· Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale Calcolosi renale: presenza di calcoli nel tratto urinario (possono formarsi in ogni tratto delle vie urinarie) Calcoli possono

A.A. 2006/07

Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale

Calcolosi renale: presenza di calcoli nel tratto urinario (possono formarsi in ogni tratto delle vie urinarie)

Calcoli possono essere unici, multipli, monolaterali, bilaterali (40%), recidivanti (70-80%)

Maggiore frequenza nel sesso maschile: M/F = 2/1

Età di insorgenza: adulto-giovanile: 30-40 anni

Spiccata familiarità

Ereditarietà per cistinuria, iperossaluria congenita

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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale

Composizione chimica• Nefrolitiasi calcica (70-80%)

– Ossalato di calcio (60%)– Ossalato di calcio + fosfato di calcio (30%)– Fosfato di calcio (10%)

• Nefrolitiasi mista (5-10%)– Ossalato di calcio + acido urico + fosfato di calcio (30%)

• Nefrolitiasi urica (5-15%)– Acido urico

• Nefrolitiasi da infezione (10-15%)– Struvite (fosfato-ammonio-magnesio)– Struvite + carbonato apatite o urato di ammonio– Fosfato di calcio

• Nefrolitiasi cistinica (1-2%)– Cistina

• Nefrolitiasi rarissime (0.1%)– Xantina, ipoxantina, colesterolo, acidi grassi, 2,8-idrossiadenina

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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale

Calcoli in urine alcaline

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Calcoli in urine acide

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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale

Terapia della colica renale:• Riposo• Abbondante introduzione di liquidi• Antidolorifici

– FANS (diclofenac, ketorolac), meperidina• Antispastici

– Dubbio il loro impiego (es. ioscina, floroglucina)• Antibiotici

– Se febbre; preferibilmente mirati su urinocoltura• Bagni caldi

Espulsione del calcolo in 48-72 ore:• Nel 80% se <4 mm• Nel 50% se <6 mm• Nel 10% se >6 mm

Se permane ostruzione per periodo >4 settimane → danno irreversibile

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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale

Terapia della colica renale

C’è l’indicazione al ricovero ospedaliero se:• Rene unico• Febbre, leucocitosi e batteriuria• Diametro >6 mm• Insufficienza renale (aumento creatininemia, azotemia)• Nausea e vomito che non permettono il carico idrico per os• Sintomatologia dolorosa intrattabile a domicilio

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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale

Indicazioni alla rimozione dei calcoli• Persistenza del dolore• Ematuria e/o infezione• Lesioni renali• Gravi infezioni persistenti o ricorrenti• Idronefrosi

Controindicazioni alla rimozione chirurgica dei calcoli• Assenza di sintomi, di infezioni e di danni renali• Calcoli intraparenchimali• Calcoli a stampo in soggetti anziani e defedati, relativamente

asintomatici• Danno renale così importante da giustificare la nefrectomia (se l’altro

rene è normofunzionante)

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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale

Proposta di protocollo terapeutico

CALCOLI TRATTAMENTO

<5 mm asintomatici → Non trattare

5-30 mm → Litotrissia

>30 mm o >10 mm → Nefrolitotomia percutaneama nel polo renale inferiore

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Controindicazioni alla litotrissia extracorporea

• Episodi flogistici acuti• Gravi aritmie cardiache• Scompenso cardiaco• Pace-maker• Calcificazioni aorta addominale o arteria renale• Gravi coagulopatie• Grave scoliosi• Creatininemia > 3 mg/dl• Calcoli nel tratto pelvico• Gravidanza

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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale

Terapia dei calcoli

Per tutti i tipi di calcoli:• Terapia idropinica (acque oligominerali – basso residuo) per tutti i tipi di

calcoli: diuresi di 2-3 l/dì riduce l’incidenza di calcolosi del 75%

Terapia specifica a seconda della composizione

Litiasi calcica:- Sconsigliare alimenti

- ricchi di calcio: latte e latticini- Ca nella dieta non deve essere ridotto <0.4 g/dì se no aumenta

escrezione renale di ossalato e diminuisce quella di pirofosfato- ricchi di ossalato: spinaci, cioccolata, coca cola, cavoli, pomodori

