ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Шишкина Татьяна Юрьевна Значимость современных методов ультразвуковой диагностики внематочной беременности 14.01.01 – Акушерство и гинекология Диссертация на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н. Краснова Ирина Алексеевна Москва - 2018
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Шишкина Татьяна Юрьевна
Значимость современных методов ультразвуковой диагностики
внематочной беременности
14.01.01 – Акушерство и гинекология
Диссертация на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: д.м.н. Краснова Ирина Алексеевна
Примечание:*-хронический бронхит, бронхиальная астма; **-синусовая аритмия; ***-мочекаменная болезнь, острый цистит в анамнезе, хронический пиелонефрит вне обострения, нефроптоз справа; ****-сахарный диабет 1 типа, аутоимунный тиреоидит; *****- фиброаденома молочной железы; ******-хронический гастродуоденит, желчнокаменная болезнь, носитель гепатита В, С; *******-системная склеродермия (1 в III гр.), экзема (2 в I гр.), псориаз (1 в I гр.).
38
Железодефицитная анемия легкой степени выявлена нами у 6,3% из 205
обследованных пациенток с подозрением на внематочную беременность. Чаще
всего она наблюдалась в группе пациенток с внематочной беременностью
(Таблица 9). Уровень гемоглобина пациенток с анемией колебался от 92 до 118
г/л. У остальных обследованных уровень гемоглобина и другие показатели
красной крови находились в пределах нормы на протяжении всего времени
пребывания в стационаре.
Индекс массы тела в группах обследованных достоверно не различался,
составляя 23,0 (21,0;25,39) кг/м2 при трубной беременности, 21,80 (20,0;25,26)
кг/м2 при маточной беременности, 22,0 (19,26;24,68) кг/м2 при аномальном
маточном кровотечении репродуктивного периода и 22,57 (20,81;25,28) кг/м2 в
контрольной группе (р>0,0083).
Таким образом, пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту,
количеству беременностей и родов.
2.2 Методы обследования
В нашем исследовании комплекс диагностических и лечебных
мероприятий включал в себя:
I. общеклиническое обследование:
-комплексное физикальное и гинекологическое обследование с подробным
сбором анамнеза;
-клинико-лабораторное обследование, в том числе иммуноферментное
определение β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГч) в
сыворотке крови, при необходимости – неоднократное;
II. УЗИ органов малого таза, которое включало в себя:
- стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме с использованием
цветового допплеровского картирования;
- допплерометрию сосудов матки;
- 3D УЗИ, 3D УЗИ с энергетической допплерометрией;
-соноэластографию.
III. Инвазивные методы обследования:
39
-диагностическую лапароскопию;
-диагностическое выскабливание слизистой матки, в т. ч. под контролем
гистероскопии;
-гистологическое исследование удаленных макропрепаратов и соскобов.
При лапароскопии и гистероскопии использовалось эндоскопическое
оборудование фирмы Karl Storz (Германия).
Ультразвуковое исследование производилось на аппаратах Voluson 730
Expert (GE Kretz, Zipf, Австрия), Toshiba Aplio MX (Toshiba Medical Systems
Europe B.V.), и Logiq E9 (GE Healthcare, Systems, США), оснащенных
трансвагинальными датчиками с возможностью 3D/4D-сканирования с частотой
3,3-10,0, 3,5–12,0 и 4,0-9,0 МГц соответственно. Соноэластография была
выполнена с использованием трансвагинального датчика на аппарате Logiq E9
(GE Healthcare, Systems, США) с использованием конвексного трансвагинального
датчика с частотой 4,0–9,0 МГц. Получение и анализ результатов дополнительных
методов ультразвуковой диагностики (допплерометрии, трехмерной эхографии и
эластографии), расчет численных показателей производился в режиме «off-line».
Все исследования записывались в память приборов и обрабатывались в
отсутствие пациента, время дополнительного ультразвукового обследования
составляло менее 5 минут.
2.2.1 Стандартное УЗИ в В-режиме
На первом этапе выполнялось стандартное УЗИ в режиме серой шкалы.
Последовательно проводилось изучение тела и шейки матки, яичников, маточных
труб (при условии их визуализации), параметральной клетчатки, мочевого
пузыря. Оценивалось наличие и количество жидкости в малом тазу и ее характер.
Изучалась структура перечисленных органов и тканей, их контуры и размеры.
При обследовании тела матки производилась оценка наружного контура
матки, эхогенность миометрия, его однородность, толщина передней/задней
стенки матки. Измерялись размеры матки по общепринятой методике в двух
взаимно перпендикулярных плоскостях. После этого оценивалась полость матки,
наличие/отсутствие ее деформации, измерялась толщина М-эхо, а также его
40
структура. В дальнейшем оценивалась также площадь эндометрия, для этого
использовался продольный срез тела матки, являющийся оптимальным для
измерения М-эхо. При наличии плодного яйца в полости матки также изучались
его размеры и структура.
2.2.2 Допплерометрия
Цветовое и энергетическое допплеровское картирование (ЦДК и ЭК) были
выполнены у 149 больных. При заинтересованности пациентки в беременности и
наличии плодного яйца в полости матки допплерометрия не производилась.
При допплерометрии осуществлялся качественный анализ, а также подсчѐт
количественных параметров. Предварительно для повышения качества
исследования нами производились общепризнанные классические настройки.
Оценивалась васкуляризация эндо- и миометрия. Последовательно исследовались
показатели кровотока правой, левой маточной артерии, аркуатных радиальных и
базальных артерий по передней, задней стенке матки и в дне.
Кривые скорости кровотока записывались в память прибора, дальнейший
их анализ производился в режиме «off-line». Изучались уголнезависимые
характеристики: пульсационный индекс (ПИ, PI), индекс резистентности (ИР, IR),
систоло-диастолическое отношение (СДО, S/D), а также максимальная
систолическая и конечная диастолическая скорость (Vmax, и Vmin
соответственно, см/сек), усредненная по времени максимальная скорость
кровотока (TAMAX) (Рисунок 4).
Рисунок 4. А. - Параметры кривой скорости кровотока в левой маточной артерии, полученные с помощью трассировки в ручном режиме. Б-Г. Схематично представлена методика регистрации кровотока последовательно в а.arcuata (Б), a. radialis (В), a.basalis (Г).
41
2.2.3 Эластография
Для оценки эластичности миометрия, эндометрия, маточных труб и
яичников использовалась компрессионная эластография. Метод основан на
сравнительном анализе жесткости тканей в зоне, ограниченной окном опроса
(ROI – region of interest). Выбор исследуемой области производился с учетом
данных В-режима. При активизации эластографии экран разделялся на 2 части.
Левая представляла собой стандартный В-режим, правая – соноэластограмму
исследуемой области, наложенную на изображение в серой шкале (Рисунок 5).
Для получения корректных эластограмм использовалась следующая методика:
предварительно датчик устанавливался перпендикулярно зоне интереса без
компрессии тканей; достигался хороший акустический контакт и качественная
визуализация в В-режиме; проводилась легкая однотипная ритмичная компрессия
зоны интереса; ткани смещались с минимальной амплитудой; во время
исследования проводился непрерывный контроль качества с помощью
индикатора, расположенного в левом верхнем углу эластографического
изображения (Рисунок 5); данные записывались в память прибора в виде клипов и
статических изображений; в дальнейшем производился отбор кадров с
оптимальной визуализацией зоны интереса и максимальной бальной оценкой
качества эластограмм.
Б.
Рисунок 5. Пример эластограммы. Параметры сканирования расположены в верхнем правом углу. Индикатор контроля качества вверху между изображением в В-режиме и эластограммой. А - эластограмма правосторонней трубной беременности, прервавшаяся по типу трубного аборта. Б – эластографический шаблон для маточной трубы.
Мы избегали избыточной компрессии исследуемой области. После выбора
оптимальных кадров производился их качественный и количественный анализ в
отсутствие пациента. При качественной оценке соноэластограмм учитывались
стабильные участки высокой и низкой жесткости. На Рисунке 5 приведен пример
42
эластограммы. Отображаются цветовая карта/индикатор режима эластографии,
изображение выводится в сдвоенном режиме, параметры визуализации
отображены в правой верхней части экрана.
В выбранной палитре степень жесткости тканей кодируется различными
цветами в палитре от синего (максимум жесткости) к зеленому (средняя
сжимаемость тканей), желтому и красному цветам (мягкие ткани) (Рисунок 5).
Для удобства представления нами разработано краткое буквенное
обозначение для каждого цветового шаблона, заключенное в квадратные скобки.
Первая большая буква соответствует доминирующему цвету фона. Маленькие
буквы кодируют цвет вкраплений, они расположены в порядке уменьшения их
количества. При наличии двух- и трехцветных шаблонов порядок цветов в них
обозначен заглавными буквами в направлении распространения ультразвуковой
волны. Наличие ободка мы обозначали знаком «круглая скобка», следующим
сразу за большой буквой, обозначающей его цвет. При апоплексии основной цвет
фона также кодировался большой буквой, наличие включений звездчатой формы
обозначалось знаком «звездочка», после него следовало обозначение
доминирующего цвета, в направлении от периферии к центру. Примеры
буквенных обозначений приведены подробно в соответствующей главе. На
рисунке 5 представлен шаблон [СгГ)З)]: в месте нидации плодного яйца в трубе
образовавшаяся интратубарная гематома кодировалась как жесткая синим цветом
с голубыми вкраплениями. По периферии маточной трубы визуализировалась
кайма голубого, а вокруг - эластичный ободок зеленого цвета.
При количественной оценке эластограмм рассчитывался индекс
эластичности (ИЭ) (Elasticity index). Он может принимать численное значение от
0 до 6, позволяет проводить относительную, «полуколичественную» оценку и не
соответствует абсолютным значениям жесткости в кРа. Для расчета ИЭ в ручном
режиме выделялись области округлой формы (чаще), либо окружности (реже,
учитывая сложные контуры исследуемых объектов) (Рисунок 6). На сопряженной
эластограмме аналогичная область выделения появлялась автоматически, после
чего контролировалась правильность обводки. При эластометрии маточных труб
43
учитывалось полученное наибольшее значение жесткости. При эластометрии
матки нами рассчитаны показатели индекса эластичности для матки в целом (т.е.
соответствующие и эндо- и миометрию); отдельно вычислялся индекс
эластичности эндометрия, а также их соотношение.
Рисунок 6. Пример расчета индекса эластичности правой маточной трубы, визуализируемой в типичном месте, при трубной беременности, нарушенной по типу трубного аборта.
Измерялся ИЭ яичника в целом (строма яичника, фолликулы, желтое тело),
а также показатель рассчитывался отдельно для желтого тела. Учитывались
средние показатели. При регистрации двух- и трехслойных шаблонов
эластометрия не производилась. Расчет индекса эластичности позволял дать более
точную оценку степени упругости/жесткости ткани по сравнению с описанием
при помощи цветовых терминов. Эластография выполнена у 96 пациенток: у 81 с
подозрением на внематочную беременность и у 15 здоровых женщин
репродуктивного возраста.
2.2.4 Трехмерная эхография
После проведенного исследования в 2D-режиме, проводилось 3D-
сканирование с ЭД. Получение объемного изображения осуществлялось с
использованием трехмерного трансвагинального датчика на аппаратах Logiq E9
(GE Medical Systems, США) и Toshiba Aplio MX (Toshiba Medical Systems Europe
B.V.). Вся информация записывалась в память прибора, обработка данных
производилась «off-line». 3D УЗИ выполнено нами у 136 пациенток. Для
повышения качества забираемого объема информации перед 3Д-сканированием
нами производились предварительные настройки: выбиралась зона интереса и
плоскость сканирования (при исследовании матки - сагиттальная, либо
поперечная плоскость); подбиралось оптимальное положение зоны фокуса,
выбиралась минимально возможная по размерам «контрольная рамка
44
сканирования»; устанавливалась частота повторения импульсов, а также уровень
усиления сигнала; угол сканирования в нашем исследовании составлял 90-120°;
скорость сканирования подбиралась согласно исследуемому объекту. Нами
использовалась следующие режимы трехмерной визуализации: режим
мультипланарной реконструкции, при котором исследуемая область отображалась
в трех взаимоперпендикулярных плоскостях; режим поверхностного
Определение кривых скоростей кровотока в маточных и аркуатных
артериях было возможно у всех пациенток, у большинства также был изучен
кровоток в радиальных артериях (Таблица 16). Наибольшие сложности в детекции
низкоскоростного кровотока в базальных артериях были отмечены нами при
трубной беременности (определены менее, чем у половины обследованных
(45,5%) с подозрением на внематочную беременность).
51
Данные в Таблицах 17-21 представлены в виде мeдианы, 25;75 центиля
(первая строка) и минимального-максимального значения (вторая строка). Анализ
скоростей кровотока бассейна маточных артерий в группах сравнения
представлен в Таблицах 17, 18
Таблица 17.
