内 内 容 容
1
内内 容容
Secondary surveySecondary survey
頸椎撮影頸椎撮影
頭部頭部CTCT撮影撮影
腹部腹部CTCT撮影撮影
Secondary SurveySecondary Survey
バイタルサインが安定してから行うバイタルサインが安定してから行う
全身に存在する全ての損傷を検索し、根本的全身に存在する全ての損傷を検索し、根本的
治療の必要性を決定する治療の必要性を決定する
受傷機転や既往歴の聴取受傷機転や既往歴の聴取
全身の系統的な身体的所見全身の系統的な身体的所見
画像検査画像検査
バイタルサインの再評価バイタルサインの再評価
頸椎のX線撮影頸椎のX線撮影 頸椎側面撮影頸椎側面撮影
撮影範囲:撮影範囲:CC junctionCC junction~~Th1Th1下部頸椎下部頸椎~~上部胸椎:上部胸椎:swimmerswimmer’’s positions position
不可能な場合:不可能な場合:1515°°斜位斜位
2
頸椎側面撮影頸椎側面撮影
Th1Th1が観察可能かが観察可能か
four linesfour linesは整っているかは整っているか
椎体のチェック椎体のチェック
椎間のチェック椎間のチェック
軟部組織のチェック軟部組織のチェック
C1C1--dens 3mmdens 3mmC1C1--C4 7mmC4 7mmC5C5--C7 22mmC7 22mm
頸椎側面撮影頸椎側面撮影
安全な患者の扱い方安全な患者の扱い方
頚椎保護悪い例 良い例
4
頸椎損傷患者の頸椎損傷患者のCTCT撮影撮影
頸椎3方向頸椎3方向XX線撮影で見えない線撮影で見えない骨症の検索骨症の検索
椎骨動脈損傷の検索椎骨動脈損傷の検索
脊柱管,椎間板の情報収集脊柱管,椎間板の情報収集
1616((5.45.4))125125((74.474.4))295295TotalTotal
99((18.818.8))
00((00))
00((00))
4848((100100))
5858((49.249.2))
0 0 ((00))
4848118118
22
意識清明例意識清明例
身体所見陽性身体所見陽性
他の危険因子のみ陽性他の危険因子のみ陽性
いづれも認めずいづれも認めず
77((5.55.5))119*119*((93.793.7))127127意識障害例意識障害例
頚椎頚髄損傷頚椎頚髄損傷例数(%)例数(%)
画像検査施行例数画像検査施行例数
(%)(%)症例数症例数
* * 88例は初療にて意識清明となり身体所見より頚椎カラーを除去した.例は初療にて意識清明となり身体所見より頚椎カラーを除去した.
頚椎クリアランスのための画像検査施行理由頚椎クリアランスのための画像検査施行理由
頚椎損傷の確定診断頚椎損傷の確定診断((SCIWORASCIWORA4例を除く)4例を除く)
1212((100100))7755CTCT再構築画像にて再構築画像にて診断可能例診断可能例
1010((83.383.3))6**6**4*4*単純単純XX線撮影にて線撮影にて診断可能例診断可能例
12127755頚椎損傷例数頚椎損傷例数
TotalTotal(%)(%)意識清明例意識清明例意識障害例意識障害例
* * 歯突起骨折例1例は診断できず.歯突起骨折例1例は診断できず.
****環軸椎亜脱臼例1例は診断できず.環軸椎亜脱臼例1例は診断できず.
SCIWORA:Spinal Cord Injury WithOut Radiological AbnormalitySCIWORA:Spinal Cord Injury WithOut Radiological Abnormality
歯突起骨折歯突起骨折
57才,女性,交通外傷.軽度の意識障害を認める.
