullbull fi bullbullbullbull ~ ~ c $ bull o
~ o t r z ) łu l1 ł a od s z k od o wa n t c v Z1i ll Zlcu ze s k r oacuteo e n I em e k r o au vypolc(lzoshy1
nin um o wy o ) r no ~ o r t 8 30 KpI za okres od d n t e ~ bullbullbullbullbullbull ~ bullbullbull
(1 0 ci r) t n bullbullbull --7- bull fł ~ bull bullbullbullo ~ bullbullbullbullbullbull laquot Ił
il ot llym n ł o o n i t o n) za s i ł ek ohorobowy B ubezp l ę czen1a epołeoznogo
bull ~ o ~ bull bull ~ bull bull bull bull bull ~ o o ~ bull o e o bull ~ bull - 4 bull ~ e o bull bull bull bull ~ bull O ~ bull bull bull - bull bull ~ bull bull ~ t o bull ~ bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
pod o6 termin zdarzenia
bullbull O Si nc k p r a o y z f3 tał r o z wi q za ny -~~_ raa maGY poro zUJn ~e~i~ bullbullbullbull ~ bullbullbull zakła d oacutew p r-a cv Żr 0_
bullbullbullbull ~ ~ ~ bull ~ bullbull ~ ~ Q bullbull o ~ ~~ ~ bull ~8 o ~ ~ bullbullbullbullbullbull 6 bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull u ~ bull o _ u bullbullbullbull o bull bull bull bull o bullbullbullbull
I lt yb r o zw t ązn n rn e Lbo Qko11oznoaci wygaśnlęo1aatoaunJmptooy Redakc Ja TYPodnika Solidarnoś ć ll ~ bull
o bullbullbull ~ bullbull ~ bull bullbull bull ~ bull o bullbull~ bullbull ~ e e 8 bullbullbullbullbullbull e D bullbullbullbullbullbull amp bullbullbullbull 8 bullbullbull ~ bullbull bull ~ bullbullbullbull ~ bullbullbullbullbullbull e o bullbull u
Wa r szawa ul CzackLeso 15 1 7 r bull bull --
bull bull o bull ~ bull bull bull 6 bullbull o bull Ił bullbull e bull e bull gt bull ~ lJ bullbullbull fł bullbull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull u bull bull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull o bull
nazwa zak a d pracy YIJtaw1ajqoego ti1a(~e otvol
Ili(Jzełlill do o k r o su zatrudnienia od )(t6rego zaloż) dł u gość o kr e s u [1owl e d z e ni a umowy O- pra o ę podlegało zatrudnienie w z a k ł ad a o h ia z wy za k Ł a rl oacute pr 3 0 Y ar a zolerea) zatrudnienia
f~r7 1t~l~~ą1~a bull bullbullbullbullbullbullq1o10bullbull86_ t ~9~~ ~ ~~q o i bullbull ~0~t ~ E~~ ~ ~ 0 bull bull i Socjf bull P~~- ~-Vfc bullbullbullbullbull en~ q3_82_ 3 9~ ~ ę7 ~
_ e ~ _ bullbull 9 0raquo _~ bullbull e -1__ _IE_ ltlL_ __~ _ ~ o _ -ltC~- łl ~ bull bull ~_ bullbullbull - - ~-= ~ ~----- - -bull bull ~ - - bullbull- - e bull
I bullbull O Q bullbullbullbull Ci ~ lI e bullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull łgt bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bullbull 0 bull
- 1 Ił bull bull bull bull ~ bull o bull bull bull bull bull bull bull bull ~ fi bull Ił bull Cł bull bull bull et bull 13 bull o ~ o Ol ~ bull bull II e bull CI bull
j bullbullbullbullbullbull Co bull bull bull bull Q bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull ~ bull bull bull bull bull e bull - bull bull e bull bull bull e bull li e ~ -~ bull bull bull bull e bull Q bull bull bull bull bull bull bull
- unotacj C O zaj QO tu WY nagrodzenia uposaten1a _ oanacz ent e 1 nazwfsko komornika Ol bullbull _ bullbull __ ---bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbull bullbullbullbullbullbullbull
bull bull bull v bullbullbullbull ~ bull 4 bullbullbullbullbull bull bullbullbull bullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull e Q bull o bullbull o bullbull bull ~ bullbull 4
~ Nr S p r awy etze JCllCY j naj bullbullbull Q o bullbullbull ~--bull ~ ~ bullbullbull bullbull $ ~ ~ ~ -----
Igt
Wisoko ~~~ po t r qo a ny e h Icwot _bullbullbull bullbull _ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull bullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullo bullbull
Red~o~acze y
~ shytIt bullbullbull $ bullbullbull - bull bull łl amp o 4(J bull eW podpls ki er ow lic w Id u jJ r l o y
lub llpownżnloncgo pr o owlllln
t c ze I11 e
L I r m l l l i ~ [ dn i od duty otrzymania niniejszego ś w l n de o t w l praoy pr zy dll shy1 1( Ol l lol c( j lH[l WO wy s tąpionia do D)rcktorn Cn T z wn i o s k i em
I J1 0 S l O middot t 1 j t ( ~ g o L~ w iltl rl eo t Vn U I terminie 7 dni o d zowi Rdomicnl n o C)dl l l
l sp r os LI )Y I IlL I - prawo wy s t ( ri~ n i n d o Sądu Prncy w Yll r ~) [lwl0 Id Ś V t c rshy J l ( I ~ () r IV l do s cllil o t p r o At o wn n 1 0 Ś W i ll doctwn p r ll oy
Pozosta~o do wykorzystania 17 dni urlopu wypoczynkowego za 1991 rok
NI E LEŻ NV
IN8TY u t tV liC ZY - IW Ż lt - o
WarSZIl ~ I d iałobrzes bullQ ars Z - - cb 11 08 i 992 __ - _- - _--_ __ - _---- _shy
miej scowość i da ta
piecz ęć nagłoacutewkowa zak ładu pracy
Znak sprawy NJWf119
Ś W I ADE CTWO P RA C Y
-
1 S twierdza się że ~~A g ~sect i Ęg Aplusmn~~ ~ ~ę ~ I
imię i nazwisk o
1 l pca 1954r K ak - imi ę ojca middot middot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotd~middotimiddot middot i~~ią~ ~k
był ( a) zatr udniony(a) ~ ~ ę~ Yn f ę~ middot ę ~y9sect~~~-t9~~_sect Q~ ~ ~ 9 ~ ~ ~~wa naz wa za k ładu pra cy
U bull i ał ob ze a 53 --_bull - _ - _ - _ _ _ _ _
VI okresie od ~Q 9 19 9-1 r do 2 middot 7 19 9 r w ~r= _ poda ć wyrufar czaa u ~middot~ ~--middot middotbullmiddotmiddot
2 W okresie zatrud n ienia ww za jmował(a ) stanovska ~Le-rQ t f_ ł~ KJ t U y
- _ _ ~ _ _ ~ ~ ~
- ~ _ -- _ - _
ostatnio stanowisko dzi eilu fL Z na ktoacuterym otrzymywał(a) wynagrodzenie w wyso shy
w Wa r s z aws k i m O ś r o d - ku Kulturybllł(a) zatrudnionpta] tDfUUI uUdu rrlloCn)
-~------------~---
92od dnia ICJ__ r
V wyntl enon)Jm uip ż e] o kres ie p ra cn Obpll7lltd(k n) zajm oUlsl(a) stanowiska _
l _ Gł ~sP e c j a l i s t a Z-Gsect_ re sect k t o r e na c z e l ne q o _
-J _ ----__-- ----- shy
Ił ost atni o stanowisko jW _
mi kt oacuterpm otrzumpuialla) UJpnagrodzenle płcca zs~nicza_ _w9 grupy 15
bull 2 0720000- _ _ ~jsłownie złotych~_ o dwa mi l i ony s i e d e ms e t dwa d zi e ś c i a
_ ~~
(l1ewka płfłC l f8ludnlre) urpnegtOdEenIIl U1Ołle enłe - UJij ku~~ ultl UampY Il ( rq )man ł lii llruP 9 WJ1n Il Q r t U ft l ~ oponłtRle)
tysięcy~ d~datek za staż pracy - 1 ~~ li od f u ~hlr1lyrr---_--6~O--_--l54MO-r- OI1T1L--= 7ł --------a-r~ilt ~ 1 0 I _~z l-
do d a t e k za sto pjetl na u ( owy - d ok t o r a - 50 oraz pręrli2
UJ urpsoko ścl z g od n i e z zasadami pl-emlowaD_~~racownikoacutew WOK (jJrupo I Il ihnk dod kcUlncQo - Ipeltł1Q~o 001 plCl j d o I 1 -- podeć 1rnJoJj do hroacutel1 ollIth)
Andrzej Tadeus~ Ki j ows k i V czasle zatrudnienia Obuuiatelfka) uzpska ł(a ) kuiellf lkacje - ukoń c zył(a)
------------_-------- - --- shy
W zakładz c nra c u ui u s tauila j ącpm świade c two zv liczeniu do kresu za rud nien ia oj ktoreco zashyłe z długoś ć ouresu wypo wiedzenia um ounj o pracę p odle ga ło za trudmeme w zakładach (naŁwu
zaklad oacuteur pracp oraz okresy za rudnienia) 1 - -o _~
2 _
3 _
na zasadzie porozum i e nia str QD __S IO SU lltk pracy zos ta ł roz wiązany - ~~ł HIU b o~ ugti G~P l tt oacutekoHuu o~ (l WP tt b1UUC( lu tooWt1 p llC ~J)
Oko l t czno ś c uzas a dniające uillc zenle okres u pracu UJ zak łu d z ie- p r ac n uius ta ui l a j ącuru ŚW16 d ec lUJO
do okresu za trudnlen ie odkoacuterego uz l ż n ion Łe d zte długuś okresu u9Powied~eni 1 UlUow)J
o p t(t
Adnota cJe o zaj ę ciu wguagr odzeni El (u posa że nie)
L Oz uczen ie kom rirn lka ---------~-----------------
ł N r 5praUJij e gzekucpjne]
3 Wysoko ś ć po trltcnnpch kwot
AcJ n()tiJ t k n 1 loź ltllJJJm u -ruosku laquo reu li zu c j ę p r middotLt ~ znk LJ iJr aqi t 1Jl u Ł u llll ~ OIUSlJC Lq~ v (Ul łIJ
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
W zakładzie rac lVJstarninJą lJm śuiiadecruro okre u zatru nienia o 1 kt1 e) Lmiddot
leż długość o cresu unjpouriedzenia l oUJ O zatrudni nie UJ zakładac (uazui zakład w pra J oraz okresy lal ~ dnienia
2 -
3 (- - f
Stosunek pra zosrfl p ozUJ zann- tJtgt ~ _Jt~~ ji14J~ff_I~2u 4~f e4H~ r 1 7 f( 1 1 blrri C ttryb Ionvl~łUIla okol U10ltl wMaśnlęda stosuuka pl cj)
-i 11(v 1~ eL-6I- f-~ t shyllczncśc uz sadnlające tbl iczen i tJJJ f e Stl D7aC) UJ za adzie pracu 1lystawiająrym unad e rwo
o ireti1 Zd uda enta od uorego uzala żniona będzie d g ŚĆ ok su UJlJPowiedzenid u milY
o pra middotę------------------=========~----------
rt o cje o zajęciu UJJ ag dze (uposażeuia)
Jznaczenie k rIlor lika--
2 I sprltJWy egzekucgtne]
3 iJSO ość po ąc ych 1 ruo
j l J ac]e D ożonum UJ usk re lizację rzez ZłU
_-l~ 89 kvJtksu pa )
I
l ---- ------~-----~----------
bull bull bull bull
----bull bull bull bull bullbull bull
bullbull bull bullbull bull bull bull
IYGhnTTrt s t DA N O ~C (~rl ja A dmii1hHr~eJ
middot W ~9~9t u- ~~~~9~ ~51f bullbullbullbullbullbull p l o c z Q6 nagłoacutewkowa middot z a k ł a d u pr~oyl
bull bull
Wa r s z a w a d~ ~ 2 5 0 g e 19 9 1 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull lo bull to
Imiejs6o u n ~ 1 d at n
il il k s p r LlJ
~ W I A D E C T W O P R A C
1 4 1 Ob t lik And r-zea Tadeusz KiJowski bullbullt VI er za 8 ~e ya a bull bull bull bullbull bull bull bull bullbull bull bull bullbullbull bull bull bullbull o
bull ~XY AndrzeJa -i d I 15 07 1954 r okuł y nVrna bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull et bull bull bull ur o zony na bullbullbullbull iD bull - - lo bull bull bull bullbull (j bull bull
~ - d z1 eń m ie s ląc ro cI w Reda k cnl II Iv zodrrika Solidarnoś ć II)j l8 za tr ud n10~ na bull bullbullbullbullbullbullbull ~ bullbull IJbull Ii bullbullbullbullbullbullbullbull ~ nazwa middot kładu pr ao - -
Wa r s za wa middotu l -o Czack i ego 151 7 r bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull e bull bull bull bull bull bull bull
I dni 01 08 ~9 90 A d 3 1 08 0 bull 1 91 ) l 8 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbullbullbull o bull lOr -u o ns bullbullbull- bull bull bull bull _ bull bull bullbull u bull bull bull bull r
