Ronéo 6 - UE 12 – Cours 15 1/20 UE12 Appareil respiratoire Professeur Mal Lundi 25 février de 13h30 à 15h30 Ronéotypeur : Eline BOCQUILLON/ Mathilde HERMANT Ronéoficheur : Eline BOCQUILLON/ Mathilde HERMANT UE12 Cours n°15 Sémiologie des épanchements pleuraux et pneumonies Le professeur a refusé de relire la ronéo. Il a cependant bien voulu nous laisser son mail si vous avez une quelconque question : hervé[email protected]Toutes les parties sont considérées comme d’importance équivalente par le professeur pour le partiel (cependant la dernière partie sur les cas cliniques a été passée rapidement par manque de temps) Le cours comportant de nombreuses radiographies et scanners, nous vous conseillons de les regarder en plus sur le weebly pour une meilleure visualisation des structures. Le professeur conseille le référentiel des ECN de pneumo pour observer les différentes pathologies sur les radios et les scanners
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Ronéo 6 - UE 12 – Cours 15 1/20
UE12 Appareil respiratoire
Professeur Mal
Lundi 25 février de 13h30 à 15h30
Ronéotypeur : Eline BOCQUILLON/ Mathilde HERMANT
Ronéoficheur : Eline BOCQUILLON/ Mathilde HERMANT
UE12 Cours n°15
Sémiologie des épanchements pleuraux et
pneumonies
Le professeur a refusé de relire la ronéo. Il a cependant bien voulu nous laisser son mail si vous avez une quelconque
❑ Plus rarement cause chirurgicale ou entrée directe
E) Pleurésies purulentes
Présentation clinique Terrain Ponction
❑ Aiguë : syndrome infectieux
➢ Fièvre, frissons
➢ Douleur thoracique de
type pleural
❑ Sub-aiguë (sujet âgé)
➢ Altération de l’état
général
➢ Avec ou sans fièvre
❑ Alcoolique, dénutri, sujet
âgé, fausses routes
❑ Hygiène bucco-dentaire
défaillante
❑ Post-opératoires thorax
❑ Liquide trouble ou purulent
❑ Parfois très épais
❑ Parfois malodorant (si
bactéries anaérobies)
Cytologie Biochimie Germes Traitement
❑ Polynucléaires
neutrophiles
altérés
❑ Germes à
l’examen direct
et/ou en culture
(la plèvre est un
milieu stérile, si
présence de
germes : anormal)
❑ Exsudat
❑ Glucose
abaissé,
parfois
indosable
❑ Bactéries d’origine buccale,
aérobies ou anaérobies
➢ Streptocoque, bacilles gram
négatif, staphylocoque,
anaérobies
❑ Plus rarement :
➢ BK (Tuberculose)
➢ Mycoses
(immunodéprimés)
➢ Amibiase (associée à une
amibiase hépatique)
❑ Post-traumatiques ou post-op. :
bactéries variables
❑ Évacuer le pus →
ponction/drainage
sans tarder +++
❑ Antibiotiques
(associés au
drainage)
Voie thoracique axillaire pour
l’exsufflation ou le drainage
pleural
➢ La ligne pleine
correspond au 5ème EIC
➢ La ligne en pointillés
correspond à la ligne
axillaire moyenne
Ronéo 6 - UE 12 – Cours 15 12/20
IV/ Le pneumothorax
A) Généralités
Le pneumothorax désigne l’épanchement aérien/gazeux de la plèvre. C’est la rupture de la dépression pleurale. De
l’air va arriver entre le poumon et la paroi. L’air vient soit de la corticalité pulmonaire (c’est-à-dire des bronches)
soit de l’extérieur. Dès que l’air entre dans la plèvre le poumon se rétracte dans sa position de repos.
