柏 太郎 柏 花子 柏 直子 柏 一郎 ******** ******** ******** ******** ******** ******** 世帯主 妻 子 子 昭和60年10月 1日 平成 2年 4月 1日 平成29年 8月 10日 令和元年12月 31日 *** ***** *** ***** *** ***** *** ***** *** ***** *** ***** 400,000 2 6 1 柏 太郎 カシワ タロウ 60 10 1 柏市柏5-10-1 04 7167 1111 『特別定額給付金申請書』 記入例 柏 〇〇 1234 012 1234567 カシワ タロウ 表面 本人在同意以下各项内容的基础上,申请特别定额给付金。 ①在确认领取资格时,可能通过住民基本台账等进行确认。 ②如果通过住民基本台账等不能确认时,将要求申请者提交有关材料。 ③如果汇款账户现在用于缴纳水费,地方税等或者领取儿童补贴,为了确认账户信息, 本人同意向水道,税务等部门提供信息并查询。 ④市区町村向以下记载的领取账户办理汇款手续后,由于记载错误等理由而不能完成 汇款,而且,自开始受理申请之日起到3个月后的申请期限日前,市区町村不能确认 户主(申请・领取者)或无法与其代理人联系确认时,市区町村将该申请作为申请取 消处理。 ⑤如果在其他的市区町村已经领取了特别定额给付金,将被要求退还。 ⑥在住民基本台账登记的除了户主以外的家庭成员,由于某种理由,经判明已经领取 了给付金时,将被要求退还。 多国语言版『特别定额给付金申请表』的填写方法(中文) 根据2020年4月27日当日登记的信息,申请表上印着所有家庭成员的姓名・关系・生日, 请确认记载内容。 给付金额为,家庭人数×100,000日元。 请填写支店名称和支店编码。 请填写账户的种类。(邮储银行以外填写) 请填写账户号码。(邮储银行以外请填写) 请填写账户名义人的姓名。(邮储银行以外请填写) 请填写金融机构名称和金融机构编码。 〇特别定额给付金,原则上汇款到账户。请填写领取给付金的账户的必要事项。 〇领取对象者 请填写户主办理申请的日期。( 年 月 日) 请填写户主的生日。 请填写户主的住址。 请填写户主的姓名。 请填写户主的电话号码。 户主的印章或签名 正面 账户名义人的姓名(邮储银行利用者填写) 存折记号(邮储银行利用者请填写) 存折号码(邮储银行利用者请填写) 〇代理申请(领取)时,请在代理申请栏填写必要事项。