bull bull bull rŻraquo l e en eta t ~~
-t-- poacuteda6 middot wymiar oz u racyl WY1 m t o nym uyżej okresie praoy Obywat l~a z a jm -wa łal s ta nowf a k n
l bull bull ~ 1- ~ r yIt~~ o q~~B~~ kY-~ ~rY ~ bullbull bull bull ~ lit bull bull bull bull bull
j o Iil lIł ogt bull ~ bull o bull bull e bull 5 ~ bullbullbull lit e bullbull - Ol e ~ ~ l 1 bull
~ ~ ~ ~ o bull bull ~ bull bull bull _ bull ~ bull O bullbull bullbull
) A t 11 t n 1 o 8 t a n ovi s ( O bull bull bull o bull bull e - Jbull bull bull bull bull bullbull amp bull bull bull bull bull bull bull bull bull ot bull bull bull bull bull
bull j k t oacuter ym otrZymy ~va ła wy ~a ~rodZe~ie ~~QQQOoO-zl bull ~bull bullbull bull o bull
z08 z er egowa ni a - g r upy wynagrodzenia uposaienia middot iY sokośo 1 500 000 - z1-middot - dodatek f unkcylny l bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull~ bullbullbullbullbullbullbullbull bull o ~ bullbullbullbullbull v q o
grupa 1 stawka dodatku ~unkGyjDgo-speoj alnego or az wy s ługa La t v- 9 bull
~ bull bull bullbull _ bullbullbullbull o bullbull ~ bullbullbullbullbullbull ~ bull ~ bull ~ bullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull ~ o o ~
emie dodatki - poda6 kwoty stałyoh dodatkoacuteu
o zas Le zatrudnieniaObywatelka _
uzyskałal kwalifikaoje - ukońozyła middot ~~o bullbull bull o o o o bull l
bull et bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o o 8 ~ o bullbullbullbull bull
I kor zy s t a ł lai z ur Lopu be z pŁatnegc i okresie od d n i o o bull bull bull bullbull bullbull bull bull
middot (10 dnia et bull --- od d n 0 (1 0 d n bull bull bull ~bull -- O
p oda ć p odstawę jego udz1el e nl o ) (J d n bull bull bull bull bull bull d o d n e od d 11 bullbullbull bull o d O ~ bull bullbull
k o r z y s t a ł a z ur l o pu wy ohown wo z e g o Y okresio od d n i a bullbullbull
Ij dn bull ---- od ltI n bull bull bull o d o d n
J dn d o d n bull bull o bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
( Iz le Li kwi d n c j I z n llt ł ll c i u p rocy podn ć ol rc9 tego Ul t O p l l p l middot- P ) ( i li C middot (
l i 1 i d 10 1 i 1 1 k l il d u ----- j ( o J z yS t lł l Z O llJ1 e ll i l ~ od pra cy p r z c wi cl z L 1J 1 1 1
i l 0 c 1 ~
o
( 11 i ~( - ) () Je
bull bull bull bull
t bull ~ l ybull middot l ~1 1 1 h wOjImiddotI tp z n s o d n L o z ą służbę w ob r o n Lc o yw Llno j J lJ 0t
ll l middottJ l d ~t lt I ~ middotIl1 Pl l y 1) ld n j llOI W okr o a L e z a t r ud n Le n t a w z e k Łu d z r C
l I ( Y k t o r y wy d n ] jr u o ownf k ow t św Ln d eo t wo jrr a oy OC (lala bullbull bull -~ ~
bull łgt ł II O ~ d o cI n i l bullbull fi bullbullbullbull ~ ~ c $ bull o
~ o t r z ) łu l1 ł a od s z k od o wa n t c v Z1i ll Zlcu ze s k r oacuteo e n I em e k r o au vypolc(lzoshy1
nin um o wy o ) r no ~ o r t 8 30 KpI za okres od d n t e ~ bullbullbullbullbullbull ~ bullbullbull
(1 0 ci r) t n bullbullbull --7- bull fł ~ bull bullbullbullo ~ bullbullbullbullbullbull laquot Ił
il ot llym n ł o o n i t o n) za s i ł ek ohorobowy B ubezp l ę czen1a epołeoznogo
bull ~ o ~ bull bull ~ bull bull bull bull bull ~ o o ~ bull o e o bull ~ bull - 4 bull ~ e o bull bull bull bull ~ bull O ~ bull bull bull - bull bull ~ bull bull ~ t o bull ~ bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
pod o6 termin zdarzenia
bullbull O Si nc k p r a o y z f3 tał r o z wi q za ny -~~_ raa maGY poro zUJn ~e~i~ bullbullbullbull ~ bullbullbull zakła d oacutew p r-a cv Żr 0_
bullbullbullbull ~ ~ ~ bull ~ bullbull ~ ~ Q bullbull o ~ ~~ ~ bull ~8 o ~ ~ bullbullbullbullbullbull 6 bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull u ~ bull o _ u bullbullbullbull o bull bull bull bull o bullbullbullbull
I lt yb r o zw t ązn n rn e Lbo Qko11oznoaci wygaśnlęo1aatoaunJmptooy Redakc Ja TYPodnika Solidarnoś ć ll ~ bull
o bullbullbull ~ bullbull ~ bull bullbull bull ~ bull o bullbull~ bullbull ~ e e 8 bullbullbullbullbullbull e D bullbullbullbullbullbull amp bullbullbullbull 8 bullbullbull ~ bullbull bull ~ bullbullbullbull ~ bullbullbullbullbullbull e o bullbull u
Wa r szawa ul CzackLeso 15 1 7 r bull bull --
bull bull o bull ~ bull bull bull 6 bullbull o bull Ił bullbull e bull e bull gt bull ~ lJ bullbullbull fł bullbull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull u bull bull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull o bull
nazwa zak a d pracy YIJtaw1ajqoego ti1a(~e otvol
Ili(Jzełlill do o k r o su zatrudnienia od )(t6rego zaloż) dł u gość o kr e s u [1owl e d z e ni a umowy O- pra o ę podlegało zatrudnienie w z a k ł ad a o h ia z wy za k Ł a rl oacute pr 3 0 Y ar a zolerea) zatrudnienia
f~r7 1t~l~~ą1~a bull bullbullbullbullbullbullq1o10bullbull86_ t ~9~~ ~ ~~q o i bullbull ~0~t ~ E~~ ~ ~ 0 bull bull i Socjf bull P~~- ~-Vfc bullbullbullbullbull en~ q3_82_ 3 9~ ~ ę7 ~
_ e ~ _ bullbull 9 0raquo _~ bullbull e -1__ _IE_ ltlL_ __~ _ ~ o _ -ltC~- łl ~ bull bull ~_ bullbullbull - - ~-= ~ ~----- - -bull bull ~ - - bullbull- - e bull
I bullbull O Q bullbullbullbull Ci ~ lI e bullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull łgt bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bullbull 0 bull
- 1 Ił bull bull bull bull ~ bull o bull bull bull bull bull bull bull bull ~ fi bull Ił bull Cł bull bull bull et bull 13 bull o ~ o Ol ~ bull bull II e bull CI bull
j bullbullbullbullbullbull Co bull bull bull bull Q bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull ~ bull bull bull bull bull e bull - bull bull e bull bull bull e bull li e ~ -~ bull bull bull bull e bull Q bull bull bull bull bull bull bull
- unotacj C O zaj QO tu WY nagrodzenia uposaten1a _ oanacz ent e 1 nazwfsko komornika Ol bullbull _ bullbull __ ---bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbull bullbullbullbullbullbullbull
bull bull bull v bullbullbullbull ~ bull 4 bullbullbullbullbull bull bullbullbull bullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull e Q bull o bullbull o bullbull bull ~ bullbull 4
~ Nr S p r awy etze JCllCY j naj bullbullbull Q o bullbullbull ~--bull ~ ~ bullbullbull bullbull $ ~ ~ ~ -----
Igt
Wisoko ~~~ po t r qo a ny e h Icwot _bullbullbull bullbull _ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull bullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullo bullbull
Red~o~acze y
~ shytIt bullbullbull $ bullbullbull - bull bull łl amp o 4(J bull eW podpls ki er ow lic w Id u jJ r l o y
lub llpownżnloncgo pr o owlllln
t c ze I11 e
L I r m l l l i ~ [ dn i od duty otrzymania niniejszego ś w l n de o t w l praoy pr zy dll shy1 1( Ol l lol c( j lH[l WO wy s tąpionia do D)rcktorn Cn T z wn i o s k i em
I J1 0 S l O middot t 1 j t ( ~ g o L~ w iltl rl eo t Vn U I terminie 7 dni o d zowi Rdomicnl n o C)dl l l
l sp r os LI )Y I IlL I - prawo wy s t ( ri~ n i n d o Sądu Prncy w Yll r ~) [lwl0 Id Ś V t c rshy J l ( I ~ () r IV l do s cllil o t p r o At o wn n 1 0 Ś W i ll doctwn p r ll oy
Pozosta~o do wykorzystania 17 dni urlopu wypoczynkowego za 1991 rok
NI E LEŻ NV
IN8TY u t tV liC ZY - IW Ż lt - o
WarSZIl ~ I d iałobrzes bullQ ars Z - - cb 11 08 i 992 __ - _- - _--_ __ - _---- _shy
miej scowość i da ta
piecz ęć nagłoacutewkowa zak ładu pracy
Znak sprawy NJWf119
Ś W I ADE CTWO P RA C Y
-
1 S twierdza się że ~~A g ~sect i Ęg Aplusmn~~ ~ ~ę ~ I
imię i nazwisk o
1 l pca 1954r K ak - imi ę ojca middot middot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotd~middotimiddot middot i~~ią~ ~k
był ( a) zatr udniony(a) ~ ~ ę~ Yn f ę~ middot ę ~y9sect~~~-t9~~_sect Q~ ~ ~ 9 ~ ~ ~~wa naz wa za k ładu pra cy
U bull i ał ob ze a 53 --_bull - _ - _ - _ _ _ _ _
VI okresie od ~Q 9 19 9-1 r do 2 middot 7 19 9 r w ~r= _ poda ć wyrufar czaa u ~middot~ ~--middot middotbullmiddotmiddot
2 W okresie zatrud n ienia ww za jmował(a ) stanovska ~Le-rQ t f_ ł~ KJ t U y
- _ _ ~ _ _ ~ ~ ~
- ~ _ -- _ - _
ostatnio stanowisko dzi eilu fL Z na ktoacuterym otrzymywał(a) wynagrodzenie w wyso shy
w Wa r s z aws k i m O ś r o d - ku Kulturybllł(a) zatrudnionpta] tDfUUI uUdu rrlloCn)
-~------------~---
92od dnia ICJ__ r
V wyntl enon)Jm uip ż e] o kres ie p ra cn Obpll7lltd(k n) zajm oUlsl(a) stanowiska _
l _ Gł ~sP e c j a l i s t a Z-Gsect_ re sect k t o r e na c z e l ne q o _
-J _ ----__-- ----- shy
Ił ost atni o stanowisko jW _
mi kt oacuterpm otrzumpuialla) UJpnagrodzenle płcca zs~nicza_ _w9 grupy 15
bull 2 0720000- _ _ ~jsłownie złotych~_ o dwa mi l i ony s i e d e ms e t dwa d zi e ś c i a
_ ~~
(l1ewka płfłC l f8ludnlre) urpnegtOdEenIIl U1Ołle enłe - UJij ku~~ ultl UampY Il ( rq )man ł lii llruP 9 WJ1n Il Q r t U ft l ~ oponłtRle)
tysięcy~ d~datek za staż pracy - 1 ~~ li od f u ~hlr1lyrr---_--6~O--_--l54MO-r- OI1T1L--= 7ł --------a-r~ilt ~ 1 0 I _~z l-
do d a t e k za sto pjetl na u ( owy - d ok t o r a - 50 oraz pręrli2
UJ urpsoko ścl z g od n i e z zasadami pl-emlowaD_~~racownikoacutew WOK (jJrupo I Il ihnk dod kcUlncQo - Ipeltł1Q~o 001 plCl j d o I 1 -- podeć 1rnJoJj do hroacutel1 ollIth)
Andrzej Tadeus~ Ki j ows k i V czasle zatrudnienia Obuuiatelfka) uzpska ł(a ) kuiellf lkacje - ukoń c zył(a)
------------_-------- - --- shy
W zakładz c nra c u ui u s tauila j ącpm świade c two zv liczeniu do kresu za rud nien ia oj ktoreco zashyłe z długoś ć ouresu wypo wiedzenia um ounj o pracę p odle ga ło za trudmeme w zakładach (naŁwu
zaklad oacuteur pracp oraz okresy za rudnienia) 1 - -o _~
2 _
3 _
na zasadzie porozum i e nia str QD __S IO SU lltk pracy zos ta ł roz wiązany - ~~ł HIU b o~ ugti G~P l tt oacutekoHuu o~ (l WP tt b1UUC( lu tooWt1 p llC ~J)
