, Professor emeritus 2020 - University of Miskolc

C2 General

Miskolci Egyetem

Egészségügyi kar

Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitikus alapképzési szak

Képalkotó diagnosztikai analitika specializáció

A végbél tumorok képalkotó diagnosztikája

Konzulensek: Készítette:

Prof. Dr. Lombay Béla, Professor emeritus Szávai Melinda

Dr. Kostyál László, Osztályvezető főorvos X9QD49

2020

2

C2 General

Tartalomjegyzék

1. Bevezetés………………………………………………………….……………..4

1.1. A téma jelentősége……………………………………………………..........4

1.2. Célkitűzések-kérdések……………………………………………… ………6

2. Szakirodalmi áttekintés……………………………………………………….….7

2.1. A végbél anatómiája………………………………………………….……...7

2.2. A végbél daganatok………………………………………………….…...….9

2.2.1. Megelőzés, szűrés…………………………………………….…….....9

2.2.2. Rákmegelőző állapotok, patogenezis……………………….…..…....10

2.2.3. A végbél daganatok tünetei…………………………………..……....11

2.2.4. A végbél daganatok áttét képzése………………………….……...…12

2.2.5. A végbél daganatok stádium beosztása…………………….……...…12

2.2.6. A végbél daganatok terápiája……………………………….…..……14

2.2.7. Követés…………………………………………………….…...……18

2.3. Képalkotó diagnosztikai eljárások…………………………………….....…19

2.3.1. Képalkotó eljárások szerepe a daganatok diagnosztizálásában…....…19

2.3.2. A végbél daganatok diagnosztikai eljárásai…………………….....…20

2.3.2.1. Colonoscopia, Biopsia…………………………………….….21

2.3.2.2. Röntgen vizsgálat (RTG)………………………………….….21

2.3.2.3. Ultrahang vizsgálat (UH)…………………………………..…22

2.3.2.4. Computertomográfia (CT)………………………………....…23

2.3.2.5. Mágneses rezonanciás képalkotás (MR)…………………...…25

2.3.2.6. Pozitron Emissziós Tomográfia (PET/CT)………………..….26

3. Anyag és módszer…………………………………………………………....…28

3.1. A kutatás mintája……………………………………………………..….…28

3.2. A kutatás módszere……………………………………………………. …..28

3

C2 General

4. Eredmények ismertetése…………………………………………….….………30

4.1. Az összes vizsgált beteg eloszlása……………………………….....………30

4.2. Nem és életkor szerinti megoszlás…………………………………..…...…30

4.3. A betegek előzményei………………………………………………...……32

4.4. Tünetek……………………………………………………………… .……35

4.5. Diagnosztikai módszerek…………………………………………….…….36

4.6. Diagnózis, stádium beosztás, TNM…………………………………..…….38

4.7. Lokalizáció, méret…………………………………………….……………39

4.8. Áttétképződés………………………………………………….…….……..39

4.9. Terápia ………………………………………………………….………….40

4.10. Elhunyt betegek……………………………………………….…….…….41

4.11. Jóindulatú elváltozások előfordulása………………………….………….42

5. Konklúzió……………………………………………………………. …...……43

6. Összefoglalás………………………………………………………….………..45

7. Irodalomjegyzék………………………………………………………....……..46

8. Köszönetnyilvánítás………………………………...…………………. .......….49

9. Függelékek…………………… ………………………………………………..50

4

C2 General

1. Bevezetés

1.1. A téma jelentősége

Magyarországon a vezető halálok a keringési rendszer megbetegedései, ez az összes

halálozás 47%-át teszi ki. Ezt követi a rosszindulatú daganatok okozta halálozás, ami

28%-ban felel a halálozásért, de ez növekvő tendenciát mutat. Az Eurostat

tájékoztatása szerint 2016-ban 1,2 millióan haltak meg rákos megbetegedéssel

összefüggésben. Minden negyedik halálesetért ez a halálok volt felelős.

Magyarország a teljes uniós mezőnyben sajnos az élen jár, a rákos halálesetek 20%-

a köthető a tüdőrákos, 12%-a pedig a vastagbélrákos esetekhez. Hazánkban az utóbbi

30 évben a rosszindulatú vastag- és végbél daganatok száma a négyszeresére

emelkedett és mindkét nemben az egyik leggyakoribb ráktípussá vált. [1] [12]

Statisztikai adatok szerint napjainkban 20 emberből 1 szenved valamilyen daganatos

megbetegedésben. A vastag- és végbélrák 5 éves túlélése stádiumtól függően

különböző, 10% és 80% között mozog. A világon évente 600 000, Európa

országaiban pedig évente 190 000 esetben mutatják ki a betegség valamilyen

formáját. Ez a szám hazánkban évente 8000 új megbetegedést jelent, a halálozások

száma pedig közel 5000 fő. Tehát ez a betegség az egész világot érintő, rendkívül

fontos egészségügyi probléma, sok embert érintő népbetegség, melynek hatékonyabb

kezelése egyre sürgetőbb feladat mind az orvosok, mind a gyógyszerkutatás számára.

[3]

Az colorectalis carcinoma a gazdaságilag fejlettebb országokban a második

legnagyobb halálozással járó daganat. A daganat kialakulását veleszületett vagy

szerzett génmutációk megjelenése idézi elő. 3-4%-a öröklődő szindróma része, 20-

25%-a familiáris, 70-75%-a sporadikus. A daganatok többnyire szűréssel mutathatók

ki. A diagnózis felállításában a legfontosabb a kolonoszkópia és a szövettani

vizsgálat. A stádiummeghatározás nagyon fontos a helyes kezelési terv felállításához,

melyet nagyban megkönnyítenek a korszerű és különböző képalkotó modalitások. [2]

5

C2 General

A végbélrák jelentőségét az adja, hogy a vastagbélrákok 75%-át teszik ki. Általában

lappangva, alattomosan fejlődik ki, a tünetek nem specifikusak, így a betegek sem

veszik ezt komolyan, emiatt gyakran elhanyagolódik. Sok esetben kellemetlennek is

érzik, ha a székelési szokásaikról, milyenségéről szükséges beszélniük. [2] [3]

A diagnosztikus eljárások fontos szerepet játszanak a daganatok felfedezésében, a

pontos diagnózis felállításában, a méret, lokalizáció és stádium meghatározásában és

ezek által a kezelési terv felállításában. [2]

Minél korábbi stádiumban diagnosztizálják az adott daganatot, annál kedvezőbb lehet

a kimenetel. A kezelés legnagyobb részét a sebészi kezelések, műtéti eljárások teszik

ki, amelyet a stádiumtól függően pre vagy posztoperatív kemo/radioterápiával

egészítenek ki. [2]

Szakdolgozatomban a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és

Egyetemi Oktatókórházban diagnosztizált jó és rosszindulatú végbéldaganatos

betegekre vonatkozó eredményeimet tanulmányozom. Kiemelten és részletesen

foglalkozom a rosszindulatú daganatok esetén jelentkező tünetekkel, képalkotó

módszerekkel történő diagnosztizálásával, illetve kezelési lehetőségeivel.

Dolgozatom témájának azért a végbéltumorokat választottam, mert sajnos nagyon

alattomos megbetegedés, évekig tünetmentes lehet, amelyet általában éppen ezért

későn diagnosztizálnak, a felismeréskor sok esetben már áttéteket ad a távoli

szervekbe, ezáltal sokkal inkább rontja a túlélést és a kezelés eredményességét. A

szakirodalmi és a kutatásom által szerzett statisztikai adatok alapján keresem a

válaszokat, összefüggéseket az általam feltett kérdésekre.

6

C2 General

1.2. Célkitűzések-kérdések

Szakdolgozatomban az alábbi kérdésekre keresem a válaszokat:

1. A daganatok előfordulását befolyásolja-e a dohányzás illetve az

alkoholfogyasztás?

2. Van-e olyan megbetegedés, ami jellemzően társul a rosszindulatú

daganatokhoz?

3. Igaz-e, hogy főképp az idősebb, 60 év feletti korosztályt érintik a rosszindulatú

végbéldaganatok?

4. Igaz-e, hogy gyakrabban fordul élő ez a daganat típus a férfiak körében?

5. Mely tünetek a leggyakoribbak ebben a megbetegedésben?

6. A betegek a tünetek jelentkezése után menny idő elteltével fordulnak

orvoshoz?

7. A tünetek jelentkezése után milyen képalkotó eljárással vizsgálják elsősorban

ezt a daganattípust?

8. Van-e olyan képalkotó eljárás, ami a kutatási eredményeim alapján felesleges

ezen daganat követésénél?

9. Leggyakrabban milyen stádiumban diagnosztizálják a végbélrákot?

10. Változik-e a kezelési elv a különböző stádiumoknak megfelelően?

11. A kezelést követően milyen arányban fordulnak elő mellékhatások?

7

C2 General

2. Szakirodalmi áttekintés

2.1. A végbél anatómiája

A végbél (rectum) az emésztőrendszer utolsó, kb. 15-18 cm hosszú szakasza. A

kismedence hátsó részében helyezkedik el, szagittális síkban S alakban görbült. Felső

görbülete (flexura sacralis) hátra, alsó görbülete (flexura perinealis) előre domború,

ez a része megkerüli a farkcsontot. A végbél alsó, sacralis részén található egy tágulat

(ampulla recti). A rectum alsó része (canalis analis / proctodeum) a farpofák között

lévő hasadékban (crena ani) a végbélnyílással (anus) nyílik a külvilág felé, ami a

farkcsont csúcsa előtt kb. 2,5 cm-re van, a gát hátsó részénél. A nyílásnál lévő erős

végbélzáróizom-rendszer (musculus sphinter ani) normál helyzetben teljesen zárva

tartja, székletürítésnél (defaecatio) a bélsároszlop vastagságának megfelelően kerek

nyílássá tágul. A belső záróizom simaizomból áll, ez tulajdonképpen a végbél

körkörös izomrétegének megvastagodása. A külső záróizom (musculus sphinter ani

externus) a gát izomzatához tartozik, akaratlagos működésű, harántcsíkolt izom. A

végbélzáró izom fölött lévő területen a végbélnek egy érdús hálózata van, amelyben

ha az erek kitágulnak aranyeres csomó (nodus haemorrhoidalis) jön létre. A végbél

elülső fala szomszédos férfiakban a húgyhólyaggal, az ondóhólyaggal, az

ondóvezetékekkel és a dülmiriggyel. Valamivel lejjebb szorosan érintkezik a prostata

hátsó felszínével. Nőkben a hüvely felső részével határos. [4] [5]

Orvosgyakorlati szempontból azért fontos ez a topográfiai viszony, mert a végbélen

keresztül közvetlenül tapintható ez a terület, sőt egyéb diagnosztikai és terápiás

beavatkozások számára is könnyen elérhető. [5]

A végbél felső harmadát hashártya borítja elölről és oldalról, a középső harmadáról

fokozatosan lehúzódik, és férfiban előre átcsap a húgyhólyag hátsófelső falára, nőben

a hátsó hüvelyboltozatra és innen felfelé a méhre. A hashártya átcsapásánál

jelentkező mélyedés férfiban az excavatio rectovesicalis, nőben az excavatio

rectouterina (vagy Douglas-féle üreg). A végbél alsó harmada már a hashártya zsákja

alatti szerv, tehát infraperitonealis. A végbél rögzítésében fontos szerepet tölt be a

végbél körüli kötőszövet és a kismedence kimeneti nyílását lezáró gát izomzata. [5]

