ТУРЧАК ДМИТРО ВАСИЛЬОВИЧ УДК 351: 322.871 … · ТУРЧАК ДМИТРО ВАСИЛЬОВИЧ УДК 351: 322.871 ДИСЕРТАЦІЯ МЕХАНІЗМИ

ІНСТИТУТ ПІДГОТОВКИ КАДРІВ ДЕРЖАВНОЇ СЛУЖБИ

ЗАЙНЯТОСТІ УКРАЇНИ

Кваліфікаційна наукова

праця на правах рукопису

ТУРЧАК ДМИТРО ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 351: 322.871

ДИСЕРТАЦІЯ

МЕХАНІЗМИ ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНОГО ПАРТНЕРСТВА У СФЕРІ

ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

25.00.02 – механізми державного управління

Державне управління

Подається на здобуття наукового ступеня кандидата наук з державного

управління

Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей,

результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело

Д.В. Турчак

Науковий керівник – Войтович Радмила Василівна, доктор наук з державного

управління, професор

КИЇВ – 2019

2

АНОТАЦІЯ

Турчак Д.В. Механізми державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров’я. – На правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата наук з державного

управління за спеціальністю 25.00.02 – механізми державного управління. –

Інститут підготовки кадрів державної служби зайнятості України, Київ, 2019.

У дисертаційній роботі вирішено актуальне наукове завдання, яке

полягає у теоретико-практичному обґрунтуванні особливостей застосування

механізмів державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я

України та розробці практичних рекомендацій для удосконалення діяльності

органів влади у даній сфері. Результати, отримані в процесі дослідження,

підтверджують досягнення поставленої мети й вирішення завдань, дають

підстави сформулювати такі висновки і практичні рекомендації.

Удосконалено ідентифікацію державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров’я, яку варто розуміти як структуру організаційно-

економічного характеру на взаємовигідних умовах для державної системи та

підприємців, бізнес-структур та суб'єктів приватної сфери медицини, яка

створена на основі законодавства та юридичних договорів, нормативно-

правових актах, при втіленні програм соціального та медичного характеру.

Такі процеси дозволять об’єднувати державні та приватні ресурси, що

підвищуватиме ефективність застосування потенціалів, розподілення та

зведення до мінімуму будь-якого ризику у сфері партнерських відносин між

державою і бізнесом та впровадження інноваційних засобів у межах охорони

здоров’я.

Досліджено наявність базових умов в Україні для використання різних

форм реалізації проектів ДПП та, як результат, з'ясовано, що однією з

найбільш доцільних форм реалізації проектів державно-приватного

партнерства є концесія, на другому місці – управління.

3

Запропоновано створити інституцію при Кабінеті Міністрів України з

реалізації ДПП, яка зможе документально супроводжувати проекти у сфері

охорони здоров'я. В межах PFI формується консорціум між державою і

приватним сектором – створюється спеціальна проектна компанія (Special

Purpose Vehicle - SPV). В SPV включені інвестори з приватного сектору, в тому

числі будівельні підприємства, надавачі послуг і кредитні організації.

Фінансування консорціуму спрямоване на будівництво об'єкта і проведення

технічного обслуговування протягом життєвого циклу контракту. Також при

цьому розробляється дорожня карта, яка відображає мету і способи реалізації

в межах консорціуму.

Визначено основні цілі впровадження нової концепції державно-

приватного партнерства PFI/PF2, яка покликана вирішити ряд найбільш

актуальних завдань розвитку інфраструктурного комплексу України, а саме:

забезпечити зниження витрат на всіх стадіях реалізації проектів, прискорити і

здешевити державні закупівлі, розширити доступ до джерел фінансування,

поліпшити прозорість діяльності приватних операторів, забезпечити баланс

між їх ризиком і винагородою, підвищити гнучкість контрактних умов.

Ключові слова: державне управління, державно-приватне партнерство,

охорона здоров’я, механізми державно-приватного партнерства, форми

державно-приватного партнерства.

ANNOTATION

Turchak D.V. Public-private partnership mechanisms in the health sector. –

Qualification research paper as a manuscript.

Thesis for a Candidate Degree in Public Administration, specialty 25.00.02 -

Mechanisms of Public Administration. - Institute for Personnel Training of the State

Employment Service of Ukraine, Kyiv, 2019.

4

In the dissertation work the actual scientific task, which is based on theoretical

and practical substantiation of the peculiarities of the use of public-private

partnership mechanisms in the sphere of public health of Ukraine, and the

development of practical recommendations for improving the activity of the

authorities in this area, is solved. The results obtained in the course of the research

confirm the achievement of the set goal and the decision of tasks, give grounds to

formulate such conclusions and practical recommendations.

Improved identification of public-private partnership in the health sector,

which should be understood as the organizational and economic structure on

mutually beneficial conditions for the state system and entrepreneurs, business

structures and subjects of the private sphere of medicine, which is created on the

basis of legislation and legal agreements , normative-legal acts, in the

implementation of social and medical programs. Such processes will combine public

and private resources that will increase the efficiency of the use of potential, allocate

and minimize any risk in the field of state-business partnerships, and introduce

innovative tools within the healthcare system.

The existence of basic conditions in Ukraine for using different forms of

implementation of PPP projects and how, the result was found that one of the most

appropriate forms of implementation of public-private partnership projects is

concession, and in the second place – management.

It is proposed to create an institution under the Cabinet of Ministers of Ukraine

to implement the PPP, which will be able to document health care projects. Within

the framework of PFI, a consortium is formed between the state and the private

sector, which is expressed in the creation of a Special Purpose Vehicle (SPV). SPV

includes private sector investors, including construction companies, service

providers and credit organizations. The financing of the consortium is aimed at the

construction of the facility and maintenance during the life cycle of the contract.

Also, a roadmap is being developed, which reflects the purpose and means of its

implementation within the framework of the consortium.

5

The main objectives of the implementation of the new concept of public-

private partnership PFI / PF2, which is intended to solve a number of the most urgent

tasks of the development of the infrastructure of Ukraine, are as follows: to provide

reduction of costs at all stages of project implementation, to accelerate and cheapen

public procurement, to expand access to sources of financing, improve the

transparency of private operators, balance their risk and reward, and increase the

flexibility of contractual conditions.

Key words: public administration, public-private partnership, health care,

mechanisms of public-private partnership, forms of public-private partnership.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Праці, які відображають основні наукові результати дисертації

1. Турчак Д.В. Суть та значення державно-приватного партнерства у

сфері охорони здоров’я. Публічне управління і адміністрування в Україні.

2019. № 10. С. 127-131.

2. Турчак Д.В. Проблеми реалізації механізмів державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я. Економіка і держава. 2019. № 2. С. 81-

85.

3. Турчак Д.В. Нормативно-правове забезпечення державно-приватного

партнерства в сфері охорони здоров’я. Сучасні проблеми державного

управління в умовах системних змін. Серія «Державне управління». 2019. Т.

ХІХ. Вип. 307. С. 137-142.

4. Турчак Д.В. Інституційне забезпечення реалізації державно-

приватного партнерства у сфері охорони здоров’я. Менеджер. Вісник

Донецького державного університету управління. 2019. № 1. С. 161-167.

5. Турчак Д. В. Стан впровадження державно-приватного партнерства у

сфері охорони здоров’я України. Державно-управлінські студії. 2018. № 7(9).

URL: http://box5800.temp.domains/~ipkeduua/.

6

Статті в зарубіжних виданнях

6. Turchak D. Mechanisms of the state-private partnership in the field of

health protection. Legea şi viaţa. 2019. № 7\2. P. 82-86.

Праці, які додатково відображають наукові результати дисертації

7. Турчак Д.В. Суб’єкти реалізації державно-приватного партнерства у

сфері охорони здоров’я. Сучасна українська держава: вектори розвитку та

шляхи мобілізації ресурсів: матеріали Четвертої Всеукр. наук.-практ. конф.

(Одеса, 12 квіт. 2019). Одеса : ДЗ «Південноукр. нац. пед. ун-т ім. К.Д.

Ушинського», Ц-тр соц.-політ. досліджень «Politicus», 2019. С. 103-105.

8. Турчак Д.В. Особливості державно-приватного партнерства в сфері

охорони здоров’я. Державне і муніципальне управління: теорія, методологія,

практика: матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. (Запоріжжя, 1–2 берез. 2019).

Запоріжжя: Класичний приват. ун-т, 2019. С. 104-107.

9. Турчак Д.В. Особливості законодавчого забезпечення реалізації

державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я. Particularităţile

adaptării legislaţiei Republicii Moldova şi Ucrainei la legislaţia Uniunii Europene:

conferinţă internaţională ştiinţifico-practică (2019 ; Chişinău). Conferinţa

internaţională ştiinţifico-practică «Particularităţile adaptării legislaţiei Republicii

Moldova şi Ucrainei la legislaţia Uniunii Europene», 23-24 martie 2019 / com. org.:

Бужор В. [и др.]. Chişinău : S. n., 2019. Р. 300-303.

10. Турчак Д.В. Основи реалізації державно-приватного партнерства в

сфері охорони здоров’я. Advances оf science: Proceedings of articles the

international scientific conference. Czech Republic, Karlovy Vary – Ukraine, Kyiv,

5 April, 2019. Р. 55-58.

11. Турчак Д.В. Значення механізмів державно-приватного партнерства

в сфері охорони здоров’я. Сучасний рух науки: тези доп. VI міжнар. наук.-

практ. інтернет-конф. (4-5 квіт. 2019). Дніпро, 2019. С. 1208-1210.

7

ЗМІСТ

ВСТУП .................................................................................................................. 9

РОЗДІЛ 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГІЧНІ ОСНОВИ МЕХАНІЗМІВ

ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНОГО ПАРТНЕРСТВА У СФЕРІ ОХОРОНИ

ЗДОРОВ’Я .......................................................................................................... 20

1.1. Сутність державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я 20

1.2. Нормативно-правове забезпечення державно-приватного партнерства у

сфері охорони здоров’я ................................................................................... 38

1.3. Механізм державно-приватного партнерство у сфері охорони здоров’я

.......................................................................................................................... 54

Висновки до розділу 1 .................................................................................... 75

РОЗДІЛ 2. СТАН РЕАЛІЗАЦІЇ МЕХАНІЗМІВ ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНОГО

ПАРТНЕРСТВА У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ......................................... 77

2.1. Інституційна основа реалізації механізмів державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я ........................................................... 77

2.2. Аналіз впровадження державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров’я ............................................................................................. 90

2.3. Проблеми реалізації механізмів державно-приватного партнерства у

сфері охорони здоров’я ................................................................................. 122

Висновки до розділу 2 .................................................................................. 136

РОЗДІЛ 3. ПЕРСПЕКТИВИ ВПРОВАДЖЕННЯ ДЕРЖАВНО-

ПРИВАТНОГО ПАРТНЕРСТВА У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ............ 138

3.1. Імплементація провідного зарубіжного досвіду державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я в Україні ........................................ 138

3.2. Перспективи реалізації механізмів державно-приватного партнерства у

сфері охорони здоров’я ................................................................................. 165

3.3. Удосконалення організаційного та нормативно-правового забезпечення

реалізації державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я ... 189

8

Висновки до розділу 3 .................................................................................. 201

ВИСНОВКИ ..................................................................................................... 203

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ПОСИЛАНЬ ................................................... 210

ДОДАТКИ ........................................................................................................ 233

9

ВСТУП

Актуальність дослідження. На сьогодні в Україні спостерігається

катастрофічно низький рівень бюджетного фінансування всієї системи

охорони здоров’я, що негативно впливає на доступність медичної допомоги та

медичних послуг для населення. Крім того, погіршення загального стану справ

у медичній сфері є наслідком несприятливої медико-демографічної ситуації в

нашій державі, дефіцитом суспільних ресурсів та дією низки інших

негативних чинників. Найголовнішим фактором у розв’язанні цих питань є

відсутність державних коштів, тому розвиток і модернізація медичної сфери

пов’язана, передусім, із залученням коштів приватних інвесторів. Лише за

умови вдалого поєднання фінансових та організаційних зусиль владних і

бізнесових структур з’явиться можливість зробити необхідний поштовх у

розвиток системи охорони здоров’я, що дозволить не лише зрушити медичну

галузь з місця, а й упевнено крокувати вперед, здійснивши інноваційний

прорив з урахуванням єднання інтересів держави, приватного бізнесу та

пересічних пацієнтів.

Однією з форм такої взаємодії може стати державно-приватне

партнерство в медичній сфері. Інститут державно-приватного партнерства

доволі поширений у країнах Європи. За кілька останніх десятиліть значно

зросла його роль як у соціальній сфері, так і в медичній. Як показує досвід

розвинених країн, вдале застосування державно-приватного партнерства

(ДПП) дозволяє державі заощадити в системі охорони здоров’я близько 10

відсотків суспільних ресурсів, порівняно з тим, коли б держава сама

забезпечувала надання медичних послуг населенню. Світова практика

застосування ДПП дозволяє виділити кілька основних переваг для владних

органів у системі охорони здоров’я від взаємодії з приватним сектором

економіки, а саме: залучення додаткових фінансових ресурсів у медичну

сферу; підняття ефективності бюджетних витрат у системі охорони здоров'я;

10

застосування управлінського досвіду та інноваційного потенціалу приватних

інвесторів.

Слід зазначити, що взаємодія приватних партнерів з державою також

надає останнім низку переваг, серед яких можемо виділити такі: приватний

партнер долучається до державних та муніципальних активів; отримує

підтримку та гарантії з боку держави, а також позитивну соціальну рекламу.

Крім держави та приватних партнерів, залучення до сфери охорони

здоров’я приватного капіталу має позитивний ефект для суспільства в цілому.

Він проявляється у такому: підвищується якість та доступність медичних

послуг; покращується матеріально-технічне забезпечення медичної галузі, що

дозволяє надавати послуги на новому інноваційному рівні; застосування

прозорих механізмів взаємодії значно знижує тіньову складову ринку

медичних препаратів та послуг; підвищується рівень та якість людського

потенціалу в суспільстві; залучення додаткових коштів веде до

мультиплікативного ефекту, що проявляється у створенні додаткових робочих

місць, підвищенні заробітної плати медичних робітників та ін.

Вагомий внесок у розроблення проблематики державно-приватного

партнерства в межах західноєвропейської науки зробили такі науковці:

Н. Лінк Алберт, Е. Єхо, Р. Кантер, Л. Лерут, К. Макай-Фішер, Л. Отул,

А. де Палма, Дж. Пруньє, В. Ребок, Ж.-Ф. Руханьяніко, Р. Скліт, М. Хаммамі

та ін. Серед вітчизняних науковців питаннями впровадження механізмів

державно-приватного партнерства займалися: Н. Безбах, В. Вайсман,

В. Гарбариніна, Н. Діденко, І. Дубок, Н. Дутко, С. Запорожець, А. Заскалкін,

С. Квітка, М. Сатановська, О. Сирота, В. Шандрик, О. Шпак та ін.

Особливості застосування державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров’я досліджували: Т. Алексєєва, Н. Гойда, Т. Камінська,

С. Колесніков, О. Мартякова, Ж. Мещерякова, Ю. Шевчук, І. Трикоз,

М. Клименко, С. Підгаєць, В. Варнавський, К. Павлюк, О. Портна та ін.

Незважаючи на значні наукові розробки з даної проблематики,

комплексного дослідження механізмів державно-приватного партнерства у

11

сфері охорони здоров’я не здійснювалось. З огляду на це, існує потреба

дослідження актуальних наукових і прикладних проблем формування та

реалізації державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота проводилася в межах науково-дослідних робіт Інституту

підготовки кадрів державної служби зайнятості України за

загальноінститутською темою «Інституційне забезпечення ринку праці

України в умовах соціально-економічної нестабільності» (ДР № 0113U002191)

та кафедри публічного управління та адміністрування – «Управління

інноваційно-інвестиційним розвитком регіону в умовах децентралізації та

регіональної демократії» (ДР № 0118U005266), в яких автором досліджено

механізми державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я

України та розроблено практичні рекомендації щодо вдосконалення

діяльності органів влади у цій сфері.

Мета і завдання дослідження. Метою дисертації є теоретико-

методологічне обґрунтування особливостей застосування механізмів

державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я України та

розробка практичних рекомендацій щодо вдосконалення діяльності органів

влади у цій сфері. Досягнення поставленої мети передбачає вирішення

відповідних завдань:

розкрити сутність державно-приватного партнерства у сфері охорони

здоров’я та проаналізувати нормативно-правове забезпечення державно-

приватного партнерства у сфері охорони здоров’я;

охарактеризувати механізми державно-приватного партнерства у

сфері охорони здоров’я;

здійснити аналіз інституційної основи реалізації механізмів

державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я та впровадження

державно-приватного партнерства;

виявити проблеми реалізації механізмів державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я;

12

обґрунтувати імплементацію провідного зарубіжного досвіду

державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я в Україні;

окреслити перспективи реалізації механізмів державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я;

надати пропозиції щодо вдосконалення нормативно-правового та

організаційного забезпечення реалізації державно-приватного партнерства у

сфері охорони здоров’я.

Об’єкт дослідження – державно-приватне партнерство у сфері охорони

здоров’я.

Предмет дослідження – реалізація механізмів державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я України.

Методи дослідження. Для виконання поставлених завдань

дослідження використано загальнонаукові та спеціальні методи: аналізу та

синтезу – для деталізації об’єкта дослідження; узагальнення – для розкриття

теоретико-методологічних засад механізмів державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я; порівняльний та систематизації – для

вивчення нормативно-правового забезпечення державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я; системний – для розкриття

концептуальних основ державно-приватного партнерства (далі – ДПП) у

сфері охорони здоров’я; статистичного аналізу, порівняння та узагальнення

– для дослідження особливостей державного управління державно-

приватним партнерством у сфері охорони здоров’я; графічний – для наочного

відображення тенденцій розвитку ДПП в Україні та світі; моделювання – для

розроблення напрямів удосконалення нормативно-правового механізму та

інституційного середовища державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров’я.

Методологічною базою дослідження є наукові праці вітчизняних і

зарубіжних учених, зокрема офіційні публікації міжнародних організацій.

Інформаційну та емпіричну базу дослідження сформували нормативні

документи органів державної та регіональної влади, статистичні та

13

соціологічні дані, матеріали, опубліковані в періодичних виданнях та мережі

Інтернет.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в теоретико-

методологічному обґрунтуванні механізмів формування та реалізації

державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я та розробці

практичних рекомендацій щодо вдосконалення діяльності органів влади у цій

сфері, що конкретизовано у таких наукових положеннях:

уперше:

запропоновано створити інституцію з реалізації ДПП, яка зможе

документально супроводжувати проекти у сфері охорони здоров'я, згідно з

якою формується консорціум між державою і приватним сектором, що

виражається в створенні спеціальної проектної компанії (Special Purpose

Vehicle – SPV). У SPV включені інвестори з приватного сектора, в тому числі

будівельні підприємства, постачальники послуг і кредитні організації.

Фінансування консорціуму спрямоване на будівництво об'єкта і проведення

технічного обслуговування протягом життєвого циклу контракту. Також при

цьому розробляється дорожня карта, яка відображає мету і способи його

реалізації в межах консорціуму;

визначено основні цілі впровадження нової концепції державно-

приватного партнерства, покликаної вирішити низку найбільш актуальних

завдань розвитку інфраструктурного комплексу України, а саме: забезпечити

зниження витрат на всіх стадіях реалізації проектів, прискорити і здешевити

державні закупівлі, розширити доступ до джерел фінансування, поліпшити

прозорість діяльності приватних операторів, забезпечити баланс між їх

ризиком і винагородою, підвищити гнучкість контрактних умов;

запропоновано модель реалізації проекту щодо розвитку наявної

інфраструктури м. Києва, яка передбачає залучення приватних інвестицій

через державно-приватне партнерство для будівництва інноваційної лікарні в

м. Києві з метою вирішення існуючих завдань, а саме: введення міжнародних

стандартів лікарень; ознайомлення з досвідом спеціалізованих компаній, і,

14

таким чином, отримання найкращого дизайну та клінічного потоку робіт;

прийняття нового приватного фінансування та залучення приватних

інвесторів у сектор охорони здоров'я в Україні;

удосконалено:

класифікацію механізмів удосконалення управлінських процесів,

серед яких: механізми-знаряддя – мають на меті здійснення конкретних цілей

чи цілеспрямований вплив на будь-який об’єкт або його середовище методом,

за якого втілюється один чи кілька пов’язаних засобів, що стосуються обраної

сфери; механізми-системи – дають змогу подавати складну систему як

механізмів, що відображають взаємозв’язки усіх нижчих рівнів системи та її

складників; механізми-процеси – допомагають сформувати розуміння

послідовності деяких трансформацій об’єкта під впливом зовнішнього або

внутрішнього фактору і відповідних прогресивних ознак предмета їхнього

спрямування. Механізм державного управління має системний характер і

призначений для практичних застосувань у сфері державного управління та

для досягнень заявлених завдань і характеризується визначеною структурою,

методологією, чинниками та засобами впливу на управлінські процеси й

елементи, при відповідному правовому, нормативному та інформаційному

забезпеченні;

трактування державно-приватного партнерства як дієвого засобу

стимулювання покращення діяльності підприємств державної форми

власності шляхом розвитку партнерських взаємовідносин між державою і

приватним сектором економіки;

ідентифікацію державно-приватного партнерства у сфері охорони

здоров’я, яку варто розуміти як структуру організаційно-економічного

характеру на взаємовигідних умовах для державної системи та підприємців,

бізнес-структур і суб'єктів приватної сфери медицини, створеної на основі

законодавства та юридичних договорів, нормативно-правових актів, при

втіленні програм соціального та медичного характеру. Такі процеси дозволять

об’єднувати державні й приватні ресурси, що підвищуватиме ефективність

15

застосування потенціалів, розподілення і зведення до мінімуму будь-якого

ризику у сфері партнерських відносин між державою та бізнесом і

впровадження інноваційних засобів у межах охорони здоров’я;

характеристику потенціалу державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров'я: взаємодія економічно зацікавлених партнерів, додаткові

джерела інвестицій, розширення інноваційних можливостей тощо. Державно-

приватне партнерство може внести вагомий доробок у вдосконалення

медичної сфери в Україні, за рахунок інвестиційної складової, оптимізації

державних витрат, створення умов для технологічного прискорення і

стабільного розвитку охорони здоров'я, розширення можливості вибору

пацієнтом медичних організацій, що згодом приведе до підвищення якості та

доступності медичної допомоги, поліпшення показників здоров'я та якості

життя населення;

класифікацію переваг від державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров’я, серед яких: для пацієнтів (отримання якісного і швидкого

медичного обслуговування; можливість користуватися безкоштовними

якісними послугами медичної установи); для спеціалістів (кращі можливості

для реалізації дослідницьких проектів і реалізації сучасних технологій

лікування важких захворювань, можливість підвищення заробітної плати); для

інвесторів та партнерів (дає можливості в отриманні фінансових доходів,

доходи, які отримує державний партнер, можна інвестувати в придбання

нового медичного обладнання); для держави (позитивно впливає на

формування конкурентного середовища в охороні здоров'я; створює рівні

умови для організацій охорони здоров'я різних форм власності; сприяє

розвитку добровільного медичного страхування);

набули подальшого розвитку:

умови співпраці державного апарату і приватного партнера, що

полягають у поєднанні механізмів і ресурсів та грамотному розподіленні

ризиків між партнерами, – дають змогу для продуктивного залучення

інвестицій, якісної і своєчасної реалізації соціально-медичних програм,

16

підвищення ефективності надання медичних послуг, поліпшення системи

управлінської інфраструктури, що, своєю чергою, уможливить якісні зміни у

парадигмі державних медичних установ;

характерні ознаки державно-приватного партнерства, серед яких

виділено: 1) коло суб'єктів, державна влада, з однієї сторони, приватний сектор

– з другої; 2) реалізація публічних інтересів, публічний характер створюваних

у ході здійснення спільної діяльності об'єктів або послуг, що надаються; 3)

консолідація ресурсів державних інститутів і приватного сектора; 4)

використання переваг, якими володіє кожна зі сторін партнерства

(ефективність використання ресурсів і технологій з боку бізнесу і можливість

надання державою гарантій, податкових пільг та інших преференцій

приватному партнеру); 5) обмін ресурсами, якими наділена кожна зі сторін; 6)

розподіл ризиків, доходів і відповідальності між учасниками партнерства; 7)

довгостроковий характер діяльності (при правильній організації та управлінні

проектом його результативність прямо пропорційна терміну реалізації); 8)

методологічна складова, що дозволяє забезпечити ефективність проекту

(системний підхід, синергетичний ефект тощо);

система принципів механізму реалізації державно-приватних

відносин, що включає: рівноправне розподілення ризику між сторонами;

економне використання бюджету; новаторські процеси у сфері національної

медичної системи при наданні клієнтам більш якісної допомоги; створення

механізмів співзв’язку держави та бізнес-структур на основі добровільних та

взаємодоповнюючих стосунків; надання економічних та соціальних рушійних

сил; розвивання інноваційного спрямування проектної управлінської сфери;

стимулювання підприємців та потреби у попиті; створення потужних

нормативно-правових баз із регулювання партнерських взаємозв’язків;

інформаційна підтримка сторін ДПП; підготовка медичної та кадрової

управлінської бази при реалізації соціально-медичних програм ДПП; єдині

спільні інтереси партнерів;

17

класифікація проблем реалізації механізмів державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я, серед яких: труднощі впровадження

ДПП в Україні пов’язані з відсутністю або недостатністю інституційних та

організаційних передумов; сучасна система фінансування охорони здоров’я

України виключно з бюджету створює високі фінансові ризики для ДПП,

пов’язані з короткими (річними) бюджетними циклами планування та

необхідністю їх щорічного затвердження; неготовність керівників медичних

закладів, недостатня поінформованість їх і потенційних партнерів; нестабільні

політичні умови, що демотивують зовнішніх інвесторів, які готові брати

участь у ДПП щодо будівництва медичних установ на умовах їх спільного

використання; недосконалість щодо стимулювання ДПП притаманна і

Податковому кодексу України (ПК України) стосовно звільнення операцій з

надання послуг з охорони здоров’я від оподаткування податком на додану

вартість; недосконалим залишається рівень методичного забезпечення

підготовки та оцінки інвестиційних проектів та бізнес-планів на стадії їх

опрацювання та затвердження; повільно виконуються інвестиційні

зобов’язання, передбачені договорами (контрактами) між окремими

суб’єктами підприємницької діяльності та органами місцевого

самоврядування; незначний потенціал бізнесу в деяких країнах для реалізації

партнерських програм, що вимагають значного фінансування; складність

оцінки результатів взаємодії між бізнесом і державою внаслідок впливу

великої кількості факторів, які зумовлюють результати підготовки фахівців;

витрати на укладання контрактів з приватним сектором доволі часто є

високими порівняно з масштабами та розмірами потенційного проекту

партнерства; наявність пересторог з боку приватного сектора, оскільки для

держави ця діяльність є некомерційною, то будь-які зміни державної політики

або вимоги чи правила можуть істотно зменшувати вигоди, які отримує

приватний сектор; усі учасники партнерства мають різні цілі, тож є

ймовірність виникнення проблеми узгодження інтересів, вимог та потреб під

час реалізації проектів державно-приватного партнерства; наявні значні

18

відмінності у рівні впливу, який можуть мати сторони партнерства; існує

значна різноманітність організаційних форм державно-приватного

партнерства: від тих, які утворюються для цілей впровадження у виробництво

або операційної діяльності, до тих, що спрямовані на збір та поширення знань.

Практичне значення отриманих результатів полягає в тому, що

теоретичні положення, висновки та рекомендації, розроблені автором і

запропоновані у дисертації, можуть бути використані для удосконалення

механізмів реалізації державно-приватного партнерства у сфері охорони

здоров’я, що сприятиме залученню інвестицій у цю сферу та покращить

надання медичних послуг населенню.

Наукові висновки і теоретичні положення дисертаційної роботи

фактично доведені до рівня конкретних пропозицій і практичних

рекомендацій для використання в галузі державного управління. Зокрема,

результати дослідження були використані в практичній діяльності Інституту

підготовки кадрів державної служби зайнятості України (довідка про

впровадження № 341/20/19-1 від 05.06.20019); Київської міської державної

адміністрації (довідка про впровадження № 002-747 від 14.06.2019 р.),

Комунального підприємства «Київське інвестиційне агентство» (довідка про

впровадження № 631 від 14.06.2019 р.) та Міністерства інфраструктури

України, Директорату стратегічного планування та європейської інтеграції

(довідка про впровадження № 318/35/19 від 20.06.2019 р.).

Отримані результати можуть використовуватися для подальших

науково-дослідних розробок теоретико-методологічних питань, пов’язаних із

застосуванням механізмів державно-приватного партнерства у сфері охорони

здоров’я України.

Особистий внесок здобувача. Основні теоретичні положення та

розробки в межах дослідження, зокрема ті, що характеризують його наукову

новизну і практичне значення результатів, отримані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної

роботи були презентовані та обговорені на: VI Міжнародній науково-

19

практичній інтернет-конференції «Сучасний рух науки» (м. Дніпро, 2019 р.),

IV Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасна Українська

держава: вектори розвитку та шляхи мобілізації ресурсів» (м. Одеса, 2019 р.),

Міжнародній науково-практичній конференції «Державне і муніципальне

управління: теорія, методологія, практика» (м. Запоріжжя, 2019 р.),

Міжнародній науково-практичній конференції «Особливості адаптації

законодавства Молдови та України до законодавства Європейського Союзу»

(м. Кишинів, Республіка Молдова, 2019 р.), Міжнародній науковій

конференції «Досягнення науки» (м. Карлові Вари, Чехія, 2019 р.).

Дисертація обговорювалась та набула схвалення на засіданні кафедри

публічного управління та адміністрування Інституту підготовки кадрів

державної служби зайнятості України.

Публікації. Наукові результати дисертаційної роботи опубліковано в 10-

ти наукових працях, зокрема, в п’яти статтях – у фахових виданнях з

державного управління, у тому числі 1 публікація в іноземному фаховому

виданні.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, трьох

розділів, висновків, списку використаних джерел і додатків. Повний обсяг

дисертації становить 239 сторінок, із них 199 сторінок основного тексту,

включаючи 34 таблиці та 12 рисунків. Список використаних джерел налічує

210 найменувань.

20

РОЗДІЛ 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГІЧНІ ОСНОВИ МЕХАНІЗМІВ

ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНОГО ПАРТНЕРСТВА У СФЕРІ ОХОРОНИ

ЗДОРОВ’Я

1.1. Сутність державно-приватного партнерства у сфері охорони

здоров’я

Охорона здоров'я є пріоритетним напрямом розвитку України, оскільки

поліпшення якості медичних послуг сприяє зниженню смертності,

збільшенню тривалості життя, а також підвищенню рівня здоров'я населення.

Удосконалення цієї галузі за рахунок упровадження інноваційних технологій

лікування і діагностики захворювань, а також будівництва нових

широкопрофільних медичних центрів вимагає великих капіталовкладень з

боку держави. Для зниження фінансового навантаження на бюджети всіх

рівнів Уряд України вдається до використання інноваційної форми співпраці

між державою та бізнесом – державно-приватного партнерства.

Охорона здоров'я – це один із базових соціальних інститутів суспільства,

що включає сукупність організацій і практик, спеціалізованих у сфері охорони

здоров'я населення. В Україні вирішується завдання розвитку

конкурентоспроможної, ефективно керованої, фінансово стійкої системи

охорони здоров'я. Для забезпечення розвитку охорони здоров'я потрібне

залучення додаткового капіталу, який повинен надходити за рахунок

реалізації форм співпраці держави та приватного бізнесу. Перспективною для

інноваційного розвитку сфери охорони здоров'я залишається збалансована

взаємодія двох форм управління: державної і приватної.

На сучасному етапі реформування сфери охорони здоров’я, що є

невід’ємною частиною соціально-економічних перетворень в Україні,

важливого значення набуває проблема державного регулювання

інвестиційного забезпечення розвитку медичної галузі. Головною метою

реформи є побудова такої моделі охорони здоров’я, яка б забезпечувала рівний

21

та справедливий доступ усіх членів суспільства до необхідних медичних

послуг, їх високу якість та економічність при збереженні соціально

прийнятого обсягу державних гарантій. На сьогодні потреба суспільства в

медичних послугах сучасного рівня і високої їх якості зростає швидше, ніж

можливості державного бюджету, навіть у країнах з розвиненою економікою

[3].

Охорона здоров'я є своєрідною сферою, яка, з одного боку, забезпечує

надання суспільних благ, що визначають якість життя населення, а з другого

боку, стає все більш комерційно привабливою з точки зору високої ємності

ринку і постійно високого попиту. Це обумовлює одночасну присутність у

даній сфері державних і ринкових гравців. Окремо вони концентрують увагу

тільки на одній зі складових сфери охорони здоров'я, що не дозволяє повною

мірою задовольняти суспільні потреби.

Так, державні організації охорони здоров'я забезпечують цілковите

охоплення ринку і виконують державні гарантії щодо надання певного набору

медичних послуг населенню. Високі виробничі потужності забезпечують

доступність таких медичних послуг, але, водночас, сервіс є низьким через

високе навантаження на медичних працівників та неефективне управління.

Приватні організації охорони здоров'я, навпаки, мають низькі виробничі

потужності та в багатьох випадках спеціалізуються на вузьких сегментах

ринку. Їхні послуги є платними і часто дорогими, що робить їх менш

доступними. Однак завдяки більш низькому навантаженню на медичний

персонал та ефективному управлінню забезпечується високий сервіс послуг,

що надаються.

В результаті споживачі не можуть отримати медичні послуги, які

характеризуються високою якістю з усіх важливих для них аспектів

(одночасно і високий сервіс, і розташування неподалік від дому, і висока

результативність лікування тощо), та доступні за ціною. Для вирішення даної

проблеми необхідне співробітництво держави і приватного бізнесу, найбільш

перспективною формою якого є державно-приватне партнерство.

22

Взаємодію державного та приватного сектору зумовлює об’єктивна

потреба у збалансованому розвитку відносин суспільного характеру, а

світовою практикою засвідчується, що варіанти моделей подібної взаємодії є

фактично необмеженими. Незважаючи на це в Україні інструменти, які дають

змогу юридично оформити партнерські державно-приватні звʼязки, зараз лише

розробляються [74].

У науковій літературі партнерство інститутів держави, бізнесу та

громадянського суспільства визначають по-різному: тлумачаться такі поняття,

як «публічно-приватне партнерство», «державно-приватне партнерство»,

«приватно-державне партнерство». Значна частина дослідників ці терміни

вважає тотожними, вони співвідносять їх з англомовним терміном «Public

Private Partnership», що повʼязано, ймовірно, зі специфікою адаптування до

нашої мови іноземних текстів. Водночас усе більше авторів розглядають

«публічно-приватне партнерство» і «державно-приватне партнерство» як

окремі взаємовиключні поняття, вживання яких пов’язане з роллю та

функціями держави в суспільстві. Змістове використання цих понять залежить

від моделі та культури державного управління [35, с. 139].

Існують різні підходи до визначення терміну «державно-приватне

партнерство», який можна розглядати в широкому та вузькому розумінні. У

вузькому розумінні державно-приватне партнерство – це «конкретні проекти,

що реалізуються спільно державними органами і приватними компаніями на

об’єктах державної та муніципальної власності» [35, с. 139].

Різні варіанти назв тих самих механізмів ускладнюють формулювання

такого широкого визначення, як державно-приватне партнерство та

сповільнюють обмін знаннями цієї галузі. Але, попри різноманітні назви, усі

ці терміни окреслюють партнерські відносини, що охоплюють державний і

приватний сектор економіки. Вони базуються на залученні ресурсу, який

спрямований на реалізацію колективних проектів, що мають на меті досягти

поставлених обома сторонами цілей. З цього випливає можливість виокремити

23

певні діалектичні зв’язки ряду утворень, що розкривають суть поняття

«державно-приватне партнерство».

П. Шилепницький наводить визначення державно-приватного

партнерства у широкому розумінні: «Це відносини, які виникають між

державою в особі уряду, органів державної влади та самоврядування,

державних установ, підприємств, організацій, з одного боку, а з іншого боку –

із приватним сектором в особі суб’єктів господарювання недержавної форми

власності, громадськими організаціями, місцевими спільнотами з приводу

перерозподілу повноважень щодо створення інфраструктури загального

користування, виробництва товарів та надання послуг, які традиційно

вважалися монополією держави, врегулювання між сторонами у зв’язку з цим

таких питань: розподіл відповідальностей, ризиків, зобов’язань щодо

фінансового забезпечення, проектування, будівництва, утримання,

експлуатації, права власності, участь в управлінні та розподілі прибутку, що

базується на принципах рівності, відкритості, недискримінації, змагальності,

підвищенні ефективності та мінімізації ризиків і витрат» [169].

Розглянувши різні трактування сутності поняття «державно-приватне

партнерство», можна дійти висновку, що його розуміють як:

– певну взаємодію між державою та приватним бізнесом;

– співробітництво між державою та приватним бізнесом.

Н. Безбах зазначає: «державно-приватне партнерство є ефективним та

перспективним інструментом економічного і соціального розвитку на

регіональному та місцевому рівні, засобом залучення коштів у проекти, де

державні та місцеві органи влади намагаються зберегти контроль та

налагодити співпрацю з інвесторами. Під час такого співробітництва між

державою і суб’єктами господарювання досягаються кращі техніко-

економічні показники та результати господарювання, ефективніше

використовуються державні ресурси і комунальне майно»[9]. Виходячи з

вищенаведеного під державно-приватним партнерством Н. Безбах розуміє

будь-які форми взаємодії держави та приватного капіталу, що передбачають

24

передачу з боку держави певних повноважень з проектування, будівництва,

управління та фінансування (для нових об’єктів) приватному бізнесу на основі

укладених типових контрактів (договорів).

Зарубіжні науковці Е.Кляйн і Г.Тейсман надали більш точне визначення

державно-приватного партнерства, а саме: «державно-приватне партнерство

можна описати як стійку взаємодію державного й приватного секторів, у якій

розробляється спільний продукт, а послуги, ризики, витрати і прибутки

розподіляються між партнерами» [190, с. 137-146; 90, с. 89].

Вітчизняні науковці В. Варнавський, А. Клименко та В. Корольов

наголошують на тому, що ДПП – «юридично закріплена форма взаємодії між

державою та приватним сектором стосовно об’єктів державної і

муніципальної власності, а також послуг, що виконуються і надаються

державними та муніципальними органами, установами і підприємствами з

метою реалізації суспільно значущих проектів у широкому спектрі видів

економічної діяльності» [23, с. 18].

На нашу думку, у визначенні поняття «державно-приватне партнерство»

як певної взаємодії між державою та приватним бізнесом відображені спільна

мета формування ДПП та передумови виникнення поняття партнерських

стосунків як обов’язкового розподілу ризику, вкладів і доходів. При цьому

різниця ДПП та інших видів взаємодії держави і приватного сектору й досі не

може бути чітко визначена.

Українські науковці К. Павлюк та С. Павлюк визначають сутність ДПП

як «конструктивне співробітництво держави, суб’єктів підприємницької

діяльності і громадянських інститутів в економічній, політичній, соціальній,

гуманітарній та інших сферах суспільної діяльності для реалізації суспільно

значимих проектів на засадах пріоритетності інтересів держави, її політичної

підтримки, консолідації ресурсів сторін, ефективного розподілу ризиків між

ними, рівноправності і прозорості відносин для забезпечення поступального

розвитку суспільства» [92].

25

Державно-приватне партнерство, на думку О. Мартякової та І.Трикоз, –

«можна розглядати як суспільно-приватне партнерство, визначаючи його як

конструктивне співробітництво держави, суб’єктів підприємницької

діяльності і громадянських інститутів в економічній, політичній, соціальній,

гуманітарній та інших сферах суспільної діяльності для реалізації суспільно

значимих проектів на засадах пріоритетності інтересів держави, її політичної

підтримки, консолідації ресурсів сторін, ефективного розподілу ризиків між

ними, рівноправності і прозорості відносин для забезпечення поступального

розвитку суспільства» [66, с. 37].

Існує думка, що ДПП є не лише співробітництвом, а й системою

зареєстрованих відповідно до законодавства співвідносин, соціальною

інституцією, формування якої є об’єктивно обумовленим, маючи і кінцеву

мету – об’єднати суспільні ресурси (фінансового, матеріального,

організаційного, людського, інтелектуального, інформаційного та ін.

характеру) для того, щоб вирішити назрілі проблеми, повʼязані з його

розвитком [29].

