REVISION...Síndrome de Sjögren 115/371 31% 27-31 Artritisreuma - toide 40/150 27% 32,33 Espondilitisan - quilopoiética sep-36 25% 34 Artrosis 28/130 22% 32,35 Dolor lum - bar/cervical

CLASIFICACIÓN DE LA FIBROMIALGIA: ¿EXISTEN DISTINTOS TIPOS DE PACIENTES?Rafael Elenguer, AntoniI Siso, Manuel Ramos-Casals

RESUMENLa fibromialgia (FM) es una de las enfermedades que con más frecuencia provoca dolor crónico enla población general. Debido a la gran heterogeneidad en su expresión clínica y a la falta de instru-mentos estandarizados para ordenar y clasificar los distintos síntomas y presentaciones clínicas, eldisponer de una clasificación de los pacientes con FM nos permitirá identificar grupos de pacientesmás homogéneos, candidatos por tanto a recibir unas pautas diagnósticas y terapéuticas más indi-vidualizadas. Para poder clasificar correctamente a un paciente con FM, recomendamos una evalu-ación diagnóstica individualizada por parte de un equipo mutidisciplinario, compuesto por el médicode familia, el reumatólogo/especialista en enfermedades autoinmunes, el traumatólogo y el psicól-ogo/psiquiatra. El diagnóstico de cada uno de estos especialistas, así como el análisis en la relacióntemporal de la aparición de los distintos síntomas o procesos, resulta imprescindible para evaluar elsubgrupo de FM al que pertenece el paciente.

ABSTRACTFibromialgia (FM) is one of the most frequent diseases causing chronic pain. Due to the heterogeneityof its clinical expression and the lack of standardized instruments to classify the signs and symptoms,the availability of a classification system would allow more homogeneous groups of patients to beidentified and would permit individualizing diagnostic and therapeutic management. Correct classifi-cation of patients with FM requires individual diagnostic evaluation by a multidisciplinary team com-prising the family doctor, a specialist in rheumatology or autoimmune diseases, a trauma doctor anda psychologist/psychiatrist. The diagnostic contribution of each specialist together with analysis ofthe timeline of appearance of signs and symptoms is essential in order to decide to which FM sub-group the patient belongs.

KEY WORDS. Fibromialgia, clasificación, dolor crónico

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1Unidad de Fibromialgia, Hospital 9 d’Octubre, Valencia2CAP Les Corts, GESCLINIC, Hospital Clínic, Barcelona3Servicio de Enfermedades Autoinmunes, IDIBAPS, Hospital Clínic, BarcelonaCorrespondenciaDr. Rafael Belenguer Prieto

Unidad de Reumatología

Hospital 9 d’Octubre, Valencia

e-mail: [email protected]

Trabajo realizado con el apoyo de la Fundació La Marató de TV3 (proyecto 071810)Enviado: 19/10/2009Aceptado: 02/12/2009

Revista de la Facultad de Ciencias Médicas 2009; 2006(4): 146-158

1. INTRODUCCIÓNLa fibromialgia (FM) es una de las enfermedadesque con más frecuencia provoca dolor crónico enla población. Se caracteriza por un estado do-loroso crónico, generalizado, no articular, conafectación predominante de los músculos yraquis, y que presenta una exagerada hipersen-sibilidad en múltiples puntos predefinidos ("ten-der points"), sin alteraciones orgánicasdemostrables (1). Típicamente se asocia a unagran variedad de síntomas entre los que desta-can la fatiga persistente, el sueño no reparador,la rigidez generalizada y los síntomas ansioso-depresivos.La FM fue reconocida como enfermedad por laOrganización Mundial de la Salud (OMS) en1992, y tipificada en el manual de ClasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE-10) con elcódigo M79.0 (2). También ha sido reconocida en1994 por la Asociación Internacional para el Es-tudio del Dolor (IASP) y clasificada con el códigoX33.X8a (3). No obstante, dada la ausencia depatología orgánica específica demostrable, lacarencia de una prueba diagnóstica confirmato-ria objetiva, la frecuente asociación con proble-mas psicopatológicos y el gran impacto sobre losrecursos sanitarios, la FM suele generar con fa-cilidad situaciones clínicas conflictivas y discu-siones científicas polémicas. La granheterogeneidad en la expresión clínica de la FM,junto con la falta de instrumentos estandarizadospara ordenar y clasificar los distintos síntomas ypresentaciones clínicas, contribuyen aún más aldesasosiego y en ocasiones impotencia quesurge al atender a los pacientes. Es innecesarioresaltar la importancia de disponer de una clasi-ficación de la FM capaz de identificar grupos depacientes más homogéneos, candidatos portanto a recibir unas pautas diagnósticas y ter-apéuticas más individualizadas.

