Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова ГБУЗ СПб Городская клиническая ревматологическая больница №25 «Выступление осуществляется при финансовой поддержке компании «Берлин-Хеми/А.Менарини». Информация, включенная в презентацию, отражает мнение автора . Компания ,также не несет ответственности за возможные нарушения авторских прав в результате публикации и распространения данной информации». Петрова М.С.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И. Мечникова
ГБУЗ СПб Городская клиническая ревматологическая
больница №25
«Выступление осуществляется при финансовой поддержке компании «Берлин-Хеми/А.Менарини». Информация,
включенная в презентацию, отражает мнение автора . Компания ,также не несет ответственности за возможные
нарушения авторских прав в результате публикации и распространения данной информации».
Петрова М.С.
Показатель 2016 2017 9 мес, 2018 Прогноз 2018
Количество пациентов 8 218 9 041 7 589 10 119
в том числе, детей 7 5 3 Х
в том числе, в разрезе диагнозов
М10.0 3 629 4 159 3 442 Х
М10.1 64 34 15 Х
М10.2 24 30 27 Х
М10.3 118 104 80 Х
М10.4 442 413 303 Х
М10.9 5 170 5 672 4 829 Х
Пациенты с заболеваниями М10 (Подагра), обращавшиеся за медицинской помощью в МО (ЕИС ОМС 2016-2018гг)
АКТУАЛЬНОСТЬ
где,
M10.0 Идеопатическая подагра
M10.1 Свинцовая подагра
M10.2 Лекарственная подагра
M10.3
Подагра, обусловленная нарушением
почечной функции
M10.4 Другая вторичная подагра
M10.9 Подагра неуточненная
Наименование 2016 2017 9 мес.2018
Амбулаторная помощь 17 101 19 928 15 998
в т.ч. профилактическая 5 4 37
Стационарная помощь 463 436 380
в т.ч. госпитализация от 1 дня 427 388 337
Стационарно-замещающая помощь 53 61 53
Скорая медицинская помощь 185 173 99
ИТОГО 17 802 20 598 16 530
АКТУАЛЬНОСТЬ
2016 год 2017 год
Стац+амб. 1766 2789 (1490(уник.))
Ранняя диагностика
Рациональная терапия
Ремиссия подагры
Предикторы манифестации подагры
Оценка эффективности лечения
Гиперурикемия – лечить нельзя
откладывать
Ранняя диагностика
Рациональная терапия
Ремиссия подагры
Предикторы манифестации подагры
Оценка эффективности лечения
Гиперурикемия – лечить нельзя
откладывать
Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать
«Каскад» Гиперурикемии
Диета Ткани Эндогенный синтез
Гиперпродукция Гипоэкскреция
УРАТЫ
ГИПЕРУРИКЕМИЯ
Бессимптомные тканевые депозиты
Подагра Почечные проявления
Кардиоваскулярные события и
смертность
Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать
Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать
Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать
МК > 0,369ммоль/л
МК- 0,268-0,309ммоль/л
Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать
Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать
Критерии для назначения антиурикемической терапии:
1) С круглосуточной гиперурикемией и с устойчивой концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови более 773 мкмоль/л у мужчин и 595 мкмоль/л у женщин.*
2) Если на фоне диетического ограничения пуринов не уменьшается выведение мочевой кислоты менее чем 1000 мг/сут (5,9 ммоль/сут). (до 800 мг/сут (4,8 ммоль/сут).** 3) У больных, получающих лучевую терапии или химиотерапию для предотвращения острой уратной нефропатии и других проявлений синдрома лизиса опухоли. ***
* Обсуждается для пациентов с СН, у которых гиперурикемия возникает вследствие почечной гипоперфузии и снижения экскреции уратов. Такие пациенты имеют прогрессирующую СН с ограниченной продолжительностью жизни и низкий уровень риска возникновения хронической уратной нефропатии; ** При экскреции мочевой кислоты более 1100 мг/сут (6,5 ммоль/сут) на 50% увеличивается риск возникновения уратных камней.
** У пациентов с высоким риском профилактическое лечение включает внутривенную гидратацию и аллопуринол или расбуриказа (рекомбинантная уратоксидаза).
Ранняя диагностика
Рациональная терапия
Ремиссия подагры
Предикторы манифестации подагры
Оценка эффективности лечения
Гиперурикемия – лечить нельзя
откладывать
Предикторы манифестации подагры
Предикторы манифестации подагры
Предикторы манифестации подагры
ОО
Основная группа N-97
1-ая группа Хр. подагра
N - 35
2-ая группа Острая подагра
N - 28
3-ья группа Гиперурикемия
N - 34
3А подгруппа Острая подагра
N - 14
3Б подгруппа БГУ
N - 20
Определение цитокинов: IL-6, IL – 8, TNF-α, GM-CSF
Контрольная группа N - 13
Предикторы манифестации подагры
Предикторы манифестации подагры
У пациентов на стадии бессимптомной
гиперурикемии отмечается повышение
некоторых иммунологических
показателей, при этом повышение
уровней IL-8, GM-CSF, TNF-α может быть
предиктором дебюта подагры и
мишенью для терапевтических
воздействий.
