, S. Vosylius Hiperglikemin ė s b ū kl ė s bukles.pdfLietuvos endokrinologija 1999; 7(3-4): 91-95 Galima kopijuoti ir platinti 3 VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika Vilniaus

Galima kopijuoti ir platinti 1VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika

Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė

Hiperglikeminės būklėsDiagnostika ir gydymo principai

N. Šostkienė, S. VosyliusVU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika, VGPUL

Galima kopijuoti ir platinti

2VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika

Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29

Cukrinis diabetas

Multietiologinis metabolinis sutrikimas, kurio metu

stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų

ir baltymų apykaitos sutrikimu, atsirandančiu dėl insulino

sekrecijos, jo veikimo sutrikimo arba dėl šių abiejų

priežasčių.

Norkus A. Nauja cukrinio diabeto klasifikacija ir diagnostiniai kriterijai.Lietuvos endokrinologija 1999; 7(3-4): 91-95




Cukrinio diabeto (CD) tipai

I tipas• Autoimuninis diabetas• Idiopatinis diabetas

II tipas• Dominuoja rezistentiškumas insulinui• Dominuoja insulino sekrecijos sutrikimai

Kiti specifiniai diabeto tipaiGestacinis diabetas

Norkus A. Nauja cukrinio diabeto klasifikacija ir diagnostiniai kriterijai. Lietuvos endokrinologija 1999; 7(3-4): 91-95




Cukrinis diabetas (CD)

Sunkiausios ūmios metabolinės komplikacijos

• Diabetinė ketoacidozė (DKA)

• Neketoninė hiperosmozinė hiperglikeminė būklė (NKHHB)

� American Diabetes Association. Position Statement.

Diabetes Care 2002; 25, Suppl1: S100-108.

� Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.

Diabetes Care 2001; 24(1): 131-153.




American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S100-108

Cukrinis diabetas (CD)

NKHHB <1%DKA - 4-9%

Hospitalizacijos dėl CD




Hiperglikeminių būklių patogenezė

DKA

• Absoliutus arba reliatyvus insulino trūkumas.

NKHHB

• Reliatyvus insulino trūkumas, išlikusios insulino

sekrecijos pakanka slopinti ketogenezei, bet

nepakanka slopinti glikogenolizei ir

gliukoneogenezei.




↑↑↑↑ Glikogenolizė↑↑↑↑ Gliukoneogenezė

↑↑↑↑ Proteolizė

↑↑↑↑ Lipolizė

↑↑↑↑ Ketogenezė

[Kepenys] ↑↑↑↑ GliukozėOsmozinediureze Dehidratacija

[Raumenys] Amino rugštys

[Riebalinis audinys]

[Kepenys]

η↑↑↑↑ Glicerolisη↑↑↑↑ Laisvosios riebiosios rugštys

η↑↑↑↑ 3 hidroksibutyratasη ↑↑↑↑ Acetoacetatas

Metabolineacidoze

Sonksen P, Sonksen J. Insulin: understanding its action in health and disease. Br J Anaesth 2000; 85: 69-79

Insulino trūkumo biocheminės pasekmės

ketogeninis

gliukogeninis

++

++




Hiperglikeminių būklių patogenezė

DKA

• Absoliutus arba reliatyvus insulino trūkumas.

NKHHB

• Reliatyvus insulino trūkumas, išlikusios insulino

sekrecijos pakanka slopinti ketogenezei, bet

nepakanka slopinti glikogenolizei ir

gliukoneogenezei.




Diabetinė ketoacidozė (DKA)

Hiper-Hiper-glikemijaglikemija AcidozAcidozėė

KetozKetozėė

DKADKA




Priežastys DKA

Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24(1):131-153.