2. EPIDEMIOLOGÍALa FM es un enorme problema de salud dada suelevada prevalencia y morbilidad, que produceun elevado consumo de recursos sanitarios (4).Es una enfermedad que altera la calidad de vidarelacionada con la salud (CVRS) de los pa-cientes que la sufren, especialmente en las áreasde función física, actividad intelectual, estadoemocional y calidad del sueño, influyendo deforma determinante sobre la capacidad para eltrabajo, así como en la vida familiar y social (5).Afecta principalmente a las mujeres (80-90%),considerándose que es el diagnóstico más fre-cuente en las mujeres de 20 a 55 años de edadque refieren dolor musculoesquelético (6). Segúnlos diferentes estudios, la prevalencia de la FMse ha estimado entre un 2 y un 3 % de lapoblación general (7,8). La edad media al diag-nóstico depende de la población estudiada,siendo con mayor frecuencia entre los 30 y 60años (7,8). Wolfe et al observaron que el por-centaje de pacientes con dolor muscu-loesquelético difuso crónico aumentabaprogresivamente con la edad, con un 23% de in-cidencia en el séptimo decenio (7), para despuésdisminuir, pero aún llegando a afectar a un 8%, amujeres entre los 70 y 79 años No se conoce lacausa de esta menor prevalencia de la FM envarones respecto a la de las mujeres, ni tampocoqué factores pueden explicar dicha diferencia (9).Otro estudio muestra que la FM está presente enel 2-5% de la población general y el 5-20% delos pacientes que solicitan atención médica (10).En la población general española se ha obser-vado una prevalencia de la enfermedad del2,73%, siendo de un 4,2% para el sexo femeninoy de 0,2% para el masculino (11). Por tanto, sepodría estimar una cifra de 1200000-1900000mujeres afectadas a nivel nacional.

Clasificación de la Fibromialgia / Elenguer R y col.

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3. DIAGNÓSTICOPara diferenciar la FM de otros síndromes consintomatología parecida, el "American College ofRheumatology" (ACR) auspició en 1990 un es-tudio multicéntrico para lograr unificar y homo-geneizar unos criterios clasificatorios, que en lapráctica clínica se han aceptado internacional-mente como criterios diagnósticos (12). Conestos criterios, el diagnóstico de FM es válidocon independencia de otros diagnósticos asoci-ados (12).Los criterios permiten la identificación de la FMcon una sensibilidad del 88% y una especificidaddel 81%:- Historia de dolor difuso, generalizado, crónico,presente durante más de tres meses de du-ración. Se considera dolor generalizado cuandoestá presente en los cuatro cuadrantes delcuerpo, ambos lados del cuerpo y por encima ydebajo de la cintura. Además, debe existir doloren el esqueleto axial (columna cervical y paredtorácica anterior, columna dorsal y columna lum-bar).- Dolor a la presión en al menos 11 de los 18 pun-tos dolorosos (9 pares). Estos puntos corre-sponden a las áreas más sensibles delorganismo para estímulos mecánicos o de um-bral más bajo. Los puntos dolorosos se exploranpresionando con el pulpejo del dedo pulgar o delos dedos segundo y tercero con una fuerzaaproximada de 4 kg/1,54 cm2 en el lugaranatómico correspondiente (10). Esta presión secorresponde de forma aproximada, con el cam-bio de coloración subungueal del dedo del ex-plorador que se produce al presionar. Para queun punto se considere positivo, el sujeto explo-rado tiene que afirmar que la palpación es do-lorosa, no considerándose positiva la palpaciónsensible, o bien la realización por parte del pa-ciente de algún acto reflejo como muecas o unmovimiento consistente en retirar el cuerpo hacia