8

C2 General

Érellátását tekintve a felső része az arteria mesenterica inferioron keresztül az arteria

rectalis superiorból, a középső része az arteria iliaca internából jövő arteria rectalis

mediából és az alsó harmada pedig az arteria pudenda internából származó arteria

rectalis inferiorból kapja vérellátását. [4] [5]

A vénás vér elvezetése is eszerint oszlik meg. Felső részéből a vena mesenterica

inferioron keresztül a vena portae felé vezetődik el, a középső harmada a vena iliaca

interna, alsó harmada a vena pudenda interna venás rendszeréhez csatlakozik. A

végbélen keresztül adott hatóanyagok a rosszabb felszívódási viszonyok ellenére

erősebben hatnak, mert a máj megkerülésével jutnak be az általános keringésbe. [4]

[5]

A végbélnyálkahártyája a redők közti szakaszokban és a sinusokban még vastagbél

jellegű, de a redők élén már el nem szarusodó laphámból áll. Ez a hámborítás azután

a zona hemorrhoidalis felső szélén egységes gyűrűbe fut össze, majd annak alsó

pereménél a pigmentált bőrterület szélén hirtelen az ajakpír külső oldalán találthoz

hasonló vékony elszarusodású bőrhámba megy át. [5]

A colon descendens, a sigmabél, valamint a rectum parasympathicus rostjai a

gerincvelő sacralis szakaszából, az S3–5 szelvényből származnak. A sympathicus

rostok a vastagbél különböző szakaszait az ellátó arteriák mentén elhelyezkedő

dúcsejtes fonatokból (plexus mesentericus superior et inferior) érik el. [5]

9

C2 General

2.2. A végbél daganatok

2.2.1. Megelőzés, szűrés

A betegség kialakulásának pontos oka ismeretlen, néhány hajlamosító tényező

kiküszöbölése segíthet a megelőzésben. Kialakulásának oka az életmódra és a

mindennapi szokásokra vezethető vissza, ezek megváltozásával vissza tudjuk

szorítani bizonyos elváltozások kialakulását. Az egészségtelen táplálkozás, a stressz,

a dohányzás, az alkohol, a mozgás szegény életmód és a környezetszennyezés

szerepet játszik a daganatok kialakulásában. Ajánlott a kevesebb kalória bevitel, hús,

állati zsiradék fogyasztása, magasabb rost tartalmú, kalciumban gazdag ételek

fogyasztása. [2] [15]

Nagyon fontos a rendszeres szűrővizsgálatokon való megjelenés. A szűrés célja az

adenomatosus polypok felfedezése, kezelése vagy eltávolítása, vagy a carcinoma

minél korábbi stádiumban történő felismerése, hiszen így sokkal kedvezőbb a

prognózisuk. A különböző szűrőmódszerekkel a vastag- és végbélrák okozta

halálozás 15-70%-kal csökkenthető. [2]

A szűrési módszerek közé tartozik az egylépcsős módszer, ami a kolonoszkópia, és a

két lépcsős módszer, amely során valamilyen egyszerűbb eljárással kiválasztják

azokat az egyéneket, akiknél nagyobb a kockázata a daganat kialakulásának

(vértesztek, immunkémiai tesztek, széklet DNS tesztek), és a második lépcső a

kolonoszkópia. [2]

A népegészségügyi szűrések rendszeréhez kapcsolódik az elmúlt években elindított

szervezett vastagbélszűrési kampány is. A kormány több milliárd forintot fordít arra,

hogy a lakossághoz minél elérhetőbbé tegyék a különböző szűrőprogramokat, így

például szűrőbuszok járják az országot. Arra bíztatnak mindenkit, hogy éljenek a

szűrések lehetőségével és vegyenek részt az életkorának megfelelő különböző,

megelőzést szolgáló vizsgálatokon. [6]

A szűrésre felszólító levelet küldenek ki a lakosság körében. A páciens a

háziorvosától kap egy székletmintavételhez szükséges csomagot, amelyet szükséges

visszaküldeniük a mintával, és ezután a laboratórium kiértékeli ezt. [6]

10

C2 General

Az elmúlt évben az 50-70 éves korosztályban 350 ezer vizsgálatra szóló meghívót

küldtek ki és 100 ezren már vissza is küldték a mintákat. Az visszaküldött mintákat

kiértékelve a valamivel több, mint 100 ezer minta 8%-a volt úgynevezett nem negatív,

esetükben kolonoszkópiás vizsgálatra került sor, és közülük 309 embernél derült ki,

hogy az elváltozás rosszindulatú. Jelenleg 1800 háziorvos vesz részt a programban,

Az országban 51 gasztroenterológiai centrum kapcsolódott a programhoz. A vastag-

és végbélrákszűrést kétévente megismétlik. [6]

2.2.2. Rákmegelőző állapotok, patogenezis

A colorectalis carcinoma kialakulásában szerepet játszanak a környezeti és genetikai

tényezők egyaránt. Genetikai szempontból 3 csoportot határozhatunk meg:

- Sporadikus rákok (70-75%): A családban nem fordult elő végbéldaganat, általában

50 éves kor felett alakul ki, sokszor kimutatható a környezeti tényezők hatásai.

- Familiáris rákok (20-25%) Az öröklődés genetikai alapja nem ismert. A családban

korábban előforduló daganatok esetén nagyobb a kockázat, mint az átlag

lakosságban.

- Öröklött (herediter) rákok (3-4%): Polyposissal járó és polyposissal nem járó

formák. Obligát vagy jelentősen fokozott a daganat kialakulásának kockázata. [2]

A colorectalis daganatok többsége adenomákból alakul ki. Ez egy hosszú,

többlépcsős folyamat, amely során az ép nyálkahártyából előbb aberráns cryptafocus

keletkezik, ebből adenoma illetve adenocarcinoma fejlődik ki. Ezt a

kromoszómalókuszok többszörös mutációi vezérlik. [2]

11

C2 General

2.2.3. A végbél daganatok tünetei

A tünetek nem specifikusak, így számos más kórképtől kell elkülöníteni. Ezek a

diverticulosis, aranyér-betegség, Chron-betegség, colitis ulcerosa, irritábilis bél

szindróma, lymphoma, melanoma vagy a metasztatikus tumorok. [2] [7] [8]

Korai stádiumban, amikor a daganat még csak épp elkezd kialakulni, általában nem

okoz semmilyen tünetet. Később, amikor elkezd növekedni és terjedni a tumor már

tüneteket okoz. A tünetek a daganat lokalizációjától függenek általában. [2] [7] [8]

Az első tünetek közé soroljuk a végbélvérzést, a véres székletürítést. Ennek oka, hogy

a tumor vérezni kezd. Ez gyakran olyan kismértékű, hogy nem is veszi észre a beteg

illetve a vérzés általában nem folyamatos. A széklettel távozó vér színe általában

élénkpiros színű, mivel ez a bél legalsó szakaszából származik, friss vér. Másik

jellemző tünet lehet az idegentest érzés, ami folyamatos székelési ingert válthat ki. A

korai tünetek közé sorolhatjuk még a vérszegénységet, amit a tumor folyamatos

vérzése okoz. [2] [7] [8]

A kismértékű, de folyamatos vérveszteség komoly fáradtságot, gyengeséget és

sápadtságot okoz. A széklettel együtt nyákos váladék is ürülhet, illetve gyakran

megváltoznak a székletürítési szokások, székrekedés és hasmenés is jelentkezhet,

váltakozhat. Ezen tüneteket gyakran kísérik hasi panaszok, görcsök, puffadás,

étvágytalanság illetve hirtelen fogyás. Előfordulhat alsó végtagi visszér vagy

trombózis is. [2] [7] [8]

Mivel a betegek sokáig nem tulajdonítanak jelentőséget a panaszoknak, vagy mást

sejtenek azok hátterében, általában csak későn fordulnak orvoshoz, amikor már

vészes fogyás, az általános állapot leromlását tapasztalják. Ilyenkor a tumor

rendszerint már annyira kiterjedt, hogy más szerveket is behálózott vagy áttéteket

képezett. [2] [7] [8]

12

C2 General

2.2.4. A végbél daganatok áttét képzése

A vastagbélben és végbélben lévő tumor, ha időben nem távolítják el, képes nemcsak

a bélfal különböző rétegeit infiltrálni, hanem áthatolva a nyirokér-falon bejuthat a

nyirokkeringésbe és a nyirokcsomókba is. A tumor a bélfalon kívül is folytathatja a

terjedést, ráterjedhet más szervekre is, például a húgyhólyag falára vagy nőknél a

petefészekre. [2] [9]

Fennáll a primer daganattól távoli szervekben jelentkező metasztázis kockázata is. A

betegeknek egy jelentős részénél már a daganat felfedezésekor is van távoli áttét,

esetleg épp az okozott panaszt, emiatt került kivizsgálásra. Akinél nem mutatható ki

áttét, a szövettani jellemzők és a stádium függvényében eltérő mértékben fennáll a

kockázat, ezért is van szükség a folyamatos követésre. [2] [9]

Irodalmi adatok szerint az esetek 60%-ában adnak távoli áttéteket a rectum tumorok.

Az áttétek képződése lymphogen és haematogen úton történhet. A lymphogen

terjedés a mesorectum, mesosigma, retroperitoneum, pararectalis nyirokcsomók

irányába vezet. A haematogen terjedése során tüdő, illetve májáttét várható a kettős

vénás elfolyása miatt. [11]

Ritkábban, de a vérárammal történő terjedés miatt előfordulhatnak más szervekben

is áttétek, például a vesékben, mellékvesékben, a csontokban vagy az agyban. Az

áttétek kimutatása a műtét előtti kivizsgálás fontos része, mivel a preoperatív stádium

meghatározás hozzájárul a kezelési terv elkészítéséhez. [11]

2.2.5. A végbél daganatok stádium beosztása

A stádium beosztás célja, hogy meghatározható legyen a betegség kimenetele és a

megfelelő kezelés kiválasztása. A tumorok stádiumának vizsgálatakor számos

tényezőt kell figyelembe venni. Fontos szempont a tumor mérete, a szomszédos

szervekbe történő tumor terjedés mélysége, a nyirokcsomók érintettsége, és a távoli

áttétek. [13] [14]

13

C2 General

A colorectalis rosszindulatú daganatok klinikai stádiumának meghatározására

számos beosztást dolgoztak ki. Ezek között a legelterjedtebb a Dukes - beosztás és az

UICC úgynevezett TNM rendszere. [13] [14]

Dukes- klasszifikációja:

- Dukes – A: A tumor csak a bélfalra lokalizált.

- Dukes – B: A tumor beszűri a bélfalat, de nyirokcsomó áttétet nem ad.

- Dukes – C: A nyirokcsomókban áttét van.

- Dukes – D: Távoli áttét van jelen.

