( SEMUA ART ≥1 5 TH )

(SEMUA ART ≥15 TH)

BLOK C

1.1. HIV/ AIDSHIV/ AIDS

2.2. PENGETAHUAN TUBERCULOSIS PARUPENGETAHUAN TUBERCULOSIS PARU

3.3. PENCEGAHAN MALARIAPENCEGAHAN MALARIA

4.4. PENGGUNAAN TEMBAKAUPENGGUNAAN TEMBAKAU

5.5. KONSUMSI JAMU/ OBAT TRADITIONALKONSUMSI JAMU/ OBAT TRADITIONAL

PENGETAHUAN & PERILAKU

GOAL ke 6 GOAL ke 6 MDGsMDGs

TARGET ke 7TARGET ke 7 INDIKATOR (5)INDIKATOR (5)

Memerangi Memerangi HIV/AIDS, HIV/AIDS, Malaria, dan Malaria, dan Penyakit Penyakit Menular Menular lainnyalainnya

Mengendalikan Mengendalikan penyebaran penyebaran HIV/AIDS dan HIV/AIDS dan mulai mulai menurunnya menurunnya jumlah kasus jumlah kasus baru th 2015baru th 2015

Prev HIV/AIDS bumil 15-24 th Prev HIV/AIDS bumil 15-24 th

Penggunaan kondom pd hub seks Penggunaan kondom pd hub seks risiko tinggirisiko tinggi

Angka pengguna kondom pd Angka pengguna kondom pd pengguna kontrasepsipengguna kontrasepsi

Persentase pnddk 15-24 th yg Persentase pnddk 15-24 th yg mempunyai pengetahuan mempunyai pengetahuan komprehensif tentang HIV/AIDSkomprehensif tentang HIV/AIDS

Ratio kehadiran di sekolah anak yatim Ratio kehadiran di sekolah anak yatim piatu 10-14 th krn HIV/AIDS thd piatu 10-14 th krn HIV/AIDS thd kehadiran di sekolah anak yatim kehadiran di sekolah anak yatim piatu 10-14 thpiatu 10-14 th

GOAL 6 MDGsGOAL 6 MDGs TARGET ke 8TARGET ke 8 IN DIKATOR (6)IN DIKATOR (6)

Memerangi Memerangi HIV/AIDS, HIV/AIDS, Malaria, dan Malaria, dan Penyakit Penyakit Menular lainnyaMenular lainnya

Mengendalikan Mengendalikan penyakit malaria penyakit malaria dan mulai dan mulai menurunnya jml menurunnya jml kasus malariakasus malaria dan dan penyakit lainnyapenyakit lainnya pd pd 20152015

Prev malaria & angka kematian Prev malaria & angka kematian

Prev pnddk yg gunakan cara Prev pnddk yg gunakan cara pencegahan yg efektif pencegahan yg efektif unt memerangi malariaunt memerangi malaria

Prev pnddk yg mndpt Prev pnddk yg mndpt penanganan malaria penanganan malaria secara efektifsecara efektif

Prev TB dan angka kematian Prev TB dan angka kematian penderita TB dg sebab penderita TB dg sebab apapun sblm pengobatan apapun sblm pengobatan obat anti tuberkulosis obat anti tuberkulosis (OAT)(OAT)

Angka penemuan penderita TB Angka penemuan penderita TB BTA+ baruBTA+ baru

Angka kesembuhan penderita Angka kesembuhan penderita tuberkulosis (AKP-TBC)tuberkulosis (AKP-TBC)

C01. PERNAH MENDENGAR AIDS?

C02. HIV/AIDS DPT DITULARKAN MELALUI:

C03. HIV/AIDS DAPAT DICEGAH DENGAN:

C05. TAHUKAH ADA TES HIV/AIDS SUKARELA DIDAHULUI DG KONSELING

C06. DIMANA MEMPEROLEH PELAYANAN TES HIV/AIDS SUKARELA TSB?