atrás o hacia el lado contrario del explorador,reacción que se conoce con el nombre de “reflejode retirada” o “signo del salto”. Se recomiendano ir a explorar directamente los puntos, sino iracercándose de forma progresiva a los mismos.Aunque han sido propuestos varios mapas conpuntos dolorosos (13-15), los pares de puntos re-comendados y que deben valorarse son los sigu-ientes (Figura 1):- Occipucio: en las inserciones de losmúsculos suboccipitales (entre apófisis mastoidey protuberancia occipital externa).- Cervical bajo: en la cara anterior de losespacios intertransversos, a la altura de C5-C7.- Trapecio: en el punto medio del bordeposterior.- Supraespinoso: en sus orígenes, porencima de la espina de la escápula, cerca delborde medial.- Segunda costilla: en la unión osteocon-dral.- Epicóndilo: a 2 centímetros, distal alepicóndilo.- Glúteo: en el cuadrante superoexternode la nalga.- Trocánter mayor: en la parte posterior dela prominencia trocantérea.- Rodillas: en la almohadilla grasa medialpróxima a la línea articular.

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4. CLASIFICACIÓN DE LA FIBROMIALGIALa gran heterogeneidad en la expresión clínicade la FM suele provocar, en la práctica diaria,una importante sensación de impotencia debidoa la falta de indicaciones clínicas y terapéuticasclaras a seguir ante cada paciente. Cada vez sonmás los autores que consideran la FM como unsíndrome somático funcional (16) junto a otrosprocesos similares como el síndrome de fatigacrónica o el del intestino irritable (con los que, porcierto, comparten una gran cantidad de mani-festaciones y alteraciones psicopatológicas).Los estudios respecto a la definición de subgru-pos de pacientes con FM con un determinadoperfil son muy limitados (17,18), y no suelen veniracompañados de pautas distintas de actuaciónen función del subgrupo.La clasificación que proponemos incluye los prin-cipales procesos y situaciones clínicas quepuede presentar el paciente con FM recogidosen varios estudios anteriores (19-22) (Tabla 1).

4.1. Fibromialgia idiopática (Tipo I)Este subgrupo, denominado por Müller et al (20)como “FM con sensibilidad extrema al dolor noasociada a procesos psiquiátricos”, fue identifi-cado por Giesecke et al (19) en 2003 gracias aun exhaustivo análisis psicopatológico realizadoen 97 pacientes con FM centrado en la evalu-

ación de tres aspectos: estado de ánimo (evalu-ado con los cuestionarios CES-D y STPI), áreacognitiva (evaluado con algunas de lassubescalas del cuestionario CSQ) e hiperalgesia(analizado mediante dolorímetro y metodologíaMRS). Los autores identificaron un pequeñogrupo de pacientes (un 16%, todas mujeres) quepresentaban un perfil psicopatológico diferencial,caracterizado por valores normales de estado deánimo, valores muy bajos de catastrofización yun elevado nivel de control percibido sobre eldolor en el cuestionario CSQ, a pesar de lo quemostraban una extrema hiperalgesia en las prue-bas de dolor provocado.En este subgrupo de pacientes no se identificanprocesos sistémicos o locales asociados, ni en-fermedades psiquiátricas, y por tanto se de-sconoce por completo la etiopatogenia delproceso. Muller et al (20) compararon el perfil decitocinas circulantes de 25 pacientes tipo I con13 pacientes con FM tipo II, encontrando nivelessignificativamente elevados de TNFa, IL-1 alphae IL-10 en el tipo I. Estos datos sugerirían la posi-ble existencia de alteraciones inmunológicas lo-cales, quizá relacionadas con las terminacionesnerviosas, entrando en el campo de la neuroin-munología. Las hipótesis más recientes sobre laetiopatogenia del dolor crónico sugieren un papelclave de la inmunidad innata del sistema

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Subgrupos clasificato-rios

Enfermedad pri-maria

Enfermedad autoin-mune/reumatológica

Perfil psicopa-tológico

Tipo I FM idiopática Ninguna Ninguna Normal

Tipo II FM asociada a enfer-medad crónica

Enfermedad crónica*sistémica (lla) *lo-

coregional (llb)

Cumplimiento de loscriterios clasificatorios

Perfil A(ansioso-depresivo)

Tipo III FM secundaria a enfer-medad psiquiátrica Patología psiquiátrica

Alteraciones autoin-munes y/o reuma-tológicas aisladas

Perfil B (somatización)

Tipo IV FM simulada Ninguna Ninguna Demandante

Tabla 1: Clasificación de la fibromialgia

nervioso central en la fase de inducción con-sciente de la hipersensibilidad, con la implicaciónentre otros de los receptores tipo Toll de la mi-croglía (23).