A colorectalis carcinoma TNM beosztása:

T = primer tumor kiterjedése

- T0 = nincs primer tumor

- Tis = in situ carcinoma

- T1 = a tumor nem terjed túl a mucosa és submucosa rétegén

- T2 = a tumor a bélfalra lokalizált, nem terjed túl a serosán

- T3 = a tumor a bélfal összes rétegét involválja a szomszédos struktúrákra és

szervekre való ráterjedéssel, vagy anélkül, fistula jelen lehet

- T4 = a tumor terjedése során a közvetlenül szomszédos szöveteken és

szerveken túl is kiterjed

N = nyirokcsomó érintettség („nodal involvement”)

- No = nyirokcsomó nem érintett

- N1 = 1-3 nyirokcsomó érintett a bélfal szomszédságában

- N2 = a resectio vagy az erek ligatúrája (apex) vonalán túli regionáli

nyirokcsomó involvált

- N3 = nyirokcsomók involváltak, de a lokalizáció nem meghatározott

M = távoli metasztázis

- M0 = nincs ismert távoli metasztázis

- M1 = távoli metasztázis jelen van

14

C2 General

TNM szerinti stádiumbeosztás:

0 stádium T in situ N0 M0

I/A stádium T1 N0 M0

I/B stádium T2 N0 M0

II. stádium T3 N0 M0

III. stádium bármely T, N1-3 M0 vagy T4 N0 M0

IV. stádium bármely T, bármely N, M1.

1. ábra Az UICC szerinti klinikai stádiumbeosztás (UICC: Union International Contra le Cancer)

/Nemzetközi Rákellenes Unió/

A pontos besorolás a patológiai lelet alapján történik. E stádium meghatározások

pontos használata a kezelésben meghatározó értékű.[13] [14]

2.2.6. A végbél daganatok terápiája

A rectum tumorok kezelésére 3 módszer áll rendelkezésre. A műtét, a sugárkezelés

és a kemoterápia (multidiszciplináris kezelés). A terápia sorrendje függ a tumor

stádiumától és a lokalizációtól, szükséges ismerni a tumor pontos elhelyezkedését a

linea dentatához és a sphinterhez képest. A preoperatív felméréshez szükséges a

laboratóriumi és képalkotó vizsgálat mellett a perirectalis régió, a környező szervek

megítélése. Ehhez nőgyógyászati, urológiai konzílium, szigmoidoszkópia, has-

kismedencei CT, MR esetleg rectalis endoszonográfia ajánlott. [2] [10]

Műtét

A műtét célja a daganatos szövetek, a mesorectalis nyirokereket, nyirokcsomókat

tartalmazó szövetek teljes eltávolítása. Kritérium legalább 12 nyirokcsomó

kimetszése. A kontinencia megtartása az egyik legfontosabb szempont, az onkológiai

elvek után. A sebészi technika fejlődése következtében az utóbbi években nőtt ennek

sikeressége. [2] [10]

15

C2 General

A sebészi kezelésnél 3 fő műtéti módszert különböztethetünk meg:

- Lokális excízió: T1, T2, N0 stádiumú tumoroknál alkalmazható. A linea denta

közelében elhelyezkedő, jól differenciált, a bél kerületének kevesebb, mint

40%-át érintő, lymphovascularis terjedést nem mutató tumorok esetén

alkalmazható.

- Sphintermegőrző hasi transabdominalis reszekció (low anterior resection):

Főképp felsőharmadi tumorok kezelésére alkalmazzák. A reszekció és az

anasztomózis a peritoneális áthajlás felett történik.

- Abdominoperinealis reszekció: A mély rectumtumorok klasszikus műtéti

eljárása. Részben a gát és részben a has felől történik. Ebben az esetben teljes

proctectomia történik, definitív colostomával. Ez a legbiztonságosabb

onkológiai szempontból. [2]

A legújabb TME (totalis mesorectalis resection) eljárással a rectumot és a környező

szöveteket egészben, éles technikával távolítják el, ezzel megakadályozva a tumor

mesorectumba történő terjedését. Ezzel a technikával alsó és középső harmadi

tumorok esetében jelentősen csökkent a lokális recidíva aránya ezzel nőtt az 5 éves

túlélés és a sphinter megtartásának esélye. [2]

A távoli metasztázisok leghatékonyabb kezelési lehetősége a sebészi reszekció. A

műtéti mortalitás általában 2-4%, de kuratív reszekció után 20-25%-os az ötéves

túlélés. Az áttétek reszekciójának vannak kritériumai, amely a szervre, illetve a

metasztázisok számára, méretére, lokalizációjára és milyenségére vonatkoznak.

Abban az esetben, ha a metasztázisok ezen szempontok miatt nem műthetőek

kemoterápiát, cryoterápiát, etanolos roncsolást, radiofrekvenciás ablációt vagy

kemoembolizációt alkalmaznak. [2] [10]

A colorectalis carcinoma kuratívnak tűnő műtéte után az esetek nagy részében a

betegség recidivál. A leggyakrabban a májban (30-35%), tüdőben (20-25%),

lokoregionálisan (20%), intraabdominalisan (15-20%) vagy akár helyben is kiújulhat.

A recidíva általában 3 éven belül jelenik meg. A posztoperatív ellenőrzés célja a

kiújulás mielőbbi, akár még tünetmentes állapotban történő felismerése illetve

kezelése. [2]

16

C2 General

Sugárterápia, kemoterápia

A radioterápia célja a tumorsejtek, tumorszövetek lokális elpusztítása,

előrehaladottabb esetekben stádium redukció, így a lokális recidívaarány

csökkentése. Az ezzel egyidejűleg alkalmazott kemoterápia a mikrometasztázisok

szóródását akadályozza meg. A különböző radio- és/vagy kemoterápiás eljárások

egyértelműen javítják a rövid- és a hosszú távú túlélést is. [2]

A preoperatív radioterápia során csökken a tumor tömege, kevésbé kell számolni a

belek sugársérülésével, illetve a kezelés eredményezte „downstaging” miatt nő a

sphinter megtartásának lehetősége. Előnyei közé tartozik, hogy a műtét előtt jobb a

szövetek oxigenizációja, ami fokozza a sugárérzékenységet. Hátránya, hogy a kezelés

nem patológiai, hanem klinikai stádiummeghatározáson alapul, ezáltal fennáll az alul

vagy túlértékelésnek a kockázata. [2]

Rectumtumor esetén műtét előtt vagy után is sor kerülhet besugárzására. A korábban

elkészült képalkotó vizsgálatokkal készült felvételek alapján a sugárterápiás

szakorvos fizikus-mérnök bevonásával tervezi meg a besugározandó területet

(céltérfogatot), hogy a kezelendő területet a legnagyobb, a környező szöveteket a

legkisebb behatás érje. A terveket egy sugárterápiás szimulátorban ellenőrzik: a beteg

ugyanúgy fekszik az asztalra, ahogyan a későbbi sugárkezelés során fog, ahol CT

átvilágítással ellenőrzik, hogy a besugárzási mezők megfelelőek-e. Az előírt

sugárdózist nem egyszerre, hanem kisebb részletekben (frakcionáltan) adják le, a

kezelésekre általában néhány héten keresztül, egymást követő napokon járóbeteg

szakellátás keretében kerül sor. A kezelés jellemzően pihenőnapok közbeiktatásával

történik. Minden nap a sugárnak ugyanolyan szögben és intenzitásban kell elérnie a

célterületet, ugyanazt a kezelést ismételik meg. Ezt a bőrre rajzolt jelek és a

betegrögzítők segítségével valósul meg. Fontos a stabil, mozdulatlan fekvés,

valamint az egyenletes, kis intenzitású légzés is. A sugárkezelés egy elkülönített

helyiségben történik, a készüléket távolról vezérlik, de monitoron folyamatosan

figyelik a kezelést illetve a beteget, mikrofonon keresztül tudnak vele kommunikálni.

A kezelés mindössze néhány percig tart. A berendezés működésének nincs hallható

vagy látható jele. A beteg a kezelés közben nem érez fájdalmat. [9]

17

C2 General

A végbél területére adott besugárzás mellékhatásai lehetnek bőrirritáció, hányás,

fáradtság, hasmenés, hasi nyomásérzés vagy kellemetlen érzés a végbél területén, égő

érzéssel kísért vagy gyakoribb vizelés, valamint a szexuális működéseket érintő

mellékhatások. A terápia megkezdése előtt a beteget ezekről illetve a mellékhatások

enyhítésének lehetőségeiről szükséges tájékoztatni. [16]

A tumorok kemoterápiája során megkülönböztetünk monoterápiát, amely egy

daganatterápiás szer alkalmazása, illetve polikemoterápiát, amely több összetevőből

álló daganatellenes gyógyszer-kombináció alkalmazását jelenti. A monoterápiát

ritkábban alkalmazzák, az onkológiai protokollok általában többféle daganatellenes

gyógyszer egyidejű vagy egymás utáni alkalmazását írják elő. A hatóanyagok

kiegészítik egymás hatását, ezáltal nő az eredményes kezelés esélye. A gyógyszer-

kombinációk adása jellemző a klasszikus sejtosztódást gátló (citosztatikus)

kemoterápiáknál és a daganatsejtekre közvetlenebbül hatni képes célzott (target)

terápiáknál egyaránt. A végbéldaganatok esetében gyakran nem különül el a

klasszikus kemoterápia és a célzott terápia egymástól, mivel a szereket együtt adják

be. A citotoxikus (sejtekre mérgező hatású) hatóanyagok beadásával gyors sejthalál

és gyorsabb tumorcsökkenés (regresszió) érhető el, azonban ezek a szerek nem

képesek szelektálni az egészséges és a daganatos sejtek között. A hatékonysága

azonban bizonyított, mivel a ráksejtek anyagcseréje gyorsabb, így érzékenyebbek a

sejtmérgekre, ezáltal nagyobb károsodás éri a tumoros sejteket, mint az

egészségeseket. Ilyen egészséges sejtek például a szájban és az emésztőrendszer más

részeiben lévő nyálkahártya sejtek, a vörös- és fehérvérsejtek és a hajhagymák sejtjei

is. A károsodás következménye lehet étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés,

székrekedés, hajhullás, vérszegénység illetve fertőzésveszélyt hordozó neutropénia

(a fehérvérsejtek számának drasztikus csökkenése). A terápia során fontos megtalálni

az egyensúlyt, amivel a legnagyobb tumorcsökkenés érhető el és emellett a beteg

számára is elviselhetőek legyenek a mellékhatások. [9]

18

C2 General

2.ábra. A végbél tumorok radio és kemoterápiája: Prof. Dr. Lombay Béla: Radiopathológia tankönyv,

Miskolci Egyetem, 2013 [309-311. oldal]

2.2.6.3. Követés

Jelenleg nincsenek egyértelműen meghatározva a követés részletei, de gyakorlatban

az I. stádiumú tumorok esetén nem indokolt különleges követés, mert az ötéves

túlélés 95%-os, ezen nem javítana a fokozott ellenőrzés sem. A II. és III. stádiumú

tumorok esetén viszont növeli a túlélést a rendszeres kontroll, így az első három

évben 3-6 havonta, öt év után évente történik onkológus, gasztroenterológus vagy

sebész által. A követés laboratóriumi vizsgálatokkal (a magas CEA érték jelzi az

esetleges kiújulást), mellkasröntgen, hasi UH, mellkas-has-kismedence CT, esetleg

kismedence MR vizsgálatokkal történik. A lokális recidívák felismerésére

szigmoidpszkópia, rectalis endoszonográfia vagy kolonoszkópia javasolt. [2]

19

C2 General

2.3. Képalkotó diagnosztikai eljárások

2.3.1. Képalkotó eljárások szerepe a daganatok diagnosztizálásában

A daganatok diagnosztikája rengeteget fejlődött az elmúlt évtizedekben. Számos új

képalkotó modalitás jelent meg és a tapasztalatok is gyarapodtak. A radiológiai

képalkotásnak szerepe a primer tumor mérete, lokalizációja (T), kóros nyirokcsomó

megnagyobbodások, nyirokcsomóáttétek (N), környező vagy távoli szervi áttétek

(M) megállapítása. A pontos diagnózis felállításában, a betegség stádiumának

megállapításában, a kezelés tervezésében és lebonyolításában, szükség esetén a

műtéti tervezésben, illetve a kezelés eredményességének vagy eredménytelenségének

objektív lemérésében és a tartós, többéves követésben is kiemelkedő szerepe van.