Предикторы манифестации подагры
Ранняя диагностика
Рациональная терапия
Ремиссия подагры
Предикторы манифестации подагры
Оценка эффективности лечения
Гиперурикемия – лечить нельзя
откладывать
Римские и Нью Йоркские критерии 60-х гг XX в
ACR 1977г
!
ACR/EULAR 2015
Мексика Нидерланды
2010г
…
Ранняя диагностика
Ранняя диагностика
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПОДАГРЫ Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской противоревматической лиги (EULAR)
2015 год
Ранняя диагностика
Шаг 3.
Методы визуализации
Визуальные признаки депозитов
уратов в когда-либо пораженном
суставе или бурсе: ультразвуковой
признак двойного контура или
демонстрация уратных депозитов
с помощью двухэнергетической КТ.
Визуальные признаки обусловленного подагрой повреждения сустава по данным обычной рентгенографии кистей или стоп: демонстрация, по крайней мере, одной эрозии.
Представлены (любым способом) Представлены.
Баллы
4
4
Ранняя диагностика
Ранняя диагностика
Dual Energy Computed Tomography (DECT)
Одновременное использование
двух источников и детекторов
рентгеновского излучения разного
спектра (за счет различного
напряжения, подаваемого на
трубку).
При компьютерной обработке полученных
изображений возможно с большей
надежностью дифференцировать близкие по
плотности ткани, в том числе специфически
выявлять отложения уратов. Choi HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A et al. Dual energy
computed tomography in tophaceous gout //Ann Rheum Dis.
2009 Oct;68(10):1609-12. Epub 2008 Dec 9.
Ранняя диагностика
Ранняя диагностика
Ранняя диагностика
Рациональная терапия
Ремиссия подагры
Предикторы манифестации подагры
Оценка эффективности лечения
Гиперурикемия – лечить нельзя
откладывать
LATEST CONTENT
Clinical and epidemiological research:
A randomised controlled trial of the efficacy and
safety of allopurinol dose escalation to achieve target
• Тяжелые реакции повышенной чувствительности на аллопуринол, связанные с дозой или концентрацией препарата в плазме (лихорадка, сыпь, эозинофилия, гепатит и прогрессирующая почечная недостаточность)
• Повышенный риск развития нежелательных эффектов у пациентов с почечной недостаточностью или пациентов, принимающих диуретики
Рациональная терапия
• Острая подагрическая атака
• Высокий уровень трансаминаз (АЛТ, АСТ)
• гепатомегалия
• Выраженная подагрическая нефропатия
• Аллергические реакции
• цитопении
• Низкая комплаентность пациентов
Рациональная терапия
38%
41%
15% 6% аллергия
гепатотоксичность
нарастание ПН
головные боли
Рациональная терапия
АДЕНУРИК® (ФЕБУКСОСТАТ)
(80-120 МГ)
«ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
ГИПЕРУРИКЕМИИ ПРИ НАЛИЧИИ ОТЛОЖЕНИЙ
УРАТОВ В ТКАНЯХ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ
НАЛИЧИИ В АНАМНЕЗЕ ТОФУСОВ И/ИЛИ
ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА)»
Рациональная терапия
Фебуксостат
Селективный ингибитор
ксантиноксидазы Непуриновое
соединение
Ингибирует
окисленные и
восстановленные
формы
ксантиноксидазы
Печенью и почками*
Селективность
Химическая структура
Спектр ингибирования
Экскреция
Аллопуринол
Неселективный ингибитор
ксантиноксидазы
Производное
пуринов
Ингибирует только
восстановленные
формы
ксантиноксидазы
Почками
Рациональная терапия
Фебуксостат
является более мощным по сравнению с аллопуринолом
ингибирует окисленные и восстановленные формы
фермента ксантиноксидазы
не приводит к образованию активных форм кислорода
(ROS) и поэтому уменьшает воспаление, которому
способствует оксидативный стресс
в терапевтических концентрациях не ингибирует другие
ферменты, участвующие в метаболизме пуринов и
пиримидинов.
Рациональная терапия
ФЕБУКСОСТАТ
• Коррекции дозы не требуется:
– пожилым пациентам
– пациентам с умеренной печеночной недостаточностью (рекомендуемая доза 80 мг)
– пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции почек. Эффективность и безопасность фебуксостата не были полностью оценены у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек
• Коррекции дозы не требуется пациентам, принимающим:
– колхицин
– напроксен
– гидрохлоротиазид
– дезипрамин или другие субстраты CYP2D6
– варфарин
Рациональная терапия
Рациональная терапия
Снижение реабсорбции
мочевой кислоты в
проксимальных
почечных канальцах
Уменьшение связывания
уратов белками плазмы
Увеличение фильтрации
уратов в клубочках
Рациональная терапия
Lesinurad – действует на транспортеры
URAT & OAT4
• при сочетании с фебуксостатом - 100% ответ
• при применении больших доз 100% пациентов достигли уровня МК < 3 мг/дл в течение суток (200-400-600 mg в сутки per os)
Verinurad RDEA-3170
действует на транспортер URAT 1
«for the treatment of gout and hyperuricaemia».
Подагра и коморбидность
Рациональная терапия
Рациональная терапия
Связывается с человеческим IL-1β, блокируя его взаимодействие
Реми́ссия - (лат. remissio «уменьшение, ослабление») — период течения хронической болезни который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) её симптомов (признаков заболевания).