4.2. Fibromialgia asociada a enfermedadescrónicas (Tipo II)A pesar de que se han descrito casos de FM enpacientes con enfermedades crónicas de casicualquier etiología (degenerativa, autoinmune,endocrinológica, infecciosa o neoplásica), nocabe duda que la gran mayoría de casos se di-agnostican en pacientes con enfermedadescrónicas que cursan con disfunción y sobre todocon dolor diario (en mayor o menor grado). Lamayoría de estas enfermedades pueden en-cuadrarse dentro del ámbito reumatólogico y au-toinmune.4.2.1. Fibromialgia asociada a enfermedadessistémicas (Tipo IIa)No cabe duda de que el primer criterio clasifica-torio de FM propuesto por el ACR (historia dedolor difuso, generalizado, crónico, presente du-

rante más de tres meses de duración) lo cumpleun porcentaje notable de los pacientes con lasenfermedades reumatológicas y autoinmunessistémicas más frecuentes, desde la AR y lasespondiloartropatías inflamatorias hasta las au-toinmunes sistémicas como el LES, lasmiopatías inflamatorias y, especialmente, el SS.La presencia de FM en pacientes diagnosticadosde estas enfermedades es variable (Tabla 2).tabla2: Prevalencia FM en pacientes con enf. crónicas

Es importante destacar el perfil epidemiológicode estos pacientes, ya que las mayores frecuen-cias de FM asociada se observan en aquellasenfermedades con un perfil epidemiológico idén-tico al de la FM, como son la AR y el SS (mujeresde mediana edad).Para una adecuada clasificación de estos pa-cientes, el primer paso es asegurar por parte delespecialista correspondiente el cumplimiento rig-uroso de los criterios clasificatorios vigentes paralas respectivas enfermedades reumatológicas yautoinmunes, con el fin de poder diferenciarloscon claridad de los pacientes con FM tipo III quepueden presentar, dentro del espectro clínico dela enfermedad, manifestaciones reumatológicaso autoinmunes aisladas.En este subgrupo de pacientes, la principalhipótesis etiopatogénica sería la aparición de laFM como consecuencia del carácter crónico desus enfermedades de base, para lo que resultaespecialmente importante definir con la mayorexactitud posible el momento temporal de diag-nóstico de la enfermedad de base y la fecha enla que se diagnosticó la FM. En ocasiones no esfácil, e incluso podrían incluirse en este grupo pa-cientes con aparición simultánea de ambos pro-cesos, pero siempre debe intentarse separar enel tiempo la aparición de la enfermedad de baserespecto a la FM.El segundo paso importante en la clasificaciónde estos pacientes es una adecuada evaluación