[18]

A digitális képalkotó módszerek közül számos lehetőséget nyújt a

komputertomográfia (CT), ultrahang-(UH), mágneses rezonanciás-vizsgálat (MRI)

és a pozitron emissziós tomográfia CT (PET/CT) az onkológiai diagnosztikus és

terápiás algoritmus minden fázisában. A hagyományos röntgenvizsgálatok (RTG)

jelentősége csökkent a fejlődő modalitások miatt. Az angiográfia szerepe

megváltozott, a terápiás alkalmazása egyre gyakoribb, diagnosztikus feladata

csökkent. A funkcionális képalkotó módszerek (SPECT, PET/CT, PET/MR,

Dynamikus-MRI, Diffúziós-MRI, MR-spektroszkópia stb.) a metabolikus

elváltozások molekuláris szinten zajló biokémiai folyamatainak megjelenítését teszik

lehetővé. Tovább szélesítik az diagnosztika lehetőségeit a képek digitális

kiértékelése, archiválása, elektronikus továbbítása a digitális konzultációk. A fejlődés

az úgynevezett film nélküli radiológia felé vezet (PACS, Picture Archiving and

Communication System). Komputeres értékelő programok, úgynevezett CAD

(Computer Assisted Diagnosis) módszerek segítik a vizsgálatok kiértékelését,

például tüdőgócok, vastagbél polypok megtalálását. [17] [19]

20

C2 General

2.3.2. A végbél daganatok diagnosztikai eljárásai

A colorectalis carcinoma diagnózisának felállítására alkalmasak lehetnek a

különböző szűrővizsgálatok is, de az esetek nagy részében a betegek csak a tünetek

jelentkezése után fordulnak orvoshoz. A tünetek nem specifikusak, így számos más

kórképtől szükséges elkülöníteni a daganatot. [2]

A diagnózis felállításához első sorban felvesznek egy széleskörű anamnézist, ami két

részből áll. A familiáris anamnézisben szükséges megtudni, hogy a közvetlen

rokonok között volt-e bármilyen daganatos vagy emésztőrendszeri betegség. Az

egyéni anamnézis során pedig az előző műtéteket, a már ismert betegségeket illetve,

hogy a betegnél fennáll-e valamilyen vastag illetve végbélbetegség és milyen egyéni

tüneteket észlelt. [2] [11]

Ezt követően fizikális vizsgálatra kerül sor, ahol a has tapintását és hallgatózási

vizsgálatát végzik. Ezután rectalis digitális vizsgálatot végez a proktológus. Elsőnek

megtekinti a végbélnyílást külső aranyér vagy bármilyen bőrgyógyászati elváltozás

megítélésére, ezután kesztyűt húzva és síkosító krémet alkalmazva ujjal tapintja

körbe a végbél belső felszínét, ahol oda nem illő növedéket, azaz daganatot keres.

Fontos szempont a széklet állaga és konzisztenciája illetve ha a kesztyűn vér látható.

Nőknél a vaginális vizsgálat is fontos elvégezni. [11]

A betegeket különféle laborvizsgálatokra is elküldik, ahol rutin laborvizsgálatok

(vérkép, májfunkciók, vesefunkciók, alvadási faktorok stb.) és tumormarker-

vizsgálatok (CEA - carcinoembrionalis antigén) történnek. [11]

A pontos diagnózis felállításához elengedhetetlenek különböző képalkotó és

eszközös vizsgálatok elvégzése is. A végbél daganatoknál szinte minden képalkotó

eljárás alkalmas különböző információk nyerésére.

21

C2 General

2.3.2.1. Colonoscopia, Biopsia

A colonoscopia, azaz a vastagbéltükrözés a legfontosabb és alapvető vizsgálat, az

úgynevezett „arany standard”, száloptikás, vagy video rendszerrel kiegészített

endoszkópos vizsgálat, kiegészítő eszközökkel, biopsiás fogóval, citológiai kefével,

polypectomiás hurkokkal, idegentest-fogókkal ellátva, amellyel lehetőség van a

rákmegelőző állapotok és daganatok kimutatására a teljes vastag- és végbélben,

szövettani mintavételre illetve a polypusok, sőt korai rákok eltávolítására.

Szenzivitása a colorectalis carcinomák kimutatásában 95-97%, az 5 mm-nél nagyobb

polypok kimutatásában 90-95%. [2]

Több féle eljárás létezik, anoscopia, rectoscopia, vagy a sigmoidoscopos vizsgálat

attól függően, hogy melyik bélszakaszt szeretnénk vizsgálni.

Az anoscopia kifejezetten a végbélcsatorna kivezető, 5-8 cm-es szakaszán a

nyálkahártya, és az aranyerek állapotáról ad információkat. Szükség esetén, főképp

vérzéses panaszoknál a végbél felsőbb részének vizsgálatára alkalmas a rectoscopia.

A vizsgálat az anoscopnál hosszabb, merev csővel történik, amellyel a végbél 20-25

cm magasságig áttekinthető, illetve ezzel akár szövettani mintavételre is van

lehetőség. A gyakorlatban gyakran használják a merev rectoscop helyett a flexibilis,

száloptikás sigmoidoscopos vizsgálatot, mert kevesebb kellemetlenséget okoz a

beteg számára. Ezen vizsgálatok legnagyobb előnye, hogy van lehetőség a szövettani

és citológiai mintavételre, hiszen ez a pontos és végleges diagnózis felállításának

elengedhetetlen feltétele. [2] [13]

2.3.2.2. Röntgen vizsgálat (RTG)

A hagyományos eljárások közül a natív röntgenfelvételeknek csak akut esetekben,

idegentestek vagy a gáz-folyadék nívók kimutatására alkalmasak, viszont a

különböző kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok a mai napig hasznosak különböző

emésztőrendszeri betegségek kimutatásában. [21]

22

C2 General

Az irrigoscopia alkalmas a vastagbél nyálkahártyáján lévő fekélyes, gyulladásos

folyamatok, a bél falából kiinduló, szűkületet okozó daganatok illetve egyéb

elváltozások röntgenvizsgálattal történő kimutatására. Több felvételsorozatból álló,

időigényes vizsgálat, amely során akár folyamatosan követhető a mozgó

kontrasztanyag útja, de egy-egy adott időpillanatban hagyományos felvétel, állókép

is készíthető. Először készül egy natív has felvétel, ezután egy síkosítóval bekent

beöntő csövet vezetnek óvatosan a végbélbe. Sugárfogó anyagként leggyakrabban

bárium-szulfátot alkalmaznak, ami előre elkészített beöntő zsákban van, ezt

megemelve a kontrasztanyag lassan beáramlik a vastagbelébe és feltölti azt. A

kontrasztanyag mellé levegőt is pumpálnak be, ez az úgynevezett kettős-kontrasztos

irrigoszkópia. Ekkor a bélfalak eltávolodnak egymástól, így a falra tapadó

kontrasztanyag finoman kirajzolja a nyálkahártya redőzetét és az azon látható

eltéréseket. A vizsgálat közben többször testhelyzetet kell változtatni, hogy

elősegítsék a kontrasztanyag mozgását. A vizsgálat végén a beöntő zsákba

visszafolyatják a kontrasztanyagot. Ezt követően is készülhetnek még felvételek. [17]

[21]

A rectum tumorok leggyakrabban a májba, majd a tüdőbe adnak metasztázisokat, így

ezeknek a keresésénél és követésénél a mellkasröntgennek fontos szerepe van. Az

áttétek hónapok vagy akár évek elteltével is kialakulhatnak, ezért fontos a rendszeres

kontroll, a metasztázisok keresése, illetve ellenőrzések sikeres operáció után is. [17]

2.3.2.3. Ultrahang vizsgálat (UH)

A transabdominalis szonográfia hasi tünetek esetén minden esetben elvégezendő,

viszont a vastagbelek vizsgálatában kevésbé hasznos, ugyanis zavaró tényező a

belekben ábrázolódó gáztartalom. [14] [20]

Végbéldaganat gyanúja esetén transrectalis (intraluminalis) szonográfia javasolt,

mely során a végbélbe bevezetett nagy-frekvenciás transducer segítségével jó

felbontású, részletgazdag kép nyerhető a rectum falának szerkezetéről és közvetlen

környezetéről, kóros folyamatairól. [14] [20]

23

C2 General

Ez a módszer különösen hasznos a korai stádiumban felismert daganatok pontos

kiterjedésének meghatározásában. A különböző ultrahang technikák, mint például a

Color-Doppler és Power-Doppler módszerek segítségével vizsgálhatjuk a daganatok,

esetleg áttétek vaszkularizáltságát is. [14] [20]

A colorectalis carcinoma elsősorban a májba ad metasztázist, így ultrahang

vizsgálattal egyszerűen vizsgálni és követni tudják sugárterhelés nélkül. (17. ábra)

Ha a májban találnak egy vagy több körülírt, gócos elváltozást ajánlott ebből mintát

venni, ezt ultrahang vezérelt májbiopsziás eljárással végzik. Lehet célzott és vak

biopszia, A célzott mintavétel általában vékony tűvel történik, ultrahang (vagy CT)

segítségével határozzák meg a szúrás megfelelő helyét, irányát és mélységét a góc

eléréséhez. Ezt a technikát finomtű aspirációnak hívják, ami citológiai vizsgálatra ad

lehetőséget. A daganat szövettípusa alapján specifikus onkológiai kezelés kezdhető

el. A vak májbiopsziát diffúz, parenchymás májbetegségek esetén alkalmazták,

viszont manapság háttérbe szorult, mivel a különböző laboratóriumi és képalkotó

vizsgálatokkal is diagnosztizálhatóak ezek a betegségek. [17]

2.3.2.4. Computertomográfia (CT)

A technika fejlődésével a daganatok képalkotói diagnosztikája, terápiája és követése

is nagyon sokat fejlődött. A digitális réteg képalkotó módszerek közül a

komputertomográfia (CT) hatalmas lehetőséget nyújt a daganatok korai

diagnosztizálásában, a stádium meghatározásában, a terápia tervezésében, a terápiás

hatékonyság vizsgálatában, a beteg követésében, a recidívák korai felfedezésében és

pontosabb leírásában. [19] (20. ábra)

Előnye, hogy egy CT vizsgálat alapján a teljes mellkas-has-kismedence állapotáról,

kórképeiről kaphatunk információt. Végbél tumor esetén a májat és a tüdőt, mint az

áttét szóródás leggyakoribb helyeit egy időben tudjuk vizsgálni a primer tumorral.