C04. ANDAIKAN ADA ART MENDERITA HIV/AIDS. APA YG AKAN DILAKUKAN?

C07. DIMANA BIASA MELUDAH?

C08. BIASA BUKA JENDELA K.TDR TIAP HR

C09. JEMUR KASBANGUL TERATUR 1 MG 1X

C10. BIASA MAKMIN SEPIRING/SEGELAS DG ORG LAIN

ya Tidak C07

Tidak C07

C11. YG BIASA DILAKUKAN UNT. CEGAH MALARIA

C12

C07 PENCEGAHAN

TB PARU

PENCEGAHAN MALARIA

HIV/AIDS

PENGGUNAAN TEMBAKAU

C12. MEROKOK SEBULAN TERAKHIR

YA, TIAP HARI

YA, KADANG2

TDK, SBLMNYA PERNAH

TDK PERNAH SM SKL

C13. UMUR MULAI ROK

C14. RATA2 JML BAT ROKOK DIHISAP PER HARI

C15. MEROKOK DALAM RUMAH

C16. UMUR BERHENTI MEROKOK

C17. UMUR PERTAMA KALI MEROKOK

C18. BIASA KONSUMSI JAMU/BATRA

C20. JAMU BUATAN SENDIRI GUNAKAN BAHAN APA?

C21. BENTUK SEDIAAN JAMU YG DIKONSUMSI

C22. JAMU/BATRA BERMANFAAT?

C19. MINUM JAMU BUATAN SENDIRI

C23

1ya, tiap hr ya, kdng23tidak, sblmnya pernah 4.tdk pernah sama skl

tidak

ya

JAMU/BATRA

PENGGUNAAN TEMBAKAU

PENGETAHUAN & PENGETAHUAN & SIKAP SIKAP

TTERHADAP ERHADAP HIV/AIDS

PERTANYAAN TTNG HIV/AIDS PERTANYAAN TTNG HIV/AIDS BERTUJUAN MEMPEROLEH INFORMASI BERTUJUAN MEMPEROLEH INFORMASI TTNG TINGKAT PENGETAHUAN & SIKAP TTNG TINGKAT PENGETAHUAN & SIKAP TTNG HAL-HAL YG TERKAIT AIDS SBBTTNG HAL-HAL YG TERKAIT AIDS SBB : :

1.1. Pernah mendengar HIV/AIDSPernah mendengar HIV/AIDS2.2. Pengetahuan ttng cara penularan HIV/AIDSPengetahuan ttng cara penularan HIV/AIDS3.3. MisconceptMisconcept ttng HIV/AIDS ttng HIV/AIDS4.4. Pengetahuan ttng cara pencegahan HIV/AIDS Pengetahuan ttng cara pencegahan HIV/AIDS 5.5. Tingkat stigma terkait HIV/AIDSTingkat stigma terkait HIV/AIDS6.6. Pengetahuan ttng adanya test HIV/AIDS secara sukarela yg Pengetahuan ttng adanya test HIV/AIDS secara sukarela yg

didahului konseling (Voluntary Counseling Testing /VCT) didahului konseling (Voluntary Counseling Testing /VCT) 7.7. Pengetahuan ttng tempat di mana memperoleh layanan test Pengetahuan ttng tempat di mana memperoleh layanan test

HIV/AIDS secara sukarela tsbHIV/AIDS secara sukarela tsb

KUESIONER HIV/AIDSKUESIONER HIV/AIDS

C01C01 Apakah [NAMA] Apakah [NAMA] pernah mendengarpernah mendengar tentang HIV/AIDS?tentang HIV/AIDS?