40%

20%

20%20%

Infekcija

Neadekvatusinsulino dozavimas

Anksčiaunediagnozuotas CD

Kitos




Klinika DKA

• Sausa oda

• Poliurija

• Polidipsija

• Polifagija

• Svorio kritimas

• Vėmimas

• Bendras silpnumas

• Pilvo skausmas

(”ūmus pilvas”)

• Procesui progresuojant slopinama

sąmonė, išsivysto koma

• Kusmaulio kvėpavimas

• Acetono kvapas iš burnos

• Tachikardija, hipotenzija

• Normotermija arba hipotermija




Diagnostika DKA

• Hiperglikemija >250 mg/dl (> 13,9 mmol/l)

• Ketonemija ir ketonurija

• Bikarbonatas < 15 mEq/l (< 15 mmol/l)

• Metabolinė acidozė (kraujo pH < 7,25) dėl padidėjusio

anijonų skirtumo (>14-15 mEq/l)

Anijonų skirtumas: Na+ – (Cl - + HCO -3), norma – 12 mEql/l





Diagnostika DKA

• Gliukozurija

• Dehidratacija

• Natrio kiekis kraujyje normalus ar sumažėjęs

• Kalio kiekis kraujyje pradžioje dažniausiai padidėjęs, rečiaunormalus ar sumažėjęs

• Kraujo plazmos osmozinis slėgis < 320 mOsm/kg

• Leukocitozė

• Trumpalaikis kasos fermentų padidėjimas





Diferencinė diagnostika DKA• Hipoglikeminė koma

• Neketoninė hiperglikeminė hiperosmozinė koma

• Laktatacidozė

• Alkoholinė ketoacidozė

• Ureminė koma

• Hemoraginis insultas ir kiti ūmūs galvos smegenų kraujotakossutrikimai

• Kepenų koma

• Badavimo sukelta ketozė

• Apsinuodijimas narkotikais, salicilatais, metanoliu, etilenglikoliu




Indikacijos gydymui intensyviosios terapijos skyriuose

Endokrininiai sutrikimai

• Diabetinė ketoacidozė, komplikuota nestabilia hemodinamika,

sąmonės sutrikimu, kvėpavimo nepakankamumu, ar ryškia

acidoze.

• Hiperosmozinė būklė, komplikuota koma ir nestabilia

hemodinamika.

Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task force of the American College CCM, SCCM.Crit Care Med 1999; 27: 633-638.




Hiperglikeminių būklių terapijos tikslai

• Pagerinti kraujotaką (cirkuliuojantį kraujo tūrį ir audinių

perfuziją).

• Sumažinti gliukozės kiekį kraujyje ir kraujo osmozę iki

normalių reikšmių.

• Pašalinti ketonus iš serumo ir šlapimo.

• Koreguoti elektrolitų disbalansą.

• Nustatyti ir gydyti pridisponuojančius veiksnius.




Monitoringas Hiperglikeminės būklės

• Gliukozė kraujyje – tirti kas 1-2 valandas.

• Elektrolitai (Na+, K+, Cl-), fosfatai serume ir veninis pH – tirti kas

2-4 valandas, priklausomai nuo terapijos efektyvumo.

• Gyvybinių funkcijų rodikliai (sąmonė, kūno temperatūra, pulsas,

kvėpavimo dažnis, kraujo spaudimas), skysčių balansas (infuzijų

kiekis, diurezė).





Infuzineterapija

Insulinas Kalis

Bukles ivertinimas. Pradeti infuzine terapija

0,9 % NaCl 1000ml/h (15-20 ml/kg/h).

Ivertinti bikarbonato poreiki

Kitabchi AE, et al.Management of hyperglycemic crises

in patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24:131-153.