Oko l t czno ś c uzas a dniające uillc zenle okres u pracu UJ zak łu d z ie- p r ac n uius ta ui l a j ącuru ŚW16 d ec lUJO
do okresu za trudnlen ie odkoacuterego uz l ż n ion Łe d zte długuś okresu u9Powied~eni 1 UlUow)J
o p t(t
Adnota cJe o zaj ę ciu wguagr odzeni El (u posa że nie)
L Oz uczen ie kom rirn lka ---------~-----------------
ł N r 5praUJij e gzekucpjne]
3 Wysoko ś ć po trltcnnpch kwot
AcJ n()tiJ t k n 1 loź ltllJJJm u -ruosku laquo reu li zu c j ę p r middotLt ~ znk LJ iJr aqi t 1Jl u Ł u llll ~ OIUSlJC Lq~ v (Ul łIJ
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
middot W ~9~9t u- ~~~~9~ ~51f bullbullbullbullbullbull p l o c z Q6 nagłoacutewkowa middot z a k ł a d u pr~oyl
bull bull
Wa r s z a w a d~ ~ 2 5 0 g e 19 9 1 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull lo bull to
Imiejs6o u n ~ 1 d at n
il il k s p r LlJ
~ W I A D E C T W O P R A C
1 4 1 Ob t lik And r-zea Tadeusz KiJowski bullbullt VI er za 8 ~e ya a bull bull bull bullbull bull bull bull bullbull bull bull bullbullbull bull bull bullbull o
bull ~XY AndrzeJa -i d I 15 07 1954 r okuł y nVrna bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull et bull bull bull ur o zony na bullbullbullbull iD bull - - lo bull bull bull bullbull (j bull bull
~ - d z1 eń m ie s ląc ro cI w Reda k cnl II Iv zodrrika Solidarnoś ć II)j l8 za tr ud n10~ na bull bullbullbullbullbullbullbull ~ bullbull IJbull Ii bullbullbullbullbullbullbullbull ~ nazwa middot kładu pr ao - -
Wa r s za wa middotu l -o Czack i ego 151 7 r bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull e bull bull bull bull bull bull bull
I dni 01 08 ~9 90 A d 3 1 08 0 bull 1 91 ) l 8 bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbullbullbull o bull lOr -u o ns bullbullbull- bull bull bull bull _ bull bull bullbull u bull bull bull bull r
bull bull bull rŻraquo l e en eta t ~~
-t-- poacuteda6 middot wymiar oz u racyl WY1 m t o nym uyżej okresie praoy Obywat l~a z a jm -wa łal s ta nowf a k n
l bull bull ~ 1- ~ r yIt~~ o q~~B~~ kY-~ ~rY ~ bullbull bull bull ~ lit bull bull bull bull bull
j o Iil lIł ogt bull ~ bull o bull bull e bull 5 ~ bullbullbull lit e bullbull - Ol e ~ ~ l 1 bull
~ ~ ~ ~ o bull bull ~ bull bull bull _ bull ~ bull O bullbull bullbull
) A t 11 t n 1 o 8 t a n ovi s ( O bull bull bull o bull bull e - Jbull bull bull bull bull bullbull amp bull bull bull bull bull bull bull bull bull ot bull bull bull bull bull
bull j k t oacuter ym otrZymy ~va ła wy ~a ~rodZe~ie ~~QQQOoO-zl bull ~bull bullbull bull o bull
z08 z er egowa ni a - g r upy wynagrodzenia uposaienia middot iY sokośo 1 500 000 - z1-middot - dodatek f unkcylny l bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull ~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull~ bullbullbullbullbullbullbullbull bull o ~ bullbullbullbullbull v q o
grupa 1 stawka dodatku ~unkGyjDgo-speoj alnego or az wy s ługa La t v- 9 bull
~ bull bull bullbull _ bullbullbullbull o bullbull ~ bullbullbullbullbullbull ~ bull ~ bull ~ bullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull ~ o o ~
emie dodatki - poda6 kwoty stałyoh dodatkoacuteu
o zas Le zatrudnieniaObywatelka _
uzyskałal kwalifikaoje - ukońozyła middot ~~o bullbull bull o o o o bull l
bull et bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o o 8 ~ o bullbullbullbull bull
I kor zy s t a ł lai z ur Lopu be z pŁatnegc i okresie od d n i o o bull bull bull bullbull bullbull bull bull
middot (10 dnia et bull --- od d n 0 (1 0 d n bull bull bull ~bull -- O
p oda ć p odstawę jego udz1el e nl o ) (J d n bull bull bull bull bull bull d o d n e od d 11 bullbullbull bull o d O ~ bull bullbull
k o r z y s t a ł a z ur l o pu wy ohown wo z e g o Y okresio od d n i a bullbullbull
Ij dn bull ---- od ltI n bull bull bull o d o d n
J dn d o d n bull bull o bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
( Iz le Li kwi d n c j I z n llt ł ll c i u p rocy podn ć ol rc9 tego Ul t O p l l p l middot- P ) ( i li C middot (
l i 1 i d 10 1 i 1 1 k l il d u ----- j ( o J z yS t lł l Z O llJ1 e ll i l ~ od pra cy p r z c wi cl z L 1J 1 1 1
i l 0 c 1 ~
o
( 11 i ~( - ) () Je
bull bull bull bull
t bull ~ l ybull middot l ~1 1 1 h wOjImiddotI tp z n s o d n L o z ą służbę w ob r o n Lc o yw Llno j J lJ 0t
ll l middottJ l d ~t lt I ~ middotIl1 Pl l y 1) ld n j llOI W okr o a L e z a t r ud n Le n t a w z e k Łu d z r C
l I ( Y k t o r y wy d n ] jr u o ownf k ow t św Ln d eo t wo jrr a oy OC (lala bullbull bull -~ ~
bull łgt ł II O ~ d o cI n i l bullbull fi bullbullbullbull ~ ~ c $ bull o
~ o t r z ) łu l1 ł a od s z k od o wa n t c v Z1i ll Zlcu ze s k r oacuteo e n I em e k r o au vypolc(lzoshy1
nin um o wy o ) r no ~ o r t 8 30 KpI za okres od d n t e ~ bullbullbullbullbullbull ~ bullbullbull
(1 0 ci r) t n bullbullbull --7- bull fł ~ bull bullbullbullo ~ bullbullbullbullbullbull laquot Ił
il ot llym n ł o o n i t o n) za s i ł ek ohorobowy B ubezp l ę czen1a epołeoznogo
bull ~ o ~ bull bull ~ bull bull bull bull bull ~ o o ~ bull o e o bull ~ bull - 4 bull ~ e o bull bull bull bull ~ bull O ~ bull bull bull - bull bull ~ bull bull ~ t o bull ~ bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
pod o6 termin zdarzenia
bullbull O Si nc k p r a o y z f3 tał r o z wi q za ny -~~_ raa maGY poro zUJn ~e~i~ bullbullbullbull ~ bullbullbull zakła d oacutew p r-a cv Żr 0_
bullbullbullbull ~ ~ ~ bull ~ bullbull ~ ~ Q bullbull o ~ ~~ ~ bull ~8 o ~ ~ bullbullbullbullbullbull 6 bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull u ~ bull o _ u bullbullbullbull o bull bull bull bull o bullbullbullbull
I lt yb r o zw t ązn n rn e Lbo Qko11oznoaci wygaśnlęo1aatoaunJmptooy Redakc Ja TYPodnika Solidarnoś ć ll ~ bull
o bullbullbull ~ bullbull ~ bull bullbull bull ~ bull o bullbull~ bullbull ~ e e 8 bullbullbullbullbullbull e D bullbullbullbullbullbull amp bullbullbullbull 8 bullbullbull ~ bullbull bull ~ bullbullbullbull ~ bullbullbullbullbullbull e o bullbull u
Wa r szawa ul CzackLeso 15 1 7 r bull bull --
bull bull o bull ~ bull bull bull 6 bullbull o bull Ił bullbull e bull e bull gt bull ~ lJ bullbullbull fł bullbull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull u bull bull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull o bull
nazwa zak a d pracy YIJtaw1ajqoego ti1a(~e otvol
Ili(Jzełlill do o k r o su zatrudnienia od )(t6rego zaloż) dł u gość o kr e s u [1owl e d z e ni a umowy O- pra o ę podlegało zatrudnienie w z a k ł ad a o h ia z wy za k Ł a rl oacute pr 3 0 Y ar a zolerea) zatrudnienia
f~r7 1t~l~~ą1~a bull bullbullbullbullbullbullq1o10bullbull86_ t ~9~~ ~ ~~q o i bullbull ~0~t ~ E~~ ~ ~ 0 bull bull i Socjf bull P~~- ~-Vfc bullbullbullbullbull en~ q3_82_ 3 9~ ~ ę7 ~
_ e ~ _ bullbull 9 0raquo _~ bullbull e -1__ _IE_ ltlL_ __~ _ ~ o _ -ltC~- łl ~ bull bull ~_ bullbullbull - - ~-= ~ ~----- - -bull bull ~ - - bullbull- - e bull
I bullbull O Q bullbullbullbull Ci ~ lI e bullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull łgt bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bullbull 0 bull
- 1 Ił bull bull bull bull ~ bull o bull bull bull bull bull bull bull bull ~ fi bull Ił bull Cł bull bull bull et bull 13 bull o ~ o Ol ~ bull bull II e bull CI bull
j bullbullbullbullbullbull Co bull bull bull bull Q bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull ~ bull bull bull bull bull e bull - bull bull e bull bull bull e bull li e ~ -~ bull bull bull bull e bull Q bull bull bull bull bull bull bull
- unotacj C O zaj QO tu WY nagrodzenia uposaten1a _ oanacz ent e 1 nazwfsko komornika Ol bullbull _ bullbull __ ---bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbull bullbullbullbullbullbullbull
bull bull bull v bullbullbullbull ~ bull 4 bullbullbullbullbull bull bullbullbull bullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull e Q bull o bullbull o bullbull bull ~ bullbull 4
~ Nr S p r awy etze JCllCY j naj bullbullbull Q o bullbullbull ~--bull ~ ~ bullbullbull bullbull $ ~ ~ ~ -----
Igt
Wisoko ~~~ po t r qo a ny e h Icwot _bullbullbull bullbull _ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull bullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullo bullbull
Red~o~acze y
~ shytIt bullbullbull $ bullbullbull - bull bull łl amp o 4(J bull eW podpls ki er ow lic w Id u jJ r l o y
lub llpownżnloncgo pr o owlllln
t c ze I11 e
L I r m l l l i ~ [ dn i od duty otrzymania niniejszego ś w l n de o t w l praoy pr zy dll shy1 1( Ol l lol c( j lH[l WO wy s tąpionia do D)rcktorn Cn T z wn i o s k i em
I J1 0 S l O middot t 1 j t ( ~ g o L~ w iltl rl eo t Vn U I terminie 7 dni o d zowi Rdomicnl n o C)dl l l
l sp r os LI )Y I IlL I - prawo wy s t ( ri~ n i n d o Sądu Prncy w Yll r ~) [lwl0 Id Ś V t c rshy J l ( I ~ () r IV l do s cllil o t p r o At o wn n 1 0 Ś W i ll doctwn p r ll oy
Pozosta~o do wykorzystania 17 dni urlopu wypoczynkowego za 1991 rok
NI E LEŻ NV
IN8TY u t tV liC ZY - IW Ż lt - o
WarSZIl ~ I d iałobrzes bullQ ars Z - - cb 11 08 i 992 __ - _- - _--_ __ - _---- _shy
miej scowość i da ta
piecz ęć nagłoacutewkowa zak ładu pracy
Znak sprawy NJWf119
Ś W I ADE CTWO P RA C Y
-
1 S twierdza się że ~~A g ~sect i Ęg Aplusmn~~ ~ ~ę ~ I
imię i nazwisk o
1 l pca 1954r K ak - imi ę ojca middot middot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotd~middotimiddot middot i~~ią~ ~k
był ( a) zatr udniony(a) ~ ~ ę~ Yn f ę~ middot ę ~y9sect~~~-t9~~_sect Q~ ~ ~ 9 ~ ~ ~~wa naz wa za k ładu pra cy
U bull i ał ob ze a 53 --_bull - _ - _ - _ _ _ _ _
VI okresie od ~Q 9 19 9-1 r do 2 middot 7 19 9 r w ~r= _ poda ć wyrufar czaa u ~middot~ ~--middot middotbullmiddotmiddot