1: ya1: ya2. Tidak 2. Tidak C07C07

C02C02 Apakah Apakah HIV/AIDS dapat ditularkan melalui :HIV/AIDS dapat ditularkan melalui : BACAKAN JAWABAN,BACAKAN JAWABAN, ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN1 1 == "Y "YAA", 2 ", 2 =="T"TIDAKIDAK““ 8=“TIDAK TAHU” 8=“TIDAK TAHU”

a. Hubungan seksual yang a. Hubungan seksual yang tidak tidak aman aman b. b. Penggunaan jPenggunaan jarum suntikarum suntik bersamabersamac. Transfusi darahc. Transfusi darahd.d. Penularan dari ibu ke bayi saat Penularan dari ibu ke bayi saat persalinanpersalinane.e. Penularan dari ibu melalui ASIPenularan dari ibu melalui ASI

f. Penularan darf. Penularan dari ibu ke bayi selama i ibu ke bayi selama hamilhamilg. Membeli sayuran segar dari g. Membeli sayuran segar dari petani/penjual yang terinfeksi petani/penjual yang terinfeksi HIV/AIDSHIV/AIDSh. Makan sepiring dg orang yg h. Makan sepiring dg orang yg terkena virus HIV/AIDSterkena virus HIV/AIDSi. Melalui makanan yg disiapkan oleh i. Melalui makanan yg disiapkan oleh ODHA (penderita AIDS)ODHA (penderita AIDS)j. Melalui gigitan nyamukj. Melalui gigitan nyamuk

C03C03 Apakah Apakah HIV/AIDS dapat dicegah dengan :HIV/AIDS dapat dicegah dengan : BACAKAN JAWABAN, ISIKAN KODE JAWABAN BACAKAN JAWABAN, ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAKDENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK 8=TIDAK TAHU 8=TIDAK TAHU

a. Berhubungan seksual hanya dengan satu a. Berhubungan seksual hanya dengan satu pasangan tetap yang tidak berisikopasangan tetap yang tidak berisiko

d. Menggunakan kondom saat berhubungan d. Menggunakan kondom saat berhubungan seksual dengan pasangan berisikoseksual dengan pasangan berisiko

b. b. BBerhubungan seksual dengan suami/ istri erhubungan seksual dengan suami/ istri sajasaja

e. Tidak menggunakan jarum suntik bersamae. Tidak menggunakan jarum suntik bersama

c. Tidak melakukan hubungan seksual sama c. Tidak melakukan hubungan seksual sama sekalisekali

f. f. Melakukan sunat/sirkumsisiMelakukan sunat/sirkumsisi

C04C04 Andaikan ada anggota keluarga [NAMA] menderita Andaikan ada anggota keluarga [NAMA] menderita HIV/AIDS, apa yang akan dilakukan?HIV/AIDS, apa yang akan dilakukan?

BACAKANBACAKAN DAN ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN DAN ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN1 1 == "Ya", "Ya", 2 2 =="Tidak", "Tidak", atau atau 8 8 == “Tidak tahu” “Tidak tahu”

a. Merahasiakana. Merahasiakanb. Membicarakan dengan anggota keluarga lainb. Membicarakan dengan anggota keluarga lainc. Konseling dan pengobatanc. Konseling dan pengobatand. Mencari pengobatan alternatifd. Mencari pengobatan alternatife. Mengucilkane. Mengucilkanf. Bersedia merawat di rumahf. Bersedia merawat di rumah

C05C05 Apakah [NAMA] mengetahui tentang Apakah [NAMA] mengetahui tentang adanya tes HIV/AIDS secara sukarela adanya tes HIV/AIDS secara sukarela yang didahului dengan konselingyang didahului dengan konseling??

1: ya1: ya

2. Tidak 2. Tidak C07C07

C06C06 Dimana memperoleh pelayanaDimana memperoleh pelayanann tes HIV/AIDS secara sukarela tes HIV/AIDS secara sukarela tersebuttersebut? ?

JAWABAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN, LAKUKAN PROBING, JANGAN DIBACAKAN, LAKUKAN PROBING, ISIKAN ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAKKODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK ""

1. 1. RS pemerintah RS pemerintah

2. 2. RS Swasta RS Swasta

3. 3. PuskesmasPuskesmas

44.. Klinik SwastaKlinik Swasta

55.. Klinik VCTKlinik VCT

6. 6. Dokter SwastaDokter Swasta 7. 7. Bidan/Perawat Bidan/Perawat

8. 8. Lainnya, sebutkanLainnya, sebutkan …………… ……………

PENCEGAHAN PENCEGAHAN TUBERKULOSISTUBERKULOSIS

MMycobacterium ycobacterium ttuberculosis/ Mtbuberculosis/ Mtb

MtbMtb mudah menular melalui udara dalam bentuk droplet mudah menular melalui udara dalam bentuk droplet (percikan ludah yang sangat kecil) dan sangat menyukai (percikan ludah yang sangat kecil) dan sangat menyukai kondisi lembab dan kotor sebagai media pertumbuhan. kondisi lembab dan kotor sebagai media pertumbuhan.

Sirkulasi udara yang baik dapat menurunkan risiko Sirkulasi udara yang baik dapat menurunkan risiko berkembangbiaknya kuman berkembangbiaknya kuman tuberculosis di lingkungantuberculosis di lingkungan, , terutama kamar tidur yang merupakan ruangan paling terutama kamar tidur yang merupakan ruangan paling lama ditempati oleh ARTlama ditempati oleh ART

Sinar matahari dapat membunuh kuman tuberkulosis Sinar matahari dapat membunuh kuman tuberkulosis sehingga menurunkan risiko ART terkena TB parusehingga menurunkan risiko ART terkena TB paru..

Pertanyaan C07, C08, C09 berikut ini mengukur Pertanyaan C07, C08, C09 berikut ini mengukur perilaku perilaku

yg mengakibatkan lingkungan tdk sehat.yg mengakibatkan lingkungan tdk sehat.

CC..0707 Di mana [Di mana [NAMANAMA] biasanya meludah ] biasanya meludah [JAWABAN TIDAK DIBACAKAN][JAWABAN TIDAK DIBACAKAN]1. Tidak biasa meludah 1. Tidak biasa meludah 22. Meludah di kamar mandi. Meludah di kamar mandi33. Meludah di tempat ludah/kaleng . Meludah di tempat ludah/kaleng 4. Meludah di sembarang tempat 4. Meludah di sembarang tempat

3

Mtb mudah menular melalui udara dalam bentuk droplet (percikan ludah yang sangat kecil) dan sangat menyukai kondisi lembab dan kotor sebagai media pertumbuhan. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perilaku responden memiliki kemungkinan untuk menjadi penyebar kuman tuberculosis di lingkungan.

C08C08 Apakah [Apakah [NAMANAMA] ] biasanya biasanya membuka jendela kamar tidur membuka jendela kamar tidur setiap harisetiap hari??

1.1. Ya Ya 2.2. Tidak Tidak 3.3. Tidak Tidak

PunyaPunya

1

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden memiliki perilaku yang menunjang sirkulasi terjadi udara yang baik dan dapat menurunkan resiko berkembangbiaknya kuman tuberculosis di lingkungan, terutama kamar tidur yang merupakan ruangan paling lama ditempati oleh ART.

CC..0909 Apakah [NAMA] menjemur Apakah [NAMA] menjemur kasur dan atau bantal dan kasur dan atau bantal dan atau guling kapuk secara atau guling kapuk secara teratur satu kali seminggu?teratur satu kali seminggu?

1.1. Ya Ya 2.2. Tidak Tidak 3.3. Tidak Tidak

Punya Punya 2

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden memiliki perilaku menjemur kasur dan atau bantal dan atau guling kapuk secara teratur satu kali seminggu sehingga sinar matahari dapat membunuh kuman tuberkulosis dan menurunkan resiko ART terkena TB. Catatan: jawaban ya hanya berlaku bila menjemur kasur, bantal dan guling kapuk satu kali seminggu

C10C10 Apakah [Apakah [NAMANAMA] mempunyai ] mempunyai kebiasaan makan dan/atau kebiasaan makan dan/atau minum sepiring/ segelas minum sepiring/ segelas dengan orang lain?dengan orang lain?