(24. ábra, 25. ábra) Ha szükséges CT vezért biopszia is elvégezhető a májból és a

tüdőből egyaránt. Hátránya, hogy anatómiai képalkotó módszerek többnyire csak

előrehaladott, nagyobb tumoros folyamatokat tud detektálni. [17] (26. ábra)

24

C2 General

A vizsgálatok során ezért alkalmaznak orális és/vagy intravénás kontrasztanyagot

illetve a szeletvastagság csökkentésével is jobb felbontás érhető el. [17]

Orális kontrasztanyagként bárium szulfát tartalmú vegyületet itatnak meg a beteggel

a vizsgálat előtt 2 órával. Alkalmas a gyomor-bél traktus teljes szakaszának

morfológiai és funkcionális vizsgálatra egyaránt. Lehet monokontrasztos illetve

kettős kontrasztos az eljárás. Utóbbinál CO2-dal vagy levegővel töltik ki a béllument.

A kontrasztanyag adás célja, hogy a bélkacsok elkülöníthetők legyenek a környező

struktúráktól és a nyirokcsomóktól, a bélfalat és az esetleges szűkületeket láthatóvá

tegye. Ellenjavallatai a gyomor-bél perforáció gyanúja, súlyos stenosis, mechanikus

és paralytikus ileus illetve terhességben sem ajánlott. [25]

Intravénás kontrasztanyagként jód tartalmú vegyületet adnak be a vénákon keresztül

a natív sorozatot követően injektor segítségével. Alkalmas az erek láthatóvá tételére

illetve a daganatos elváltozások vaszkularizáltságát mutatja. A kontrasztanyag

beadásától kezdve több időpontban is készíthetünk képeket, így a szervek vagy

képletek kontraszthalmozási dinamikájáról és/vagy perfúziós dinamikájáról

nyerhetünk információt, amivel a differenciáldiagnózis könnyebb megállapítására

nyílhat lehetőség. Minden vizsgálat előtt kötelező eGFR (szérum kreatinin) érték

meghatározást végezni. Ha 30 ml/perc alá csökken nefrológiai konzílium szükséges

a jód tartalmú kontrasztanyag használat előtt. Ellenjavalt még dializált, csökkent

vesefunkciójú, májtranszplantáltak vagy várományos és akut veseelégtelenségben

szenvedő betegeknél. [17] [25]

Daganatok esetén a natív CT-vel szinte minden metastasis hypodens gócként látható,

ezért mindig dinamikus, kontrasztos vizsgálatot szükséges végezni. A gócok

vérellátásuknak megfelelően veszik fel a kontrasztanyagot. A kontraszterősítés

mértéke és formája az 1 cm-nél nagyobb gócoknál általában eldönti, hogy milyen

folyamatról van szó. [20]

A CT lehetőséget nyújt a virtuális CT colonoszkopiára is, amely egy új, speciális CT

vizsgálat. Alkalmas a vastag és végbél vékonyszeletes vizsgálatára, kimutatja az ott

lévő daganatokat és polypokat. [26]

25

C2 General

Előnye, hogy nem terheli annyira a beteget, mint a vastagbéltükrözés illetve már

akkor is diagnosztizálható az esetleges kórkép, amikor vérzést még nem okoz, tehát

szűrővizsgálatra is alkalmazhatjuk. Használható még preoperatív státusz felmérésre,

posztoperatív státuszrögzítésre, a betegségek követésére és a recidívák kimutatására.

A vizsgálat során levegővel töltik fel a beleket, így annak belső felszíne, a bélfal teljes

vastagsága, és a környezetéhez való viszonya is láthatóvá válik. Ha nincs kizáró ok,

akkor az egyik sorozatot vénás kontrasztanyag adása után készítik, így a bélfallal

összefüggő eltérésekről és a többi hasi és kismedencei szervről is plusz információkat

ad, jobban értékelhetővé válik. Hátránya, hogy itt nincs lehetőség szövetminta

vételére vagy a kisebb elváltozások eltávolítására szemben a vastagbéltükrözéshez

képest. [26]

2.3.2.5. Mágneses rezonanciás képalkotás (MR)

Az MRI a legjobb lágyrész felbontást nyújtó képalkotó modalitás. A hasi MRI-

diagnosztikát jelentősen javítja a korszerű, nagy térerejű berendezésekkel

megvalósítható jó térbeli, időbeli és kontraszt felbontást nyújtó technika, a tekercsek,

a gyors mérések, a zsírszuppresszió alkalmazása és a különböző MRI-

kontrasztanyagok használata. Az endorectalis tekercs alkalmazása növeli a közeli

térbeli felbontást, viszont a lument szűkítő illetve felső harmadi rectumtumorok

esetében a perforáció fokozott veszélye miatt nem is alkalmazható. A hasfalra

helyezett felületi tekercsekkel történő vizsgálat kis mérési mezőt és vékony szeleteket

alkalmazva egyszerre biztosítja a rectumfal, a tumor és közvetlen környezetének

ábrázolását illetve nagy mérési mezőt alkalmazva a medencében lévő többi szerv és

a nyirokrégiók értékelését is. [27]

Az MRI a legalkalmasabb módszer, melynek segítségével meghatározható a tumor

és a totális mesorectalis excisio határvonalát adó perirectalis fascia egymáshoz való

viszonya. Irodalmi adatok szerint ennek pontossága 92%, szenzitivitása 70-90% és

specificitása 75-100%. [19] (21. ábra)

26

C2 General

Szintén fontos negatív prognosztikai faktor a bélfalon túli vérérbetörés, amely az

áttétképződés harmadik legfontosabb tényezője a nyirokcsomóstátus és a tumor

mélységi terjedése után. A vénás invázió a perirectalis zsírban mutatkozó,

jellegzetesen kanyargós tumoros erek alapján ismerhető fel. Az MRI alkalmas arra,

hogy terápia előtt 80%-os pontossággal jelezze az érbetörés hiányát. [27]

Az adenocarcinoma a tápcsatorna daganatok közé tartozó ritka tumor, a lokalizációt

tekintve a rectum carcinomákhoz tartozik, viszont mégis különbözik tőle, mivel

sajátos a szövettana, a klinikai viselkedése, a diagnosztikája és a terápiája is. [19]

Az MR-vizsgálat során a szokásos spin echo szekvenciákkal gyakran jellegzetes

képet mutat: T1 súlyozott felvételeken jelszegény, T2-n különböző mértékben

jelgazdag gócok ábrázolódnak. Gadolínium tartalmú kontrasztanyag adása után

kontraszterősítést mutatnak a gócok, a vérellátásuk függvényében. (22. ábra) A

necrosis és a daganaton belüli bevérzés általában jól látható, irreguláris széllel és az

erősités hiányával ábrázolódik. A hypervascularizált metastasisok néha kizárólag

csak artériás fázisban figyelhetők meg dinamikus MR-rel. A széli erősités gyors

eltünése (wash out) fontos differenciál diagnosztikai tünet. [19] [27]

Az MR vizsgálat alkalmas posztterápiás restagingre is. A neoadjuváns kezelés után

6–8 héttel ismételt státusfelmérés szükséges a terápia hatásosságának megítélése

céljából, a daganat méretcsökkenése és az esetleges stádiumredukció megítélésére.

(18. ábra, 19. ábra). A regresszió mértékét a méretcsökkenés, a jelintenzitás és

kontraszthalmozás-változás alapján határozzuk meg. A makroszkópos

tumorregresszió kvalitatív értékelése mellett, a jelenleg klinikai validálásban lévő,

kvantitatív megítélésre alkalmas diffúziós- és perfúziós MR-mérések alkalmazásától

további eredmények várhatók. [27] (23. ábra)

2.3.2.6. Pozitron Emissziós Tomográfia (PET/CT)

A PET (pozitron emissziós tomográfia) és a CT (computer tomográfia) ötvözésével

működő berendezés egy rendkívül érzékeny képalkotó eljárás, amivel a vizsgált

szervekben észlelhető anatómiai elváltozások mellett a szövetek működését,

27

C2 General

anyagcseréjét is megjeleníthetjük. A vizsgálat során sugárzó izotóppal megjelölt

szőlőcukor molekulát (FDG) adnak be kontrasztanyagként. [7] [8]

Az átlagosnál gyorsabb anyagcseréjű szövetek ezt az izotóppal megjelölt

cukormolekulát felveszik, ezáltal a magas cukor tartalmú szövetek világítanak a

képeken, a daganatos gócok ily módon elárulják magukat. [7] [8]

A PET/CT vizsgálat alkalmas a kóros folyamatok korábbi felismerésére, akár

panaszmentesség esetén is, mivel már a 3-4 mm-es elváltozások is láthatóvá válnak.

Ez alapján szűrésre is alkalmazható lenne, viszont ezt nem teszi lehetővé a nagy

betegszám illetve nem áll rendelkezésre megfelelő erőforrás. [7] [8]

Végbélrák gyanújakor az elsődleges vizsgálat a kolonoszkópia, amely során

szövettani minta is vehető. Amennyiben a szövettan rosszindulatú elváltozást igazol

javasolt a PET/CT elvégzése az esetlegesen kialakult áttétek felismerése céljából. [7]

[8]

Ha műtéti beavatkozásra kerül sor előtte is javasolt elvégezni egy PET/CT

vizsgálatot, ezáltal behatárolható a daganat kiterjedése, illetve olyan kis elváltozások

is felfedezhetők, amelyek a korábbi képalkotó vizsgálatok alkalmával nem kerültek

felismerésre. Ebben az esetben szükséges lehet a műtéti eljárás vagy a kezelési terv

módosítására. A kezelés a betegség stádiumától függően sugárterápiával és

kemoterápiával is kiegészíthető. [7] [8]

A PET/CT szerepe kiemelt fontosságú a kezelés befejezését követően, hiszen ennek

a módszernek a legnagyobb az érzékenysége a visszamaradt élő tumorszövet

kimutatására és a későbbiekben kialakuló áttétek korai felismerésére illetve

igazolhatja a daganatmentességet, képes bizonyítani az egyéb módokon nem

megítélhető elváltozásokról, hogy nem áttétek. A módszer képes megmutatni a

kezelés hatékonyságát is, választ ad arra, hogy érdemes-e a megkezdett terápiát

folytatni, vagy teljesen más eljárásra van szükség. Ez a kezelés előtt és után készült

vizsgálati képeket összehasonlításával lehetséges. [7] [8]

28

C2 General

3. Anyag és módszer

3.1. A kutatás mintája

Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktatókórház Képalkotó Diagnosztikai Centrumában 2019. december 10. és 2020.

március 30. közötti időszakban végeztem.

Kutatásomban végbéldaganat gyanúja miatt végzett kolonoszkópia, biopszia, RTG,

UH, CT, MR és PET/CT vizsgálatok eredményeit, leleteit, zárójelentéseit tekintettem

át és dolgoztam fel, betekintve a MedWorkS és JiveX rendszerekbe a retrospektív

dokumentáció és képelemzés módszerét felhasználva, 2018. január 1. és 2019.

október 31. közötti időszak beteganyagát áttekintve az adatvédelem, a betegjogok,

valamit a titoktartás maximális betartásával.

A felhasznált irodalmat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és

Egyetemi Oktatókórház könyvtárából és a Miskolci Egyetem könyvtárából

gyűjtöttem össze.

3.2. A kutatás módszere

A vizsgált időszakban 350 olyan beteget találtam, akiket végbéldaganat gyanúja miatt

küldtek kivizsgálásra.

Megnéztem a betegek nemét, életkorát, hogy szűrővizsgálattal vagy tünettel indult el

a kivizsgálás, milyen tünetek jelentkeztek, mely tünetek a legjellemzőbbek ezen

betegségtípusnál és ezek mikor jelentkeztek illetve, hogy a betegség lefolyásánál

milyen későbbi tünetek jelentkeztek.