Х. ван Хем і Ю.Копеньян (H. van Ham, J. Koppenjan) вважають: «ДПП є

довгостроковою співпрацею державного і приватного секторів, у межах якої

вони спільно розробляють продукт або послуги, розподіляють ризики, витрати

й ресурси, пов'язані з цими продуктами або послугами. ДПП має на меті не

лише розробити спільний інноваційний продукт з нестандартними рішеннями,

але й передбачає інституційне оновлення: оновлення методів роботи,

процедур, угод та інститутів» [187, с. 604].

Колектив авторів визначає ДПП як «середньострокове або

довгострокове співробітництво між суспільним і приватним сектором, у

рамках якого відбувається вирішення політичних завдань на основі об'єднання

досвіду й експертизи декількох секторів і розподілу фінансових ризиків і

вигід» [154, с. 16].

З точки зору Д. Будойса, ДПП – це довгострокове співробітництво

державних установ, які виконують суспільні завдання, і приватних

26

підприємств, за якого кожен із партнерів надає свої наявні ресурси, щоб

досягати спільних та окремих цілей [179, с. 47-48].

На нашу думку, визначення поняття «державно-приватне партнерство»

як співробітництва між державою та приватним бізнесом акцентує увагу не

тільки на довготривалості взаємин між державою і приватним сектором для

виконання поставлених цілей. Дослідники здійснюють детальний опис

особливостей взаємозв’язку держава – приватний сектор, спираючись на ДПП

та наголошуючи на значущості розподілення ризику між учасниками при

колективному наданні послуг або виробництві продукції.

Поза сумнівом, такі сенси мають прикладні ознаки і не визначають суті

поняття в економічному аспекті, а окреслюють скоріше прямі позиції

взаємодії партнерів. У такому разі ДПП постає формалізованою кооперацією

державної і приватної структури, яка навмисно утворюється для конкретних

цілей та сформована на основі чітких партнерських домовленостей.

Крім цього, існують й інші трактування сутності даного поняття.

Так, В. Пучков визначає державно-приватне партнерство як

«інституціональний та організаційний альянс між державою та бізнесом з

метою реалізації суспільно значущих проектів у широкому спектрі сфер

діяльності: від розвитку стратегічно важливих галузей промисловості і

науково-дослідницьких конструкторських робіт до забезпечення суспільних

послуг. Як правило, кожен такий альянс є тимчасовим, оскільки створюється

на певний термін з метою здійснення конкретного проекту і припиняє своє

існування після його реалізації» [137, с. 289].

На думку І. Нейкової та О. Сердюкової, ДПП є інституційним альянсом

держави і бізнесу, який створюють на певний термін для втілення конкретної

програми, припиняючи його існування після її реалізації [83, с. 153].

О. Вінник зазначає: «державно-приватне партнерство – це

інституціональний і організаційний альянс між державою і бізнесом з метою

реалізації суспільно-значущих проектів і програм в широкому спектрі галузей

промисловості і областей наукових досліджень» [16].

27

С. Данасарова визначила, що: «державно-приватне партнерство – це

домовленість між державною і приватною структурами про спільну реалізацію

суспільно-значущих проектів найбільш ефективним способом і за більш

низької вартості, ніж держава зможе здійснювати самостійно» [25, с. 8].

О. Полякова визначає державно-приватне партнерство як «суспільний

інститут, що включає сукупність формальних і неформальних правил, у

рамках яких з метою задоволення потреб суспільства здійснюється спільна

діяльність державних органів влади і приватного сектору на основі набору

альтернатив поводження» [100, с. 318]

О.Сімсон вважає, що: «сутність ДПП полягає у специфічних відносинах

між публічними і приватними учасниками процесів наукових досліджень і

розробок (де публічними партнерами виступають суб’єкти, що

використовують кошти державних та місцевих бюджетів, а приватними

партнерами – будь-які організаційно-правові форми, що використовують

приватні кошти). Держава виступає у відносинах ДПП не як суб’єкт влади, а

як рівноправний партнер, як підприємець, що готовий розділити ризики від

інноваційної діяльності» [148].

Н. Безбах виокремлює два підходи до визначення категорії ДПП.

Відповідно до першого з них, державно-приватного партнерство

ототожнюється з процесом приватизації, розглядається як особливий її вид –

непрямий процес приватизації. За такого підходу враховується рівень

масштабності участі приватних компаній у втіленні прав власності, які

передані їм у межах державних програм, що стосуються інвестицій, розробок

проектів, будівництва, державних підприємств як обʼєктів власності та їх

використання. Відповідно до другого підходу, партнерам притаманне

перебування на межі, яка розділяє державний та приватний сектори, – не

приватизуючись і не виступаючи як націоналізовані інститути. Це такий собі

«третій шлях», що сприяє використанню політичних за суттю форм

покращення надання громадянам суспільних (державних) благ [9].

28

У науковому середовищі була сформована практика одночасності

використання споріднених термінів «публічно-приватного партнерства» та

«державно-приватного партнерства». Публічно-приватне партнерство,

зазвичай, сприймається як наявність обов’язкового контракту, що його

підписують приватна сторона і державна (державні або місцеві владні органи),

відповідно до якого приватним партнером засвідчується зобов’язання

забезпечувати надання публічних послуг, проводити інвестування власних

ресурсів та взяття на себе частки відповідальності за певний ризик здійснення

такого обслуговування (слід згадати, що оплату приватний партнер отримує

лише в обмін за надане обслуговування за фактом). Водночас, законодавчою

закріпленістю «державно-приватного партнерства» об’єктивно зумовлюється

рівень пріоритетності його використання у роботах науковців, присвячених

правовому регулюванню взаємозв’язку держадміністрації та певних

інститутів державного права й бізнесу [94, с. 49].

Термін «приватно-державне партнерство» не тільки не коректний, але й

спотворює сутність даної кооперації. Це зумовлено тим, що держава виступає

ініціатором переважної більшості проектів ДПП, їх основним, головним

суб'єктом і домінантою. ДПП охоплює не тільки центральні й місцеві органи

влади, судову владу, органи правопорядку, але й культурні, освітні, академічні

та інші установи, а також громадські інститути, які відіграють часом

неформальну, але дуже важливу роль у розвитку суспільних процесів. І,

нарешті, хоч би якою великою була роль приватного бізнесу як інвестора,

менеджера або оператора, на першому місці завжди має бути вказано державу

як власника об'єкта ДПП. Більше того, роль держави і приватного бізнесу при

укладанні контрактів ніколи не буде рівною. Іноді в інтересах суспільства

контракт ДПП може бути розірваний в односторонньому порядку державою,

без будь-яких правових наслідків

ДПП є неможливим без забезпечення відповідальності бізнес-еліти,

організацій, які є неурядовими, щодо соціальних наслідків їх діяльності,

спроможності брати на себе зобов”язання та дотримуватися їх. Суб’єкти ДПП

29

мають бути зорієнтовані на майбутнє, на інноваційність та готовність до

перетворень, чітке окреслення цілей та їх пріоритетів, планування діяльності з

урахуванням ризиків, уміння виокремлювати головні показники досягнення

цілей і надавати оцінки відповідно до них. Саме стратегічному мисленню

відповідає одна із головних передумов свідомої участі приватної сторони у

проектах [29].

За кордоном також немає загальноприйнятого тлумачення суті ДПП. У

різних країнах даються свої визначення. Так, у США ДПП розуміють як

«закріплену в договірній формі угоду між державою і приватною компанією,

що дозволяє останній брати участь у державній власності. Така угода

передбачає наявність контракту урядового агента з приватною компанією,

предметом якого виступає реконструкція, будівництво об'єкта державної

власності і (або) його експлуатація, управління і т.ін. Термін ДПП визначає

широкий спектр відносин в діапазоні від простих контрактів ... до

комплексних, технічно складних проектів, що включають будівництво,

модернізацію, експлуатацію об'єктів і управління ними».

У країнах ЄС даються свої визначення ДПП. У Великобританії,

наприклад, де ця форма партнерства набула великого поширення, ДПП

трактується як «ключовий елемент стратегії уряду щодо забезпечення

сучасного, високоякісного комунального обслуговування і підвищення

конкурентоспроможності країни» [3].

О. Вінник виділяє такі ознаки державно-приватного партнерства:

– сторони партнерства представлені державним і приватним секторами

економіки;

– взаємовідносини сторін зафіксовані в документах (договорах,

контрактах та ін.);

– взаємовідносини сторін мають партнерський, тобто рівноправний

характер;

– у сторін є спільні цілі й чітко окреслений державний інтерес;

– сторони об'єднують свої вклади для досягнення загальних цілей;

30

– сторони розподіляють між собою витрати і ризики, беруть участь у

використанні отриманих результатів [16, с. 24].

З наведених визначень можна виділити ряд ознак ДПП, які повинні мати

місце в кожному реалізованому проекті. По-перше, в основу державно-

приватного партнерства покладено відносини власності: державної або

комунальної. По-друге, послуги населенню у сфері інфраструктури

(транспортні, медичні, освітні, житлово-комунальні тощо) можуть бути надані

як державними (комунальними) організаціями, так і приватними

підприємцями. Однак останні повинні регулюватися і контролюватися

державною і комунальною владою. По-третє, відносини ДПП юридично

закріплюються договором (контрактом, угодами), де чітко визначаються права

та обов'язки обох партнерів. По-четверте, співфінансування проектів ДПП має

бути чітко визначене в процентному співвідношенні залежно від галузі або

сфери господарської діяльності. Це також має бути юридично закріплено в

договорі (контракті, угоді). По-п'яте, будь-яка концесійна угода або,

наприклад, оренда майна (державного чи комунального) укладається на

конкретний термін, визначений за взаємною згодою обох партнерів.

Відтак, можна виділити такі характеристики державно-приватного

партнерства:

1) коло суб'єктів: державна влада, з одного боку, приватний сектор – з

другого;

2) реалізація публічних інтересів, публічний характер створюваних у

процесі здійснення спільної діяльності об'єктів або послуг, що надаються;

3) консолідація ресурсів державних інститутів і приватного сектору;

4) використання переваг, якими має кожна із сторін партнерства

(ефективність використання ресурсів і технологій з боку бізнесу і можливість

надання державою гарантій, податкових пільг та інших преференцій

приватному партнеру);

5) обмін ресурсами, якими наділена кожна із сторін;

31

6) розподіл ризиків, доходів і відповідальності між учасниками

партнерства;

7) довгостроковий характер діяльності (за правильної організації та

управління проектом його результативність прямо пропорційна терміну

реалізації);

8) методологічна складова, що дозволяє забезпечити ефективність

проекту (системний підхід, синергетичний ефект тощо).

У контексті вищевикладеного пропонуємо своє власне визначення: ДПП

– це юридично оформлена система економічних відносин між державою

(муніципалітетом) та приватним сектором, предметом якої виступають об'єкти

державної та / або комунальної власності, а також послуги, що виконуються

державними і муніципальними органами, організаціями, установами і

підприємцями. Дана форма відносин оформлюється на фіксований термін і

передбачає не тільки співфінансування, але й розподіл ризиків.

Як уже зазначалося, проблема взаємодії держави і приватного бізнесу у

сфері охорони здоров'я є багатогранною, і однією із її граней виступає

державно-приватне партнерство. У найширшому сенсі державно-приватне

партнерство є сукупністю форм довгострокової взаємодії держави та бізнесу

для вирішення суспільно значущих проблем, на взаємовигідних умовах [46].

До специфічних особливостей проектів ДПП у межах сфери охорони

здоров’я зараховують: заборону скорочення мережі медичних закладів

державного та комунального характеру (передавання відповідних об’єктів

приватним партнерам не має призвести до втрати медичними закладами –

державними або комунальними – здатності надавати медичні послуги);

особливу структуру суб’єктів співвідносин, оскільки державний партнер має

бути представлений або Міністерством охорони здоров’я України (для тих

об’єктів публічної власності, які перебувають під його управлінням), або

місцевою владою (для об’єктів комунальної власності); необхідну

збалансованість соціальної та бізнесової сторони проекту (повернення

вкладених коштів приватних партнерів відбувається, зазвичай, через платні

32

послуги чи виплати з національних українських служб охорони здоров`я);

конституційні обмеження щодо платності послуг у державних і комунальних

закладах охорони здоров’я, вичерпність переліку платних послуг, обмежений

перелік послуг, що сплачується НСЗУ, які надаються в державних і

комунальних закладах охорони здоров’я та вищих медичних навчальних

закладах [74].

Мета державно-приватного партнерства у медичні сфері полягає в

підвищенні якості медичних послуг, забезпеченні високої ефективності

бюджетного фінансування та функціонування за рахунок залучення практики

приватних партнерів тощо.

Слушною є думка О. Мартякової, яка виділяє кілька напрямів роботи у

галузі охорони здоров’я держави та приватного сектору, в тому числі:

1. У межах виробничої сфери охорони здоров’я у приватному секторі, як

і раніше, залишається діяльність фармацевтичного характеру, медобладнання,

засоби, технології та форми медпризначення; додаткові матеріали, що мають

таке призначення (меблі, спецодяг та ін.); у держустановах через публічно-

приватне партнерство вирішуються проблеми, пов’язані з фармацевтикою;

медичним обладнанням, устаткуванням, інструментами та засобами

медпризначення; реконструкцією та ремонтно-будівельними роботами

медзакладів та споруд.

2. У невиробничій галузі охорони здоров’я:

а) за приватною стороною залишається фармацевтичне підприємство;

спеціалізовані засоби масової інформації, які мають медичний профіль;

медицина нетрадиційного та народного характеру; первинне медичне

обслуговування, представлене приватними медичними кабінетами,

інститутом сімейного лікаря; вторинне (спеціалізоване) та третинне

(високоспеціалізоване) медичне обслуговування, що являє собою діагностику,

лікарську допомогу приватної практики); установи медстрахування; фірми, які

є посередниками або медичними консультантами.

33

б) публічно-приватним партнерством забезпечується підтримка

вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медицини

(діагностики, лікування); санаторно-курортних послуг (оздоровлення та

реабілітації); медичних досліджень, науки, освіти (становлення Інституту

підготовки управлінських кадрів для галузі охорони здоров’я на основі

медичного освітнього напрямку); профілактики (спорту, відпочинку у дитячо-

юнацьких таборах, фізкультури, «зеленого» туризму).

в) державним сектором утримується донорська служба (варто

зауважити, що у мережі Інтернет оприлюднене повідомлення про Проект

розпорядження КМУ «Про схвалення Стратегії розвитку національної

системи крові», яким передбачається залучення приватного бізнесу та

громадськості для розвитку системи, запровадження інноваційних технологій

та промотування донорства крові, включаючи можливість формування

державно-приватного партнерства щодо організації обігу компонентів

донорської крові, а також аудиту належного клінічного застосування

компонентів донорської крові); первинне обслуговування (медико-санітарне

надання допомоги, інститут сімейної медицини), екстрена допомога та

медицина катастроф; медичне забезпечення оздоровлення категорій, до яких

належать діти, вагітні, пенсіонери та інваліди; санаторно-курортне

оздоровлення після складних операцій та хвороб (реабілітація);

контролювання та управлінська діяльність галузі охорони здоров’я [66, с. 39-

40].

Державно-приватне партнерство є ефективним інструментом вирішення

ряду важливих соціально-економічних завдань, зокрема сприяє підвищенню

якості обслуговування пацієнтів і доступності дорогих видів лікування, а

також модернізації системи інформування, підвищенню рівня кваліфікації

медичного персоналу тощо [75, с. 255].

Актуальний і неминучий характер розвитку ДПП в межах охорони

здоров’я обумовлюється динамікою, яку має договірна економіка, що в

розвинутих державах замінила вільний ринок. Вона спричинена ринковими

34

«провалами», а саме зростанням ризику, пов’язаного із запеклою

конкуренцією та витратами трансакційного характеру, індиферентністю до

питань соціального змісту, орієнтиром лише на потреби платоспроможного

населення, відсутністю держконтролю за виконанням договорів ринкового

характеру. Попри це приватні гравці діють у сфері охорони здоров’я. І вони

мають цілком закономірне прагнення використовувати конкурентні стимули у

сфері, що довго характеризувалася надцентралізованістю. Мета – зменшити

невідповідність розподілу суспільного ресурсу до справжніх громадських

уподобань, отримання ренти від управлінських посад у сфері охорони

здоров’я, бюрократизм і волюнтаризм, слабку мотивацію до нових технологій

охорони здоров’я [40].

Державно-приватне партнерство у сфері охорони здоров’я може сприяти

досягненню цілей, поставлених перед охороною здоров'я: зниження

смертності від керованих причин, підвищення народжуваності, поліпшення

якості медичної допомоги, збільшення тривалості життя. І, як результат, –

загальне підвищення здоров'я населення.

М. Геррард уточнює мету застосування механізму ДПП державою.

Зокрема він зазначає, що ДПП дозволяє використовувати капітал приватного

сектору, інколи із залученням державного фінансування для поліпшення

якості державних послуг або управління активами державного сектору. При

цьому, на його думку, ДПП дозволяє державі фокусуватися на результаті –

державних послугах (встановлюючи вимоги на «вихід» (output-based

approach)), – а не на процесі їх надання. Автор приходить до висновку, що

механізм ДПП дозволяє державі використовувати більш досконалий і не такий

затратний підхід до управління ризиками проекту, аніж за традиційного

державного здійснення проекту (коли встановлюють вимоги щодо «входу»

(input-based approach)). Отже, можна зробити припущення, що ДПП є

альтернативним державним закупівлям способом здійснення проекту [182, с.

49-50].

35

Розвиток державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я

повинен спиратися на певні принципи, див. рис. 1.1.

Рис. 1.1. Принципи державно-приватного партнерства у сфері охорони

здоров’я

Джерело: складено автором на основі [78]

У межах діяльності органів охорони здоров’я така взаємодія сторін дає

можливість задіяти механізми, що впливають на покращення показника

здоров’я, та дбати про збереження соціальної урівноваженості суспільства,

Створення партнерств повинне ґрунтуватися на чинному

законодавстві. Зокрема відповідний Закон передбачає: рівність перед законом усіх партнерів; узгодження

взаємовигоди; незмінність відносин, які є договірними та

визнавання з боку партнерів прав і зобов’язань

Законність та

інституціональність

Прозорість

Надання державними структурами повної інформації щодо

розвитку медичної сфери інвесторам, концесіонерам, усім зацікавленим сторонам (стейкхолдерам), зокрема

громадським організаціям

Змагальність

Рівні умови вступу до партнерських відносин для усіх

приватних партнерів, які є потенційними, через утворення

тендерних поектів. У Законі передбачається визначення

приватного партнера на конкурсних засадах

Відповідальність та

підзвітність

Економіко-правовий, соціальний, соціально-екологічний

характер відповідальності усіх партнерів перед

громадськістю. Відповідальні взаємні зобов’язання, що визначаються в порядку договору, - необхідна умова

життєдіяльності ДПП, якою має передбачатися підзвітність

Чітко сформовані умови партнерства механізмами відносин згідно з договором у межах системи кооперованих

співзв’язків, забезпечення їх виконання без суттєвих змін

організаційно-інституціонального середовища

Проекти ДПП повинні враховувати особливості

функціонування сфери охорони здоров’я

Визначається рівнем надання та задоволеності послуг, що

створюються в результаті партнерства у медичній сфері, а також позитивними наслідками в інших галузях

Забезпечення можливості швидкого підприємницького

реагування на проблеми у сфері охорони здоров’я

Це стосується забезпечення рівноправного доступу всіх

громадян (особливо малозабезпечених верств населення) до

медичних послуг

Зрозумілість і

передбачуваність

Врахування

галузевої специфіки

Економічна та

фінансова сталість

Гнучкість.

Соціальна

рівноправність

36

покращення рівня медичної допомоги, наближення його до рівня міжнародної

якості, також з’являється перспектива оптимізації державних витрат і зведення

до мінімуму структурних диспропорцій, – усе це виступає для галузі охорони

здоров’я потужним засобом реформування.

Від реалізації проектів державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров’я переваги отримують усі його учасники, див. рис. 1.2.

Рис. 1.2. Переваги від державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров’я

Джерело: власна розробка автора

Співзв’язок держави та приватного бізнесу у сфері охорони здоров’я був

би ефективним у безкоштовному медичному обслуговуванні за

безпосереднього залучення приватних медичних організацій, такому як участь

приватних медичних установ у обов’язковому медичному страхуванні (далі –

ОМС); у безоплатній допомозі населенню в межах держзамовлення.

На сучасному етапі соціально-економічного розвитку України виникає

потреба створення нової організаційної моделі системи охорони здоров'я, яка

б поєднувала приватну медицину і бюджетні медичні установи. В основу даної

Для пацієнтів

отримання якісного і швидкого медичного

обслуговування;

можливість користуватися безкоштовними

якісними послугами медичної установи

Для спеціалістів

кращі можливості для реалізації дослідницьких

проектів і реалізації сучасних технологій лікування

тяжких захворювань,

можливість підвищення заробітної плати

Для інвесторів та

партнерів

дає можливості в отриманні фінансових доходів,

доходи, які отримує державний партнер, можна

інвестувати в придбання нового медичного

обладнання

Для держави

сприяє формуванню конкурентного середовища в

охороні здоров'я;

створює рівні умови для організацій охорони

здоров'я різних форм власності;

сприяє розвитку добровільного медичного

страхування

37

моделі покладено єдині принципи вітчизняної системи охорони здоров'я, які

були сформовані й реалізовані на всіх етапах історичного розвитку країни. До

них необхідно зарахувати такі принципи: доступності медичної допомоги

незалежно від територіальної, відомчої, віково-статевої та расової

приналежності пацієнта; висококваліфікованої медичної допомоги, що

забезпечує відповідну якість на основі медико-економічних стандартів;

превентивної спрямованості лікувально-оздоровчих та реабілітаційних

програм і дотримання технології диспансеризації окремих контингентів

населення; розробки та використання високих медичних, організаційних та

інформаційних технологій; здійснення стратегічного управління системою

охорони здоров'я на основі пріоритетних цільових комплексних програм;

досягнення найвищого рівня здоров'я та якості життя популяції [139, с. 21].

Таким чином, впровадження партнерства між державою та бізнесом

стане передумовою залучення додаткових ресурсів для державної сфери

охорони здоров’я. Розподілення функцій та сфер компетенції і дій у галузі

охорони здоров’я має поширюватися на державний сектор, приватну

медицину та державно-приватне партнерство. Це справлятиме влив на

інноваційні форми, які забезпечує проектний менеджмент, стимулюватиме

підприємство та його попит, вирішить медико-соціальні проблеми нашої

держави.

Проведений науковий аналіз дає змогу підсумувати: нові види

взаємозв’язку держави, бізнесу та суспільних структур у межах охорони

здоров’я мають містити інститути, механізми, адаптаційні засоби та бути

привабливими для інвестицій приватних установ. Це досягається при

багатоканальному фінансуванні та загальному залученні державних фінансів і

приватних інвестиційних вливань у такі проекти ДПП, як створення державно-

приватних партнерств у межах сфери охорони здоров'я; покращення якості

корпоративно-соціальних відповідальностей; забезпечення добровільності та

обов‘язковості медичної страховки; застосування вкладів венчурних компаній

та фондів благодійного характеру; лізинг на медичне страхування; уведення в

38

обіг фінансових ресурсів бізнесових елементів для підтримки державної

медичної галузі; вливання приватних інвестицій; добровільні внески клієнтів

сфери охорони здоров’я тощо.

Отже, співпраця державного апарату і приватного партнера, що полягає

в поєднанні механізмів і ресурсів та грамотному розподіленні ризиків між

партнерами, створить умови для продуктивного залучення інвестицій, якісної

і своєчасної реалізації соціально-медичних програм, підвищення ефективності

надання медичних послуг, поліпшення системи управлінської інфраструктури,

що в своєю чергою уможливить якісні зміни у парадигмі державних медичних

установ. Роль же ДПП полягає у компетентному використанні фінансових

ресурсів та забезпеченні високого професійного рівня з боку приватної

сторони партнерства за умови здійснення державою контрольних функцій

відносно активів, які перебувають на балансі сфери охорони здоров'я.

Таким чином, потенціал державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров'я значний: взаємодія економічно зацікавлених партнерів,

додаткові джерела інвестицій, розширення інноваційних можливостей тощо.

Державно-приватне партнерство може внести вагомий вклад у вдосконалення

медичної сфери в Україні, за рахунок інвестиційної складової, оптимізації

державних витрат, створення умов для технологічного прискорення і

стабільного розвитку охорони здоров'я, розширення можливостей вибору

пацієнтом медичних організацій, що згодом забезпечить підвищення якості та

доступності медичної допомоги, поліпшення показників здоров'я та якості

життя населення.

1.2. Нормативно-правове забезпечення державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я

Одним з найважливіших показників добробуту країни є рівень здоров'я

громадян, а його охорона – пріоритетним напрямом розвитку будь-якого

соціального суспільства. Стан системи охорони здоров'я, що забезпечує

39

максимально можливі доступність і якість медичної допомоги, прямо

залежить від рівня фінансування в його інфраструктуру та обсягів медичних

послуг. У сучасних реаліях держава не має потенційних фінансових

можливостей для його ефективного розвитку. У зв'язку з цим збільшення

частки приватних інвестицій в галузі є одним із ключових завдань держави,

що відображено в державній програмі розвитку охорони здоров'я. Зокрема,

одним з пріоритетів державної політики у сфері охорони здоров'я є створення

конкурентних ринків шляхом забезпечення умов для розвитку державно-

приватного партнерства.

Попри те, що на території України охорону здоров'я вважають сферою,

яку й надалі регулює держава, ринкові відносини останніми двома

десятиріччями не оминули цю сферу. Було створено ряд приватних клінік та

закладів, якими пропонувалося якісне медичне обслуговування за достатньо

високі ціни. Специфіка роботи приватних закладів сфери охорони здоров’я

включає фінансування не з боку держави, а з боку фізичних і юридичних осіб,

розширюючи рівень їхньої економічної свободи і гнучкості у прийнятті

рішень. Приватна система охорони здоров'я головний акцент робить на якості

медичного обслуговування – при високому якісному показнику і меншій ціні

пацієнтами може надаватися перевага держустановам, але і цього замало, адже

населенням високо оцінюється не лише якісний рівень послуг, а й культура

надання послуг. Зважаючи на недоліки організації медичної допомоги в

державній системі охорони здоров'я і маючи фінансову можливість клієнти

звертатимуться до приватних (комерційних) медичних організацій, де вищою

є ціна, але і кращим якісний показник обслуговування. Це дає змогу для

приватного сектору досягнути кращого рівня задоволення індивідуальних

потреб громадян, дбаючи про гідний рівень надання послуг. Саме через це

приватними медичними організаціями створюється конкуренція

держустановам. Отже, держава має забезпечити можливість реалізувати

інтегровану схему організації фінансової системи охорони здоров'я, якою

40

включаються елементи державного і приватного сектору у формі державно-

приватного партнерства [168, с. 418].

Для успішного розвитку і формування ефективного інституту ДПП

необхідна наявність правового поля, в рамках якого і будуть проходити

основні процеси. Необхідно приймати нормативно-правові акти, покликані

підвищити інвестиційну привабливість медичного бізнесу, а також

стимулювати активність інвесторів.

Державно-приватне партнерство виступає доволі важливим засобом

задля досягнення стратегічної мети соціально-економічного розвитку

держави. В Україні впродовж багатьох років відбувалося формування

правових основ для розвитку різноманітних форм державно-приватного

партнерства. Відтак, на сьогодні державно-приватне партнерство є

найважливішим способом взаємовигідних відносин між державними

органами, підприємництвом та громадянським суспільством у тих сферах, які

традиційно регулюються державою. Проте, досі державно-приватне

партнерство у сучасних вітчизняних умовах є новою формою взаємозв'язків

між державою та бізнесом. Тому вкрай важливим завданням є проведення

аналізу нормативно-правової бази державно-приватного партнерства.

Міжнародні інституції розглядають ДПП як важливий механізм

соціально-економічного розвитку країн, про що йдеться у багатьох

положеннях документів Комісії ООН з міжнародного торгового права

(«UNCITRAL»), Європейської комісії, серед яких Типові законодавчі

положення щодо інфраструктурних проектів, які фінансуються приватним

коштом («Звіт UNCITRAL»), Правила ЄС щодо державних контрактів та

концесій, директиви ЄС, Повідомлення Комісії Європейських співтовариств

Європейському парламенту, Раді, Європейському економічному та

соціальному комітету і Комітету регіонів про державно-приватні партнерства

та законодавство Співтовариств щодо державних закупівель та концесій,

положення «Зеленої книги» Європейської комісії щодо ДПП тощо. У

деклараціях самітів Всесвітніх економічних форумів зазначено, що глобальне

41

управління може бути покращено шляхом державно-приватного

співробітництва [181].

В Україні протягом тривалого часу формуються правові засади для

розвитку окремих форм ДПП. Нині законодавчу базу розвитку ДПП

становлять: Конституція України [48], Цивільний кодекс України [165],

Господарський кодекс України [22] та інші законодавчі акти України, серед

яких:

1. Закон України «Про державно-приватне партнерство» від 01.07.2010

р. № 2404-VI (з правками від 10.06.2018 року), який визначає організаційно-

правові засади взаємодії державних партнерів з приватними партнерами та

основні принципи державно-приватного партнерства на договірній основі

[108];

2. Закон України «Про концесії» від 16.07.1999 р. № 2304-VIII (з

правками від 25.03.2018 року), який визначає поняття та правові засади

регулювання відносин концесії державного та комунального майна, а також

умови і порядок її здійснення з метою підвищення ефективності використання

державного й комунального майна і забезпечення потреб громадян України у

товарах (роботах, послугах) [123]. Варто зауважити, що у Верховній Раді

України зареєстровано проект Закону «Про концесії» №8125 від 15.03.2018 р.,

який станом на сьогодні прийнято в першому читанні;

3. Закон України «Про угоди про розподіл продукції» від 14.09.1999 р.

№ 1039-XIV (з правками від 18.12.2017 року), який спрямований на створення

сприятливих умов для інвестування пошуку, розвідки та видобування

корисних копалин у межах території України, її континентального шельфу та

виключної (морської) економічної зони на засадах, визначених угодами про

розподіл продукції [132];

4.Закон України «Про особливості передачі в оренду чи концесію

об'єктів централізованого водо-, теплопостачання і водовідведення, що

перебувають у комунальній власності» від 21.10.2010 р. № 2624-VI (з

правками від 01.01.2014 року), який визначає особливості передачі в оренду

42

чи концесію об'єктів у сферах теплопостачання, водопостачання та

водовідведення, що перебувають у комунальній власності, особливості оренди

та концесії таких об'єктів [126].

Варто зазначити, що всі законодавчі акти, які врегульовують державно-

приватне партнерство в Україні, поділяють на загальні та спеціальні (див. табл.

1.1. та 1.2).

Всі вище наведені нормативно-правові акти є базовими, які

врегульовують загальні питання взаємозв'язків між державними органами

влади і приватними партнерами та не включають конкретно визначених

положень стосовно регламентації державно-приватного партнерства в

Україні.

Таблиця 1.1

Загальні законодавчі акти, які врегульовують державно-приватне

партнерство в Україні

№

з/п Назва Закону Номер та дата прийняття

1 Закон України «Про оренду державного та

комунального майна» [125] від 10.04.1992 р. № 2269-XII

2 Закон України «Про режим іноземного

інвестування» [130] від 19.03.1996 р. № 93/96-ВР

3 Закон України «Про місцеве

самоврядування» [124] від 21.05.1997 р. № 280/97-ВР

4

Закон України «Про передачу об’єктів

права державної та комунальної власності»

[127]

від 03.03.1998 р. № 147/98-ВР

5. Закон України «Про угоди про розподіл

продукції» [132] від 14.09.1999 р. № 1039-XIV

6. Закон України «Про управління об’єктами

державної власності» [133] від 21.09.2006 р. № 185-V

7. Закон України «Про публічні закупівлі»

[128] від 25.12.2015 р. № 922-VIII

Джерело: складено автором на основі [124; 125; 127; 128; 130; 132; 133]

Окрім законів діють ще підзаконні акти, серед яких постанови Кабінету

Міністрів України та накази Міністерства економічного розвитку і торгівлі

України (табл. 1.3 та 1.4).

43

Таблиця 1.2

Спеціальні законодавчі акти, які врегульовують державно-приватне

партнерство в Україні

№

з/п Назва Закону Номер та дата прийняття

1 Закон України «Про фінансовий лізинг» [134] від 16.12.1997 р. № 723/97-

ВР

2 Закон України «Про концесії» [123] від 16.07.1999 р. № 997-XIV

3 Закон України «Про внесення змін та доповнень до

деяких законів України з метою стимулювання

концесійної діяльності» [107]

від 03.02.2004 р. № 1414-IV

4. Закон України «Про державно-приватне партнерство»

[108] від 01.07.2010 р. № 2404-VI

5.

Закон України «Про особливості передачі в оренду чи

концесію об'єктів централізованого водо-,

теплопостачання і водовідведення, що перебувають у комунальній власності» [126]

від 21.10.2010 № 2624-VI

6.

Закон України «Про внесення змін до деяких

законодавчих актів України щодо гарантування прав

концесіонерів» [105]

від 23.12.2010 р. № 2880-VI

7.

Закон України «Про внесення змін до деяких законів

України щодо усунення регуляторних бар’єрів для

розвитку державно-приватного партнерства та

стимулювання інвестицій в Україні» [104]

від 24.11.2015 № 817-VIII

Джерело: складено автором на основі [104; 105; 107; 108, 2010, № 40, ст.524; 123;

126; 134]

Кабінет Міністрів України є вищим органом у системі центральних

органів виконавчої влади, яким здійснюється виконавча влада безпосереднім

чином та через міністерства, інші структури центральної влади, що є

виконавчими, Раду міністрів АРК та держадміністрації на місцях,

спрямовуючи, координуючи та контролюючи діяльність цих структур.

Законодавцем визначається, що рішення про державно-приватні партнерства

щодо об’єктів держвласності, організації конкурсних етапів та утвердження їх

підсумків щодо визначення приватних партнерів здійснюється Кабміном

України чи уповноваженими органами (серед центральних структур

виконавчої влади на цьому напрямі працює Міністерство економічного

розвитку і торгівлі України, на яке покладається формування та реалізація

держполітики у галузі державно-приватного партнерства) [34, с. 258].

44

Таблиця 1.3

Постанови Кабінету Міністрів України, які врегульовують державно-

приватне партнерство в Україні

№

з/п Назва постанови КМУ

Номер та дата

прийняття

1. «Про затвердження Переліку об'єктів права державної власності,

які можуть надаватися в концесію» [113]

від 11.12.1999 р. №

2293

2. «Про реєстр концесійних договорів» [129] від 18.01.2000 р. №

72

3. «Про затвердження Методики розрахунку концесійних платежів»

[110]

від 12.04.2000 р. №

639

4.

«Про затвердження Положення про проведення концесійного

конкурсу та укладення концесійних договорів на об’єкти права державної і комунальної власності» [115]

від 12.04.2000 р. №

642

5. «Про затвердження Типового концесійного договору» [121] від 12.04.2000 р. №

643

6. «Про затвердження Порядку визначення об'єктів концесії на будівництво та експлуатацію автомобільних доріг загального

користування» [117]

від 06.07.2000 р. №

1064

7. «Про затвердження Порядку визначення об’єктів концесії,

концесіонерам яких можуть надаватись пільги щодо концесійних

платежів, дотацій, компенсацій, та умов їх надання» [116]

від 13.07.2000 р. №

1114

8. «Про затвердження Порядку проведення концесійного конкурсу

на будівництво та експлуатацію автомобільних доріг» [117]

від 04.10.2000 р. №

1521

9.

«Про затвердження Порядку надання приватним партнером

державному партнеру інформації про виконання договору,

укладеного в рамках державно-приватного партнерства» [120]

від 09.02.2011 р. № 81

10. «Про затвердження Методики виявлення ризиків, пов’язаних із

державно-приватним партнерством, їх оцінки та визначення

форми управління ними» [109]

від 16.02.2011 р. №

232

11. «Про затвердження Порядку надання державної підтримки

здійсненню державно-приватного партнерства» [119]

від 17.03.2011 р. №

279

12. «Деякі питання організації здійснення державно-приватного

партнерства» [31]

від 11.04.2011 р. №

384

13. «Про затвердження переліку об'єктів паливно-енергетичного

комплексу права державної власності, які можуть надаватися в

концесію» [112]

від 11.01.2012 р. №

71

14. «Про схвалення Концепції розвитку державно-приватного

партнерства в Україні на 2013-2018 роки» [131]

від 14.08.2013 р. №

739-р.

15. «Про внесення змін… до Порядку аналізу ефективності

здійснення державно-приватного партнерства» [106]

від 30.10.2014 р. №

585

16.

«Про затвердження Порядку заміни приватного партнера за

договором, укладеним у рамках державно-приватного партнерства» [118]

від 26.04.2017 р. №

298

Джерело: складено автором на основі [31; 106; 109; 110; 112; 113; 115; 116; 117; 118;

119; 120; 117; 121; 129; 131]

Накази Міністерства економічного розвитку і торгівлі України, які

врегульовують державно-приватне партнерство в Україні наведені у табл. 1.4.

45

Таблиця 3.4

Накази Міністерства економічного розвитку і торгівлі України, які

врегульовують державно-приватне партнерство в Україні

№

з/п Назва Наказу Номер та дата прийняття

1. «Деякі питання проведення аналізу ефективності здійснення

державно-приватного партнерства» [32] від 27.02.2012 р. № 255

2.

«114коштів державного бюджету, і утворення комісії

Міністерства економічного розвитку і торгівлі України з оцінки та конкурсного відбору інвестиційних проектів» [114]

від 13.06.2012 р. № 697

3. «122інвестиційного проекту, для реалізації якого може

надаватися державна підтримка» [122] від 19.06.2012 р. № 724

4.

«Про затвердження Методичних рекомендацій щодо застосування Методики виявлення ризиків здійснення

державно-приватного партнерства, їх оцінки та визначення

форми управління ними» [111]

від 07.06.2016 р. № 944

Джерело: складено автором на основі [32; 111; 114; 122]

Таким чином, нормативно-правове забезпечення державно-приватного

партнерства в Україні є доволі складним, багаторівневим та

забюрократизованим, що за високого рівня корупції зумовлює появу ризиків

для ефективного використання даного механізму з метою посилення

подальшого розвитку інвестиційної діяльності. На нашу думку, це є

найголовнішим фактором, який стримує впровадження проектів державно-

приватного партнерства в Україні, попри значний інтерес з боку потенційних

приватних партнерів.

Головним нормативно-правовим документом, який регулює державно-

приватне партнерство виступає Закон України «Про державно-приватне

партнерство» № 2404-VI від 01.07.2010 р. Відповідно до Закону ДПП

визначається як співробітництво між державою Україна, Автономною

Республікою Крим, територіальними громадами в особі відповідних

державних органів та органів місцевого самоврядування (державними

партнерами) та юридичними особами, крім державних та комунальних

підприємств, або фізичними особами – підприємцями (приватними

партнерами), що здійснюється на основі договору в порядку, встановленому

Законом та іншими законодавчими актами [108].

46

Будь-який проект державно-приватного партнерства має на меті

забезпечення вищих техніко-економічних індикаторів ефективності

діяльності, ніж при здійсненні такої діяльності державним органом влади без

залучення бізнес-структур, договірні взаємозв'язки повинні набувати

довготривалого характеру (5-50 років), приватний партнер бере на себе

частину ризиків при реалізації проектів ДПП, а також повинен вкладати кошти

в об’єкти партнерства.

Законодавством передбачається надання допомоги з боку держави

проектам ДПП засобами державного гарантування та фінансового

забезпечення за рахунок коштів держави або місцевого бюджету та решти

джерел згідно із загальнодержавними і місцевими програмами тощо. Окрім

цього, допомога може полягати у відшкодуванні витрат, яких зазнає

приватний партнер за умови, що ціну (тариф) на обслуговування, яке

надається у межах угоди про партнерство, було встановлено нижчою, аніж

рівень економічно обґрунтованих витрат на створення послуг. Усі можливі

види фінансової допомоги ДПП, які надає держава, розглядає Міністерство

економічного розвитку України та затверджують директиви Кабміну [20, с.

104].

Закон України «Про державно-приватне партнерство» [108] визначає

повноваження виконавчих органів у процесі реалізації проектів у межах ДПП.

Відтак, державна політика у сфері регулювання взаємозв'язків у межах ДПП

здійснюється Кабінетом Міністрів України, Міністерством економічного

розвитку і торгівлі України, а також іншими державними та місцевими

органами влади [34, с. 259].