1.Ya 1.Ya 2. Tidak 2. Tidak

1

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden memiliki kebiasaan makan minum sepiring/ segelas dg org lain, yg memungkinkan tertular/menularkan melalui kuman yg tdpt di piring atau gelas tsb/ perilaku pencegahan thd tb perut

PENGGUNAAN TEMBAKAUPENGGUNAAN TEMBAKAU

PENGGUNAAN TEMBAKAUPENGGUNAAN TEMBAKAU

Penggunaan tembakau yang utama adalah Penggunaan tembakau yang utama adalah melalui melalui merokokmerokok

Pertanyaan yang berhubungan dengan Pertanyaan yang berhubungan dengan

penggunaan tembakau/penggunaan tembakau/merokok merokok di bawah inidi bawah ini direkomendasikan direkomendasikan oleholeh WHO dalam WHO dalam ‘Guidelines ‘Guidelines for controlling and monitoring the tobacco for controlling and monitoring the tobacco epidemicepidemic‘.‘.

PERTANYAAN TENTANG PENGGUNAAN PERTANYAAN TENTANG PENGGUNAAN TEMBAKAU TEMBAKAU

Mengidentifikasi:Mengidentifikasi: Perilaku merokokPerilaku merokok

- Perokok saat ini/ current smokerPerokok saat ini/ current smoker- Mantan perokok/ Ex smokerMantan perokok/ Ex smoker- Bukan perokok/ non smokerBukan perokok/ non smoker- Perokok pasifPerokok pasif

Umur pertama kali merokokUmur pertama kali merokok Lama merokokLama merokok Dosis rokok/ jml bat.rok yg biasa dihisap per hariDosis rokok/ jml bat.rok yg biasa dihisap per hari

KUESIONER PENGGUNAAN KUESIONER PENGGUNAAN TEMBAKAUTEMBAKAU

C12C12 Apakah [NAMA] merokok/ mengunyah tembakau Apakah [NAMA] merokok/ mengunyah tembakau selama 1 bulan terakhir?selama 1 bulan terakhir?

1. Ya, setiap hari1. Ya, setiap hari2. Ya, kadang-kadang 2. Ya, kadang-kadang C14 C143. Tidak, ttp sebelumnya pernah 3. Tidak, ttp sebelumnya pernah C16 C16 4. Tidak pernah sama sekali 4. Tidak pernah sama sekali C18 C18

BBACAKAN JAWABANACAKAN JAWABAN, untuk mengingatkan responden akan kebiasaan , untuk mengingatkan responden akan kebiasaan merokok saat ini, apakah merokok setiap hari atau kadang-kadang,merokok saat ini, apakah merokok setiap hari atau kadang-kadang, kalau tidak merokok apakah sebelumnya merokokkalau tidak merokok apakah sebelumnya merokok. . . .

1 = 1 = Ya, setiap hariYa, setiap hari: : jkjk responden s responden saat ini aat ini merokok setiap harimerokok setiap hari2 = 2 = Ya, kadang-kadangYa, kadang-kadang: : jkjk responden saat ini merokok kadang-kadang saja. responden saat ini merokok kadang-kadang saja.3 = 3 = Tidak, tetapi sebelumnya pernahTidak, tetapi sebelumnya pernah: jika responden saat ini tidak merokok/ : jika responden saat ini tidak merokok/

mengunyah tembakau tapi pmengunyah tembakau tapi pdd waktu yg lalu pernah merokok/ mengunyah waktu yg lalu pernah merokok/ mengunyah tembakau setiap hari atau kadang-kadangtembakau setiap hari atau kadang-kadang

4 = 4 = Tidak pernah sama sekaliTidak pernah sama sekali: jika responden tidak pernah merokok sama : jika responden tidak pernah merokok sama sekalisekali


C13C13 Berapa umur [NAMA] mulai merokok/ mengunyahBerapa umur [NAMA] mulai merokok/ mengunyah tembakau setiap hari?tembakau setiap hari? ………tahun ………tahun