b. 開口位
a. 側面像
c. CT再構築画像(冠状面)
6
頸椎外傷頸椎外傷Herical scanHerical scanを用いる優位性を用いる優位性
MPRMPRを用いた任意断面の描出を用いた任意断面の描出3D3D--recon.recon.による病変の立体的描出による病変の立体的描出造影撮影による血管損傷の描出造影撮影による血管損傷の描出
MPR 3D-angio MPR
Secondary SurveySecondary Survey
切迫する[切迫する[DD]]
GCSGCS≦≦88
急激な意識レベルの低下急激な意識レベルの低下
瞳孔不同瞳孔不同
徐脈性高血圧(徐脈性高血圧(CushingCushing現象)現象)
呼吸循環の安定を確認した後呼吸循環の安定を確認した後
系統的な全身検索より系統的な全身検索より頭部頭部CTCTが優先されるケースが優先されるケース
急性硬膜下血腫
入院時 CT 画像
右急性硬膜下血腫
mid line shift
脳ヘルニア
皮下血腫
硬膜下血腫・硬膜外血腫合併型
硬膜下血腫:contre-coup injury型が多い
硬膜外血腫:coup injury型が多い
骨折(血腫内air)硬膜下血腫:伴わないことが多い硬膜外血腫:伴うことが多い
脳表との境界面硬膜下血腫:不明瞭硬膜外血腫:比較的明瞭
硬膜下血腫
硬膜外血腫
皮下血腫
7
頭部外傷contre-coup injury
AEDH
皮下血腫
外力
外傷性SAH
・回転性打撃が加わった頭部外傷などでしばしばみられる
・血腫はシルビウス裂、脳溝に沿って認められる
外傷性SAH
第1病日
第4病日
Traumatic SAH
MPR
coronal
MPR
coronal
sagitalsagittal
DSA P-ADSA P-A
8
DTICH(delayed traumatic intracerebral hematoma)
遅発性外傷性脳内血腫
24時間後来院時
頭部外傷脳挫傷
03,Aug.,19:00onset
03Aug.,23:004Hr
04,Aug.,2:007 Hr
04,Aug.,8:0013Hr
DAI( diffuse axonal injury)びまん性軸索損傷
脳梁部出血性挫傷
CT MRI T2強調画像
DAI( diffuse axonal injury)びまん性軸索損傷
脳梁部にhigh intencityな部位がみられる
MRI
9
Le Fort顔面骨骨折
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Le FortⅡ
顔面骨骨折
3/3/1
facial bone fracture
extravasation
post TAEpost TAEDSADSA
3D-CT MPR
10
lower level 180 120
60 0
sagittal
coronal
3D-CTMPRR L
1.軟部組織 2.骨折3.副鼻腔 4.視神経 5.筋
MPR
視束管MIP
正常側 失明側
1/2/0.5
中頭蓋底硬膜外血腫中頭蓋底硬膜外血腫
MPRaxial
?
11
肝外傷患者における搬入早期の血圧変動肝外傷患者における搬入早期の血圧変動
6767±±18189292±±2626159159±±2323126126±±1212Post CTPost CT
9797±±3939103103±±2222154154±±1212119119±±1212Post Post resuscitationresuscitation
9191±±24246969±±1616112112±±35357373±±1818AdmissionAdmission
Emergency Emergency Celiotomy Celiotomy
groupgroup
TAETAEsuspend suspend
groupgroupTAE groupTAE group
Conservative Conservative treatment treatment
groupgroup
溝端康光 ,他 : 日本外傷学会雑誌 ,14(3),2000
mmHgmmHg各処置群と生存確率の関係各処置群と生存確率の関係
Emergency Emergency Celiotomy Celiotomy
groupgroup
TAE TAE suspend suspend
groupgroup
TAETAEgroupgroup
ConservativeConservativetreatment treatment
groupgroup
%
SurvivedDead
ISSISS
0
20
40
60
80
100
Shock IndexShock Index AllgAllgööwerwer et.al.et.al.