Із визначення поняття «державно-приватне партнерство», згідно із

Законом України «Про державно-приватне партнерство» [108], випливає, що

основними учасниками державно-приватного партнерства є державний

партнер і приватний партнер. Однак, на ринку завжди фігурують додаткові

учасники, і в нашому випадку – це громадські організації. За вищевикладених

умов особливого значення набуває впровадження державно-приватного

47

партнерства у вітчизняну охорону здоров'я, у межах якого відбуватиметься

взаємодія держави, бізнес-структур, громадських організацій та населення

щодо забезпечення інноваційного розвитку даної сфери, а також урахування

інтересів усіх учасників партнерства [66, с. 40].

Варто сказати, що національним законодавством широко тлумачиться

ДПП без конкретизації виключних форм його втілення (у межах ДПП можливе

укладання договорів про концесію, спільну діяльність та решти договорів). І

для того, щоб мати змогу зараховувати такі договори до ДПП, в них має

відображатися спільна зацікавленість партнерів у ефективному застосуванні

ресурсів, які наявні на всіх етапах життєдіяльності проекту – від проекту до

втілення або передавання. Отже, законодавство чітко встановлює договірну

форму ДПП, при цьому відсутній повний перелік видів договорів, які можуть

бути визнані ДПП. І це, поряд із можливістю використовувати широкий спектр

угод, є причиною невизначеності при втіленні спільних проектів саме через

неточне законодавство та порушення прав певної сторони. Тому

законодавством про ДПП має визначатися повний перелік форм його ведення,

а також повинні бути внесені певні зміни до Закону України «Про державно-

приватне партнерство» [61, с. 116].

Так, 24 листопада 2015 року було прийнято Закон України «Про

внесення змін до деяких законів України щодо усунення регуляторних

бар’єрів для розвитку державно-приватного партнерства та стимулювання

інвестицій в Україні» [104]. Оновлені законодавчі норми сприяють

покращенню роботи механізму державно-приватного партнерства,

розширенню різних гарантій для приватних інвесторів і зменшенню

суперечностей між нормативно-правовими актами у різних сферах. Вагомі

перетворення зачепили питання, пов’язані з розширенням списку суб’єктів з

боку державних партнерів (державного підприємства, комунального

підприємства, підприємства АРК або господарського товариства, 100 відсотків

статутного капіталу його є власністю держави за субсидіарної

відповідальності державних партнерів відповідно до зобов’язань таких

48

суб’єктів); послідовності формування окремих юридичних осіб задля

укладення договорів у межах ДПП (умовою контролю є наступне: переможець

конкурсу має безпосередньо або опосередковано бути власником більш ніж 50

відсотків статутного капіталу цих юридичних осіб). Слід зазначити, що

відсутні обмеження щодо сфер діяльності, в яких можна застосовувати ДПП,

адже вони функціонуватимуть згідно з рішенням державних партнерів. Окрім

цього, до списку договорів, який можна скласти в межах ДПП, долучено угоду

щодо керування майновою власністю. Також договір про ДПП може

передбачати появу спільного часткового майна на новоутворені чи куплені

об’єкти (попередньою редакцією було прописано обов’язок передавання

новостворених об’єктів державним партнерам) [158, с. 100].

Отже, відповідно до цього Закону передбачено усунення положень, які

дають змогу застосовувати або не застосовувати ДПП на розсуд державного

партнера. Згідно із законодавством, існуватиме тільки концесія як форма

договору в межах ДПП, на відміну від сучасного стану, коли існує концесія у

межах ДПП і просто концесія. Також удосконалено загальну процедуру

підготовки проектів ДПП та запроваджено міжнародні підходи до розрахунку

концесійних платежів [34, с. 260].

Крім цього, Закон передбачає і низку додаткових гарантій для інвестора,

які представлено:

– додатковими видами державної допомоги в межах ДПП: виплатами

приватним партнерам решти видів виплат, що передбачає договір, укладений

у межах ДПП, в тому числі це оплати за готовність (доступність) об'єктів ДПП

до експлуатації (застосування) через придбання державною стороною певних

обсягів товару (роботи, обслуговування), які створюють (виконують, надають)

приватні партнери згідно з договором, що укладений у межах ДПП;

постачанням приватній стороні товарів (робіт, послуг), які є необхідними для

втілення ДПП;

– правом звернення у міжнародний арбітражний та/або третейський суд,

аби вирішити спори;

49

– положеннями про досягнення законодавчої стабільності;

– правом приватних партнерів тимчасово зупинити інвестиційні

зобов'язання, якщо вартість (тарифи) товарів (робіт, послуг) приватної

сторони, яка підлягає регулюванню з боку держави, не обґрунтовується в

економічному плані та відсутні належні компенсації [158, с. 101].

Активізація розвитку державно-приватного партнерства та його

популяризація в інших країнах дають змогу розглядати дану форму

взаємозв’язків як характерних у сучасних ринкових умовах розвитку. Проте,

державно-приватному партнерству у сфері охорони здоров’я притаманні певні

характерні ознаки. Так, державно-приватні взаємовідносини у сфері охорони

здоров’я, порівняно з традиційними адміністративними відносинами між

державою і підприємництвом, зумовлюють появу особливих відносин

власності та фінансування тощо.

Серед основних законодавчих вимог щодо втілення проектів ДПП,

спільних для проектів усіх сфер, зокрема сфери охорони здоров’я, варто

виділити наступні:

– участь певних публічних органів та/або органів місцевої влади як

державних партнерів;

– однією з підстав для взаємин між державою та бізнесом виступає угода

ДПП;

– визначення приватних партнерів відбувається здебільшого у

конкурсній формі;

– обов’язковою умовою є донесення приватного партнерства інвестицій

до об'єктів цієї взаємодії;

– термін ДПП становить від 5 до 50 років [74].

У сфері охорони здоров’я законодавчо встановлені форми втілення ДПП

представлені концесією та спільною діяльністю, а джерела їх фінансового

забезпечення – державним та місцевим бюджетом, фінансовими ресурсами

приватних партнерів, позиченими ресурсами та рештою джерел, які не

забороняє законодавство. Законодавством передбачається допомога з боку

50

держави проектів ДПП через надавання гарантій; фінансове забезпечення

коштами державного або місцевого бюджету та решти джерел згідно з

загальнодержавними та місцевими програмами [168, с. 418].

В процесі дослідження вітчизняної нормативно-правової бази ДПП у

сфері охорони здоров’я доволі актуально розглянути зарубіжний досвід

нормативно-правового забезпечення даної сфери.

Так, останніми роками країнами Євросоюзу ухвалена низка

регламентуючих положень у сфері ДПП, що можуть використовуватись під

час формування законодавства з питань ДПП у галузі охорони здоров’я

України. Прикладами зазначених регламентуючих положень є Директиви про

координацію процедур ухвалення судових рішень із питань контрактів на

виконання державних замовлень («Public Contracts Directive» 2004),

Директиви про концесії, що визначають ознаки та загальні правила організації

концесій («Communication on Concessions» 2000), Посібник із питань

ефективного управління проектами ДПП («Guidelines for Successful Public-

Private Partnerships», March 2003, «PPP Guidelines»), «Зелений документ» із

питань ДПП («The Green Paper оn Public-Private Partnerships and Community

Law on Public Contracts and Concessions», April 2004, «PPP Green Paper»),

Документ із ДПП і суспільний акт щодо контрактів із державою та концесіями

(«Communication оn Public-Private Partnerships and Community Law on Public

Contracts and Concessions», November 2005). Європейський банк реконструкції

та розвитку використовує посібник UNCITRAL під час здійснення оцінок і

порівнянь законодавств країн перехідної економіки та їхньої відповідності

стандартам найкращих законодавчих практик («Guidelines to benchmark the

performance of the transition economies in meeting best practice legal standards.

See Law in Transition», April 2007) [20, с. 105].

Дані нормативно-правові акти дозволяють створювати власні правові

моделі зважаючи на чинні рекомендації.

Зараз галузь охорони здоров’я не забезпечена законодавчими актами, що

чітко регулювали б послідовність розробки та втілення проектів ДПП. Сучасне

51

фінансове забезпечення охорони здоров’я у нашій країні, яке використовує

лише бюджет, створює високі фінансові ризики для ДПП, пов’язані з коротким

(річним) бюджетним циклом планування та необхідним його щорічним

затвердженням. Тому потрібно подбати про подовження «горизонту»

планування виплат (для того, щоб розуміти, який тариф медичних послуг буде

у наступні роки і яка капіталізаційна ставка за первинну медичну допомогу,

адже відсутність цього значно ускладнює економічні розрахунки) на охорону

здоров’я на базі впровадження технології проектування фінансових проектів

ДПП, які сприятимуть підвищенню зацікавленості вітчизняних та іноземних

інвестораів в участі у ДПП. Також перешкодою на шляху впровадження ДПП

є непідготовленість керівництва медзакладів, недостатній рівень

поінформованості їх та потенційних партнерів, нестабільність політичних

умов, якими демотивуються зовнішні інвестори, що виявляють готовність до

участі в ДПП у сфері створення медустанов на базі їх колективного

застосування [168, с. 419].

На сьогодні державно-приватне партнерство в медицині, як і в інших

галузях економіки, регулюється сукупністю різних галузей права:

1. Конституція України, займаючи провідне становище, визначає

правовий статус суб'єктів публічного права, їх функції та повноваження у

сфері взаємодії з приватним сектором, закріплює загальні правові положення.

2. Цивільний кодекс встановлює юридичний статус приватних партнерів

та основи договірних відносин між сторонами ДПП.

3. Бюджетний кодекс регулює форми і порядок фінансової участі

бюджетів у проектах ДПП.

4. Податковий кодекс містить правові основи оподаткування,

встановлює податкові пільги і преференції для приватних партнерів –

учасників ДПП.

5. Земельний кодекс регламентує використання земельних ділянок

(оренда, відчуження, вилучення тощо).

52

Базовим законом є «Основи законодавства України про охорону

здоров'я» від 19.11.1992 р. № 2801-XII, який визначає правові, організаційні,

економічні та соціальні засади охорони здоров'я в Україні, регулює суспільні

відносини у цій сфері з метою забезпечення гармонійного розвитку фізичних

і духовних сил, високої працездатності й довголітнього активного життя

громадян, усунення факторів, що шкідливо впливають на їх здоров'я,

попередження і зниження захворюваності, інвалідності та смертності,

поліпшення спадковості [88].

В Україні у 2016 році було подано до Верховної Ради України проект

Закону про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування в

Україні, який спрямований на посилення зацікавленості та відповідальності

населення і держави, підприємств, установ, організацій в охороні здоров'я і

забезпечує конституційне право громадян України на медичну допомогу.

Відповідно до цього законопроекту встановлено медичне страхування для всіх

громадян України, яке здійснюється у формі договору. Кожен громадянин,

щодо якого укладено договір медичного страхування, отримуючи страховий

медичний поліс, що є чинним на території України, дістає право на вибір

лікаря та лікувального закладу, пред'явлення позову страхувальникові,

медичному закладу. Нормативна регламентація обов'язкового медичного

страхування є ключовим фактором, що впливає на варіативність моделей

реалізації проектів ДПП у сфері охорони здоров’я [135].

Проведений аналіз нормативно-правових актів у сфері регулювання

державно-приватного партнерства в медичні сфері дав можливість зробити

висновок, що перегляд більшості правових норм відбувався ще у радянський

період. Сучасні політичні та соціально-економічні умови породжують правові

суперечності, що сприяє появі принципіальних протиріч у нормативно-

правовому забезпеченні чим і ускладнює або взагалі унеможливлює їх

реалізацію.

Якісний аналіз нормативно-правових актів у сфері регулювання

відносин державно-приватного партнерства системи охорони здоров'я

53

України дозволяє зробити висновок про наявність істотних недоліків, що

перешкоджають розширенню практики його застосування:

– поверхневий характер регулювання процесів ДПП;

– наявність суттєвих прогалин у нормативно-правовій базі ДПП, які

зумовлюють юридичні ризики і помилки в арбітражній практиці;

– наявність неоднозначного тлумачення норм права;

– недостатня увага до норм, що закріплюють механізми регулювання

розподілу ризиків між сторонами державно-приватного партнерства;

– відсутність повноцінного переліку можливих способів розподілу

ризиків у межах реалізації проектів ДПП;

– спрощений характер контролю і нагляду з боку держави за

ефективністю проектів державно-приватного партнерства;

– відсутність чіткого алгоритму дії в разі неспроможності (банкрутства)

приватного партнера.

Варто брати до уваги створення високих фінансових ризиків для ДПП

сучасною системою бюджету охорони здоров’я України, що пов’язується, в

першу чергу, з короткими (річними) бюджетними циклами і процедурою,

якою щороку затверджується державний та місцевий бюджет (інколи

процедура достатньо затягується в часі). Задля зниження фінансового ризику

можна передбачити змогу залучити механізм проектного планування і

фінансування проектів ДПП, який підвищить зацікавленість приватних

українських та зарубіжних інвесторів щодо участі в ДПП [3].

Додаткові стимули для того, аби залучити приватних партнерів, можуть

включати: надання пільг на оподаткування з боку держави, встановлення

інших строків внесення цих коштів; субсидування інвесторів із держбюджету

на виплату частки відсотків за банківськими кредитами; пропозиції від

держави відповідно залучення приватних інвесторів до державних проектів

кредитів; спрощення процедур отримання кредитів для інвестицій, що мають

соціальний характер; створення пілотних майданчиків інвестування і

технопарків медичної допомоги; кластери охорони здоров’я відповідно до

54

платформи ДПП. Форми втілення ДПП у галузі охорони здоров’я мають свої

особливості, що доводить досвід великої кількості держав, де основні об’єкти

ДПП - установи сфери охорони здоров’я, які представлені лікарнями,

діагностичними та реабілітаційними центрами, тому першим власним

досвідом ДПП у галузі охорони здоров’я України можуть стати нескладні

інфраструктурні проекти. Загальна стратегія ДПП в галузі охорони здоров’я

повинна вибудовуватись на чіткості бачення суспільних вимог у галузі

здоров’я та потенційних можливостей, які має приватний бізнес у задоволенні

цих вимог. Принциповий крок тут – розроблення планування розвитку

охорони здоров’я нашої держави із врахуванням спроможностей ДПП та

формування окремих спеціальних державних органів з питань ДПП в охороні

здоров’я та фонду інвестицій ДПП [20, с. 108].

Таким чином, державно-приватне партнерство – це дійовий засіб

стимулювання покращення діяльності підприємств державної форми

власності шляхом розвитку партнерських взаємовідносин між державою і

приватним сектором економіки. Аналіз законодавчої бази державно-

приватного партнерства дає змогу виділити ряд проблем у даній сфері, що

потребує негайного вирішення. Юридична природа державно-приватного

партнерства в Україні ще не достатньо сформована. Усунення розглянутих

недоліків законодавства є необхідною умовою для подальшого розвитку

правового забезпечення проектів ДПП. Це дозволить забезпечити розвиток

практики взаємодії держави і бізнесу з метою збільшення інвестиційної

привабливості медичного бізнесу в Україні.

1.3. Механізм державно-приватного партнерство у сфері охорони

здоров’я

Національний рівень здоров'я є ресурсом країни, що має стратегічний

характер, та базою розвитку для державної економіки. Національна економіка

при цьому тісно пов’язана з використанням різних форм інноваційного

55

характеру, спрямовані на розвиток окремих ланок суспільства, економіки та

інших сфер. Сюди ж зараховуємо сферу охорони здоров’я, інноваційність якої

повинна спрямовуватися на введення реформ, медичних новинок, пошук

фінансових вливань, створення управлінських механізмів для здійснення

керівництва сферою охорони здоров’я.

Нова економіка на сьогодні має негативні тенденції розвитку, зважаючи

на сучасні організаційно-економічні умови у сфері охорони здоров’я. Тому,

щоб уникнути цілковитого її занепаду, варто запроваджувати новаторські

форми діяльності у цій сфері. На сучасному етапі мають упроваджуватися нові

методи, спрямовані на прогрес розвитку сфери охорони здоров'я. Саме

наукові, медичні здобутки та напрацювання у харчовій сфері матимуть вплив

на середній рівень тривалості життя громадян держави та новаторський рівень

галузі охорони здоров’я.

Практичні знання, що зумовлені досвідом розвинених країн свідчать, що

стабілізація систем державно-приватного партнерського характеру займає

одну з головних позицій і сприяє соціально-економічному прогресу. Для

забезпечення розвиваючих тенденцій у соціальній сфері, включаючи сферу

охорони здоров‘я, потрібні додаткові фінансові джерела, які можна залучити,

реалізуючи форми співпраці держави та приватних бізнес-структур.

Тому слід звернути увагу на те, що в сучасних економічних умовах

механізм управління державою має свій запас методів та інструментів

здійснення впливу згідно з поставленими цілями. Такі засоби впливу у сфері

охорони здоров’я не повністю відповідають вимогам і закономірностям

економічного розвитку. Система класичних елементів, спрямованих на

управління у межах сфери охорони здоров‘я, гарантується державним

фінансуванням, за умови надання коштів держбюджету.

На цьому етапі фінансове забезпечення національної медичної системи

можливе за умови додаткових фінансових вливань та компетентного

користування цими грошовими ресурсами.

56

Виплати, що здійснюються населенням та мають неофіційний характер,

не можуть бути вирішенням фінансових питань. З цього випливає, що сучасна

ринкова ситуація вимагає нових правил та принципів співіснування суб'єктів

галузей охорони здоров‘я, які є базою для створення механізму ДПП у цій

сфері.

Слушною є думка, що інноваційність розвитку у межах охорони здоров'я

можлива за умови впровадження системи взаємодії органів держави та

бізнесу, що мала б комплексний характер серед таких суспільних елементів,

як громадська організація, лікарі і пацієнти. Це сприятиме ранній діагностиці

захворювання при використанні сучасної методологічної діагностичної бази

та наявності медичних систем обладнання, а також інноваційності у межах

державно-приватних партнерських відносин охорони здоров‘я організаційно-

економічному регулюючому механізму держави.

Таким чином, науковий аналіз механізму державного управління

виокремлює це поняття як основне. Незважаючи на широке використання

терміна «механізм» у різноманітних сферах суспільного життя, він

запозичений із природничої і технічної сфери і може мати кілька трактувань:

пристрій, який проводить або трансформує рух; будова, внутрішній склад

якогось поняття; поєднання явищ і процесуальних ознак, що складають якісь

фізичні, хімічні чи інші процеси.

Категорію «механізму» достатньо часто зустрічаємо в наукових

економічних працях, але загальноприйнятого тлумачення цього терміна, яке

повністю розкрило б його суть та зміст, немає, що викликає неоднозначність у

тлумаченні поняття та структурних елементів механізму державно-приватного

партнерства. У вітчизняній економіці термін «механізм» був уведений Л.

Абалкіним у другій половині 60-х років XX ст. Дослідник розглядає

«господарський механізм» як економічну категорію в системі виробничих

відносин двох підсистем: соціально-економічних та організаційно-

економічних [164, с. 15].

57

Як зазначаться в енциклопедичній праці українських вчених-

економістів, механізму відповідає значення системи, пристрою, способу,

якими визначається послідовність певних видів діяльності [37, с. 355] або

внутрішній пристрій машини, устаткування тощо – система певних ланок та

елементів, що приводить їх у дію [37, с. 355]. У цьому разі механізми

визначають і як систему пов’язаних компонентів, що цілісний організм. Отже,

особливою рисою визначення економічних механізмів українськими

науковцями є застосування системно-структурних підходів.

Французький дослідник економічних механізмів (у макроекономічному

аспекті) Кульман А. визначає механізм як необхідний взаємозв’язок, який

виникає між різними економічними явищами [55, с. 7]. При цьому механізм –

це система взаємозв’язків економічних явищ, які виникають за певних умов

під впливом початкового імпульсу [55, с. 16]. Механізм включає певний

логічний порядок складових, якими відображаються імовірні дії механізму

при певному вихідному економічному явищі. Складові механізму щоразу є

водночас і вихідним явищем, й усім процесом, що діє у проміжку між ними.

Тому економічний механізм визначається або природою вихідного явища, або

кінцевим результатом серії явищ [55, с. 12]. З попередньо описаних трактувань

можна зробити висновок, що західні економічні дослідження надають

перевагу функціональному підходові до проблеми механізму та його опису.

Враховуючи наявні види трактувань поняття «механізм», усі механізми

для його формулювання, аналізу та покращення, в тому числі й управлінські,

розділяють на три різні види:

– механізми – знаряддя, мають на меті здійснення конкретних цілей чи

цілеспрямований вплив на будь-який об’єкт або його середовище методом, за

якого втілюється один чи кілька пов’язаних засобів, що стосуються обраної

сфери управлінських методів;

– механізми – системи, які дають змогу подавати складну систему як

механізми, що відображають взаємозв’язки усіх нижчих рівнів системи та її

складників;

58

– механізми – процеси, які допомагають сформувати розуміння

послідовності деяких трансформацій об’єкта під впливом зовнішнього або

внутрішнього фактору і відповідних прогресивних ознак предмета їхнього

спрямування.

Державний управлінський механізм являє собою складний комплекс

процесів, тому в наукових дослідженнях зустрічаємо велику кількість різних

його визначень, що залежатимуть від вибору авторами підходів при його

трактуванні.

Так, Ю, Ковбасюк, К. Ващенко та Ю. Сурмін вважають, що: «механізми

державного управління – це практичні заходи,засоби, важелі, стимули, за

допомогою яких органи державної влади впливають на

суспільство,виробництво, будь-яку соціальну систему з метою досягнення

поставлених цілей» [44, с. 248].

Автори навчального посібника «Теоретичні та організаційні засади

державного управління» В. Бакуменко та П. Надолішній зазначають, що:

«механізм управління є складовою, але найактивнішою частиною системи

управління, яка забезпечує дію на чинники, від стану яких залежить результат

діяльності керованого об'єкту. На їх погляд, механізм управління є достатньо

складною категорією управління і включає такі елементи: цілі управління;

критерії управління – кількісний аналог цілей управління; фактори управління

– елементи об'єкту управління та їх зв'язку, на які сспрямована дія для

досягнення поставлених цілей; методи дії на чинники управління; ресурси

управління – матеріальні й фінансові ресурси, соціальний та організаційний

потенціали, при використанні яких реалізується вибраний метод управління і

забезпечується досягнення поставленої мети» [8, c. 78].

В.Авер’янов зазначає, що: «механізм державного управління – це

сукупність відповідних державних органів, організованих у систему для

виконання цілей (завдань) державного управління відповідно до їхнього

правового статусу, і масив правових норм, що регламентують організаційні

засади та процес реалізації вказаними органами свого функціонального

59

призначення. Звідси складовими зазначеного механізму є такі: 1) система

органів виконавчої влади; 2) сукупність правових норм, що регламентують як

організаційну структуру системи органів виконавчої влади, так і процеси її

функціонування й розвитку» [28].

Р. Рудніцька, О. Сидорчук та О. Стельмах механізм державного

управління визначають як: «штучно створену складну система, призначену

для досягнення поставлених цілей,яка має визначену структуру, сукупність

правових норм, методи, засоби, інструменти державного впливу на об’єкт

управління» [142, с. 15].

О. Федорчак зазначає, що: «механізм державного управління – це

складна система, призначена для практичного здійснення державного

управління та досягнення поставлених цілей, яка має визначену структуру,

методи, важелі, інструменти впливу на об’єкт управління із відповідним

правовим, нормативним та інформаційним забезпеченням» [160].

Провідні вітчизняні економісти механізм державного управління

визначають як:

− інструмент реалізації функцій держави та її виконавчої влади [4];

− систему заходів, засобів, важелів, стимулів, за допомогою яких

державна влада впливає на будь-які відносини в межах суспільства для того,

аби досягти поставленої мети [7];

− комплексну систему державного управління, до складу якої входять

конкретні механізми управління (економічний, мотиваційний, політичний,

правовий тощо), які в сукупності здатні забезпечити збалансоване та

ефективне функціонування єдиного державного механізму [50];

− комплекс засобів планування процесів управління та способів впливу

на керовані об’єкти із застосуванням певних управлінських методів, що

спрямовані на втілення цілей держуправління [62];

− систему, що створена для втілення держуправління на практиці та

досягання визначених завдань, маючи свою структуру, методологію, важелі,

60

засоби впливу на об’єкти управлінської діяльності з певною правовою,

нормативною та інформаційною базою [99].

Досліджуючи наведені вище визначення, можемо зробити такі

висновки: механізм державного управління має системний характер і

призначений для практичного застосування у сфері державного управління та

для досягнення заявлених завдань і характеризується визначеною структурою,

методологією, чинниками та засобами впливу на управлінські процеси й

елементи, за відповідного правового, нормативного та інформаційного

забезпечення.

О. Коротич у межах механізмів управління держави виділяє певні

механізми управління держави, механізми забезпечення процесу

держуправління та механізми створення і співдії складових систем

держуправління. Як вважає дослідниця, конкретним управлінським

механізмам (зокрема державному) відповідає значення певних засобів для

цілеспрямованого перетворення; це комплекс видів, методик, впливів, через

які управлінським суб’єктом здійснюється дія на об’єкт управлінської

діяльності для того, аби досягти визначених цілей. Усі конкретні механізми

управління є в першу чергу сукупністю взаємопов’язаних управлінських

методик, використанням яких на практиці забезпечується дія державних

органів на суспільне існування громадян для забезпечення досягнення певної

цілі, що сприятиме розвитку держави відповідно до обраного стратегічного

напрямку з дотриманням ряду основних засад [49, с. 246].

Наукове дослідження літературних джерел дає змогу говорити про

відсутність одного прийнятого науковцями методу створення класифікації

держуправління, маємо лише пояснення класифікаційних критеріїв нових та

вже перевірених методів, що існують на сучасному етапі державного

управління. До таких критеріїв належать адміністративно-управлінські

процеси головних сфер управлінської галузі, які відбуваються за допомогою

певних активізаційних механізмів. Вони містять різні за функціональністю, її

напрямом та засобами організації види, методологію і систему прийомів –

61

процедур впливу. Загальна класифікація механізмів державного управління, а

також основний варіант класифікаційної методології державного управління

структури цих механізмів відображені на рис. 1.3.

Рис. 1.3. Класифікація механізмів і методів державного управління

Джерело: складено автором на основі [63]

Механізми державного управління

Механізми здійснення

процесу державного

управління

Механізми формування та взаємодії

складових системи державного управління

на різних історичних етапах

Цільові механізми

державного

управління

Методи державного управління

«М’які» методи «Жорсткі» методи

Методи переконання (стимулювання) Методи примусу

За функціональним змістом

Адміністративні

Розпорядчі

Регламентаційні

Нормативні

Економічні

Індикативне планування

Державне регулювання

Грошово-кредитна й фінансова

політика

Захист і заохочення конкуренції

Ціноутворення

Податкова система

Економічне стимулювання

Правові Правове регулювання

Переконання і примусу

Субординація й координація

Соціально-психологічні

Соціальні

Морально-етичні

Психологічні

Прямої дії

Правове

регулювання

Публічне

адміністрування

Непрямої дії

Демократизація Оптимізація

управління

Оподаткування

тощо

Тип впливу

Акт

Норма

Спосіб здійснення впливу

Одноосібне

Колективне

Колегіальне

Часова характеристика

впливу

Разові

Періодичні

Тактичні

Стратегічні

Коротко- й

довготермінові

Особливості впливу

Виправляти результати

або запобігати їм

Активно втручатися чи

вичікувати

Загальнодержавний

рівень

Різноманітні

структури

(галузі,регіони)

Окремі працівники

Державна

підтримка

62

Часто також застосовується розмежувальний підхід до таких

узагальнених методичних груп, як переконання й примус, а також прямий та

непрямий (опосередкований) вплив. Але в межах нашої наукової праці ми

зацікавлені у розгляді двох перших груп методів.

Примусові можна ще назвати методами з «жорстким» впливом. Вони

здійснюють прямий вплив на об’єкт шляхом обмеження його волі та

диктування повноважень, поведінкових моделей і вимоги здійснення чітких

вказівок.

Таким методам притаманний: однобічний спосіб досягнення цілей,

поведінковий варіант та односторонній погляд на ситуацію, який обов’язково

має бути виконаний; обов’язкове втілення команд, у разі їх невиконання

застосовуються різні санкції. Прикладами таких методів жорстокого

характеру можна вважати адміністративну методологію держуправління, до

якої належать заборона, дозвіл, суворе регламентування управлінських

процесів, створення або ліквідація організаційної структури, та подібні до них.

Механізмом ДПП є складна організаційна та фінансова діяльність.

Застосування фінансово-правової моделі державно-приватного партнерства

передбачає участь певного складу суб’єктів – державного і приватного

партнерів [60].

Отже, при поєднанні системно-структурного і функціонального

підходів, що визначаються залежно від трактування самого терміна механізму,

можливе визначення механізму реалізації державно-приватного партнерства

як системи організації, що здійснює об’єднані за функціями процеси або дії,

які визначають порядок функціональних фаз ДПП, та застосування сукупності

поглядів, методик, догм, способів і процесів концептуальних, інституційних

та методичних планів для їх здійснення.

У зарубіжній практиці різними організаціями досліджуються структурні

елементи механізму реалізації державно-приватного партнерства. Результати

аналізу Довідкового посібника з державно-приватного партнерства (Public-

Private Partnerships Reference Guide, 2012) та посібника з управління проектами

63

ДПП «Як підготувати, підписати і реалізувати проекти ДПП» (The Guide to

Guidance How to Prepare, Procure and Deliver PPP Projects, 2011) свідчать, що

структура механізму партнерської взаємодії держави та приватного сектору

складається з п’яти послідовних етапів (рис. 1.4) [201, с. 78; 206]:

1. Ініціація і первинний відбір проекту. Здійснюється на базі програми,

що має соціально-економічний характер. Передбачає розроблення концепцій

ДПП та початковий аналіз даних проектів. Цей процес можна ще назвати

техніко-економічним обґрунтуванням. Дослідження техніко-економічного

обґрунтування ДПП на етапі попереднього проекту дає змогу відкинути

нерентабельні програми та окреслити можливі види альтернативної співпраці

державної та бізнесової структур.

2. Оцінка та структурування проекту. Сюди належить дослідження

технологічної, фінансово-економічної, правової та екологічної сторін

проектів. На основі результату дослідження зібраних даних вирішується

можливість утілення програми державно-приватної співпраці та

напрацювання її структурної бази. Структурна обробка програм ДПП містить

обумовлення форми, що була вибрана для цієї програми, розподілення ризику

між партнерами і фінансові структури втілення програми. Таким чином

перехід до наступних стадій базується на оціночних основах за

характеристиками, що дають змогу здійснити аналіз ефективності програми,

зокрема життєздатність технічних та економічних показників, - чи

конкурентоспроможний та ефективний бюджетний проект порівняно з

іншими фінансовими програмами державно-приватного партнерства.

3. Проектування угоди державно-приватного партнерства.

Проектуванням передбачається розробка складників договору ДПП (права і

зобов’язання сторін, положення щодо змін, порядку вирішення конфліктних

ситуацій та ін.) Результат цього етапу - проект договору ДПП для обрання

приватних партнерів під час конкурсних процедур.

4. Конкурсні процедури і підписання угод ДПП. Органами державної

виконавчої влади проводиться ряд конкурсних процедур з метою визначити

64

суб’єкта приватної сторони у втіленні проекту згідно із законодавчими

нормами. Після вибору такого суб’єкта укладають угоду про ДПП.

Рис. 1.4. Структурні елементи механізму реалізації ДПП

Джерело: складено автором на основі [152]

Етап 1. Ініціація і первинний відбір проекту

Визначення проекту для розвитку ДПП

(відбір проекту, соціально-економічний аналіз витрат та вигід)

Первинний відбір проекту

Концепція ДПП

Техніко-економічне обґрунтування

Етап 2. Оцінка та структурування проекту

Оцінка ДПП

Аналіз Технологічних, фінансово-економічних,

правових та екологічних характеристик

Структура проекту ДПП

Форма проекту

Виявлення ризиків

Фінансова структура

Критерії ефективності проекту

Технічно- економічна життєздатність Конкурентоспроможність Бюджетна ефективність

Підготовка детального техніко-економічного обґрунтування

Етап 3. Проектування угоди державно-приватного партнерства

Розробка елементів договору

Підготовка та узгодження конкурсної документації щодо визначення приватного партнера

Критерії оцінки учасників

Проект договору ДПП

Етап 4. Процес проведення конкурсу і укладання угоди ДПП

Оголошення конкурсу

Повідомлення і попередня оцінка на відповідність вимогам

Запрошення взяти участь у конкурсі

Конкурс з вибору учасника Остаточний варіант договору ДПП

Підписання договору ДПП

Етап 5. Управління реалізацією угоди про ДПП

Контроль та регулювання

виконання договору Фактична оцінка

65

5. Управління реалізацією угоди про державно-приватне партнерство

(моніторинг реалізації ДПП). Здійснюється протягом терміну дії партнерства.

Відповідні органи державної влади здійснюють контроль за реалізацією ДПП,

виконанням приватним партнером умов договору протягом терміну реалізації,

коригування змін умов реалізації угоди та регулювання відносин між

державним та приватним партнерами.

Наведені структурні елементи механізму реалізації державно-

приватного партнерства мають рекомендаційний характер. Залежно від країни

зміст механізму відрізняється економічними, правовими і технічними

вимогами до такої державно-приватної співпраці. Для того, щоб визначити

основні етапи підготовки і втілення ДПП, варто проаналізувати досвід

європейських країн щодо створення механізму втілення ДПП у межах

західних (Німеччини та Франції) і східних (Республіки Казахстан та Російської

Федерації) країн.

Принципи державно-приватного партнерства активно застосовуються у

міжнародній практиці та розпочали впроваджуватися в Україні. Так,

учасниками ІІІ Міжнародного інвестиційного Саміту DID «Державно-

приватне партнерство в контексті нової економічної політики України»

(2010р. м. Донецьк) було звернуто увагу на такі принципи ДПП, як:

пріоритетність інтересів держави, тобто держава виступає замовником

соціального проекту і визначає основні правила взаємодії з приватним

інвестором; ефективний розподіл ризиків між сторонами, тобто ризик

передається тій стороні, яка може ефективніше ним управляти; політична

підтримка держави, яка є основою для вирішення всіх спірних питань при

виконанні проектів ДПП; принцип прозорості, тобто суспільство має вільний

доступ до інформації про діяльність партнерів, загальні зусилля яких

спрямовані на задоволення соціальних потреб; рівноправний характер

відносин між сторонами [66, с. 40].

К.В. Павлюк пропонує доповнити ці принципи наступними:

гарантованість джерел ресурсів партнерів; економічна паритетність, тобто

66

спрямованість ресурсів для реалізації проектів ДПП, якими забезпечується

найбільший результат економічного чи соціального характеру;

відповідальність суб’єктів ДПП при дотриманні принципів договору

партнерства та забезпечення визначених цілей; принцип повноти розкриття

інформаційних даних про втілення і результати втілення ДПП [92].

Система принципів механізму за такої реалізації державно-приватних

відносин повинна передбачати:

– рівноправне розподілення ризику між сторонами;

– економне використання бюджету;

– новаторські процеси у сфері національної медичної системи при

наданні клієнтам більш якісної допомоги;

– створення механізмів співзв’язку держави та бізнес-структур на

основі добровільних та взаємодоповнюючих стосунків;

– надання економічних та соціальних рушійних сил;

– розвиток інноваційного спрямування проектної управлінської сфери;

– стимулювання підприємців та потреби у попиті;

– створення потужних нормативно-правових баз по регулюванню

партнерських взаємозв’язків;

– інформаційна підтримка сторін ДПП;

– підготовка медичної та кадрової управлінської бази при реалізації

соціально-медичних програм ДПП;

– єдині спільні інтереси партнерів.

Таким чином, механізм реалізації державно-приватних партнерств у

галузі охорони здоров'я має поєднувати теоретичну частину, яка міститиме

ряд основних засад ДПП, концептуальні пункти державної урегульованості

ДПП, організаційно-економічну систему реалізації ДПП.

До важелів державного регулювання ДПП слід зарахувати:

організаційні (модернізація інфраструктури сфери охорони здоров‘я,

подальше реформування галузі, державний контроль); соціально-економічні

(підвищення якості надання медичних послуг); правові (формування єдиного

67

правового простору сфери охорони здоров‘я); інформаційні (моніторинг та

оцінювання результатів дії механізму ДПП); фінансові (впровадження

системи пільгового оподаткування учасникам ДПП) [66, с. 41].

Стратегічна зорієнтованість прогресу у сфері охорони здоров’я має

застосувати різні механізми державно-приватних партнерств в межах

медичної галузі (табл. 1.5).

Таблиця 1.5

Основні механізми реалізації ДПП у сфері охорони здоров’я

Форма ДПП Основна характеристика

Оренда з

переходом права

власності

Приватний партнер орендує медичний заклад на основі договору

оренди, після закінчення якого визначена частка може поступово

перейти на обговорених умовах у приватну власність

Безстрокова оренда Медичний заклад може передаватися в оренду приватному сектору

з умовою, наприклад, створення певної кількості робочих місць,

забезпечення певного обсягу інвестицій у медичну сферу

Концесія Приватний оператор (підприємець, приватна компанія, юридична

особа) отримує за визначену в договорі плату права на

експлуатацію та управління об’єктами сфери охорони здоров’я

Створення-

володіння-

управління-

передача

Приватний оператор згідно з договором (контрактом) здійснює

інвестиції на визначеному об’єкті, після чого володіє та управляє

ним у рамках визначеного договором терміну, після закінчення

якого він передається державі

Контракт на

управління

Є найбільш простою формою ДПП у сфері охорони здоров’я, що не

передбачає інвестиційних зобов’язань. Власність та інвестиційні

рішення залишаються у віданні державного органу. Приватна

організація відповідає тільки за дотримання принципів надання

медичної допомоги і несе лише операційні ризики

Джерело: складено автором на основі [78]

Ці головні механізми або форми ДПП здатні реалізовуватися будь-яким

суб’єктом охорони здоров’я. У подальшому вони повинні деталізуватися,

тобто до деяких із них варто додати певні уточнення та доповнення. Така

єдина в усіх планах співпраця, яку забезпечують державний, приватний та

громадський сектори за децентралізаційних умов, є головним майданчиком

кластерних політик, у формуванні кластерно-корпоративної форми у сфері

охорони здоров’я. Є досить широкий спектр механізмів або моделей ДПП, які

мають визначати головні фази співзв’язку, що забезпечить методи створення,

володіння, управлінські методи та методи передавання об’єктів

господарювання (див. табл. 1.6).

68

Таблиця 1.6

Моделі комбінації функцій, які передаються приватному партнеру *

Назва моделі Характеристика моделі

ВОТ (Build-

Operate-Transfer)

«Будівництво-Управління-Передача»: приватним партнером

здійснюється будування й експлуатація (головним чином, на правах

власності) упродовж визначеного терміну, після чого об’єкти

передають у власність держави

ВТО (Build-

Transfer-Operate)

«Будівництво-Передача-Управління»: приватним партнером

будується об’єкт, що передається у власність держави. Він виступає

концедентом відразу після завершення створення, після чого його

передають концесіонерові

ВОО (Build-Own-

Operate)

«Будівництво-Володіння-Управління»: приватним партнером

будується об’єкт і здійснюється подальша експлуатація, згідно з

правами власності, строк дії яких не обмежений

ВВО (Buy-Build-

Operate)

«Придбання-Будівництво-Експлуатація»: передавання об’єкта, що є

власністю держави / комунальної власності, організації, що є

приватною, на умовах контракту, відповідно до якого такий об’єкт

має модернізуватися та експлуатуватися через встановлений строк

DBFO (Design-

Build-Finance-

Operate)

«Розробка-Будівництво-Фінансування-Управління»: приватною

компанією розробляється і будується медзаклад згідно з вимогами і

стандартами, які затвердили органи влади та фінансується

сукупність капітальних витрат та здійснюється керування

об’єктами

DBFM (Design-

Build-Finance-

Maintain)

«Розробка-Будівництво-Фінансування-Утримання»: цим видом

контрактів передбачається допоміжне обслуговування неклінічного

характеру, в т. ч. окремо взяте ( прибирання, логістика, безпека та

ін.)