Isikan kode Isikan kode ’88’’88’ jika responden jika responden Tidak Ingat Tidak Ingat


C14 C14 Rata-rata berapa batang rokok/ cerutu/ Rata-rata berapa batang rokok/ cerutu/ cangklong (buah)/ tembakau (susur) yang cangklong (buah)/ tembakau (susur) yang [NAMA] hisap perhari? ........batang[NAMA] hisap perhari? ........batang

Isikan kode ’88’ jika responden Tidak IngatIsikan kode ’88’ jika responden Tidak Ingat

Jika produk selain rokok perkirakan dalam Jika produk selain rokok perkirakan dalam jumlah batang rokokjumlah batang rokok

C15C15 Apakah [NAMA] biasa merokok di Apakah [NAMA] biasa merokok di dalam rumahdalam rumah ketika bersama ARTketika bersama ART? ?

1.1. Ya Ya C17 C172.2. Tidak Tidak C17 C17

Pertanyaan hanya untuk perokokPertanyaan hanya untuk perokok

KUESIONER KUESIONER PENGGUNAAN TEMBAKAUPENGGUNAAN TEMBAKAU


C16C16 Berapa umur [NAMA] ketika Berapa umur [NAMA] ketika berhenti/tidak merokok/ mengunyah berhenti/tidak merokok/ mengunyah tembakau sama sekali?tembakau sama sekali?

……………….. tahun.. tahun

ISIKAN KODE ’ISIKAN KODE ’8888’ JIKA RESPONDEN ’ JIKA RESPONDEN MENJAWAB MENJAWAB TIDAK INGATTIDAK INGAT

C17C17 Berapa umur [NAMA] ketika pertama Berapa umur [NAMA] ketika pertama kali merokok/ mengunyah tembakau?kali merokok/ mengunyah tembakau?

……… ……… tahuntahun

Tuliskan umur ketika responden pertama kali merokok, termasuk coba-coba merokokTuliskan umur ketika responden pertama kali merokok, termasuk coba-coba merokok

Isikan kode ’Isikan kode ’8888’ jika responden ’ jika responden Tidak IngatTidak Ingat


KONSUMSI JAMU / KONSUMSI JAMU /

OBAT TRADISIONALOBAT TRADISIONAL

KONSUMSI JAMU / OBAT TRADISIONALKONSUMSI JAMU / OBAT TRADISIONAL

JamuJamu:: obat tradisional Indonesia. obat tradisional Indonesia.

Obat tradisionalObat tradisional:: bahan bahan//ramuan bahan yang berupa bahan ramuan bahan yang berupa bahan tumbuhan, bahan hewan, bahan mineral, sediaan sarian tumbuhan, bahan hewan, bahan mineral, sediaan sarian (ga(galenik|), atau campuran dari bahan tersebut yang secara lenik|), atau campuran dari bahan tersebut yang secara turun temurun telah digunakan untuk pengobatan, dan dapat turun temurun telah digunakan untuk pengobatan, dan dapat diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat. masyarakat.

Dlm penelitian ini hanya dibatasi pada bahan tumbuhan sajaDlm penelitian ini hanya dibatasi pada bahan tumbuhan saja

Dalam rangka saintifikasi jamu, diperlukan pembuktian ilmiah Dalam rangka saintifikasi jamu, diperlukan pembuktian ilmiah jamu melalui penelitian berbasis pelayanan kesehatan. jamu melalui penelitian berbasis pelayanan kesehatan. Untuk Untuk mendukung saintifikasi jamu maka diperlukan data mengenai mendukung saintifikasi jamu maka diperlukan data mengenai perilaku mengonsumsi jamu/obat tradisional di masyarakat. perilaku mengonsumsi jamu/obat tradisional di masyarakat.

Pertanyaan-pertanyaan tentang konsumsi Pertanyaan-pertanyaan tentang konsumsi jamu/ obat tradisional bertujuan:jamu/ obat tradisional bertujuan:

Mengetahui perilaku mengkonsumsi jamu, Mengetahui perilaku mengkonsumsi jamu, jenis jamu/obat tradisional yang jenis jamu/obat tradisional yang dikonsumsi, dan manfaat yang dirasakan.dikonsumsi, dan manfaat yang dirasakan.