TRABAJO DE REVISION


Pacientes con FM/pacientes totales % Referencias

Síndrome deSjögren

115/371 31% 27-31

Artritis reuma-toide

40/150 27% 32,33

Espondilitis an-quilopoiética

sep-36 25% 34

Artrosis 28/130 22% 32,35Dolor lum-bar/cervicalcrónico

16/100 16% 32

Infección VIH 30/191 16% 33,36

Enfe rmedadde Behçet

44/268 16% 37-39

A r t r i t i spsoriásica

28/185 15% 33,4

Infección VHC 42/320 13% 41-44

Lupus eritem-atososistémico

133/1166 11% 45-51

Esclerodermia ene-50 2% 50

psicopatológica. Un excelente estudio de Blascoet al (21) ha permitido definir dos perfiles psico-patológicos perfectamente diferenciados en elpaciente con FM mediante el uso del Inventariode Personalidad Multifásico de Minnesotta(MMPI), uno de los instrumentos más utilizadosen la eva¬luación psicológica del dolor crónico.Los perfiles que se obtienen mediante este cues-tionario permiten, por ejemplo, discrimi¬nar entrecasos de dolor orgánico y dolor psicó¬geno,evaluar el nivel de incapacidad en estos sujetoso predecir resultados en los tratamientos.Blasco et al (19) definen un primer perfil psico-patológico (perfil A) como el asociado a la exis-tencia de enfermedades crónicas, en el quepredomina la sintomatología ansioso-depresivacon una importante influencia mutua entreambos procesos (perfil psicopatológico en elMMPI-2 tipo DC). Son pacientes que muestranpreocupación por los síntomas somáticos y porlos problemas de salud, ante los que muestranuna ansiedad leve. Por ello son propensas a de-sarrollar síntomas físicos bajo estrés como tem-blores, mareos y fatiga. Socialmente soncompetentes, mostrándose expresivas, perotambién inhibi¬das. Tratan de normalizar su vidasobreponiéndose a sus síntomas, mirando lascosas por el lado positivo y evitando lo quepudiera ser desagradable o perturbador de laenfer¬medad, pero evitan sutilmente la respons-abilidad. No están incapacitadas para la vida di-aria, pero son ineficaces y se cansan confacilidad. La identificación de este tipo de perfilpsicopatológico por parte del especialista (Tabla3) supone una gran ayuda para poder clasificarcorrectamente a este subgrupo de pacientes.

4.2.2. Fibromialgia asociada a enfermedadescrónicas locorregionales (Tipo IIb)Se ha descrito la existencia de FM en pacientescon procesos locorregionales de evolución

crónica, de los que destacan las alteraciones es-tructurales mecánicas o degenerativas extensasdel raquis (lumbalgia crónica) y las enfer-medades metabólicas óseas, como la osteo-porosis y la osteomalacia.En estos pacientes pueden aplicarse las mismasrecomendaciones que en el grupo anterior, cen-trando todos los esfuerzos en controlar los prin-cipales síntomas de su enfermedad de base.



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TABLA 3. Principales rasgos psicopatológicos de los pa-cientes con FM (clasificación de Blasco et al, 21)

1. Perfil psicopatológico A- Preocupación por síntomas somáticos- Ansiedad leve frente a los problemas de salud,- Propensión a desarrollar síntomas físicos bajo estrés- Competencia social (personas expresivas)- Desean ser consideradas como confiadas en sí mismas,ale¬gres, amistosas, cariñosas, y responsables- Intención de normali¬zar su vida y sobreponerse a sussíntomas- Conductas de evitación sobre lo que puede ser desagrad-able o perturbador- Evitación sutil de la responsabilidad- Consideradas dependientes más por los otros que porellas mismas.

2. Perfil psicopatológico B- Recursos limitados para afrontar el estrés- Demandantes de ayuda ante la percepción de dificultades- Mayor énfasis en los síntomas cognitivos, sensoriales,musculoesqueléticos y neurológicos.- Síntomas de confusión, miedo y malestar- Personalidad reservada, no comprometida, con tendenciaa la ensoñación y la fantasía

- Alto nivel de ansiedad, tensión y disforia.- Nivel de dependencia elevado- Miedo a los conflictos, inhibición de la ira y tolerancia aldominio.- Introversión, falta de confianza en sí 8- Extrema vulnerabilidad a pertur¬barse por decepciones odificultades; tendencia a abandonar ante la menor an-siedad.- Refieren rumiaciones, disforia, cambios de hu¬mor,aprensión, preocupaciones, fatiga, pesimismo, falta de in-terés, autocrítica e irritabilidad.- Baja autoestima y bajo umbral para la autocensura y au-tocrítica- Frecuencia elevada de trastornos de personalidad (clústerC, clúster A, clúster B)