DBB (Design-Bid-

Build)

«Розробка-Тендер-Будівництво»: модель, що засновується на поділі

завдань розроблення та побудови медустанови між незалежними

приватними розробниками та іншими приватними компаніями, які

є підрядниками

ВООТ (Build-

Own-Operate-

Transfer)

«Будівництво-Володіння-Управління-Передача»: приватним

інвестором будуються об’єкти, які є його власністю, владними

органами забезпечується медичне обслуговування впродовж

деякого часу, потім правом власності наділяється владний орган

BOLB (Buy-Own-

Lease-Back)

«Придбання-Володіння-Повернення з лізингу»: приватним

підрядником купується медустанова, а потім згідно з лізинговою

угодою передається до управління владних органів

ROT (Rehabilitate-

Operate-Transfer)

«Відновлення-Експлуатація-Передача»: вид ДПП, за якого наявне

майно передають приватним підприємствам на правах оренди для

реконструкції, експлуатації та надання послуг, після закінчення

якої право власності на об’єкти отримує державний партнер

PFI (Private

Finance Initiative)

«Приватна фінансова ініціатива»: вид ДПП, за якого дохід

приватних партнерів надають не кінцеві споживачі, а держава, хоч

розмір оплати за експлуатацію визначає попит і забезпечує держава

відповідно до фіксованих ставок

Джерело: складено автором на основі [74]

69

Один з видів ДПП, який не визначений вітчизняним законодавством, але

поширений у галузі охорони здоров’я в межах країн Західної Європи, має

назву фасиліті-менеджменту - facility management (ФМ). Фасиліті-менеджмент

є комплексним управлінням об’єктом нерухомого майна (цілісного майнового

комплексу) через інтеграцію людей і діяльності, що передається на підряд

певним компаніям чи ФМ-організаціям, які є спеціалізованими. За своєю

суттю – це договори підряду, що укладаються з метою забезпечити медичні

заклади певними послугами, в межах яких приватним партнером надаються

свої ресурси і технологічні засоби. Центральна ідея ФМ представлена

принципом поділу функцій усіх підприємств чи закладів на ті, що є

профільними чи непрофільними. Профільні функції установ охорони здоров’я

включають зобов’язання забезпечувати медичну допомогу та медичні

послуги. А непрофільні (супутні функції) включають організацію харчового,

оплату енерго- та комунального обслуговування, купівлю постільних

комплектів, забезпечення паливно-мастильними речовинами, зв’язком,

вивезення сміття, клінінг, поточний ремонт устаткування та будівель,

обслуговування комунікацій та ін. Непрофільним функціям може

відповідатися роль предмета ФМ [74].

Спеціалісти відзначають, що в юридичному сенсі ФМ може

оформлюватися у два способи. Першим з них є договір керування власністю

(повний підряд усіх функцій непрофільного характеру спеціалізованої

керуючої організації). Другим способом є створення договорів аутсорсингу

(підряд окремих завдань). Варто відмітити, що в межах України ринок

приватного медичного обслуговування є досить розвиненим для того, щоб

спеціалізованими організаціями надавалися послуги як комплексного ФМ, так

і окремо взятих функцій з керування сукупністю власності [168, с. 418].

Доцільність фасиліті-менеджментових запроваджень в Україні

характеризується значними бюджетних витратами на забезпечення

непрофільних дій установ сфери охорони здоров’я. Отже, такий вид ДПП як

фасиліті-менеджментова форма стане потужним методом для здійснення

70

операцій з економії ресурсів бюджету шляхом зниження витраті коштів на

об’єкти нерухомості, що потребують фінансового утримання в галузі охорони

здоров’я. При цьому треба забезпечувати підвищення рівня медичної

допомоги, економного використання грошових ресурсів, закуповуючи

медичні матеріали на оптових ринках, це ж стосується і харчової продукції та

будівельного матеріалу тощо.

На міжнародній арені найбільшого поширення набула модель

«приватної фінансової ініціативи». Її сенс – у підписанні державним чи

муніципальним органом договору на основі тендеру разом із приватною

стороною у вигляді консорціуму, який створено спеціальним чином для

проекту, що фінансується групою приватних осіб, до нього зазвичай належать

будівельні компанії, постачальники послуг і банки). Такі угоди, зазвичай,

керуються державою, а забезпечуються фінансами з боку місцевих трастів,

укладаючись на 20-30-річний строк; підрядником також проводиться

допоміжне надання послуг. Державою сплачується фіксована сума, якою

покриваються витрати капітального й експлуатаційного характеру, прибутки.

Відповідальність за медичні послуги лягає на трасти; приватні інвестори не

відповідають за ризики, що пов’язані з медичним обслуговуванням [168, с.

418-419].

Усе вищесказане свідчить, що ДПП має значні відмінності від

приватизаційних процесів. Це випливає і з того, що державні органи

економічно активні, оскільки відповідають за ефективне здійснення своїх

функцій медичними установами. У процесі реалізації ДПП держава залишає

за собою функцію профільної медичної діяльності, а функції та ризики

володіння і забезпечення ефективності об’єктів нерухомості відходять до

приватних підприємців, створюють основу для залучення до процесів ДПП

компаній страхового спектру, які забезечують урегулювання ризиків.

Державний апарат у програмах ДПП – це додатковий гарант для страховиків

при страхуванні ризиків соціального характеру. Враховуючи ці положення, ми

схиляємося до думки, що за умов ефективного виконання кожною із сторін

71

своєї ролі співпраця між державою і приватними компаніями страхового

характеру в межах ДПП буде вигідним рішенням для обох партнерів і стане

рушійним чинником прогресивного поступу медичного страхування в Україні.

Основним є правильний вибір форми та сфери, на які поширюється ДПП (див.

рис. 1.5).

Рис. 1.5. Класифікація форм ДПП*

Джерело: складено автором на основі [168]

Є прості види програм ДПП, що спрямовані на інфраструктуру, в яких

приватна сторона надає непрофільні послуги (будівництво, послуги

комунальної сфери, технічне переобладнання, інформаційна підтримка,

покращення кваліфікаційного рівня тощо), а також - складні. Останні дбають

про передавання більшості галузевих обов’язків (високоспеціалізований

рівень медичної допомоги, наукових досліджень, медичної освіти тощо). В

Класифікація ДПП

Мета

Надання медичних

послуг

Надання

діагностичних і

лабораторних послуг

Надання послуг, що

забезпечують

технічну підтримку

функціонування

медичної установи

Масштаб

Національний проект

Регіональні установи

охорони здоров’я

Функціональна одиниця галузі

охорони здоров’я

Медичні установи

ДПП на принципах

вертикальної

інтеграції

ДПП на принципах

горизонтальної

інтеграції

Форма

Підряд – передача

окремих функцій

управління та (або)

виконання окремих

послуг

Концесія

Оренда

Спільна діяльність

Фасіліті-менеджмент

Спільна фінансова

ініціатива

Напрям

Виробнича

сфера

Невиробнича

сфера

72

межах ДПП до форм залучення приватного інвестування до галузі охорони

здоров’я можна зарахувати ринок продажу медичних установ, їх орендування,

утворення спільного типу організацій, концесійний тип. Кожен вид ДПП має

свої позитивні сторони та свій рівень ризику, які треба брати до уваги,

обираючи певну форму.

На базі аналізу механізму реалізації державно-приватних партнерських

відносин як структури поєднаних функціональними зв’язками дій або

процесів, які впливають на черговість функціональних фаз ДПП і системи

методологій, догм та алгоритмів, поглядів і процедур концептуального,

інституціонального і методичного забезпечення, що використовується для

реалізації партнерської державної взаємодії та приватного сектору, можна

дійти висновку, що за зміст механізму державно-приватних партнерських

стосунків є системою послідовно поєднаних функціональних явищ:

визначення програми ДПП, розробка проектів (техніко-економічне

обґрунтування), здійснення конкурсів для визначення приватних партнерів,

управлінської реалізації угод про ДПП (моніторингова реалізація ДПП).

Державна діяльність вимагає поліпшення законодавчих норм і

методичного забезпечення застосування механізмів із реалізації партнерських

взаємин державних і приватного структур. Процедури визначення

пріоритетності програм щодо застосування механізмів ДПП, здійснення

оцінки економічно-ефективних партнерських взаємодій державних і

бізнесових сторін, форм і методів керівництва, спрямованого на ризики

проекту, створення систем управління шляхом втілення механізму ДПП

вимагають удосконалення та введення у діяльність цих структур.

Застосування механізмів реалізації ДПП зумовлене проблемами,

пов’язаними із труднощами концептуальних, методичних та практичних

планів, які обмежують його запровадження на рівні національного і

регіонального значення. Труднощі реалізації програм на основі державно-

приватного партнерського зв’язку, через відсутність уніфікованого підходу до

формування реалізаційних механізмів партнерських відносин держави та

73

бізнесу; недосконалість і неузгодженість вітчизняної нормативно-правової

бази (обмежене застосування у даній сфері, нечіткі межі охоплення учасників,

які можуть здійснювати партнерську діяльність поряд із державою, на

законодавчому рівні у програмах національних та регіональних площин,

неможливість державної і комунальної сфери здійснювати партнерську

діяльність поряд з державною системою, неконкретна сукупність вимог для

вибору програм ДПП, суперечливий характер процедури проведення

конкурсу, невизначена методологія підтримки держави у реалізації програм

державно-приватних партнерських зв’язків, непередбачуваність у

застосуванні партнерських інституцій); недієвість міжвідомчих координації

державного апарату щодо підготовчих етапів і реалізації проектів ДПП;

відсутність належних управлінських систем реалізації механізму державно-

приватних взаємодій.

Усуненню вищезгаданих проблем і практичному впровадженню

механізмів державно-приватних партнерств нашої держави сприятиме стимул

економічного зростання. Для цього потрібно, насамперед, досягти єдиного

підходу до створення механізму реалізації партнерських взаємодій держави і

приватних сторін національного та регіонально рівнів, які б відповідали

ринковій ситуації; удосколення і гармонізація нормативно-правового

планування та втілення програм; конкретизація системи вимог для вибору

програм ДПП; розробка стандартизованої моделі оцінювання програм для

реалізації ДПП на етапі ініціювальних чи ідентифікаціїних процесів;

удосконалення процедур надавання державної допомоги для розробки та

реалізації проектів ДПП; удосконалення механізмів закладення та залучення

бюджету програм державно-приватних партнерських структур;

запровадження контролю та моніторингу програм як заключної частини

механізму реалізації партнерських взаємодій держави та бізнесу;

удосконалення процедур забезпечення моніторингової системи програми

державно-приватних партнерств; розроблення управлінської системи у

галузях державно-приватних відносин з чіткою мережею розподілених

74

повноважень між органами державного апарату в межах підготовчого етапу і

реалізації програм ДПП та координаційними діями, скерованими на їх

процеси; створення єдиної інформаційної системи для потенційної та діючої

системи об’єктів ДПП на рівнях держави, регіону та міста; проведення

методичного та консультативного супроводу в межах реалізацій ДПП;

Отже, державно-приватні партнерські відносини у сфері охорони

здоров'я повинні ідентифікуватися як структура організаційно-економічного

характеру на взаємовигідних умовах для державної системи та підприємців,

бізнес-структур і суб'єктів приватної сфери медицини, яка створена на основі

законодавства та юридичних договорів, нормативно-правових актів, при

втіленні програм соціального та медичного характеру. Такі процеси дозволять

об‘єднувати державні та приватні ресурси, що підвищуватиме ефективність

застосування потенціалів, розподілення та зведення до мінімуму будь-якого

ризику у сфері партнерських відносин між державою і бізнесом та

впровадження інноваційних засобів у межах охорони здоров‘я.

75

Висновки до розділу 1

1. Охорона здоров'я – це один із базових соціальних інститутів

суспільства, який включає сукупність організацій і практик, що

спеціалізуються у сфері охорони здоров'я населення. Співпраця державного

апарату і приватного партнера, що полягає в поєднанні механізмів і ресурсів

та грамотному розподіленні ризиків між партнерами, створить можливості

для продуктивного залучення інвестицій, якісної і своєчасної реалізації

соціально-медичних програм, підвищення ефективності надання медичних

послуг, поліпшення системи управлінської інфраструктури, що своєю чергою

уможливить якісні зміни у парадигмі державних медичних установ. Роль же

ДПП полягає у компетентному використанні фінансових ресурсів та

забезпеченні високого професійного рівня з боку приватної сторони

партнерства за умови здійснення державою контрольних функцій щодо

активів, які перебувають на балансі сфери охорони здоров'я. Потенціал

державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров'я значний:

взаємодія економічно зацікавлених партнерів, додаткові джерела інвестицій,

розширення інноваційних можливостей тощо. Державно-приватне

партнерство може внести вагомий доробок у вдосконалення медичної сфери в

Україні, за рахунок інвестиційної складової, оптимізації державних витрат,

створення умов для технологічного прискорення і стабільного розвитку

охорони здоров'я, розширення можливості вибору пацієнтом медичних

організацій, що згодом приведе до підвищення якості та доступності медичної

допомоги, поліпшення показників здоров'я та якості життя населення.

2. Державно-приватне партнерство – це дійовий засіб стимулювання

покращення діяльності підприємств державної форми власності шляхом

розвитку партнерських взаємовідносин між державою і приватним сектором

економіки. Аналіз законодавчої бази державно-приватного партнерства дає

змогу виділити ряд проблем у даній сфері, що потребує негайного вирішення.

Юридична природа державно-приватного партнерства в Україні ще не

76

достатньо сформована. Усунення розглянутих недоліків законодавства є

необхідною умовою для подальшого розвитку правового забезпечення

проектів ДПП. Це дозволить забезпечити розвиток практики взаємодії

держави і бізнесу з метою збільшення інвестиційної привабливості медичного

бізнесу в Україні.

3. Державно-приватні партнерські відносини у сфері охорони здоров'я

повинні ідентифікуватися як структура організаційно-економічного характеру

на взаємовигідних умовах для державної системи та підприємців, бізнес-

структур і суб'єктів приватної сфери медицини, яка створена на основі

законодавства та юридичних договорів, нормативно-правових актів, при

втіленні програм соціального та медичного характеру. Такі процеси дозволять

об‘єднувати державні та приватні ресурси, що підвищуватиме ефективність

застосування потенціалів, розподілення та зведення до мінімуму будь-якого

ризику у сфері партнерських відносин між державою і бізнесом та

впровадження інноваційних засобів у межах охорони здоров‘я.

77

РОЗДІЛ 2. СТАН РЕАЛІЗАЦІЇ МЕХАНІЗМІВ ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНОГО

ПАРТНЕРСТВА У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

2.1. Інституційна основа реалізації механізмів державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я

На даний час державно-приватне партнерство виступає комплексним

механізмом співробітництва державного суб’єкта (державні органи влади або

місцеві органи самоврядування) з приватними партнерами (фізичні особи -

підприємці або юридичні особи), який характеризується тривалим поєднанням

організаційно-управлінських, фінансових, майнових та інших матеріальних

або нематеріальних ресурсів державного і приватного партнера, розподілом

відповідальності між ними, який передбачає, в тому числі, управління

ризиками, що має на меті досягнення синергетично-системного соціально-

економічного ефекту у вигляді формування, обслуговування та експлуатації

сервісно-інфраструктурних центрів чи надання адміністративно-публічних

послуг.

Головний засіб покращення ефективності існування власності держави -

посилення державно-приватного партнерства, що сприятиме залученню до

державного економічного сектору додаткових ресурсів, у першу чергу

інвестицій. Такою взаємодією досягається об’єднання ресурсів і потенціалів

державного і приватного партнерства, яке підвищуватиме результат

застосування наявних ресурсів, розподілу ризику між державною стороою і

бізнесом та мінімізуватиме такі ризики [65].

На сьогодні з’ясуванню підлягають низка питань, пов’язаних із

визначенням суб’єктів у сфері державно-приватного партнерства, що

відповідають за прийнятя рішень про державно-приватне партнерство, обсяг

його компетенції, контроль втілення проекту державно-приватного

партнерства, яким чином і в яких мзах уповноваженими суб’єктами

78

держадміністрації накладається відповідальність за ефективну реалізацію

договорів.

Адміністративно-правовим відносинам, зазвичай, притаманне

формування в межах особливої суспільної сфери – публічного

адміністрування, через здійснення суб’єктами держадміністрації державних

завдань. Державне адміністрування є діяльністю суб’єктів держадміністрації з

метою забезпечення повноважень влади, які мають публічний зміст через

застосування інструментів управлінської сфери, надання адміністративного

обслуговування, участь у співвідносинах, які передбачають відповідальність

суб’єктів держадміністрації, застосування заходів впливу за порушення

правил, які встановлює публічна адміністрація. Саме у правовому статусі

певних суб’єктів відносин адміністративно-правового характеру - передумова

втілення повноважень влади у галузі державного адміністрування.

На рис. 2.1 наведено структуру діючих суб’єктів державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я.

Рис. 2.1. Структура діючих суб’єктів державно-приватного партнерства

у сфері охорони здоров’я

Джерело: власна розробка автора

Реалізовуючи механізми ДПП уряд може забезпечувати керівництво і

правове регулювання, які є необхідними для покращення обслуговування в

галузі охорони здоров’я, але він надто часто вимагає фінансового забезпечення

та підтримки експертами. Бізнес-структури мають ресурси та досвід, але не

Діючі суб’єкти державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я

Держава

(фінансова

підтримка системи

охорони здоров'я за

рахунок коштів

держбюджету)

Бізнес-структури

(виробництво та

дистрибуція лікарських

засобів та обладнання для

медичних закладів,

будівництво нових

закладів охорони здоров’я)

Громадськість

(формування попиту на

медичні послуги,

громадський контроль за

якістю надання медичних

послуг)

79

беруть участі у зменшенні масштабів поширення захворювань, внаслідок чого

не здатні справити відчутний вплив на приборкання епідемій та формування

громадського здоров’я. Що стосується громадських організацій, то вони

мають у своєму розпорядженні необхідні знання, зв’язки на місцевому рівні,

але їм не вистачає ресурсів для здійснення проектів.

На відміну від угод, що укладаються в межах державних закупівель,

державно-приватне партнерство є виявом співробітництва державної та

приватної сторони (див. табл. 2.1).

Таблиця 2.1

Учасники співробітництва між державними та приватними партнерами

Державні партнери Приватні партнери

Держава Україна, Автономна Республіка

Крим, територіальні громади в особі

відповідних державних органів та органів

місцевого самоврядування (наприклад, МОЗ

або орган місцевого самоврядування)

Юридичні особи, крім державних та

комунальних підприємств, або фізичні

особи – підприємці

Наділяють приватного партнера правом на

розробку проектів, будівництва та/або

реконструкції будівель установ охорони

здоров’я (чи окремих будівель) та

подальшого керування об'єктами (з

можливістю або без неї щодо надання

медичного обслуговування); купівлі

устаткування для діагностики і/чи

лікування, його сервісної підтримки (з

можливістю або без можливості надавати

медичні послуги)

Їх обирають за підсумками тендеру;

допомагають створити (побудувати),

реконструювати будівлі медичних установ

(або окремих будівель), сприяють у

придбанні обладнання та/або здійснюють

керування об'єктами (комбінація теж може

відрізнятися залежно від моделей ДПП) за

обов’язкового повернення об’єкта ДПП до

державної/комунальної власності після

завершення терміну ДПП (5 - 50 р.)

Джерело: складено автором на основі [73]

Державним (публічним) партнером може бути (чинне законодавство

допускає можливість участі на боці державних партнерів кількох суб'єктів)

[73]:

для об’єктів держвласності: українська держава, представлена

уповноваженим ЦОВВ, у межах управлінської діяльності якого є потенційний

об'єкт ДПП (зазвичай, МОЗ або хтось із решти ЦОВВ, до підпорядкування

якого може належати лікарня, що є відомчою);

80

для об’єктів власності комунального характеру: територіальна

громада, представлена відповідними органами місцевої самоорганізації.

Крім того, до уповноважених суб’єктів публічної адміністрації у сфері

державно-приватного партнерства варто віднести [10]:

1) Кабінет Міністрів України;

2) Міністерство економічного розвитку і торгівлі України;

3) органи місцевого самоврядування.

Кабіне Мінісрів України як вищий орган у межах системи виконавчої

влади провадить виконавчу діяльність безпосередньо та опосередковано, через

діяльність міністерств, решту центральних виконавчих владних органів, Раду

міністрів АРК та місцеві держадміністрації, спрямовуючи, координуючи та

контролюючи їх роботу. До головних завдань уряду України належить

забезпечення однакових умов для зростання всіх майнових видів;

управлінська діяльність об’єктів державного майна [10]. Згідно зі ст. 20 Закону

України «Про Кабінет Міністрів України», цим суб’єктом держадміністрації

[38]:

забезпечується державна економічна політика, здійснюється

передбачення та регулювання державної економічної системи; забезпечення

розробки і втілення програм загальнодержавного розвитку в економічній та

соціальній сфері;

визначається доречність розробки цільових програм держави з

урахуванням національних пріоритетів та забезпечується їхнє втілення;

здійснюються розробка і втілення програм структурного

перетворення галузей державної економіки та розвитку інновацій, заходи, що

стосуються процесу реструктуризації й санації підприємництва та установ, які

забезпечуються проведенням національної виробничої політики, з

визначенням головних промислових сфер, де необхідне прискорення

результатів;

забезпечується проведення держполітики у таких галузях охорони

здоров’я, як достатній санітарно-епідемічний рівень, охорона матері та

81

дитини, освіта, фізична культура і доступність для громадян медичного,

освітнього та фізкультурно-оздоровчого обслуговування;

забезпечення розробки і проведення заходів зі створення основи

матеріально-технічного характеру та решти умов, необхідних для того, щоб

розвивати охорону здоров’я, освіту, культуру і спорт, туристичне та

рекреаційне господарство та ін.

Враховуючи те, що один із головних механізмів утілення політики

модернізації економічної системи України, вирішення важливих проблем

соціально-економічного характеру є ДПП, можна говорити, що Кабмін

України діє як уповноважений суб’єкт держадміністрації, яким приймаються

концептуальні рішення щодо взаємодії органів публічної влади та бізнес-

структур на базі угоди. Підтверджуючи такий висновок, можемо згадати ст. 13

Закону України «Про державно-приватне партнерство», згідно з якою,

рішення про ДПП щодо об'єктів публічної власності, організації тендеру та

утвердження конкурсу, його підсумків з вибору приватних партнерів здійснює

Кабмін України чи уповноважений ним орган.

Спеціально уповноважений орган з питань ДПП представлений

Міністерством економічного розвитку і торгівлі України, що включається до

виконавчих владних органів, діючи як головний орган у межах системи

центральних виконавчих владних органів зі створення та втілення

держполітики щодо розвитку зовнішньої політики в економічному,

соціальному, ціновому й інвестиційному плані зокрема. Компетенцією

Міністерства економічного розвитку, що є уповноваженим Кабміном України

органом у галузі ДПП, охоплюється [10]:

ухвалення рішень про провадження ДПП щодо об'єктів

держвласності, організація тендеру та утвердження його підсумків з обрання

приватної сторони;

контроль за дотриманням угод, що укладені у межах ДПП;

підготовка пропозицій щодо забезпечення формування та втілення

держполітики у галузі ДПП;

82

моніторинг ефективності роботи виконавчих владних органів та

органів місцевої влади у галузі ДПП;

розробка концепцій та програм державного цільового значення щодо

розширення ДПП, вжиття заходів з їхнього втілення;

сприяння захисту прав та зацікавленості державної і приватної сторін

під час реалізації ДПП;

досудове врегулювання спорів державних та приватних сторін

партнерства;

моніторинг, підсумки та поширення відповідно до встановленого

порядку підсумків ДПП, зокрема оцінювання та визначення загальних

показників ризиків державних партнерів у межах договорів, що укладені у

межах ДПП;

моніторинг дотримання вимог законодавчої системи у галузі ДПП,

зокрема при проведенні тендерів з вибору приватних партнерів;

інформаційно-роз'яснювальна і консультаційна робота у рамках,

дозволених повноваженнями;

участь під час організаційного навчального етапу і посилення

кваліфікаційного рівня спеціалістів у галузі ДПП;

облік договорів, що укладені в межах ДПП;

подання позовів про розрив угод, що укладені в межах ДПП, до

об'єктів яких належать об'єкти власності держави, при порушенні приватною

стороною їх умов.

Таким чином, роль держави у соціально-медичних проектах ДПП

полягатиме у [65]:

поліпшенні якості медичних послуг населенню;

кращому визначенні вимог і найефективнішого застосування

державних ресурсів, приватної сторони партнерства, громадських об’єднань

та споживачів медичного обслуговування;

83

оптимальних для приватної сторони умов розвитку проектів

соціально-медичного характеру (земля під медичні центри, клініки,

діагностичні центри, реабілітаційні заклади; видання ліцензії на

започаткування підприємницької справи у галузі медицини та фармації;

забезпечення державними гарантіями, субсидіями, пільговими кредитами та

ін.);

стимулювання інноваційної діяльності через механізми конкуренції;

забезпеченні правового регулювання державно-приватно-суспільних

відносин у розвитку системи охорони здоров’я.

Перелік завдань, які виконує держава у контексті здійснення державно-

приватного партнерства у сфері охорони здоров’я [157]:

концепції, стратегії, програми, пілотні програми засновані на досвіді

вітчизняних та іноземних практик;

ухвалення та запровадження законів і норм законодавства, що

необхідні для результативної і безперервної роботи ДПП;

втілення та покращення положень Закону України «Про державно-

приватне партнерство» при здійсненні проектів охорони у визначеній сфері;

фінансове забезпечення роботи освітніх установ, служб охорони

здоров'я і установ соціального характеру;

долучення органів держави, що є зацікавленими при втіленні і

запровадженні проектів ДПП у СОЗ;

проведення політики антикорупційного та антитіньового змісту у

СОЗ;

контролювання масштабності ВІЛ/СНІДу, туберкульозу, алкоголізму,

наркоманії, що є серйозними хворобами для суспільства;

запровадження загальних норм збирання показників, адаптування та

застосування успішного зарубіжного досвіду моделей ДПП у СОЗ та

господарській галузі;

84

контролювання ціноутворення на лікарські засоби, медичне

устаткування, медичні інструменти;

контролювання рівня, якого досягають міграція та депопуляція

українських громадян.

Заслуговують на увагу і повноваження органів місцевої влади при

втіленні ДПП. Нормативна основа для виділення місцевих владних органів як

суб’єктів, що є уповноваженими держадміністрації у галузі ДПП

регламентована положенням ч. 2 ст. 13 Закону України «Про державно-

приватне партнерство», відповідно до якого рішення про ДПП щодо об'єктів

комунальної власності, організації тендеру з визначення приватних партнерів

та утвердження підсумків приймають місцеві ради.

Основна роль приватного сектору у схемах ДПП при вирішенні проблем

сфери охорони здоров’я полягатиме у [186]:

формуванні спільних інвестиційних ресурсів державного та

приватного секторів для досягнення суспільно значущих результатів у системі

охорони здоров’я;

підвищенні ефективності використання об’єктів державної власності

на основі підприємницької мотивації;

удосконаленні й створенні нових систем і методів управління

медичними закладами;

зменшенні собівартості проектів системи охорони здоров’я;

ефективному розподілі ризиків та підвищенні прибутковості проектів.

Перелік завдань, які виконує приватний сектор у контексті здійснення

державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я [157], включає:

мобілізацію спеціалістів з високою кваліфікацією і ресурсами ділових

співтовариств;

цільову кадрову підготовку, стажування у найкращих медичних

закладах на усьому міжнародному просторі, утворення навчальних центрів із

долученням закордонних спеціалістів для викладання лекційного матеріалу та

85

забезпечення високоефективного навчального процесу вітчизняних медичних

працівників;

удосконалення в межах установи засад, які являють собою

корпоративну етику, уникнення дискримінаційних виявів, усвідомлення

працівниками того, як зменшити ризики, пов'язані з ВІЛ/СНІД;

підтримку співробітників, які хворі на ВІЛ/СНІД;

експертну підтримку в таких галузях, що включають дослідження,

розвиток і забезпечення технологіями, створення і поширення продукту,

маркетингову й управлінську діяльність;

збільшення варіантів обслуговування охорони здоров'я

використанням наявних інфраструктур і системи постачання;

запровадження проектів, що проводяться на посадах стосовно освіти

та оздоровлення працівників і їх родини;

надання фінансів для ремонтних робіт та утримання приміщення

медустанов через реалізацію інвестування програм ДПП;

розвиток інформаційного забезпечення при лікувально-діагностичній

діяльності;

утворення підприємств, які забезпечуватимуть збір, переробку та

утилізацію відходів медичної діяльності.

Стосовно можливості лікарень брати участь у договірних відносинах

ДПП, варто сказати, що це залежить від організаційних форм [73]:

для установ бюджету: не передбачена участь у договорах ДПП

(практично бюджетній установі, а саме окремому її майну надається значення

об'єкта, а не суб'єкта подібних відносин);

для автономізації медичних закладів: відповідно до рішення

державних партнерів державні підприємства, комунальні підприємства або

господарські товариства, 100 процентів статутного капіталу яких має держава

чи територіальна громада, можуть брати участь у договорі, що укладений у

межах ДПП, на боці певного партнера, що представляє державну сторону.

86

Державний партнер несе субсидіарну відповідальність згідно із

зобов'язаннями таких підприємств або господарських товариств, зважаючи на

умови угоди, що укладена в межах ДПП.

Роль громадських організацій у схемах ДПП в системі охорони здоров’я

полягатиме у [65]:

наданні необхідної інформації бізнес-структурам та державному

сектору щодо локальних проблем у соціально-медичній сфері;

наданні допомоги приватному партнеру в подоланні бюрократичних

бар’єрів на місцевому рівні при здійсненні проектів ДПП в охороні здоров’я.

Наведемо перелік завдань, які виконують громадські організації у

контексті здійснення державно-приватного партнерства у сфері охорони

здоров’я. Це [157]:

взаємодія між головними структурами в межах регіону;

розповсюдження даних про успішну роботу на рівні національної та

регіональної діяльності;

доступ до спільнот громадян, які вважаються важкодоступними

(сільські мешканці та групи з підвищеним ризиком) через безпосередній

особистий контакт;

контролювання розподілу й використання медичних засобів та

обслуговування;

контролювання діяльності решти учасників партнерств, що мають

діяти в межах інтересів отримувачів обслуговування медичного характеру;

пілотні проекти на місцях із застосуванням ресурсів державних та

приватних партнерств;

залучення інвестицій широкого спектру роботи об'єктів та програм

ДПП – від забезпечення медикаментами до моніторингу епідеміологічного

становища.

Як засвідчують наукові розробки, сьогодні ще в жодній світовій державі

ще не створена система охорони здоров’я, яка б найповніше задовольнила

87

суспільні та урядові інтереси. Тому в подальшому напрям розвитку системи

охорони здоров’я має зорієнтовуватися на збалансованість та прогрес трьох

видів управлінської діяльності, які орієнтуються на державну, приватну та

суспільну сферу. Разом з тим, кожна з них має ряд недоліків і переваг (табл.

2.2).

Укладання угоди в межах ДПП здійснює орган, яким було прийняте

рішення про створення ДПП, тобто відповідний уповноважений орган

місцевої влади, а контроль за дотриманням таких угод здійснюється органами

місцевої влади, їх посадовими особами згідно з їхніми повноваженнями у

порядку, який встановлює закон [10].

Партнерських відносин публічна влада та бізнес можуть досягати на базі

домовленості в межах державних закупівель, угод оренди державної та

комунальної власності, угод щодо інвестування, проведення колективної

діяльності, угод концесійного характеру, в межах відносин приватизації і

подібних.

Але саме проектами ДПП досягається оптимальність довготривалої

взаємодії, задовольняючи зацікавленість обох сторін. Крім цього, в межах

відносин ДПП можна частково використовувати комбінування інструментів

(оренда, концесія, спільна, управлінська діяльність), що залежать від завдань,

якими наділяється приватний партнер.

Серед основних вимог, що їх містить законодавство, регламентуючи

реалізацію проектів ДПП, які спільні для проектів усіх сфер, зокрема сфери

охорони здоров'я, варто виокремити [73]: участь певних органів держави та/чи

органів місцевої влади як державної сторони партнерства; підстава для

спільної праці державного та приватного партнера - угода ДПП; обрання

приватних партнерів здійснюють здебільшого на засадах конкурсу;

обов'язкова умова - інвестування приватною стороною об'єктів партнерських

відносин; термін ДПП складає 5 - 50 років.

88

Таблиця 2.2

Переваги та недоліки форм управління сферою охорони здоров’я

Охорона здоров’я

Державна Приватна Державно-приватно-суспільна

Пер

еваг

и

1. Профілактика інфекційних та

неінфекційних

захворювань.

2. Надання

допомоги

незахищеним

верствам населення та інші

напрями охорони

здоров'я громадян.

1. Гнучкість ведення маркетингової,

кадрової, медичної,

цінової та

господарської діяльності.

2. Швидкість

освоєння нових технологій.

3. Створення різних

програм обслуговування для

зручності пацієнтів.

4. Орієнтація на потреби людини.

Фінансові:

1. Подолання бюджетних обмежень.

2. Ефективний розподіл ризиків.

3. Підвищення ефективності вкладень.

4. Зменшення собівартості медичних

проектів.

5. Підвищення прибутковості соціальних проектів.

6. Зниження фінансового навантаження на

держбюджет у статті витрат на охорону здоров’я.

Нефінансові:

1. Розвиток ринків послуг і капіталу.

2. Професійний менеджмент.

3. Підвищення прозорості.

4. Удосконалення системи управління.

5. Поліпшення якості медичних послуг

населення.

6. Удосконалення державного управління

об’єктами системи охорони здоров’я.

Нед

олік

и

1. Неефектив-ність, яка

обумовлена

соціально-економічними

показниками

(зростання

смертності і захворюваності,

застарілість

обладнання тощо).

2. Перехід

бюджетних

коштів у тіньовий обіг

1. Гіпердіагностика.

2. Частіше

застосування

сумнівних методів діагностики та

лікування

Фінансові:

1. Більш високі витрати на опрацювання

соціального чи медичного проекту.

2. Більш висока вартість фінансових ресурсів.

3. Прибуток приватного сектору за рахунок

пацієнтів.

Нефінансові:

1. Протидія суспільства.

2. Можлива втрата репутації.

3. Організаційна складність.

4. Тривалі терміни підготовки

Джерело: складено автором на основі [65]

До цілей ДПП у галузі охорони здоров’я [73] відносять: покращення

якісного рівня медичного обслуговування; ефективність застосування коштів

бюджету; вищу ефективність роботи, що досягається через залучення

компетенцій та досвіду приватних партнерів та ін.

Способи залучення приватного партнера (тобто фактично перелік

функцій, які передаються інвестору) варіюються залежно від типу проектів

ДПП (див табл. 2.3).

89

Таблиця 2.3

Способи залучення приватного партнера Інфраструктурний

проект

Участь бізнесу в наданні немедичних послуг (будівництво лікарень,

технічне переоснащення тощо)

Інтегровані

медичні проекти

передавання приватним партнерам таких завдань, як стратегічність

у плануванні, спеціалізоване/високоспеціалізоване надання

медичних послуг, рівень медичної освіти, забезпечення

устаткування та його технічний супровід, діагностика та ін.

Комбіновані

моделі

поєднання інфраструктурного та медичного напрямів

Джерело: складено автором на основі [73]

Окрім того, функції, які передаються приватному партнеру, істотно

відрізняються залежно від фази проекту ДПП (див. табл. 2.4).

Таблиця 2.4

Функції, які передаються приватному партнеру залежно від фази та типу

проекту

Фаза і тип проекту Інвестиційна фаза Експлуатаційна фаза

Для

інфраструктурних

проектів:

проектування будівництво (або реконструкція,

модернізація)

фінансування

утримання

експлуатація

управління капітальний та поточний ремонт надання немедичних послуг (клінінгових, готельних, послуг харчування, паркінг тощо)

Для інтегрованих

медичних

проектів:

придбання фінансування

сервісне обслуговування обладнання надання медичних або діагностичних послуг

Для комбінованих

моделей проектування

будівництво (або

реконструкція,

модернізація)

фінансування

придбання

фінансування

утримання експлуатація управління капітальний та поточний ремонт надання немедичних послуг (клінінгових, готельних, послуг харчування, паркінг тощо) сервісне обслуговування обладнання надання медичних або діагностичних послуг

Джерело: складено автором на основі [73]

Як бачимо для кожної фази характерними є різноманітні функції.

Співдія державної та приватної сторони - об'єктивна потреба, без якої не

можливо побудувати збалансовані соціальні відносини, а світовою практикою

засвідчується, що варіанти моделей такої взаємодії є фактично необмеженими.

90

Підсумовуючи усе вищесказане, можемо зробити висновок, що

впровадження в Україні моделі державно-приватного партнерства (ДПП) має

сприяти розвитку та удосконаленню соціально-медичної сфери поряд із

механізмами державного фінансування, для яких характерна обмеженість

бюджетних ресурсів та вплив інституціональних та історичних чинників

нашої країни. Співпраця владних структур, бізнесу та суспільного сектору при

реалізації механізмів ДПП стане підґрунтям для розвитку інноваційних форм

проектного менеджменту, стимулювання підприємницької діяльності, а також

сприятиме вирішенню медико-соціальних проблем у країні. Крім того,

застосування моделей ДПП у сфері охорони здоров’я матиме економічний

ефект для суспільства у вигляді більш якісних медичних послуг при зменшенні

бюджетного навантаження.

2.2. Аналіз впровадження державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров’я

Підписання Україною угоди з ЄС про Поглиблену зону вільної торгівлі

сприятиме формуванню нових механізмів творення політики охорони

здоров’я, які мають поліструктурний характер. Реформа медичної галузі була

однією з основних та очікуваних українцями реформ, яка повинна докорінно

змінити всю систему охорони здоров’я в країні. Вона передбачає низку

значних змін та застосування різноманітних підходів у наданні медичних

послуг громадянам.

Головною ознакою країни з високим рівнем розвитку є кількість її

населення із середньою тривалістю життя. І не треба підводити багато

підсумків, щоб побачити стійкий, тривалий та непорушний зв’язок між такими

поняттями, як стан і рівень медичного обслуговування та середня тривалість

життя. Оскільки медична система нашої країни була успадкована від

Радянського Союзу, і наслідком цього були величезні грошові витрати на неї,

це призвело до зміни виду фінансування даної сфери. Головною метою

91

медичної реформи 2017 року стало підвищення якості в наданні послуг та

збільшення ефективності видатків [2]. Відповідно, динаміку тривалості життя

населення України протягом 1995-2017 рр. можемо спостерігати на рис. 2.2.

Рис. 2.2. Динаміка середньої тривалості життя населення України

протягом 1995-2017 рр.

Джерело: складено автором на основі [27]

На рис. 2.2 яскраво видно, що динаміка тривалості життя населення

України протягом 1995-2017 рр. має позитивну спрямованість в обох статей.

Так, серед жінок середня тривалість життя у 2017 році становить 76,78 років,

тоді як у 1995 році середній вік становив 72,54 роки. Серед чоловіків можемо

помітити дещо нижчу тривалість життя, однак вона також зростає. Так, у 1995

році середній вік у чоловіків становив 61,22 роки, тоді як у 2017 році

тривалість життя зросла до 67,02 років. Варто зазначити, що середня

тривалість життя населення європейських країн становить: Ісландія,

Швейцарія – 83 роки, Франція, Італія, Ліхтенштейн, Люксембург, Іспанія та

Швеція – 82 роки, Австрія,, Фінляндія, Німеччина, Греція, Ірландія, Велика

61.22 62.1 62.2365.28 66.37 66.73 67.02

72.54 73.53 73.97 75.5 76.25 76.46 76.78

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1995 2000 2005 2010 2015 2016 2017

Чоловіки Жінки

92

Британія, Норвегія – 81 рік, Португалія, Словенія – 80 років та ін. Найменша

тривалість життя серед європейців спостерігається у Молдові – 69 років.

ВВП є також основою вимірювання структури виробництва,

міжнародних порівнянь якості життя, оцінки дефіциту державного бюджету,

грошової емісії тощо. Його головною особливістю є охоплення вартості тільки

тих товарів і послуг, які вироблені на території конкретної країни [155].

Для з’ясування взаємозв’язку з середньою тривалістю життя розглянемо

рівень ВВП в Україні протягом 2000-2017 рр.

Рис. 2.2. Динаміка валового внутрішнього продукту в Україні протягом

2000-2017 рр., млрд дол.

Джерело: складено автором на основі [27]

Як бачимо, динаміка валового внутрішнього продукту в Україні

протягом досліджуваного періоду є позитивною. Так, у 2017 році рівень ВВП

становив 112,13 млрд дол., тоді як у 2000 році даний показник становив лише

31,26 млрд дол. Можемо спостерігати загальну тенденцію взаємозв’язку між

рівнем економічного розвитку та середньою тривалістю життя населення.

31.26

86.14

136.01

91.03 93.27

112.15

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2000 2005 2010 2015 2016 2017

ВВП

93

За розвитку тенденцій фінансування наявного і прихованого характеру

в галузі охорони здоров'я його роль у лікуванні населення не стає важливішою,

а навпаки погіршуєтться. Це відбувається через те, що теперішній стан

охорони здоров'я створює обмежений доступ суспільства до медичного

обслуговування, його недостатню технологічність та непрогресивні форми

організації [87]. Відповідно у табл. 2.5 наведено динаміку видатків зведеного

бюджету на охорону здоров'я у 1995-2017 рр.