2 W okresie zatrud n ienia ww za jmował(a ) stanovska ~Le-rQ t f_ ł~ KJ t U y
- _ _ ~ _ _ ~ ~ ~
- ~ _ -- _ - _
ostatnio stanowisko dzi eilu fL Z na ktoacuterym otrzymywał(a) wynagrodzenie w wyso shy
w Wa r s z aws k i m O ś r o d - ku Kulturybllł(a) zatrudnionpta] tDfUUI uUdu rrlloCn)
-~------------~---
92od dnia ICJ__ r
V wyntl enon)Jm uip ż e] o kres ie p ra cn Obpll7lltd(k n) zajm oUlsl(a) stanowiska _
l _ Gł ~sP e c j a l i s t a Z-Gsect_ re sect k t o r e na c z e l ne q o _
-J _ ----__-- ----- shy
Ił ost atni o stanowisko jW _
mi kt oacuterpm otrzumpuialla) UJpnagrodzenle płcca zs~nicza_ _w9 grupy 15
bull 2 0720000- _ _ ~jsłownie złotych~_ o dwa mi l i ony s i e d e ms e t dwa d zi e ś c i a
_ ~~
(l1ewka płfłC l f8ludnlre) urpnegtOdEenIIl U1Ołle enłe - UJij ku~~ ultl UampY Il ( rq )man ł lii llruP 9 WJ1n Il Q r t U ft l ~ oponłtRle)
tysięcy~ d~datek za staż pracy - 1 ~~ li od f u ~hlr1lyrr---_--6~O--_--l54MO-r- OI1T1L--= 7ł --------a-r~ilt ~ 1 0 I _~z l-
do d a t e k za sto pjetl na u ( owy - d ok t o r a - 50 oraz pręrli2
UJ urpsoko ścl z g od n i e z zasadami pl-emlowaD_~~racownikoacutew WOK (jJrupo I Il ihnk dod kcUlncQo - Ipeltł1Q~o 001 plCl j d o I 1 -- podeć 1rnJoJj do hroacutel1 ollIth)
Andrzej Tadeus~ Ki j ows k i V czasle zatrudnienia Obuuiatelfka) uzpska ł(a ) kuiellf lkacje - ukoń c zył(a)
------------_-------- - --- shy
W zakładz c nra c u ui u s tauila j ącpm świade c two zv liczeniu do kresu za rud nien ia oj ktoreco zashyłe z długoś ć ouresu wypo wiedzenia um ounj o pracę p odle ga ło za trudmeme w zakładach (naŁwu
zaklad oacuteur pracp oraz okresy za rudnienia) 1 - -o _~
2 _
3 _
na zasadzie porozum i e nia str QD __S IO SU lltk pracy zos ta ł roz wiązany - ~~ł HIU b o~ ugti G~P l tt oacutekoHuu o~ (l WP tt b1UUC( lu tooWt1 p llC ~J)
Oko l t czno ś c uzas a dniające uillc zenle okres u pracu UJ zak łu d z ie- p r ac n uius ta ui l a j ącuru ŚW16 d ec lUJO
do okresu za trudnlen ie odkoacuterego uz l ż n ion Łe d zte długuś okresu u9Powied~eni 1 UlUow)J
o p t(t
Adnota cJe o zaj ę ciu wguagr odzeni El (u posa że nie)
L Oz uczen ie kom rirn lka ---------~-----------------
ł N r 5praUJij e gzekucpjne]
3 Wysoko ś ć po trltcnnpch kwot
AcJ n()tiJ t k n 1 loź ltllJJJm u -ruosku laquo reu li zu c j ę p r middotLt ~ znk LJ iJr aqi t 1Jl u Ł u llll ~ OIUSlJC Lq~ v (Ul łIJ
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
t bull ~ l ybull middot l ~1 1 1 h wOjImiddotI tp z n s o d n L o z ą służbę w ob r o n Lc o yw Llno j J lJ 0t
ll l middottJ l d ~t lt I ~ middotIl1 Pl l y 1) ld n j llOI W okr o a L e z a t r ud n Le n t a w z e k Łu d z r C
l I ( Y k t o r y wy d n ] jr u o ownf k ow t św Ln d eo t wo jrr a oy OC (lala bullbull bull -~ ~
bull łgt ł II O ~ d o cI n i l bullbull fi bullbullbullbull ~ ~ c $ bull o
~ o t r z ) łu l1 ł a od s z k od o wa n t c v Z1i ll Zlcu ze s k r oacuteo e n I em e k r o au vypolc(lzoshy1
nin um o wy o ) r no ~ o r t 8 30 KpI za okres od d n t e ~ bullbullbullbullbullbull ~ bullbullbull
(1 0 ci r) t n bullbullbull --7- bull fł ~ bull bullbullbullo ~ bullbullbullbullbullbull laquot Ił
il ot llym n ł o o n i t o n) za s i ł ek ohorobowy B ubezp l ę czen1a epołeoznogo
bull ~ o ~ bull bull ~ bull bull bull bull bull ~ o o ~ bull o e o bull ~ bull - 4 bull ~ e o bull bull bull bull ~ bull O ~ bull bull bull - bull bull ~ bull bull ~ t o bull ~ bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull
pod o6 termin zdarzenia
bullbull O Si nc k p r a o y z f3 tał r o z wi q za ny -~~_ raa maGY poro zUJn ~e~i~ bullbullbullbull ~ bullbullbull zakła d oacutew p r-a cv Żr 0_
bullbullbullbull ~ ~ ~ bull ~ bullbull ~ ~ Q bullbull o ~ ~~ ~ bull ~8 o ~ ~ bullbullbullbullbullbull 6 bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull u ~ bull o _ u bullbullbullbull o bull bull bull bull o bullbullbullbull
I lt yb r o zw t ązn n rn e Lbo Qko11oznoaci wygaśnlęo1aatoaunJmptooy Redakc Ja TYPodnika Solidarnoś ć ll ~ bull
o bullbullbull ~ bullbull ~ bull bullbull bull ~ bull o bullbull~ bullbull ~ e e 8 bullbullbullbullbullbull e D bullbullbullbullbullbull amp bullbullbullbull 8 bullbullbull ~ bullbull bull ~ bullbullbullbull ~ bullbullbullbullbullbull e o bullbull u
Wa r szawa ul CzackLeso 15 1 7 r bull bull --
bull bull o bull ~ bull bull bull 6 bullbull o bull Ił bullbull e bull e bull gt bull ~ lJ bullbullbull fł bullbull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull u bull bull O bull bull bull bull bull bull bull bull bull o bull
nazwa zak a d pracy YIJtaw1ajqoego ti1a(~e otvol
Ili(Jzełlill do o k r o su zatrudnienia od )(t6rego zaloż) dł u gość o kr e s u [1owl e d z e ni a umowy O- pra o ę podlegało zatrudnienie w z a k ł ad a o h ia z wy za k Ł a rl oacute pr 3 0 Y ar a zolerea) zatrudnienia
f~r7 1t~l~~ą1~a bull bullbullbullbullbullbullq1o10bullbull86_ t ~9~~ ~ ~~q o i bullbull ~0~t ~ E~~ ~ ~ 0 bull bull i Socjf bull P~~- ~-Vfc bullbullbullbullbull en~ q3_82_ 3 9~ ~ ę7 ~
_ e ~ _ bullbull 9 0raquo _~ bullbull e -1__ _IE_ ltlL_ __~ _ ~ o _ -ltC~- łl ~ bull bull ~_ bullbullbull - - ~-= ~ ~----- - -bull bull ~ - - bullbull- - e bull
I bullbull O Q bullbullbullbull Ci ~ lI e bullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbullbull łgt bullbullbullbullbullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull bullbull 0 bull
- 1 Ił bull bull bull bull ~ bull o bull bull bull bull bull bull bull bull ~ fi bull Ił bull Cł bull bull bull et bull 13 bull o ~ o Ol ~ bull bull II e bull CI bull
j bullbullbullbullbullbull Co bull bull bull bull Q bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull ~ bull bull bull bull bull e bull - bull bull e bull bull bull e bull li e ~ -~ bull bull bull bull e bull Q bull bull bull bull bull bull bull
- unotacj C O zaj QO tu WY nagrodzenia uposaten1a _ oanacz ent e 1 nazwfsko komornika Ol bullbull _ bullbull __ ---bullbullbull bullbull bullbullbullbullbullbull bullbullbull bullbullbullbullbullbullbull
bull bull bull v bullbullbullbull ~ bull 4 bullbullbullbullbull bull bullbullbull bullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull e Q bull o bullbull o bullbull bull ~ bullbull 4
~ Nr S p r awy etze JCllCY j naj bullbullbull Q o bullbullbull ~--bull ~ ~ bullbullbull bullbull $ ~ ~ ~ -----
Igt
Wisoko ~~~ po t r qo a ny e h Icwot _bullbullbull bullbull _ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullbull bullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bullo bullbull
Red~o~acze y
~ shytIt bullbullbull $ bullbullbull - bull bull łl amp o 4(J bull eW podpls ki er ow lic w Id u jJ r l o y
lub llpownżnloncgo pr o owlllln
t c ze I11 e
L I r m l l l i ~ [ dn i od duty otrzymania niniejszego ś w l n de o t w l praoy pr zy dll shy1 1( Ol l lol c( j lH[l WO wy s tąpionia do D)rcktorn Cn T z wn i o s k i em
I J1 0 S l O middot t 1 j t ( ~ g o L~ w iltl rl eo t Vn U I terminie 7 dni o d zowi Rdomicnl n o C)dl l l
l sp r os LI )Y I IlL I - prawo wy s t ( ri~ n i n d o Sądu Prncy w Yll r ~) [lwl0 Id Ś V t c rshy J l ( I ~ () r IV l do s cllil o t p r o At o wn n 1 0 Ś W i ll doctwn p r ll oy
Pozosta~o do wykorzystania 17 dni urlopu wypoczynkowego za 1991 rok
NI E LEŻ NV
IN8TY u t tV liC ZY - IW Ż lt - o
WarSZIl ~ I d iałobrzes bullQ ars Z - - cb 11 08 i 992 __ - _- - _--_ __ - _---- _shy
miej scowość i da ta
piecz ęć nagłoacutewkowa zak ładu pracy
Znak sprawy NJWf119
Ś W I ADE CTWO P RA C Y
-
1 S twierdza się że ~~A g ~sect i Ęg Aplusmn~~ ~ ~ę ~ I
imię i nazwisk o
1 l pca 1954r K ak - imi ę ojca middot middot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotd~middotimiddot middot i~~ią~ ~k
był ( a) zatr udniony(a) ~ ~ ę~ Yn f ę~ middot ę ~y9sect~~~-t9~~_sect Q~ ~ ~ 9 ~ ~ ~~wa naz wa za k ładu pra cy
U bull i ał ob ze a 53 --_bull - _ - _ - _ _ _ _ _
VI okresie od ~Q 9 19 9-1 r do 2 middot 7 19 9 r w ~r= _ poda ć wyrufar czaa u ~middot~ ~--middot middotbullmiddotmiddot
2 W okresie zatrud n ienia ww za jmował(a ) stanovska ~Le-rQ t f_ ł~ KJ t U y
- _ _ ~ _ _ ~ ~ ~
- ~ _ -- _ - _
ostatnio stanowisko dzi eilu fL Z na ktoacuterym otrzymywał(a) wynagrodzenie w wyso shy
w Wa r s z aws k i m O ś r o d - ku Kulturybllł(a) zatrudnionpta] tDfUUI uUdu rrlloCn)
-~------------~---
92od dnia ICJ__ r
V wyntl enon)Jm uip ż e] o kres ie p ra cn Obpll7lltd(k n) zajm oUlsl(a) stanowiska _
l _ Gł ~sP e c j a l i s t a Z-Gsect_ re sect k t o r e na c z e l ne q o _
-J _ ----__-- ----- shy
Ił ost atni o stanowisko jW _
mi kt oacuterpm otrzumpuialla) UJpnagrodzenle płcca zs~nicza_ _w9 grupy 15
bull 2 0720000- _ _ ~jsłownie złotych~_ o dwa mi l i ony s i e d e ms e t dwa d zi e ś c i a
_ ~~
(l1ewka płfłC l f8ludnlre) urpnegtOdEenIIl U1Ołle enłe - UJij ku~~ ultl UampY Il ( rq )man ł lii llruP 9 WJ1n Il Q r t U ft l ~ oponłtRle)
tysięcy~ d~datek za staż pracy - 1 ~~ li od f u ~hlr1lyrr---_--6~O--_--l54MO-r- OI1T1L--= 7ł --------a-r~ilt ~ 1 0 I _~z l-
do d a t e k za sto pjetl na u ( owy - d ok t o r a - 50 oraz pręrli2
UJ urpsoko ścl z g od n i e z zasadami pl-emlowaD_~~racownikoacutew WOK (jJrupo I Il ihnk dod kcUlncQo - Ipeltł1Q~o 001 plCl j d o I 1 -- podeć 1rnJoJj do hroacutel1 ollIth)
Andrzej Tadeus~ Ki j ows k i V czasle zatrudnienia Obuuiatelfka) uzpska ł(a ) kuiellf lkacje - ukoń c zył(a)
------------_-------- - --- shy
W zakładz c nra c u ui u s tauila j ącpm świade c two zv liczeniu do kresu za rud nien ia oj ktoreco zashyłe z długoś ć ouresu wypo wiedzenia um ounj o pracę p odle ga ło za trudmeme w zakładach (naŁwu
zaklad oacuteur pracp oraz okresy za rudnienia) 1 - -o _~
2 _
3 _
na zasadzie porozum i e nia str QD __S IO SU lltk pracy zos ta ł roz wiązany - ~~ł HIU b o~ ugti G~P l tt oacutekoHuu o~ (l WP tt b1UUC( lu tooWt1 p llC ~J)