KUESIONER PERILAKU MENGKONSUMSI KUESIONER PERILAKU MENGKONSUMSI JAMU/ OBAT TRADISIONALJAMU/ OBAT TRADISIONAL

C18C18 Apakah [NAMA] biasa mengApakah [NAMA] biasa mengkkonsumsi jamu/ obat onsumsi jamu/ obat tradisional dalam tradisional dalam 1 bulan terakhir1 bulan terakhir??

1. Ya, setiap hari1. Ya, setiap hari2. Ya, kadang-kadang 2. Ya, kadang-kadang 3. Tidak, ttp sebelumnya pernah3. Tidak, ttp sebelumnya pernah4. Tidak pernah sama sekali 4. Tidak pernah sama sekali C23 C23


C19C19 Apakah Apakah [NAMA] [NAMA] minum jamu buatan sendiriminum jamu buatan sendiri??

1. Ya1. Ya2. Tidak 2. Tidak C21 C21

C20C20 Jika ya, apakah jamu buatan sendiri [NAMA] menggunakan Jika ya, apakah jamu buatan sendiri [NAMA] menggunakan bahan:bahan: 1 1 . . YaYa 2 2. . TidakTidak

a. Temulawak a. Temulawak b. Jaheb. Jahec. Kencurc. Kencur

d. Menirand. Menirane. Pacee. Pacef. Lainnya, sebutkan ………………….f. Lainnya, sebutkan ………………….


Nama Lain Bahan JamuNama Lain Bahan Jamu

TTemulawak: emulawak: T Temu putih (Indonesia), Temulawak (Jawa); emu putih (Indonesia), Temulawak (Jawa); Koneng Gede (Sunda), Temulabak Koneng Gede (Sunda), Temulabak (Madura); (Madura);

MMeniran:eniran: Maniran (Jawa), Memeniran (Sunda), Meniran Maniran (Jawa), Memeniran (Sunda), Meniran

(Jawa)(Jawa) PPace/mengkudu/noni:ace/mengkudu/noni: M Mengkudu (Indonesia), Pace, engkudu (Indonesia), Pace,

Kemudu, Kudu (Jawa); Cengkudu (Sunda), Kemudu, Kudu (Jawa); Cengkudu (Sunda), Kodhuk (Madura), Kodhuk (Madura),

Wengkudu (Bali); Wengkudu (Bali);

Nama lain jahe: Nama lain jahe: SumateraSumatera : halia (Aceh), beuing (Gayo), bahing (Batak Karo), pege : halia (Aceh), beuing (Gayo), bahing (Batak Karo), pege

(Batak Toba), sipode (Batak Mandailing), lahia (Nias), sipadeh, sipodah (Batak Toba), sipode (Batak Mandailing), lahia (Nias), sipadeh, sipodah (Minangkabau), jahi (Lampung). (Minangkabau), jahi (Lampung).

JawaJawa : jahe (Sunda), jae (Jawa), jhai (Madura Kangean). : jahe (Sunda), jae (Jawa), jhai (Madura Kangean). Nusa TenggaraNusa Tenggara : jae, jahya, lahya, cipakan (Bali), jae (Sasak), reja : jae, jahya, lahya, cipakan (Bali), jae (Sasak), reja

(Bima), alia (Sumba), lea (Flores), lia (Roti), late (Timor). (Bima), alia (Sumba), lea (Flores), lia (Roti), late (Timor). KalimantanKalimantan : halia, pedas, pemedas. : halia, pedas, pemedas. SulawesiSulawesi : luya (Mongondow), liya (Tonsaw), melito (Gorontalo), laila : luya (Mongondow), liya (Tonsaw), melito (Gorontalo), laila

(Makasar), pese (Bugis), garaka (Manado). (Makasar), pese (Bugis), garaka (Manado). MalukuMaluku : laia (Aru), saya (Seram), pusu (Ambon), sehi (Ulias), sehil : laia (Aru), saya (Seram), pusu (Ambon), sehi (Ulias), sehil

(Nusa Laut), siwei (Buuru), goraka (Ternate), gora (Tidore), giroso (Nusa Laut), siwei (Buuru), goraka (Ternate), gora (Tidore), giroso (Halmahera). (Halmahera).