Emellett megnéztem, hogy melyik képalkotó vizsgálat volt az első, melyet elvégeztek

illetve, hogy a képalkotó vizsgálat milyen sorrendben, milyen eredménnyel történtek,

volt-e olyan képalkotó modalitás, amely elhagyható lenne a végbéltumorok esetében?

Ezenkívül minden betegnél megnéztem a megállapított diagnózist, annak stádiumát,

lokalizációját, méretét, áttétképződését és hogy milyen terápiát alkalmaztak.

29

C2 General

Vizsgáltam, hogy a betegeknek volt-e valamilyen jellemző társbetegsége vagy

korábbi műtét, amely a végbéltumor kialakulásában szerepet játszhatott.

Figyelemmel követtem a káros szenvedélyeket is, mint például a dohányzás és

alkoholfogyasztás rendszeressége.

A kutatásomban szereplő betegek leleteinek áttekintése és összegzése során derült ki

számomra, hogy a leletek, zárójelentések nem minden esetben adnak meg minden

szükséges információt a beteggel kapcsolatban. A hiányzó adatokat a statisztikai

elemzésem során külön feltüntettem.

30

C2 General

4. Eredmények ismertetése

4.1. Az összes vizsgált beteg eloszlása

Kutatómunkám során összesen 350 beteg adatait vettem figyelembe. 292 esetben a

beutaló és a tényleges diagnózis is rosszindulatú végbéltumor volt, de ebből 45 beteg

elhunyt illetve 52 beteg esetében nem találtam elegendő adatot, így nem tudtam

értékelni. Részletesen 195 rosszindulatú daganatos beteget tudtam vizsgálni 35

szempont alapján. Találtam 58 olyan esetet, ahol a beutaló diagnózis nem

rosszindulatú rectum tumor volt, de a tünetek alapján mégis felmerült ennek a

gyanúja. Ezeknél az eseteknél megnéztem, hogy mi volt a tényleges felállított

diagnózis.

1. ábra 2. ábra

4.2. Nem és életkor szerinti eloszlás

Kutatómunkám során elsőnek az életkor és a nem szerinti eloszlást vettem

figyelembe. Az átlag életkor 67,7 év, a legfiatalabb 28 éves, a legidősebb beteg 91

éves volt. A betegek életkor szerinti megoszlását az alábbi ábra mutatja, mely alapján

kimondható, hogy leggyakrabban 60 és 70 év között fordul elő végbéltumor, de nagy

a betegszám 70 és 80 év között is. 20 és 40 illetve 90 és 100 éves korban csekély,

azonban 1-2 eset mégis előfordul.

Jóindulatú

58

Rosszindulatú292

Az összes vizsgált beteg eloszlása

Részletesen értékelhető

195

Elhunyt45

Nem értékelhető52

A rosszindulatú daganatos betegek eloszlása

31

C2 General

3. ábra

A nemek eloszlását tekintve 71 nő és 117 férfi beteg volt, így kimondható, hogy a

férfiak körében gyakoribb ez a betegség. Mindkét nemnél 60-70 éves korig növekvő

tendenciát mutat a betegség megjelenése, 70 éves kor után pedig csökken az

előfordulás.

4. ábra

0

10

20

30

40

50

60

70

80

20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100

1 19

25

7762

19

1

Bet

egek

szá

ma

Életkor

Életkor szerinti eloszlás

0

10

20

30

40

50

60

20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100

1 14

10

2624

5

00 0

5

15

51

38

14

1

Bet

egek

szá

ma

Életkor

Nemek eloszlása az életkor tekintetében

Nő

Férfi

32

C2 General

4.3. A betegek előzményei

Vizsgáltam azt is, hogy a betegek családi anamnézisében fordult-e elő valamilyen

daganatos megbetegedés.

106 esetben nem volt feltüntetve adat

49 esetben nem fordult elő daganatos megbetegedés

40 esetben előfordult daganatos megbetegedés

Ennél a 40 esetnél megnéztem, hogy a beteg melyik családtagnál fordult elő

daganatos megbetegedés.

Édesapánál: 21 esetben

Édesanyánál: 17 esetben

Valamelyik testvérnél: 7 esetben

Valamelyik nagyszülőnél: 3 esetben

Az előforduló daganatos megbetegedések eloszlását az alábbi ábra mutatja:

5. ábra

Ahol korábban a családban elfordult daganatos megbetegedés a legnagyobb számban

emésztőrendszeri, főképp vastagbél és végbélrák szerepelt, apai és anyai ágon szinte

ugyanolyan számban.

0 5 10 15 20

Emésztőrendszeri

Tüdő

Emlő

Nőgyógyászati

Húgyúti

Prostata

Bőr

Máj

Csont

Agy

20

6

4

3

3

3

3

2

2

2

Betegek száma

A családi e lőzményben milyen daganatos

megbetegedés szerepelt?

33

C2 General

A betegek előzményeiben vizsgáltam, hogy a kórelőzményben milyen szervrendszert

érintő megbetegedések fordultak elő, melyet az alábbi ábra mutat.

6. ábra

Az adatokból látszik, hogy főképp szív- és érrendszeri megbetegedés szerepelt, de

napjainkban ez a leggyakrabban előforduló megbetegedés, így ez várható eredmény

volt. Ezek között szerepelt a szívbillentyűk működési zavarai, aneurysma,

érelmeszesedés és infarktus. Gyakori a máj, epeutak és hasnyálmirigy

megbetegedései is, főképp az epekő és annak eltávolítása, májcirrózis illetve a

pancreatitis. Csak 13 olyan esetet találtam, ahol nem volt semmilyen előző

megbetegedés, ez a magasabb életkornak tudható be.

Az adatok közül kigyűjtöttem azt is, hogy konkrétan mely megbetegedés a

leggyakoribb. Az esetek 49%-a, 96 beteg szenvedett magas vérnyomásban, 13%-a,

25 beteg cukorbetegségben és 10%-a, 20 beteg ischaemiás szívbetegségben.

Kerestem szakirodalmi adatok és hivatalos statisztikák között a végbélrák és a fent

említett betegségek között összefüggést, de nincs erre kimutatott adat.

0 10 20 30 40

A szív- és érrendszer betegségei

A máj, epe, és hasnyálmirigy betegségei

Tüdő- és légúti betegedések

Az izom-csontrendszeri betegségek

Nőgyógyászati betegségek, emlőbetegségek

Emésztőrendszer betegségei

Sérv - betegségek (lágyék, köldök, comb)

Az idegrendszer betegedései

A vizeletkiválasztó rendszer betegségei

Pajzsmirigy betegségei

Nem volt korábbi megbetegedés

Nincs adat

35

28

23

20

20

18

18

14

10

8

13

24

Betegek száma

Korábban előforduló megbetegedések

34

C2 General

A további előforduló betegségeket az alábbi ábra szemlélteti.

7. ábra

A zárójelentéseken esetenként feltüntetik, hogy a beteg milyen káros

szenvedélyekkel élnek a mindennapjaik során.

A dohányzás és az alkoholfogyasztási szokásokra 56 esetben találtam adatot.

A dohányzás tekintetében:

Dohányzik: 13 beteg

Nem dohányzik: 33 beteg

Korábban dohányzott: 10 beteg

Az alkoholfogyasztás tekintetében:

Rendszeresen fogyaszt alkoholt: 10 beteg

Nem fogyaszt alkoholt: 30 beteg

Alkalomszerűen fogyaszt alkoholt: 16 beteg

Ezen adatok alapján egyértelműen nem mondhatjuk ki, hogy a rendszeres dohányzás

vagy alkoholfogyasztás növelné a végbélrák előfordulásának kockázatát.

0 20 40 60 80 100

Hypertonia

Diabetes mellitus

Tonsillectomia

Ischaemiás szívbetegség

Appendectomia

Prostata megnagyobbodás

Visszérbetegség

Anaemia

Egyéb betegségek

96

25

22

20

14

12

10

3

19

Betegek száma

Kórelőzményben e lőforduló

betegségek, műtétek

35

C2 General

4.4. Tünetek

Kutatásom során vizsgáltam, hogy szűrővizsgálat során merült fel a betegség gyanúja

vagy a beteg már meglévő tünetekkel fordult orvoshoz. 195 esetből 176 beteg már a

tünetek jelentkezése után fordult orvoshoz és 4 beteg jelent meg valamilyen

szervezett szűrővizsgálaton. 15 betegnél nem találtam erről információt.

8. ábra

A betegeknél jelentkező tüneteket is részletesen vizsgáltam, összegyűjtöttem, hogy

milyen tünetek jelentkeznek és melyek a leggyakoribbak ezek körül. Az alábbi ábrán

látható, hogy a leggyakoribb tünet a véres széklet, ez 119 betegnél fordult elő.

Nagyon sok esetben megváltoztak a székelési szokások illetve hasi panaszok,

fájdalom, görcsök, puffadás és teltségérzet jelentkezett. Gyakori tünet a hasmenés és

ezzel összefüggésben a fogyás is. Előfordul még a rectum környéki bőrelváltozások,

székrekedés, nyákos széklet, étvágytalanság, anaemia illetve gyengeség, a

terhelhetőség romlása.

9. ábra

176

4 15

Mivel indult a kivizsgálás?

Tünet

Szűrővizsgálat

Hiányos adat

V é r e s S z é k l e t

S z é k l e t h a b i t u s m e g v á l t o z á sa

H a s i p a n a sz o k

H a sm e n é s

F o g y á s

B ő r e l v á l t o z á s o k

S z é k r e k e d é s

N y á k o s s z é k l e t

É t v á g y t a l a n sá g

An a e m i a

T e r h e l h e t ő s é g r o m l á sa

119

41

38

35

35

22

18

18

6

6

3

Betegek száma

Tünetek

36

C2 General

Vizsgáltam, hogy a betegek a tünetek jelentkezése után mennyi idő elteltével

fordulnak orvoshoz, melyet az alábbi ábra szemléltet.

10. ábra

Láthatjuk, hogy jellemzően 2-3 hónap eltelte szükséges ahhoz, hogy a betegek

komolyan vegyék a tüneteket, ami azért probléma, mivel ekkor már nagyobb az

esélye, hogy a primer tumor mellett áttéteket is találnak. Van, aki már pár nap

elteltével, de van, aki évekig él a tünetekkel és csak azok drasztikus romlása esetén

kér segítséget.

4.5. Diagnosztikai módszerek

Kutatásom során vizsgáltam, hogy elsőnek milyen képalkotó vizsgálatra küldik a

gyanús eseteket és ezek milyen arányban voltak pozitívak.

195 esetből 109 alkalommal, az esetek 60%-ban a colonoszkopia volt az első vizsgáló

módszer és amennyiben nincs semmilyen akadálya közben vesznek szövetmintát is,

amely a pontos diagnózis felállításához elengedhetetlen. Hasi panaszok esetén

gyakran elsőnek egy hasi ultrahang vizsgálat készül. Kutatásom során az esetek 25%-

ban, 46 alkalommal volt ez az első vizsgáló modalitás. Előnye, hogy a vizsgálat során

a hasi szervek mindegyike áttekinthető illetve hogy így elkerülhető a felesleges

sugárterhelés. A további képalkotó modalitások sorrendjét és eredményességét az

alábbi ábra mutatja.