- Consigliare alimenti- ricchi di acido fitico (cereali) che legando il calcio formano

composti insolubili e non assorbibili

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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale

Litiasi calcica (continua):- Diuretici tiazidici (clortalidone e idroclorotiazide)

- Riducono calciuria e aumentano escrezione urinaria di pirofosfato, zinco e magnesio

- Fosfato di sodio e/o di potassio (1.5 g x 3/dì)- Riducono l’assorbimento intestinale del calcio con riduzione della

calciuria ed aumento dell’escrezione di citrati e pirofosfati. Da evitare se patologie gastrointestinali, ipertensione, insufficienza renale cronica, infezioni urinarie

- Ossido di magnesio (500 mg/dì)- Chela l’ossalato a livello intestinale

- Piridossina (200-400 mg/dì)- Riduce la formazione di ossalati

- Citrato di potassio- E’ un inibitore della cristallizzazione dell’ossalato e del fosfato di Ca

- Fosfato di cellulosa- Resina a scambio ionico che riduce assorbimento intestinale del

calcio e aumenta quello dell’ossalato

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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale

Litiasi uratica:- Sconsigliare alimenti:

- Ricchi di purine: acciughe, aringhe, sardine, crostacei, fegato, animelle, rognoni, cuore, selvaggina, oche, piccioni

- Alcalinizzanti urinari (possono sciogliere calcoli già formati):- Citrato di potassio o bicarbonato di sodio (pH urinario ottimale: 6.7

– 7).- Allopurinolo (300-600 mg/dì):

- Se iperuricemia

Litiasi da struvite:- Eradicazione della infezione urinaria- Correzione chirurgica della eventuale malformazione delle vie urinarie- Rimozione degli eventuali calcoli presenti

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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale

Litiasi cistinica:- Sconsigliare alimenti

- Ricchi di metionina (precursore della cistina): uova, carne di maiale e di vitello, latte vaccino, frutta secca

- Alcalinizzare le urine- Citrato di potassio o bicarbonato di sodio (pH urinario ottimale: 7 –

7.5)- Penicillamina (250-300 mg prima dei pasti)

- Chelante

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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie

INFEZIONI URINARIE• Infezioni delle basse vie urinarie• Infezioni delle alte vie urinarie, del parenchima renale (pielonefriti,

cistopieliti – quasi esclusivamente per via ascendente)

INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE

Più frequenti in età giovanile e senile per fenomeni legati alla igiene, alla incontinenza

Frequenti nella donna in concomitanza con rapporti sessualiFrequenti in gravidanza

• Prima infezione• Recidiva (dallo stesso germe)• Reinfezione (da germi diversi dalla prima)

Importanza di un esame colturale ben fatto

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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie

UretritiSintomi locali: bruciore alla minzione, emissione di pus dal meatoRegrediscono spontaneamente o con trattamento minimo se da patogeni

comuniCotrimoxazolo (trimetoprim + sulfametossazolo) o fluorochinolonico per 3-

14 giorniSe Clamidia: azitromicina o doxiciclinaSe Tricomonas: metronidazoloSe gonorrea: ceftriaxone

ProstatiteSintomi locali (pollachiuria, disuria) ed eventualmente brividi e febbreTerapia:• Forma acuta: trimetoprim 160 mg + sulfametossazolo 800 mg x 2/dì o

fluorochinolonico (norfloxacina 400 mg x 2/dì; ciprofloxacina 250-500 mg x 2/dì) per 10-14 giorni

• Forme recidivanti: terapia antimicrobica prolungata (4-12 settimane), se possibile esami colturali

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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie

CistitiPossono dare sintomi sistemici (febbre preceduta da brivido) e locali

(disuria, stranguria, pollachiuria, ematuria)Nelle donne 80% da E.coli e 5-15% da Staphylo saprophyticus

Profilassi• Igiene accurata della regione genitale• Cambio frequente degli assorbenti• Terapia idropinica• Trattare la stipsi

Terapia• Trimetoprim + sulfametossazolo (cotrimoxazolo) x 3-7 giorni• Fluorochinoloni (non indicati in gravidanza)

Cistiti ricorrentiEsame colturaleProfilassi con cotrimoxazolo 1 cp o cefalexina 250 mg 1 cp dopo il

rapporto sessuale o cotrimoxazolo ½ cp al dì o a dì alterni

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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie

Infezioni da cateteriPer contaminazione diretta dal cateterePer via indiretta (tra mucosa e catetere)Causa frequente di sepsi da G- in ospedalizzati

Prevenzione:• tecnica asettica per l’inserzione del catetere• sistema di drenaggio chiuso• rimozione del catetere appena possibile

Terapia• Batteriuria è frequente• Instaurare terapia antimicrobica solo quando l’infezione è sintomatica

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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie

INFEZIONI DELLE ALTE VIE URINARIE

Pielonefrite acutaEdema e insufficienza del rene affetto, febbre settica, leucocitosi, dolore

lombare, Giordano +, rene palpabile e dolenteEcografia: rene di dimensioni aumentatePiuria (assente se c’è ostacolo dell’uretere)Può esserci necrosi papillare (specie in diabetici)

Terapia:- eseguire urino ed emocolture; in attesa iniziare terapia antibiotica (es.

chinolonico per os, se non c’è vomito)- E. coli: ampicillina 1-2 g ev x 4/dì eventualmente + gentamicina 1

mg/kg x 3/dì- Stafilococco: ceftriaxone 2 g ev/dì- Pseudomonas o Klebsiella: cefalosporine a dosaggio pieno

associate, all’inizio, a gentamicina (1.5 mg/kg x 3/dì)

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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie

Altri antibiotici frequentemente utilizzati:• Piperacillina-tazobactam• Ampicillina-sulbactam• Aztreonam• Imipenem-cilastatina

Proseguire antibioticoterapia sulla base dell’antibiogramma per almeno 20 gg e comunque per almeno 7 giorni dopo guarigione

Nelle forme severe utlilizzare somministrazione ev e continuarla per alcuni giorni dopo miglioramento clinico e defervescenza, poi terapia orale

Eliminare le sorgenti di infezione e/o i fattori favorenti (calcoli, reflusso, anomalie anatomiche, ecc)

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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie

Pielonefrite cronica battericaPuò seguire una forma acuta o esordire cronicamente (per sintomatologia

tardiva)Rene viene deformato (distorsione di calici e bacinetto, alterazioni del

contorno) e si rimpicciolisceSpesso si formano calcoli di struvite → calcoli a stampoUrine spesso con infezione, proteinuria, ematuria, cilindri leucocitari

TerapiaAntibioticoterapia per almeno 45 giorni, embricando ogni 15 giorni nuovo

antibiotico a cui il germe sia sensibilePoi ciprofloxacina o trimetoprim + sulfametossazolo per 2 mesiTrattare, se presenti, calcolosi, anomalie delle vie escretrici, ipertrofia

prostatica

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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie

CistopieliteSeguire le indicazioni della pielonefrite

Tubercolosi renaleE’ la forma più frequente di tbc extrapolmonare

TerapiaDosi massime per almeno 8 mesi sulla base dell’antibiogramma e

comunque impiego di almeno tre farmaci:– Isoniazide 7 mg/kg/dì + rifampicina 10 mg/kg/dì + etambutolo 20

mg/kg/dì per 8 mesi– poi, ogni due mesi, progressiva sospensione di etambutolo,

rifampicina e isoniazide