Oko l t czno ś c uzas a dniające uillc zenle okres u pracu UJ zak łu d z ie- p r ac n uius ta ui l a j ącuru ŚW16 d ec lUJO
do okresu za trudnlen ie odkoacuterego uz l ż n ion Łe d zte długuś okresu u9Powied~eni 1 UlUow)J
o p t(t
Adnota cJe o zaj ę ciu wguagr odzeni El (u posa że nie)
L Oz uczen ie kom rirn lka ---------~-----------------
ł N r 5praUJij e gzekucpjne]
3 Wysoko ś ć po trltcnnpch kwot
AcJ n()tiJ t k n 1 loź ltllJJJm u -ruosku laquo reu li zu c j ę p r middotLt ~ znk LJ iJr aqi t 1Jl u Ł u llll ~ OIUSlJC Lq~ v (Ul łIJ
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
WarSZIl ~ I d iałobrzes bullQ ars Z - - cb 11 08 i 992 __ - _- - _--_ __ - _---- _shy
miej scowość i da ta
piecz ęć nagłoacutewkowa zak ładu pracy
Znak sprawy NJWf119
Ś W I ADE CTWO P RA C Y
-
1 S twierdza się że ~~A g ~sect i Ęg Aplusmn~~ ~ ~ę ~ I
imię i nazwisk o
1 l pca 1954r K ak - imi ę ojca middot middot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotd~middotimiddot middot i~~ią~ ~k
był ( a) zatr udniony(a) ~ ~ ę~ Yn f ę~ middot ę ~y9sect~~~-t9~~_sect Q~ ~ ~ 9 ~ ~ ~~wa naz wa za k ładu pra cy
U bull i ał ob ze a 53 --_bull - _ - _ - _ _ _ _ _
VI okresie od ~Q 9 19 9-1 r do 2 middot 7 19 9 r w ~r= _ poda ć wyrufar czaa u ~middot~ ~--middot middotbullmiddotmiddot
2 W okresie zatrud n ienia ww za jmował(a ) stanovska ~Le-rQ t f_ ł~ KJ t U y
- _ _ ~ _ _ ~ ~ ~
- ~ _ -- _ - _
ostatnio stanowisko dzi eilu fL Z na ktoacuterym otrzymywał(a) wynagrodzenie w wyso shy
w Wa r s z aws k i m O ś r o d - ku Kulturybllł(a) zatrudnionpta] tDfUUI uUdu rrlloCn)
-~------------~---
92od dnia ICJ__ r
V wyntl enon)Jm uip ż e] o kres ie p ra cn Obpll7lltd(k n) zajm oUlsl(a) stanowiska _
l _ Gł ~sP e c j a l i s t a Z-Gsect_ re sect k t o r e na c z e l ne q o _
-J _ ----__-- ----- shy
Ił ost atni o stanowisko jW _
mi kt oacuterpm otrzumpuialla) UJpnagrodzenle płcca zs~nicza_ _w9 grupy 15
bull 2 0720000- _ _ ~jsłownie złotych~_ o dwa mi l i ony s i e d e ms e t dwa d zi e ś c i a
_ ~~
(l1ewka płfłC l f8ludnlre) urpnegtOdEenIIl U1Ołle enłe - UJij ku~~ ultl UampY Il ( rq )man ł lii llruP 9 WJ1n Il Q r t U ft l ~ oponłtRle)
tysięcy~ d~datek za staż pracy - 1 ~~ li od f u ~hlr1lyrr---_--6~O--_--l54MO-r- OI1T1L--= 7ł --------a-r~ilt ~ 1 0 I _~z l-
do d a t e k za sto pjetl na u ( owy - d ok t o r a - 50 oraz pręrli2
UJ urpsoko ścl z g od n i e z zasadami pl-emlowaD_~~racownikoacutew WOK (jJrupo I Il ihnk dod kcUlncQo - Ipeltł1Q~o 001 plCl j d o I 1 -- podeć 1rnJoJj do hroacutel1 ollIth)
Andrzej Tadeus~ Ki j ows k i V czasle zatrudnienia Obuuiatelfka) uzpska ł(a ) kuiellf lkacje - ukoń c zył(a)
------------_-------- - --- shy
W zakładz c nra c u ui u s tauila j ącpm świade c two zv liczeniu do kresu za rud nien ia oj ktoreco zashyłe z długoś ć ouresu wypo wiedzenia um ounj o pracę p odle ga ło za trudmeme w zakładach (naŁwu
zaklad oacuteur pracp oraz okresy za rudnienia) 1 - -o _~
2 _
3 _
na zasadzie porozum i e nia str QD __S IO SU lltk pracy zos ta ł roz wiązany - ~~ł HIU b o~ ugti G~P l tt oacutekoHuu o~ (l WP tt b1UUC( lu tooWt1 p llC ~J)
Oko l t czno ś c uzas a dniające uillc zenle okres u pracu UJ zak łu d z ie- p r ac n uius ta ui l a j ącuru ŚW16 d ec lUJO
do okresu za trudnlen ie odkoacuterego uz l ż n ion Łe d zte długuś okresu u9Powied~eni 1 UlUow)J
o p t(t
Adnota cJe o zaj ę ciu wguagr odzeni El (u posa że nie)
L Oz uczen ie kom rirn lka ---------~-----------------
ł N r 5praUJij e gzekucpjne]
3 Wysoko ś ć po trltcnnpch kwot
AcJ n()tiJ t k n 1 loź ltllJJJm u -ruosku laquo reu li zu c j ę p r middotLt ~ znk LJ iJr aqi t 1Jl u Ł u llll ~ OIUSlJC Lq~ v (Ul łIJ
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
w Wa r s z aws k i m O ś r o d - ku Kulturybllł(a) zatrudnionpta] tDfUUI uUdu rrlloCn)
-~------------~---
92od dnia ICJ__ r
V wyntl enon)Jm uip ż e] o kres ie p ra cn Obpll7lltd(k n) zajm oUlsl(a) stanowiska _
l _ Gł ~sP e c j a l i s t a Z-Gsect_ re sect k t o r e na c z e l ne q o _
-J _ ----__-- ----- shy
Ił ost atni o stanowisko jW _
mi kt oacuterpm otrzumpuialla) UJpnagrodzenle płcca zs~nicza_ _w9 grupy 15
bull 2 0720000- _ _ ~jsłownie złotych~_ o dwa mi l i ony s i e d e ms e t dwa d zi e ś c i a
_ ~~
(l1ewka płfłC l f8ludnlre) urpnegtOdEenIIl U1Ołle enłe - UJij ku~~ ultl UampY Il ( rq )man ł lii llruP 9 WJ1n Il Q r t U ft l ~ oponłtRle)
tysięcy~ d~datek za staż pracy - 1 ~~ li od f u ~hlr1lyrr---_--6~O--_--l54MO-r- OI1T1L--= 7ł --------a-r~ilt ~ 1 0 I _~z l-
do d a t e k za sto pjetl na u ( owy - d ok t o r a - 50 oraz pręrli2
UJ urpsoko ścl z g od n i e z zasadami pl-emlowaD_~~racownikoacutew WOK (jJrupo I Il ihnk dod kcUlncQo - Ipeltł1Q~o 001 plCl j d o I 1 -- podeć 1rnJoJj do hroacutel1 ollIth)
Andrzej Tadeus~ Ki j ows k i V czasle zatrudnienia Obuuiatelfka) uzpska ł(a ) kuiellf lkacje - ukoń c zył(a)
------------_-------- - --- shy
W zakładz c nra c u ui u s tauila j ącpm świade c two zv liczeniu do kresu za rud nien ia oj ktoreco zashyłe z długoś ć ouresu wypo wiedzenia um ounj o pracę p odle ga ło za trudmeme w zakładach (naŁwu
zaklad oacuteur pracp oraz okresy za rudnienia) 1 - -o _~
2 _
3 _
na zasadzie porozum i e nia str QD __S IO SU lltk pracy zos ta ł roz wiązany - ~~ł HIU b o~ ugti G~P l tt oacutekoHuu o~ (l WP tt b1UUC( lu tooWt1 p llC ~J)
Oko l t czno ś c uzas a dniające uillc zenle okres u pracu UJ zak łu d z ie- p r ac n uius ta ui l a j ącuru ŚW16 d ec lUJO
do okresu za trudnlen ie odkoacuterego uz l ż n ion Łe d zte długuś okresu u9Powied~eni 1 UlUow)J
o p t(t
Adnota cJe o zaj ę ciu wguagr odzeni El (u posa że nie)
L Oz uczen ie kom rirn lka ---------~-----------------
ł N r 5praUJij e gzekucpjne]
3 Wysoko ś ć po trltcnnpch kwot
AcJ n()tiJ t k n 1 loź ltllJJJm u -ruosku laquo reu li zu c j ę p r middotLt ~ znk LJ iJr aqi t 1Jl u Ł u llll ~ OIUSlJC Lq~ v (Ul łIJ
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
w Wa r s z aws k i m O ś r o d - ku Kulturybllł(a) zatrudnionpta] tDfUUI uUdu rrlloCn)
-~------------~---
92od dnia ICJ__ r
V wyntl enon)Jm uip ż e] o kres ie p ra cn Obpll7lltd(k n) zajm oUlsl(a) stanowiska _
l _ Gł ~sP e c j a l i s t a Z-Gsect_ re sect k t o r e na c z e l ne q o _
-J _ ----__-- ----- shy
Ił ost atni o stanowisko jW _
mi kt oacuterpm otrzumpuialla) UJpnagrodzenle płcca zs~nicza_ _w9 grupy 15
bull 2 0720000- _ _ ~jsłownie złotych~_ o dwa mi l i ony s i e d e ms e t dwa d zi e ś c i a
_ ~~
(l1ewka płfłC l f8ludnlre) urpnegtOdEenIIl U1Ołle enłe - UJij ku~~ ultl UampY Il ( rq )man ł lii llruP 9 WJ1n Il Q r t U ft l ~ oponłtRle)
tysięcy~ d~datek za staż pracy - 1 ~~ li od f u ~hlr1lyrr---_--6~O--_--l54MO-r- OI1T1L--= 7ł --------a-r~ilt ~ 1 0 I _~z l-
do d a t e k za sto pjetl na u ( owy - d ok t o r a - 50 oraz pręrli2
UJ urpsoko ścl z g od n i e z zasadami pl-emlowaD_~~racownikoacutew WOK (jJrupo I Il ihnk dod kcUlncQo - Ipeltł1Q~o 001 plCl j d o I 1 -- podeć 1rnJoJj do hroacutel1 ollIth)
Andrzej Tadeus~ Ki j ows k i V czasle zatrudnienia Obuuiatelfka) uzpska ł(a ) kuiellf lkacje - ukoń c zył(a)
------------_-------- - --- shy
W zakładz c nra c u ui u s tauila j ącpm świade c two zv liczeniu do kresu za rud nien ia oj ktoreco zashyłe z długoś ć ouresu wypo wiedzenia um ounj o pracę p odle ga ło za trudmeme w zakładach (naŁwu
zaklad oacuteur pracp oraz okresy za rudnienia) 1 - -o _~
2 _
3 _
na zasadzie porozum i e nia str QD __S IO SU lltk pracy zos ta ł roz wiązany - ~~ł HIU b o~ ugti G~P l tt oacutekoHuu o~ (l WP tt b1UUC( lu tooWt1 p llC ~J)
Oko l t czno ś c uzas a dniające uillc zenle okres u pracu UJ zak łu d z ie- p r ac n uius ta ui l a j ącuru ŚW16 d ec lUJO
do okresu za trudnlen ie odkoacuterego uz l ż n ion Łe d zte długuś okresu u9Powied~eni 1 UlUow)J
o p t(t
Adnota cJe o zaj ę ciu wguagr odzeni El (u posa że nie)
L Oz uczen ie kom rirn lka ---------~-----------------
ł N r 5praUJij e gzekucpjne]
3 Wysoko ś ć po trltcnnpch kwot
AcJ n()tiJ t k n 1 loź ltllJJJm u -ruosku laquo reu li zu c j ę p r middotLt ~ znk LJ iJr aqi t 1Jl u Ł u llll ~ OIUSlJC Lq~ v (Ul łIJ
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
Andrzej Tadeus~ Ki j ows k i V czasle zatrudnienia Obuuiatelfka) uzpska ł(a ) kuiellf lkacje - ukoń c zył(a)
------------_-------- - --- shy
W zakładz c nra c u ui u s tauila j ącpm świade c two zv liczeniu do kresu za rud nien ia oj ktoreco zashyłe z długoś ć ouresu wypo wiedzenia um ounj o pracę p odle ga ło za trudmeme w zakładach (naŁwu
zaklad oacuteur pracp oraz okresy za rudnienia) 1 - -o _~
2 _
3 _
na zasadzie porozum i e nia str QD __S IO SU lltk pracy zos ta ł roz wiązany - ~~ł HIU b o~ ugti G~P l tt oacutekoHuu o~ (l WP tt b1UUC( lu tooWt1 p llC ~J)
Oko l t czno ś c uzas a dniające uillc zenle okres u pracu UJ zak łu d z ie- p r ac n uius ta ui l a j ącuru ŚW16 d ec lUJO
do okresu za trudnlen ie odkoacuterego uz l ż n ion Łe d zte długuś okresu u9Powied~eni 1 UlUow)J
o p t(t
Adnota cJe o zaj ę ciu wguagr odzeni El (u posa że nie)
L Oz uczen ie kom rirn lka ---------~-----------------
ł N r 5praUJij e gzekucpjne]
3 Wysoko ś ć po trltcnnpch kwot
AcJ n()tiJ t k n 1 loź ltllJJJm u -ruosku laquo reu li zu c j ę p r middotLt ~ znk LJ iJr aqi t 1Jl u Ł u llll ~ OIUSlJC Lq~ v (Ul łIJ
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
a ostatnio stanowisko ~~NN~9~~ na ktoacuterym otriymywał(a) wynagrodzenie _
stawka płacy zasadntczej - wynagrodzenia uposażenia wg kategorii zas zeregowania - grupy wynagrodzerila uposażenla
w wysokości AQ7Qm0Q2_ ~reg1Q fL~ S AQQQ2Q02 ~_Pf)12 ITA~ o grupy i stawka dJdatku funkcyjnego - specjalnego oraz premie i dodatki - pod ać kwoty stałych dodatkoacutew