Таблиця 2.5

Динаміка видатків зведеного бюджету на охорону здоров'я у 1995-2017 рр

Показник

Рік Відхилення

2017

від

1995,

+/-

1995 2000 2005 2010 2015 2016 2017

Видатки зведеного

бюджету на охорону

здоров'я у % до ВВП

4,8 2,9 3,5 4,0 3,6 3,2 3,4 -1,4

Загальної суми видатків 10,7 10,2 10,9 11,8 10,4 9,0 9,7 -1

Джерело: складено автором на основі [27]

За результатами розрахунків можемо зробити висновок, що частка

видатків з державного бюджету на охорону здоров’я зменшується.

Недостатність обсягів фінансового забезпечення державою вітчизняної

системи охорони здоров'я компенсують альтернативні джерела, серед яких

велике значення надається грошовим коштам громадськості. Питому вагу

затрат громадян, за найобережнішими показниками, складають до 40% від

загального фінансового забезпечення галузі медицини. Наявність діяльності

на ринку медичного обслуговування організацій недержавного типу, зокрема

добровільних страхових організацій і лікарняних кас, є обмеженою і не має

істотного значення у фінансовому забезпеченні охорони здоров'я [87]. Так,

якщо у 1995 році на охорону здоров’я було направлено 4,8% державного

94

бюджету, то у 2017 році даний показник зменшився до 3,4%, що менше на

1,4%.

У табл. 2.6 доцільно розглянути основні показники охорони здоров'я

протягом 1995-2017 рр. Як бачимо, загальна кількість усіх лікарів протягом

1995-2017 рр. зменшилася на 44 тис. осіб. Особливо це помітно у період 2010-

2015 рр. Кількість середнього медичного персоналу зменшилася за 1995-2017

рр. на 235 тис. осіб і в 2017 році становила 360 тис. осіб. Негативна тенденція

спостерігається і щодо показника кількості лікарняних закладів, яка у 2017

році становила 1,7 тис. од., що на 2,2 тис. од. менше, ніж у 1995 році.

Таблиця 2.6

Основні показники охорони здоров'я протягом 1995-2017 рр.

Показник

Рік Відхилення

2017 від

1995, +/- 1995 2000 2005 2010 2015 2016 2017

Кількість лікарів усіх

спеціальностей тис. осіб 230 226 224 225 186 187 186 -44

Кількість середнього

медичного персоналу тис.

осіб 595 541 496 467 372 367 360 -235

Кількість лікарняних

закладів, тис. од. 3,9 3,3 2,9 2,8 1,8 1,7 1,7 -2,2

Кількість лікарняних

ліжок, тис. од. 639 466 445 429 333 315 309 -330

Кількість лікарських

амбулаторно-

поліклінічних

закладів, тис. од.

7,2 7,4 7,8 9,0 10,0 10,2 10,4 3,2

Планова ємність

амбулаторно-

поліклінічних

закладів тис.

966 973 990 993 912 915 923 -43

Кількість самостійних

стоматологічних

поліклінік, од. 324 320 309 279 197 197 197 -127

Кількість закладів, що

мають стоматвідділення,

кабінети, од.

4676 4593 4645 4751 1762 1690 1679 -2997

Джерело: складено автором на основі [27]

95

Значне скорочення кількості закладів охорони здоров’я також

спостерігається у період 2010-2015 рр. Відповідно до цього зменшилася

кількість лікарняних ліжок з 639 тис. од. у 1995 році до 309 тис. од. у 2017 році.

Слід відмітити позитивну тенденцію щодо кількості лікарських амбулаторно-

поліклінічних закладів. Їх кількість за період 1995-2017 рр. зросла на 3,2 тис.

од. і в 2017 році фактично становила 10,4 тис. од. Незважаючи на це, планова

ємність амбулаторно-поліклінічних закладів зменшилася за цей період на 43

тис. Негативна тенденція спостерігається і щодо самостійних стоматологічних

поліклінік, оскільки їх кількість зменшилася на 127 од. і фактично становила

197 од. у 2017 році. При цьому, варто відмітити значне скорочення

стоматвідділень у закладах охорони здоров’я. Так, у 2017 році кількість

закладів, у структурі яких були стоматвідділення, становила 1679 од., що на

2997 од. менше, ніж у 1995 році. Дана ситуація обумовлена тим, що велика

кількість стоматологічних клінік (а саме 82 заклади протягом 2010-2015,

тенденція збереглася до 2017 року) перейшли у приватний бізнес. При цьому

варто констатувати той факт, що при зростанні якості надаваних послуг

знизилася їх доступність для населення України.

На рис. 2.3. пропонуємо розглянути види медичної допомоги, що

надаються на території України. Як бачимо, в Україні надаються різноманітні

послуги з медичної допомоги.

З метою скорочення витрат бюджету на охорону здоров'я, деякими

країнами Євросоюзу (Великобританією, Італією, Німеччиною та ін.) досі

використовуються системи нормування медичного обслуговування. Тому

обмеженою залишається свобода вибору пацієнтів та рівень доступності

медичного обслуговування (черги), хоч, як покказує досвід, значна економія

коштів бюджету так і не досягається. З цього погляду, більш вдалий механізм

- розрізнення типів обслуговування на ті, що мають фінансуватися державою,

та ті, що їх повинні оплачувати пацієнти.

96

Рис. 2.3. Види медичної допомоги, що надаються на території України

Джерело: власна розробка автора

Наприклад, швецький дослідник Арне Бьйорнберг розробив систему

диференціації медичних послуг за категоріями 14: «ті, що рятують життя»

Види медичної допомоги

Екстрена:

1. Невідкладні заходи для порятунку і збереження

життя людини в

невідкладному стані та

мінімізації наслідків

2. Всі медичні працівники

Первинна:

1. В амбулаторних умовах або за місцем проживання,

консультування, діагностика та

лікування найпоширеніших

захворювань/травм, здійснення

профілактичних заходів;

напрямок для надання

вторинної або третинної

допомоги; надання

невідкладної медичної

допомоги

2. Центри первинної медичної допомоги (створюється

органом місцевого

самоврядування)

3. Лікарі загальної практики

ФОП

Вторинна:

1. Спеціалізована. В амбулаторних / стаціонарних

умовах у плановому порядку

або за екстрених умов, які не

передбачають консультування,

діагностику, лікування,

реабілітацію та профілактику

захворювань/травм; напрямок

для надання допомоги з іншої

спеціалізації або третинної

допомоги

2. Стаціонар: багатопрофільні лікарні інтенсивного,

відновного, планового

лікування, хоспіси,

спеціалізовані центри

3. Амбулаторно -

консультативно-діагностичні

підрозділи лікарень,

консультативно-діагностичні

центри

4. Лікарі ФОП

Третична:

1. Високоспеціалізована.

В амбулаторних /

стаціонарних умовах в

плановому порядку або в екстрених випадках,

передбачає надання

консультації, проведення

діагностики, лікування

хвороб / травм із

застосуванням

високотехнологічного

обладнання та / або

високоспеціалізованих

процедур; напрямок для

надання допомоги з іншої

спеціалізації 2. високоспеціалізовані

багатопрофільні або

однопрофільних УЗО

Паліативна:

1. На кінцевих етапах перебігу

хвороб, які є невиліковними,

застосовується певні заходи,

спрямовані на послаблення відчуттів фізичного та

емоційного характеру, через які

страждає пацієнт;

психосоціальна і моральна

підтримка їх рідним.

2. УЗО при первинній

медичній допомозі, що є

загальною

3. УЗО при вторинній /

третинній медичній допомозі,

що є спеціальною, що

передбачає ліцензію на обіг засобів наркотичної,

психотропної дії і речовин їх

виготовлення.

Реабілітація:

1. В амбулаторних /

стаціонарних умовах, включає

систему заходів, спрямованих

на відновлення порушених чи втрачених функцій організму,

на виявлення та активізацію

компенсаторних можливостей

організму, для повернення до

нормальної життєдіяльності

97

(фінансуються державою); та «ті, що покращують життя (фінансуються

безпосередньо за рахунок коштів пацієнтів [87] (табл. 2.7)

Таблиця 2.7

Диференціація медичних послуг

Фінансуються державою частково або повністю Не фінансуються

державою

Серцеві напади та

інфаркти Реабілітація Варикоз

Нескладні випадки

хвороб з 2-ї та 3-ї

колонок

Протиракова

терапія Катаракта

Естрогенове

лікування

Початкові форми

варикозу

Складна психіатрія Мігрень Зменшення грудей Лікувальна

гімнастика

Тяжкі випадки

інфекційних хвороб Гонорея та хламідія

Заміна стегнових та

колінних суглобів

Переважна кількість

стоматологічних

процедур

Тяжкі травми Ракова хірургія Простатит Естетична

пластична хірургія

Ускладнені пологи Важкі випадки

хвороб суглобів

Дерматологічні

проблеми Лікування травами

Ургентні виразки Коронарні операції Мамографія Ліпосакція

Комплексне

лікування людей

похилого віку

Виразкові хвороби

середньої тяжкості Діагностика СНІДУ

Альтернативна

медицина

Лікування людей

похилого віку з

хворобами

середньої тяжкості

Люди похилого віку

з нескладними

діагнозами

Лікування

алкогольної та

наркотичної

залежності

Життєва необхідність Додаткова потреба

Джерело: складено автором на основі [176]

У наведеній таблиці в першій колонці містяться процедури, якими

рятуються життя, і їх можна вважати медичною допомогою. Другою та

третьою колонкою охоплюються медичні засоби, покликані усунути менш

складні форми тих захворювань, що містить перша колонка. Обсяг заходів, які

фінансує держава (1, 2, 3 чи усі ці колонки, безпосередньо пов'язуються із

соціально-економічним ростом держави. Зважаючи на реальні обставини та

матеріальне незабезпечення громадян, державними бюджетними коштами

можуть сплачуватися заходи, які містить перша колонка. Беручи це до уваги,

98

в нашій державі слід дбати про розвиток альтернативних джерел фінансування

медобслуговування, що не може повністю покривати бюджет: державних,

приватних (особистих та корпоративних) страхових фондів; допомоги

організацій міжнародного урядового та неурядового типу [87]. Що стосується

нашої держави, то розподіл видів медичної допомоги за видами фінансування

наведено у табл. 2.8.

Таблиця 2.8

Розподіл видів медичної допомоги за видами фінансування в Україні

Державні та комунальні УЗО Приватні УЗО

Безкоштовно Всі види медичної допомоги

Медична допомога, надана

населенню в рамках отриманих

бюджетних коштів згідно з

укладеними з головними

розпорядниками бюджетних

коштів договорами

За додаткову

плату

Медичні послуги згідно з постановою

КМУ № 1138 від 17.09.1996

(косметологія, масаж, протезування,

стоматологія, лабораторно-

діагностичні послуги, лабораторні

дослідження, послуги, пов'язані з

господарсько-виробничою

діяльністю)

Всі види медичної допомоги і

послуг, надання яких не

фінансується з бюджету

Джерело: власна розробка автора

Права безоплатної медичної допомоги вміщують ч. 3 ст. 49 Конституції

України, у якій є пункт, який зазначає, що державні і комунальні заклади

медичну допомогу надають безкоштовно. Це є однією із найбільш дискусійних

засад, яку містить Основний Закон України. Насправді її дуже часто не

дотримуються. Конституційним Судом України щодо Рішення (у справі про

безкоштовні медичні послуги) це положення тратується таким чином, що в

медустановах, які є державними і комунальними, медичні послуги надаються

усьому населенню, незважаючи на її обсяг та попередній, поточний або

наступний їх розрахунок за надання таких послуг [145].

Крім того, безкоштовна медична допомога означала б заборону

стягувати з населення плату за таке обслуговування державним і комунальним

закладам у будь-якому варіанті розрахунків: як у формі готівки, так і

99

безготівковій формі, або як добровільні внески у різноманітні медичні фонди

чи як обов’язкові страхові платежі (внески) та ін. Але вищезазначеним

принципом надання медичних послуг не забороняється можливість

медичного обслуговування, що виходить за рамки медичних послуг (Всесвітня

організація охорони здоров’я трактує їх як «медичні послуги з другорядним

значенням», «парамедичні послуги»), які у названих установах виконуються

на платній основі. Це було об’єктом дослідження Конституційного Суду

України і в Рішенні від 25 листопада 1998 р. (справа про платне медичне

обслуговування). Список таких послуг, що є платними не має призводити до

порушення рамок безкоштовного медичного обслуговування і згідно з нормою

п. 6 ч. 1 ст. 92 Конституції України має регламентуватися законодавством

[145].

Безкоштовна медицина у межах медзакладів державного і комунального

характеру не унеможливлює фінансове забезпечення цієї сфери через розвиток

механізмів позабюджетного залучання додаткових фінансів, зокрема і

створенням лікарняних кас (спільнот, фондів), робота яких має регулюватися

законодавством. Джерела таких допоміжних вливань у фінансове

забезпечення СОЗ загалом можуть включати [140]: установлені

законодавством безпосередні платежі громадян, які є офіційними, за перелік

медичних послуг з другорядним значенням; інвестиції відомств на утримання

медзакладів; вливання від організації благодійної діяльності; фінанси

міжнародних програм, що передбачають збір гуманітарних внесків; пожертв,

які вносять громадські, релігійні, благодійні організації та меценати; страхові

кошти, які вносять роботодавці в систему державного медстрахування, що є

обов’язковими; фінансове забезпечення організацій, які займаються

добровільним медичним страхуванням, і засоби накопичувальних програм

спільнот за територіями та надання медичних позик з боку держави тощо.

Так, у табл. 2.9. розглянемо динаміку кількості лікарняних закладів за

регіонами.

100

Таблиця 2.9

Динаміка кількості лікарняних закладів за регіонами протягом 1995-

2017 рр.

Показник

Рік Відхилення

2017 від

1995, +/- 1995 2000 2005 2010 2015 2016 2017

Україна 3855 3258 2905 2763 1775 1743 1714 -2141

Вінницька 208 135 129 121 64 60 62 -146

Волинська 63 61 58 59 48 48 46 -17

Дніпропетровська 232 210 194 195 141 141 142 -90

Донецька 302 259 265 225 73 79 76 -226

Житомирська 136 86 78 77 53 46 44 -92

Закарпатська 88 71 69 70 53 52 47 -41

Запорізька 176 142 116 105 81 78 79 -97

Івано-

Франківська 98 86 82 87 81 81 77 -21

Київська 167 153 129 102 74 73 73 -94

Кіровоградська 111 103 90 83 54 51 51 -60

Луганська 199 175 180 168 35 36 36 -163

Львівська 160 150 139 132 131 129 124 -36

Миколаївська 106 80 80 72 53 47 46 -60

Одеська 179 147 140 143 90 94 88 -91

Полтавська 200 195 147 118 75 72 69 -131

Рівненська 91 81 76 75 52 50 50 -41

Сумська 162 120 79 78 59 58 55 -107

Тернопільська 89 79 71 67 65 64 63 -26

Харківська 213 212 145 146 128 122 123 -90

Херсонська 102 80 74 71 43 40 40 -62

Хмельницька 138 102 81 89 57 57 57 -81

Черкаська 145 119 114 98 55 54 54 -91

Чернівецька 78 68 69 67 40 42 41 -37

Чернігівська 175 119 96 92 58 54 50 -125

м. Київ 98 99 97 114 112 115 121 23

Джерело: складено автором на основі [27]

Як бачимо, протягом 1995-2017 рр. загальна кількість лікарняних

закладів в Україні зменшилася на 2141 од. Найменша кількість ліквідованих

101

закладів спостерігається у таких областях, як Вінницька, де закрито 146

лікарняних закладів, Донецька – 226 лікарняних закладів, Луганська – 163

лікарняних заклади, Полтавська – 131 лікарняний заклад, Сумська – 107

лікарняних закладів та Чернігівська – 125 лікарняних закладів. Варто

відмітити відкриття 23 нових закладів охорони здоров’я у м. Києві, де у 2017

році фактично функціонував 121 лікарняний заклад.

У табл. 2.10 наведено динаміку кількості закладів охорони здоров’я для

жінок і дітей протягом 1995-2017 рр.

Таблиця 2.10

Динаміка кількості закладів охорони здоров’я для жінок і дітей протягом

1995-2017 рр.

Рік

Кількість

жіночих консультацій і

закладів, у

складі яких

перебувають

жіночі консультації,

акушерсько-

гінекологічні

відділення (кабінети)

Кількість

дитячих

поліклінік і закладів, у

складі яких

перебувають дитячі

відділення

(кабінети)

Кількість

дитячих лікарняних

закладів

(система МОЗ)

Кількість пологових

будинків

(система МОЗ)

У них ліжок

Кількість

лікарських

ліжок для вагітних і

породіль

всього

2000 2094 3479 143 93 14440 25495

2005 2183 3192 137 89 13276 23874

2010 1690 2495 132 87 13116 22838

2015 1259 1070 93 74 10827 18306

2016 1232 1054 93 76 10925 17393

2017 1229 1063 90 75 10771 17006

Відхилення

2017 від

2000, +/-

-865 -2416 -53 -18 -3669 -8489

Джерело: складено автором на основі [27]

За розрахованими даними можемо зробити висновок про значне

погіршення становища у даному секторі. Так, кількість жіночих консультацій

і закладів, у складі яких перебувають жіночі консультації, акушерсько-

гінекологічні відділення за 1995-2017 рр. скоротилася на 865 кабінетів. При

цьому кількість дитячих поліклінік і закладів, у складі яких перебувають

дитячі відділення, скоротилася на 2416 кабінетів. У зв’язку зі зменшенням

102

загальної кількості населення спостерігається зменшення кількості пологових

будинків на 18 од. Так, у 2017 році їх кількість становила 75 од., тоді як у 1995

році - 93 од. При цьому значно скоротилася кількість ліжок у пологових

будинках, а саме на 3669 од. та у 2017 році фактично становила 10771 од.

Такою ж є ситуація щодо кількості лікарських ліжок для вагітних і породіль,

оскільки даний показник зменшився на 8489 од., що фактично становило

17006 од. на кінець 2017 року.

У табл. 2.11 відображено динаміку кількості фельдшерсько-

акушерських пунктів протягом 1995-2017 рр.

Таблиця 2.11

Динаміка кількості фельдшерсько-акушерських пунктів протягом 1995-

2017 рр.

Рік Кількість фельдшерсько-

акушерських пунктів

Кількість фельдшерських

пунктів охорони здоров'я

2000 16354 2635

2005 15609 1840

2010 15019 1377

2015 13209 748

2016 13133 733

2017 13006 711

Відхилення 2017 від

2000, +/- -3348 -1924

Джерело: складено автором на основі [27]

Як бачимо, протягом аналізованого періоду кількість фельдшерсько-

акушерських пунктів зменшилася на 3348 од., що фактично становило 13006

од. на кінець 2017 року. Кількість фельдшерських пунктів охорони здоров'я

становила у 2017 році 711 од., що на 1924 од. менше. ніж у 2017 році.

У табл. 2.12 доцільно проаналізувати структуру лікарів за окремими

спеціальностями протягом 1995-2017 рр. За розрахованими даними можна

зробити висновок, що протягом 1995-2017 рр. загальна кількість лікарів усіх

спеціальностей зменшилася на 44031 особу та у 2017 році становила 186178

осіб проти 2300209 осіб у 1995 році.

103

Таблиця 2.12

Структура лікарів за окремими спеціальностями протягом 1995-2017 рр.

Показник

Рік Відхиленн

я 2017 від

1995, +/- 1995 2000 2005 2010 2015 2016 2017

Кількість лікарів

усіх

спеціальностей

23020

9

22632

0

22382

3

22487

6

18623

4

18677

6

18617

8 -44031

У тому числі

Терапевти 58512 58302 53241 47232 35819 35496 35030 -23482

Хірурги 25983 29322 30606 31886 27665 27617 27433 1450

Акушери-

гінекологи 12181 13390 13644 13450 11650 11633 11549 -632

Педіатри 21820 20012 17084 14908 11351 11095 11018 -10802

Офтальмологи 4097 4343 4493 4672 4012 3913 3903 -194

Отоларингологи 3917 4045 4028 4022 3373 3376 3378 -539

Невропатологи 7279 7463 7850 7857 6632 6589 6555 -724

Психіатри і

психіатри-

наркологи

6539 6544 6563 6226 4848 4753 4723 -1816

Фтизіатри 3436 3410 3471 3002 2363 2268 2258 -1178

Дермато-

венерологи 3374 3984 4229 4032 3385 3361 3325 -49

Рентгенологи і

радіологи 5765 5192 5043 5087 4330 4326 4344 -1421

Лікарі з

лікувальної

фізкультури та

спортивної

медицини

1054 905 787 638 522 496 483 -571

Лікарі

санітарно-

протиепідемічно

ї групи

9842 9198 8717 8356 1605 1588 1506 -8336

Стоматологи 22793 23904 25508 29308 26846 26543 26413 3620

Сімейні лікарі 0 480 5031 8324 13558 14697 15020 -

Лікарі інших

спеціальностей 39367 32234 30566 35876 28275 29025 29240 -10127

Джерело: складено автором на основі [27]

Так, найбільшого скорочення зазнали такі групи лікарів, як: терапевти,

кількість яких зменшилася на 23482 осіб, педіатри – на 10802. Однак

позитивна тенденція спостерігається в інших медичних сферах. Так, зросла

кількість хірургів на 1450 осіб, що у 2017 році фактично становило 27433

особи. Крім того, позитивна динаміка спостерігається щодо стоматологів,

104

кількість яких зросла на 3620 осіб та фактично становила 26413 осіб на кінець

2017 року. Позитивним моментом є поширення практики сімейної медицини.

Так, протягом аналізованого періоду кількість сімейних лікарів зростає

щороку. Якщо у 2000 році їх кількість становила 480 осіб, то на кінець 2017

року – 15020 , що перевищує попередні показники більше ніж у 30 разів.

У табл. 2.13 доцільно розглянути динаміку кількості середнього

медичного персоналу за окремими спеціальностями протягом 1995-2017 рр.

Таблиця 2.13

Динаміка кількості середнього медичного персоналу за окремими

спеціальностями протягом 1995-2017 рр.

Показник

Рік Відхиленн

я 2017 від

1995, +/- 1995 2000 2005 2010 2015 2016 2017

Кількість

середнього

медичного

персоналу

59511

7

54099

9

49632

7

46681

6

37173

6

36675

6

36041

6 -234701

у тому числі

Фельдшери 64939 51531 45987 40414 36096 34937 33982 -30957

Акушерки 35379 28456 24473 23051 19381 18769 18199 -17180

Медичні

сестри в

усіх

закладах

37369

5

35089

4

34529

1

32771

9

27114

3

26883

5

26516

9 -108526

Лаборанти

(фельдшери

- лаборанти)

36471 37036 37857 37678 25713 25242 24559 -11912

Рентген-

лаборанти 9120 8907 9327 9724 8136 8156 8179 -941

Інший

середній

медичний

персонал

75513 64175 33392 28230 11267 10817 10328 -65185

Джерело: складено автором на основі [27]

Як бачимо, у даному аспекті також спостерігається негативна тенденція.

Так, кількість середнього медичного персоналу зменшилася на 234701 особу,

що у 2017 році фактично становила 360416 осіб. Такі зміни відбулися через

скорочення медичних працівників у таких групах, як: фельдшери – на 30957

осіб, акушерки – на 17180, медичні сестри – на 108526, лаборанти – на 11912,

рентген-лаборанти – на 941. При цьому інший середній медичний персонал

105

скоротився на 65185 ос. протягом 1995-2017 рр. Безумовно, скорочення

кількості закладів освіти, кількості лікарів та медичних працівників вплинуло

на рівень обслуговування населення у сфері охорони здоров’я. У табл. 2.14

розглянемо динаміку рівня обслуговування населення України протягом 1995-

2017 рр.

Таблиця 2.14

Рівень обслуговування населення України протягом 1995-2017 рр.

Показник

Рік Відхи

-

лення

2017

від

1995,

+/-

1995 2000 2005 2010 2015 2016 2017

Кількість

відвідувань

лікарів на

амбулаторному

прийомі і

відвідувань

лікарями хворих

удома включно з

екстреною та

планово-

консультативно

ю допомогою

(МОЗ), млн

495,

8

491,

9

499,

0

494,

5

397,

5

393,

8

382,

4 -113,4

Кількість осіб,

що були

госпіталізовані у

лікарняні

заклади (МОЗ)

млн. осіб

11,2 9,6 10,1 10,5 8,6 8,6 8,3 -2,9

Із загальної

кількості

госпіталізованих

– діти млн осіб

1,9 1,5 1,6 1,9 1,6 1,6 1,5 -0,4

Середня

тривалість

перебування

хворого у

стаціонарі

(МОЗ), дн.

16,8 14,9 13,5 12,5 11,4 11,2 11,0 -5,8

Джерело: складено автором на основі [27]

106

За даними таблиці можемо зробити висновок про погіршення рівня

обслуговування населення України протягом 1995-2017 рр. Так, кількість

відвідувань лікарів на амбулаторному прийомі і відвідувань лікарями хворих

удома включно з екстреною та планово-консультативною допомогою у 2017

році становила 382,4 млн, що на 113,4 млн менше, ніж у 1995 році. Кількість

осіб, що були госпіталізовані у лікарняні заклади за 1995-2017 рр. зменшилася

на 2,9 млн осіб та у 2017 році фактично становила 8,3 млн осіб.

Варто зазначити, що із загальної кількості госпіталізованих у 2017 році

1,5 млн осіб – це діти, що на 0,4 млн осіб менше, ніж у 1995 році. Крім того,

зменшилася і середня тривалість перебування хворих у стаціонарі, а саме 11

дн. у 2017 році проти 16,8 дн. у 1995 році.

У табл. 2.15 розглянемо динаміку захворюваності населення за класами

хвороб протягом 1995-2017 рр.

Таблиця 2.15

Динаміка захворюваності населення за класами хвороб протягом 1995-

2017 рр.

Показник Рік

Відхиленн

я 2017 від

1995, +/-

1995 2000 2005 2010 2015 2016 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Усі

захворювання

325472

88

3347078

9

32911

979

3308038

7

2678950

2

2736141

3

26614

512 -5932776

у тому числі

деякі

інфекційні та паразитарні

хвороби

150439

8 1435560

13374

73 1195494 939224 926130

94009

6 -564302

Новоутворення 327429 382347

408140

417893 366403 368786 36623

1 38802

Хвороби крові,

кровотвор- них органів та

окремі

порушення із

залученням імунного

механізму

191306 245859 23760

0 223251 177714 174719

16498

1 -26325

107

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Хвороби

ендокринної системи,

розладу

харчування, порушення

обміну речовин

272032 596011 54892

3 511634 403127 393935

392504

120472

Розлади

психіки та поведінки

267044 243369 22798

5 192969 136386 130980

12763

0 -139414

Хвороби

нервової системи

303733

4 748186

75389

2 749701 652797 647482

63628

2 -2401052

Хвороби ока та

придатково-го

апарату

- 1540816 16146

87 1645091 1398699 1371345

1365415

-

Хвороби вуха

та соскоподіб-

ного відростка2

- 1148489 11966

50 1224552 1013140 1006972

1000978

-

Хвороби системи

кровообігу

138958

6 2337905

24301

79 2389663 1844066 1825933

17805

95 391009

Хвороби

органів дихання

157050

55

1463944

5

13894

183

1459500

7

1186201

2

1258173

3

12036

631 -3668424

Хвороби

органів травлення

133189

4 1429371

14095

75 1340808 1140961 1114567

10871

55 -244739

Хвороби шкіри

та підшкірної

клітковини

2143871

1996111 19362

09 1920768 1566389 1563895

1564434

-579437

Хвороби

кістково-

м’язової

системи та сполучної

тканини

141583

2 1571308

16004

77 1531941 1245523 1240696

12178

79 -197953

Хвороби сечостатевої

системи

154443

8 1938596

21845

04 2138547 1779318 1760846

17237

42 179304

Вагітність,

пологи та післяпологови

й період

515594 588082 66123

6 612461 430171 415191

381816

-133778

Окремі стани, що виникають

у перина-

тальному

періоді

114637 127145 97744 75876 54986 52767 50193 -64444

Уроджені

аномалії (вади

розвитку),

деформації і хромосомні

порушення

46968 61589 53417 52428 48356 47343 47160 192

108

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Симптоми,

ознаки та відхилення від

норми, що

виявлені під час лаборатор-

них та

клінічних досліджень, не

класифіковані

в інших

рубриках

93289 102148 55023 44791 32327 32649 33838 -59451

Травми,

отруєння та

деякі інші наслідки дії

зовнішніх

причин

2646581

2338452 22640

82 2217512 1697903 1705444

1696952

-949629

Джерело: складено автором на основі [27]

За результатом проведених розрахунків можна зробити висновок, що

загальна кількість хвороб протягом 1995-2017 рр. зменшилася на 564302 од.,

що у 2017 році фактично становило 940096 од. Однак структура

захворюваності населення за класами хвороб була неоднорідною, оскільки в

той час як одні хвороби скорочувалися, інші – навпаки поширювалися.

Зокрема, найбільш яскравими прикладами скорочення хвороб є зменшення

кількості захворювань на інфекційні та паразитарні хвороби – 564302 од.,

хвороби нервової системи – на 2401052 од., хвороби органів дихання – на

3668424 од., хвороби шкіри та підшкірної клітковини – на 579437 од., травми,

отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх причин – на 949629 од. При

цьому інші хвороби, навпаки, поширилися, зокрема: хвороби ендокринної

системи, розладу харчування, порушення обміну речовин – на 120472 од.,

хвороби системи кровообігу – на 391009 од., хвороби сечостатевої системи –

на 179304 од., які є хворобами, що належать до захворювань «способу життя».

Незначне підвищення захворюваності спостерігається щодо уроджених

аномалій (вад розвитку), деформацій і хромосомних порушень, а саме на 192

од. Проте варто зауважити, що такі висновки не є точними відповідно до

кількості населення. Так, у 1995 році населення України налічувало 51728,4

109

тис. осіб при захворюваності на травми, отруєння та деякі інші наслідки дії

зовнішніх причин 2646581, а в 2018 р. населення налічувало 42386,4 тис. осіб

при захворюваності на травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх

причин 1696952 особи. Ми бачимо, що насправді захворюваність не падає, а

корелює з кількістю населення.

Узагальнюючи результати проведеного аналізу системи охорони

здоров’я протягом 1995-2017 рр., можемо зробити висновок про погіршення

становища у деяких сферах даної галузі. Зокрема спостерігається скорочення

кількості закладів охорони здоров’я, кількості пологових будинків та

фельдшерських пунктів. Велика кількість стоматологічних клінік (а саме 82

заклади протягом 2010-2015) перейшли у приватний бізнес. При цьому варто

констатувати той факт, що при зростанні якості надаваних послуг знизилася їх

доступність для населення України. Незважаючи на це, варто відмітити

відкриття 23 нових закладів охорони здоров’я у м. Києві.

Як відомо, стратегічна мета проведення реформ – це створення в Україні

конкурентноздатної медичної галузі, діяльність якої базується на економічних,

ринкових принципах сучасного менеджменту та маркетингу, що

відповідатиме соціально-економічним і політичним змінам, які відбулися

протягом останнього часу в Україні і тривають досі [64].

Тактичною метою реформ є створення такої системи медичного

забезпечення, за функціонуванняя якої в Україні, з одного боку, покращиться

якість стандартів медичної допомоги, а з іншого – поліпшиться стан самої

системи охорони здоров'я й медичних працівників, які на цей час перебувають

у досить скрутному становищі [64].

Сутність медичної реформи можна відобразити у наступних пунктах:

1. Вводиться поняття «державного гарантованого пакету» – чітко

визначеного обсягу медичних послуг і ліків, що оплачуватимуться за рахунок

бюджету, перелік і тариф на які затверджується Кабінетом Міністрів України.

110

2. Повністю за рахунок бюджету будуть оплачуватися медичні послуги

і ліки на рівні первинної, екстреної та паліативної медичної допомоги, при

цьому уточнюється порядок надання послуг на первинному рівні.

3. Частково за рахунок бюджету оплачуватимуться медичні послуги на

вторинному і третинному рівнях. Інша частина оплати зазначених вище послуг

може покриватися за рахунок пацієнта, за механізмами добровільного

медичного страхування або місцевим бюджетом, відповідно до встановлених

КМУ тарифів.

4. Оплата медичних послуг і ліків за рахунок бюджету буде

здійснюватися через механізм державного солідарного медичного

страхування, без додаткових страхових внесків / податкового навантаження на

роботодавця.

5. Пацієнти можуть отримати медичні послуги, які фінансуються з

бюджету, в УЗО будь-якої форми власності, яка отримала ліцензію на медичну

практику та уклала договір на медичне обслуговування населення.

6. Функції страховика і єдиного закупівельника медичних послуг

виконуватиме спеціально створений центральний орган виконавчої влади –

Національна служба здоров'я України.

7. Реформа впроваджується поступово, на рівні первинної медичної

допомоги – з другої половини 2017 р., на інших рівнях – до 2019 року.

8. Особам, які стали інвалідами внаслідок участі в АТО, державою

гарантується повна оплата всіх медичних і лікарських засобів, передбачених

відповідним детальним описом.

9. Особам, які дістали поранення, контузії або каліцтва під час бойових

дій в АТО, державою гарантується повна оплата всіх необхідних для їх

лікування медичних і лікарських засобів, передбачених відповідним

детальним описом.

10. Зміни до Бюджетного кодексу України для уточнення ролі

місцевих бюджетів внаслідок реформи – не фінансування медичних послуг, а

111

розвиток і підтримка комунальних УЗО, фінансування місцевих програм

охорони здоров'я.

11. Зміни до Закону України «Про державні закупівлі» передбачають

не поширення його процедур на закупівлю медичних послуг та лікарських

засобів Національною службою здоров'я України.

Для повної реалізації реформи Україні знадобиться три роки. Згідно з

державною програмою медичних гарантій громадяни, іноземці та особи без

громадянства, які весь час проживають в Україні, та особи, які визнані як

біженці, або особи, яким необхідний додатковий захист, мають гарантоване

право на те, що необхідні їм медичні послуги та лікарські засоби, пов’язані із

ними, будуть повністю оплачені українським Державним бюджетом [2]:

1) медична допомога у зв’язку з вагітністю та пологами;

2) первинна медична допомога;

3) вторинна (спеціалізована) медична допомога;

4) третинна (високоспеціалізована) медична допомога;

5) медичноа реабілітація;

6) паліативна медична допомога;

7) медична допомога дітям до 16 років;

8) екстрена медична допомога.

Також медична реформа передбачала створення нового органу

виконавчої влади – Національної служби здоров’я. Дана служба укладає

договори про медичне обслуговування населення в рамках гарантованого

державою пакету з установами охорони здоров’я будь-якої форми власності та

фізичними особами-підприємцями [72].

Усі побоювання та міфи населення нашої країни, такі як: медицина стане

платною і дуже дорогою; медреформа призведе до закриття лікарень і

звільнення медиків; села залишаться без лікарів; до лікаря-спеціаліста можна

буде потрапити тільки через сімейного лікаря; на реформу не вистачить

грошей; реформа поглибить кадровий голод, лікарів ще більше не

вистачатиме; НСЗУ не може надавати послуги і одночасно контролювати їхню

112

якість та багато інших – усі вони є даремними [172]. З огляду на це, важливим

рішенням у даній сфері є створення регіональних структур, які б займалися

усуненням вищезгаданих прогалин.

Зі вступом положень реформи в дію у кожному районному центрі буде

діяти забезпечена усіма ресурсами лікарня. Вчасне прибуття невідкладної

медичної допомоги тільки посилить роботу наших медиків. Працюватиме

реальна система висококваліфікованих лікарень, що, звісно, змінить на краще

сучасну ситуацію сфери медичних послуг.

На сьогодні питання розвитку державно-приватного партнерства

набуває популярності, як один з ефективних інструментів медичної реформи.

Спираючись на сучасні умови розвитку національної і регіональної економіки

в Україні, можна виділити такі проблеми, вирішення яких за допомогою

державно-приватного партнерства є привабливим для держави [156]:

вирішення системних проблем розвитку інфраструктури; підвищення

ефективності використання державних коштів; зниження бюджетних витрат;

підвищення інвестиційно-інноваційної складової економіки; збільшення

дохідної частини бюджету.

Так, на офіційному сайті Міністерства економічного розвитку і торгівлі

України оприлюднено інформацію про стан здійснення ДПП в Україні (див.

табл. 2.16).

Таблиця 2.16

Інформація про стан здійснення ДПП в Україні на 1 липня 2018 року

Область

станом на 1 липня 2018 діють Закінчився

термін

договору

Розірвано Не

виконуються концесія спільна

діяльність договір ДПП

Разом

1 2 3 4 5 6 7 8

Вінницька 0 0 0 0 0 0 0

Волинська 0 0 0 0 0 0 0

Дніпропетровська 0 0 0 0 0 0 1

Донецька 2 2 0 4 1 0 0

Житомирська 0 1 0 1 0 0 0

Закарпатська 4 5 0 9 0 0 0

Запорізька 4 0 0 4 0 0 3

Івано-

Франківська 1 0 0 1 0 1 0

113

1 2 3 4 5 6 7 8

Київська 10 0 0 10 0 4 0

Кіровоградська 0 1 0 1 0 0 0

Луганська 1 0 0 1 0 0 0

Львівська 3 1 0 4 0 0 0

Миколаївська 14 1 0 15 0 0 0

Одеська 0 6 0 6 1 2 0

Полтавська 0 5 0 5 0 0 109

Рівненська 0 0 0 0 0 0 0

Сумська 0 0 0 0 0 0 0

Тернопільська 0 0 0 0 2 0 0

Харківська 1 0 0 1 0 0 0

Херсонська 1 1 0 2 0 0 0

Хмельницька 0 0 1 1 0 2 0

Черкаська 0 0 0 0 0 0 0

Чернівецька 0 0 0 0 0 0 0

Чернігівська 0 1 0 1 0 0 0

КМДА 0 0 0 0 0 0 0

Разом 41 24 1 66 4 9 113

Джерело: складено автором на основі [77]

За даними центральних та місцевих органів виконавчої влади, в Україні

на 1 липня 2018 року укладено 192 договори, з яких реалізується 66 (41 договір

концесії, 24 договори про спільну діяльність, 1 договір державно-приватного

партнерства), 126 договорів не реалізується (4 договори – закінчено термін дії,

9 договорів – розірвано, 113 договорів – не виконується) [77]. Структуру

укладених договорів про державно-приватне партнерство наведено на рис. 2.4.

Рис. 2.4. Структура укладених договорів про державно-приватне

партнерство (станом на 1 липня 2018 р.)

Джерело: складено автором на основі [77]

Основной

Основной

Основной

Основной

Основной

Основной

ОсновнойОсновной Основной збір, очищення та розподілення

води

виробництво, транспортування і

постачання тепла

оброблення відходів

будівництво та експлуатація

траспортної інфраструктури

управління нерухомістю

114

Таким чином, проекти реалізуються в наступних сферах господарської

діяльності:

збір, очищення та розподілення води (31 договір, що становить 47,0 %

від загальної кількості);

виробництво, транспортування і постачання тепла (8 договорів, що

становить 12,1 % від загальної кількості);

оброблення відходів (7 договорів, що становить 10,6 % від загальної

кількості);

будівництво та/або експлуатація автострад, доріг, залізниць, злітно-

посадкових смуг на аеродромах, мостів, шляхових естакад, тунелів і

метрополітенів, морських і річкових портів та їх інфраструктури (7 договорів,

що становить 10,6 % від загальної кількості);

управління нерухомістю (4 договори, що становить 6,1 % від загальної

кількості);

виробництво, розподілення та постачання електричної енергії (3

договори, що становить 4,5 % від загальної кількості);

пошук, розвідка родовищ корисних копалин та їх видобування (1

договір, що становить 1,5 % від загальної кількості);

охорона здоров'я (1 договір, що становить 1,5 % від загальної

кількості);

інші (4 договори, що становить 6,1 % від загальної кількості).