Les causes des pneumothorax peuvent être :
❑ Idiopathiques : rupture de bulles sous-pleurales (anomalies à la surface du poumon) appelées blebs qui
entrainent des fistules pleuro-pulmonaires (pneumothorax du sujet sain)
blebs (flèches) de l’apex pulmonaire
❑ Post-traumatiques :
➢ Plaie transfixiante (coup de couteau)
➢ Fracture de côte
➢ Traumatisme avec une surpression qui entraine une
rupture alvéolaire multiple. L’air va dans la plèvre mais
aussi dans le tissu sous cutané ce qui entraine de l’emphysème sous cutané (sémiologie : sensation
de crépitation sous la peau à la palpation)
Bas gauche : emphysème sous cutanée et pneumomédiastin (flèches) Milieu : emphysème sous cutanée (flèches noires), pneumomédiastin (flèches noires fines) et pneumothorax (flèche
blanche) Bas droite : emphysème sous cutanée (flèches noires), pneumopéricarde (flèches noires fines) et pneumothorax
(flèche blanche)
Côte fracturée entraînant un pneumothorax
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❑ Secondaires : c’est-à-dire causé par une pathologie pulmonaire préexistante
B) Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune
Il se produit chez un sujet jeune, fumeur, longiligne. Le début est brutal. La douleur thoracique est latéralisée et
accompagnée d’une toux sèche douloureuse. Il y a une dyspnée variable (la douleur coupe la respiration) qui peut
parfois entrainer une insuffisance respiratoire aiguë.
A l’examen, on observe :
❑ Une distension et une immobilité d’un hémithorax (rare) ❑ Un tympanisme à l’inverse de l’épanchement liquidien (matité) ❑ Une diminution des vibrations vocales comme dans l’épanchement liquidien
❑ Une diminution du murmure vésiculaire comme dans l’épanchement liquidien
Les signes de gravité laissent supposer qu’il y a très certainement une pathologie sous-jacente.
La radio est indispensable au diagnostic. Elle se fait en inspiration ou en expiration si la pathologie est non visible
sur le cliché en inspiration (permet d’augmenter les contrastes : le poumon est plus blanc car il y a moins d’air).
➢ A gauche : croissant gazeux limité au sommet
➢ A droite : hémithorax distendu, clair, avec poumon rétracté au hile
Pneumothorax droit : ➢ Gauche : petit décollement apical
➢ Milieu : décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire
➢ Droite : pneumothorax complet
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Sur cette radio, nous pouvons observer un pneumothorax droit (zone noire).
Le poumon est retracté (il se projette au niveau du rachis) et le médiastin est
déplacé vers la gauche comme lors d’un épanchement liquidien.
Sur l’image de gauche il y a un pneumothorax
droit complet et sur l’image de droite il y a un
pneumothorax gauche complet.
Nous observons ici un pneumothorax droit
incomplet.
Le poumon est décollé en médiastinal et en
axillaire.
Le malade est probablement déjà opéré.
Ici nous avons un pneumothorax gauche
incomplet. L’air est passé dans la scissure. Ceci
est très difficile à voir sur une radio, c’est le
scanner qui est ici le plus performant.
Ronéo 6 - UE 12 – Cours 15 15/20
Sur cette radio, il y a un pneumothorax gauche complet. Le
médiastin est dévié.
Néanmoins il faut être vigilant, tout ce qui est « noir » n’est pas forcément
un pneumothorax. Il peut y avoir des bulles intra pulmonaires. La bulle
n’est pas dans la plèvre mais dans le poumon.
Ici nous avons une bulle géante de l’apex droit.
De plus, le pneumothorax a un effet sur le retour veineux
au cœur. En cas de pression positive dans la cavité pleurale il y a
gène au retour veineux (« tamponnade gazeuse ») avec une
chute tensionnelle et des signes d’insuffisance ventriculaire
droite, notamment une turgescence des veines jugulaires.
C) Traitement
Il faut évacuer l’air s’il est abondant ou symptomatique (s’il y a juste un pneumothorax d’un centimètre, l’air se
réabsorbe sans intervention). On peut faire une aspiration à l’aiguille, poser un cathéter intra-pleural ou encore
poser un drain. Toutes ces techniques sont en aspiration.