Shock IndexShock Index ==心拍数心拍数
収縮期血圧収縮期血圧
循環血液量の 23% 喪失 : 1.033% : 1.543% : 2.0
肝外傷患者における搬入早期の肝外傷患者における搬入早期のshock indexshock index
1.961.96±±.67.671.401.40±±.47.470.700.70±±.10.100.800.80±±.13.13Post CTPost CT
1.361.36±±.64.641.251.25±±.32.320.700.70±±.09.090.820.82±±.17.17Post Post resuscitationresuscitation
1.551.55±±.45.452.092.09±±.73.731.211.21±±.44.441.481.48±±.46.46AdmissionAdmission
Emergency Emergency Celiotomy Celiotomy
groupgroup
TAETAEsuspend suspend
groupgroupTAE groupTAE group
Conservative Conservative treatment treatment
groupgroup
12
造影剤の循環動態造影剤の循環動態
撮影時期
0 30 60 90 120 1500 30 60 90 120 150
300300
250250
200200
150150
100100
5050
00
HF
HF 値値
時間時間(sec.)(sec.)
腹部・骨盤腹部・骨盤CTCT撮影の目的撮影の目的
活動性出血活動性出血
血管外漏出造影剤血管外漏出造影剤
実質臓器虚血範囲の検索実質臓器虚血範囲の検索
貯留液体の有無貯留液体の有無
CTCT値計測値計測
管腔臓器損傷の検索管腔臓器損傷の検索
骨傷の検索骨傷の検索
腹部造影腹部造影CTCT画像画像腹部腹部CTCT画像[単純・造影]画像[単純・造影]
CE CE ++CE CE --
13
腹部腹部CTCT画像[単純・造影]画像[単純・造影]
CE CE ++CE CE --
腹部腹部CTCT画像の特徴画像の特徴
肝外傷 脾外傷
肝静脈損傷肝静脈損傷pericavalpericaval trackingtracking
Pringle’s maneuver
肝静脈損傷肝静脈損傷pericavalpericaval trackingtracking
14
肝外傷の外科的手技肝外傷の外科的手技
gauze packing
AC shunt
PeriportalPeriportal trackingtrackingP E
グリソン鞘の解剖グリソン鞘の解剖
門脈
肝管
動脈
リンパ管
グリソン鞘
PeriportalPeriportal trackingtracking
門脈第2分岐以降に見られるグリソン蛸にそ門脈第2分岐以降に見られるグリソン蛸にそった低吸収域った低吸収域
外傷外傷
所見の有無は遅発性続発症の発生率の高さ所見の有無は遅発性続発症の発生率の高さを反映するを反映する
疾病疾病
門脈圧亢進所見,胆汁門脈圧亢進所見,胆汁鬱滞鬱滞所見,リンパ液所見,リンパ液鬱鬱滞所見滞所見
15
胆汁腫の診断胆汁腫の診断
第1病日 第8病日
第13病日 第21病日 第22病日ドレナージ
胆汁腫の診断胆汁腫の診断
第1病日 第41病日
胆汁腫の診断胆汁腫の診断胆汁腫
level detectMAX=52 , MIN=-8
MEAN=16.9 , A’/A=70%
WW : 1 WL : 20
胆汁腫の診断胆汁腫の診断CTCT値の計測値の計測
病変部のROIを設定
A mm2
A’ mm2
A’
A×100 (%)
CT値20以下の部分の抽出
16
胆汁腫の診断胆汁腫の診断低吸収域の経時変化低吸収域の経時変化
A’/A×100(%)
20
40
60
80
1 3 5 7 9 11 13
胆汁腫例( n=8 ) 血腫例( n=5 )
0
胆汁腫の診断胆汁腫の診断DICDIC--CTCT
第19病日
DIC-CTMIP
第1病日
腹腔内への胆汁漏出左肝管狭窄
胆汁腫の診断胆汁腫の診断DICDIC--CTCT
HUHU600600
400400
200200
00 CBCB CBDCBD
不良群5/20
不良群5/20
良群15/20良群
15/20
:良群
:不良群
:良群
:不良群
胆汁腫の診断胆汁腫の診断DICDIC--CTCT
2.02.0
4.04.0
6.06.0
00良群良群 不良群不良群
T-bilT-bil
各群における T-bil 値各群における T-bil 値
全体
T-bil 3.0以上を除外した場合
ALP 300以上を除外した場合
良群15/20
13/15
11/12
不良群5/20
2/15
1/12
成功率75%
87%
92%
17
腸間膜動脈損傷腸間膜動脈損傷単純単純CTCT撮影の必要性撮影の必要性