Як бачимо, кількість проектів, що реалізуються у сфері охорони

здоров’я, є критично низькою, зважаючи на кількість проблем та негативних

явищ у даній сфері. Варто зазначити, що головним завданням ДПП в охороні

здоров’я є забезпечення доступності високоякісного медичного

обслуговування для пацієнтів у контексті програми гарантування державою

безкоштовних медичних послуг. Світова практика демонструє наявність двох

різних форм партнерських відносин: інституціональної і контрактної. До

115

специфічних особливостей, притаманних проектам ДПП у сфері охорони

здоров’я, зараховують такі [73]:

заборона скорочення мережі державних та комунальних закладів

охорони здоров’я (внаслідок того, що відповідний об'єкт був переданий

приватному партнерові, державними чи комунальними медичними закладами

не має бути втрачена можливість надавати медичні послуги);

особливу структуру мають суб'єкти відносин, адже державний

партнер має бути репрезентований або на рівні МОЗ (для об'єктів у державній

власності, якими він управляє), або на рівні структур, що представляють

місцеве самоврядування (для об'єктів, що перебувають у комунальній

власності);

потреба збалансувати соціальну та комерційну складову проекту

(приватний партнер повертає інвестиції зазвичай за рахунок того, що

надаються платні послуги);

наявність конституційних обмежень стосовно платного

обслуговування у закладах охорони здоров’я державної та комунальної

власності; перелік платних медичних послуг, що їх надають державні і

комунальні заклади охорони здоров’я та вищі медичні навчальні заклади, є

вичерпним.

Врешті-решт, саме тому, що українська СОЗ зараз проходить через

медичну реформу, то, структуруючи будь-який проект державно-приватного

партнерства у цій галузі, необхідно врахувати такі аспекти [73]: процеси

автономізації закладів охорони здоров'я; залежно від виду медичної допомоги

(для первинної ланки – до кінця 2018 року, для вторинної і третинної ланок –

до кінця 2019 року) необхідний плановий перехід на фінансове забезпечення

медичного обслуговування; перелік вимог НСЗУ до тих, хто надаватиме

медичні послуги населенню; процеси, під час яких утворюються госпітальні

округи, та низку інших аспектів.

У табл. 2.17 наведено можливості та загрози партнерів державно-

приватного партнерства у сфері охорони здоров'я.

116

Таблиця 2.17

Можливості та загрози партнерів державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров'я

Уряд Бізнес-структури Цивільні громадські

організації

Можливості

- забезпечення

управління та чіткого

правового

регулювання суб'єктів,

які діють на засадах

партнерства у сфері

охорони здоров'я.

- наявність достатніх

фінансових ресурсів;

- експертна підтримка

та досвід інвестиційно-

інноваційної і

підприємницької

діяльності.

- інформованість про

масштаби та

поширення соціально

значущих

захворювань, їх

наслідки;

- інформованість про

оптимальні форми

роботи у системі

охорони здоров’я;

- зв'язки на місцевому

рівні.

Загрози

- недостатнє фінансове

забезпечення системи

охорони здоров’я;

- відсутність досвіду

щодо розвитку

партнерських відносин

у забезпеченні

інноваційно-

інвестиційних проектів

системи охорони

здоров’я.

- недостатність

фінансових ресурсів

для здійснення

регіональних проектів

у системі охорони

здоров’я.

- недостатня

інформованість про

потреби системи

охорони здоров’я та

масштаби соціально

значущих

захворювань.

Джерело: складено автором на основі [157]

Як бачимо, для кожного з партнерів державно-приватного партнерства у

сфері охорони здоров'я характерними є як загрози, так і ряд можливостей, які

вони можуть використати для якомога повнішого використання їх потенціалу.

Зокрема, серед можливостей для уряду можна виокремити забезпечення

управління та чіткого правового регулювання суб'єктів які діють на засадах

партнерства у сфері охорони здоров'я, тоді як бізнес-структури отримують

можливість використати такі переваги, як достатні фінансові ресурси;

наявність експертної підтримки та досвіду в інвестиційно-інноваційній і

підприємницькій роботі. Громадськості властиво бути поінформованою щодо

того, в яких масштабах поширені соціально значущі захворювання, та

117

стосовно їх наслідків, і щодо оптимальних форм роботи у СОЗ; притаманна

наявність зв’язків на локальному рівні.

Однак учасникам варто звернути увагу на усунення загроз, які можуть

стати перешкодою на шляху до реалізації механізмів ДПП. Найбільш

впливовою з них є недостатнє фінансове забезпечення системи охорони

здоров’я.

Вважаємо за доцільне проаналізувати структурний розподіл напрямів

діяльності між державним і приватним бізнесом у рамках ДПП (див. табл.

2.18).

Таблиця 2.18

Структурний розподіл напрямів діяльності між державним і приватним

бізнесом у рамках ДПП

Виробнича сфера СОЗ Невиробнича сфера СОЗ

Приватний

сектор ДПП Приватний сектор ДПП

Державний

сектор

фармацевтика;

медичне

обладнання, устаткування,

інструменти

та

засоби медичного

призначення;

допоміжні матеріали

медичного

призначення (меблі,

медичний

одяг тощо).

фармацевтика;

медичне

обладнання, устаткування,

інструменти

та засоби

медичного призначення;

реконструкція

та ремонтно-будівні

роботи

медичних закладів та

споруд

аптечний бізнес;

спеціалізовані ЗМІ

(медичного профілю); нетрадиційна та

народна медицина;

первинна медицина

(приватні медичні кабінети, інститут

сімейного лікаря);

вторинна (спеціалізована) та

третинна

(високоспеціалізована) медицина

(діагностика,

лікування у приватній

практиці); організації медичного

страхування; медичні

фірми посередники і консультанти

вторинна

(спеціалізована) та

третинна (високоспеціалізована)

медицина

(діагностика,

лікування); санаторно- курортні послуги

(оздоровлення та

реабілітація); медичні дослідження, наука,

освіта; профілактика

(спорт, відпочинок, фізкультура,

«зелений» туризм).

донорська

служба; екстрена

та медицина катастроф;

медичне

забезпечення

оздоровлення дітей, вагітних,

пенсіонерів та

інвалідів; санаторно-

курортне

оздоровлення після складних

операції та

захворювань

(реабілітація) контроль та

управління СОЗ

Джерело: складено автором на основі [65]

Найпоширенішими у світовій практиці формами реалізації проектів

державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я є контракти на

будівництво, реконструкцію, експлуатацію й переобладнання об’єктів

інфраструктури (лікарень, амбулаторій, медичних центрів тощо). «Гібридні»

118

контракти використовуються для специфічних потреб медичних установ,

приміром для контрактів, пов’язаних із інформаційними технологіями, які

включають побудову та управління інформаційними системами, або для

контрактів на оновлення чи модернізацію медичного устаткування [91]. У

табл. 2.19 наведено інформацію щодо наявності базових умов в Україні для

використання різних форм реалізації проектів.

Вважаємо, що саме державі належить провідна роль в організації

ефективної підтримки бізнес-структур та громадськості щодо реалізації

проектів державно-приватного партнерства. Отже, держава може справляти

вагомий вплив на такі сфери охорони здоров’я: донорську службу; первинну

допомогу (медико-санітарну, інститут сімейного лікаря), екстрену та

медицину катастроф; оздоровлення, яким забезпечуються діти, вагітні,

пенсіонери та інваліди; інститут санаторно-курортного оздоровлення, яке

надається людям, що перенесли складні операції та захворювання,

(реабілітаційна медицина), контроль та управління системою охорони

здоров’я.

Таблиця 2.19

Наявність базових умов в Україні для використання різних форм

реалізації проектів ДПП

Показник Оренда послуги СД управління СП ДПП-

Концесія ДПП – СД і управління

Доступність

мережі г / к УЗО і

заборона на їх скорочення

+ + + - - - +/ -

Ліцензування

інвестора або СП + - + + + + +

Акредитація + - + + + + +

Необхідність

визначення

законом переліку

платних і безкоштовних

послуг

- - - + + + +/-

Наявність достатнього

нормативного

регулювання

Вис. Сер. Сер. Сер. Сер. Вис. Сер.

Джерело: власна розробка автора

119

У табл. 2.20 більш детально проаналізовано різні форми реалізації

проектів ДПП та складність їх використання.

Таблиця 2.20

Складність використання різних форм реалізації проектів ДПП

Показник Оренда Послуги СД Управління СП ДПП-

Концесія

ДПП – СД

і

управління

Наявність практики

застосування вис. вис. сер. низ. сер. сер. -

Процедура прост. прост. сер. сер. сер. складн. дуже

складн.

Термін укладання

угоди(нормат.) ✻

близько

90 дн.

близько

40 дн. - - -

близько

9 -12міс.

близько

9 -12міс.

Законодавство про

закупівлі так так можл. так можл. можл. можл./так

Бюджетне фінансування можл. так можл. так можл. можл. можл./так

Держ. підтримка - - можл. можл. можл. так так

Конкурс з вибору

інвестора ✻✻ можл. -

так,

за

умови

так

так,

за

умови

- -

Джерело: власна розробка автора

Для більш глибокого розуміння доцільності використання різних форм

реалізації проектів ДПП в Україні варто здійснити їх порівняльну

характеристику (див. табл. 2.21).

Таблиця 2.21

Порівняльна характеристика деяких форм ДПП за рядом критеріїв

Концесія СД з

вкладами

СД без

вкладів Управління

Відповідність суті

проекту і

інтересам сторін

відповідає відносно

відповідає

відносно

відповідає

відносно

відповідає

Наявність

регуляторних

бар'єрів для

реалізації

присутні (можуть бути,

частково можна

вирішити з урахуванням

законопроекту 2309а-д) ✻

присутні відсутні відсутні

Залежність від

бюджетного

фінансування

середня середня середня висока

Інтерес Інвестора

покращувати

об'єкт

високий середній середній низький

суспільне

сприйняття позитивне негативне негативне позитивне

120

Джерело: власна розробка автора

Як бачимо, однією з найбільш доцільних форм реалізації проектів

державно-приватного партнерства є концесія, на другому місці – управління.

Договір концесії може передбачати наступне:

1. Концесіонер отримує в експлуатацію цілісний майновий комплекс

(далі – ЦМК) закладу охорони здоров’я.

2. Концесіонер виконує визначені договором інвестиційні зобов'язання.

3. Концесіонер надає (і) медичні та додаткові послуги (безкоштовно –

профінансовані бюджетом, платно – непрофінансовані), (іі) послуги

немедичного характеру (за додаткову плату).

4. Концесіонер сплачує концесієдавцеві платежі за концесію – можуть

надаватися пільги згідно з порядком, встановленим Кабінетом Міністрів

України.

5. Концесієдавець компенсує концесіонеру вартість послуг, безоплатно

наданих населенню.

При цьому варто враховувати, що Концесія має ряд недоліків:

1. Якщо заклад охорони здоров’я є комунальною установою, а не

підприємством, є ризик трактування неможливості передачі її майна в

концесію (ЦМК підприємств, їх частина). У разі набрання чинності змін

Законопроекту 2309а-Д (реорганізація УЗ в підприємства) ситуацію можна

врегулювати – перетворити установу в підприємство.

2. Ризик трактування порушення ст. 49 Конституції про заборону

скорочення комунальних УЗ (при концесії можлива ліквідація комунального

підприємства, всі права і зобов'язання якого передані в концесію, але є норма,

що концесія не тягне загального правонаступництва).

3. Ризик неповернення інвестиції з урахуванням можливої необхідності

оплачувати концесійні платежі (але можуть бути пільги) і залежність від

бюджетних виплат для компенсації вартості безкоштовно наданої населенню

медичної допомоги.

121

4. Необхідність щороку затверджувати будь-які виплати концесіонеру з

бюджету в рамках бюджету міста.

На сьогодні можна виділити проекти, які позиціонуються як приклади

ДПП у сфері охорони здоров’я в Україні, однак не є такими за своєю природою

і були реалізовані поза вимогами Закону «Про ДПП» [73]:

1. Український центр томотерапії на базі Кіровоградського обласного

онкологічного диспансеру (внесок публічного партнера – площа центру 1000

кв. м., внесок приватного партнера – високоспеціалізоване обладнання, в т.ч.

лінійний прискорювач, та безкоштовне лікування 50 пацієнтів на рік);

2. Сумський обласний центр служби крові (створення спільного

підприємства - 25% участі ОМС та 75% участі приватного інвестора ТОВ

«Біофарма»; вигода приватного інвестора полягає в отриманні доступу до

придбання компонентів крові, які ТОВ «Біофарма» використовує за своєю

основною діяльністю для виготовлення препаратів крові);

3. Клінічний науково-методичний центр рентгенендоваскулярної

медицини на базі університетської клініки Одеського національного

медичного університету (внесок приватного партнера – високоспеціалізоване

обладнання, в т.ч. ангіограф);

4. Центр медичних інновацій Novo на базі Львівської комунальної

міської дитячої клінічної лікарні (внесок приватного партнера – ремонт

приміщення та високоспеціалізоване обладнання);

Серед проектів, які позиціонуються як приклад ДПП у сфері охорони

здоров’я в Україні, що перебувають на етапі впровадження (у т.ч. з

урахуванням вимог Закону «Про ДПП») наступні[73]:

1. Будівництво та відкриття Діагностичного центру на території

Бориспільської центральної районної лікарні (добудова площею 300 кв.м. до

головного корпусу). Приватний партнер: ТОВ «Скандіагностика» (проект

реалізовано як приватну ініціативу);

122

2. Готується до оголошення конкурсу проект щодо створення Центру

малоінвазивної хірургії на базі третього поверху хірургічного корпусу

Трускавецької міської лікарні (на умовах спільної діяльності);

3. На етапі розробки ТЕО перебуває проект IFC щодо об'єднання кількох

старих лікарень в одну нову (КМДА спільно з IFC).

Огляд наявної практики взаємодії держави та бізнесу свідчить про те, що

існує чимала кількість форм співпраці з різним ступенем залученості

приватного сектору.

Підсумовуючи вищесказане, можемо зробити висновок, що за умов

недостатнього державного фінансування сфери охорони здоров’я

поширюється платне медичне обслуговування. Оплата громадянами медичних

послуг притаманна для всіх соціально-економічних груп. Загальні обсяги і

динаміка витрат населення на платне медичне обслуговування зумовлені

рівнем його доходів. Саме вони визначають можливість зростання попиту на

платні медичні послуги, тоді як посилення диференціації доходів негативно

впливає на громадський попит на медичні послуги.

2.3. Проблеми реалізації механізмів державно-приватного партнерства

у сфері охорони здоров’я

Поліпшення загального стану здоров’я населення потребує виваженої

державної політики, направленої на розвиток та інтенсифікацію ресурсів

медичної галузі, формування належної нормативно-правової бази, підвищення

рівня ефективності організаційно-функціональної структури медицини,

переформування роботи закладів охорони здоров’я переважно з лікування на

профілактичні заходи, організацію міжвідомчої та міжгалузевої взаємодії.

Проблеми у системах охорони здоров'я у різних країнах вирішуються з

урахуванням соціально-економічних, демографічних, медико-організаційних,

територіальних та інших особливостей, національних традицій тощо. Мета

розвитку системи охорони здоров'я у світі – поліпшення показників здоров'я,

123

зведення до мінімуму різниці в його рівнях в окремих групах, повага до

пацієнтів, чуйність до вимог людей, врахування їхніх потреб, справедливість

фінансування (відсутність ризиків потрапляння людини в стан злиднів через

хворобу). Наявний досвід показує, що процес реформування потребує не

фрагментарних, а системних змін, які стосуються основ конструкції та

взаємозв'язків між суб'єктами галузі охорони здоров'я.

Розвиток нових медичних технологій та підвищення рівня освіченості в

питаннях здоров'я сприяють збільшенню вартості медичної допомоги та

підвищенню очікувань громадян щодо її якості. В той же час дуже гострим

залишається питання ефективного використання коштів у галузі охорони

здоров'я, яке викликане комплексом проблем політичного, економічного,

демографічного, технологічного, екологічного характеру [149].

Основними умовами підвищення ефективності функціонування

системи охорони здоров'я є: першочергова спрямованість реформування

на того, хто надає медичні послуги, а не на їхнього споживача (пацієнта);

форми і методи управлінської діяльності щодо галузі охорони здоров'я

мають покращитися на рівні держави, регіону та населеного пункту;

реформи мають здійснюватися еволюційно, із науковим обґрунтуванням

[138].

Таким чином, стратегія удосконалення системи охорони здоров'я в

Україні має ґрунтуватися не лише на необхідності досягнення кінцевої

мети, але й на розумінні того, як можна найбільш ефективно подолати

перешкоди на шляху до неї. Гостро постають питання дефіциту ресурсів,

збереження доступності медичних служб для всіх прошарків населення та

фінансової стійкості системи, досягнення ефективного перерозподілу

фінансових ресурсів між споживачами послуг і закладів охорони здоров'я.

Сьогодні, реалізуючи стратегічні цілі СОЗ в Україні, стикаємося з

численними політичними, економічними, демографічними, технологічними,

екологічними проблемами. Зростає темп старіння нації, хвороби стають

переважно хронічними, значно поширюється нездоровий спосіб життя, що

124

обумовлено підвищеними потребами в обсязі медичних послуг, а отже й

додатковими витратами. У зв’язку з тим, що розвиваються нові медичні

технології та зростає рівень обізнаності в питанні здоров'я, зростає ціна

медичних послуг, а громадяни очікують їх кращого якісного рівня [58].

З огляду на швидке збільшення витрат на медичні послуги порівняно з

темпом зростання ВВП країни, на численні прояви кризи в регіонах

актуалізується необхідність шукати можливості зменшити витрати та

раціональніше використовувати наявні ресурси. В подібних умовах

відбувається зародження та поглиблення конфлікту інтересів, який полягає у

тому, що завдання, які має вирішити СОЗ щодо полегшення доступу до послуг

та підвищення їх якісного рівня, забезпечення рівноправності та справедливих

рішень, не відповідають фінансово-економічній спроможності щодо їх

виконання [146].

Проведений аналіз вказує на основні причини зазначених проблем у

галузі охорони здоров'я [93]:

відсутність зв'язку між якістю та доступністю медичних послуг і

видатками на їх фінансування, а також брак мотивації медичних працівників

до якісної праці;

низький рівень профілактики та питомої ваги медичних послуг, які

надаються на рівні первинної медико-санітарної допомоги;

нераціональна структура системи охорони здоров'я (на 100 тис.

населення в Україні припадає 5,6 лікарень, аналогічний показник у країнах

ЄС810 – 2,6; кількість ліжкомісць в Україні – 868 на 100 тис. населення, в

країнах ЄС810 – 644; кількість лікарів на 100 тис. населення в Україні –302, у

ЄС810 – 261);

деформація структури видатків на охорону здоров'я (86% бюджетних

коштів, що виділяються на охорону здоров'я, йдуть на утримання закладів

охорони здоров'я та оплату праці медичних працівників);

125

дублювання медичних послуг на різних рівнях надання медичної

допомоги, відсутність механізму управління потоками пацієнтів на різних

рівнях надання медичних послуг;

низький рівень самостійності закладів охорони здоров'я при

використанні кадрових, фінансових і матеріально-технічних ресурсів.

Проблеми охорони здоров’я населення та діяльність, спрямована на

збереження та зміцнення здоров’я, вимагають постійної уваги з боку держави.

Охорона здоров’я визнається одним із пріоритетних напрямів державної

політики та одним із основних факторів національної безпеки країни [48].

Подальше ефективне функціонування та розвиток системи охорони здоров’я в

умовах обмеженості фінансових ресурсів є найважливішим завданням органів

влади всіх рівнів. Тому питання оцінки сучасного стану охорони здоров’я та

виокремлення основних проблем фінансування установ охорони здоров’я є як

ніколи актуальним.

Розглядаючи проблеми сучасного фінансового забезпечення, можна

зазначити, що недостатня кількість коштів витрачається на охорону здоров’я

– приблизно 4 % від ВВП, тоді як в інших країнах значно більше. Якщо коштів

бракує, то їхнє розпорошування є абсолютно неприпустимим. Необхідно так

задіювати фінансовий ресурс, щоб мати найкращі результати.

Поточний стан системи охорони здоров’я України характеризується

високими показниками захворюваності, смертності та інвалідності, особливо

від неінфекційних захворювань (НІЗ), таких як рак, серцево-судинні та

церебро-васкулярні захворювання, хвороби обміну речовин. У поєднанні з

міграцією це сприяло формуванню глибокої демографічної кризи в Україні, у

результаті чого населення скоротилося на 7 млн (з 52 до 45,3 млн осіб)

протягом двох десятиліть [136].

На підтвердження цієї думки наведемо обсяги фінансування охорони

здоров’я деяких країн світу. Організація економічного співробітництва та

розвитку (ОECD) проаналізувала обсяги фінансування охорони здоров’я 34

країн світу. Серед них на охорону здоров’я найбільше витрачають Сполучені

126

Штати Америки (у 2012 р. – 17,4 % від ВВП), найменше – Мексика (у 2012 р.

– 6,4 % від ВВП) [42].

Обмеженість коштів бюджету і підвищення потреб населення у послугах

галузі охорони здоров’я призвели до стану, за якого «бюджетна форма

відповідальності держави не відповідає тим потребам у суспільних благах, які

могли б забезпечити належний рівень відтворення людського потенціалу»

[82]. Незважаючи на проголошені Конституцією України принципи, система

охорони здоров’я не забезпечує рівного безкоштовного доступу населення до

якісних медичних послуг. Це виявляється в низькій якості медичних послуг та

нерівному доступі населення до послуг охорони здоров’я [33]. Причинами

виникнення зазначених проблем є [200]:

– відсутній зв’язок між якісним рівнем медичної допомоги й витратами

на її фінансове забезпечення, а також відсутня мотивація медперсоналу якісно

працювати;

– недостатня профілактика захворюваності, первинна медико-санітарна

допомога становить замалу частку у структурі медичного обслуговування;

– неефективно використовуються бюджетні кошти на охорону здоров’я;

– медичні заклади, використовуючи фінансові ресурси, мають низький

рівень самостійності.

Провідна проблема СОЗ України, як стверджують вітчизняні та

міжнародні експерти, полягає в тому, що діюча у країні стара радянська

модель охорони здоров’я (модель Семашко), пристосована до умов планової

економіки, не відповідає сучасності. Основними недоліками чинної моделі

охорони здоров’я, на думку авторів є такі: увага зосереджується на намаганні

задовольнити потреби галузі, а не медичні потреби людей; неефективна

структура СОЗ, що деформує структуру медичних послуг та сприяє тому, що

галузеві ресурси неефективно використовуються; недостатнє фінансування

сфери охорони здоров’я, яке ілюструють особисті видатки людей на медичне

обслуговування; законодавство і нормативно-правові акти не визначають

чіткий перелік медичних послуг, що повинні надавати державні і комунальні

127

заклади охорони здоров’я на безоплатній основі в межах кожного рівня

медичної допомоги; неможливо ефективно управляти обмеженою кількістю

ресурсів, коли відбувається постатейне фінансування лікувально-

профілактичних закладів тощо [98].

З огляду на це раціональним шляхом розвитку сфери охорони здоров’я

є пошук ефективних моделей державно-приватного партнерства, які б

допомогли усунути існуючі проблеми та недоліки медичної галузі. Аналіз

практики свідчить, що ефективною, на нашу думку, моделлю державно-

приватного партнерства в галузі охорони здоров'я є договір на управління.

Такий договір передбачає передачу відповідальності за керівництво об'єктами

державної та комунальної власності, їх експлуатацію та обслуговування

приватній компанії. Договір укладається терміном на 3-5 років, право

власності на об'єкт та відповідальність за надання послуг залишаються за

органами влади. Результатом цієї форми співпраці є покращення системи

управління. Застосування знань і досвіду професійного управління

забезпечить збільшення рівня медичних послуг та обслуговування,

ефективний розподіл ресурсів, підвищення продуктивності діяльності.

Передача в управління сприятиме ефективному розвитку галузі охорони

здоров'я, її модернізації. Одним із напрямів діяльності приватного партнера

(керівної компанії) мають бути належна організація та оптимізація управління

в закладах охорони здоров'я, стратегічне планування медичної установи,

впровадження маркетингових технологій, комплексна інформаційна система

для закладів, управління матеріальним забезпеченням та персоналом. В

Україні договори на управління не є поширеними. По-перше, немає місцевих

приватних компаній, здатних конкурувати з колективами комунальних

закладів. По-друге, малий відсоток розуміння цінності управлінських умінь та

знань, і головний наголос завжди робиться на інвестиціях [103].

Реформування системи охорони здоров'я в Україні передбачає розвиток

державно-приватного партнерства, підвищення ролі приватного сектору,

сприяння створенню приватних загальнолікарських практик шляхом надання

128

в оренду необхідних приміщень та обладнання на пільгових умовах. Як

зазначено в Стратегії розвитку системи охорони здоров'я, планується урівняти

в правах державний та приватний сектори при виконанні державного

замовлення за умови надання ними медичних послуг відповідно до визначених

державою медичних стандартів та цінової політики [58].

Враховуючи відсутність у вітчизняній науці та практиці системних

напрацювань щодо використання моделей взаємодії державного та приватного

сектору охорони здоров'я, привертає увагу визначення державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров'я як юридично закріпленої на певний

строк форми взаємодії, що передбачає спільне фінансування та розподіл ризиків

між державою та приватним сектором щодо об'єктів системи охорони здоров'я,

а також відповідних медичних послуг, які надаються державними та

муніципальними органами, установами та підприємствами [14].

Крім того, чинній методиці, за якою оцінюють ефективність та ризики

втілення проектів ДПП, притаманні певні недоліки:

більша частина параметрів, які треба оцінити згідно з цією

методикою, потребують визначення лише якісної ознаки, а саме

формулювання впливу проекту у вираженні «так» або «ні»;

розраховують фінансові показники однаково для будь-якого

традиційного комерційного інвестиційного проекту, і ця процедура не бере до

уваги той факт, що згідно із Законом України «Про державно-приватне

партнерство» здійснення таких проектів можливе у межах квазіринкових

відносин в економіці та соціальній сфері, у тому числі в СОЗ;

щоб реалізувати проекти ДПП у межах системи охорони здоров'я,

необхідно розробити інші методи, якими визначають ефективність та ризики

проектів ДПП, які б передбачали потребу визначити медичну, суспільну та

бюджетну ефективність; параметри фінансового оцінювання втілення такого

роду проектів мають стати другорядними;

не вдасться ефективно обґрунтувати необхідність, форми та обсяги

здійснення державного забезпечення проектів ДПП, коли в Україні відсутнє

129

середньострокове бюджетне планування як на державному, так і на місцевому

рівні;

алгоритму реалізації оцінювання дієвості проектів ДПП бракує

структурованості та логічності [90].

Потреба удосконалити методичне забезпечення втілення проектів ДПП

у нашій країні зумовлює необхідність розробити та впровадити відповідні

моделі, за якими відбуватиметься їхня об’єктивна та стандартизована оцінка і

відбір, враховуючи імовірні ризики та ефективність проектів ДПП у СОЗ. Така

модель, яка отримала назву «компаратор» (від англ. «comраrе» – порівнювати),

вперше була впроваджена у Великобританії.

Головною метою, з якою використовують компаратор, є забезпечення

можливості об’єктивно кількісно порівняти проект ДПП з проектом

державного сектору аналогічного плану, націленим на забезпечення такого ж

обслуговування із врахуванням ризиків для кожної сторони [97]. Завдяки

компаратору можна визначити показники, щоб оцінити, наскільки

відповідають результати витраченим коштам. Використовуючи такий

компаратор, держава може здійснити оптимізацію та правильний розподіл

бюджетних коштів на проекти, що мають значення для суспільства.

Дієвість організації державно-приватного партнерства у сфері охорони

здоров'я залежить від дотримання певних правил, які відображали б особливі

риси цієї сфери, надавали обґрунтованості рішенням щодо визначення

перспектив розвитку. Принципами здійснення державно-приватного

партнерства в Україні є [108] - забезпечити рівність кожного державного і

приватного партнера перед законом, не допустити будь-якої дискримінації

прав суб’єктів ДПП, узгоджувати інтереси учасників державно-приватного

партнерства з метою отримати взаємну вигоду, зробити договірні умови

незмінними упродовж усього терміну їхньої дії, справедливо розподіляти

ризики між учасниками ДПП, визначати приватних партнерів на основі

конкурсу тощо.

130

Однак, враховуючи мету функціонування системи охорони

здоров'я, принципи реалізації державно-приватного партнерства у цій

сфері, на нашу думку, мають бути доповнені такими:

принцип домінування медико-демографічних завдань, що визначає

націленість узгоджених дій державних та приватних партнерів, у першу чергу,

на досягнення соціальної та медичної ефективності, яка проявляється у

підвищенні доступності та якості медичної допомоги, збереженні та

відновленні здоров'я населення, попередженні хвороб та зниженні смертності,

подовженні тривалості життя тощо;

принцип неприпустимості зменшення (погіршення) існуючого рівня

забезпеченості населення медичною допомогою. Це означає, що приватне

партнерство повинне доповнювати, а не замінювати державні зобов'язання

щодо надання населенню медичних послуг, збільшуючи, таким чином, їх

спектр, доступність та якість;

принцип досягнення синергійного (мультиплікативного) ефекту.

Стримуючими факторами розвитку державно-приватного партнерства у

системі охорони здоров'я в Україні на теперішній час, за визначенням А. І.

Ніколаєва [84], є такі:

1) відсутність достатньої і повної нормативно-правової бази з питань

регулювання державно-приватного партнерства;

2) недостатньо кваліфікованого персоналу, що вже працював з проектами

за моделлю ДПП;

3) негаразди з фінансуванням сфери охорони здоров'я, спричинені

багатоканальною системою фінансування СОЗ, надмірною децентралізацією

та фрагментацією грошових надходжень;

4) неефективною є структура надання медичних послуг: відсутній чіткий

поділ служб на первинну і вторинну медичну допомогу, надто

численні стаціонарні установи та лікарняні ліжка, ліжковий фонд не

диференціюється залежно від того, наскільки інтенсивним є лікувальний процес;

5) низькоякісна медична допомога;

131

6) низький рівень доступності та якості медикаментів;

7) бізнес не надто довіряє державній владі і не дуже прагне

налагоджувати взаємовигідне співробітництво.

Сучасним системам охорони здоров’я виявилась притаманна

уразливість до фінансово-економічних потрясінь, недостатня підготовленість

до негараздів із демографічною ситуацією, до будь-якої нової форми медичної

допомоги, а також до посилення фінансових навантажень на платників

страхових внесків і податків. Так, як оцінює Всесвітня організація охорони

здоров’я (ВООЗ), коли розгорілася світова фінансово-економічна криза,

щороку 150 млн людей у світі постають перед фінансовим крахом та ще 100

млн опиняються за межею бідності у зв’язку з неспроможністю оплати

медичних послуг. Лише в державах ОЕСР, що мають високий і середній рівень

економіки, значній частині населення довелося зіткнутися з катастрофічними

витратами на медичне обслуговування й медикаменти. Наприклад, у США у

2008 р., коли розгорталася фінансово-економічна криза, хвороби та плата за

медичні послуги спричинили близько 62 % випадків збанкрутіння громадян

[162]

Наведені факти засвідчують відсутність універсальної моделі

фінансового забезпечення й організації сфери охорони здоров’я, а також той

факт, що уряди держав не готові до швидкого реагування на фінансові

потрясіння, щоб належно захистити як уразливі групи громадян, так і систему,

за якою держава фінансує медичну допомогу. Зважаючи на те, що можливість

фінансово-економічної кризи найімовірнішою є для країн, які мають слабкий

економічний розвиток та нестійкі механізми фінансування системи охорони

здоров’я, необхідна адаптація та модернізація цих механізмів з урахуванням

тенденцій, що існують у національній економіці, демографічній ситуації, стані

здоров’я людей та ін.

В умовах посткризового відновлення уряди країн розробляли й

упроваджували плани і стратегії з модернізації та реформування систем

охорони здоров’я, що базувалися на різновекторних концепціях і рішеннях.

132

Серед змін у фінансуванні галузі слід назвати зростання його обсягів,

підвищення ролі функцій, відповідно до яких купують медичну допомогу,

формують договірні відносини покупців та постачальників медичних послуг,

використовують нові механізми, які мають мотивувати медичний персонал.

Низка країн розпочала впроваджувати квазіринкові відносини. Проте,

незважаючи на кількість спроб, систему охорони здоров’я, яка б забезпечила

задоволення потреб щодо медичної допомоги та захисту інтересів у кризові

періоди більшої частини соціуму, досі не вдалося створити [144].

Проте дослідження ВООЗ свідчать, що, незважаючи на модель, за якою

в державі керується, організовується і фінансується система охорони здоров’я,

від 20 до 40 % коштів, які кожного року залучаються для цих потреб,

витрачають неефективно у зв’язку певними причинами[162]:

кошти, надані на охорону здоров’я, використовуються не за цільовим

призначення; наявність корупції;

неефективно використовується інфраструктура СОЗ, медичне

обслуговування має низьку структурну результативність;

неякісно надаються медичні послуги; помиляються медичні

працівники;

необґрунтовано надлишково постачаються окремі види устаткування

до деяких медичних закладів;

призначаються непотрібні витратні дослідження і процедури;

неефективно призначаються та використовуються ліки, поширеними

є низькоякісні препарати та підробки;

встановлена висока рентабельність лікарських засобів та компаній

фармацевтичного спрямування в цілому;

недостатньо використовується зарубіжний досвід та ліки-дженерики.

Найбільшою ж перешкодою широкомасштабному впровадженню

механізмів державно-приватного партнерства в українську практику є

відсутність довіри між бізнесом і владою, наявність негативного досвіду їх

133

співпраці в окремих секторах вітчизняної економіки. За таких умов у держави

немає стимулів до реалізації великих проектів із залученням приватного

капіталу. У сфері локальних проектів на місцевому й регіональному рівнях

такі стимули також відсутні, оскільки бюджетне фінансування є недостатнім,

а інституціональні реформи уповільнюються [167].

Отже, основними проблемами реалізації механізмів державно-

приватного партнерства у сфері охорони здоров’я, на наш погляд, є:

відсутні або ж недостатні інституційні та організаційні передумови;

сучасний підхід фінансового забезпечення охорони здоров’я в Україні

виключно за рахунок бюджетних коштів сприяє високим фінансовим ризикам

для ДПП, пов’язаним з короткостроковістю (на рік) бюджетних циклів

планування та потребою затверджувати їх щороку;

керівники медзакладів є неготовими і недостатньо поінформованими,

як і їхні потенційні партнери;

нестабільна політична ситуація демотивує закордонних інвесторів, що

мають готовність долучатися до ДПП, стосовно зведення медустанов, якими б

можна було користуватися спільно;

недосконале стимулювання ДПП характерне і для Податкового

кодексу України (ПК України) стосовно того, щоб дія ПДВ не поширювалася

на операції з надання медичних послуг;

недосконалим залишається рівень методичного забезпечення

підготовки та оцінки інвестиційних проектів і бізнес-планів на стадії їх

опрацювання та затвердження;

повільно виконуються інвестиційні зобов’язання, передбачені

договорами (контрактами) між окремими суб’єктами підприємницької

діяльності та органами місцевого самоврядування;

– незначний потенціал бізнесу в деяких країнах для реалізації

партнерських програм, що вимагають значного фінансування;

134

– складність оцінки результатів взаємодії між бізнесом і державою

внаслідок впливу великої кількості факторів, які зумовлюють результати

підготовки фахівців;

– витрати на укладання контрактів з приватним сектором часто є

високими порівняно з масштабами та розмірами потенційного проекту

партнерства;

– наявність пересторог з боку приватного сектору, оскільки для держави

ця діяльність є некомерційною, тож будь-які зміни державної політики або

вимог чи правил можуть істотно зменшувати вигоди, які отримує приватний

сектор;

– усі учасники партнерства мають різні цілі, тож існує імовірність

виникнення проблеми узгодження інтересів, вимог та потреб під час реалізації

проектів державно-приватного партнерства;

– існують значні відмінності у рівні впливу, який можуть мати сторони

партнерства;

– існує значна різноманітність організаційних форм державно-

приватного партнерства: від тих, які утворюються для цілей впровадження у

виробництво або операційної діяльності, до тих, що спрямовані на збір та

поширення знань.

Отже, співпраця суб’єктів державної влади і приватних структур в

частині поєднання фінансово-економічних, управлінських ресурсів і

потенціалів, зважений розподіл взаємних ризиків між партнерами дасть змогу

залучити інвестиції до медичної сфери, якісно та успішно втілити в життя

соціально-медичні проекти, підняти на новий якісний рівень надання

медичних послуг громадянам, підвищити якість управління соціальною

інфраструктурою, що сприятиме сталому розвитку державних медичних

закладів. При цьому втілення ДПП сприятиме ефективному використанню

фінансових ресурсів, дасть змогу залучити професіоналізм та досвід

приватного сектору при збереженні контролю з боку держави над активами

медичної сфери.

135

136

Висновки до розділу 2

Проаналізувавши стан реалізації механізмів державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я, зроблено ряд важливих висновків:

1. Дослідження інституційної основи реалізації механізмів державно-

приватного партнерства у сфері охорони здоров’я дозволило виявити той факт,

що основним механізмом підвищення ефективності функціонування

державної власності слід вважати розвиток взаємних партнерських відносин

держави та приватного бізнесу, що дасть змогу залучити до державного

сектору економіки додаткові ресурси, в першу чергу у вигляді інвестицій. Така

співпраця дозволить поєднати фінансово-економічні ресурси та потенціали

держави і приватного бізнесу, що дозволить підвищити ефективність

використання наявних ресурсів, розподілити та мінімізувати можливі ризики

між державним сектором і приватним бізнесом. Тобто основними суб’єктами

державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я традиційно є

держава, бізнес-структури та громадськість.

2. Аналіз упровадження державно-приватного партнерства у сфері

охорони здоров’я показав, що розвиток медичної сфери країни, її

функціонування безпосередньо пов’язані з наявними соціально-економічними

і демографічними умовами. Стан суспільного здоров’я точно відображає

рівень якості життя та добробуту громадян, визначається сутністю та

послідовністю соціальної політики держави.

3. Проаналізувавши проблеми реалізації механізмів державно-

приватного партнерства у сфері охорони здоров’я ми виявили, що складнощі

реформування медичної галузі пов’язані не лише з небажанням окремих

чиновників відмовитись від існуючих корупційних схем у медицині. Проблема

полягає також у тому, що державні фінансові можливості обмежені, і

переважна більшість перетворень перебуває під впливом соціально-

економічної кризи. Найголовнішою перешкодою на шляху реформування

виступає дефіцит державних коштів, тому, очевидно, модернізація медичної

137

галузі неможлива без участі фінансових ресурсів приватного сектору. Тільки

поєднання фінансово-економічних та організаційно-управлінських

потенціалів бізнесу і влади стане рушійною силою процесів реформування та

інноваційного спрямування вітчизняної системи охорони здоров’я, дасть

змогу врахувати інтеграцію інтересів держави, бізнесу і пацієнта. Слід

зазначити, що аналіз існуючих проблем на шляху реформ та широкого

впровадження системи державно-приватного партнерства доводить, що на

сьогодні існують певні недоліки та бар’єри на законодавчому рівні.

138

РОЗДІЛ 3. ПЕРСПЕКТИВИ ВПРОВАДЖЕННЯ ДЕРЖАВНО-

ПРИВАТНОГО ПАРТНЕРСТВА У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

3.1. Імплементація провідного зарубіжного досвіду державно-

приватного партнерства у сфері охорони здоров’я в Україні

Одним із базових соціальних інститутів, що забезпечують діяльність

сучасних суспільних механізмів, можна вважати і систему охорони здоров’я.

На сьогодні масштабним викликом, який постав для більшості таких

інститутів, є підтримка їх фінансового забезпечення та здатності до керування

при постійному зростанні вкладення коштів у цю сферу та обмежениі доступу

деяких суспільних прошарків до медичних послуг. Такі проблемні питання є

актуальними для переважної більшості держав, не зважаючи на обрану модель

фінансового забезпечення та функціонування галузі охорони здоров’я. Це

пов’язано зі зростанням потреби суспільства у висококваліфікованих, якісних

та доступних медичних послугах, стрімким технологічним прогресом у сфері

медицини, підвищенням показника тривалості життя у суспільстві.

Через світову фінансово-економічну кризу загострилися проблеми

життєзабезпечення СОЗ та виникла термінова потреба в пошуку оптимального

способу, що передбачає організацію й фінансове забезпечення медичних

послуг. Частіш за все перелічене має характер поштовху до реформування

системи охорони здоров’я. В Україні активним є розроблення концептуальних

орієнтирів таких реформ, які спрямовані на підвищення якісного рівня

медичних послуг, створення ефективної СОЗ, в тому числі із зміною

фінансових постачальників та принциповим переглядом розподілення ресурсу

і завдань між учасниками її інституційних структур, що має імплементаційний

контекст положень децентралізованого керування державою.

Фінансовій децентралізації галузі охорони здоров’я, зокрема і в

державах зі схожим домінуючим механізмом фінансового забезпечення, часто

притаманне помітне вирізнення з-поміж інших, адже фінансове забезпечення

139

таких сфер – не тільки вливання грошей, а й поєднання фінансового ресурсу у

пули та купівля медичної допомоги (див. табл. 3.1).