Максимальная систолическая скорость кровотока в бассейне маточных
артерий в группах сравнения, (см/c)
Группа Артерия
I (n-37)
II (n-49)
III (n-48)
IV (n-15)
Маточные артерии
35,9[30,7;43,7] (13,5-64,9)
р3=0,033
34,0[24,8;47,0] (16,6-70,9)
29,1[23,5;42,5] (11,2-56,9)
32,1[29,2;36,2] (24,8-42,8)
Аркуатные артерии
14,9[10,2;20,1] (1,5-34,9)
14,4[10,7;19,3] (4,8-71,7)
13,4[10,0;16,8] (4,8-25,7)
13,7[12,9;16,9] (7,5-20,8)
Радиальные артерии
13,3[10,0;17,2] (4,1-28,0)
13,9[8,4;18,2] (5,4-26,1) p3=0,048
10,7[6,7;15,1] (3,2-22,1)
11,8[7,7;14,2] (4,1-15,5)
Базальные артерии
9,2[6,4;16,0] (5,6-32,5) p4=0,031
8,8[6,8;12,5] (1,7-27,3) p4=0,025
8,0[6,8;10,4] (4,0-22,9)
5,2[4,8;6,4] (2,8-16,6)
Примечание: р3 - достоверность различий по сравнению с III группой (АМК
репродуктивного периода); р4 – достоверность различий по сравнению с IV группой. Таблица 18.
Усредненная по времени максимальная скорость кровотока сосудов
бассейна маточных артерий в группах сравнения, (см/c)
Группа Артерия
I (n-37)
II (n-49)
III (n-48)
IV (n-15)
Маточные артерии
14,7[12,0;17,4] (6,9-25,5)
14,0[9,6;17,5] (4,6-37,6)
11,0[9,2;21,0] (4,3-26,4)
13,3[11,8;14,5] (8,8-14,9)
Аркуатные артерии
8,0[6,0;9,8] (4,3-23,4)
8,9[6,1;11,5] (4,7-24,8)
6,8[5,5;9,3] (3,8-13,5)
8,3[5,9;10,5] (4,0-13,4)
Радиальные артерии
8,2[6,1;10,7] (4,3-17,1)
8,2[5,7;10,8] (2,3-17,1)
7,4[5,1;10,1] (3,2-12,6)
7,3[4,0;8,7] (2,4-10,0)
Базальные артерии
6,7[4,9;10,6] (3,2-18,6) p4=0,015
7,5[4,4;12,2] (3,6-20,3) p4=0,011
6,2[6,1;11,5] (4,7-8,5) p4=0,021
3,0[2,4;5,6] (1,3-7,8)
Примечание: р1 - достоверность различий по сравнению с I группой; р2 - достоверность
различий по сравнению со II группой; р3 - достоверность различий по сравнению с III группой; р4 – достоверность различий по сравнению с IV группой.
52
Расчет систоло-диастолического соотношения с целью дифференциальной
диагностики трубной беременности нецелесообразен ввиду отсутствия
достоверных различий (Таблицы 19).
Таблица 19.
Систоло-диастолическое отношение в сосудах бассейна маточных артерий
в группах сравнения
Группа Артерия
I (n-37)
II (n-49)
III (n-48)
IV (n-15)
Маточные артерии
5,40[4,11;8,20] (2,70-15,21)
5,61[4,11;7,30] (3,11-20,10)
6,11[4,10;7,71] (3,10-13,10)
4,80[2,41;6,80] (2,30-7,80)
Аркуатные артерии
3,40[2,77;4,19] (2,00-10,60)
3,26[2,55;4,30] (1,81-9,33)
3,20 [2,61;3,70] (1,81-9,20)
2,95[2,71;3,58] (2,20-3,85)
Радиальные артерии
2,88[2,60;3,62] (1,70-6,31)
2,97[2,45;3,80] (1,59-8,80)
3,40[2,51;4,61] (1,61-9,21)
2,67[2,23;3,31] (2,20-3,85)
Базальные артерии
2,40[2,20;3,00] (1,60-5,00)
2,20[1,89;2,83] (1,35-4,00)
р4=0,041
2,51[2,21;3,01] (1,51-6,71)
2,59[2,39;3,05] (2,21-4,10)
Примечание: р4 – достоверность различий по сравнению с IV (контрольной) группой. Нами также не выявлено достоверных различий значения индекса
резистентности в зависимости от наличия беременности и локализации плодного
яйца. Подробно данные представлены в Таблице 20.
Таблица 20.
Индекс резистентности сосудов бассейна маточных артерий в группах сравнения
Группа Артерия
I (n-37)
II (n-49)
III (n-48)
IV (n-15)
Маточные артерии
0,80[0,76;0,87] (0,63-0,94)
0,80[0,76;0,85] (0,65-0,91)
р3=0,044
0,84[0,76;0,88] (0,64-0,94)
0,82[0,76;0,85] (0,74-0,87)
Аркуатные артерии
0,70[0,64;0,76] (0,40-0,94)
0,66[0,62;0,78] (0,46-0,93)
0,68[0,61;0,75] (0,44-0,90)
0,63[0,61;0,72] (0,58-0,81)
Радиальные артерии
0,65[0,60;0,70] (0,50-0,84)
0,70[0,58;0,75] (0,36-0,87)
0,71[0,62;0,78] (0,35-0,93)
0,62[0,58;0,70] (0,55-0,74)
Базальные артерии
0,59[0,55;0,71] (0,49-0,80) р2=0,063
0,54[0,45;0,62] (0,26-0,75)
р4=0,048
0,63[0,62;0,78] (0,33-0,85)
0,60[0,58;0,67] (0,55-0,77)
Примечание: р3 - достоверность различий по сравнению с III группой (АМК репродуктивного периода); р4 – достоверность различий по сравнению с IV (контрольной) группой.
53
При исследовании кровотока в маточных, аркуатных и радиальных
артериях достоверных различий в значении пульсационного индекса нами
выявлено не было (Таблица 21).
В базальных артериях ПИ при трубной беременности был в 1,36 раза выше
по сравнению с его уровнем при маточной беременности, однако, выявленная
разница была недостоверна (р=0,09). Регистрация кровотока на уровне базальных
артерий вызвала у нас наибольшие сложности (зарегистрирован у 27,0%
пациенток с трубной беременностью и 32,7% с маточной беременностью), что
привело к малому количеству наблюдений.
Таблица 21.
Пульсационный индекс бассейна маточных артерий в группах сравнения
Группа Артерии
I (n-37)
II (n-49)
III (n-48)
IV (n-15)
Маточные артерии
2,13[1,78;2,44] (1,44-3,07)
р2=0,099
2,07[1,70;2,48] (1,13-3,37)
р4=0,028
2,36[1,73;3,09] (1,31-3,70)
р2=0,066
2,14[1,60;2,42] (1,55-2,63)
Аркуатные артерии
1,44[1,10;1,62] (0,81-2,34)
р2=0,072
1,22[1,02;1,51] (0,69-2,36)
1,34[0,99;1,65] (0,67-3,19)
1,07[0,98;1,45] (0,95-2,09)
Радиальные артерии
1,22[0,95;1,60] (0,60-2,69)
1,25[1,01;1,49] (0,44-2,31)
1,26[0,87;1,56] (0,51-5,63)
1,02[0,95;1,39] (0,77-1,42)
Базальные артерии
1,09[0,87;1,41] (0,72-2,01)
р2=0,09
0,80[0,64;1,11] (0,35-1,47) р4=0,0099
1,11[0,81;1,22] (0,78-1,48)
1,02[1,01;1,23] (0,94-1,65)
Примечание: р1 - достоверность различий по сравнению с I группой; р2 - достоверность различий по сравнению со II группой; р4 – достоверность различий по сравнению с IV группой.
С целью оценки точности диагностического теста определения ПИ на
уровне базальных артерий в дифференциальной диагностике трубной и маточной
беременности и эффективности прогноза нами проведен анализ ROC-кривых
(Рисунок 10). Площадь под ROC-кривой (AUC) для ПИ составила 0,73. По
общепринятой градации, если площадь под ROC-кривой составляет 0,9–1,0, то
информативность признака отличная, 0,8-0,9 очень хорошая, 0,7-0,8 хорошая, 0,6-
0,7 средняя, 0,5-0,6 неудовлетворительная. При значении ПИ 0,945
чувствительность признака в диагностике трубной беременности составила 75,0%
(95% ДИ 50-90), специфичность 70,0% (95% ДИ 48-86).
54
Таким образом, предположить локализацию плодного яйца можно только
при измерении пульсационного индекса на уровне базальных артерий. При
трубной беременности его значение будет выше по сравнению с маточной
беременностью, однако, использование данного индекса ограничено сложностью
обнаружения кровотока в малых сосудах. Повышение скоростей кровотока при
наличии беременности любой локализации выявлено нами уже на уровне
маточных артерий, однако, разница была недостоверной. Также проведение
допплерометрии ограничено у пациенток с беременностью малого срока.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что исследование параметров
кровотока в бассейне маточных артерий с целью дифференциальной диагностики
является малоинформативным.
3.2 Эластография. Критерии диагностики
Нами обследовано 15 пациенток репродуктивного возраста с двухфазным
менструальным циклом, не имеющих гинекологических заболеваний, а также
эластография произведена у 81 пациентки, поступившей в ГКБ 31 с жалобами на
кровяные выделения из половых путей, боли в нижних отделах живота, задержку
менструации. С учетом выявленных гинекологических заболеваний все больные
были распределены на 3 группы.
При оценке качественных характеристик соноэластограмм нами
учитывались стабильные участки различной жесткости. В выбранной цветовой
карте степень упругости тканей кодируется различными цветами в палитре от
Рисунок 10. ROC-анализ. Пульсационный индекс на уровне базальных артерий у
пациенток с трубной и маточной беременностью.
55
синего цвета (максимум жесткости) к зеленому, желтому (средняя эластичность
тканей) и красному цвету (мягкие ткани).
При количественном анализе нами рассчитывался индекс эластичности
(ИЭ) Е (Elasticity index). Данные представлены в виде медианы, [25;75 центиля] и
(минимального-максимального значения).
3.2.1 Эластография. Критерии диагностики у здоровых женщин
Для определения нормальной эластографической картины матки, яичников
и маточных труб исследование произведено 15 пациенткам репродуктивного
возраста с двухфазным менструальным циклом, без гинекологических
заболеваний. В 1 фазу менструального цикла (МЦ) исследование произведено у 8
пациенток, во 2 фазу - у 10. Нами отмечена равномерная окраска мио- и
эндометрия у обследованных здоровых женщин вне зависимости от фазы
менструального цикла. При эластографии миометрия в 1 фазу МЦ у 5 (62,5%)
пациенток основным цветом был зеленый. На основном фоне визуализировались
вкрапления синего цвета – шаблон [Зс]. У остальных 37,5% пациенток основным
цветом был синий с вкраплениями зеленого цвета [Сз]. Эндометрий в фазу
пролиферации у 5 (62,5%) пациенток также кодировался преимущественно
зеленым цветом – шаблон [З]. У 3 (37,5%) пациенток на основном зеленом фоне
также присутствовали вкрапления желтого цвета – шаблон [Зж]. У 8 пациенток
(80,0%) во вторую фазу МЦ миометрий кодировался эластичным зеленым типом с
вкраплениями синего – шаблон [Зс] (Рисунок 11).
Б.
В.
Рисунок 11. А - Эластограмма матки во вторую фазу менструального цикла у пациентки группы контроля. Б –шаблон для миометрия. В –шаблон для эндометрия.
У остальных обследованных (20,0%) основным фоном для миометрия был
синий с множеством зеленых включений – шаблон [Сз]. Эндометрий в фазу
секреции также отображался эластичным зеленым цветом, у 3 (30,0%) пациенток
56
на основном фоне также отмечались включения желтого цвета – шаблон [Зж], у 7
(70,0%) - вкрапления и желтого и красного цветов – шаблон [Зжк].
Нами не выявлено различий в эластичности миометрия в 1 и 2 фазу
менструального цикла по данным качественного анализа. Границы эндо- и
миометрия четко прослеживались во всех наблюдениях, жесткость миометрия
всегда была выше. Также нами изучена эластографическая картина яичников на
протяжении МЦ. Строма яичников в 100% наблюдений кодировалась
преимущественно зеленым цветом с небольшим количеством участков синего.
Эластографический шаблон не менялся в зависимости от фазы МЦ (Рисунок 12).
А.
В
Г
Б. Д
Рисунок 12. А, Б - Эластограммы яичников. В – шаблон стромы яичника. Г – шаблон для фолликулов 4-5 мм в диаметре. Д - шаблон для фолликулов 6-7 мм в диаметре
Фолликулы кодировались в зависимости от размера (Рисунок 15): при
диаметре до 4 мм отдельный эластографический шаблон не определялся; при
диаметре 4-5 мм они отображались как жесткие – шаблоном [С]; при диаметре 6-7
мм они кодировались двуслойным шаблоном [СЗ]: вначале участком синего,
затем – зеленого цвета; при диаметре более 8 мм они кодировались трехслойным
шаблоном [СЗК]: вначале участком синего, затем зеленого и красного цветов.
Желтое тело в 100% наблюдений отображалось как жесткое. У
большинства пациентов (60%) определялся шаблон [СгГ)З)]: на синем фоне
визуализировались вкрапления голубого, вокруг лоцировался голубой и зеленый
ободок (Рисунок 13).
57
Б
В
Рисунок 13. А - эластограмма яичника с желтым телом (желтая стрелка), строма яичника (белая стрелка). Б – шаблон стромы яичника. В – шаблон желтого тела.
У остальных пациенток (40%) на синем фоне визуализировались
вкрапления зеленого цвета, границы желтого тела и стромы яичника были четко
очерчены – шаблон [Сз]. В 1 фазе МЦ маточные трубы не визуализировались ни у
одной из обследованных. Во 2 фазе МЦ на фоне скудного количества свободной
жидкости маточные трубы диаметром от 7 до 9 мм визуализировались у 2
пациенток. Основным фоном был эластичный зеленый цвет с желтыми и
красными фрагментами – шаблон [Зжк]. ИЭ маточных труб составил 0,6 и 0,9.