4.3. Fibromialgia en pacientes con enfer-medades psicopatológicas (Tipo III)La existencia de pacientes con FM con unagrave alteración en la esfera psicopatológica fuesugerida por Giesecke et al (19) en su estudio de2003, al identificar un subgrupo de pacientes convalores muy alterados en el estudio del dominiopsicosocial (índices muy elevados en el análisisde síntomas depresivos mediante el cuestionarioCES-D y de ansiedad mediante el cuestionarioSTPI) y una disociación significativa en el estudiodel dominio cognitivo mediante el cuestionarioCSQ (altos valores en la subescala de cata-strofización y valores muy bajos en la escalasobre autocontrol del dolor).El aspecto clave en la clasificación de estos pa-cientes es intentar llegar a un diagnóstico de al-teración psicopatológica previa al diagnóstico dela FM. En este subgrupo de pacientes resultacrucial la contribución del psiquiatra, que debeevaluar con detalle los aspectos psicopatológi-cos y sociales que influyen en el estado de saluddel paciente, por medio de cuestionarios au-toaplicados como el "Symptom Checklist" (SCL-90R), el "Illness Behavior Questionnaire" (IQB),el "Chronic Illness Problem Inventory" (CIPI), el"Minnesota Multiphasic Personality Inventory"(MMPI) o el "Beck Depresión Inventory" (BDI)(24-26).La FM en estos pacientes se considera una man-ifestación somática de un proceso psicopa-tológico subyacente tanto de tipo afectivo comode personalidad (21), en la que el dolor sería elmedio a través del cual los pacientescanalizarían todo su males¬tar psicológico sub-yacente. Según Blasco et al (21), son los pa-cientes con FM que presentan mayoresdesajustes a nivel psicológico, un perfil al que de-nominaron perfil psicopatológico B (perfil DPsegún el MMPI-2). Son pacientes con recursoslimitados para afrontar el estrés y demandar

ayuda ante la percepción de dificultades, con-fusión y malestar. Se caracterizan por ser pa-cientes reservadas, poco comprometidas y contendencia a la ensoñación y la fantasía. Manifi-estan características de dependencia másgraves que el grupoA con miedo a los conflictos,inhibición de la ira y tolerancia al dominio, con unmayor nivel de ansiedad, tensión y disforia. Sonintrovertidas, carecen de seguridad en sí mis-mas, son muy controladas y sumisas y manifies-tan una baja autoestima, con sentimientos desentirse maltratadas. Sensibles e hiperreactivasa las críticas, se ofenden con facilidad ante lasdemandas, con un sentimiento de gran estrés yde extrema vulnerabilidad a perturbarse por de-cepciones o dificultades y una tendencia a aban-donar ante la menor ansiedad. Manifiestanademás temor a que un repentino acontec-imiento inesperado produzca una pérdida decontrol. Admiten con facilidad defectos person-ales e interpersonales, con un bajo umbral parala autocensura y autocrítica (Tabla 3).En cuanto a la presencia de rasgos de trastornosde la personalidad en estos pacientes, cabe decirque las pacientes que configuran este tipo deperfil presentan rasgos más elevados detrastorno de personalidad evitativo, dependiente,obsesivo (clúster C), paranoide, esquizoide, es-quizotipico (clúster A) y límite (clúster B). Sonmenos histriónicas y narcisistas que la poblaciónnormal, un dato que según Blasco et al (21) con-trasta con la visión que se suele tener de ellaspor el colectivo médico en general. Respecto alos rasgos de trastorno de personalidad antiso-cial, son similares a los que presenta la poblaciónnormal.En conclusión, las pacientes que se englobandentro de este grupo se caracterizan por poseerun mayor desajuste general, sentimientos de in-madurez personal y estrés subjetivo que el grupoA, por lo que se aconseja que su patología sea

TRABAJO DE REVISION


abordada principalmente desde el ámbito de lasalud mental (21).Los síntomas asociados a la FM, dada su vari-abilidad, nos pueden llevar a considerar en estesubgrupo de pacientes la existencia de enfer-medades reumáticas o autoinmunes. Así, lapresencia de artralgias (muy raramente, artritis),mialgias, fatiga, fiebre, edema de partes blandas,cefalea, alteraciones digestivas y sequedad demucosas, puede fácilmente llevar al clínico aañadir a la FM el diagnóstico de una enfermedadsistémica, especialmente si se añaden algunasalteraciones analíticas (citopenias) o inmunológ-icas. El perfil clínico e inmunológico del pacientecon FM debe ser analizado con detalle por un especialista en enfermedades reumáticas/autoin-munes sistémicas. Así, deben diferenciarse lasalteraciones inmunológicas que con cierta fre-cuencia puede presentar el paciente con FM (an-ticuerpos antitisulares como los antinucleares yantimúsculo liso, o factor reumatoide a títulosbajos) de los marcadores inmunológicos más es-pecíficos de las enfermedades reumatológicas yautoinmunes sistémicas (antiDNA a títulos ele-vados, hipocomplementemia marcada, anticuer-pos antiENA o anticitrulinados) (Tabla 4).

TABLA 4. Alteraciones inmunológicas que obligan arealizar un estudio específico de coexistencia con unaenfermedad autoinmune sistémica o reumatológicadefinida.

