polban.ac.id · Sumbangan Wajib . Berasal dari iuran anggota baru pada mahasiswa aru dan dibayarkan 1 (satu) kali kuliah di Politeknik Negeri Bandung sebesar Rp„n 400.000,á …

I O M (IKATAN ORANG TUA MAHASISWA)

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG Jl. Gegerkalong Hilir Desa Ciwaruga Kotak Pos 6468 BDCD, Bandung Telp. (022) 2013789, Ext. 277,

Flexi : (022) 70794445 Fax. 2013889, Homepage : www.polban.ac.id E-mail : [email protected]

FORM SUMBANGAN DANA IKATAN ORANG TUA MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No HP :

Orang Tua dari,

Nama :

No. Peserta :

Alamat :

No HP :

Telah memberi Sumbangan IOM dengan nominal

Rp 400.000

Rp .............................

Bandung, ............................ 2019

(..................................................)