Pour prévenir les récidives, il existe une technique pour décoller la plèvre que l’on nomme
« symphyse pleurale ».
La voie thoracique antérieure pour l’exsufflation ou le drainage pleural se situe à
l’extérieur de la ligne médio-claviculaire (ligne verticale) car à l’intérieur il y a l’artère
mammaire interne.
Lignes diagonales 2ème et 3ème EIC
On peut aussi faire drainage pleural axillaire comme pour les pleurésies purulentes
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V/ Infections respiratoires
A) La bronchite aigüe
Il y a deux cas de figures :
❑ Bronchite sur poumon sain qui peut être causée par des virus, des bactéries (Hemophilus) ou encore la coqueluche (Bordetella). C’est une bronchite qui fait cracher et tousser.
❑ Exacerbation de BPCO (bronchite sur un malade qui a déjà une maladie pulmonaire chronique) qui peut être liée à des virus, des bactéries, le pneumocoque, l’Hemophilus, les Moraxella et des Enterobacteries.
B) Pneumonie (Pneumopathies infectieuses)
Il y a plusieurs types de pneumonies :
❑ Pneumonie aiguë communautaire. Elle a comme origine les bactéries (pneumocoque, Hemophilus, Staphylocoque, Moraxella, Enterobactéries, mycoplasme, Chlamydiae, Legionella…) et les virus communautaires.
❑ Pneumonie liée aux soins (nosocomiales). Il y a un rôle majeur de la VM (Ventilation mécanique) dans la PAVM (Pneumonie Acquise sous Ventilation Mécanique). Les Bactéries responsables de ce type de pneumonie sont les BGN (Baciles Gram Négatif), les Staphylocoques, les Pseudomonas...
❑ Pneumonie de l’immunodéprimé qui peut être
➢ Neutropénique (plus de globules blancs) : infection par des bactéries ou des champignons
➢ Non neutropénique (cas du patient greffé) : infection par des bactéries, des virus, des parasites, une mycose
❑ Tuberculose (croissance lente)
Les signes cliniques suggestifs de bronchite ou de pneumonie :
Description classique d’une pneumopathie bactérienne franche lobaire aiguë à pneumocoque :
Le début est brutal, d’un moment à l’autre. Il y a un syndrome infectieux : fièvre (39°C), frissons, sueurs,
tachycardie… La douleur est thoracique unilatérale, de type pleural (parfois très vive). Une toux et
éventuellement des expectorations rouilles sont présentes. Parfois il y a une chute tensionnelle, un état de choc ou
dans les cas contraire le tableau peut être à peine marqué.
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A l’examen, on trouve un syndrome de condensations alvéolaires avec :
❑ Une augmentation des vibrations vocales
❑ Une matité localisée non mobile
❑ Un foyer localisé de râles crépitants, fins, téléinspiratoires,
❑ Centré par un souffle tubaire, en « U », inspiratoire
On peut voir en parallèle un herpès labial. Le tout étant confirmé par la radiographie pulmonaire.
Ici on a une image hétérogène limitée par la scissure. C’est une pneumonie atteignant le lobe supérieur droit.
Le syndrome alvéolaire (description radiologique) est
caractérisé par des opacités à bord flous (de densité hydrique),
confluentes, parfois systématisées (segment, lobe, poumon) et
limitées par les scissures avec bronchogramme et/ou
alvéologramme. L’évolution est souvent rapide avec parfois des
nodules acinaires (0,5 cm Ø) en bordure d’opacités confluentes.
Sur la radio, on voit une opacité hétérogène (blanc et noir). Sur le scanner, on voit les bronches (noir) qui sont entourées de liquide (blanc). Cette observation affirme le syndrome alvéolaire.
Le syndrome alvéolaire peut être dû à une infection pulmonaire
(pneumonie), une atélectasie, un cancer, une hémorragie alvéolaire, un œdème, une embolie pulmonaire, un