enhanceplain早期出血部が明瞭出血と血管を誤認しない
活動性出血部が明瞭血管走行が明瞭腸管の血流を把握可能
腸間膜動脈損傷腸間膜動脈損傷
Arterial phase Equilibrium phase
腸間膜動脈損傷腸間膜動脈損傷
Free air肝前面に血腫が貯留
腹腔内の液体の流れと貯留部位腹腔内の液体の流れと貯留部位
18
腰椎横突起骨折に伴う腰動脈損傷腰椎横突起骨折に伴う腰動脈損傷
DSADSA
nonnon--cavitalycavitaly hemorrhagehemorrhage
CTCT CRCR
造影造影CTCT後の後のIVPIVPによる尿路損傷の診断による尿路損傷の診断
Post CE CTPost CE CT
CT撮影に先立ち
カテーテルをクランプ
血尿・尿潜血:+血尿・尿潜血:+
膀胱,尿道損傷膀胱,尿道損傷
膀胱損傷逆行性膀胱造影
尿道損傷逆行性尿道造影
腎外傷の分類腎外傷の分類:一部:一部
I b 型 II 型
III b 型 IV b 型
19
腎外傷腎外傷Enhance CT
DSASub -
Sub +
CR 腎外傷腎外傷
plain enhance
delayed 10 min.
730
3855
150~200
PlainEnhancedelay
US
CT
XP
導尿カテーテルクランプ
腎外傷腎外傷出血と尿漏の出血と尿漏のCTCT値の異なり値の異なり
153.4
482.6
0
200
400
600
出血 尿漏
±29.2
±92.0
腎外傷腎外傷
plain
enhance
DSAleft-renal A
AV shunt
20
膵外傷膵外傷
I 型 II 型
III a 型 III b 型
膵外傷の膵外傷のCTCT画像画像
EnhancePlain
膵外傷膵外傷
CECT
WCECT
ERP
US
H.U. : 15
腹部鈍的外傷患者の二重造影腹部鈍的外傷患者の二重造影CTCT撮影撮影
223366PancreasPancreas
00112222IntestineIntestine
0020202020No injuryNo injury
0031313131Liver & Liver & SpleenSpleen
OC essential for OC essential for correct diagnosiscorrect diagnosis
Correct Correct diagnosis By CTdiagnosis By CTNo. of patientsNo. of patientsInjury Injury
classificationclassification
Tsang BD,et al.:annals of emergency medicine,1997 Tsang BD,et al.:annals of emergency medicine,1997
21
遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索XX線撮影線撮影
遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索XX線撮影(側臥位)線撮影(側臥位)
左右
撮影時概観 腹部正面左側臥位撮影(A-P)
遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索XX線撮影線撮影
遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索経過観察方法経過観察方法
血液検査(白血球数,血液検査(白血球数,CRPCRP,筋性防御反応),筋性防御反応)
腹部遊離ガス像の検索(腹部遊離ガス像の検索(XX--PP))
〃〃 ((CTCT))
6時間経過後遊離ガス像再検索6時間経過後遊離ガス像再検索
内視鏡(ー)内視鏡(ー)
22
遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索CTCT撮影撮影
上行結腸損傷
遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索CTCT撮影撮影
10mm thicknessFilter : bone detail
疑似陰影
遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索CTCT撮影撮影
疑似陰影
腹部背臥位正面撮影での遊離ガス像の腹部背臥位正面撮影での遊離ガス像の徴候徴候
右肝腎窩(右肝腎窩(MorisonMorison窩)の空気像窩)の空気像
肝前面の肝前面のDomeDome像像
Football signFootball sign
腸間壁全層の描出(腸間壁全層の描出(RiglerRigler’’ss signsign))
肝鎌状間膜の描出肝鎌状間膜の描出
肝,胆嚢,脾の辺縁の描出肝,胆嚢,脾の辺縁の描出