Результаты анализа качественных характеристик эластограмм представлены в
Таблице 22.
Таблица 22.
Эластографические шаблоны у здоровых женщин в 1 и 2 фазу МЦ Цветовые
Основным шаблоном для миометрия как в первую, так и во вторую фазу
МЦ является [Зс]. Для эндометрия у большинства пациенток в 1 фазу МЦ более
характерен шаблон [З], во 2 фазу - [Зжк]. Границы между эндо- и миометрием
четко прослеживались у всех пациенток. Для стромы яичников, независимо от
фазы МЦ, основным шаблоном был [Зс], так же, как и для миометрия. Фолликулы
кодировались в зависимости от их диаметра: до 4 мм – не выделялись на фоне
стромы яичника; 4-5 мм – шаблон [С]; 6-7 мм [СЗ]; более 8 мм – [СЗК]. Желтое
тело кодировалось в большинстве наблюдений шаблоном [СгГ)З)]. Это также
подтверждается количественными параметрами при расчете индекса
эластичности.
Таким образом, каждой ткани органов гениталий в нормальном
менструальном цикле соответствует свой эластографический шаблон. Жесткость
миометрия и стромы яичников в нашем исследовании не менялась на протяжении
МЦ. Эндометрий в фазу пролиферации имел несколько более высокий показатель
жесткости по сравнению с фазой секреции. Различия в жесткости между эндо- и
миометрием наблюдались независимо от фазы МЦ у всех обследованных.
Жесткость желтого тела была неизменно выше по сравнению со стромой яичника
во всех наблюдениях. Шаблон, которым отображались фолликулы, зависел от их
диаметра.
Также нами произведена эластометрия тканей мио- и эндометрия, яичника,
желтого тела, маточных труб. При регистрации двух- и трехслойных шаблонов
эластометрия не производилась. Данные представлены в Таблице 23.
Жесткость матки (миометрий+эндометрий) была всегда выше по
сравнению с эндометрием. Данное различие сохранялось независимо от фазы МЦ.
Жесткость миометрия на протяжении менструального цикла оставалась
постоянной (критерий Хи-квадрат, р>0,05). Индекс эластичности эндометрия
снижался в фазу секреции по сравнению с фазой пролиферации, однако различия
были недостоверны (р>0,005, учитывая поправку Бонферрони для общего
количества сравнений). Жесткость желтого тела всегда была выше относительно
ткани яичника в целом.
59
Таблица 23.
Индекс эластичности органов гениталий у здоровых женщин (1 и 2 фаза МЦ) Индекс
Объект эластичности исследования
1 фаза МЦ 2 фаза МЦ
Тело матки, Е1 (миометрий+эндометрий)
2,2 [2,0;2,5] (1,8-2,8) рЕ1=0,36
2,1 [1,9;2,2] (1,8-2,5)
Эндометрий, Е2 1,4 [1,3;1,5] (1,1-1,6). рЕ2=0,034
1,2 [1,0;1,3] (0,8-1,7).
Отношение, Е1 / Е2 1,8 [1,6;2,2]
(1,4-2,8) 1,9 [1,7;2,0]
(1,1-2,4)
Яичник, Е3 -
2,8 [1,7;2,8] (1,3-3,4)
Желтое тело, Е4 -
3,9 [3,2;4,2] (2,7-4,6)
Отношение, Е3 / Е4 -
0,7 [0,6;0,7] (0,5-0,8)
Примечание: данные представлены в виде мeдианы, 25;75 центиля (первая строка) и минимального-максимального значения (вторая строка). рЕ1 - достоверность различий жесткости матки в 1 и 2 фазу МЦ; рЕ2 - достоверность различий жесткости эндометрия в 1 и 2 фазу МЦ.
Следовательно, нами не выявлено достоверных отличий в жесткости
тканей матки по данным как качественного (критерий Хи-квадрат, р>0,05), так и
количественного анализа (р>0,005) на протяжении менструального цикла. Ткани
миометрия относительно эндометрия всегда обладали повышенной жесткостью.
Желтое тело также всегда обладало большей жесткостью относительно ткани
яичника.
3.2.2 Эластографические критерии оценки трубной беременности
Нами изучены качественные эластографические характеристики
миометрия, эндометрия, маточных труб и яичников у 32 пациенток с ВБ,
рассчитан индекс эластичности. Из них у 30 диагностирована трубная
беременность в ампулярном или истмическом отделе, у 1 интерстициальная, у 1 –
яичниковая беременность.
Произведен анализ особенностей эластографической картины мио- и
эндометрия, n-20. Основным фоном для миометрия у 12 (60,0%) пациенток был
синий (Рисунок 14А), с вкраплениями зеленого и голубого цвета - шаблон [Сгз]. У
остальных 8 (40,0%) пациенток миометрий кодировался шаблоном [Зсжк]:
60
основным фоном был зеленый, с фрагментами синего и небольшим количеством
желтого и красного цветов (Рисунок 14Б).
А.
В.
Г.
Б.
Д.
Рисунок 14. А- эластограмма матки у пациентки с трубной беременностью 7 недель гестации и длительными кровяными выделениями. Б –эластограмма тела матки при прогрессирующей трубной беременности 6 недель гестации. В, Г – шаблоны для миометрия. Д – шаблон для эндометрия.
Из 20 пациенток только у 3 не было кровяных выделений на момент
исследования, у них толщина М-эхо составила от 9 до 12 мм. У остальных
эндометрий находился в разной степени отторжения. Эндометрий при условии
его визуализации кодировался зеленым цветом с вкраплениями желтого и/или
красного цвета у всех пациенток – шаблон [Зжк]. При полипозиционном
сканировании количество, цвет и расположение локусов в эндо- и миометрии
изменялось. Жесткость миометрия была выше, чем у эндометрия у всех
обследованных, границы тканей четко прослеживались.
Эластография яичников произведена у 20 пациенток. Строма яичника в
100% наблюдений кодировалась преимущественно зеленым цветом с небольшим
количеством участков синего – шаблон [Зс]. Фолликулы 4-5 мм в диаметре
кодировались синим цветом – шаблон [С]. Желтое тело обнаружено нами у 11 из
20 пациенток. Основным фоном на эластограмме был синий, у 5 обследованных
(45,5%) на синем фоне визуализировались вкрапления голубого и зеленого цвета
– шаблон [Сгз]. У 6 пациенток (54,5%) на синем фоне визуализировались
вкрапления голубого, вокруг определялся голубой, и за ним - зеленый ободок,
61
отделяющий желтое тело от остальной ткани яичника – шаблон [СгГ)З)].
Жесткость желтого тела была неизменно выше, чем у стромы яичника.
У 6 пациенток из группы внематочной беременности выявлялись кисты
желтого тела (КЖТ) диаметром 3-4 см. При однородном внутреннем строении
кисты они кодировались с помощью трехслойного [СЗК]-шаблона. На
эластограмме визуализировалась область синего цвета с дополнительными
участками зеленого и красного цвета. Однако, у 3 пациенток с кровоизлиянием в
полость кисты внутренняя структура была неоднородной с участками
повышенной и пониженной эхогенности (Рисунок 15). В двух наблюдениях кисты
кодировались преимущественно синим цветом с вкраплениями голубого,
расположение и количество которых менялось при полипозиционном
сканировании. Снаружи визуализировалась зона голубого цвета и за ней -
эластичный зеленый ободок– шаблон [СгГ)З)].
Б.
Рисунок 15. А – эластограмма правого яичника с кистой желтого тела. Геморрагическое содержимое кисты с паутинообразными перегородками кодируется голубым и преобладающим синим цветом с небольшими вкраплениями зеленого, более эластичная стенка кисты отображается зеленым цветом. Б – шаблон яичника с кистой желтого тела.
У одной пациентки по верхнему полюсу кисты желтого тела располагался
сгусток крови. Трехслойным [СЗК]-шаблоном отобразился только сгусток крови,
остальная часть кисты отображалась как жесткая с единичными вкраплениями
голубого и эластичным ободком зеленого цвета (Рисунок 16).
Б.
В. Рисунок 16. А - эластограмма кисты желтого тела левого яичника. Б – шаблон однородного по структуре сгустка крови. В – шаблон яичника, представленного кистой желтого тела.
62
Функциональный характер образований подтвержден при динамическом
наблюдении.
Из 30 пациенток с внематочной беременностью, у 29 (96,7%) маточные
трубы определялись уже в В-режиме. Всем им произведена эластография с целью
оценить жесткость визуализируемой трубы, а также рассчитан ИЭ. У 7 (23,3%)
трубы составил 2,0-4,5 см. Сроки задержки менструации колебались от 14 до 21
дня. Маточные трубы во всех 7 наблюдениях, как образования высокой
жесткости, кодировались шаблоном [СгГ)З)]: на синем фоне визуализировались
вкрапления голубого, по периферии визуализировались 2 ободка: внутренний
голубой и наружный зеленый (Рисунок 17-19).
В.
Г.
Рисунок 17. А, Б - эластограммы трубной беременности 7 недель гестации, нарушенной по типу трубного аборта. В – шаблон маточной трубы. Индекс эластичности различных ее участков составил 4,8-5,2.
При лапароскопии данный тип также соответствовал выраженной
интратубарной гематоме.
Б
Рисунок 18. А - эластограмма трубной беременности 6-7 недель гестации, нарушенной по типу трубного аборта. Е трубы составил 4,8-5,0. Б – шаблон маточной трубы.
63
Б.
Рисунок 19. А - эластограмма трубной беременности, соответствующей 7 неделям (диаметр трубы 2 см). Б – эластографический шаблон для маточной трубы.
У 13 (43,3%) пациенток плодное яйцо в трубе не визуализировалось, в
месте эктопической нидации наблюдалась ограниченная интратубарная гематома.
Диаметр маточных труб составил от 1,0 до 2,0 см. Сроки задержки колебались от
19 до 90 дней. Маточные трубы в месте расположения гематомы кодировались
синим цветом с голубыми вкраплениями (Рисунок 20-22). По периферии
маточной трубы визуализировалась кайма голубого, а вокруг - эластичный ободок
зеленого цвета – шаблон [СгГ)З)].
Б.
Рисунок 20. А - эластограмма «старой» трубной беременности. Ациклические кровяные выделения в течение 3 месяцев. Уровень β-ХГч - 68 мМЕ/мл. В месте нидации плодного яйца ИЭ составил 2,7-2,9. Е интактных отделов трубы 1,4-1,7. Учитывая незначительный характер поражения трубы, произведена туботомия. Б – эластографический шаблон для маточной трубы.
Б.
Рисунок 21. А - эластограмма правосторонней трубной беременности 6-7 недель гестации, прервавшейся по типу трубного аборта. β-ХГч на момент исследования составил 51 мМЕ/мл. Диаметр трубы 2,0 см. Б – эластографический шаблон для маточной трубы.
64
Б.
Рисунок 22. А - эластограмма левосторонней трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта. Б – эластографический шаблон для маточной трубы.
Другие отдела трубы при эластографии кодировались как эластичные
шаблоном [Зжкс]. Основным фоном был зеленый, также визуализировались
вкрапления желтого и красного, в некоторых отделах – синего цвета (Рисунок 23).
В.
Г.
Д.
Рисунок 23. Эластограмма при трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта. Задержка менструации 9 дней. Погибшее деформированное плодное яйцо малых размеров с тонкими стенками, контуры четкие, волнистые. А - труба в месте локализации плодного яйца (ампулярный отдел) повышенной жесткости (Е 2,3), однако не полностью синего цвета. Б - вне локализации плодного яйца Е маточной трубы от 1,1 до 1,3. Учитывая состояние маточной трубы, произведен milking плодного яйца. В, Г – шаблоны для трубы вне локализации плодного яйца. Д – в месте локализации плодного яйца.
У одной пациентки нам удалось сравнить данные эластографии при
прогрессирующей и прервавшейся трубной беременности. Пациентка А., 38 лет,
поступила с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота без четкой
локализации, задержку менструации на 12 дней, повышенным до 835 мМЕ/мл
уровнем β-ХГч и отягощенным анамнезом (год назад – трубная беременность,
лапароскопия, тубэктомия слева, сальпингостомия справа). По данным УЗИ
65
плодное яйцо в полости матки не визуализировалось, при эластографии в
проекции правой маточной трубы выявлен признак внематочной беременности -
шаблон [СгГ)З)] (Рисунок 24).
Б.
Рисунок 24. А - при эластографии медиальнее правого яичника, отдельно от него визуализируется маточная труба (белая стрелка) диаметром 1-1,5 см, индекс эластичности 2,9-3,4. В В-режиме в структуре трубы визуализируется гипоэхогенное включение 3 мм в диаметре – погибшее плодное яйцо. Б – эластографический шаблон для маточной трубы.
По данным ЛСК – признаков внематочной беременности не выявлено,
уровень β-ХГч составил 1479 мМЕ/мл. От предложенной повторной ЛСК
пациентка отказалась. Через 3 дня от момента госпитализации отмечено снижение
β-ХГч до 638 мМЕ/мл, появились кровяные выделения из половых путей.
Произведено повторное УЗИ малого таза и эластография (Рисунок 25 А, Б).
В.
Г.
