肺 炎 (P neumonia)

6版第

肺 炎(Pneumonia)

重庆医科大学 儿科学院刘恩梅

6版第提 纲提 纲

概述 定义 发病率 分类 支气管肺炎 病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的肺炎

6版第提 纲提 纲

概述概述 定义定义 发病率发病率 分类分类 支气管肺炎支气管肺炎 病因病因 病理病理 病理生理病理生理 临床表现临床表现 并发症并发症 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 特殊类型的肺炎特殊类型的肺炎

6版第

不同不同病原体病原体或或其他因素其他因素所致肺部所致肺部炎症炎症

肺炎的定义肺炎的定义

6版第

肺炎是儿科的一种常见疾病肺炎是儿科的一种常见疾病

世界卫生组织世界卫生组织（（ WHOWHO ））的统计数据表明小的统计数据表明小儿肺炎占儿肺炎占 55 岁以下小儿死亡数的岁以下小儿死亡数的 1/31/3~~1/41/4

中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的 24.24.5%5%~~56.2%56.2%,, 是小儿死亡的是小儿死亡的第一位原因第一位原因

发病率 (Incidence)发病率 (Incidence)

6版第

按病理及按病理及 XX 线表现分类线表现分类

按病因分类按病因分类

按病程分类按病程分类

按病情分类按病情分类

按住院按住院 4848 小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的肺炎

分类 (Classification)分类 (Classification)

6版第

支气管肺炎支气管肺炎 ((BronchopneumoniBronchopneumonia)a)

大叶性肺炎大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)(Lobar or Lobular Pneumonia)

间质性肺炎间质性肺炎(Interstitial Pneumonia)(Interstitial Pneumonia)

按病理及 X 线分

6版第

细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎

按病因分类按病因分类感染性肺炎感染性肺炎

非感染性肺炎非感染性肺炎

6版第按病程分类按病程分类

急性肺炎急性肺炎 (Acute Pneumonia)(Acute Pneumonia)

迁延性肺炎迁延性肺炎 (Prolonged Pneumonia)(Prolonged Pneumonia)

慢性肺炎慢性肺炎 (Chronic Pneumonia)(Chronic Pneumonia)

6版第按病情分类按病情分类

轻症肺炎轻症肺炎 (Mild Pneumonia)(Mild Pneumonia)

重症肺炎重症肺炎 (Severe Pneumonia)(Severe Pneumonia)

6版第按住院 48 小时前、后发生的肺炎

社区获得性肺炎社区获得性肺炎

（（ Community Acquired Pneumonia)Community Acquired Pneumonia)

院内获得性肺炎院内获得性肺炎

（（ Hospital Acquired Pneumonia)Hospital Acquired Pneumonia)

6版第提 纲提 纲

概述概述 定义定义 发病率发病率 分类分类 支气管肺炎 病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的肺炎特殊类型的肺炎

6版第

支气管肺炎

(Bronchopneumonia)

6版第病 因病 因

易感因素易感因素

病原体病原体

诱因诱因

6版第易感因素易感因素解剖生理特点解剖生理特点

免疫功能特点免疫功能特点

6版第病原体病原体

细菌细菌 :: 以肺炎链球菌多见，其次 以肺炎链球菌多见，其次

为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等

病毒病毒 : : 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 呼吸道合胞病毒、腺病毒、

流感病毒以及某些柯萨基病毒等流感病毒以及某些柯萨基病毒等

支原体支原体 ::

6版第诱 因诱 因

气候突变、护理不当、通风不良气候突变、护理不当、通风不良

某些疾病因素某些疾病因素 (( 先天性心脏病、先天性心脏病、 佝偻病、营养不良佝偻病、营养不良 ))

6版第

病 理

(Pathology))

6版第

6版第

6版第

细菌性肺炎以细菌性肺炎以肺泡肺泡炎症为主炎症为主

病毒性肺炎以病毒性肺炎以间质间质受累为主受累为主

病 理病 理

6版第

** 病理生理

(Pathophysiology)

6版第病原体

上呼吸道炎

支气管炎

肺炎肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿

换气障碍 通气障碍

低氧血症(hypoxemia)

高碳酸血症(hypercapnia)

毒血症气促

紫绀

中细湿啰音

发热

咳嗽

6版第上呼吸道炎

肺炎

肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿

换气障碍 通气障碍

低氧血症 高碳酸血症肺动脉高压

心力衰竭循环衰竭 DIC

消化道出血 , 肠麻痹

中毒性心肌炎

肺动脉反射性收缩

酸碱失衡

呼吸衰竭

毒血症

脑水肿 , 脑病

支气管炎

病原体

6版第肺炎的基本病理生理肺炎的基本病理生理

低氧血症（最最基本的改变）

1. 管腔狭窄，使进出交换的气体量↓ 2. 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 3.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气 / 血流 比值 <0.8高碳酸血症 气道阻塞→CO2排出↓→血中 CO2↑→高碳酸血