1 h e t e

2 -3 h e t e

1 h ó n a p j a

2 -3 h ó n a p j a

6 h ó n a p j a

1 é v e

2 é v e

3 é v e

1 0 é v e

2

4

6

13

7

4

3

1

1

Mióta álltak fenn a tünetek?

Betegek száma

37

C2 General

11. ábra

A képalkotó vizsgálatok szenzitivitását is vizsgáltam, melyet az alábbi táblázat mutat:

Vizsgálat típusa

Összes elvégzett

vizsgálat Pozitív Negatív

Az összes vizsgálat hány

százaléka lett pozitív?

Biopszia 193 192 1 99,4 %

Colonoscopia 190 188 2 98,9 %

MR 63 59 4 93,6 %

CT 190 177 13 93,1 %

PET/CT 108 51 57 47,2 %

UH 137 64 73 46,7 %

RTG 111 20 91 18,0 %

1. táblázat: A elvégzett vizsgálatok szenzitivitása

Láthatjuk, hogy a legérzékenebb vizsgálat a szövetminta vétele volt, esetből 193

alkalommal történt mintavétel és ebből 192 esetben pozitív eredménnyel zárult. Ezt

követi a colonoszkopia, amely szintén 190 esetből 188 alkalommal pozitív lett. MR

vizsgálat kevesebb alkalommal történt, de ezen vizsgálatok közül is 93,1%-ban

pozitív lett. A röntgen vizsgálatok közül a legtöbb esetben mellkas röntgen vizsgálat

történt (tüdő áttét keresése céljából), de ezek nagy számban negatív eredménnyel

zárult. Az esetek 33%-ban, 195 esetből 65 esetben történt rectalis digitális vizsgálat,

ezek pozitívak is lettek (legalábbis ennyi esetben találtam erről adatot).

0 20 40 60 80 100 120

PET-CT

MR

RTG

CT

UH

Colonoscopia

0

1

7

20

46

109

Esetek száma

Melyik volt az első képalkotó modalitás?

38

C2 General

4.6. Diagnózis, stádium beosztás, TNM

A diagnózist tekintve a különböző lokalizációban elhelyezkedő tumorokat

különböztetik meg:

A végbél rosszindulatú daganata: 148 betegnél

A sigmabél-végbél határ rosszindulatú daganata: 39 betegnél

Rectum, anus és canalis analis átfedő elváltozása, rosszinulatú daganata: 3

betegnél

Egyéb lokalizációjú daganat: 5 betegnél

Stádiumukat tekintve az összegyűjtött eredményeket az alábbi ábra mutatja:

12. ábra

Ezen adatokból következtethetünk arra, hogy a legtöbb esetben Grade II. stádiumban

történik a daganat felismerése, ekkor fordulnak a betegek orvoshoz.

A TNM beosztást tekintve 57 esetben nem találtam adatot, a további 137 esetben

változó eredményeket találtam. Vizsgáltam, hogy klinikai (19 esetben) vagy

patológiai (118 esetben) történt a TNM leírása. A pontos eloszlást az alábbi táblázat

mutatja:

T N M

0 5 89 121

1 8 37 17

2 34 11 -

3 78 1 -

4 13 - - 2. táblázat: TNM szerinti eloszlás

Láthatjuk, hogy leggyakrabban T3, N0 és M0 stádium a legjellemzőbb.

050

100150

Grade I Grade II Grade III Grade IV Nincsinformáció

22

118

7 1

47

Milyen stádiumban ismerték fel a daganatot?

39

C2 General

4.7. Lokalizáció, méret

A daganatok elhelyezkedése és mérete kevés esetben volt feltüntetve a betegek

leletein. A tumor elhelyezkedése 40 esetben, a pontos mérete 23 esetben találtam

meg.

A legtöbb esetben 5 cm alatti és alsó harmadi rectum tumorok fordulnak elő.

Az összegyűjtött adatokat az alábbi ábrák mutatják:

13. ábra 14. ábra

4.8. Áttétképződés

Kutatásom során vizsgáltam, hogy a tumor milyen gyakran és hová ad áttétet.

195 esetből 38 esetben találtam áttétes folyamatot. 157 esetben, azaz 80%-ban nem

volt leírva metasztatikus folyamat. A legtöbb esetben a májba találtak átéttet, az

esetek 39%-ban, azaz 24 esetben. A második leggyakoribb helye a metasztázisnak a

tüdő, az esetek 27%-ban, azaz 17 esetben. A további áttétek helyeit az alábbi ábra

mutatja:

0

5

10

15

20

19

48

27

Bet

egek

szá

ma

A tumor elhelyezkedése

0

2

4

6

8

10

12

5 cm alatt 5-10 cm 10 cm felett

12

7

4

Bet

egek

szá

ma

A tumor mérete

40

C2 General

15.ábra

4.9. Terápia

A vizsgálatok elvégzése és a pontos diagnózis felállítását követően döntenek a

szükséges terápia típusáról, illetve ha több féle terápia szükséges, akkor ezek

sorrendjéről. Az összegyűjtött eredményeket az alábbi táblázat mutatja:

Terápia típusa 1. 2. 3. Az esetek hány százalékában

történt ilyen terápia?

Műtét 102 71 0 88,7 %

Radio-kemoterápia 58 15 0 37,4 %

Sugárterápia 22 13 1 18,4 %

Kemoterápia 10 45 32 44,6 %

Nem történt terápia 0,01 %

3. táblázat: A rectum tumorok terápiás sorrendje

A daganat mérete és elhelyezkedése az elsődleges szempont, amelyet figyelembe

vesznek, ez alapján első sorban műtétet végeznek, de ha a tumor mérete vagy

elhelyezkedése ezt nem teszi lehetővé radio-kemoterápia ajánlott a tumor méret

csökkentése céljából. A műtéti beavatkozások során 73 esetben történt

tehermentesítő stoma készítés, 28 esetben pedig metasztázis eltávolítás.

0 5 10 15 20 25

Máj

Tüdő

Retroperitoneum és a hashártya

Nyirokcsomó

Vese, hólyag

Csontok és csontvelő

Agy és agyburkok

Egyéb meghatározott lokalizáció

24

17

7

6

3

2

1

1

Betegek száma

Áttét képződés helyei

41

C2 General

Sűrűn a műtétek után is szükséges valamilyen sugár vagy kemoterápia. 195 betegből

mindössze 3 esetben nem volt szükséges semmilyen terápia, csak a tumor követésére.

59 esetben fel volt tüntetve a leleteken, hogy a terápia után milyen késői tünetek

jelentkeztek a betegeknél. Leggyakrabban hasmenés és fogyás fordult elő, de

gyakoriak voltak a hasi panaszok illetve a véres széklet is.

16. ábra

4.10. Elhunyt betegek

Az általam vizsgált 292 esetből 45 elhunyt betegnél vizsgáltam, hogy a halál okában

szerepet játszott-e a végbéldaganat. Volt, hogy eset ahol csak egy betegség, de volt

ahol több betegség is fel volt tüntetve az okok között.

29 betegnél (35%) találtam adatot arra, hogy a szív és érrendszert érintő

megbetegedés okozta az elhalálozást

25 betegnél (30%) szerepelt valamilyen daganatos megbetegedés, 20 betegnél

a végbélrák, 5 betegnél egyéb tumorok (máj, méhnyak, metasztázis)

16 betegnél (19%) egyéb megbetegedések (hashártyagyulladás, septicus

állapot, trauma) szerepelt

13 betegnél (16%) volt feltüntetve a légzőrendszer okozta megbetegedés.

0 5 10 15 20

Hányinger, Hányás

Inkontinencia

Székelési panaszok

Székrekedés

Gyengeség, fáradékonyság

Vérszékelés

Hasi panaszok

Fogyás

Hasmenés

5

8

9

9

11

14

14

18

20

Előfordulások száma 59 esetből

Milyen későbbi tünetek jelentkeztek?

42

C2 General

4.11. Jóindulatú elváltozások előfordulása

Kutatásom során találtam 58 olyan beteget, akiknél a tünetek alapján felmerült a

végbélrák gyanúja, de a beutaló diagnózishoz nem ezt tüntették fel. A kivizsgálások

után az alábbi eredmények születtek:

47 esetben bebizonyosodott a rosszindulatúság, a sigmabél-végbél határ

rosszindulatú daganata (21 eset) és a végbél rosszindulatú daganata (22 eset),

illetve egyéb lokalizációjú rosszindulatú daganatok (4 eset)

11 esetben nem találtak egyértelműen rosszindulatú elváltozást, a pontos

eloszlást az alábbi táblázat mutatja:

Diagnózis Esetek

száma

Végbél bizonytalan és ismeretlen viselkedésű

daganata

4

Colon sigmoideum jóindulatú daganata 2

Epehólyag-kövesség heveny epehólyag-gyulladással 1

Végbél jóindulatú daganata 1

Bizonytalan és ismeretlen természetű daganat 1

Colon k.m.n. jóindulatú daganata 1

Colon descendens jóindulatú daganata 1

4. táblázat: A nem rosszindulatú elváltozások eloszlása

43

C2 General

5. Konklúzió

Kutatásom témája a végbél tumorok képalkotó diagnosztikája volt, összesen 350

beteg adatait vetettem össze 35 szempont alapján.

A betegség kialakulását befolyásoló tényezők vizsgálatánál a családi öröklődés nem

volt kiemelkedő számú. Az esetek 20%-ban volt egyértelműen feltüntetve daganatos

előzmény, apai és anyai oldalról szinte megegyező számban. A káros szenvedélyek

(dohányzás, alkoholfogyasztás) vizsgálatánál sem találtam egyértelmű adatot arra,

hogy ez okozná a betegség kialakulását. A kórelőzmények tekintetében főképp szív-

és érrendszeri megbetegedések szerepeltek, legnagyobb számban hypertonia, de

napjainkban ez a leggyakrabban előforduló megbetegedés. [1] Szakirodalmi

adatokban nem találtam egyértelmű összefüggést a két betegség között.

Harmadik kérdésfelvetésem, miszerint főképp a 60 év feletti korosztályt érinti ez a

betegség, beigazolódott. Az általam vizsgált esetek 81%-ára igaz mind a két nemnél.

Szakirodalmi adatok is alátámasztják ezt az adatot. [2] A nemek vizsgálatánál 60%-

ban férfi dominanciát találtam.

Vizsgáltam, hogy mely tünetek a leggyakoribbak a betegség előfordulásánál. Az

esetek 61%-nál az első tünetek között szerepelt a véres széklet, 21%-nál a széklet

habitus megváltozása. Jellemző tünetként hasi panaszok, hasmenés és fogyás fordult

elő. A betegek 90%-a csak a tünetek jelentkezése, általában 2-3 hónapos fennállása

után fordult csak orvoshoz. Ezek az adatok is megegyeznek az adekvát irodalmi

adatokkal. [7]

A betegség kivizsgálásánál a kolonoszkopia és a biopszia az elsődleges vizsgáló

módszer, szenzitivitásuk 98% feletti. Ezeket követik az MR és a CT vizsgálatok,

melyeknek szintén 93%-ban kimutatják a meglévő tumort. Az ultrahang és a röntgen

vizsgálatok főképp a máj és tüdő áttétes folyamatainak vizsgálatára alkalmas. Az

általam vizsgált esetek 20%-nál fordult elő metasztázis, így ezek a vizsgálatok

nagyrészben negatív eredménnyel zárultak, viszont feleslegesnek semmiképp nem

mondhatjuk ezen modalitások alkalmazását, mivel a beteget így kevésbé terheljük.

