新生儿呼吸窘迫综合征 ( Respiratory Distress Syndrome, RDS)

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中国医科大学薛辛东

新生儿呼吸窘迫综合征 (Respiratory Distress Syndrome, RDS)

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目录定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防

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定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防

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呼吸窘迫综合征 (RDS)

又称肺透明膜病 (HMD);

主要原因是缺乏肺表面活性物质 (PS);

病理改变见肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张 ;

多见于早产儿，生后不久 (2~6 小时内 ) 出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭 ;

胸部 X 片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺 ;

一般需要氧疗、辅助通气和 / 或 PS 治疗 ;

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胎龄愈小，发病率愈高

0

20

40

60

80

100

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

(wks)胎龄

(%)

发病

率

RDS发病与年龄关系

胎龄 (wks)

发病率 (%)

28~30 >70

31~32 40~55

33~35 10~15

>36 1~5

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PS 缺乏是 RDS 的根本原因PS 产生PS 成分PS 作用RDS 的病理生理

病因和病理生理

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孕 18 ～ 20 周开始产生，缓慢增加， 35 ～ 36

周迅速增加 , 达肺成熟水平 ;

PS 产生

由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成、释放 ;

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PS 成分成分 产生 作用

脂类85%~

90%

磷脂酰胆碱 (lecithin,PC)

　二棕榈酰卵磷脂 (DPPC)

磷脂酰甘油 (PG)

磷脂酰丝氨酸 (PSe)

磷脂酰肌醇 (P Ｉ )

磷脂酰乙醇胺 (P Ｅ )

鞘磷脂 (S Ｍ )

PC 于孕 18 ～ 20周开始产生，缓慢增加， 35 ～ 36 周迅速增加S Ｍ含量较恒定，只在 28 ～ 30 周出现小高峰

起表面活性作用L/S 为判断肺成熟度指标

蛋白质5%~

10%

表面活性物质蛋白 A(SP-A)

SP-B

SP-C

SP-D

利于 PS 分布增加其表面活性作用

糖 5%

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PS 作用

肺泡表面张力 — 肺泡内液 - 气界面，使肺泡缩小　　 Laplace 定律 　　 P （肺扩张压） =

　　 r 一定时， T↑ ， P ↑

　　 T 一定时， r↑ ， P ↓

2T （肺泡表面张力）r（肺泡半径）

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排列于肺泡液 - 气界面 , 密度随肺泡的张缩而改变降低肺泡液 - 气界面的表面张

力；

PS的特点与生理功能

PS使表面张力随肺泡表面积（肺泡半径）的变化而改变

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　　 PS 作用PS 正常

吸气末：

呼气末：

PS 缺乏– 吸气末：

– 呼气末：

PS 密度↓

T↑

肺泡缩小 转为呼气

维持功能残气量

（ FRC ）

PS 密度↑

T↓

PS （ - ）

T↑↑

扩张不充分

PS （ - ）

T↑

肺泡萎陷

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窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（ IDM ）

早产

肺泡 PS

肺泡不张

PaCO2 通气 V/Q PaO2

严重酸中毒

肺毛细血管通透性

气体弥散障碍透明膜形成

呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒

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　　　　　 RDS 易感因素

因素 机理

早产 PS 不足或缺乏窒息 低氧和代酸低体温 低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压

胎儿血容量减少

糖尿病母亲婴儿 (IDM) 高浓度血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素

剖宫产 肾上腺皮质激素分泌减少

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进行性加重的呼吸窘迫 (12hrs 内 )

鼻扇和三凹征呼吸快 (RR>60/min)

呼气呻吟发绀

呼吸音弱和细湿啰音胎龄较大严重者可并发 PPHN ；恢复期易出现　　 PDA

3天后病情将明显好转

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恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；导管水平的左向右分流；喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增快或减慢，心前区搏动增强 ,水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭；

动脉导管开放（动脉导管开放（ PDAPDA ））

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　　　　　实验室检查

实验 方法 结果判定

泡沫试验 患儿胃液 1ml 加95%酒精 1ml ，振荡 15秒，静置 15 分钟

沿管壁有多层泡沫表明 PS多可除外 RDS

无泡沫表明 PS少可考虑为 RDS

两者之间为可疑卵磷脂 / 鞘磷脂（ L/S ）值

羊水或患儿气管吸引物中 L/S

L/S≥2提示“肺成熟”L/S 1.5 ～ 2“可疑”L/S ＜ 1.5“ 肺未成熟”

血气分析 PaO2 降低、 PaCO2 增高及酸中毒

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胸片X线改变 特点 疾病时期或程度

毛玻璃样改变 两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影

RDS初期或轻型病例

支气管充气征 在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示

RDS 中、晚期或较重病例多见

白肺 整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失

严重 RDS

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双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影

RDSRDS 胸片胸片

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肺野颗粒状阴影和支气管充气征

RDSRDS 胸片胸片

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白肺

RDSRDS 胸片胸片

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湿肺B组链球菌肺炎膈疝

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多见足月儿，为自限性疾病，系肺淋巴或 / 和静脉吸收肺液功能暂时低下；