症毒血症 病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状

6版第

** 临床表现临床表现

(Clinical Manifestation )(Clinical Manifestation )

6版第重症肺炎的病理生理重症肺炎的病理生理

呼吸系统 呼吸衰竭 循环系统 中毒性心肌炎　 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿　消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血　 酸、碱、电解质失衡 酸中毒（代谢性 呼吸性 混合性） 稀释性低钠血症

6版第一般肺炎临床表现一般肺炎临床表现

发热 发热 (fever)(fever)

咳嗽 咳嗽 (cough)(cough)

气促 气促 (tachypnea)(tachypnea)

紫绀 紫绀 (cyanosis)(cyanosis)

肺部固定中细湿啰音肺部固定中细湿啰音 (widespread rales)(widespread rales)

其他其他 ::精神萎靡精神萎靡 ,,食欲不振食欲不振 ,, 消化道症状消化道症状

** 不典型表现不典型表现

6版第重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现

呼吸系统呼吸系统 ------ 呼吸衰竭呼吸衰竭

循环系统循环系统 ------ 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 ,, 心力衰竭心力衰竭

消化系统消化系统 ------ 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 ,, 消化道出血消化道出血

神经系统神经系统 ------ 中毒性脑病中毒性脑病

6版第呼吸系统 -- 呼吸衰竭按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变按血气分析 I型呼衰 II型呼衰

6版第

中毒性心肌炎 : 烦躁 , 多汗 ,面色苍白，心动过速, 心率不齐 , 心音低钝 ; 心电图改变 (ST段压低 ,T波低平 ,倒置 )

心力衰竭： 1. 呼吸加快 >60 次 / 分 2. 心率增快 >180 次 / 分 3. 患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿 4. 心音低钝，奔马律 5. 肝脏进行性肿大微循环衰竭或 DIC

循环系统

6版第

脑水肿

中毒性脑病

神经系统神经系统

6版第

中毒性肠麻痹

消化道出血

消化系统消化系统

6版第

并发症

(Complications )

6版第

脓胸（脓胸（ empyema):empyema): 病变累及一侧胸膜病变累及一侧胸膜 ,, 表表现为呼吸困难加重现为呼吸困难加重 ,, 患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限 ,,语颤减弱语颤减弱 ,, 叩浊叩浊 ,, 呼吸音减弱；呼吸音减弱；脓气胸脓气胸 (pyopneumothrorax):(pyopneumothrorax): 肺脏边缘的肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；脓气胸；

肺大疱肺大疱 (pneumatocele):(pneumatocele): 细支气管管腔形成细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大活瓣导致肺泡扩大 ,, 破裂而形成肺大疱；破裂而形成肺大疱；

其他 : 肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等 ..

6版第

实验室检查

(Laboratory Findings)

6版第

血常规：WBC 增高、 N增高 - 提示细菌感染 WBC正常或降低、 L增高 -提示病毒感染四唑氮蓝试验（ NBT ） 细菌感染 >10%

病毒感染 <10%

C 反应蛋白（ CRP ）

外周血检查

6版第

细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：特异性抗原、 血清特异性 IgM 、 IgG 、 病毒分离其他病原学检测 : 肺炎支原体培养、 血清 IgM

病原学检查

6版第

肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状 或片絮状阴影，或融合成片状阴影， 常并发肺气肿和肺不张；

XX 线检查线检查 (Chest Roentgenogram)(Chest Roentgenogram)

6版第

正常胸片正常胸片 支气管肺炎支气管肺炎

6版第

大叶性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片

6版第

间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片

6版第

并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、

肺大疱

6版第

脓气胸正常胸片正常胸片

6版第

肺脓肿正常胸片正常胸片

6版第

pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3¯

I 型呼衰 PaO2<=6.67KPa

II 型呼衰 PaO2<=6.67KPa

PaCO2>=6.67KPa

血气分析 血气分析 (Blood Gas Analysis)(Blood Gas Analysis)

6版第

诊 断

(Diagnosis)

6版第

典型肺炎 :五大临床表现不典型肺炎 :根据 X 线表现 , 新生儿、早产儿表现特点 注意： 1.判断肺炎的程度 　　 2.有无并发症 　　 3.有条件作病原学诊断

6版第

鉴别诊断

(Differential Diagnosis)

6版第

支气管炎（ Bronchitis)

支气管异物 (Foreign Body Inspiration)

肺结核 (Tuberculosis)

6版第

* 治 疗

(Treatment)

6版第

综合疗法 控制炎症改善肺通气功能 防止并发症

治疗原则治疗原则

6版第一般治疗一般治疗

1.加强护理

2.保持呼吸道通畅

3.液体疗法

4. 支持治疗

6版第

病毒感染：无特效抗病毒药 常用有三氮唑核苷、干扰素

控制感染

6版第细菌感染

原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、 疗程足；联合用药，重症静脉用药；常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 疗程： 普通细菌： 1~2周或体温正常后 5~7天， 或临床症状消失后 3 天； 金黄色葡萄球菌： 3~4周或体温正常后 2~3周； 肺炎支原体 : 2~3周 ;