Gydymo protokolas DKA

• Fosfatų kiekio korekcija

• Kitos simptominės priemonės




Ivertinti skysciu trukuma

Hipovoleminisšokas

Hipovolemija

0,9 % NaCl 1000 mlir/ar kiti tirpalai

volemijai koreguoti

Ivertinti koreguota Na+ serume

� Na+

serumeNormalus

Na+ serume Na+

serume

0,9 % NaCl (4-14 ml/kg/val),priklausomai nuo skysciu

trūkumo

0,45 % NaCl (4-14 ml/kg/val),priklausomai nuo skysciu

trukumo

Skirti 5 % gliukozes ir 0,45 % NaCl infuzija (150-250 ml/h),Adekvatus insulino dozavimas (0,05-0,1 V/kg/h), palaikyti gliukozę serume 8-11 mmol/l

Infuzine terapija

Adaptuota iš Kitabchi AE, et al.Management of hyperglycemic crises



Kai gliukoze serume < 14 mmol/l

• Būklės įvertinimas.

• Pradėti infuzinę terapiją

0,9 % NaCl 1000ml/h

(15-20 ml/kg/h).




Insulinas

0,15 V/kg i vena

Infuzija 0,1 V/kg/h i vena

Tirti gliukozę kraujyje kas 1 h. Jei gliukoze kraujyjenesumažeja > 3 mmol/l per pirmaja valanda

Didinti 2 kartus insulino infuzijosgreitį, kol gliukozė kraujyjesumažės > 3,0 mmol/l/h

Į vena Į poodį / į raumenis


0,4 V/kg; ½ dozes i vena ir ½i poodi / i raumenis

0,1 V/kg/h i poodi / i raumenis

Skirti į veną insulino boliusą (10V),kol gliukozė kraujyje sumažės

> 3,0 mmol/l/h

Skirti 5 % gliukozes ir 0,45 % NaCl infuzija (150-250 ml/h),Adekvatus insulino dozavimas (0,05-0,1 V/kg/h), palaikyti gliukozę serume 8-11 mmol/l

Kai gliukoze serume < 14 mmol/l






Insulino terapija DKA gydymas

DKA korekcijos kriterijai:

Gliukozės kiekis serume <200 mg/dl (<11 mmol/l),

Bikarbonatų kiekis serume ≥ 18mmol/l,

Veninio kraujo pH > 7,30.

• Išnykus DKA, tęsiant intraveninį insuliną ir skysčių infuzijas,

insulinas pradedamas leisti į poodį kas 4h.





Kalis

Jei K+ < 3,3 mmol/l, neskirti insulino,o skirti K+ 40 mEq/h, (2/3 KCl ir 1/3 K3PO4)

kol padides K+ virš 3,3 mmol/l

Jei K+ ≥ 5,0 mmol/l, K+ neskirti,tirti K+ serume kas 2h

Jei K+ ≥ 3,3 mmol/l, bet < 5,0 mmol/l, skirtiK+ 20-30 mEq/1,0 l infuziju,

palaikant K+ 4-5 mmol/l.







Metabolinės acidozės korekcija DKA gydymas

• Įprastinė metabolinės acidozės korekcija nerekomenduojama.

• Insulino terapija slopina lipolizę, ketogenezę, skatina

ketoanijonų metabolizmą.

• Bikarbonato skyrimas sukelia hipokalemiją, paradoksinę

likvoro acidozę, apsunkina oksihemoglobino disociaciją,

sukelia audinių hipoksiją ir laktatacidozę.





Ivertinti bikarbonato poreiki


pH < 6,9 pH 6,9-7,0 pH >7,0

Neskirti HCO3Skirti100 mmol NaHCO3

/ 400 ml H2O;200 ml/h greičiu

Skirti50 mmol NaHCO3

/ 200 ml H2O;200 ml/h greičiu

Kartoti HCO3 kas 2h, kol pH pasieks > 7,0; tirti K+






Fosfatų kiekio korekcija DKA gydymas

• Siekiant išvengti širdies ir skeleto raumenų silpnumo,

kvėpavimo slopinimo, indikuotina atsargi fosfatų

terapija.

• Kai fosfatų kraujyje < 1.0 mg/dl (< 0,32 mmol/l),

skiriama kalio fosfato 20-30 mEq/l (20-30 mmol/l).