- Anticuerpos antinucleares a títulos elevados (> 1/320)- Factor reumatoide a títulos elevados (>200)- Crioglobulinemia >1%- Hipocomplementemia (descenso de C3 y/o C4)- Anticuerpos anti-Ro/La- Anticuerpos anti-Sm- Anticuerpos anti-Scl70/anti-topoisomerasa I- Anticuerpos anti-DNA a títulos elevados (>50)- Anticuerpos anti-CCP

4.4. Fibromialgia simulada (Tipo IV)El enorme impacto mediático y social de la FMha originado un aumento exponencial de las con-sultas que reciben especialmente los médicos deatención primaria y los reumatólogos por partede pacientes que presentan un cuadro clínicoque sindrómicamente sugiere una FM. Una partede estos pacientes (en nuestra experiencia deuna Unidad especializada en FM, el porcentajees del 10%) (Tabla 5) simulan el padecimiento deuna enfermedad cuyas características son fácil-mente conocidas a través de Internet y que noposee una prueba o grupo de pruebas objetivoque permitan un diagnóstico de certeza.

TABLA 5. Porcentaje de los distintos subgrupos clasificato-

rios en la Unidad de Fibromialgia del Hospital 9 d’Octubre de

Valencia (n=218)

El objetivo principal de este subgrupo de pa-cientes suele ser la obtención de una baja labo-ral permanente, y suele ser casi patognomónicoque, una vez conseguida, dejen de acudir a lasvisitas.No existe ninguna pauta protocolizada para iden-tificar estos pacientes. El protocolo de estudio denuestra Unidad de FM que solemos aplicar enámbitos periciales incluye cuatro pruebas objeti-vas de evaluación (Tabla 6), de las que se dispo-nen mediciones objetivas esperables tanto en lapoblación general como en pacientes con FM. Laobtención de valores extremos en cada una deestas pruebas identifica con facilidad al paciente“simulador”.


8Revista de la Facultad de Ciencias Médicas 2009; 2006(4): 146-158 153

Subgrupos clasifi-catorios N %

FM tipo I 21 10%

FM tipo II 142 65%

FM tipo III 31 14%

FM tipo IV 24 11%

TABLA 6. Protocolo de estudio ante el paciente con FM y

sospecha de simulación.

1. Evaluación de los criterios de FM (cuantificación de los

puntos dolorosos)

2. Evaluación de los puntos dolorosos “control”

3. Cuestionario FIQ

4. Evaluación de la alodinia inducida por esfigmomanómetro

5. Prueba de la marcha (6 minutos)

5. ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LOS SUB-GRUPOS CLASIFICATORIOS5.1. FM tipo IEste subgrupo de pacientes requiere un enfoqueterapéutico distinto al de la gran mayoría de pa-cientes con FM. Algunos autores (19,20) sugierenpara este subgrupo un mayor beneficio de la ter-apia farmacológica centrada en el síntoma prin-cipal, especialmente fármacos antidepresivoscon propiedades analgésicas, o incluso anal-gésicos puros (simples o en combinación). La co-ordinación asistencial por medio de protocolosdiagnósticos y especialmente terapéuticos entrelos médicos de familia y las unidades especial-izadas en el manejo del dolor crónico (allí dondeexistan) es un elemento fundamental para el con-trol de síntomas en estos pacientes. La falta depatología psiquiátrica elimina per se la utilidad deterapias psicológicas o el uso de psicofármacos.

5.2. FM tipo IIDesde un punto de vista de actuación terapéu-tica, el principal esfuerzo debe estar encaminadoen controlar los principales síntomas de la enfer-medad de base, que puede ser la inflamación ar-ticular en los pacientes con AR, espondilitis yLES, la inflamación muscular (miopatías) u otrossíntomas tanto generales como locales (como lasequedad en el SS). En todos estos pacientes