Рисунок 25. А - через 3 дня беременность прервалась по типу трубного аборта (белая стрелка). Б - другая плоскость сканирования, маточная труба (черная стрелка) вне локализации плодного яйца кодируется как мягкая, Е 0,7-0,9. В, Г - шаблоны для различных отделов маточной трубы.
Обращает на себя внимание уменьшение участка повышенной жесткости в
трубе при стабильной картине в В-режиме. Указанные данные мы трактовали как
произошедший трубный аборт. При повторной лапароскопии подтверждена
трубная беременность справа, нарушенная по типу трубного аборта, выполнена
тубэктомия. Диагноз подтвержден гистологически. У 6 (20,0%) пациенток при
66
эластографии маточные трубы были одинаково эластичны на всем протяжении,
шаблон [Зжкс]: на зеленом фоне вкрапления желтого, красного и синего (в
В. Рисунок 26. А – эластограмма трубной беременности справа 5-6 недель гестации, нарушенной по типу трубного аборта. β-ХГч накануне исследования 174 мМЕ/мл. Е маточной трубы (белые стрелки и красная кривая) 1,2-1,4. Произведен milking плодного яйца. Б, В – эластографические шаблоны различных участков трубы.
Выявить место эктопической нидации не представлялось возможным.
Задержка менструации составила 9-23 дней.
Б.
Рисунок 27. А - эластограмма трубной беременности справа 7-8 недель гестации, нарушенной по типу трубного аборта. В-режим: медиальнее правого яичника маточная труба 11 мм в диаметре. На эластограмме маточная труба кодируется как мягкая, Е 0,6-1,0. Произведен milking плодного яйца. Б – эластографический шаблон для маточной трубы.
Примерное время прерывания трубной беременности (по данным клинико-
лабораторного и инструментального обследования) составило ≥3 дней до
исследования. Диаметр маточных труб по данным УЗИ и лапароскопии не
превышал 1,5 см. Всем пациенткам произведены органосохраняющие операции.
Диагноз подтвержден гистологически во всех наблюдениях. Данный
эластографический тип соответствовал свершившемуся трубному аборту с
незначительными остатками ворсин хориона в трубе.
У 3 пациенток (10,0%) в трубе визуализировалось плодное яйцо, его СВД
составил от 4 до 5 мм. В одном наблюдении в структуре плодного яйца также
визуализировался желточный мешок 1,5 мм в диаметре. Плодное яйцо при
Остальные отделы трубы отображались как эластичные зеленым цветом, с
желтыми фрагментами, а в некоторых местах – небольшим количеством синих
вкраплений. Данный шаблон соответствовал прогрессирующей трубной
беременности 5-6 недель гестации.
Б.
В.
Рисунок 28. А - Маточная труба с плодным яйцом, на всех полученных эластограммах плодное яйцо в трубе отображено синим цветом. Однако другие отделы маточной трубы отображаются как эластичные. Задержка менструации 12 дней. Б – шаблон для плодного яйца. В – шаблон для маточной трубы вне локализации плодного яйца.
Качественный и количественный анализ данных эластографии яичников
при трубной беременности не выявил отличий по сравнению с контрольной
группой (Таблица 24).
Таблица 24.
Эластографические критерии при трубной беременности, n-30
(43,3%), двойной: - (а) в месте эктопической нидации ограниченная интратубарная гематома, труба локально утолщена, ИЭ 2,7 [2,7;2,9] (2,3-3,4); - (б) на остальном протяжении маточные трубы эластичные, ИЭ 1,3 [0,9;1,4] (0,6-1,7). (б)
[Зжкс]
3 тип
[Зжкс]
(20,0%): маточные трубы эластичны на всем протяжении, место нидации плодного яйца не визуализируется, наблюдается при свершившемся трубном аборте с незначительными остатками ворсин хориона в трубе, ИЭ 1,2 [1,0;1,4] (0,6-1,5).
4 тип
[С] (10,0%), соответствует прогрессирующей трубной беременности 5-6 недель гестации: плодное яйцо в маточной трубе кодируется как жесткое, в других отделах маточные трубы эластичные, ИЭ не рассчитывался.
Примечание: количественные параметры индекса эластичности (ИЭ) представлены в виде медианы, [25;75 центиля] и (минимального-максимального значения).
69
3.2.3 Эластография при редких формах внематочной беременности
Мы провели сравнительный анализ эластограмм при беременности,
локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы и впервые
выявленных на фоне НМЦ миоматозных узлах аналогичной локализации,
имитирующих эктопическую беременность. При интерстициальной беременности
плодное яйцо диаметром 5 мм кодировалось синим цветом (Рисунок 29).
Б.
В.
Рисунок 29. А – эластограмма матки при беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы. Плодное яйцо 5 мм в диаметре кодируется как жесткое. Б – шаблон для миометрия. В –шаблон для плодного яйца.
По данным эластографии, жесткость миоматозных узлов также была выше
по сравнению с миометрием (Рисунок 30-31).
Б.
В.
Рисунок 30. А – эластограмма миоматозного узла неоднородной структуры, расположенного в области маточного угла. Миоматозный узел кодируется как жесткий. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для миоматозного узла.
В отличие от плодного яйца, миоматозные узлы, вне зависимости от их
диаметра, в нашем исследовании всегда кодировались как жесткие структуры.
Б.
В.
Г.
Рисунок 31. А – эластограмма матки с миоматозным узлом (белая стрелка) в области маточного угла, он отображается как жесткий по сравнению с неизмененным миометрием. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для эндометрия. Г - шаблон для миоматозного узла.
70
Таким образом, и миоматозные узлы и плодное яйцо в интерстициальном
отделе маточной трубы в нашем исследовании кодировались как жесткие
структуры единым шаблоном - [С].
Нами проведен сравнительный анализ эластограмм при правосторонней
яичниковой и трубной беременности в сочетании с ипсилатерально
расположенной кистой желтого тела (Рисунок 32).
Б.
В.
Рисунок 32. А – эластограмма правосторонней яичниковой беременности (белый кружок), кодируется как жесткая структура с четкими контурами.Б – шаблон для яичниковой беременности. В – шаблон для кисты желтого тела.
Плодное яйцо, расположенное по латеральному полюсу яичника,
кодировалось шаблоном [СгГ)З)], как образование повышенной жесткости.
Участок кисты желтого тела, расположенной по медиальному полюсу
яичника, с однородным внутренним строением кодировался трехслойным
шаблоном [СЗК]. Уровень -ХГч на момент исследования составил 8535 мМЕ/мл.
По данным лапароскопии: яичниковая беременность справа, киста желтого тела
правого яичника. Произведена резекция правого яичника. Гистологически
Эластография произведена 28 пациенткам с маточной беременностью.
Плодное яйцо в полости матки визуализировалось у 10 обследованных. Из 28
пациенток только у 4 не было кровяных выделений на момент исследования, у
них толщина М-эхо составила от 8 до 18 мм. У остальных эндометрий находился
в стадии отторжения. Все пациентки были не заинтересованы в беременности.
71
Для изучения диагностических возможностей метода нами произведен
анализ особенностей эластографической картины мио- и эндометрия у 18
пациенток, у которых плодное яйцо в полости матки не визуализировалось.
Миометрий был эластичным у преобладающего количества больных
(61,1%), шаблон [Зсжк]: основным фоном был зеленый, с вкраплениями синего и
незначительным количеством желтого и красного цветов (Рисунок 33).
Б.
В. Рисунок 33. А - эластограмма при неразвивающейся маточной беременности, задержка 18 дней. Плодное яйцо в полости матки не визуализируется. β-ХГч накануне исследования 285 мМЕ/мл. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для эндометрия.
У 7 (38,9%) пациенток миометрий кодировался как жесткий, основным
фоном был синий цвет, с вкраплениями зеленого и голубого цветов – шаблон
[Сзг]. Эндометрий при условии его визуализации кодировался шаблоном [Зжк]:
основным фоном был зеленый, с вкраплениями желтого и/или красного у 10
(55,6%) пациенток. Жесткость эндометрия была неизменно ниже, чем у
миометрия. У 3 (16,7%) обследованных эндометрий не визуализировался,
впоследствии у них был установлен диагноз полного самопроизвольного
выкидыша. У 5 (27,8%) пациенток в полости матки визуализировалось
гетерогенное жидкостное содержимое, которое кодировалось трехслойным
шаблоном [СЗК] (Рисунок 34).
Б.
В.
Рисунок 34. А - эластограмма матки при беременности 6-7 недель, неразвивающейся, неполном самопроизвольном выкидыше. Полость матки расширена до 15 мм гетерогенным содержимым, кодируется трехслойным [СЗК] - шаблоном с преобладанием синего. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для содержимого полости матки.
72
Во всех наблюдениях установлен диагноз аборта в ходу или неполного
самопроизвольного выкидыша, факт маточной беременности подтвержден
гистологически.
Для описания изображения плодного яйца эластография была произведена
10 пациенткам с неразвивающейся беременностью. Плодное яйцо диаметром 4-5
мм кодировалось синим цветом у всех пациенток (Рисунок 35).
Б.
В.
Рисунок 35. А - Эластограмма тела матки и плодного яйца при неразвивающейся беременности 6-7 недель гестации. Плодное яйцо кодируется синим цветом, Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для плодного яйца – кодируется, как и другие кистозные структуры до 5 мм в диаметре
Плодное яйцо более 8 мм в диаметре (n-6), как и другие кистообразные
структуры, отображалось с помощью трехслойного [СЗК] - шаблона (Рисунок 36).
Б.
В.
Рисунок 36. А - эластограмма матки и плодного яйца при неразвивающейся беременности 6-7 недель гестации. Плодное яйцо, как и другие кистообразные структуры, отображается с помощью трехслойного шаблона. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для плодного яйца.
Из 10 пациенток, у которых в полости матки визуализировалось плодное
яйцо, у 5 миометрий кодировался как эластичный, в основном зеленым цветом, с
небольшим количеством синих вкраплений (шаблон [Зс]). У остальных 5
пациенток миометрий отображался шаблоном [Сгз]: преимущественно синим
цветом с голубыми и зелеными вкраплениями (Рисунок 37). Эластография
яичников произведена у 12 пациенток. Строма яичника в 100% наблюдений
кодировалась как эластичная - шаблон [Зс].
73
Б.
В. Рисунок 37. А - эластограмма матки и плодного яйца при неразвивающейся беременности 8-9 недель гестации. Плодное яйцо, как и другие кистообразные структуры, отображается с помощью трехслойного шаблона преимущественно в синем цвете. Хорион преимущественно кодируется эластичным зеленым цветом. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для плодного яйца.
Фолликулы диаметром 4-5 мм кодировались синим цветом - шаблон [С].
Желтое тело обнаружено нами у 7 из 12 пациенток. У 57,1% пациенток оно
кодировалось шаблоном [СГ)З)] (Рисунок 38).
Б.
В. Рисунок 38. А - эластограмма правого яичника с желтым телом. Б – шаблон для стромы яичника. В – шаблон для желтого тела.
У 3 пациенток (42,9%) на синем фоне визуализировались голубые и
зеленые вкрапления – шаблон [Сгз]. Границы желтого тела были четко очерчены.
Кисты желтого тела диаметром 3-3,5 см обнаружены нами у 3 пациенток. При
эластографии они кодировались трехслойным шаблоном [Сгз]. (Рисунок 39).
Б.
В.
Рисунок 39. А - эластограмма кисты желтого тела правого яичника. Б – шаблон для кисты желтого тела. В – шаблон для стромы яичника.
При динамическом наблюдении был подтвержден функциональный
характер образований.
Маточные трубы диаметром от 7 до 12 мм визуализировались у 9
обследованных. При анализе эластограмм нами было выявлено 2 основных
шаблона для маточных труб (Рисунок 40-41).
74
В.
Г.
Рисунок 40. А - эластограмма левой маточной трубы (эластичная) у пациентки с беременностью неясной локализации. Б. То же наблюдение, правая маточная труба (белая стрелка), яичник (желтая стрелка). Труба мягкая, особенно по сравнению с тканью яичника. При диагностической лапароскопии патологии не выявлено. Неразвивающаяся беременность малого срока подтверждена гистологически. В – шаблон для маточных труб. Г – шаблон для стромы яичника. У 6 (66,7%) пациенток они кодировались эластичным зеленым типом с желтыми и
Все пациентки жаловались на тянущие боли в нижних отделах живота,
кровяные выделения из половых путей и задержку менструации от 7 до 14 дней.
Плодное яйцо в полости матки не было обнаружено ни в одном наблюдении.
Маточные трубы были несколько расширены неоднородным жидкостным
содержимым у 5 пациенток. В полости малого таза у всех пациенток
визуализировалось скудное количество жидкости со взвесью.Однако в 3 (33,3%)
наблюдениях маточные трубы хотя и кодировались как эластичные, наблюдались
также фрагмены синего цвета - шаблон [Зс] (Рисунок 42). Обращает на себя
внимание, что обе пациентки перенесли острый сальпингоофорит, одной была
выполнена органосохраняющая операция по поводу трубной беременности.
Б.
Рисунок 41. А - эластограмма маточной трубы на фоне скудного количества жидкости у пациентки с нарушением менструального цикла (β-ХГч – 0). Труба мягкоэластичная. Окончательный диагноз – апоплексия яичника. Б – шаблон для маточной трубы.
75
Максимальное значение индекса эластичности маточных труб в этих
наблюдениях составило 2,1, 2,9 и 1,4.
Б.