Gydymas DKA

Kitos simptominės priemonės

• Antibiotikų terapija

• Deguonies terapija

• Skrandžio zondavimas




Hiper-glikemija Hiperosmozė

Dehidratacija

NKHHB

NKHHB




Priežastys NKHHB

• Infekcija (pneumonija, šlapimo takų - 30-50% atvejų)

• Insulino injekcijos praleidimas ar nepakankama dozė• Stresinės būklės

TraumaPlaučių arterijos embolijaMiokardo infarktasŪmus pankreatitas

• Smegenų kraujotakos sutrikimas• Medikamentai, keičiantys angliavandenių apykaitą

(kortikosteroidai, simpatomimetikai, α- ir β-blokatoriai,didelės diuretikų dozės)

• Alkoholio perdozavimas




Klinika NKHHB

• Vystosi užmaskuotai per keletą parų.

• Poliurija, polidipsija, svorio kritimas.

• Dehidratacijos požymiai (odos turgoro sumažėjimas, gleivinių

sausumas, tachikardija, arterinė hipotenzija)

• Dažniau būna sąmonės slopinimas, koma.

• Lokalūs neurologiniai simptomai, traukuliai.




Diagnostika NKHHB

• Ryški hiperglikemija > 600 mg/dl (> 33,3 mmol/l)

• Kraujo plazmos hiperosmozė (350-400 mOsm/kg)

• Didelė dehidratacija

• Hiperchloremija, hipernatremija

• Azotemija

• Nėra ketonemijos ir acetonurijos

• Bikarbonatų kiekis ir kraujo pH - norma arba nežymiaisumažėjęs

• Hipokalemija





Diagnostiniai kriterijai DKA/HHB

Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crisesin patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24(1):131-153.

DKA HHB

Lengva Vidutinė Sunki

Gliukozė kraujyje (mmol/l) > 13,9 > 13,9 > 13,9 > 33,3

Arterinis pH 7,25 - 7,30 7,00 - <7,25 < 7,00 > 7,30

Bikarbonatas serume (mmol/l) 15 - 18 10 - <15 < 10 > 15

Ketonai šlapime Yra Yra Yra Mažai

Ketonai serume Yra Yra Yra Mažai

Efektyvi serumo osmozė Įvairi Įvairi Įvairi > 320

Sąmonės sutrikimai Budrus Budrus /

mieguistas

Stuporas /

koma

Stuporas /

koma

Skysčių trūkumas (litrai) 6,0 9,0

* mg/dl × 0,055 = mmol/l

*




DKA / NKHHB

Retai būna DKA ar NKHHB, atitinkančios griežtus

diagnostinius kriterijus

• DKA gali būti su įvairaus laipsnio hiperosmoze

• NKHHB gali būti su nežymia ketoacidoze

Martinez FJ, Lash RW. Endocrinologic and metabolic complications in the intensive care unit. Clin Chest Med 1999; 20: 401.




Infuzine terapijaAdaptuota iš Kitabchi AE, et al.Management of hyperglycemic crisesin patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24:131-153. Įvertinti skysčių trūkumą

Hipovoleminis šokas Hipovolemija

0,9 % NaCl 1000ml ir/ar kiti tirpalaivolemijai koreguoti

Hemodinamikosmonitoringas

Įvertinti koreguotą Na+ serume

↑ Na+ serume

Normalus Na+ serume

↓ Na+

serume

0,9 % NaCl(4-14 ml/kg/h),priklausomai nuoskysčių trūkumo

0,45 % NaCl(4-14 ml/kg/h),priklausomai nuoskysčių trūkumo

Gliukoze serume < 16 mmol/l

Skirti 5 % gliukozės ir 0,45 % NaCl infuziją. Sumažinti insulino dozę iki0,05-0,1V/kg/h; palaikyti gliukozę kraujyje 14-16 mmol/l tol, kol

plazmos osmozė - ≤ 315 mOsm/kg ir pagerės sąmonė.

Gydymo protokolas NKHHB• Būklės įvertinimas.