生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；

一般 24 ～ 48 小时后症状缓解消失；

湿肺（ TTN ）

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湿肺胸片湿肺胸片

　生后 2 小时见双肺细颗粒影，

　　　右肺更明显

24 小时后以上改变消失，

肺野正常

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B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及 X线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；病程与 RDS 不同。

B组链球菌肺炎

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B 组链球菌肺炎胸片

肺部表现与 RDS不易区分

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阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失 ,可闻及肠鸣音；

X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。

膈疝

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膈疝胸片

左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位

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一般治疗

氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压（ CPAP ）常频机械通气其他

PS替代疗法

保温保证液体和营养供应抗生素

监测纠正酸中毒PDA 的治疗

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保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度 36.5℃；

监测体温、呼吸、心率、血压和血气；

保证液体和营养供应第 1天 5% 或 10%葡萄糖液 65 ～ 75ml/ （㎏ ·d ），以后逐渐增加到 120 ～ 150ml/ （㎏ ·d ），并补充电解质；

病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；

一般治疗

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纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（ BE ）负值 >6 时，需用碱性药，

　计算公式： 5%碳酸氢钠ml数 = -BE× 体重 ×0.5

BE负值 <6 时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）

抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗

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严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛剂量：每次 0.2mg/kg ，首次用药后 12 、 36 小时再各用　　　 1次，共 3次；机理：前列腺素 E 是胎儿及生后初期维持动脉导管开放　　　的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）　　　可减少前列腺素 E 的合成，有助于导管关闭；

若药物治疗后 PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎；

PDA 的治疗

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指征吸入空气时， PaO2<50mmHg 或经皮氧饱和度（ TcSO2 ） < 90%

方式鼻导管面罩头罩吸氧

监测 FiO2

目标维持 PaO250 ～ 70mmHg 和 TcSO290% ～ 95%

氧疗

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CPAP

作用呼气末增加气体存留， FRC 增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；

指征（有自主呼吸患儿，当 PaCO2≤60mmHg 时）；

FiO2＞ 0.4 时， PaO2<50mmHg 或 TcSO2＜ 90% （有紫绀型先心病除外）；轻型 RDS

频发呼吸暂停

初调参数鼻塞 CPAP 5cmH2O ， FiO2 0.4 ；

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CPAP参数调节幅度

CPAP 1 ～ 2cmH2O/次 ，最高可达 8cmH2O

FiO2 0.05/次 ，最高可达 0.8

维持血气PaO2 50 ～ 80mmHg 或 TcSO2 90% ～ 97%

PaCO2<60mmHg

撤离指征FiO2＞ 0.4及 CPAP 3cmH2O 时， PaO2 ＞ 60mmHg

　或 TcSO2 ＞ 92%

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指征FiO2=0.6 时， PaO2<50mmHg 或 TcSO2

＜ 90% （紫绀型先心病除外）PaCO2＞ 60~70mmHg伴 pH值＜ 7.25

严重或常规治疗无效的呼吸暂停

初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节 1 或 2个参数

常频机械通气

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PIP PEEP RR TI FR FiO2

  （ cmH2

O ） （ cmH

2O ） （ bpm ）

（ sec ） (L/min)

RDS初调参数

20~30 4~6 20~60 0.3~0.6 8~12

调节幅度 1~2 1~2 5 0.05~0.1 0.05

常频机械通气参数调节

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适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜

动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准

PaO2 TcSO2 PaCO2 pH值早产儿 50 ～

70mmHg90% ～ 95% 30 ～

50mmHg7.30 ～ 7.50

足月儿 60 ～80mmHg

92% ～ 97% 30 ～50mmHg

7.30 ～ 7.50

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撤离指征PIP≤18 ～ 20cmH2O ， PEEP=2cmH2O ，频率≤ 10次 / 分， FiO2≤0.4 时，动脉血气正常，可转为 CPAP （ CPAP=PEEP ），维持治疗1 ～ 4 小时，血气正常即可撤离呼吸机；

低出生体重儿可不经过 CPAP 而直接撤离呼吸机；

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其他

高频震荡呼吸机确切的临床效果尚有待于进一步证实

ECMO

对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效价格昂贵人员设备要求高

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作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数

用法一旦确诊尽早应用（生后 24 小时内）气管内2 ～ 4 次

常用 PS

Survanta(牛肺 )

Exosurf (人工合成 )

Curosurf (猪肺 )

PS替代疗法

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PS种类 商品名称 来源或成份

天然 Infasurf(CLSE) 牛肺Curosurf 猪肺

半合成 Survanta 牛肺 +DPPC+三棕榈精 + 棕榈酸+SP-B+SP-C

Surfactant-TA 牛肺 +DPPC+三棕榈甘油 + 棕榈酸

人工合成

Exosurf DPPC+16烷醇 +四丁酚醛

Pneumactant(ALEC)

DPPC+ 磷脂酰甘油

临床常用 PS种类、名称及来源

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　　　　　　　　 PS 治疗前　　　 　 　　　　　 　 PS 治疗后

　　　　 PS 治疗前后的胸片比较

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预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度；

促进胎肺成熟对孕 24 ～ 34 周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生 48 小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松；

预防应用 PS

胎龄 <28 ～ 30 周的早产儿，对有气管插管者于生后30 分钟内应用；若条件不允许争取 24 小时内应用；