Рисунок 42. А - эластограмма правой трубы (овал) у пациентки с нарушенной маточной беременностью. В анамнезе острый сальпингит, milking плодного яйца (ТБ). ИЭ различных отделов трубы от 0,9 до 2,9. При лапароскопии обнаружены деформированные участки трубы, а также участок десерозации. Б. шаблон для маточной трубы.
У двух пациенток с очаговой формой аденомиоза кистозные полости
симулировали врастание в рубец после кесарева сечения (Рисунок 43-44).
Б.
В.
Рисунок 43. А - эластограмма матки, очаг аденомиоза в области перешейка по передней стенке в сочетании с неразвивающейся МБ малого срока (подтверждена гистологически). Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для очага эндометриоза.
Б.
В.
Рисунок 44. А - эластограмма матки с очагами аденомиоза и отторгнувшимся эндометрием у пациентки с трубной беременностью. Б – шаблон для миометрия.В – шаблон для очага эндометриоза (размер 6-7 мм).
Миометрий у большинства пациенток с маточной беременностью
кодировался шаблонами [Сгз] (42,9%) и [Зсжк] (39,2%), что сопоставимо с
группой внематочной беременности и отличается от пациенток контрольной
группы. Это также подтверждается данными количественного анализа. Маточные
трубы (n-9) отображались двумя видами шаблонов. У подавляющего большинства
обследованных (66,7%) они кодировались как эластичные – шаблоном [Зкж]. ИЭ
составил 1,0 [0,8;1,2]. Полученные данные суммированы в Таблице 26.
76
Таблица 26.
Эластографические шаблоны при маточной беременности, n-28
гематометру и плодное яйцо (Таблица 27). Эластометрия матки произведена нами
18 пациенткам с осложненной маточной беременностью, у которых плодное яйцо
в полости матки не визуализировалось. Проведенный анализ данных
эластографии яичников при нарушенной маточной беременности не выявил
отличий по сравнению с данными, полученными в группах трубной беременности
и у здоровых женщин.
3.2.5 Эластография при нарушениях менструального цикла
Эластография произведена 21 пациентке с нарушением менструального
цикла. Подавляющее большинство обследованных (81,0%) жаловались на
кровяные выделения из половых путей, эндометрий у них находился в разной
степени отторжения.
77
Таблица 27.
Эластографические шаблоны при осложненной маточной беременности
№ Тип шаблона Описание
1 тип [Зжк] Шаблон для эндометрия (визуалиизровался тольно у 35,7%
обследованных).
2 тип [СЗК] Гетерогенное содержимое полости матки (гематометра, незначительные остатки ворсин хориона) отображалось трехслойным шаблоном (27,8%)
3 тип
[С] Шаблон для плодного яйца диаметром 4-5 мм кодировалось шаблоном у всех 4 пациенток (40,0%).
4 тип [СЗК] Шаблон для плодного яйца диаметром более 8 мм (n-6), отображалось трехслойным шаблоном (60,0%).
0 тип - Шаблон эндометрия не определялся (28,6%).
Диагностирован полный самопроизвольный выкидыш. Миометрий кодировался у большинства больных (66,7%), основным фоном
был зеленый с вкраплениями синего цвета – шаблон [Зс] (Рисунок 45).
Б.
В.
Рисунок 45. А - эластограмма тела матки (retroflexio) у пациентки с АМК репродуктивного периода. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для эндометрия.
У 7 (33,3%) пациенток миометрий кодировался, как более жесткий,
шаблоном [Сгз] (Рисунок 46).
Б.
В.
Рисунок 46. А - эластограмма матки АМК репродуктивного периода. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для эндометрия.
Эндометрий визуализировался у 15 (71,4%) из 21 обследованных. У 7
(46,7%) из них на эластичном зеленом фоне визуализировались вкрапления
78
желтого цвета, шаблон [Зж], у остальных шаблон был [З] (Рисунок 47). Жесткость
миометрия была выше по сравнению с эндометрием у всех пациенток.
Б.
В. Рисунок 47. А - эластограмма матки при АМК репродуктивного периода. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для эндометрия.
Эластография яичников произведена у 14 пациенток. Фолликулы
диаметром 4-5 мм кодировались синим цветом [С]. Строма яичника в 100%
наблюдений отображалась шаблоном [Зс]. Фолликулярные кисты диаметром 3-4
см у 8 (57,1%) обследованных отображались трехслойным шаблоном [СЗК].
Кисты желтого тела диаметром 3-4 см у 3 пациенток характеризовались
неоднородным внутренним строением за счет наличия крови в полости кисты.
Трехслойным [СЗК]-шаблоном отображалась только однородная часть
содержимого, расположенная ближе к датчику (Рисунок 48).
Б.
В.
Рисунок 48. А - эластограмма кисты желтого тела правого яичника с кровоизлиянием. Трехслойным шаблоном отображается только жидкая часть кисты, расположенная ближе к датчику. Остальная часть кисты кодируется другим шаблоном. Б – шаблон для жидкой части содержимого кисты. В – шаблон для сгустка крови и кисты в целом.
Остальная часть кисты, заполненная преимущественно сгустком крови,
отображалась шаблоном [Сг)Г)З]. Функциональный характер кист был
подтвержден по данным динамического наблюдения. Как уже указывалось выше,
желтое тело в норме кодируется преимущественно синим цветом. Однако, при
апоплексии, выявленной нами у 3 обследованных со скудными кровяными
выделениями, эластографическая картина желтого тела была другой (Рисунок 49).
79
Б.
В.
Рисунок 49. А - эластограмма желтого тела при апоплексии. Эластичность желтого тела меньше относительно стромы яичника. В малом тазу визуализируется геморрагическое содержимое. Б – шаблон для желтого тела. В – шаблон для стромы яичника.
Как уже указывалось выше, желтое тело в норме кодируется
преимущественно синим цветом. Однако, при апоплексии, выявленной нами у 3
обследованных со скудными кровяными выделениями, эластографическая
картина желтого тела была другой. Желтое тело с признаками апоплексии
отображалось как мягкое - желтым и зеленым цветом с вкраплениями красного в
центре – шаблон [З*Ж*К].
ИЭ яичника в целом и желтого тела составил, соответственно (медиана,
[25;75 квартиль]: 1,7 [1,3;2,0] и 0,9 [0,7;1,2], отношение между ними 0,6 [0,5;0,7].
ИЭ яичника в целом всегда был выше относительно желтого тела с апоплексией.
Следовательно, при апоплексии желтое тело всегда отображалось как более
мягкое по сравнению с остальной тканью яичника.
У 8 обследованных пациенток на фоне свободной жидкости
визуализировались маточные трубы диаметром 7-9 мм. Маточные трубы были
несколько расширены неоднородным жидкостным содержимым у 3 из них. Нами
выявлено 2 основных эластографических типа. У 6 (75,0%) пациенток маточные
трубы кодировались эластичным зеленым типом с фрагментами желтого и
красного цветов, шаблон [Зжк] (Рисунок 50). ИЭ маточных труб составил 0,9
[0,8;1,0].
Б.
Рисунок 50. А - эластограмма маточной трубы, визуализируемой в типичном месте у пациентки с задержкой менструации, β-ХГч – 0. Б – шаблон для маточной трубы.
80
Однако у 2 (25,0%) обследованных с сальпингитом в анамнезе, на
основном зеленом фоне отмечалось большое количество жестких синих
фрагментов (Рисунок 51).Одна из пациенток перенесла в анамнезе milking
плодного яйца по поводу трубной беременности. Индекс эластичности маточных
труб составил 1,8 и 2,7. Полученные нами данные суммированы в Таблице 28.
Б.
Рисунок 51. А - эластограмма левой маточной трубы у пациентки с АМК репродуктивного периода, кистой левого яичника. В анамнезе milking по поводу трубной беременности слева. Б. шаблон для маточной трубы.
Таблица 28.
Эластографические критерии при АМК репродуктивного периода, n-21 Цветовые шаблоны
с кодировкой Объект исследования
Зс Зжк С СЗК Сгз З З*Ж*К
Мат
ка,
n-21
миометрий, n-21 66,7% - - - 33,3% - -
эндометрий, n-15 - 53,3% - - - 46,7% -
Яич
ники
, n-1
4
строма 100% - - - - - - фолликулы 4-5 мм в Ø - - 100
Примечание:*- данный тип отмечен у двух пациенток, перенесших в анамнезе острый сальпингоофорит, также одна из них перенесла milking плодного яйца;**-данным типом кодировалась только жидкая однородная область содержимого кисты, расположенная ближе к датчику.
Миометрий у большинства обследованных пациенток с АМК
репродуктивного периода (66,7%) кодировался шаблоном [Зс], у остальных -
шаблоном [Сгз]. Это несколько отличается от результатов, полученных в группе
маточных и внематочных беременностей и в контрольной группе. Различия также
визуализируемый только у 71,4% обследованных, в более чем половине
наблюдений (53,3%), кодировался шаблоном [Зж]. У остальных – шаблоном [З],
как и в контрольной группе в фазе пролиферации. Это отличается от результатов,
полученных в фазу секреции у здоровых женщин, и у пациенток групп маточной
и внематочной беременности. Маточные трубы в 75,0% наблюдений
кодировались как эластичные - шаблоном [Зжк], ИЭ составил 0,9 [0,8;1,0].
3.2.6 Заключительный анализ эластографических критериев у пациенток
с подозрением на внематочную беременность
При различных нозологических формах: трубной беременности, АМК
репродуктивного периода и нарушенной маточной беременности статистических
различий в эластичности тканей матки нами не выявлено. Значения ИЭ матки,
эндометрия и соотношения между ними представлены в Таблице 29. Учитывая
поправку Бонферрони, критический уровень значимости составил 0,005.
Таблица 29.
Эластометрия органов и тканей пациенток в группах сравнения Группа
Параметр I
(n-20) II
(n-18) III
(n-20) IV (n-15)
1 фаза МЦ 2 фаза МЦ Тело матки, Е1 2,9 [2,2;3,4]
(1,3-4,4) рI,IV(2)=0,019
2,4[2,1;3,7]
(1,6-4,0) рII,IV(2)=0,0
21
2,5 [2,4;2,6] (2,3-3,0)
рIII,IV(1)=0,009617 рIII,IV(2)=0,000018
2,2 [2,0;2,5] (1,8-2,8)
2,1 [1,9;2,2] (1,8-2,5)
Эндометрий, Е2
1,4 [1,1;1,5] (0,9-2,8)
1,3[1,0;1,7]
(0,7-3,5)
1,5 [1,1;1,8] (1,0-1,8)
рIII,IV(2)=0,0097
1,4[1,3;1,5] (1,1-1,6).
рIV(1,2)=0,034
1,2[1,0;1,3] (0,8-1,7).
Отношение Е1 / Е2
1,8 [1,2;2,1] (1,2-2,6)
1,7[1,6;2,2]
(1,1-3,8)
1,8 [1,6;2,2] (1,4-2,4)
1,8 [1,6;2,2] (1,4-2,8)
1,9 [1,7;2,0] (1,1-2,4)
Примечание: данные представлены в виде мeдианы, 25;75 центиля (первая строка), минимального-максимального значения (вторая строка).рI,IV(2) - достоверность различий контрольной и I группы (трубная беременность); рII,IV(2) - достоверность различий контрольной группы по сравнению с II группой (маточная беременность); рIII,IV(2) - достоверность различий контрольной группы по сравнению с III группой (АМК репродуктивного периода); рIV(1,2) - достоверность различий контрольной группы в 1 и 2 фазу МЦ.
В таблице приведены значения р, превышающие 0,05. Единственная
статистически значимая разница нами отмечена в жесткости тканей матки при
82
АМК репродуктивного периода: она достоверно повышалась относительно 2 фазы
МЦ у здоровых женщин (р=0,000018).
Эластографические шаблоны миометрия, эндометрия и яичников при
маточной, внематочной беременности и АМК репродуктивного периода также не
способствовали дифференциальной диагностике.
С целью оценки точности диагностического теста определения ИЭ матки,
эндометрия и соотношения между ними в дифференциальной диагностике
трубной беременности нами проведен анализ ROC-кривых (Рисунок 52).
Учитывая значение площади под ROC-кривой, использование ИЭ матки,
эндометрия и их соотношения с целью дифференциальной диагностики трубной и
маточной беременности нецелесообразно. При значении ИЭ матки 2,5
чувствительность признака 61,5%(95% ДИ 42-78), специфичность 55,6%(95% ДИ
34-75). При значении ИЭ эндометрия 1,4 чувствительность признака 57,1% (95%
ДИ 33-79), специфичность 55,6% (95% ДИ 34-75). На уровне значения отношения
ИЭ матки и эндометрия 1,7 чувствительность признака 62,5% (95%ДИ 39-82),
специфичность 55,6% (95%ДИ 34-75).
Таким образом, вне зависимости от нозологии заболевания нами не
выявлено достоверных отличий в жесткости тканей матки по данным как
качественного (критерий Хи-квадрат, р>0,05 (в отношении эндометрия при
Рисунок 52. ROC-анализ. ИЭ матки, эндометрия их соотношение у пациенток с трубной и маточной беременностью. Информативность признаков низкая, площадь под кривой составила 0,53(95% ДИ 0,35-0,70), 0,51(95% ДИ 0,30-0,71) и 0,44 (95% ДИ 0,24-0,65) соответственно.
83
аномальном маточном кровотечении не применялся)), так и количественного
анализа.