6版第

细菌细菌 抗生素抗生素 疗程疗程

GG++ 球菌球菌 青霉素类，一、青霉素类，一、二代头胞菌素二代头胞菌素

7~107~10 天天

GG-- 杆菌杆菌 二、三代头胞菌二、三代头胞菌素素

1~21~2周周

金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 半合成青霉素，半合成青霉素，无效用万古霉素无效用万古霉素

3~43~4周周

肺炎支原体肺炎支原体 大环内酯类大环内酯类 2~32~3周周

抗生素的选用抗生素的选用

6版第

1. 一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2. 氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4. 心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、　　　　　　血管活性药物5. 中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿6. 中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、　　　　　　　药物

对症治疗对症治疗

6版第

适应症： 1. 中毒症状明显 2. 严重喘憋 3. 伴有脑水肿、中毒性脑病、　　　　　感染性脑病等 4. 胸膜渗出

肾上腺皮质的应用肾上腺皮质的应用

6版第

局部穿刺引流

闭式引流

并发症治疗并发症治疗

6版第预 防

营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染

6版第提 纲提 纲

概述概述1. 定义定义2. 发病率发病率3. 分类分类 支气管肺炎支气管肺炎1. 病因病因2. 病理病理3. 病理生理病理生理4. 临床表现临床表现5. 并发症并发症6. 实验室检查实验室检查7. 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断8. 治疗治疗 特殊类型的肺炎特殊类型的肺炎

6版第特殊类型的肺炎特殊类型的肺炎

毛细支气管炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支愿体肺炎

6版第

病因：呼吸道合胞病毒（ RSV ）为主病理 :毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及　　　坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。临床特点：　 1.年龄，季节 2. 下呼吸道阻塞的表现 3. 肺部体征：发作时哮鸣音 4.全身中毒症状轻 5.胸部 X 线及病原学检查 6. 病程 :1周左右治疗 : 保持呼吸道通畅 ;　应用肾上腺皮质激素

毛细支气管炎（毛细支气管炎（ Bronchiolitis)Bronchiolitis)

6版第腺病毒肺炎腺病毒肺炎 (Adenovirus Pneumonia)(Adenovirus Pneumonia)

病因：腺病毒 3 ， 7 ， 11 ， 21 型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：　 1. 流行病学：年龄、季节、地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热； 3.全身中毒症状：出现早、重 4. 呼吸系统症状出现早，而体征出现晚； 5.胸部 X 线及病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性

6版第

金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia)(Staphylococcal Aureus Pneumonia)

病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶；病理：出血性坏死，多发性小脓肿；临床特点： 1.年龄 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重 4. 易发生并发症 5. 肺部体征出现早 6.胸部 X 线及病原学检查 7.可有皮疹治疗 : 一般抗生素治疗无效，可用万古霉素

6版第金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 XX 线表现线表现

6版第肺炎支原体肺炎（ Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)

临床特点 1.年龄，季节 2.起病多缓慢，伴发热 3. 咳嗽剧烈，可呈百日咳样咳嗽，持续时间长 4. 肺部体征不明显 5.可有肺外表现 6.胸部 X 线及病原学治疗 : 一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。

6版第

  金黄色葡萄球菌肺炎

腺病毒肺炎 毛细支气管肺炎

支原体肺炎

病因 金黄色葡萄球菌 腺病毒 3,7 型 RSV, 腺病毒 肺炎支原体

好发年龄

新生儿 , 小婴儿 6月 ~2 岁 <2 岁 ,2 ~ 6月

年长儿

起病 急剧 , 发展迅速 急 急 较缓慢

全身中毒症状

重 ,皮疹 重 ,早 轻 不重

发热 驰张热 稽留热 可不发热 热型不定 ,持续 1 ~ 2周

呼吸道症状体征

肺部体征类似支气管肺炎 , 易发生胸

腔并发症

症状早 , 体征晚 ,可有胸腔积液

呼气性呼吸困难 ,喘憋重 ,满布哮鸣音

咳嗽剧烈 , 体征不明显

X 线表现

早期斑点 ,片絮 ,短时间出现肺脓肿

大小不等的片状阴影

肺纹理粗 出现早 ,游走性 , 消散晚

治疗 耐酶半合成青霉素 无特殊治疗 肾上腺皮质激素

大环内酯类抗生素

病程  3 ~ 4周 2周 1周 2 ~ 4周

6版第总结（总结（ Summary)Summary)

肺炎分类与病原肺炎基本病理生理与重症病理生理改变肺炎临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎治疗原则几种特殊病原肺炎的临床特点

6版第思考题思考题支气管肺炎最常见的细菌病原？支气管肺炎的基本病理生理是什么？典型支气管肺炎的临床表现？如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？