44

C2 General

Az eseteim 75%-ban a végbél, 20%-ban a sigmabél-végbél határ, 5%-ban egyéb

lokalizációjú rosszindulatú daganatok fordultak elő. Stádiumukat tekintve 60%-ban

Grade II stádiumban., leggyakrabban T3, N0, M0 stádiumban diagnosztizálták. Az

esetek nagy részében 5 cm alatti, alsó harmadi rectum tumor fordult elő.

Leggyakrabban a májban és a tüdőbe adott áttétes folyamattal.

A terápiát tekintve a tumor mérete és elhelyezkedése a döntő szempont, hogy milyen

terápiát alkalmaznak. [17] Ha a daganatot műthetőnek ítélik meg, akkor elsődleges

a műtét, ha szükséges sztomazsák és/vagy metasztázis eltávolítással. Ha túl

nagyméretű a tumor elsőnek radio-kemoterápiát alkalmaznak a méret csökkentése

céljából és ezután történik a műtét. Az általam vizsgált esetek körül 88,7%-ban történt

műtéti beavatkozás. A terápiát követően az eseteim 30%-ban jelentkezett valamilyen

mellékhatás, főképp hasmenés, fogyás, hasi panaszok és vérszékelés.

Kutatásom során 45 esetet találtam, ahol a beteg már elhunyt. Főképp szív- és

érrendszeri betegségek domináltak (35%), de nagy számban a daganatos betegség

(30%) volt a halál oka.

A gyanús esetek közül csupán 18%-ban állapítottak meg jóindulatúságot, a többi

esetben diagnózisként rosszindulatú daganatot írtak le.

Az eredmények ismeretében szükséges felhívni mindenki figyelmét a

szűrővizsgálatok jelentőségére és annak lehetőségeire, a hajlamosító tényezők

csökkentésére és a jelentkező tünetek esetén minél korábban történő orvoshoz

fordulásra. Csak így győzhető le ez a komoly betegség.

45

C2 General

6. Összefoglalás

Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktatókórház Képalkotó Diagnosztikai Centrumában végeztem. A vizsgálat 350

beteg leleteinek áttekintésére terjedt ki, magába foglalva 2 év (2018 – 2019)

beteganyagát. Elsősorban végbéldaganat gyanúja miatt végzett képalkotó vizsgálatok

eredményeit, leleteit, zárójelentéseit tekintettem át és dolgoztam fel.

Az esetek 83%-ban találtam rosszindulatú végbéldaganatot, melyet általában már

Grade II. stádiumban diagnosztizálnak.

Eredményei tükrében összegzésként szeretném felhívni a figyelmet a rákszűrés

fontosságára végbéldaganatok esetén. Magyarországon még kezdeti fázisban tart

ennek a bevezetése, de már vannak ilyen kezdeményezések. Szükséges lenne a

lakosság körében ennek nagyobb hangot adni, tájékoztatni, hogy már van ilyen

lehetőség. Dolgozatom eredményeiből látható, hogy milyen magas a végbél

rosszindulatú daganatainak száma, melynek egy része időben elvégzett

szűrővizsgálattal, kisebb beavatkozással (polipok eltávolítása) megelőzhető lehetett

volna, illetve ennél a betegségnél is kiemelt fontosságú a minél korábbi felismerés a

minél eredményesebb terápia érdekében.

Emellett szükséges a daganatok kialakulására hajlamosító tényezőket minél inkább

csökkenteni a mindennapi életünk során.

46

C2 General

7. Irodalomjegyzék

[1]: https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-eurostat-news/-/EDN-20200204-

1?inheritRedirect=true&redirect=%2Feurostat%2Fhome%3F

[2]: Varró: Gasztroenterológia - Lonovics János - Dr. Nemesánszky Elemér - Simon

László - Dr. Tulassay Zsolt - Dr. Wittmann Tibor (Medicina könyvkiadó Zrt. –

Budapest 2011) [66-76, 106, 419-444, 464-475, 809-814, 840-846. oldal]

[3]: https://rakliga.hu/vastagbel-es-vegbelrak/

[4]: Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia, Második kiadás, Medicina Könyvkiadó

Zrt., Budapest, 2007 [127-128. oldal]

[5]: Szentágothai, János Réthelyi, Miklós: Funkcionális anatómia II. - Publication

date 2006-09-01 [179-190. oldal]

[6]: Dr. Hanyecz Vince: Jó ütemben halad a szervezett vastagbélszűrés (cikk)

(2019.08.30.) (MTI) - Egészségügyért Felelős Államtitkárság - Dr. Horváth Ildikó

egészségügyért felelős államtitkár nyilatkozata

[7]: http://daganatok.hu/vastagbelrak-vegbelrak/

[8]: https://rakgyogyitas.hu/vastagbelrak-es-vegbelrak/

[9] https://rakgyogyitas.hu/200-valasz-a-vastagbelrakrol-es-vegbelrakrol/

[10]: Szántó János: Klinikai onkológia a gyakorlatban, Medicina Könyvkiadó,

Budapest, 2005

[11]: Kásler Miklós: Onkoterápiás protokoll, Springer Hungarica Kiadó, Budapest,

1994 [141-165. oldal]

[12]: Molnár Tamás, M. Barna Katalin: Demográfiai jellemzők Magyarországon és

az Európai Unióban, különös tekintettel a daganatos megbetegedések okozta

halálozásra, Statisztikai Szemle, 90. évfolyam 6. szám [549-551.oldal]

[13]: Köves István: A colorectalis daganatok komplex kezelése, Medicina

Könyvkiadó, Budapest, 1997

47

C2 General

[14]: Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja, Vastagbél- és végbélrák

Készítette: A Sebészeti Szakmai kollégium, 2008 [1-6, 9-17. oldal]

[15]: http://onkomplex.hu/utmutato-daganat-tipusok-szerint/vegbel-daganatok-

vegbelrak-tunetei-kivizsgalasa

[16]: https://www.raksejtstop.hu/a-terapiarol/100-vegbelrak-kemoradioterapia-a-

kemoterapia-es-a-sugar-kombinacioja

[17]: Prof. Dr. Lombay Béla: Radiopathológia tankönyv, Miskolci Egyetem, 2013

[32-39, 65-68, 70-71, 97-99, 265-272, 305, 307-310. oldal]

[18]: Cseri Zsolt: A radiográfus szerepe a CT kolonográfiás vizsgálatokban, IME

XIII. évfolyam Képalkotó diagnosztikai különszám, 2014 [12-14. oldal]

[19]: Dr. Gődény Mária: Multiparametrikus MR vizsgálat prognosztikai és prediktív

faktorokat meghatározó szerepe fej-nyaki tumoroknál, valamint a kismedence főbb

daganat csoportjaiban, Doktori értekezés, Budapest 2015. december [27-32. oldal]

[20]: Fráter Lóránd: Radiológia, Egyetemi tankönyv, Harmadik, korszerűsített

kiadás, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest 2015 [11-33, 325-342. oldal]

[21]: https://radiologia.hu/betegtajekoztato/kategoria/vizsgalatok/vastagbelrontgen--

irrigoscopia_1529394989892

[22]: Colon és rectum daganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási

protokollja, Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és

Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2010. [24-31. oldal]

[23]: Gődény Mária: Képalkotók szerepe az onkológiában, Országos Onkológiai

Intézet, 2016 [2-29, 41-44, 47. oldal]

[24]: Computed Body Tomography with MRI Correlation, Third Edition - Joseph

K.T. Lee, Stuart S. Sagel, Robert J. Stanley, Jay P. Heiken [116-128. oldal]

[25]: Kiss Katalin Klára: Gasztroenterológiai képalkotó vizsgálatok, Semmelweis

Egyetem Radiológiai Klinika [13.7. fejezet]

48

C2 General

[26]: Gődény Mária, Jederán Éva: A képalkotó vizsgálómódszerek szerepe a

colorectalis daganatok ellátásában Magyar Radiológia - 2009; 83 (3) [1-11.oldal]

[27]: Jederán Éva, Mátrai Zoltán, Tóth László, Lövey József, Láng István, Hitre

Erika, Naszádos György, Gődény Mária: Az MR-vizsgálat szerepe a

rectumcarcinomák terápiájának meghatározásában, Országos Onkológiai Intézet,

Radiológiai Diagnosztikai Osztály, Daganatsebészeti Központ, Sugárterápiás

Központ, ”B” Belgyógyászati-Onkológiai Osztály, Budapest, 2012. [179-186. oldal]

[28]: Dr. Rodé Iván: Klinikai onkoradiológia– Medicina Könyvkiadó – Budapest,

1984. [227-232. oldal]

[29]: RadioGraphics: Evaluation of Benign and Malignant Rectal Lesions with CT

Colonography and Endoscopic Correlation: Alvin C. Silva, MD, Eric A. Vens, MD,

Amy K. Hara, MD Joel G. Fletcher, MD, Jeff L. Fidler, MD , C. Daniel Johnson,

MD, 2006. - RadioGraphics 2006; 26: [1085-1100. oldal]

[30]: RadioGraphics: Gastrointestinal imaging: MRI of Rectal Cancer: Tumor

Staging, Imaging Techniques, and Management: Natally Horvat, MD, Camila Carlos

Tavares Rocha, MD, Brunna Clemente Oliveira, MD, Iva Petkovska, MD, Marc J.

Gollub, MD. 2019.- RadioGraphics 2019; 39: [367–387. oldal]

49

C2 General

8. Köszönetnyilvánítás

Szeretném megköszönni konzulenseimnek, Prof. Dr. Lombay Bélának és Dr. Kostyál

Lászlónak a segítségüket, támogatásukat és a rám fordított idejüket. Bíztató

szavaikkal, szakmai tudásukkal és tanácsaikkal segítettek abban, hogy a témát teljes

mértékben feldolgozó, minden oldalról megközelítő szakdolgozatom elkészüljön.

Valamint köszönöm szépen Zelei Szabolcsnak a türelmét és segítőkész hozzáállását

a kutatásom során.

Illetve köszönöm családomnak és barátaimnak a támogatásukat.

50

C2 General

9. Függelékek

17. ábra: Ultrahang felvétel, a máj áttétes folyamata

18. ábra: MR diffúzió súlyozott felvétel – a máj áttétes folyamata

51

C2 General

19. ábra: MR post kontrasztos T1 súlyozott felvétel – a máj áttétes folyamata

20. ábra: Aszimmetrikus rectumfal megvastagodás (tumor), baloldalon pathológiás nyirokcsomóval

a perirectális zsírszövetben. (Axiális CT)

52

C2 General

21. ábra: A rectum bal oldalát érintő felhányt szélű lágyrész jelintenzitású, hyperintenz terime T2

axiális felvételen.

22. ábra: A tumor élénk kontraszthalmozást mutat.

53

C2 General

23. ábra: A daganatban kifejezett diffúziós gátoltság észlelhető.

24. ábra: Rectosigmoideális átmenet tumora számos kóros nyirokcsomó áttéttel. (Axiális

kontrasztos CT)

54

C2 General

25. ábra: Rectosigmoideális átmenet tumora számos kóros nyirokcsomó áttéttel. (Axiális

kontrasztos CT)

26. ábra: Multiplex máj áttét (Axiális kontrasztos CT, portális fázis)