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
Zaliczeniu do okresu zatrudnienia od ktoacuterego zależy długość okresu wypowiedzenia umowy o pracę
podlegało zatrudnienie w zakładach (nazwy zakładoacutew pracy oraz okresy zatrudnienia)
l ) _ __ _ _ _ _
2) - - _ _ __ _ -_ _
3) _ _ __ _ _
4) _ _ _-- ___
5) _ _ _ _
ii) _ _ __ ~ _ _
Adnotacje o zaję~iu wynagrodzenia (uposażenia)
l) oznaczenie i nazwisko komornika _ _ ~ _
2) Nr sprawy egzekucyjnej
3) wysokość potrącanych kwot _
~etC e1uJ~oJew-- W- t1Ailof w q~ fi
~Ct~
Pouczenie
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do kierowshynika zakładu pracy o sprostowanie tego świadectwa W razie zawiadomienia pracownika przez zakład
pracy o odmowie sprostowania świadectwa pracy pracownikowi przysługuje prawo wystąpienia do
sądu prac y (sądu rejonowego) w z żądaniem sprostowania świadectwa pracy
POLONI A 1 - TV SA ul Podska rbf ń s ka 4 Warszawa 30061995 03-833 Warszawa
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
by ł (a) za t rudnicnyCa ) w POLONIA 1 SA WARSZAWA u l PODS KARB I ~SKA 4
w o kr~ e s i e o d j II i CI 34 1 1 O1 d o 35 05 3 1 FJ 1 1 y JYmi a r- Z e e t a t u
~ W okr e s i e za tr ud n ien i a ww zaj m o wał st Cl n o wis ka
ostatn io stClno wi sko DZIENNIKARZ I
na kt oacutery m o t r z Y 8 ywał C ~ ) wyna g r o d ze n i e
w w y soko śc i - oł aca zasad nicza brutto 120000 zł
c jeden tysiąc dwieście zł z ł
ww otrzymał ek iwalent za urlop za 1995 rok bull
~
4
5 Umowa o pracę z os ta ła r o z w i ą z ana w yga sła przez
KONIEC middotUIr10W Y
6 W okres ie zs trud nienia ww
~ ) k 01 - Z Y~ t a ł ( a ) Z IXr~ l o P u b e z p ł a t n e g o
NIE bull bull bull bull bull bull bull
W o k re s i e zat r u d n ie n ia nie kor z ysta ł z zas iłku chorob owe g o
3 ) ko rzystał(a ) z url opu wychowawc zeg o
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull o bullbullbullbullbullbullbullbullbull li
4) wykorzystała ze zwolnienia od pracy przewidziane wart 188 Kp NIE
5 ) o d b Y ł s ł u ż b ę v~ o j s k o wa NI E
6) ot rzymał(a) odszkodowanie w związku ze skroacuteceniem okresu wypowie
dzenia u mowy o pr -ac e (ar~t 36 Kp ) za o kr-e s NIEbullbullbullbullbullbullbull do bullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
7) ot rzymał(a) obniżon y zasiłek chorobowy z ubezpieczenia s p o ł e c z n e g o
NIE
7 Adnota c je o za jęciu wY11 ag l~od2enia ( u p o s a plusmn e 11i a )
oznacze~ie k o mo r n i ka l nr s p r a wy egzekucyjnej bullbullbull
2 ) w y soko ść potrą con y ch kwot
Adnotacj e o założon ym wnio sku o realizacje pr zez zakład pracy tytułu
wykonawczego (art 88 i Ko d e k s u p r- a cy pobory wolne od zaj~ć
POLONIA J - TV SA ul EedskarbińskCi = -
r4
etl3 -~8gg r s z CQYC
podpis i pieczęc tytułowo-nazwiskowa kierownika zakładu pracy łub upoważnionego pracownika
POUCZENIE
Pracowni k loże wciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy w ystąpić z wnioskiec do kierownika zakładu pracy o sprostowanie tego s~Jiadectwa pracy Wrazie zawiadoiienia pracosnika przez zaklad pracy o odlilowie sprnstoshywania swiadectwa l pracownikowi przysluguje prawo wystapienia do sadu pracy (sadu rejonowego) wWarszawie ultwierczewskiego 58Hipoteka z żądanie sprostowania treści św ia dectwa pracy
UWAGA
Sposoacuteb wypełniania świadectwa pracy podany jest wWytycznych Nt 86 Minist ra Pracy i Polityki Socja lnej z dnia 1IX 1990 r opubl ikowanych wDzienni ku Urzędow y MPiPS z 1990 r Nr 4 poz 13
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
URZD MARSZ łK O middotSKI 03-4 i 2 WarszaN Z ul Brecru a 3
Regon middot 0132126 36 Warszawa 3Oczerwca 1999 r
01327263617511 (REGON EKD)
OKLI02S]V99
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzonya 15 lipca 1954 roku w Krakowie
była zatrudnionyla w Warszawskim Ośrodku Kultury w Warszawie
w okresie od l grudnia 1998 r do 30 czerwca 1999 r w wymiarze 10 etat
2 W okresie zatrudnienia pracownikIca wykonywała pracę głoacutewny instruktor - dyrektor 3 Stosunek pracy ustał w wyniku
al rozwiązania art 70 sect l Kodeksu pracy _ odwołanie ze stanowiska bl
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
ci wygaśnięcia 4 W okresie zatrudniena pracownikIca
al wykorzystała urlop wypoczynkowy w wymiarze 13 dni za 1999 r bl korzystała z urlopu bezpłatnego nie korzystał
ci wykorzystała urlop wychowawczy nie korzystał
dl otrzymała wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu pracy brak el wykorzystała zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy nie dotyczy fi został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36
sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy g odbyła zasadniczą służbę wojskową w okresie nie dotyczy hl wykonywała pracę w szczegoacutelnych warunkach lub szczegoacutelnym charakterze nie dot il wykorzystaładodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami Prawa pracy nie dotyczy j okresy nieskładkowe w okresie zatrudnienia brak
Informacje o zajęciu wynagrodzenia nie zajęte
6 Informacje uzupełniające nie dotyczy
zup Mar
Pracownik może w ciągu 7 dni od daty otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania
świadectwa pracy do Sądu Pracy w Warszawie
Porska Agencia infcrrnacyjna SA u l Ba g atela 12
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
00-5 85 Warszawa Warszawa dnia 31 grudnia 1999r t e l 628 57 40
(PJfl~ctąWJiłoraz jeg~siedziba)
0 12070669
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15 lipca 1954r w Krakowie (data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony w Polskiej Agencji Informacyjnej w Warszawie ulBagate1a 12
w okresie od dnia 30 sierpnia 1999r do 31 grudnia 1999r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku =gt dziennikarza
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązaniaumoacutewy o pracę z upływem czasu na ktoacutery była zawarta
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b)
(szczegoacutelne przypadki rozwiązania stosunku pracy) c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze otrzymał ekwiwalent za 7 dni roboczych urlopu wypoczynkowego za rok 1999 (liczba dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie Kodeksu Pracy wykorzystanego w
roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego - od dnia 02111999r do 261l1999r
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop wychowawczy - nie
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art 92 Kodeksu Pracy O
(liczba dni za ktoacutere pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu Pracy - nie
( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361
sect l Kodeksu pracynie dot (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypowiedzenia uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
7) odbył służbę wojskową w okresie nie (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nle
(okresy wykonywaniapracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy - nie
10) zwolnienia lekarskie w 1999 r zwolnień lekarskich brak
(okresy nic składkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazane w ust l uwzględniane przy ustalaniu emerytury lub renty)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia Wynagrodzenie wolne od zajęć sądowych
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
( wysokość potrąconych kwot)
6 Informacje uzupełniające --------------------------------------- 1jffijRttPRAWNO ANłMeurołJNE
specjalistadIsp co iczych i socjalsych
ą ~ ~~C (pieczęć i podpis p codawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ś wiadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu rejonowego - Sądu Pracy w Warszawie Al Solidarno ści 58 (podstawa prawna - art 97secti Kodeksu pracy)
_
Fun dacja K u l tura Tu t a j O b ecna ul lNilc z a 7 2 lok 1 2 0 0 - 670 INA R S Z A INA Warszawa 31-12-2001
(pr cod ~ca oacuteraz iego śied z iba ( m i ejscowoś ć i data)
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
( piecz ę ć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawladomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~~-~~~i~
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
DZ ENN KARZ Y POLS KICH 0306 20 ) 2 r bull 1 ZAR ZĄD C ŁOacuteWN Y 0U-366 War szawa ul Foksal 35
te filx 1l27871Di l pieczęć nagłoacutewkowa pracodawc y
Num o REGO N - EKD OO20 O1O5O
1 Stwierdza się że Pan(i) --A ndr z~~~-inwc lr -------------------------_-bull bull bull ( ~ięf nazWisł~cownika - pracow nicy )
imiona rodzicoacutew Andrze J KaZl lTIJera urodzony(a) 1507 19 34 r 1 Krakoacutew (data i miejs ce)
był(a) zatrudniony(a) IN Z arz ądzi e Gł oacute1mvm Sto w 8 r~ vsz eni a Dzi ennika r zy Polski ch (nazwa pracodawcy)
p e łny etatw okresie od O1 o 01 bull 2~~ 2 rrodo 3 1 bull O5 2OJi9 2 r~ w_ _ ----=--=--==L-=c=-==--------_~------(po d ać wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnienia ww wykonywał(a) pracę lub zajmował(a) stanowiska dyre ktor
Centrum Ha n i toringu ivolności Pr a sy SDP
3 Stosunek pracy został rozwiązany-wygasł wy gaśnię c i e umoly Z8W8rte j na CZ EtS okre ślo n
(t ryb i podstawa praw na rozwiązan i a ckoftczn o ś c l wygaśnięcia)
4 W okresie zatrudnienia ww
1) wykorzystał( a) urlop wypoczynkowy w wym iarze -----=====--====c=---c=---=-==-=--=~ (liczba dni urlopu wypoczynk przyslug ując~o na podst Kp wykcrzvs t w r kalen d w ktoacuterym ustaje stos pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego --- _ (okres trwania urlop u bezp ł a t nego i podstawa prawna jego udzi elenia)
F~ I (okres o kt6ry zestal skroacutecony okres wypowiedzenia up rawn iający do odSZKOdowania)11
ti l- 7) od był służbę wojskową w okresie ------------------_------------------- --- _13
