” Spinal eller ikke? ”

””Spinal eller Spinal eller ikke?”ikke?”

Bjarte Askeland – Ortopedisk Seksjon – Bjarte Askeland – Ortopedisk Seksjon – Haukeland UniversitetssykehusHaukeland Universitetssykehus

Kasuistikk•Mann 70 år, planlagt hofterevisjon i spinal og epiduralanestesi rett etter nyttår 2013•Elektivt sykehus – stengt i jul og nyttår•Pasienten kom til journalopptak en dag uten operasjoner og uten anestesilege til å gjøre previsitt•”Dukket opp” på operasjonsprogrammet, som første pasient, første arbeidsdag på nyåret!•Calling fra anestesisykepleier: ”Kan dere se på denne pasienten litt kjapt? Vi venter bare på dere…”•Previsitt ble skrevet – meget kjapt…­Operert­hos­oss­tidligere,­gammel­previsitt­forelå

­ Kjent­atrieflimmer,­tidligere­Marevan,­nå­Pradaxa­(!)

­ Ellers­OK­ Klarert­for­inngrep­av­kollega,­ingen­bange­anelser…

Kasuistikk•Undertegnede ble tilkalt til innledningsrommet•Leste previsitten raskt, hadde fått muntlig beskjed om ”alt er OK”•Spurte pasienten om blodfortynnende: ”Nei Marevan har jeg sluttet med”•Spinal og epidural gitt (!), inngrepet gjennomført med noe blødning, retransfundert med cell-saver, men hemodynamisk stabil under inngrepet•Ingen påfallende blødningstendens ble bemerket•Overflyttet Recovery etter gjennomført inngrep

Kasuistikk•På Recovery fikk jeg en ubehagelig følelse og spurte pasienten om når han sist hadde tatt sin Pradaxa: ”Svar: Den tok jeg i går…”•Hmm..? Det var 2 døgn det stod i prosedyren, ikke sant?•Informerte pasient nøye om muligheten for spinal- eller epiduralblødning•Forordnet et ekstra døgn på Recovery med nøye overvåkning, flere tilsyn på sengepost•Heldigvis oppstod det ingen blødning og pasienten ble utskrevet uten sequelae, men (!)•Det kunne lett ha gått galt•Hvems skyld var det i så fall?

Hva kunne skjedd?

Spinalt/epiduralt hematom!

•Sjelden men fryktet komplikasjon

•Kan oppstå spontant, for eksempel ved koagulasjonsforstyrrelse eller karanomalier, men forekommer oftere ved samtidig antikoagulasjon og mekanisk traume

•Selv ved rask intervensjon vil pasienten ofte ha permanent sequelae

•Manglende diagnostikk og behandling kan gi permanent lammelse

Spinalt/epiduralt hematom!

Forekomst•Spinale og epidurale hematom er svært sjeldne•Studier har vist forekomster rundt 1 hematom pr. 150.000 epidural- og 220.000 spinalanestesier•Årsaken er ofte sammensatt og ikke bare forårsaket av selve stikket•Like viktig som forebyggelse er årevåkenhet og oppmerksomhet på uvante postoperative symptomer

Blødning eller trombose?

•Effekten av antikoagulasjon ved kirurgiske inngrep er meget godt dokumentert, men representerer samtidig et tveegget sverd i klinikken•DVT eller Lungeemboli er fryktede komplikasjoner som kan medføre livsvarige plager eller død•Samtidig øker den kirurgiske blødningsfaren betydelig og ofte uforutsigbart ved antikoagulasjon og samtidig co-morbiditet, som nyre- eller leversvikt•Spinal- eller epiduralanestesi er ofte problematisk ved samtidig antikoagulasjon•Om eller når antikoagulasjon skal startes eller seponeres, hvilket medikament eller hvilken metode som skal brukes og hvor lenge behandlingen skal vare er en kilde til mye diskusjon•Fasiten er dessverre ennå ikke skrevet…

Ikke bare ved operasjoner…•Bruk av antikoagulasjon er økende og antallet medikamenter og metoder stiger­Angina­pectoris­og­hjerteinfarkt­Atrieflimmer

­Mekaniske­hjerteventiler­og­stenter­Hjerneslag­Tidligere­DVT­eller­Lungeemboli

­Medfødt­koagulasjonsfostyrrelse,­Leidens­mutasjon,­etc.

­Flyreiser­Tindebestigninger­

Ikke lett å ha oversikt…•Støttestrømper?•ASA i lavdose (Albyl E 75 mg)?•Persantin?•Plavix?•Marevan?•Fragmin eller Klexane?•Hva med NSAIDs, Q10?•Hva med ”alle de nye”­Brilique,­Pradaxa,­Xarelto,­Eliquis…?

12

•Hva bruker din pasient?

•Stemmer journalen?

•Husker pasienten alt?

•Har kirurgen gitt beskjed om seponering?

•Er det trygt å gi spinal eller epidural?

•Hvis det er tvil, er narkose et like bra alternativ?

•Er det mulig å lage vanntette rutiner og prosedyrer?

Ikke lett å ha oversikt…

Er nye medikamenter farligere?

Er nye medikamenter farligere?

For mye eller for lite….?

18

Indikasjon?

Det var kanskje lettere før…?

20

Hovedregel:Hovedregel:•Pasienter med økt blødningsrisiko skal vanligvis ikke

få sentrale blokader.•Sentrale blokader kan likevel vurderes:­ når­det­forventes­betydelige­vanskeligheter­med­å­sikre­luftveiene­

­ ved­forventet­vanskelig­intubasjon­kombinert­med­full­ventrikkel­

­ ved­betydelige­kardiopulmonale­og­vaskulære­problemer­

­ ved­alvorlig­preeklampsi­eller­eklampsi­

­ høy­tverrsnittslesjon­(autonom­hyperrefleksi)­

•Når sentrale blokkader benyttes ved økt blødningsrisiko gjelder:­ pasientene­i­denne­kategori­behandles­av­erfaren­spesialist­i­anestesiologi­

­ spinalanestesi­(med­tynn­nål)­foretrekkes­fremfor­epidural­

­ pasienten­bør­være­informert­om­fordeler­og­ulemper­ved­de­forskjellige­metoder

­ journalnotat­dokumenterer­de­overveielser­som­er­gjort

Er prosedyrene på plass?

Noe å lære…?

Take home message..•Lær deg de nye medikamentene•Lær deg avdelingens prosedyrer•Lær dine kolleger avdelingens prosedyrer og forklar årsaken til at vi på anestesien alltid er så nevrotiske•Skap forståelse for bruk av sjekklister for å redusere misforståelser, feilmedisinering eller feil anestesesi•Vi spør alltid pasienten om ID og faste•Kanskje vi nå skal spørre om antikoagulasjon først?•Ikke stol på at alt er OK når ”det haster” og du ikke har lest papirene skikkelig•Haster det egentlig så mye?•men, heldigvis, lykken står ofte den kjekke bi…

Takk for oppmerksomheten!

27

28

29

30

31