Nama lain kencur:Nama lain kencur: SumateraSumatera : ceuko (Aceh), tekur (Gayo), kaciwer (Batak Karo), cakue : ceuko (Aceh), tekur (Gayo), kaciwer (Batak Karo), cakue

(Medan), cekur (Lampung). (Medan), cekur (Lampung). JawaJawa : kencur (jakarta), cikur (Sunda), : kencur (jakarta), cikur (Sunda), kencur (Jawa), kencor (Madura), cekor (Kagean). kencur (Jawa), kencor (Madura), cekor (Kagean).

SulawesiSulawesi : batako (Manado), watan (Minahasa), sukhur (Tonsaw), : batako (Manado), watan (Minahasa), sukhur (Tonsaw), humpoto (Gorontalo), cekuru (Makasar), ceku (Bugis). humpoto (Gorontalo), cekuru (Makasar), ceku (Bugis).

Nusa TenggaraNusa Tenggara : cekuh (Bali), cekur (Sasak), cekur (Sumba), sokus : cekuh (Bali), cekur (Sasak), cekur (Sumba), sokus (Roti), sukung (Timor). Maluku : suha (Seram), asauli (Ambon), onegai (Roti), sukung (Timor). Maluku : suha (Seram), asauli (Ambon), onegai (Buru). Irian : ukap(Buru). Irian : ukap

C21C21 Bentuk sediaan jamu yang [NAMA] biasa konsumsiBentuk sediaan jamu yang [NAMA] biasa konsumsi 1 1 . . YaYa 2 2. . TidakTidak

a. kapsul/ pil/ tablet a. kapsul/ pil/ tablet b. Seduhan (serbuk)b. Seduhan (serbuk)

d. Rebusan (rajangan)d. Rebusan (rajangan)e. Cairan e. Cairan


C22C22 Apakah Apakah dengan mengkonsumsi jamu/ obat tradisional dengan mengkonsumsi jamu/ obat tradisional bermanfaat bagi bermanfaat bagi [NAMA][NAMA] 1 1 . . YaYa 2 2. . TidakTidak


C2C233

JIKA ART JIKA ART WANITAWANITA BERUMUR 10 - 59 TAHUN BERUMUR 10 - 59 TAHUN DDaa. KESEHATAN REPRODUKSI. KESEHATAN REPRODUKSI

JIKA ART JIKA ART WANITAWANITA BERUMUR ≥ 60 tahun BERUMUR ≥ 60 tahun BLOK BLOK IXIX. . KONSUMSI INDIVIDUKONSUMSI INDIVIDU

JIKA ART LAKI-LAKI JIKA ART LAKI-LAKI 10-24 TH10-24 TH Df 01 Df 01

JIKA ART LAKI-LAKI ≥JIKA ART LAKI-LAKI ≥25 TH25 TH BLOK BLOK IXIX. . KONSUMSI KONSUMSI INDIVIDUINDIVIDU

AIDSAIDS AIDS (Acquired immune deficiency AIDS (Acquired immune deficiency

syndrome) disebabkan karena virus HIV syndrome) disebabkan karena virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) yg (Human Immunodeficiency Virus) yg melemahkan sistem imunitas, yg membuat melemahkan sistem imunitas, yg membuat tubuh tidak mampu untuk sembuh dari tubuh tidak mampu untuk sembuh dari penyakit2 oportunistik dan mengarah ke penyakit2 oportunistik dan mengarah ke kematian. kematian.

( SEMUA ART ≥1 5 TH )

Documents