(okreso dbywa nia czynnej s lużby wojskowej lub jej form zast ępczych)
l 8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze _
~ (okresy wyko nywa nia pracy oraz jej rcd zaj i zajmowane stanowisk a)
~~ middot i 9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa ~ i~ 7 I middot en pracy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --shyQ
10)
(okres y nieskładkowe przypadające w okresi e zatrud nienia WSKazanym w ust 1 uwzg lędni ane przy ustala niu prawa do emerytury lub renty )
5 Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia art 87 Kodeksu pracy
1) oznaczenie komornika ----- _ i nr sprawy egzekucyjnej _ -=--- _
2) Wysokość potrąconych kwot
6 Adnotacje o założonym wniosku o realizację przez pracodawcę tytułu wykonawczego (art 88 Kodeksu pracy)
- - - - - - - - - - - -- _ _ - shy
7 Informacje uzupełniające
L I
I ~
I
POUCZENIE
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
raco wn ik mo że IN c i ągu 7 dni od dnia otrz ym ania św i adectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z ~ lio s iem o spros towai ue te go ś Nl adectr
W raz ie n ieuwzgl ędnien ia wni osku pracown ikowi przysluguje w c i ąg u 7 dni od dnia otrzymania zawra dornien ia c cu mo wie srrcstowania ś wia -
dectwa pracy prawo wystąpieni a z ż ądan i em sprostow ania św i adeclwa p racy do Sąd u Rejonowego - Sąrl ll Pracy iN
(podstaw a prawna - a rt 97 sect 2 Kodeksu Pracy)
SPOSOacuteB WYP E Ł NIANIA ŚWIADECTWA PRACY l 1 Nr REGON EKO - stan owi identyfikator pracodawcy nadany przez wła ściwy wojewoacutedzki u rz ąd statystyczny i
l
2 W ust 1 pracodawca za t ru d n i ający pracownika p rz ejęteg o od innego praco dawcy na za sad ach okreś l o n ych przep isami art 23 iKodeksu pracy lub przepisami od rębn y m i wykazuje roacutewn iez okres jego pra cy u pcprzednieqo pracodaw cy i wskazuje tego i
p racodawc ę
o W ust 3 I Ilit 8) prac odawca podaje jeden z l ryboacutew rozw i ązan i a stosunku pracy okreś l o n yc h w ari o 30 sect 1 Kodeksu pracy a Ii przy pad ku
rozwiązania stosunku pracy za wypo wiedzeniem lub bez wyp owiedzen ia - dodatkowo wskazuje stron ę stosunku pracy
s kładającą oświadcze nie wo li w tej sprawie
lit b) pracedawca wskazuje pod stawę prawną rozwiązan i a stosunku pracy jeże l i do rozwiąza n ia tego stosunk l dochodzi w tryb ie middotmiddotmiddotmiddotmiddotf
okreś l o nym IN art 23 sect 4 lub 5 a lbo w art 48 sect 2 Kod eksu pracy a ta kże w ari o 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r o
szczeg oacutelnych zasadach rozw iązywan i a z pracownikami stosunkoacutew prac z przyczyn do tyczący ch zak ładu pracy 0 zmianie
niek toacuterych USI ClW (Dz U z 1990 r Nr 4 poz 19 z poacuteźn i ejszym i zmianami)
4 W ust 4
1V pkt 8 p acocaNC2 wsk w je ok res za trudnienia pracownika przy wvkonywan lu prac o kt oacuterych mo wa II przepisach rozp o rządzenia
Rad y Ministroacutew z dnia 7 lul ego 198 3 r Al sprawie wieku emerytalneg o oraz wz rostu emerytur i rent inwalidzkic h dla
pracownik oacutew zatrudnionych w szczegoacute lnych wa run kach lub Al szczegoacutelnym charakterze (Dz U Nr B poz 43 z 1985 r Nr 7
poz 21 z 1 9~1 1 r Nr 39 pJL 167 i z 1992 r Nr 102 poz 520) - 11 3 stanowiskach zgodnyc h z okreslo nyrru w przep isach
wy konawczych wyda nych na podstawie sect 1 ust 2 lego rozpo rz ądze rua
w pkt 9 pracedawca informuje o wykorzysta niu przez pracownika - p racown i cę dad tkowych p rawule ń i ś wiadcz eń tylkv fi z akresie
ma j ącym wplyw na uprawnien ia prac ownicze u kolejnego pracodawcy Nynikające z ustaw układ oacutew zbiorowych prac y i
regulaminoacutew
IN pkt 10 pracodawca wskazuje - p rzypadające w okresie zatrudnienia
- okresy n i eskład kowe ok re ś lone w art 4 uslawy z dnia 17 październ i ka 1991 r o rewaloryza ji ernervtur i rert c zasadach
ustalama e n erytur i rent oraz o zmianie niekt oacuteryco ustaw (Dz tJ Nr 1~A pO Z 450 z 1992 r NI L I paz 81 z 1SS3 r Nr
12 7 poz 583 i Nr 129 poz 602 z 1994 r Nr 84 paz 385 oraz z 1995 ~ Nr 4 poz 17 Nr 95 poz 173 l ~ r 1 3 8 pOI )( 1)
a ta kż e
- okresy Al ciągu ktoacutery ch prac ownik otrzymywa ł wynaqrodzenie przewid ziane IN art 92 Kodeks u pracy
5 W ust 7 pracodawca zam ieszcza inform cj ę
I) c na l e ż nosciac h ze stosunku pracy uzna nych przez niego i nie wyp łaconych pracownikowi cł dnia ustania stos unku pracy z powe cu braku
ś rod koacutew finansowy ch
2) na zada nie f1r ~7~ li kB I ) 1
a j tit~~ ~f~k~~~i~~~~ ~~i~gJJi~~i~~ h) c uzv skanvc r ~N2 lif i kacio_ ~
() c pravi6f~~ri ~~ ~r~Er~j enf śą(l j middot~~Ii (y o przywroacuteceniu prsc own ika d prasy tub przyznaniu rra +~ hmiddotmiddotd iJmiddot middot I1 Sdl ~ _ middotJd 4 1 1]3t~ 1CI
Krek~fĄ~tgt t~ J~tfo~ ~Y~~~~~~ ~~~r~- Zim pracodawca J up iniaj ąc 3wiadlltNO pracy j t CJoacute acj~ pGd~ i s[ bull c
Fundacja Kultur a Tutaj O bec n a ul IIVileza 72 lok 2 0 0 - 670 IIVARSZ A IIVA Warszawa 31-10-2003
(pracodawcaorazegosiedziba ( ml ej scowo ś ć i data)
lub miejsce zamieszkania)
l FundaeJ Ku ltur) T - -- - - - -=10-13-01-88-37 t
ul Wilu (nr REGON - EKD) l IIax oacute lt) i lt-o l -OO
RRQQN ll ~ląęn Znak sprawy
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że ~cJ~z f~C~L~z ~ijo~ ( im ię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodzicoacutew ~cJ~fj ~~z~1J~~E
urodzony(a) 1~ C 74 ~~ (data i miejsce urodzenia)
był( a) zatrudniony(a) ~ rL c~ci If~turE 1f~E C~~c~
(miejsc e pracy)
W okresie od q 1-c-~qf do ~~7Cfq~
14w wymiarze (wymiar czasu pracy)
t d ik k ł( ) Skarbnik Zarządu2 W Okresle za ru nlenla pracowni - pracownica wy onywa a pracę middot middot middot middot middot middot middot
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
(tryb i poestawa prawna rozw i ąza n ia stosunku pracy)
b)
middot bull bull bull bull bull (sźczegoacutel n e przypadki i ltiźan ia siosunk~ pracy) bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull ro źv
c) wygaśnięcia
4 W okresie zatrudn ien ia pracownik - pracownica
1) wykorzystał (a) urlop wypoczynkowy w wym iarze
bull bull bull (Iici ba d ńi urlopu ~YPO~~y~ko~ ego p rzysi~g ~ą~ eg o na pod sta~ie Kodek ~ u pracy y k~r~ ys i ane g ~ ~roku kaienda r~o~y~ bull bullbull bull w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) Z urlopu bezpłatnego
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy
middot (okres sian eg o bull bull bull bull bull bullbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bullbull bullbull wyk or ży u ri op~ wyc ti owawcż ego j
4) otrzymał(a ) wynagrodzenie przewidziane wart 92 Kodeksu pracy
5) wykorzystał(a) zwoln ienia od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustaje stosunek pracy)
Drukowane programem Prz ed s i ęb io rstwa Informatycznego IPS hl lpl l wwwpsmiddotin (orcompll
6) został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 1sect 1 Kodeksu pracy
7) odbył służbę wojskową w okresie
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form za s tępcz yc h)
8) wykonywał(a) pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
(pi ecz ęć i podpis pra od cy lub osoby dz iałającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ~c~~~c~i~
(podstawa prawna - art 97 sect 2 1 Kodeksu pracy)
Drukowane programem P rzed si ębio rstwa Informatycznego IPS htlp llw lmiddotMi ps-inforcom pll
DOM KULTURY
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
Dl~ffigt~Orn~~u~Dl Warszawa dnia 28 września 2007 r ul srnotna 9 00-375 Warszawa
NI 2~2~1~~Z7
ŚWIADECTWO PRACY
lStwierdza s i ę że Pan Andrzej Tadeusz Kijowski
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15 lipca 1954 r
b ył zatrudniony od dnia 5 listopada 2003 r do dnia 30 września 2007 r w Domu Kultury Śroacutedmieście
w wymiarze p ełnym
2 W olaesie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę - dyrektora od dnia 05112003 r do dnia 28022007 r od dnia 01032007 r do dnia 30092007 r nie zatrudniono pracownika przy innej pracy zgodnie z art 71 Kodeksu prac y
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) ro związani a umowy o pracę za wypo wiedzeniem dokonanym przez pracodawcę
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ( art 30sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy ) (tryb i podstawa prawna rozwiązan i a stosunku pracy)
4W olaesie zatrudnienia pracownik I ) wykorzy s tał urlop wypoczynkowy w wymiarze 20 dni ( tj 160 godzin)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
W tym xxxxxxx (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu be zpłatnego - xxxxxx (okres trwania urlopu be zpłatne g o i podstawa prawna jego udzielenia)
4) był niezdo lny do pracy przez okres 33 dni (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym us tał stosunek pracy)
5) wykorzys tał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy - xxxxxx ( liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) zost ał zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 36 sect 1 Kodeksu prac y - xxxxxx
(okres o ktoacutery zosta ł skroacutecony okres wypowiedzenia u prawni aj ący do odszkodowania)
7) odb ył służbę wojskową w olaesie - xxxxxx e
(okres odbywania czynnej s ł użby wojsko wej lub jej form zastęp c zych )
l
j l l
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
8) wykonywał pracę w szc zegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze - XXXXX
(okresy wyk onywania pracy oraz jej rodzaj i zaj mow ane sta nowiska )
9) wyko rzy stał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ś wiadc zenia przewidziane przepisami prawa pracy -- xxxxxx
10) 26 022 007 r - 12032007 f 1303200 7 r - 29032 007 r 29 032007 r - 17042007 r IS04 2007 r - 0705 2007 r OS 052007 r - 23052007 r 24052007 r - 06 062007 r 0706200 7 r - 15062007 r 16062007 r - 25062007 r