Таблиця 3.1

Світовий вимір побудови механізмів фінансування систем

Країни ОЕСР

Загальні

витрати на

охорону

здоров’я, %

ВВП

Державні

витрати на

охорону

здоров’я,

% загальних

витрат на ці

потреби

Прямі

витрати

населення,

% приватних

витрат на

охорону

здоров’я

Механізм

фінансового

забезпечення базового

охоплення медичною

допомогою

1 2 3 4 5

Австралія 9,44 66,61 57,08 Державна система

охорони здоров’я

Австрія 11,03 75,75 65,17 Медичні страхові

фонди

Бельгія 11,19 75,80 82,28

Національна система

медичного

страхування

Канада 10,86 69,8 50,07

Муніципальна

система охорони

здоров’я

Чехія 7,24 83,30 94,06 Медичні страхові

фонди

Данія 10,62 85,36 87,35 Муніципальна

система охорони

здоров’я Фінляндія 9,40 75,28 74,99

Франція 11,66 77,54 32,94 Медичні страхові

фонди Німеччина 11,30 75,00 55,57

Угорщина 8,05 63,57 75,48 Державна система

охорони

здоров’я

Ісландія 9,06 80,46 92,60

Ірландія 8,92 67,67 52,09

Італія 9,09 78,03 81,97

Японія 10,30 82,07 80,19 Медичні страхові

фонди

Республіка Корея 7,17 53,38 78,59

Національна система

медичного

страхування

Мексика 6,24 51,74 91,47 Медичні страхові

фонди Нідерланди 12,89 79,86 41,66

Нова Зеландія 9,74 83,01 62,79 Державна система

охорони здоров’я

Норвегія 9,57 85,46 95,95

Муніципальна

система охорони

здоров’я

Польща 6,66 69,58 74,99 Національна система

медичного

140

страхування

1 2 3 4 5

Португалія 9,71 64,66 75,35 Державна система

охорони здоров’я

Словаччина 8,21 70,04 73,91 Медичні страхові

фонди

Іспанія 8,88 70,43 77,08

Муніципальна

система охорони

здоров’я

Румунія 5,34 79,71 97,04

Національна система

медичного

страхування

Швеція 9,71 81,48 88,13 Державна система

охорони здоров’я

Швейцарія 11,47 66,00 76,11 Медичні страхові

фонди

Туреччина 5,59 77,41 66,32

Національна система

медичного

страхування

Великобританія 9,21 83,54 56,44 Державна система

охорони здоров’я

США 17,10 47,09 22,33 Медичні страхові

фонди

Україна 3,4 9,7 - Державна система

охорони здоров’я

Джерело: складено автором на основі [183; 180]

Так, найбільші серед досліджуваних країн загальні витрати на охорону

здоров’я у США та становили 17,1 % ВВП. Високим рівень цих витрат був

також у Нідерландах (12,89 % ВВП), Франції (11,66 %), Швейцарії (11,47 %) й

Німеччині (11,3 %). Найбільшу роль у фінансуванні системи охорони здоров’я

держава відіграє в Данії (85,36 % загальних витрат на охорону здоров’я),

Норвегії (85,46 %) та Великобританії (83,56 %) [183]. Крім того, варто

відмітити Іспанію, де державні витрати на охорону здоров’я становлять

70,43%, та Австралію – 66,61% відповідно.

Отож, країни, де переважає державне фінансування сфери охорони

здоров’я, здійснили децентралізацію більшості функцій адміністративного

характеру, а також окремих політичних та фіскальних, із загальнодержавного

рівня до рівня регіонів (адміністрування норвезьких медзакладів від початку

1970 р., окремих лікарень у Швеції з 1967 р.), потім до муніципальних

масштабів (можливість домашнього догляду у Швеції з 1992 р.), із

141

загальнонаціонального до муніципального рівня (приклад регуляторного

контролю і контролю ефективності у деяких лікарнях Фінляндії з 1993 р.)

[175]. Північноєвропейські країни, де ця галузь має бюджетне фінансування,

здійснили значну передачу управлінських та організаційних функцій від

національного на регіональний рівень (Іспанія, Італія). Коли делегують

повноваження із збирання доходів, традиційно делегують і відповідальність за

придбання й надання послуг. Місцеві податки є значним джерелом

фінансування охорони здоров’я в таких країнах, як Болгарія, Данія, Італія (з

2000 р.), Норвегія, Фінляндія та Швеція [161].

Основна концепція розбудови організації й управлінської діяльності

стосовно СОЗ у Швеції на національному, регіональному і муніципальному

рівнях полягає в децентралізації. Окрім нечисленних питань, пов’язаних з

національною політикою галузевої розбудови, формуванням профільного

законодавства та здійсненням наглядового контролю, відповідальність за

охорону здоров’я лежить на регіональних і місцевих урядах. Отож,

децентралізація в управлінні була проведена Швецією до рівня медичного

закладу [196]. Незважаючи на те, що у своїй більшості медичні установи в

країні належать державі, є власністю регіональних владних структур, їм

притаманна певна автономія та можливість самостійно ухвалювати

управлінські рішення. Приватизації медустанов не вдалося суттєво

поширитися країною, хоча окремим регіонам вдалося провести приватизацію

досить великої їх кількості [175].

Фактично кожна із аналізованих держав змушена вдаватися до

раціонального використання обмежених ресурсів, що надає суспільство для

медичної галузі, а їхні системи охорони здоров’я – адаптуватися до

непостійних і повсякчас конкуруючих потреб у фінансуванні [144]. Завдяки

централізованим системам є можливість доволі ефективного запобігання

зростанню такого роду витрат, тоді як у децентралізованих систем організації

та фінансового забезпечення сфери охорони здоров’я, як у Сполучених

Штатів, немає таких переваг. В основі американської моделі функціональної

142

діяльності й фінансового забезпечення СОЗ лежить широка політична,

адміністративна і ринкова децентралізація та домінуюче приватне медичне

страхування, частка якого має розмір близько 35 % від фінансування галузі

щодо таких потреб [183].

У США найдорожча система охорони здоров’я серед усіх країн. До того

ж, за останні десятиліття розмір витрати на її утримання швидко зростає. Через

такі значні інвестиції у сферу медичних досліджень США перетворилися на

лідера за кількістю інновацій у цій галузі. У тому числі у 2006 р. держава мала

75 % загальносвітового доходу від запровадження нових біологічних

технологій СОЗ та здійснила витрати у розмірі 82 % від сукупних, фінансуючи

окреслений напрямок [195; 193].

Що стосується світового досвіду впровадження державно-приватного

партнерства, механізму збільшення ефективності та якості медичного

забезпечення, то переважна частина об'єктів охорони здоров'я залишається в

державній чи комунальній власності. Передача їх у власність приватним

компаніям визнається в більшості країн недоцільною з соціально-політичних

причин, зважаючи на високі ризики дискримінації найбільш уразливих і

бідних верств населення. Однак через брак коштів у державних і

муніципальних бюджетах збільшуються соціальні зобов'язання органів влади

перед населенням, серйозні проблеми невідповідності рівня розвитку охорони

здоров'я сучасним потребам суспільства обумовлюють необхідність залучення

приватних джерел фінансування для забезпечення відтворювальних процесів

у галузі.

Одним із шляхів вирішення цих проблем стала розробка і використання

урядами у своїй діяльності особливої інституційної системи щодо залучення

приватного сектору до будівництва й експлуатації об'єктів охорони здоров'я,

яка в світі отримала назву державно-приватного партнерства (ДПП) .

Змішана економіка, різні форми взаємовідносин держави і бізнесу у

відтворювальному процесі, державне регулювання діяльності приватних

компаній існували завжди. Але державно-приватне партнерство як феномен

143

сучасної економіки з'явилося лише в 1980-і роки в контексті неоліберального

курсу урядів США і Великобританії, коли стали приватизуватися деякі

державні активи і функції, які історично завжди перебували у державній та

муніципальній власності.

У той же час на шляху приватизації деяких базових, інфраструктурних

та соціально значущих галузей і виробництв постали фундаментальні

перешкоди, які полягають у можливості появи приватної монополії замість

державної монополії. Виходом із ситуації стала розробка особливої теорії

державно-приватного партнерства, яка дозволила провести часткову

приватизацію (sеmi-рrivаtizаtiоn) основних фондів і соціально значущих

функцій держави, зокрема в охороні здоров'я. У найбільш загальному вигляді

державно-приватне партнерство в охороні здоров'я можна визначити як

юридично закріплену на певний термін і таку, що передбачає

співфінансування й поділ ризиків, форму взаємодії між державою і приватним

сектором щодо об'єктів охорони здоров'я, а також відповідних медичних

послуг, які виконуються і надаються державними та муніципальними

органами, установами і підприємствами [15].

З 90-х років минулого століття інститут державно-приватного

партнерства широко використовується за кордоном. Із застосуванням цього

інструменту було реалізовано велику кількість суспільно значущих проектів,

які дозволили оцінити позитивні й негативні ефекти співпраці бізнесу і влади.

Таким чином, був накопичений значний досвід, що знайшов відображення в

працях таких учених, як: П. Аиххорн, Х В. Апьфен, Т. Бекерс, Д. Даубс, О.

Ландау, Я. Д. Персі, Р. Питман, Т. Теттингер, Ю. Шснвассер, М. Эггерс [159].

ДПП модель створення госпіталів – DBFM (проектування, будівництво,

фінансування, експлуатація) або подібні контракти була введена в Канаді два

десятиліття тому при реалізації проектів Бремптонского Цивільного госпіталю

в Британській Колумбії.

З 2003 року більше ніж 50 лікарень, оцінених у 18 мільярдів доларів,

побудовано в рамках ДПП. Більшість з них розташовані в Онтаріо, у

144

Британській Колумбії, Квебеку, і з недавніх пір у Новому Брансуїке.

Оновлення та створення інфраструктури охорони здоров'я Канади було

реалізовано з використанням механізму ДПП.

У рамках ДПП приватна компанія будує і володіє будівлею лікарні,

маючи орендний договір з керівництвом лікарні. Правління лікарні бере на

себе відповідальність за управління лікарнею. Місцева влада затверджує

щорічний бюджет лікарні. Інші моделі ДПП існують для будинків літніх

людей, для комерційних МРТ-клінік, які збільшують доступність МРТ-

діагностики.

При ДПП в секторі охорони здоров'я в Канаді клінічні послуги

надаються виключно державним сектором. Канада використовує ДПП в

секторі охорони здоров'я для економії та оптимізації державного бюджету.

Кожен проект має супроводжуватися докладним економічний

обґрунтуванням, яке демонструє, що ДПП представляє краще співвідношення

ціни і якості для канадського платника податків, ніж традиційний підхід.

У більшості випадків досвід використання ДПП був позитивним:

1. Співвідношення ціни та якості: проекти, за оцінками канадських

економістів, заощадили сотні мільйонів доларів платників податків. Економія

виникає через те, що в рамках ДПП краще втілюються особливості

будівництва і відбувається передача ризиків приватному сектору, який може

управляти краще й рентабельніше.

2. Реалізація «Вчасно – в рамках бюджету» – приватний сектор у

більшості випадків створив лікарні вчасно і згідно з бюджетом, в умовах

суворого дотримання контракту за проектом.

На основі даних ССРРР, до листопада 2011 р. 59 із 159 ДПП проектів у

країні пов'язані з охороною здоров'я. Серед 59 проектів 23 використовують

модель DBFM, всі вони співпрацюють з регіональними / місцевими урядами,

25 проектів на операційній стадії, 26 перебувають у роботі. 40 розташовані в

Онтаріо, 10 в Британській Колумбії, 6 у Квебеку. Скорочення вартості і

145

графіка будівництва лікарні, створюваної в рамках ДПП, є ключовим

фактором вартості грошей і співвідношення ціна-якість.

У багатьох лікарень є специфічні технічні вимоги, які не визначаються

звичайними проектними рішеннями, вимагають винахідливості в організації

виробництва і дизайні. Конкурентною перевагою ДПП є більш ефективні

рішення, що приводять до більш раціонального використання простору для

пацієнтів, відвідувачів і персоналу.

Однак у партнерства держави і бізнесу в секторі охорони здоров'я

Канади також є проблеми, пов'язані з:

1. Комунікаціями / невірним сприйняттям деяких проектів

громадськістю.

2. Опозицією профспілок і Канадського Союзу Державних службовців.

3. Довгостроковою природою контрактів ДПП, складними схемами

взаєморозрахунків, що викликає побоювання стосовно їх бездоганного

виконання.

У 1997 році регіональний уряд Валенсії (Іспанія) розпочав перше

інтегроване партнерство в «Алжирському» районі. Партнерство відбулося між

урядом Валенсії та UTE-Ribera, консорціумом на чолі з Adeslas, медичним

страховиком і постачальником. П'ятнадцятирічний контракт, який може бути

продовжений до двадцяти років, включає розробку та управління повним

спектром послуг з профілактики через надання медичної допомоги 250 000

мешканцям округу Альзира. Комплексна система охорони здоров'я включає в

себе 300-ліжкову університетську лікарню, районну мережу охорони здоров'я

з чотирьох медичних центрів та сорок шість первинних медичних закладів.

Початкові капітальні витрати становили 82 мільйони доларів США, а

додаткові 92 мільйони доларів США були спрямовані на поліпшення протягом

контракту [185; 184; 208; 210].

Коефіцієнт нейтральності витрат був перевищений, оскільки плата за

обслуговування провайдеру була оцінена на 25 відсотків менше, ніж у бюджеті

міністерства охорони здоров'я Валенсії для громадських об'єктів у сусідніх

146

округах, і не існувало оплати пацієнтами. Прибуток був обмежений до 7,5

відсотків. У цій домовленості гроші слідують за пацієнтами: УТЕ-Рібера

повинна виплатити міністерству 100 відсотків витрат на лікування для жителів

Альзири, які вирішили звернутися за доглядом в інші райони. Це забезпечило

вибір для пацієнтів та конкуренцію між постачальниками.

Інтегрована система, яка працює протягом десятиліття, дала значні

результати, засвідчуючи те, що вона забезпечує якісні послуги на 25%

дешевше, ніж у громадських об'єктах. В опитуваннях пацієнтів і показниках

ефективності лікарня постійно входить до двадцяти кращих лікарень Іспанії.

Ця модель позитивно вплинула на результати діяльності державних лікарень

Валенсії. Наприклад, зараз широко використовується амбулаторна хірургія,

заснована Alzira, і різко скоротилася кількість кесаревих розтинів для пологів

з низьким ступенем ризику [177]. В результаті використання моделі

розширилося, включивши ще чотири райони охорони здоров'я у Валенсії та

Мадридському регіоні.

Таблиця 3.2

Основні показники ефективності в районі Альзира Валенсії, Іспанія

Вартість видатків на душу

населення

На 25% менше, ніж у порівнянних державних лікарнях

Хірургічні операції на день 6,6 на операційну, порівняно з 5,4 на операційну в

державних лікарнях

Середня тривалість

перебування

4,76 дні, порівняно з 5,22 днями у державних лікарнях

Термін очікування Списки очікування відсутні: амбулаторні відвідування

зазвичай відбуваються протягом 2 тижнів; планові

операції відбуваються протягом 90 днів

Доступність Доступ до амбулаторних та планових операцій з 8:00 до

21:00, порівняно з державними лікарнями, які не надають

клінічні послуги після 15:00.

Технології Має інтегровану комп'ютеризовану історію хвороби

Задоволення пацієнтів 87% задоволені послугами; 95% лояльні до лікарні

Компенсація персоналу Продуктивність та стимули до роботи для всього

персоналу; лікарі заробляють на 25% більше, ніж у

державних лікарнях

Джерело: власна розробка автора

Значні покращення у системі охорони здоров'я вимагають підходів, які

одночасно мають задовольняти не лише інфраструктуру та фінансування, а й

147

доступність, надання послуг та управління, щоб досягти кращих результатів.

Багато існуючих ініціатив пропонують поступовий підхід до зміцнення систем

охорони здоров'я. На противагу цьому, моделі ДПП є всеосяжними і можуть,

як показує досвід Іспанії, надати важливі переваги. Інтегровані партнерства є

новим підходом, який може бути актуальним для різних рівнів доходів країн.

Таким чином, світовий досвід переконує, що останніми десятиліттями

можна спостерігати активний розвиток державно-приватного партнерства

(ДПП), що є відображенням процесів розширювання традиційної і розбудови

нової форми співвідносин державної і бізнесової сторони для того, щоб

забезпечити конкурентоспроможні умови соціально-економічного прогресу.

Світовий досвід доводить, що найбільш поширені форми залучення

приватних структур до партнерства у сферу охорони здоров'я включають [24]:

контракти, які держава дає приватним компаніям з метою

виконання робіт та надання суспільних послуг, поставки продукції для

державних потреб тощо. Найпоширеніша у міжнародній практиці

контрактна форма партнерських відносин між державним і приватним

секторами, яку використовують, реалізуючи масштабні проекти, – це надання

об’єкта в концесію;

систему орендних/лізингових відносин, яка виникає, коли держава

передає в оренду приватним бізнес-структурам свою власність: будівлі,

виробниче устаткування тощо, а за використання державного майна

приватними компаніями сплачується орендна плата;

створення державно-приватних компаній. Участь приватного

сектору в капіталі державного підприємства може передбачати акціонування

(корпоратизацію) і створення спільних підприємств. Ступінь свободи

приватного сектору у прийнятті адміністративно-господарських рішень

визначається в такому випадку його часткою

в акціонерному капіталі. Чим меншу частку мають приватні інвестори

порівняно з державою, тим менший у них діапазон для самостійного

ухвалення рішень, в які не втручатиметься держава.

148

Залежно від характеру вирішуваних у рамках ДПП конкретних завдань

усі наявні та новітні форми партнерств у зарубіжних країнах М. Дерябина

[30] розподіляє на окремі моделі відповідно до цілей ДПП:

моделі організаційного характеру, використання яких передбачає,

що до співпраці між публічним і приватним партнером будуть залучені треті

організації, що перерозподілятимуться окремі функції і контрактні

зобов'язання, використовуватимуться можливості зовнішнього управління для

об'єкта (передавання в концесію);

моделі фінансового забезпечення, які використовують у формі

комерційного найму, оренди, усіх видів лізингу, попереднього та інтегрованого

проектного фінансування;

моделі кооперації – є всілякі форми і методи, що дають змогу об'єднати

зусилля партнерам, які відповідають за різні етапи загальної процедури, в якій

створюється нова споживча вартість як публічне благо (наприклад, коли

створюються холдингові структури зі спорудженими об'єктами та їхньою

експлуатацією, насамперед, у виробничій і соціальній інфраструктурі).

Усі країни мають свої власні шляхи, спрямовані на розвиток державно-

приватних партнерств. Взаємодія між їх сторонами відбувається в межах

різноманітних органів, що мають різну компетенцію, з різними завданнями і

джерелами фінансового забезпечення. Залежно від того, що це за

держава,якими є структура і проект, використовуються багато видів і

шаблонів для державно-приватних партнерств. При цьому застовуються

моделі партнерства контрактного (договірного) та інституціонального

(спільне підприємство або інституційно відокремлений об'єкт) характеру

[153]:

1. Договірні форми ДПП охоплюють моделі, де одна або декілька

функцій з проектування, фінансування, будівництва, відновлення

(реконструкції, модернізації), експлуатації передається приватному партнеру

на основі угоди. У більшості країн основною моделлю є концесія.

149

Особливістю взаємодії держави і приватного сектору є прямий зв'язок між

приватним партнером і кінцевим користувачем.

2. Контракти на управління та орендні договори – приватна компанія

бере на себе управління державною власністю (ризики має держава) або

отримує її в оренду на фіксований період (операційний ризик має приватний

партнер), при цьому як право власності, так і інвестиційні рішення

залишаються за державою.

3. Проекти, що передбачають нове будівництво «під ключ» – приватні

компанії будують та експлуатують нові об'єкти на період, зазначений у

контракті. У рамках договору приватна компанія виконує покладені на неї

функції: «будівництво – експлуатація/управління – передача»; «будівництво –

володіння – експлуатація – передача»; «проектування – будівництво –

володіння – експлуатація».На приватну компанію лягають усі ризики.

4. Продаж активів – приватне підприємство купує пакет акцій у

статутному капіталі державного підприємства шляхом продажу активів,

публічного розміщення акцій або програм масової приватизації.

Більшість договірних форм ДПП реалізовуються у Латинській Америці

та Азіатсько-Тихоокеанському регіоні. Більша частина проектів ДПП

здійснюється у межах проектів, що передбачають нове будівництво «під

ключ» (60% угод та 58% усіх світових інвестицій у проекти ДПП) та концесії

(24% угод і 18% усіх світових інвестицій у проекти ДПП) [202].

Багато європейських країн протягом останніх років активно

послуговуються моделлю DBFO, згідно з якою приватним партнером

здійснюється пошук фінансового забезпечення, будівництво або

реконструкція об’єкта, здача його в експлуатацію, а потім він несе

відповідальність за технічне становище споруд. До об’єктів може

зараховуватися не лише лікувальний корпус, але й будь-який додатковий

інфраструктурний елемент лікарняного містечка (паркувальний майданчик,

басейн, помешкання для співробітників та ін.). Підрядником додатково

надається і ряд готельних (забезпечення прибирання, харчування, хімчистка,

150

транспорт, охорона тощо) й адміністративних послуг (служба підтримки

клієнтів, послуги інформаційного характеру). Приватники отримують від

держави оплату у фіксованому розмірі, достатньому для можливого

відшкодування капітальних та експлуатаційних витрат й отримання прибутку.

Консорціум отримує плату за роботу відповідно до контракту і принципу no

service no fee. Траст же залишається тим, хто організовує медичні послуги [56].

Приватного інвестора не стосуються ризики, які передбачає медична

діяльність закладу.

Друга поширена модель партнерських відносин, яка діє, наприклад, в

Італії, Португалії, Німеччині, Канаді, є моделлю DBFM – «дизайн –

будівництво – фінансування – утримання». Такі контракти здебільшого

передбачають, що приватний партнер надаватиме додаткові неклінічні

послуги (забезпечення прибирання, логістики, безпеки, стерилізації,

дезінфекції, зв’язку тощо) [56].

Використання інфраструктурних моделей дає можливість значно

знизити політичноу напруженість, яке суспільство завжди переживає, коли

обговорюються спектр та обсяги гарантій держави щодо охорони здоров’я.

Зараз Канада має урядову програм Alternative Financing Partnership system

(AFP), відповідно до якої перед консорціумом Healthcare Infrastructure

Company of Canada consortium стоїть завдання спроектувати, побудувати,

профінансувати і здійснювати потім управління клінікою на 608 ліжок –

William Osier Health Centre у Брамптоні (Онтаріо). Контракт терміном дії на 25

років було обрано як пілотниий проект у програмі AFP. До його втілення

долучиться британське підприємство Carillion, у межах відповідальності якого

буде здійснення немедичного обслуговування і яке також розділить можливі

фінансові ризики [205].

У Чеській Республіці 2004 року при фінансовому міністерстві відбулося

створення спеціального центру, щоб здійснювати методичний супровід та

вдосконалювати законодавство з розбудови ДПП у різних сферах (у

комунальному господарстві, інфраструктурі, освіті, охороні здоров’я) – Public-

151

Private Partnership Centrum. У 2005 році стартував проект – почали будувати

готель та автостоянку (Hotel-type accommodation and car park) у Центральному

військовому госпіталі (Central Military Hospital) Праги, використовуючи

модель DBFO. В межах іншого проекту повністю реконструювали регіональну

лікарню в Пардубіце (Pardubice Regional Hospital) за моделлю DBFO (PPP

Centrum, Pilot Projects in the Czech Republic, 2007) [56].

Ще один пріоритетний ринок для ДПП – це Китай. У 2000-2010 рр стало

популярним використовувати приватні фонди, щоб будувати державні лікарні

та здійснювати щодо них управлінську діяльність (Пекін, Гонконг та Шанхай).

Перш за все, реалізація проектів була пов’язана з необхідністю оновлення

медичної інфраструктури Пекіна в межах підготовки до Олімпійських ігор

2008 року. Великою мірою свої завдання реалізувала екстрена медична

допомога (наявність зв’язку, спеціальних автомобілів та обладнання) [56].

У решті моделей, які поширені у державах Євросоюзу, приватна сторона

партнерства керує об’єктами в межах інтересу державної сторони. Регулярні

грошові внески приватна сторона приймає тільки від держави. Приклад таких

взаємодій ‒ Private Finance Initiative або PFI (Великобританія) Contrat

departenariat and equivalents (Франція), Betreibermodell (Німеччина).

Довготривалість функціонування проектів Private Finance Initiative,

зазвичай, від 25 до 30 років і співвідносна тривалості періодів повернення

інвестиційних вкладів з урахуванням складного відсотка на капітал. Терміни,

періодичності інвестицій і їх розмір вираховуються на базі фінансових

моделей, що є важливими складовими конкурсних документацій та

контрактів. Розміри виплат владних органів можуть бути скорочені при

врахуванні деяких обставин, строго визначених у договорі, в тому числі при

затримці у будівництві, об'єкти введені в експлуатацію не в повній мірі,

якісний показник не відповідає договору або чинним у державі стандартам і

нормативам тощо.

Отже, втілення проекту Private Finance Initiative становить інтерес для

держави, оскільки переносить на приватного партнера велику частину ризиків

152

проектних, будівельних та експлуатаційних етапів розбудови виробничої і

соціальної інфраструктур. Але такі договори становлять вигоду і для

приватних компаній, адже, 1) їх партнер ‒ це найбільш надійний суб’єкт

господарства в межах сучасної розвиненої економіки ‒ держава; 2) владні

структури не втручаються в поточну адміністративно-господарську діяльність

своїх партнерів, що дозволяють останнім через застосування інноваційних

технологій, «ноу-хау», кооперацій та решти способів зменшувати показники

собівартості, в першу чергу на етапі експлуатації, і підвищити рівень

прибутковості проектів; 3) Private Finance Initiative обіцяє приватній стороні

гарантії безкризового, незалежного від ринкових кон’юнктур прогресу

упродовж десятків років, за умови дотримання всіх положень контракту. У цій

моделі оплата праці приватному партнеру не набуває форми зборів від

користувачів, на відміну від концесій, а є регулярними платежами, які

сплачуються державним партнером. Ці платежі можуть бути фіксованими, але

можуть розраховуватися, наприклад, за наявності робіт або пов’язаних з ними

послуг, або навіть за рівнем використання таких робіт [209, с. 1].

Не звертаючи увагу на відсутність зовнішньої складності і теоретичної

вигідності такого проектного типу для кожного із партнерів, практика

засвідчує, що Private Finance Initiative ‒ надскладний інститут у сучасній

економіці. Підготовка і затвердження відповідного контракту порівняно з

простими типовими об'єктами (школами, лікарнями) часто займає кілька років

діяльності спеціалістів галузі держуправління і приватних установ. За умови

поступального економічного прогресу, відносної рівноваги і стабільності на

товарному й фінансовому ринку, за умови, що відсутні серйозні бюджетні

проблеми, Private Finance Initiative демонструє свою життєздатність, але коли

починаються макроекономічні та бюджетні потрясіння відразу проявляються

вагомі недоліки.

У той же час урядами та експертами відзначаються сильні сторони PFI,

які роблять цю концепцію більш ефективною порівняно зі звичайними

державними закупівлями. До їх числа належть: якісне управління проектом з

153

боку приватного сектору на всіх стадіях його життєвого циклу; позитивна

практика управління ризиками та інноваціями; високий рівень виконання

приватними партнерами договірних зобов'язань за якісними параметрами

об'єкта, його експлуатаційного стану, термінів і вартості [199, р. 7].

Великобританія посідає перше місце серед європейських країн за

вартістю підписаних державно-приватних контрактів [178]. Уперше

Великобританія вдалася до ДПП в 1981 році. Це було пов’язано з тим, що

перебудовувалися лондонські доки. Реалізуючи цей процес, керувалися новою

ринково орієнтованою політикою планування. 1992 року, щоб розвивати

ефективніші високоякісні громадські послуги, було засновано «Приватну

фінансову ініціативу» (PFI).

Термін «Private Finance Initiative» розуміють у Великобританії в кількох

сенсах. Це не тільки концепція як зведення правил, норм, процедур, схем

залучення бізнесу до виконання певних завдань, а й конкретні проекти і

відповідні договори, які укладаються державою з приватними компаніями,

типові зразки контрактів і т.д. Зазвичай у PFI-проект партнер з боку

приватного сектору, який переміг у відкритому конкурсі, за договором

(контрактом) з державою створює спеціальну проектну компанію (Special

Purpose Vehicle, SPV), яка фінансує, проектує, будує, експлуатує об'єкт

договору і керує ним. Власником об'єкта, як правило, виступає держава, хоча

бувають і такі схеми, за яких права власності належать приватному партнеру,

як у випадку DBOO: Design-Build-Own-Operate ( «розробка проекту –

будівництво – володіння – управління») [13].

Понад 25 років Великобританії притаманне застосування механізму

ДПП для вирішення державних питань інфраструктурного характеру. Для

залучення приватних партнерів до проектування, будівництва, фінансування

та функціонування громадських інфраструктур у 1992 році уряд на чолі з

Дж. Мейджором представив модель, яка втілювала приватну фінансову

ініціативу ‒ Private Finance Initiative, що сприяє створенню інфраструктурного

154

об’єкта, який забезпечить ефективний баланс цін і якісного показника для осіб,

що підлягають оподаткуванню.

В межах Private Finance Initiative передбачається створення консорціуму

між державною і приватною стороною, що виражається у створенні

спеціальних проектних компаній (Special Purpose Vehicle або SPV). У Special

Purpose Vehicle залучені приватні інвестиції, зокрема компанії будівельної

сфери, сфери постачання послуг і кредитних організацій. Фінансове

забезпечення, спрямоване на консорціум, направлене на будування об’єктів і

техобслуговування упродовж дії договору. Угода Private Finance Initiative

звичайно укладається на термін 25-30 років залежно від типів проектів.

Упродовж дії договору консорціумом передбачається надання послуг, що

раніше надавалися державним сектором. Відшкодування фінансів з

держбюджету проводиться на етапі життєдіяльності об’єктів інфраструктур у

розмірах, що зазначені у контрактах. Період видачі та її розмір

встановлюються на передінвестиційних стадіях розробок проектів при

створенні фінансових моделей. На цьому ж етапі розробляються дорожні

карти, що відображають мету і спосіб їх втілення в межах консорціумів. За

умови, що втілення проекту не забезпечило досягнення мети відповідно до

дорожньої карти, за державою зберігається право розірвання договору і взяття

на себе відповідальності за проект. Але процедура зупинення досить складна,

адже приватні фінансові забезпечення не можуть підтримувати дію більшості

проектів, не гарантуючи, що борги буде погашено при розірвані договору.

Дуже часто при зупиненні втілення проектів державна сторона починає

вимагати, щоб борг було погашено і надано право володіння проектом.

Однією з ключових відмінностей між традиційною системою закупівель

і закупівлями з використанням PFI є режим платежів від державного сектору

в приватний. При звичайних закупівлях держава оплачує капітальні витрати за

проектом, яким передбачається постійна сума на технічне обслуговування

протягом терміну дії активу. В рамках PFI держсектор не відшкодовує

капітальні витрати за проектом протягом періоду будівництва. Після того як

155

об'єкт починає виконувати свої функції, здійснюється одноразова виплата з

бюджету. Дана сума включає в себе платежі за поточне обслуговування

активу, а також передбачає погашення відсотків за боргом, що виник при

капітальних витратах. Оскільки ризики реалізації проекту розподілені

нерівномірно і більшу частину з них несе приватний сектор, держава

безпосередньо зацікавлена в здійсненні такої моделі проектування,

будівництва та експлуатації інфраструктурних об'єктів. У свою чергу

приватний сектор також має переваги в даному форматі співпраці з державою:

надійність партнера і гарантія отримання прибутку протягом кількох десятків

років незалежно від змін на ринку [13].

Отже, у 1997 році до процедур PFI були внесені зміни, і з”явились нові

критерії, за якими надалі здійснюватиметься урядова підтримка проектів ДПП.

Потім було започатковано проекти ДПП, з-поміж яких варто виокремити -

інтегровану систему переробки відходів на острові Уаит, громадську

бібліотеку в Борнмуті, школи у Бриджпорті й Дорсеті, зведення поліційного

відділку в Ілкестоні тощо.

Наприкінці 90-x років, коли популяризувалася «приватна фінансова

ініціатива», Держказначеиством було створено групу, до якої увійшли

висококваліфіковані службовці (Treasure task force), щоб міністерства і

відомства могли отримати різноманітну допомогу. Ця група 2000 року стала

базою для сформованої спеціальної державно-приватної компанії Partnerships

UK з правовою формою «товариство з обмеженою відповідальністю», яка

перетворилася на основного оператора проектів ДПП від державного сектору.

Розмір капіталу установи – 10 млн ф. ст., а обсяг фінансування складає 45 млн

ф. ст. У співробітників цієї фірми немає статусу чиновників. Джерелом їхньої

зарплати не є бюджет, і вона залежить від успішності реалізованих проектів.

До спостережної ради входять близько 55 працівників, у тому числі й міністр.

Partnerships UK є своєрідним акціонерним товариством, або

«суспільством на паях». Ця компанія має 49% державної частки, 51%

належить бізнесу. Структура Partnerships UK характеризується наявністю

156

Правління, Инвесткомітету, Комітету аудиту, фінансового комітету. В

правлінні є особи, що представляють державу, і люди, які репрезентують

приватний сектор. Щоб здійснювати моніторинг та оцінювати ефективність

фірми, створено Консультативну Раду, яка складається лише з представників

державних структур. Partnerships UK є не лише консультантом, але й

розробником проектів державно-приватного партнерства. Компанія здіиснює

оцінку проектів і результатів іх виконання, розробляє моделі ДПП; розділяє

ризики і прибутки, супроводжує проекти впродовж терміну іх здіиснення.

Головнии напрям діяльності Partnerships UK – робота з Урядом

Великобританіі з розвитку політики ДПП і стандартизаціі контрактів [1].

Сполучене Королівство значно недоінвестовувало в Національну

службу охорони здоров'я (NHS). Багато лікарень були побудовані в

Вікторіанську добу (в останні роки 1800-х). З початку 1990-х завдяки програмі

Приватної фінансової ініціативи (РFI) Великобританія побудувала приблизно

100 нових лікарень Державної служби охорони здоров'я за 12 років. Типові

британські ДПП-лікарні управляються органами місцевого самоврядування,

Фондами державної служби охорони здоров'я. Ці проекти зазвичай включають

приватне фінансування для проектування, будівництва та експлуатації

лікарень, включаючи допоміжні неклінічні послуги – клінінг, кейтеринг і т.д.

. Однак основні клінічні (лікарські та сестринські) послуги продовжують

надаватися Національною службою охорони здоров'я (NHS). Фонд НСЗ

вносить щорічну плату або «плату за доступність» протягом

законтрактованого періоду, який має два компоненти:

1. Оплата за надання та обслуговування будівлі та обладнання.

2. Плата за надання неклінічних сервісів.

Обґрунтування використання програми Приватної фінансової ініціативи

(РFI) в британському секторі охорони здоров'я було наступним:

1. Великий ризик переходить до приватного сектору і, відповідно, уряд

почувається більш упевнено щодо вартості об’єкту;

2. Досягнення кращого співвідношення ціни та якості;

157

3. Програма РFI більшою мірою забезпечила втілення принципу «вчасно

і в рамках бюджету» щодо інших варіантів.

Програма РFI в охороні здоров'я була значним успіхом. Для

британського уряду побудувати таку вражаючу кількість нових лікарень без

приватних коштів було б неможливо. Однак без критиків не обійшлося. Згідно

з висновком казначейського спеціального комітету програма РFI була не

більше ефективна, ніж інші форми запозичення, і було обманом те, що платник

податків захищався від ризику, РFI не був повністю безальтернативним

вибором у фінансуванні лікарень. Як було заявлено, в багатьох випадках

місцева влада і Фонди вибрали РFI, тому що влада не запропонувала

реалістичної альтернативи фінансування.

Масштабні дискусії й аналітика дають змогу відшукати прогалини в

роботі Private Finance Initiative, найсуттєвішими з яких є такі:

1. Підготовчі проектні процеси були дорогими і необґрунтованими щодо

тривалості як для державної сторони, так і для приватної, що призводило до

зростання затрат і зниження проектних співвідношень «ціни-якості» (value for

money).

2. Контрактам Private Finance Initiative не притаманна достатня

гнучкість, у першу чергу, для періодів експлуатації, що ускладнило уведення

державною стороною змін у процесі втілення проектів, що були б спрямовані

на покращення надання послуг споживачам.

3. Робота приватних установ часто не досить прозора, в першу чергу

йдеться про фінансові показники, витрати і доходи.

4. Делегований у приватний сектор ризик часто неадекватний, що

призвело до завищеної премії за ризики і надприбутків.

5. Деяким фінансовим операціям приватної сфери, в тому числі з

рефінансування боргів та перепродажів активу третій особі, було властиве

завищення ціни проекту, додаткове навантаження на фінансову сторону і

зниження забезпечення балансу «ціни-якості».

158

6. Держава замість здійснення закупівель за традиційною схемою інколи

невиправдано використовувала концепцію Private Finance Initiative, її втілення

було недостатньо і не забезпечило бюджетний ефект та оптимальний баланс

«ціни-якості».

Однак, ставши найпоширенішою моделлю при реалізації механізмів

державно-приватного партнерства, PFI значно збільшило частку участі

приватного сектору в будівництві, експлуатації та фінансуванні суспільної

інфраструктури у Великобританії. При цьому у 2012 р. PFI-модель була

істотно переглянута і перезапущена під назвою PF2. Серед причин реформи

можна відзначити як наслідки світової фінансової кризи, у зв'язку з якою

скоротилося число кредитних організацій, що застосовують довгострокову

інвестиційну політику, так і суттєві недоліки, виявлені Національним

ревізійним відомством піід час аудиторських перевірок. У ряді випадків було

виявлено неефективне витрачання коштів платників податків [191].

Принципової новації в PF2-моделях не виявлено. Водночас, у межах

нових концепцій урядові було відведено роль співінвестора проектних

капіталовкладень, що має міноритарний характер, чим зміцнено партнерські

зв’язки між державою і приватною стороною, також підвищено рівень

прозорості проектних реалізацій. Окрім цього, в межах нових механізмів

встановлено максимальні строки (18 місяців) на тендерний етап проекту, що

містить можливість залучення претендентів до участі на стадіях відбору аж до

встановлення переможців. Окрім цього зростає рівень прозорості й

ефективності сфери надання послуг.

До завдань, що мають вирішитися в межах нових концепцій РF2,

належать завдання двох блоків. Один з них передбачає умови інвестицій і

сприяє:

полегшеному доступу проектної компанії Special Purpose Vehicle до

позикових капіталів, без залежності від їх джерела ‒ держави або фінансового

ринку, за одночасного скорочення загальних інвестицій щодо часток

позикових капіталів і збільшення питомої маси власних капіталів;

159

реальному зміцненню державно-приватних партнерств, що

виражається в розвитку процесів спільних інвестицій прямими бюджетними

фінансуваннями частин акціонерних капіталів і в поділу ризику, що суворо

зафіксовано у договорі;

розширюванню кіл інвесторських інститутів, заохоченню

додаткового джерела інвестицій, забезпеченню кредитної і гарантійної

підтримки з боку держави.

Другим блоком передбачено вирішення інституційного питання. Сюди

належать:

зниження ризику на етапі експлуатації, за рахунок практичної

діяльності, спрямованої на затвердження договорів неповного типу, та

виведення певних типів роботи на цьому етапі за межі проектних балансів;

підвищення рівня прозорості підготовчих етапів і проектного

втілення;

підвищення результативності бюджету, оптимізації балансу «ціни-

якості»;

підготовка кадрів відповідної кваліфікації.

Значна частина концепції присвячена опису нових або модифікованих

механізмів фінансування інфраструктурних проектів, заходів прямої і

непрямої їх підтримки, до яких належать: збільшення внесків держави в

статутні капітали проектних компаній, кредитування та гарантування проектів

PF2, залучення інституціональних інвесторів, активізація діяльності

спеціального банку для фінансування «зеленої» інфраструктури – UK Green

Investment Bank. Держава має намір в майбутньому брати найактивнішу участь

практично у всіх видах робіт, пов'язаних з фінансами – в інвестуванні (в тому

числі через участь в акціонерному капіталі), кредитуванні, визначенні джерел

фінансових коштів, у розробці, оцінці й аудиті фінансових моделей, що

розробляються проектними компаніями [13].