Эластограммы маточных труб отличались в зависимости от
морфологического состояния эктопической нидации на момент исследования
(прогрессирующая трубная беременность, трубный аборт с интратубарной
гематомой, свершившийся трубный аборт). При исследовании маточных труб
нами выделено 6 типов эластографических шаблонов: четыре типа для трубной
беременности; один тип для неизмененных маточных труб; один тип при
хроническом сальпингите. При использовании качественного анализа, выявление
указанных шаблонов маточных труб позволяет проводить дифференциальную
диагностику трубной беременности.
Показатели количественного анализа также указывают на различную
жесткость маточных труб при различных нозологических формах (Рисунок 53). Индекс эластичности маточных труб
Median 25%-75% Min-Max Outliers Extremes
1 тип
, выр
ажен
ная г
емат
ома
2а ти
п, огр
анич
енна
я гем
атом
а
2б ти
п, вн
е нид
ации
плод
ного
яйца
3 тип
, све
ршив
шийс
я тру
бный
абор
т
(5) не
изме
ненн
ые м
аточ
ные т
рубы
(6) пе
рене
сенн
ый са
льпи
нгит
группа
0
1
2
3
4
5
6
Инде
кс эл
асти
чнос
ти
* *
#
##
Рисунок 53. 1-3 тип – индекс эластичности маточных труб при нидации в них плодного яйца. 1 тип – выраженная интратубарная гематома (n-7); 2а тип - ограниченная интратубарная гематома в месте нидации плодного яйца (n-13); 2б тип – индекс эластичности маточных труб у тех же пациенток вне эктопической нидации; 3 тип – свершившийся трубный аборт с незначительными остатками ворсин хориона в трубе (n-6); (5) – неизмененные маточные трубы (n-14); (6) – рубцово-измененные маточные трубы (воспалительные процессы, операции) (n-5).
# - присутствуют значимые различия с индексом эластичности неизмененных маточных труб;* - значимые различия индекса эластичности по сравнению с неизмененными маточными трубами отсутствуют. Достоверность различий в группах: р1,2а=0,00003; р1,2б=0,00003; р1,3=0,0012; р1,5=0,00003; р1,6=0,0025; р2а,3=0,000074; р2а,5=0,00001; р2а,6=0,059; р2б,3=0,8983; р2б,5=0,1254; р2б,6=0,00163; р3,5=0,2441; р3,6=0,0087; р5,6=0,000233. р2а,2б=0,0015.
84
Индекс эластичности рассчитан нами: при трубной беременности отдельно
для 1, 2 и 3 эластографических типов (при 2 типе отдельно для места
эктопической нидации и для остальных отделов маточной трубы); для
неизмененных маточных труб; для маточных труб после перенесенного
сальпингита. С целью оценки точности диагностического теста определения ИЭ
маточных труб в дифференциальной диагностике трубной беременности нами
проведен анализ ROC-кривых (Рисунок 54).
Площадь под ROC-кривой для ИЭ маточных труб в диагностике трубной
беременности составила 0,86. Информативность признака очень хорошая. При
значении ИЭ 2,2 чувствительность признака в диагностике трубной беременности
составила 76,9% (95% ДИ 58-89), специфичность 88,9% (95% ДИ 64-98).
Таким образом, эластография может быть использована в диагностическом
алгоритме трубной беременности, поскольку имеет характерные критерии. Зона
Примечание: данные представлены в виде мeдианы, 25;75 центиля (первая строка),
минимального-максимального значения (вторая строка). р3 – достоверность различий показателей по сравнению с III группой (АМК репродуктивного периода); р4 – достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой.
При проведении трехмерной эхографии и измерении объемов матки и
эндометрия нами выявлено следующее:
- объем матки достоверно увеличивается при наличии беременности любой
локализации (и при маточной, и при трубной) по сравнению с контрольной
группой (2 фаза МЦ) и АМК репродуктивного периода;
-объем эндометрия при беременности любой локализации был достоверно
выше по сравнению с АМК репродуктивного периода (р<0,0083), различия с
контрольной группой были недостоверными;
-достоверной разницы в объемах матки и эндометрия при трубной и
маточной беременности нами не выявлено.
С целью оценки точности диагностического теста определения объемов
матки и эндометрия в дифференциальной диагностике трубной и маточной
беременности проведен анализ ROC-кривых. Информативность признаков низкая,
площадь под ROC-кривой составила 0,4 и 0,5 соответственно (Рисунок 55).
86
А. Б. Рисунок 55. ROC-анализ. А. - объем матки у пациенток с трубной и маточной
беременностью. Б - Объем эндометрия у пациенток с трубной и маточной беременностью. При объеме матки 82,6 см3 чувствительность в диагностике ТБ составила
48,6% (95% ДИ 33-64), специфичность 54,8% (95% ДИ 40-69).
При объеме эндометрия 8,61 см3 чувствительность в диагностике ТБ
составила 48,3% (95% ДИ 31-66), специфичность 76,5% (95% ДИ 60-88).
Также нами проведен анализ ROC-кривых для объема матки и эндометрия
с целью оценки точности диагностического теста в диагностике факта наличия
беременности без учета ее локализации (при отсутствии визуализации плодного
яйца в полости матки). Информативность признаков хорошая, площадь под ROC-
кривой для объема эндометрия и матки составила 0,72 и 0,76 соответственно
(Рисунок 56).
А. Б. Рисунок 56. ROC-анализ. А. - объем матки у беременных и небеременных пациенток. Б -
Объем эндометрия у беременных и небеременных пациенток. При объеме матки 67,4 см3 чувствительность в диагностике беременности
составила 79,2% (95% ДИ 69-89), специфичность 80,0% (95% ДИ 65-90). При
объеме эндометрия 5,5 см3 чувствительность в диагностике беременности
составила 60,3% (95% ДИ 48-71), специфичность 84,2% (95% ДИ 69-93).
87
Из 205 пациенток с подозрением на внематочную беременность
эндометрий разной степени выраженности присутствовал у 155 (75,6%). Из них
только у 46 (29,7%) на момент исследования отсутствовали кровяные выделения.
У 18 (8,8%) полость матки была расширена гетерогенным содержимым. У 16
(7,8%) эндометрий полностью отсутствовал (отторжение вследствие кровяных
выделений). У 10 (4,9%) пациенток, у которых в полости матки было выявлено
плодное яйцо, толщина эндометрия не учитывалась. Из 6 (2,9%) пациенток с
редкими формами эктопических нидаций М-эхо более 12 мм выявлено у всех трех
пациенток с яичниковой беременностью и у двух – с беременностью в
интерстициальном отделе маточной трубы. У пациентки с беременностью в
культе ранее удаленной маточной трубы была диагностирована гематометра,
толщина эндометрия на момент исследования составила 4-5 мм.
Гравидарная гиперплазия эндометрия (утолщение М-эхо более 12 мм)
выявлена нами только у 29 (14,1%) обследованных: у 12 (20,3%) пациенток с
трубной беременностью; у 11 (16,9%) пациенток с осложненной маточной
беременностью; у 6 (9,2%) пациенток с АМК репродуктивного периода.
При оценке качественных параметров эндометрия по данным 3D УЗИ у 10
(32,3%) пациенток с нарушенной трубной беременностью выявлено скопление
крови между листками эндометрия, расцененное нами как «симптом ложного
плодного яйца». «Ложное плодное яйцо» всегда располагалось центрально между
листками эндометрия, не прилегая к базальному слою, имело вариабельные
размеры, которые могли меняться даже в процессе исследования (Рисунок 57).
Рисунок 57. Режим мультипланарной реконструкции. «Ложное плодное яйцо» - скопление крови между листками эндометрия при нарушенной трубной беременности.
88
Объект, напоминающий плодное яйцо своей округлой формой в одной или
даже двух плоскостях сканирования, при одновременном просмотре в трех
плоскостях, включая коронарную, терял свои правильные очертания. Толщина
«стенок» образования, представленных краями листков эндометрия, составила 1
мм и менее, эхогенность их была выше относительно эндометрия, границы -
неровными и прослеживались не на всем протяжении. Внутреннее жидкостное
содержимое характеризовалось неоднородной структурой, со взвесью.
Кисты эндометрия, симулирующие беременность малого срока, были
выявлены у 15 (48,4%) пациенток: у 2 с трубной беременностью, 3 с осложненной
маточной беременностью малого срока и у 10 с АМК репродуктивного периода.
Вне зависимости от нозологии заболевания, кисты эндометрия имели единые
эхографические критерии. Они всегда располагались в толще одного из листков
эндометрия. Наибольшие трудности нами отмечены при дифференциальной
диагностике кист, расположенных близко к границе листков эндометрия. Кисты
эндометрия имели округлую форму, размер 2-4 мм. Их локализация и размеры
оставались постоянными при динамическом наблюдении. Использование режима
МПР позволяло точнее определить топическое расположение кист и их структуру
за счет одновременной визуализации полости матки в трех плоскостях
(относительно эндометрия) ободок толщиной менее 1 мм. Содержимое кист было
однородным анэхогенным. Количество кист колебалось от единичного (Рисунок
56-57) до множественного (Рисунок 58). Режим томографии обеспечивал
одновременный послойный просмотр полости матки.
Рисунок 58. TUI-режим, децидуальная киста 3 мм в Ø (белая стрелка) у пациентки с прогрессирующей трубной беременностью (шаг 0,5 мм).
89
У 6 (19,4%) пациенток с диаметром включения 2,5-4 мм нам потребовалось
двукратное 3D УЗИ и оценка уровня β-ХГч крови с интервалом 48-72 часа для
уточнения диагноза. У всех обследованных кровяные выделения на момент
исследования отсутствовали, отмечались незначительные тянущие боли в нижних
отделах живота, задержка менструации составляла 5-12 дней.
Рисунок 59. Трехмерная эхография, кисты эндометрия у пациентки с прогрессирующей трубной беременностью малого срока. А - режим мультипланарной реконструкции. Б – режим томографии.
Использование режима томографии давало возможность одновременной
визуализации всех кист эндометрия при множественном их характере (Рисунок
60). Толщина среза подбиралась индивидуально, составляя 0,5-2 мм.
Рисунок 60. Режим ультразвуковой томографии. А, Б – кисты эндометрия у пациенток с прогрессирующей трубной беременностью малого срока.
У 2 (6,5%) пациенток при повторном исследовании выявлена
прогрессирующая трубная беременность (диаметр плодного яйца 3 и 4 мм
соответственно), включения в полости матки расценены нами как кисты
эндометрия, динамика их роста отсутствовала. Обеим пациенткам проведена
органосохраняющая операция (milking), проведен мониторинг снижения уровня
β-ХГч. Диагноз подтвержден данными гистологического исследования. У 4
(12,9%) пациенток по данным динамического наблюдения диагностирована
маточная беременность малого срока (по данным эхографии отмечено увеличение
90
размеров гипоэхогенного включения, увеличение толщины гиперэхогенного
ободка).
Трехмерная эхография маточных труб для определения значимости метода
выполнена нами у 44 пациенток с подозрением на внематочную беременность: (I)
– с трубной беременностью, (n-27); (II) – с осложненной маточной
беременностью, (n-9); (III) – с АМК репродуктивного периода (n-8).
Использовались режимы мультипланарной, объемной реконструкции, а также
томографии. Оценка сосудистого русла дополнительно производилась с помощью
«прозрачного тела». Перед проведением трехмерной эхографии всем пациенткам
выполнялось 2D УЗИ.
У 7 (15,9%) пациенток выявлена прогрессирующая трубная беременность
малого срока; у 19 (43,2%) диагностирована трубная беременность, прервавшаяся
по типу трубного аборта; у 9 (20,5%) пациенток - нарушенная маточная
беременность, у 8 (18,2%) - АМК репродуктивного периода. У 1 (2,2%) пациентки
с нарушенной трубной беременностью 6-7 недель гестации и кистой желтого тела
большого размера с ипсилатеральной стороны, маточная труба не
визуализировалась ни при 2D, ни при 3D УЗИ, ни с помощью эластографии,
диагноз был поставлен по данным диагностической лапароскопии.
Из 7 (15,9%) пациенток с прогрессирующей трубной беременностью у 4 по
данным 2D УЗИ было выявлено образование в области придатков матки,
подозрительное на эктопическую нидацию малого срока, 3D УЗИ проведено с
целью уточнения диагноза. У остальных 3 обследованных (6,8%) плодное яйцо
визуализировалось только при 3D УЗИ, динамическое 2D УЗИ признаков
внематочной беременности не выявило. Предыдущее исследование (48-72 часов
назад) не выявило четких признаков трубной беременности, мониторинг уровня
β-ХГч показал медленный рост концентрации гормона. Всем 3 пациенткам была
выполнена диагностическая лапароскопия, которая также не выявила признаков
трубной беременности. Задержка менструации на момент исследования составила
8-12 дней, кровяные выделения из половых путей отсутствовали, отмечались
жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота без четкой локализации. При
91
3D УЗИ у всех 7 пациенток в просвете маточной трубы выявлено округлой формы
жидкостное анэхогенное образование диаметром от 3 до 6 мм – плодное яйцо,
окруженное гиперэхогенным венчиком (Рисунок 61).
А. Б. Рисунок 61. А - прогрессирующая трубная беременность малого срока, режим томографии. Б - Прогрессирующая трубная беременность 5-6 недель гестации, в маточной трубе плодное яйцо 6 мм в диаметре с гиперэхогенным, желточный мешок 1 мм в диаметре. Режим МПР.