(ok resy nies kł ad kowe przypad ające w ok res ie zat rudnienia wskazan ym w ust I uwzględn i ane przy ustalaniu
prawa do emerytury lub renty)
11) XXXXXX
(dni za ktoacutere pracow nik nie zachowa ł prawa do wy nagrodz enia zgodnie z art 92 sect I I Kodeksu pracy
przypadaj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grud nia 2003 r)
5 Informacje O zajęc iu wynagrodzen ia xxxxxx (oznaczenie komo rnika i num er spraw y egzekucyj nej) (wysokość pot rąco n yc h kwo t)
6 Informacje uzupełniaj ące xxxxxx
( pie częć i podp is prą odawcy lub osob y dz i ałaj ącej
w j ego imieniu )
POUCZENIE
Pracownik może w ci ągu 7 dni od dnia otrzymania św iadec twa pracy wys tąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św i adec twa W razie nieuwzg l ędn i enia wniosku pracownikowi przy sługuj e w c i ągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania św iad ectw a pracy prawo wystąp i en i a z żądan iem
sprostowania św i adec twa pracy do Sąd u Rejonowego - S ądu Pracy w Warszawie ul M a rsza łk ow ska 82
(podstawa prawna - art 97 sect 2 Kodeksu pracy)
KSV04
_ - ~ - _- - - - - - -- - -~ - ~ ~
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
JElKWfŁIA ~ fiLsi~middot mUw KADR SZKOLEN ISPRAW SO (HU~Y~
00-999 Warszawa ul JP Woronicza i 7
Telewizja PolsItJsect~-ampilt~9AltJ9Ma09 telfax547-42-77 ul Jana Pawła Woronicza ]700-999 Warszawa Warszawa 31 Ol 2009
(Pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
01OuE~9~ 2~ro I09 1 (Nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
l Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera urodzony 15071954 był zatrudniony w Telewizja Polska - Spoacutełka Akcyjna w okresie od 28062007 do 31012009 w wymiarze pełny etat
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Gloacutewny specjalista
(zajmowane stanowiska lub pełn ione funkcje)
3 Stosunek pracy ustal w wyniku rozwiązania umowy o pracę (Art30 sect l pkt 2 Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 W okresie zatrudnienia pracownik
l) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 3 dni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustał stosunek pracy)
w tym odni
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy nie dotyczy ~
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres 17 dni
(liczba dni za ktoacutere pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art 92 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane wart 188 Kodeksu pracy Odni
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
6) został zastosowany skroacute cony okres wypowiedzenia umowy o p racę na podstawie art 361 sect 1 Kodeksu pracy nie dotyczy
(okres o ktoacutery zostal skroacutecony okres wypowiedzenia upr awniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okres ie nie dotyczy
(okres odbywania czynnej s łużby wojskowej lub jej form zas tę pc zyc h)
8) wykonyw ał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy orazjej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wyko rzystywał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub św i adczen i a przewidzi ane przepisami prawa pracy nie dotyczy
]O) 02032008 do 07032008 15012009 do 31012009
(okresy ni eskł adkowe p rzyp ad aj ąc e w okresie zatrudnienia wskazanymw ustl uwzg lęd ni a n e
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) nie dotyczy
(dni za ktoacutere pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia zgodnie z art 92 sect I Kodeksupracy przy p ad aj ące w okresie od dnia I stycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
~-- - -- --- -5--lnformacja O zajęcitrwynagrodzeńia ~
Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa- Śroacutedmieście ul Lindleya 14 02-013 Warszawa Tytuł wykonawczy SM 11252305
(oznaczenie komornika i nr sprawy egzekucyjnej)
(wysokość po trąconych kwot)
6 Inform acje uzup ełn iaj ące nie do tyczy Zas~-p ~ )lek tora Biura KadrSZII Spraw Socifjlnych
( P iec zęć~ ~~ racodawcy lob ffiObj ł aj ące] w jogo imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świad ectwa pracy wystąp i ć do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego św iadectwa W razie nieuwzględn ieni a wniosku pracownikowi przysłu guje w c iągu 7 dni od dnia otrzym an ia zawiadomienia o odmowie sprostowania św i adectwa pracy prawo wystąp i en ia z żądaniem
sprostowania świad e c twa pracy do VII Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Sp ołecznych Sądu Rejonowego dla mst Warszawy (ul Ma rszałkowska 82 00-517 Warszawa)
(podstawa prawna art 97 sect 21 Kodeksu pracy)_
-AN ~ I VV V~Vł n I oYl- jZ ł()Łf ZAWQPOWfgt łf1 GŁgq~NI~
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
w okresie od f -qq~ ~ raquo bull bullbullbull bull bullbullbullbull bullbull bull bullbullbull bull bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull bull do ~q-qf~~ _
w wymiarze pvr7~~~-p ltX (wymiar czasu pracy)
2 W okresie zatrudnien ia pracown ik wykonywał pracę
~CVX~~~ ~~Cr~y (ylt~~C~ (c
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyn iku
a) rozw iązani a iC~y~lp~ C~ i~~~~Y X ~~~~~ C ~ ~~ P~ ~~ ~ f5r c f~- p~y
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517
(ok r~middotsmiddot odbywmiddotanlamiddotcziririe s łuzbYmiddot woacutelś koacute~ ej iu-b- Je(fomiddotrn ia stęp cź ch ) 8) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze ~~~
9) wykorzystał dodatkowyurlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie wykorzystał
--
1 O) nie dotyczy bull
(okresy n ies kład k ow e p rzypadające wokresie zatrudnieniawskazanymwust 1 u względnia n e przy ustalaniu prawa do emerytury iub renty)
11) ~cfCrrzr _ _
(dni za ktoacutere pracownik nie zacho wa ł prawa do wy nagrodzenia zgodnfez art 92 sect l Kodexsu -pracy middotprzy p aii-ają ce w okresie middot od dnia 1 st ycznia 2003 r do dnia 31 grudnia 2003 r)
5 Informacja o zajęciu wynagrodzenia
Yf~~~r gcfcf~L Pl ~ lYz=~if ~Yf ~~t1tsF~ 0~~=~ 5~~ - 1f~[~ ~ wysokoś6 potrąconych kwot - Ozłotych S P EC JA LI S TA
POUCZENIE Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z ż ądan i em sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w C~CJlCv~ L 5-lix_ _ _-
(podstawa prawna - art 97 sect 21 Kodeksu pracy)
http wwwips-infor compl
Warszawa dnia 22052017 r
pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)
(numer REGON - PKO)
THK-1127201722~
(miejscowośł i data)
ŚWIADECTWO PRACY
1 Stwierdza się że Andrzej Tadeusz Kijowski (imię (imiona) i nazwisko pracownika)
imiona rodzicoacutew Andrzej Kazimiera
urodzony 15071954 r (data urodzenia)
był zatrudniony Telewizja Polska Spoacutełka Akcyjna
(pracodawca)
w okresie od 23052016 r do 22052017 r w wymiarze pełnego etatu
2 W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę głoacutewny specjalista
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3 Stosunek pracy ustał w wyniku a) rozwiązan ia umowy o pracę w związlltu z upływem czasu na ktoacutery bya zawarta (Art 30 sect 1 pkt 4
Kodeksu Pracy)
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
4 Został zastosowany skroacutecony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 sect 1
Kodeksu pracy nie dotyczy (okres o ktoacutery został skroacutecony okres wypomiddotiedzenia uprawniający do odszkodowania)
5 W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze 11 dni ( 88 godz)
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
w tym (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 16ł2 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego nie dotyczy
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna j ego udzielenia)
3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze w częściach nie dotyczy
4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie nie dotyczy podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w częściach w tym na podstawie art 1821c sect 3
Kodeksu pracy w częściach
5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie nie dotyczy (podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze w okresie (okresach)
w częściach
- 2 -
6) korzystał z ochrony stosunku pracy o ktoacuterej mowa w art 1868 sect 1 pkt 2 Kodeksu pracy w okresie (okresach) nie dotyczy
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy nie dotyczy
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
8) był niezdolny do pracy przez okres dni nie dotyczy (liczba dni za ktoacutere pracownik otrzyma wynagrodzenie zgodnie z art 92 Kodeksu
pracy w roku kalendarzowym w ktoacuterym ustal stosunek pracy)
9) nie dotyczy (dni za ktoacutere pracownik nie zachowa prawa do wynagrodzenia przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r
do dnia 31 grudnia 2003 r zgodnie z art 92 sect 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10) odbył służbę wojskową w okresie nie dotyczy (okres odbywania czynnej slutby wojskowej lub j ej form zastępczych)
11 ) wykonywał pracę w szczegoacutelnych warunkach lub w szczegoacutelnym charakterze nie dotyczy
(okresy wykonywania pracy oraz j ej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy nie dotyczy
13) nie dotyczy (okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
6 Informacja o zajęciu wynagrodzenia nie dotyczy
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokoSć potrąconych kwot)
POUCZENIE
Urszu a IG middot Ska Za5ępca1Y ektor P rsonalnych
(podpis pracoda r y lu oby reprezentującej pracodawcę aCD- o y upoważnionej do
składania oSwiadczeń imieniu pracodawcy)
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z nioskiem o sprostowanie tego
świadectwa W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy dla m-st W-wy VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ul Marszałkowska 82 00-517