suele ser muy común el cansancio crónico y losdolores generalizados articulares y musculares,manifestaciones que suelen responder de formapositiva al uso de antipalúdicos como la hidroxi-cloroquina. En los brotes agudos de estas enfer-medades resulta inevitable para su control el usode corticoides y en los casos más graves, in-munodepresores e incluso terapias biológicas. Elobjetivo siempre debe ser tener controlada almáximo la enfermedad reumatológica o autoin-mune de base, un hecho que nos ayudará engran medida a separar los síntomas de su enfer-medad de base de aquellos derivados del prob-lema psicopatológico secundario.Por supuesto siempre debe tenerse en cuenta laaparición casi invariable de alteraciones psico-patológicas en todo paciente con una enfer-medad incurable de evolución crónica. Unaadecuada valoración psicopatológica deberáconfirmar en estos pacientes que los síntomasson reactivos a la existencia del proceso debase, y que la sintomatología psiquiátrica quepresentan se considera como reactiva o adapta-tiva a las dificultades que supone padecer deforma diaria los síntomas de su enfermedad debase. El enfoque psicopatológico debe ser difer-ente respecto a los otros subgrupos, y Gieseckeet al (19) sugiere que el uso de técnicas cogniti-vas conductuales en estos pacientes tendría unamenor posibilidad de ser eficaz.Debido a su personalidad conversiva, son pa-cientes que pueden ser resistentes a la com-prensión de su problema y a la intervenciónpsicológica (21). Al no ser introspectivas, pre-fie¬ren las explicaciones médicas a hablar de losproblemas emocionales y toleran bien la ayuda.

5.3. FM tipo IIIEn este subgrupo de pacientes predomina elcarácter primario (inherente a la enfermedad) dela sin¬tomatología psicológica. El papel predom-

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inante de la alteración psicopatológica, con ele-vados niveles de distress psicopatológico, haceaconsejable la atención compartida entre médicode familia y psicólogos y psiquiatras, por mediode la utilización de técnicas conductuales y deluso de fármacos como antidepresivos, in-hibidores selectivos de la recaptación de sero-tonina y otros psicofármacos. El tratamientoexclusivamente psicoterapéutico de este sub-grupo de pacientes no debe nunca estar sólocentrado en los síntomas físicos (principalmenteel dolor), sino sobre todo en tratar la enfermedadpsiquiátrica subyacente.Blasco et al (21) han propuesto una fórmula de-nominada “índice de perfil psicopatológico enfibro¬mialgia” (Ippc), derivada del MMPI-2,capaz de discriminar entre los dos tipos de per-files psicopatológicos en el paciente con FM (per-files A y B), y que desde un punto de vistaterapéutico puede utilizarse como un indicadorde gravedad psicopatológica. La utilidad de esteíndice de cribado de pacientes con FM, según elgrado de psi¬copatología subyacente, sería im-portante a la hora de decidir el tipo de interven-ción psicoterapéutica adecuado para cadapaciente.

CONCLUSIONESUna aproximación diagnóstica y terapéutica óp-tima en el paciente con FM debe incluir el máx-imo nivel de individualización de acuerdo a lascaracterísticas específicas de cada paciente. Enla práctica diaria suele aplicarse todo lo contrario,indicando los mismos tratamientos o abordajesa todo paciente con FM. La clasificación de lospacientes con FM en subgrupos más homogé-neos permite una mayor individualización deltratamiento, lo que augura un mayor éxito ter-apéutico.Para poder clasificar correctamente a un pa-ciente con FM, recomendamos una evaluación

diagnóstica individualizada por parte de diversosespecialistas (aproximación diagnóstica mutidis-ciplinaria). En primer lugar debe confirmarse eldiagnóstico de la FM (médico de familia y/oreumatólogo), para a continuación evaluar la ex-istencia de posibles enfermedades sistémicasasociadas (médico de familia / reumatólogo / es-pecialista en enfermedades sistémicas) o de pro-cesos crónicos locales (médico de familia /reumatólogo / traumatólogo), y finalmente re-alizar un diagnóstico preciso sobre los proce-sos/enfermedades de base psicopatológica(psicólogo/psiquiatra)La obtención de un diagnóstico claro en cadauna de estas cuatro áreas, así como el análisisen la relación temporal de la aparición de los dis-tintos síntomas o procesos, permitirá la inclusiónde cada paciente en cada uno de los distintossubgrupos clasificatorios.

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REVISION...Síndrome de Sjögren 115/371 31% 27-31 Artritisreuma - toide 40/150 27% 32,33 Espondilitisan - quilopoiética sep-36 25% 34 Artrosis 28/130 22% 32,35 Dolor lum - bar/cervical

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