• Pradėti infuzinę terapiją

0,9 % NaCl 1000ml/h

(15-20 ml/kg/h).




Kalis

Jei K+ < 3,3 mmol/l, neskirti insulino,o skirti K+ 40 mEq/h, (2/3 KCl ir 1/3 K3PO4)

kol padides K+ virš 3,3 mmol/l

Jei K+ ≥ 5,0 mmol/l, K+ neskirti,tirti K+ serume kas 2h

Jei K+ ≥ 3,3 mmol/l, bet < 5,0 mmol/l,skirti K+ 20-30 mEq/1,0 l infuziju,

palaikant K+ 4-5 mmol/l.

Gydymo protokolas NKHHB






Insulino terapija NKHHB

• Pradedama, kai koreguojama hipovolemija ir elektrolitų

koncentracija serume.

• Skirti 5 % gliukozės ir 0,45 % NaCl infuziją. Sumažinti

insulino dozę iki 0,05-0,1V/kg/h; palaikyti gliukozę kraujyje

14-16 mmol/l tol, kol plazmos osmozė - ≤ 315 mOsm/kg ir

pagerės sąmonė.

• Gliukozės kiekis kraujyje tiriamas kas valandą.





Komplikacijos DKA / NKHHB

• Hipoglikemija (perdozavus insuliną)

• Hipokalemija (dėl insulino terapijos ir acidozės korekcijos)

• Hiperglikemija (nutraukus intraveninį insulino skyrimą)

• Hiperchloreminė acidozė (dėl chloridų perdozavimo skiriant 0,9%

NaCl)

• Smegenų edema (per greita plazmos hiperosmozės korekcija)

• ŪRDS (dėl sumažėjusio onkotinio slėgio didėja kapiliarų

pralaidumas, mažėja plaučių audinio slankumas)




Prognozė blogesnė, jei yra:• senyvas amžius• koma• arterinė

hipotenzija• sunkūs lėtiniai

susirgimai

Mirštamumas DKA/NKHHB

5ΒΒΒΒ

15ΒΒΒΒ

0

5

10

15

20

Mirštamumas (%)

DKA NKHHBAmerican Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S100-108




Apibendrinimai DKA

• Nenutraukti insulino skyrimo, nes DKA vėl gali pasikartoti (dažniausiaidėl ūmios infekcijos).

• Tęsti insulino infuziją (0.5-1 V/h), kol bus pradėtas skirti insulinas įpoodį.

• Insulino infuziją galima nutraukti praėjus 1-2 h po pirmos poodinėsinjekcijos.

• Sunkiai koreguojama hipotenzija gali būti dėl skysčių netekimo,kraujavimo, sepsio, miokardo infarkto, antinksčių nepakankamumo ir kt.

• Smegenų edema - reta komplikacija. Siekiant jos išvengti, glikemijąmažinti laipsniškai. Pirmą parą palaikyti gliukozės koncentraciją " 180mg/dl (" 10 mmol/l).

Manual of Intensive Care Medicine. 3 ed.Editors Irwin RS, Rippe JM. Lippincot Williams&Wilkins, 2000




Apibendrinimai NKHHB

• Neforsuoti insulino terapijos, ji pradedama tik po hipovolemijos

ir elektrolitų koncentracijos serume korekcijos.

• Adekvati infuzinė terapija, pagerėjusi filtracija glomeruluose ir

padidėjusi gliukozės ekskrecija su šlapimu mažina

hiperglikemiją.

• Staigus gliukozės ir osmozės sumažėjimas (> 3 mOsm/kg per

valandą) kraujyje gali sukelti smegenų edemą.

Manual of Intensive Care Medicine. 3 ed.Editors Irwin RS, Rippe JM. Lippincot Williams&Wilkins, 2000

, S. Vosylius Hiperglikemin ė s b ū kl ė s bukles.pdfLietuvos endokrinologija 1999; 7(3-4): 91-95 Galima kopijuoti ir platinti 3 VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika Vilniaus

Documents