Симптом относительно «толстых стенок» - равномерно утолщенного
хориона по сравнению с незначительной внутренней полостью – выявлен нами у
всех обследованных (Рисунок 60-61). Выявленное жидкостное включение
характеризовалось однородным анэхогенным содержимым. У двух пациенток в
структуре плодного яйца визуализировался также желточный мешок диаметром 1
и 1,5 мм (Рисунок 61А). Эхонегативный ободок между наружным краем хориона
и стенкой маточной трубы выявлен нами у всех обследованных – симптом
«двуконтурности». Свободная жидкость в малом тазу не визуализировалась ни в
одном наблюдении.
При оценке кровоснабжения исследуемой области у всех 7 обследованных
Рисунок 62. Трехмерная эхография, трубная беременность. А – в правой маточной трубе плодное яйцо Ø 7 мм с желточным мешком Ø 1,5 мм (5-6 недель гестации). Б – трубная беременность 5 недель гестации, режим «glass body», признак «сосудистое кольцо».
92
Визуализация признака была возможной в режимах мультипланарной и
объемной реконструкции, а также томографии (Рисунок 63).
Рисунок 63. Левосторонняя прогрессирующая трубная беременность 5-6 недель гестации А – режим «прозрачное тело», косвенный признак внематочной беременности - "кольцо огня" (плодное яйцо – белая стрелка). Б – режим томографии, толщина среза 0,5 мм, при ЭД визуализируется кровоснабжение плодного яйца – «сосудистое кольцо».
Нарушенная трубная беременность диагностирована у 19 (43,2%)
пациенток. Для всех обследованных были характерны жалобы на нарушение
менструального цикла, боли в нижних отделах живота без четкой локализации и
иррадиации, а также скудные кровяные выделения из половых путей. Уровень β-
ХГч крови на момент исследования был неизвестен. При 2D УЗИ в малом тазу
нами выявлено скудное или умеренное количество свободной жидкости со
взвесью у всех обследованных. При изучении области придатков матки у 11
(25,0%) пациенток в одной из параметральных областей нами было выявлено
параовариальное образование неправильной вытянутой формы с неравномерно
утолщенными относительно тонкими (до 2-4 мм) стенками неоднородного
строения. Образование характеризовалось четкими дугообразными контурами
при сканировании по длинной оси, диаметром 17-32 мм, а также отсутствием
перистальтики. Просвет был расширен неоднородным содержимым, в основном,
повышенной эхогенности относительно стенок образования, без явных признаков
кровотока, не смещаемым при тракциях датчиком – организованная
интратубарная гематома. У 4 обследованных маточные трубы были расширены на
значительном протяжении (выраженная интратубарная гематома), у остальных 7 –
на небольшом участке (ограниченная гематома). Всем 11 пациенткам выполнено
3D УЗИ, использованы режимы МПР и томографии (Рисунок 64).
93
Рисунок 64. Нарушенная трубная беременность 7-8 недель гестации. Гематосальпинкс диаметром 2 см. (А) Режим томографии, серия последовательных сечений маточной трубы, толщина срезов 0,5 мм. Контуры трубы четкие, волнистые, стенки неравномерно утолщеные, неоднородной структуры. В просвете трубы – неоднородное содержимое, элементы плодного яйца не выявлены. (Б) Режим МПР, ЭД. Остаточная васкуляризация хориальной ткани.
Использование трехмерной эхографии у данных пациенток позволило
более подробно изучить структуру выявленного при 2D патологического
параовариального образования. Явных признаков погибшего эктопического
плодного яйца нами не выявлено ни у одной из 11 обследованных ни при 2D, ни
при 3D УЗИ. Трехмерная эхография позволила получить истинное представление
о протяженности, форме и структуре патологического очага, не требуя
полипозиционного сканирования (в отличие от 2D УЗИ).
У 2 пациенток была выявлена перитубарная гематома небольших размеров,
затрудняющая визуализацию. У всех 11 обследованных диагноз подтвержден
интраоперационно (лапароскопия, тубэктомия) и по данным гистологического
исследования. У остальных 8 (18,2%) пациенток при обследовании области
придатков матки параовариально с помощью 2D УЗИ нами выявлено
неперестальтирующее образование вытянутой формы с четкими контурами,
диаметром от 7 до 12 мм с просветом, расширенным жидкостным содержимым –
гематосальпинкс небольшого размера. Стенки маточной трубы у 5 (62,5%)
обследованных имели однородную структуру и ровные контуры, у 3 (37,5%)
Рисунок 65. А, Б - режим томографии, серия последовательных сечений маточных труб на фоне скудного количества свободной жидкости в малом тазу со взвесью у пациентки с трубной беременностью 7-8 недель гестации, нарушенной по типу трубного аборта, спаечным процессом в малом тазу и брюшной полости 4 степени. В просвете трубы – неоднородное содержимое, элементы плодного яйца не выявлены. Через 6 месяцев повторная госпитализация с левосторонней трубной беременностью.
Просвет маточных труб был расширен до 3-7 мм жидкостным
аваскулярным содержимым с точечными и линейными гиперэхогенными
включениями. Ни при 2D УЗИ, ни при трехмерной эхографии визуализировать
место эктопической нидации возможным не представилось. Использование 3D
УЗИ делало возможным детальную оценку структуры, размеров, формы и
расположения выявленного образования без многократных манипуляций
ультразвуковым датчиком. Также использование трехмерной эхографии
позволило исключить прямой признак трубной беременности – плодное яйцо в
трубе малых размеров. Другой дополнительной информации получено не было.
Также маточные трубы обследованы с помощью трехмерной эхографии у 9
(20,5%) пациенток с нарушенной маточной беременностью (плодное яйцо в
полости матки не визуализировалось) и у 8 (18,2%) пациенток с АМК
репродуктивного периода. Все пациентки жаловались на нарушение
менструального цикла, кровяные выделения из половых путей, тянущие боли в
нижних отделах живота без четкой локализации. Уровень β-ХГч сыворотки крови
на момент исследования был неизвестен. У 11 (25,0%) обследованных выявлены
гематосальпинксы небольших размеров. Всем пациенткам произведено 3D УЗИ
маточных труб. Оценивались структура, размеры и положение маточных труб,
при расширении их просвета - наличие остатков плодного яйца, остатков
хориальной ткани, жидкостного содержимого и его характер (Рисунок 66-68).
95
Рисунок 66. Режим мультипланарной реконструкции. Маточная труба пациентки с неразвивающейся маточной беременностью, начавшимся выкидышем (плодное яйцо в полости матки не визуализировалось).
При 3D УЗИ были использованы режимы МПР и томографии. Свободная
жидкость в малом тазу выявлена у всех пациенток в скудном или умеренном
количестве, однако только у 9 (52,9%) обследованных она способствовала
визуализации маточных труб.
В области придатков матки визуализировалось образование вытянутой
формы, диаметром до 7-10 мм с тонкими стенками однородного строения и
четкими, ровными контурами (Рисунок 66-67). Маточные трубы были расширены
жидкостным неоднородным содержимым до 2-4 мм. У 8 (47,1%) пациенток с
помощью трехмерной диагностики визуализация маточных труб была возможна
без наличия жидкости в малом тазу (Рисунок 66).
Рисунок 67. Трехмерная визуализация, маточные трубы интактны, рефлюкс крови в полость малого таза. А – режим объемной реконструкции, фимбриальный и часть ампулярного отдела маточной трубы пациентки с АМК репродуктивного периода. Б – режим томографии, часть маточной трубы пациентки с нарушенной маточной беременностью.
У 12 (27,3%) обследованных стенки маточных труб характеризовались
ровным наружным и внутренним контуром стенок, однородностью их строения и
96
равномерной толщиной. При анализе содержимого просвета маточных труб
признаков эктопической нидации нами не выявлено, содержимое было
аваскулярным, хотя и неоднородным по структуре.
Несмотря на отсутствие свободной жидкости в полости малого таза, а
также в просвете маточной трубы трехмерная эхография дополнительно
позволила выявить и детально изучить неизмененные маточные трубы у 6 (35,3%)
(Рисунок 68). Наибольшие сложности в проведении исследования нами отмечены
у 5 (11,4%) пациенток с сальпингоофаритом в анамнезе, две из них также
перенесли органосохраняющие операции по поводу трубной беременности.
Рисунок 68. Трехмерная визуализация, неизмененная маточная труба, гидатида 6-7 мм маточные трубы интактны, рефлюкс крови в полость малого таза. А – режим объемной реконструкции, фимбриальный и часть ампулярного отдела маточной трубы пациентки с АМК репродуктивного периода. Б – режим томографии, часть маточной трубы пациентки с нарушенной маточной беременностью.
При 2D УЗИ нами выявлена неоднородная структура маточных труб,
признаки спаечного процесса в малом тазу (Рисунок 69А).
А. Б. Рисунок 69. А - Эхограмма левой маточной трубы у пациентки с АМК репродуктивного периода, в анамнезе о. сальпингоофорит. Б - 3D УЗИ, томография. Маточная труба на фоне жидкости у пациентки с неразвивающейся маточной беременностью (плодное яйцо в полости матки не визуализируется), рефлюкс крови в полость малого таза. Диагноз подтвержден гистологически. Стенки трубы неравномерно утолщены, неоднородной структуры. В просвете трубы – гетерогенное содержимое со взвесью. Острый сальпингоофорит в анамнезе.
97
Проведено 3D УЗИ, использованы режимы МПР и томографии (Рисунок
69Б). При исследовании стенок маточных труб нами выявлен их неровный
внутренний и наружный контур; неравномерная толщина; неоднородная
структура за счет хаотично расположенных участков повышенной и пониженной
эхогенности. Просвет маточных труб был расширен незначительно - до 2-4 мм
неоднородным жидкостным аваскулярным содержимым. Направленный поиск не
выявил в просвете маточных труб эктопического плодного яйца и остатков
хориальной ткани.
Желтое тело у пациенток с трубной беременностью выявлено нами только
у 34 (57,6%) обследованных, из них у 13 (38,2%) оно располагалось с
контралатеральной относительно эктопической нидации стороны. Таким образом,
использование локализации желтого тела для определения предпочтительно
стороны поиска эктопической нидации было возможно только у 35,6%
обследованных пациенток с ТБ.
Трехмерная эхография также способствовала дифференциальной
диагностике ВБ у 3 пациенток с эксцентрично расположенным желтым телом.
Все обследованные предъявляли жалобы на тянущие боли в нижних отделах
живота, НМЦ (метроррагия у 2 обследованных, аномальный (более скудный)
характер последней менструации у 1 пациентки). При 2D УЗИ вплотную к одному
из яичников прилегало (исходило из него?) образование гетерогенной структуры
диаметром 2-3 см. На границе стромы яичника и желтого тела у всех
обследованных имелась гипоэхогенная зона, симулирующая зазор между
овариальным краем и эктопической нидацией (Рисунок 70А). При
незначительных тракциях датчиком отсутствовал эффект «соскальзывания»
описанного образования относительно яичника. Жидкость со взвесью в малом
тазу присутствовала у всех обследованных в скудном количестве. Эхокартина,
полученная при 2D УЗИ, могла соответствовать нарушенной эктопической
нидации, данные анализа крови на β-ХГч на момент исследования отсутствовали.
98
Рисунок 70. Эксцентрично расположенное желтое тело в сочетании с АМК репродуктивного периода. А – 2D УЗИ, левый яичник (белая стрелка), желтое тело расположено преимущественно за его пределами (желтые стрелки). Б – МПР, гипоэхогенная зона, симулирующая зазор между желтым телом и тканью яичника, присутствует только в плоскости А.
При трехмерной эхографии зона интереса устанавливалась в месте
основания («ножки») желтого тела, гипоэхогенная зона между желтым телом и
остальной тканью яичника присутствовала не во всех плоскостях сканирования
(Рисунок 70Б). При использовании других плоскостей сканирования удалось
выявить пересечение контуров образования и яичника – ЖТ частично было
погружено в овариальную строму. Трехмерная эхография позволила исключить
захождение изучаемого образования за контур яичника в сочетании с
невозможностью его смещения за счет трубно-овариальных спаек. У всех 3
пациенток анализ крови на β-ХГч отрицательный, лапароскопия не проводилась,
тактика лечения консервативная.
Таким образом, расчет объема матки и эндометрия при трехмерной
эхографии позволяет диагностировать наличие беременности, но не определяет ее
локализацию (признаки учитываются при отсутствии плодного яйца в полости
матки). Оценка структуры эндометрия является обязательной, т.к. трехмерная
эхография обладает 100% чувствительностью в дифференциальной диагностике
истинного, «ложного плодного яйца» и кист эндометрия.
Исследование маточных труб с помощью 3D УЗИ имеет ряд преимуществ:
возможность визуализации на большем участке (режим МПР, томографии);
получение послойных последовательных сечений с заданным шагом (режим
томографии); более информативная визуализация стенок и просвета трубы;
99
визуализация маточных труб при отсутствии жидкости в малом тазу;
подтверждение выявленных при 2D УЗИ симптомов нарушенной трубной
Рисунок 71. Трехмерная эхография у пациентки с неразвивающейся беременностью в интерстициальном отделе маточной трубы 9-10 недель гестации. А. - связь между плодным яйцом и полостью матки отсутствует. Б - выраженная деформация наружного контура миометрия.
При изучении полости матки у одной из пациенток было исключено
сочетание неразвивающейся маточной и эктопической беременности,
100
предположенное при 2D УЗИ амбулаторно, диагностирована гематометра, что, в
совокупности с подтверждением наличия эктопической нидации позволило
избежать необоснованного внутриматочного вмешательства (Рисунок 72).
Рисунок 72. Замершая беременность в культе ранее удаленной маточной трубы 8-9 недель гестации. А. - МПР: Б. - При поверхностном режиме объемной реконструкции четко визуализируются внутренние контуры плодного яйца и полости матки.
У всех трех обследованных в структуре эктопически расположенного
плодного яйца визуализировался эмбрион без сердцебиения, КТР составил 6, 20 и
28 мм соответственно. Между плодным яйцом и миометрием визуализировалась
четко выраженная линия, изоэхогенная с миометрием («интерстициальная» или
«промежуточная»). Толщина хориона составила 5-12 мм. С помощью трехмерной
эхографии нами было установлено отсутствие связи полости, содержащей
плодное яйцо, с эндометрием полости матки, а также с шейкой матки. При
Рисунок 73. Томографический режим 4х4 позволяет более детально изучить взаиморасположение плодного яйца и полости матки (шаг 2,1 мм).
У одной пациентки ретроспективно изучены данные 3D УЗИ на сроке 5-6
недель гестации. Выявлена седловидная форма полости матки, во фронтальном
срезе плодное яйцо не визуализировалось (Рисунок 74А). При использовании
101
режима «ниша» (или niche) взаиморасположение плодного яйца относительно
полости матки представляется более наглядно (Рисунок 74Б).
Рисунок 74. Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. А. - Фронтальный срез, полость матки седловидной формы, децидуальная киста (белая стрелка). Б. - режим "ниши" позволяет оценить соотношение между плодным яйцом и полостью матки.
При использовании режима томографии на серии последовательных
параллельных сечений правого маточного угла с шагом 0,5 мм четко
Рисунок 75. Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. А. – Режим томографии, плодное яйцо четко визуализируется, отсутствует связь с полостью матки. Б. – Режим мультипланарной реконструкции. Толщина миометрия в зоне имплантации 2,7-3,6 мм.
Томографический режим способствовал четкой визуализации признака
«интерстициальной линии», а также позволял максимально достоверно
диагностировать истончение миометрия в области латерального полюса плодного
яйца. С помощью режима «прозрачное тело» оценена степень васкуляризации,
усиление кровотока маточного угла на стороне имплантации было отмечено у
всех пациенток (Рисунок 76). Диагноз подтвержден гистологически.
102
Рисунок 76. Трехмерная эхография у пациентки с интерстициальной беременностью 9-10 недель гестации. А. - объемная реконструкция с использованием режима "прозрачное тело" - активная васкуляризация трубного угла. Б. – томографический режим, сердцебиение эмбриона не регистрируется.
У 2 пациенток с осложненной беременностью малого срока,
расположенной в маточном углу, нами также произведено 3D УЗИ. Обе
обследованные жаловались на кровяные выделения из половых путей, боли в
нижних отделах живота, задержка менструации составила 8 и 10 дней. При 2D
УЗИ была заподозрена беременность в интерстициальном отделе маточной трубы,
в обоих наблюдениях выявлено эксцентрично расположенное плодное яйцо
диаметром 5-6 мм. Также у одной из пациенток заподозрена аномалия
мюллеровых протоков (по данным 3D УЗИ диагностирована седловидная форма
полости матки). Определялся тонус миометрия, при 2D УЗИ периодически
плодное яйцо от полости матки. В период отсутствия тонуса миометрия
произведен забор 3D объема, представлен сравнительный анализ с
интерстициальной беременностью (Рисунок 77).
Рисунок 77 3D УЗИ, томографический режим 4х4. А. - беременность в левом маточном углу. Б. - беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. Четко визуализируется отсутствие связи с полостью матки.
103
Режим МПР позволил не только уточнить локализацию плодного яйца, но
уточнить толщину миометрия во всех трех плоскостях (Рисунок 78).
Рисунок 78. Беременность малого срока, угроза прерывания, эксцентричное расположение плодного яйца. Толщина миометрия латеральнее плодного яйца более 5 мм во всех плоскостях
Расстояние от латерального полюса плодного яйца до серозного покрова
матки при малом сроке гестации должно быть более 5 мм. Измерение толщины
миометрия помогает в исключении внематочной беременности даже при наличии
тонуса матки. Несомненным преимуществом 3D УЗИ также является
возможность оценки симметричности полости матки во фронтальном срезе.
У двух пациенток с впервые выявленными миоматозными узлами в
области маточного угла, симулирующими беременность в интерстициальном
отделе маточной трубы, также произведено 3D УЗИ. Обе пациентки на момент
поступления предъявляли жалобы на задержку менструации, скудные кровяные
выделения из половых путей и незначительные тянущие боли в нижних отделах
живота. При поступлении им было произведено 2D УЗИ с допплерографией,
заподозрена интерстициальная беременность, что послужило основанием для
выполнения 3D УЗИ (Рисунок 79).
Рисунок 79. А – миоматозный узел (белая стрелка) в левом маточном углу неоднородной структуры. Б – то же наблюдение, полость матки - белая стрелка. В – интерстициальная беременность 5-6 недель гестации.
104
По данным допплерометрии у одной из пациенток определялся
Рисунок 81. Впервые выявленный миоматозный узел (белые стрелки) в области маточного угла у пациентки с неразвивающейся маточной беременностью. (А) режим МПР. (Б). Режим omni-view позволил быстро получить наилучшую плоскость сканирования по заданной навигационной линии.
На следующий день уровень β-ХГч крови 552 мМЕ/мл. Учитывая
появление умеренных кровяных выделений и незаинтересованность пациентки в
беременности, произведено диагностическое выскабливание слизистой матки под
миоматозного узла относительно полости и стенок матки, изучению его
структуры.
Трехмерная эхография произведена нами у 3 пациенток с яичниковой
беременностью. Первая пациентка 29 лет поступила с жалобами на тянущие боли
в нижних отделах живота, задержку менструации 8 дней. В анамнезе 1
беременность – внематочная 5 месяцев назад, произведена лапароскопия,
тубэктомия справа. По данным 2D УЗИ: тело матки не увеличено, плодное яйцо в
полости матки не определяется, М-эхо 10 мм. Правый яичник в типичном месте,
размерами 46-40-42 мм, в структуре по медиальному полюсу гипоэхогенное
сетчатое включение 24 мм в диаметре с активным кровотоком по периферии. По
латеральному полюсу образование округлой формы 26 мм в диаметре, толщина
стенок до 10 мм повышенной эхогенности с зонами разряжения, центральная
полость до 9 мм с гипоэхогенным содержимым (Рисунок 82).
106
А. Б. Рисунок 82. Эхограмма правосторонней яичниковой беременности. По медиальному полюсу киста желтого тела 24 мм в диаметре. По латеральному полюсу яичниковая беременность 26 мм в диаметре (овал). Б – то же наблюдение, режим ЦДК,
В малом тазу незначительное количество свободной жидкости. При
VOCAL, сосудистых программ, «ниши», omni-view) в дифференциальной
диагностике внематочной беременности, особенно ее редких форм, позволило
повысить чувствительность исследования до 98,5% и специфичность до 100%.
Допплерометрия не способствовала дифференциальной диагностике
трубной беременности, и ввиду ее низкой информативности (чувствительность
52,1%, специфичность 51,4%) включение ее в алгоритм обследования мы считаем
нецелесообразным.
Алгоритм ультразвукового исследования представлен на Рисунке 85.
135
Рисунок 85. Алгоритм ультразвукового обследования при внематочной беременности.
136
ВЫВОДЫ
1. Допплерометрия в бассейне маточных артерий является
вспомогательным методом оценки при трубной беременности. Единственным
перспективным показателем является определение пульсационного индекса на
уровне базальных артерий, чувствительность признака в диагностике трубной
беременности на уровне 0,95 составила 75,0% (95% ДИ 50-90), специфичность
70,0% (95% ДИ 48-86).
2. Соноэластография является дополнительным информативным
методом диагностики ВБ. Качественные и количественные эластографические
критерии при полном, неполном трубной аборте и прогрессирующей трубной
беременности зависят от морфологических изменений в маточной трубе.
Чувствительность индекса эластичности маточных труб в диагностике трубной
беременности на уровне его значения 2,2 составляет 76,9% (95% ДИ 58-89),
специфичность 88,9% (95% ДИ 64-98).
3. При трехмерном ультразвуковом исследовании эхографические
критерии качественной оценки расширяют возможности диагностики
внематочной беременности, включая редкие ее формы (интерстициальная и
яичниковая беременность). Чувствительность и специфичность метода составляет
98,5% и 100% соответственно.
4. Количественные критерии оценки (определение объемов матки и
эндометрия) не повышают точность диагностики трубной беременности. При
Vматки 82,6 см3 чувствительность метода составляет 48,6% (95% ДИ 33-64),
специфичность 54,8% (95% ДИ 40-69). При Vэндометрия 8,61 см3 чувствительность в
диагностике трубной беременности составляет 48,3% (95% ДИ 31-66),
специфичность 76,5% (95% ДИ 60-88).
5. Алгоритм ультразвукового обследования пациенток с подозрением на
внематочную беременность, включающий наряду с рутинным 2D УЗИ
трехмерную эхографию (качественные критерии) и эластографию (качественные
и количественные критерии), повышает чувствительность метода до 98,5%,
специфичность до 100%.
137
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение допплерометрии при подозрении на трубную
беременность целесообразно ограничить изучением пульсационного индекса на
уровне базальных артерий. При маточной беременности его значение составило
0,80 (0,64-1,11), при трубной беременности 1,09 (0,87-1,41).
2. Эластография маточных труб может быть выполнена при достоверной
их визуализации в В-режиме. Оценка морфологических измерений в маточных
трубах производится с помощью эластографических шаблонов, которые имеют
специфическое окрашивание при прогрессирующей трубной беременности, а
также трубной беременности, нарушенной по типу полного и неполного трубного
аборта.
3. Морфологическое состояние маточных труб наряду с оценкой их
цветовых характеристик при эластографии позволяет определение индекса
эластичности. Он является полуколичественным показателем и отражает их
жесткость аналогично выделенным шаблонам.
4. Оценить морфологическое состояние маточных труб также позволяет
индекс эластичности, который является полуколичественным показателем,
характеризующим их жесткость. Наибольшее его значение - 5,2 (4,8-5,3)
определяется при массивной интратубарной гематоме. Наименьшее его значение -
1,2; (1,0-1,4) характерно для полного трубного аборта.
5. Проведение эластографии миометрия, эндометрия и яичников у
пациенток с трубной беременностью, осложненной маточной беременности и
АМК репродуктивного периода не нецелесообразно, т.к. не повышает точность
дифференциальной диагностики.
6. При трехмерной эхографии расчет объемов матки и эндометрия
позволяет определить факт наличия беременности, но не ее локализацию
(маточная, трубная).
7. Использование режимов мультипланарной реконструкции и
томографии при трехмерной эхографии расширяет возможности
138
дифференциальной диагностики между беременностью малого срока и другими
гипоэхогенными включениями в эндометрии.
8. Использование режимов МПР, томографии, omni-view, «ниши»,
сосудистых программ расширяет возможности дифференциальной диагностики у
пациенток с подозрением на беременность в интерстициальном отделе маточной
трубы.
139
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АМК Аномальное маточное кровотечение ВБ Внематочная беременность ВМК Внутриматочная контрацепция ВРТ Вспомогательные репродуктивные технологии ГКБ 31 Городская клиническая больница №31 ФГБОУ ВО Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования ДГ Допплерография ЖТ Желтое тело ИМТ Индекс массы тела ИППП Инфекции передающиеся половым путем ИР(IR) Индекс резистентности ИЭ Индекс эластичности КЖТ Киста желтого тела КТР Копчико-теменной размер МА Маточная артерия МПР Режим мультипланарной реконструкции МТ Маточная труба МРТ Магнитно-резонансная томография МЦ Менструальный цикл НБ Неразвивающаяся беременность НМЦ Нарушение менструального цикла ПЭ Перенос эмбриона ПИ(PI) Пульсационный индекс РДВ Раздельное диагностическое выскабливание СВД Средний внутренний диаметр СДО Систолодиастолическое отношение ТА ТВ УЗИ Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ ТБ Трубная беременость УЗИ Ультразвуковое исследование ЦДК Цветовое допплеровское картирование ЧСС Частота сердечных сокращений ЭБ Эктопическая беременность ЭД Энергетическая допплерометрия ЭКО Экстракорпоральное оплодотворение TAMAX Усредненная по времени максимальная скорость кровотока VOCAL Виртуальный компьютерный анализ органов Vmax Максимальная скорость кровотока Vmin Минимальная скорость кровотока ß-ХГч ß-субъединица хорионического гонадотропина человека 2D УЗИ Двухмерное ультразвуковое исследование 3D УЗИ Трехмерное ультразвуковое исследование
140
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Агафонов, Ю. В. Сравнительный анализ морфофункциональной
организации мускулатуры маточных труб в норме и при эктопической
беременности / Ю. В. Агафонов, А. Н. Баранов, А. Л. Зашихин, Н. Г. Истомина //
Медицинская экология. - 2013. - №2. - С. 52-56.
2. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях
в гинекологии / Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева. - Нижний Новгород: НГМА, 2000. -
171 с.
3. Акушерство. Справочник калифорнийского университера. - М.: Изд.
Практика, 1999 / Под редакцией Нисвандера К., Эванса А. - 704 с.