Щоб зміцнити партнерство між державним і приватним секторами,

створити механізми вироблення спільних рішень щодо підвищення

160

ефективності проектів та управління ризиками, домогтися кращого

узгодження інтересів у проектах ДПП і збільшити роль держави в прийнятті

стратегічних рішень, уряд оголосив про свою участь в акціонерному капіталі

SPV, чого не було раніше. Частка держави в таких проектах може бути різною,

але не перевищувати 49% [198]. Конкретні її показники будуть відображені у

тендерній документації, що дасть змогу приватному партнеру на початковій

стадії визначити перспективу власної ролі у проекті згідно із заявленим рівнем

прямого державного фінансування.

Державна діяльність як робота мажоритарних акціонерів у Special

Purpose Vehicle дасть змогу мати в раді директорів власне представництво і

одержувати відповідні частки прибутків з подальшими реінвестуваннями їх в

інших проектах. Більш ніж половина акцій зостанеться у приватних партнерів,

що дасть головний стимул для приватних підприємців. При цьому значна

державна участь в капіталовкладенні і в управлінні може здійснювати

негативні впливи на мотивації приватної компанії в проектній участі РF2 .

Ще одним недоліком прямої і, на наш погляд, надмірної державної ролі

в акціонерних капіталах є потенційне виникнення конфлікту інтересу

державної сторони як джерела інвестицій та сторони замовників (споживачів).

Для мінімізації ймовірності виникнення таких конфліктів слід було

впровадити спеціальну структуру в рамках міністерства фінансів, що

управлятиме інвестиційними внесками в приватні компанії у межах РF2. Така

структура має бути незалежною під час своєї роботи від будь-якого іншого

владного органу виконавчого характеру, що здійснює безпосередню

підготовку проектів інвестиційного плану і відповідає за їхнє втілення.

Складнощі на внутрішньому і зовнішньому фінансових ринках, а також

брак власних коштів підштовхнули уряд Великобританії до пошуку

додаткових джерел боргового фінансування інвестиційних проектів. У зв'язку

з цим воно прагне активізувати довгострокову інвестиційну діяльність таких

інституційних інвесторів, як банки, інвестиційні та пенсійні фонди, страхові

компанії, національні та міжнародні інвестиційні та страхові агентства.

161

Держава створює умови для їх залучення в проекти на більш ранніх стадіях

[13].

Зацікавлення в цьому пов’язане з наявним значним обсягом фінансового

ресурсу такого інвестора та з бажанням розширення кола учасників проекту в

межах PF2, підприємницької та фінансової структури. Збільшення кількості

безпосередніх суб’єктів інвестиційного проектування має, як вважає уряд,

забезпечити розширення конкурентних майданчиків на цих ринках, зниження

прямої державної субсидії та внеску в акціонерне капіталовкладення,

підвищення таким чином бюджетних результативних досягнень.

На цей момент 716 проектів передбачено в рамках PFI / PF2, 686

перебувають у стадії реалізації. Їх загальна вартість становить 59,40 млрд.

фунтів стерлінгів. Проекти здійснюються в різних інфраструктурних сферах.

За обсягом сум і кількістю контрактів лідирують охорона здоров'я (127

проектів, обсяг – 12,95 млрд. фунтів стерлінгів), освіта (172 і 8,60), оборонно-

промисловий комплекс (41 і 9,50), транспортна сфера (61 і 7, 84 відповідно)

[197].

Виконані упродовж півтора року роботи дозволили урядові підсумувати

результати програми Private Finance Initiative, що тривала 20 років, а щодо

нової концепції - виокремити ряд засад і вимог до свого партнера у бізнесовій

сфері. Це має підвищити показники ефективності затрат бюджету, прискорити

процеси держзакупівель, самі ж вони мають стати дешевшими. Окрім цього,

буде забезпечено гнучкість стосовно допомоги сфері держпослуг і водночас

посилено відповідальність приватної компанії у спільному проекті,

забезпечити достатній рівень прозорості фінансових операцій.

Кількість проектів, які були реалізовані, свідчить про наявний великий

досвід використання систем державно-приватних партнерств. Саме тому, на

нашу думку, необхідно аналізувати приклади впровадження британських

приватних фінансових ініціатив, зосереджуючи увагу на виявленні

проблемних місць, щоб мати змогу враховувати їх у майбутніх практиках

запровадження механізмів ДПП. Практики використання приватних

162

фінансових ініціатив покажемо на прикладі, в якому описані проекти із

зазначеними провідними галузями застосування британських PFI- моделей:

1. Програмний підхід уряду до формування ряду інвестиційних програм

включає в себе реалізацію PFI-контракту. Так, упроваджена програма щодо

поліпшення інфраструктури британських шкіл (Building Schools for the Future

– BSF), на яку передбачалося виділити кошти в обсязі 2,2 млрд. фунтів

стерлінгів. У рамках проекту планувалася реновація 3 500 шкіл у період з 2005

по 2020 рр. Тим часом, претенденти на отримання фінансування за даною

програмою відзначали, що робота зі складання документації була

обтяжливою, дорогою і вимагала участі багатьох державних структур. На

думку фахівців Національної контрольно-лічильної організації,

координуючий орган проектного будівництва «Партнерство для шкіл»

(Partnerships for Schools – PFS) був зосереджений на закупівлі будівельних

матеріалів без повного розуміння всіх інших факторів [204].

2. Перевитрата державних коштів бюджету на фінансування моделі PFI

в Королівській лікарні Вустершир поставила питання про виділення

бюджетних субсидій двом сусіднім медустановам в окрузі Лондона. У

документі зі стратегічної охорони здоров'я (Strategic Health Authorities – SHA)

борги пояснюються високою фіксованою вартістю лікарні, яка обслуговується

за механізмом PFI [194]. Таким чином, істотний рівень витрат на утримання

лікарень, що функціонують по PFI, змушує скоротити витрати в сусідніх

медичних організаціях, побудованих за рахунок державних коштів. Дана

практика викликає невдоволення у населення, формується думка про навмисне

завищення вартості проекту для отримання більшого прибутку приватною

компанією [207]. Однак ряд експертів підкреслюють, що в лікарнях, відкритих

з 1995 р. за участю ресурсів PFI, відзначається більш висока якість послуг, які

надаються населенню. Дослідження, проведене фахівцями Університетського

коледжу Лондона, показує, що лікарні, які працюють у рамках PFI, мають

кращі оцінки стану здоров'я пацієнтів, ніж звичайні медичні установи

аналогічного терміну створення [203]. Медичні установи Private Finance

163

Initiative мають вищі стандарти, пов’язані із чистотою, аніж інша організація,

утворена приблизно в тих же роках.

3. У межах реалізації проекту із заміни літаків парку RAF, що надають

послуги повітряної заправки військових і цивільних суден, Міністерство

оборони Великобританії обрало консорціум AIR Tanker Ltd основним

підрядником. За укладеною угодою на суму 10,5 млрд. фунтів стерлінгів

підприємство повинно було надати 14 спеціалізованих літаків. Перевірки

показали, що сконструйовані машини не мають відповідного захисту, щоб

бути допущеними до польотів у зонах воєнних дій. В результаті компанія RAF

була змушена тривалий час використовувати старі літаки, на їх підтримку було

витрачено додатково 23,5 млн фунтів стерлінгів. Аналіз Рахункової палати

Великобританії підтвердив, що укладена угода не відповідала принципом

моделі PFI «ціна – якість» [192]. Це зв’язано з помилками, що були зроблені

при втіленні проектів та які викликали незаплановані витрати.

4. У 2000 р. на залізниці Hatfield, які обслуговуються інфраструктурною

компанією Railtrack, сталася аварія, в якій загинули чотири людини.

Експертиза показала, що причиною трагедії була втома контактної ланки. Як

стало відомо пізніше, після приватизації залізничної колії фірма Railtrack

відмовилася від підрядника, який має фахівців необхідного рівня інженерних

знань. Потім виявилося, що у керівництва підприємства був невеликий досвід

управлінської діяльності в даній сфері. В результаті компанія втратила

близько 19% річної виручки, а в подальшому збанкрутувала [188].

Уведення PFI-моделі на практиці Великобританії свідчить про гарний

показник інтересу приватних секторів щодо взаємодії з державною системою

в межах державно-приватного партнерства. При цьому наявний ряд прикладів

демонструє наступні проблеми:

1) наявність кваліфікованого кадрового забезпечення в межах

механізмів приватних фінансових ініціатив та в професіях певних галузей, що

для надають суспільству послуги відповідних рівнів у межах проектів;

164

2) суспільне незадоволення, що спричинене завищеними цінами на

послуги об'єктів інфраструктур, що здійснюються в межах механізмів Private

Finance Initiative. Через це на передінвестиційних стадіях потрібне створення

таких фінансових моделей, щоб при їх упровадженні ціна за надання послуг

для суспільства не завищувалася, а витрати бюджету не були вищими за них

при втіленні проектів звичайними методами закупівлі;

3) складнощі формування проектних документацій та заявок проектів на

передінвестиційних стадіях.

Ці проблемні питання щодо застосування моделей Private Finance

Initiative у межах Великобританії свідчать про необхідність створення

інституційної організації і в нашій державі (проте без збільшення кількості

держслужбовців), що займатиметься підготовчими проектними процесами

державно-приватних партнерств на передінвестиційних стадіях. Вони мають

пропонувати допомогу у сфері консалтингу, в тому числі й щодо побудови

ефективних фінансових моделей, що відповідають вимогам «ціни-якості», і

формування заявок для втілення проектів та сприяти в наданні позики на

проектно-кошторисну документацію.

Окрім вищесказаного, при виборі компаній на участь в

інфраструктурних проектах потрібно врахувати не лише досвід такого

співробітництва і фінансове становище, а й кваліфікацію працівників галузевої

сфери, яка планує здійснювати проект. Зважаючи на те, що певна діяльність

належить до підрядних організацій, необхідні перевірки професійного рівня

фахівців даної галузі.

При цьому втілення важливого для населення проекту в межах таких

партнерств здатне забезпечити високі показники якості надання послуг.

Аналіз розглянутого прикладу свідчить про високу соціальну значущість

програм подібного типу. В той же час, приватна сторона зацікавлена не лише

отримати максимальний прибуток від втілення проектів, а й наданні

обслуговування якісного рівня, забезпечуючи ефективне використання коштів

бюджету. Цікавим є і обов'язкове використання механізмів державно-

165

приватних партнерств у Великобританії при втіленні програми національного

рівня. Впровадження такого методу вирішення інфраструктурного питання в

державі здатне виступати як одне з рішень досягнення стратегічної цілі

держави за обмеженого бюджетного фінансування.

3.2. Перспективи реалізації механізмів державно-приватного

партнерства у сфері охорони здоров’я

Останніми десятиліттями в нашій державі, як і в великій кількості інших

країн, суспільні потреби у високоякісній медичній допомозі зростають більш

стрімко, аніж можливість державного бюджету. Найбільш гостро це питання

постає в галузі забезпеченні потреб установ, що надають екстрену медичну

допомогу, що супроводжується явищем, за якого потреби значно вереджають

розвиток галузевих інфраструктур. Неврівноважений баланс у першу чергу

пов’язаний з транспортним забезпеченням, мобільним зв’язком,

високотехнологічними методами діагностування та лікувальних заходів. У

багатьох розвинених країнах (Канаді, Великобританії, Австралії, Італії)

інфраструктурний розвиток об’єктів прискорили процеси залучення

приватних капіталів до великої кількості ріізних господарських робіт.

Створені об’єкти інфраструктури, в яких передбачене надання допомоги з

проектування, будівництва, експлуатації об’єктів охорони здоров’я, а також

сервісу та обслуговування.

Галузь ОЗ України характеризуються тільки першими кроками щодо

впровадження механізму ДПП. Так, у 2011 році затверджено Концепцію

загальнодержавної програми «Здоров'я 2020: український вимір», де зазначено

необхідну взаємодію державних і приватних секторів у галузі ОЗ. При цьому

проектів, що застосовують механізми державно-приватного партнерства, в

нашій державі надзвичайно мало. Тому аналіз прогресу державно-приватних

партнерських форм, моделей і їх застосування в державі при врахуванні

зарубіжних практичних надбань ‒ дуже актуальне завдання.

166

Потенційно, як засвідчив проаналізований зарубіжний досвід, до

напрямів роботи, що їх можна реалізовувати за допомогою проектів ДПП у

сфері охорони здоров’я, можуть належати ті, втілюючи які необхідно [90]:

проектувати, будувати, експлуатувати та управляти інфраструктурою

закладів охорони здоров’я;

надавати медичні послуги;

розробляти, виробляти та поширювати нові медичні препарати (ліки,

вакцини та ін.);

розробляти та виробляти нову медичну техніку, інструменти та

устаткування;

надавати послуги, що допомагають проводити медичні дослідження

(проведення лабораторних досліджень, МРТ, УЗД та ін.);

надавати немедичні послуги: охорона медзакладів; послуги

комунально-господарського характеру; організоване харчування в закладах

охорони здоров’я; послуги транспортного характеру; послуги щодо збору,

знешкодження, перевезення та розміщення відходів медицини;

бухгалтерський облік; технічне обслуговування та догляд за медичною

технікою; прання білизни; технічне обслуговування інформаційної системи

(телемедицини, електронної реєстратури, медичних карток тощо).

Проаналізувавши те, як у світі практично реалізуються проекти у галузі

охорони здоров'я, засновані на державно-приватному партнерстві, можемо

дійти висновку, що процес їхнього втілення є унікальним. Це обумовлюється

рядом особливостей, якими вирізняються [90]:

структура моделі фінансового забезпечення та організації СОЗ в

державі;

тенденції, відповідно до яких розвивається економіка в країні;

структура та організація сфери права країни;

децентралізація та автономність управлінської діяльності щодо

медичних установ;

167

перевага, яку мають форми ДПП в державі, а саме: договірна,

інституційна чи суспільна взаємодія, а також розподіл відповідальності

державного та приватного секторів;

переважні сфери та сектори втілення проектів, заснованих на

державно-приватному партнерстві: фінансове забезпечення системи охорони

здоров’я; надання медичної допомоги та медичне обслуговування; послуги,

завдяки яким забезпечується життєдіяльність медзакладу; розробка,

виробництво та розповсюдження ліків та медичних препаратів; медична освіта

тощо;

типові конкурсні процедури, платіжні механізми, розповсюджені в

державі.

З огляду на це абсолютне відтворювання моделей, запозичених зі

світового досвіду, способів втілення проектування державно-приватних

партнерств у галузі ОЗ України може не дати очікуваного результату. Поряд

із цим, життєдіяльність СОЗ пов’язана з надвисоким суспільним ризиком та

значним комерційним і політичним ризиком. Швидке, незбалансоване

втілення проекту державно-приватного партнерства цієї сфери у наш час в

Україні може викликати економічні втрати для урядових та приватних

секторів, а також соціальні втрати для населення. Отже, необхідною і

терміновою є розробка та запровадження інструментарію інституційного,

нормативно-правового та методичного забезпечення потенційної реалізації

проектів державно-приватних партнерств у нашій державі. Зокрема, ми

вважаємо за доцільне здійснення таких заходів:

розроблення та запровадження Концепції реалізації проектів

державно-приватних партнерств СОЗ України;

аналіз структурної особливості життєдіяльності СОЗ України та

встановлення тих галузей, що характеризуються найвищим потенціалом до

реалізації проектів державно-приватних партнерств та найбільше потребують

інноваційно-інвестиційного ресурсу;

168

імплементація категорій «державна медична послуга» та бюджетна

медична послуга» до нормативно-правових актів в Україні, розроблення

відповідного переліку медичної допомоги, обов’язкової для втілення

різноманітними закладами медичного характеру (в першу чергу для

суспільних прошарків, що є найбільш уразливими);

розроблення переліку послуг, які можуть передаватися на зовнішній

управлінський рівень, скерований на приватний сектор, щодо них можна

впроваджувати механізм державно-приватних партнерств;

впровадження нових положень до нормативно-правового поля, що

регламентує роботу державно-приватного партнерства з можливим

створенням не лише договірного державно-приватного партнерства, а й

інституційної форми державно-приватного партнерства та партнерства

суспільних взаємодій у системах ОЗ;

для урахування особливостей розвитку різного виду роботи системи

ОЗ в Україні та застосовування різноманітних форм державно-приватного

партнерства можна запропонувати такі типові договори (в тому числі слід

пам’ятати про ті, що вже існують): типовий (модельний) договір про

взаємодію; типовий (модельний) договір про ДПП; типовий (модельний)

договір концесій та орендування;

внесення змін до Закону України «Про державно-приватне

партнерство», що стосуються положень типових (модельних) договорів про

державно-приватні партнерства, та розробк і затвердження порядку та форми

таких типових договорів державно-приватного партнерства у галузі ОЗ

постановою Кабміну України;

розроблення послідовності відстеження та інвентаризацій

нормативно-правового акта забезпечення державно-приватних партнерств та

затвердження їх відповідним наказом Міністерства економічного розвитку та

торгівлі України;

169

нормативно-правове вирішення питань землевикористання та

землерозподілу під час створення державно-приватних партнерств;

розробка пілотного проекту для втілення проекту державно-

приватних партнерств у галузі ОЗ.

Перш ніж аналізувати, наскільки ефективно реалізується проект ДПП,

обов’язково треба визначити, чи збігаються цілі проекту зі стратегічними

пріоритетами розбудови країни (області), скласти план реалізації ДПП (із

врахуванням переліку, обсягів, строків та ін.), сформувати управлінську

систему для ДПП, правові засади реалізації ДПП (ряд нормативно-правових

актів, якими регулюється втілення ДПП у рамках відповідної сфери чи

стосовно відповідних об’єктів тощо). До основних положень, за якими

оцінюють, наскільки ефективно реалізуються проекти відповідно до Порядку

проведення аналізу ефективності реалізації ДПП, зараховують [90]:

1) соціально-економічну оцінку здійснення ДПП (дається

характеристика ринковому середовищу (попит та пропозиція, аналіз

тенденцій, утворення цін, цільових споживчих груп, технологій, інших

характеристик ринкової ситуації, що мають стосунок до особливостей

реалізації ДПП); соціальну оцінку (територія, люди, на яких впливатиме ДПП,

характер соціальних наслідків ДПП та інше);

2) економічну оцінку того, як реалізуються проекти, засновані на

державно-приватному партнерстві (аналіз економічних переваг та втрат від

реалізації ДПП, економічної чистої вартості (ENPV), економічних наслідків

для кожного учасника ДПП тощо);

3) екологічну оцінку того, як реалізуються проекти, засновані на

державно-приватному партнерстві (аналіз впливу ДПП на стан навколишнього

природного середовища, заходів, спрямованих на те, щоб мінімізувати

негативні наслідки, тощо).

4) фінансову оцінку втілення проектів ДПП (розгляд альтернативних

шляхів реалізації цілей ДПП (порівнюючи переваги та недоліки, фінансовий

ефект, ризики, технічні та технологічні аспекти та ін.)); оцінку ключових

170

фінансових показників (індексу прибутковості (PI), чистої приведеної вартості

(NPV), внутрішньої норми рентабельності (IRR), дисконтованого періоду

окупності (DPP)); аналіз джерел фінансового забезпечення ДПП, державної

підтримки (із врахуванням необхідності, форми, обсягів тощо);

співвідношення доходної та витратної частини, які має державний (місцевий)

бюджет (прогнози стосовно витрат та надходжень до бюджетів з розподілом

за роками).

Іншими інструментами, які впливають на ефективну проектну

реалізацію державно-приватних партнерств, є прогнозування ризику, що

передбачає згідно з «Методикою виявлення ризиків, пов'язаних з державно-

приватним партнерством, їх оцінки та визначення форми управління ними»

оцінювання ризику втілення державно-приватного партнерства, наприклад:

визначання ризиків, що пов’язані із втіленням державно-приватних

партнерств;

якісні та кількісні оцінки ризику;

визначення розподілів відповідальності між суб’єктами державно-

приватних партнерств;

доведення доцільності впроваджень з мінімізації (ліквідування)

наслідку появи ризику.

Водночас, чинній методиці, за якою оцінюють ефективність та ризики

виконання проекту ДПП, властиві певні недоліки [90]:

більша частина параметрів, які треба оцінити у межах цієї методики,

висуває потребу визначити лише якісну ознаку, а саме сформулювати вплив

проекту у вираженні «так» або «ні»;

розраховують фінансові показники однаково для будь-якого

стандартного комерційного інвестиційного проекту, і ця процедура залишає

поза увагою той факт, що згідно із Законом України «Про державно-приватне

партнерство» реалізація таких проектів можлива у рамках квазіринкових сфер

в економіці та соціальній галузі, у тому числі в системі охорони здоров'я;

171

щоб реалізувати проекти ДПП у межах СОЗ, необхідно розробити

інші методи, якими визначають ефективність та ризики проектів ДПП, які б

передбачали потребу окреслити медичну, суспільну та бюджетну

ефективність; параметри фінансового оцінювання втілення такого роду

проектів мають стати другорядними;

неефективним є намагання обґрунтувати необхідність, форми та

обсяги здійснення державного забезпечення проектів ДПП, коли в нашій

країні відсутнє середньострокове бюджетне планування як на державному, так

і на місцевому рівні;

алгоритму здійснення оцінювання дієвості проектів ДПП бракує

структурованості та логічності.

Крім вищезазначеного, слід підкреслити, що ефективне проектне

втілення державно-приватних партнерств у межах ОЗ не може бути визначене

в однозначному порядку.

Необхідність удосконалення методичного забезпечення реалізації

проектів державно-приватного партнерства в Україні потребує розробки та

впровадження відповідних моделей їх об’єктивної та стандартизованої оцінки

й відбору, з врахуванням показників ризику та ефективності проектів ДПП у

сфері охорони здоров’я. Таку модель, яку почали називати «компаратором»

(від англ. «compare» – порівнювати), вперше було впроваджено у

Великобританії. Після цього вдосконалені варіанти моделі компаратора ДПП

у сфері охорони здоров’я були впроваджені в інших країнах, зокрема у

Нідерландах, Іспанії, Італії, Австралії, Канаді, Індії, Сінгапурі, США [90].

Основною метою, з якою використовують компаратор, є забезпечення

можливості здійснити об’єктивне кількісне порівняння проекту ДПП й

аналогічного проекту державного сектору, який гарантував би той самий

комплекс послуг та врахував би проектні ризики для кожної сторони [97].

Компаратором забезпечується визначення показників для оцінювання

співвідношення результат-витрачені кошти. Використовування таких

компараторів дозволяє державному сектору займатися оптимізацією та

172

правильним розподілом бюджетних коштів на забезпечення важливих для

суспільства проектів.

Дослідження успішного досвіду зарубіжних країн у розвитку державно-

приватного партнерства дає можливість стверджувати про ефективність такої

моделі фільтрації проектів, яка відбувається за трьома етапами [174]:

сканується ринок, щоб визначити показники економічних та соціальних

потреб і необхідності втілення проектів ДПП; використовується компаратор

ДПП (рublic-рrivate сomparator – PPC), щоб порівняти ефективність та

ризикованість, притаманну традиційним інвестиційним контрактам втілення

проекту, і потенціал, яким володіє його запровадження на принципах ДПП;

використовується компаратор державного сектору (public sector comparator –

PSC), який дає змогу після ухвалення рішення про втілення проекту на

принципах ДПП обирати найкращих приватних партнерів для його реалізації,

базуючись на порівняльному аналізі відповідної інформації.

Головною передумовою для того, щоб застосувати компаратор, є

переконання в тому, що в держсекторі витрати капітального та поточного

плану насправді значно вищі, ніж показники, які передбачалися на стадії

проектної оцінки. Методи компараторів створені для того, щоб вирівнювати

цей дисбаланс визначенням загальних обсягів виплат на втілення проектів

тільки за публічної організаційної форми. Основний аспект кількісних аналізів

компараторів ‒ це використовування спільних дисконтних ставок (визначених

для відображення загального і специфічного ризику, що пов’язаний з цим

проектом) до наступних вкладів упродовж усіх життєвих циклів проектів та,

нарешті, визначання їх ціни на теперішній момент.

Але впродовж останнього часу проекти ДПП, які ініціює місцева влада,

доволі важко включити в цю програму для отримання гарантованої державної

підтримки на весь час їхнього втілення. Щоб включити проект ДПП в

інтегровану модель структури бюджету, необхідно пройти через певні етапи

[174]:

173

стартову фазу (аналізується поточна ситуація та проблеми, тривалість

- 4 місяці);

аналітичну фазу (аналізується проект, 8 місяців);

оціночну фазу (8 місяців);

фазу узгодження з кожним зацікавленим владним органом та кожною

стороною, а також узгодження необхідного рішення (4 місяці).

Технічні складнощі застосування компараторів для проекту державно-

приватних партнерств у межах ОЗ виходять за рамки звичайних економічних

аналізів та оцінок проектної ефективності, що спричинює необхідну ретельну

увагу до підбору алгоритму, даних та механізмів їх проведення. Зважаючи на

це, на нашу думку, доцільним є:

розроблення та запровадження стандартизованих методик

компараторів державно-приватних партнерств та компараторів державних

секторів сфери ОЗ України;

розроблення механізму секторних деталізацій та специфіки

застосування компараторів державно-приватних партнерств та компараторів

держсекторів для відповідного діяльнісного виду та виду медичної та

немедичної послуги у галузі охорони здоров’я;

визначання критерію, за яким встановлюється обов’язкове

використання компаратора для проекту сфери ОЗ (зокрема йдеться про

загальну вартісну оцінку проекту або його суспільну значущість).

Розвиток державно-приватних партнерств у світових практиках

розглядають і використовують як важливі інструменти підвищування

ефективності бюджетного видатку, в тому числі, як під час фінансово-

економічних криз, так і в посткризові періоди відновлення економічної

ситуації.

Пропонуємо модель реалізації проекту щодо розвитку існуючої

інфраструктури міста Києва. Так, Київська міська державна адміністрація

174

(КМДА) хоче залучити приватні інвестиції через державно-приватне

партнерство для будівництва нової лікарні в м. Києві для того, щоб:

1. Ввести міжнародні стандарти лікарень.

2. Ознайомитися з досвідом спеціалізованих компаній, і таким чином

отримати найкращий дизайн та клінічний потік робіт.

3. Прийняти нове приватне фінансування та залучити приватних

інвесторів у сектор охорони здоров'я в Україні.

З цією метою доцільною є розробка проекту з реалізації державно-

приватного партнерства. Проект передбачає:

1. Передачу Інвестору в управління закладу охорони здоров’я.

2. Інвестиції Інвестора в інфраструктуру та обладнання.

3. Отримання плати з місцевого бюджету за безкоштовне медичне

обслуговування населення, можливі також інші джерела доходів.

Цілі проекту:

1. Покращення якості медичних послуг.

2. Розширення спектру послуг (з урахуванням потрібного аналізу вже

існуючого спектра).

3. Оптимізація витрат.

4. Покращення існуючих комунальних закладів охорони здоров’я,

включених у Проект.

Загальна характеристика проекту наведена у табл. 3.3.

Таблиця 3.3

Загальна характеристика проекту

Існуюча

інфраструктура

1. МДА планує об'єднати застарілі будинки двох-чотирьох

державних лікарень у м. Києві у нову лікарняну установу.

2. Поточна загальна місткість цих чотирьох лікарень може

становити 1663 ліжка (фактично 1200 займаних)

Інфраструктура,

що планується

1. Нова лікарняна будівля буде побудована на існуючому

майданчику

2. Планується скоротити загальну лікарняну потужність нової

лікарні

3. Новий лікарняний комплекс буде мати сучасний дизайн та

можливості для клінічних технологічних процесів

Сфера діяльності

ДПП

1. Міська влада має намір реалізувати цей проект як державно-

приватне партнерство (ДПП) .

175

2. Приватний партнер відповідатиме за:

Розробку

Будівництво

Обладнання

Технічне обслуговування

Клінічні послуги (розглядається, див. варіанти нижче).

Будівництво Управління Клінічні

послуги

Варіанти

клінічних послуг

ПФІ + + + 1. Державний

2. Частково

державний /

частково

приватний

3. Приватний

Інтегроване

ДПП + + +

Частково

інтегроване

ДПП

+ + -

Джерело: власна розробка автора

Тобто, нова лікарняна будівля буде побудована на існуючому

майданчику. Крім того, пропонуємо скоротити загальну лікарняну потужність

нової лікарні, а новий лікарняний комплекс буде мати сучасний дизайн та

можливості для клінічних технологічних процесів. У табл. 3.4 наведено більш

детально варіанти, що пропонуються ДПП для лікарні.

Таким чином, підготовка проекту займає приблизно 6 місяців, після чого

– схвалення від м. Києва. Реалізація проекту займає додаткові 6 – 8 місяців

залежно від термінів, передбачених законодавством про закупівлю, та

завершується підписанням контракту з ДПП.

Сторонами ДПП є приватний партнер і державний партнер:

1. Приватний партнер: юридична особа, ФОП, консорціум кількох осіб,

юридична особа, створена переможцем конкурсу ДПП. Так, на боці

приватного партнера у договорі, який укладають у межах ДПП, можливе

позиціонування декількох осіб. Визначення взаємовідносин приватних

партнерів та порядку, в якому визначається приватний партнер, щоб

представляти інтереси решти приватних партнерів у співпраці з державою,

відбувається у договорі, що укладають між собою приватні партнери, або на

умовах договору, який уклали в межах ДПП. Для таких осіб характерне

несення солідарної відповідальності відповідно до зобов'язань, передбачених

договором, укладеним у межах ДПП.

176

Таблиця 3.4

Варіанти, що пропонуються ДПП для лікарні

Аналог ПФІ Аналог ПФІ + ДПП повністю

Приватний Розробка, будівництво,

обладнання, капітальне

фінансування, технічне обслуговування і неклінічні

послуги

Аналог ПФІ + вибрані

клінічні послуги, тобто

радіологія, лабораторії, діаліз

Аналог ПФІ + Усі

клінічні послуги і

лікарняне обслуговування

Державний Усі клінічні послуги, включаючи лікарняне

обслуговування

Усі інші клінічні послуги та лікарняне

обслуговування

Управління сплатами та контрактами

Доказ «за» Передача капітальних затрат

у приватний сектор

Зростання приватного

сектору

Найвища потенційна

ефективність: удосконалення сервісу

Доказ

«проти»

Жодного удосконалення в

лікарняній діяльності

Додаткові складності Потенціальне

протистояння з боку

медичних кадрів державного сектору

Основне

міркування

Доступність оплати повинна

бути допустима для державому органу

Тарифи клінічної

підтримки дозволяють розумне повернення

Тарифи / оплати за

клінічні послуги дозволяють розумне

повернення

Ринок здатний і

зацікавлений у прийнятті такого рівня

ризику в країні

Джерело: власна розробка автора

2. Спеціальна компанія. Окрім того (тих), хто переможе в конкурсі на

можливість стати приватним партнером, ця роль може належати юридичній

особі, яку створив переможець (переможці) в конкурсі, щоб здійснювати

державно-приватне партнерство (це має бути передбачено умовами конкурсу).

Протягом терміну, встановленого договором, переможець (переможці)

конкурсу повинен володіти прямо або опосередковано більш ніж 50%

статутного капіталу цієї юридичної особи. Переможець (переможці) конкурсу

несуть субсидіарну відповідальність за зобов'язаннями такої юридичної особи.

Переможець (переможці) конкурсу несе в повній мірі відповідальність за

виконання зобов'язань за договором ДПП.

3. Державний партнер: державний орган / орган місцевого

самоврядування, на чиєму боці також може брати участь державне /

комунальне підприємство або господарське товариство, 100% статутного

капіталу якого належить державі / територіальній громаді. Державний партнер

несе субсидіарну відповідальність за зобов'язаннями такого підприємства або

177

господарського товариства згідно з договором, укладеним в рамках державно-

приватного партнерства. В рамках даного Проекту державним партнером

може виступати Київська міська рада як орган місцевого самоврядування,

який від імені та в інтересах територіальної громади Києва здійснює права

суб'єкта комунальної власності. Відповідно до Закону про місцеве

самоврядування виключно на пленарних засіданнях міської ради

приймаються:

рішення про передачу в концесію об'єктів прав комунальної власності;

рішення про створення, ліквідацію, реорганізацію та

перепрофілювання підприємств, установ, організацій комунальної власності

відповідної територіальної громади.

Таким чином, державним партнером у рамках розглянутого Проекту

виступає Київська міська рада. При цьому необхідно враховувати, що в

процесі підготовки Проекту і його реалізації братиме участь більш широке

коло осіб, включаючи КМДА, яка є виконавчим органом Київської міської

ради, Київський міський голова, відповідні департаменти, управління КМДА.

Проектне фінансування передбачає забезпечення наступного:

1. Доступність та сталість: КМДА повинна забезпечити доступність

проекту.

2. Громадськість проти приватного фінансування: забезпечити

фінансування проекту, потенційно з початковим зобов'язанням щодо капіталу

з боку міста та деяких гарантій.

Розробка ДПП базується на вихідних технічних характеристиках та

стандартах продуктивності:

1. Практика державних закупівель полягає в тому, щоб встановити

дизайн, іноді навіть докладно. ДПП вимагає зміни у міркуваннях, які слід

обговорити на початковій стадії з міською адміністрацією.

2. Нормативні вимоги до проектів лікарень можуть не відповідати

міжнародно визнаним стандартам. Проект ДПП може потребувати

178

встановлення міжнародно визнаних стандартів у контракті, що може

потягнути за собою виключення.

При підготовці Проекту ДПП необхідно враховувати таке:

1) Проект ДПП повинен бути досить детально опрацьований ще до

подання Пропозиції. Даний висновок ґрунтується на аналізі підзаконних

нормативних актів, у яких вміст Пропозиції (концептуальної записки і ТЕО)

описує ті ж питання, які розглядаються й аналізуються пізніше, на етапі

аналізу ефективності. Зокрема, повинні бути опрацьовані фінансово-

економічні питання, соціальні, екологічні, а також визначені і розподілені

ризики, визначені форми ДПП. Також рекомендується на початковому етапі

опрацьовувати проект договору про партнерство, оскільки, з одного боку,

залежно від умов можуть змінюватися показники Проекту, з іншого боку, його

суттєві умови повинні бути описані в Рішенні про проведення конкурсу.

2) Загальний термін з підготовки Проекту може перевищити 7-8 місяців,

оскільки термін підготовки Пропозиції залежить від попередньої взаємодії

Інвестора і державних органів для отримання Інвестором інформації для

підготовки Пропозиції, а також від термінів проведення сесій Київської

міської ради.

3) Підготовка Пропозиції може проходити у 2 етапи в разі, якщо

ініціатором виступив орган місцевого управління або за бажанням Інвестора,

якщо ініціатором виступив останній. Ці етапи включають підготовку

концептуальної записки і потім ТЕО. Так, Інвестор може просити виконавчий

орган, уповноважений Київською міською радою, розглянути концептуальну

записку і надати рекомендації щодо підготовки ТЕО. Такий орган повинен у

місячний термін надати рекомендації.

4) На різних етапах підготовки Проекту можуть залучатися

представники органів влади, місцевого самоврядування, державних і

комунальних підприємств, представники міжнародних фінансових організацій

та незалежні експерти. Це можливо при проведенні аналізу концептуальної

записки, здійсненні аналізу ефективності.

179

5) Виходячи з викладеного вище, такий етап як концептуальна записка і

її розгляд може дозволити оперативно включити в Проект всіх зацікавлених

осіб з метою отримання від них рекомендацій.

6) Необхідно з КМДА опрацювати процедуру підготовки Проекту на

підставі Закону про ДПП та підзаконних нормативних актів з тим, щоб така

процедура відповідала зазначеним нормативним актам, а також Закону про

місцеве самоврядування і повноваженням КМР і КМДА. Необхідно також

визначити, яким чином повинна бути представлена інформація Інвестору для

підготовки Пропозиції.

Що стосується обсягу та часу підготовки угоди, то вони наведені у табл.

3.5.

Таблиця 3.5

Інформація щодо обсягу та часу підготовки угоди

ФАЗА 1

Діагностика і структурування

ФАЗА 2

Виконання

Юридичн

ий,

технічний

,

фінансови

й аналіз

Зондуван

ня ринку

варіанти

доступу

приватн

ого

сектору

Рішенн

я КМ зі

структу

ри

угоди і

початку

тендеру

Ринок

інвестор

ам

Підготов

ка

контракт

у за

участі

приватн

ого

сектору

Проведен

ня

тендеру

Підписан

ня

Комплексна юридична оцінка

і

стратегічне структурування

6-8 місяців

Юридична та технічна

діагностика

Ринок / презентація для

інвесторів

Регуляторні оцінки / поправки

Побудова угоди

Тендер і затвердження учасників

8-12 місяців

Підготовка контракту

Тендер (з відбірковою стадією)

Оцінка пропозиції, затвердження

контракту

Остаточні переговори

Підписання контракту

Джерело: власна розробка автора

Відтак, підготовку проекту доцільно здійснювати у дві фази. Під час

першої планується здійснити діагностику та структурування, що в свою чергу

включає такі заходи, як: юридична та технічна діагностика, ринок /

презентація для інвесторів, регуляторні оцінки / поправки, побудова угоди.

180

Тоді як друга фаза передбачає власне виконання угоди, а саме: підготовку

контракту, тендер (з відбірковою стадією), оцінку пропозиції, затвердження

контракту, остаточні переговори, підписання контракту. Детальніше завдання,

що їх необхідно виконати у ході кожної фази, представлені у додатку А.

Форми фінансування охорони здоров’я з боку ДПП представлено на рис.

3.1. Таким чином, оптимальна структура фінансування буде залежати від

таких факторів: основні ризики: громадський або приватний, ринковий ризик;

кредитоспроможність державного партнера; спонсорська сила; країна ризику;

вартість капіталу; мінімальні вимоги до акціонерного капіталу; податкові

міркування.

При цьому можливість залучення різноманітних інвесторів буде

залежати від: схильності країни до ризиків; дотримання найкращих практик;

припинення державних компенсацій; прямої угоди між інвесторами,

фінансистами та державними органами; механізмів вирішення спорів та

незалежної технічної і юридичної експертизи.

Пропонується залучити Міжнародну фінансову корпорацію МФК, що

представляє КМДА пропозицію з консультативних послуг щодо залучення

приватних інвестицій для будівництва та експлуатації лікарні у Києві.

Рис. 3.1. Форми фінансування охорони здоров’я з боку ДПП

Джерело: власна розробка автора

Акціонерний капітал Субординований борг Борг

ПРОЕКТНА КОМПАНІЯ

(компанія спеціального призначення, заснована

консорціумом)

Інвестиція пацієнта в акціонерний капітал

Стратегічні спонсори

Інфраструктурні / акціонерні фонди

Інші інвестори

Довготривале фінансування

Старші позики Фінансування розвитку

Проектні облігації

Концесійне фінансування (пілотні проекти)

Підвищення якості кредиту шляхом:

- Страхування політичних ризиків

- Гарантій на будівельні ризики

Попередження інших ризиків: FX/IRS

181

МФК – найбільший у світі багатосторонній інвестор у приватному

секторі охорони здоров'я на ринках, що розвиваються. За його участю

фінансовано 180 приватних лікувально-оздоровчих та наукових установ у 53

країнах на суму 3 млрд доларів США, лікування пройшли 12 мільйонів

пацієнтів: фармакологічні і медико-біологічні компанії; приватні лікарні та

клініки; амбулаторні центри; діагностичні центри; провайдери електронної

охорони здоров’я і телемедійних засобів; організації з медичного

обслуговування; страхування здоров’я; провайдери з обробки медичних

відходів; інвестиційні фонди в сектор охорони здоров’я; приватні лікувальні

дитячі садки і навччальні заклади; медична техніка: апаратура, діагностичне

обладнання; розповсюдження: розповсюджувачі, оптові продавці, фармацевти

Рейтинг Міжнародної фінансової корпорації (IFC) спирається на свою

міцну позицію в капіталі, велику ліквідність, диверсифікований портфель та

високу рейтингову частку акціонерів. Ці сильні сторони компенсують дещо

більш ризиковану бізнес-модель у порівнянні з іншими багатосторонніми

банками розвитку (ББР). МФК зосереджує увагу на кредитуванні та

інвестиціях приватного сектору на ринках, що розвиваються, та на кордоні, і

має більш високий рівень проблемних кредитів, ніж багато інших ББР. На

відміну від більшості своїх аналогічних підприємств ББР, МФК не

користується явною договірною підтримкою своїх акціонерів. Натомість,

МФК спирається на власний прибуток, а не на капітал акціонерів. Рівень

капіталу МФК та кредитного важеля є вигіднішим порівняно з рівнем його

конкурентів. Розширюючи свій портфель, МФК все більше фокусується на

інвестиціях в акції, що призвело до дещо більш нестабільної фінансової

діяльності порівняно з аналогами. Проте, послідовність програми своєї акції

була переважно позитивною [76].

Міжнародна фінансова корпорація орієнтується на ті ж основні цілі, що

й інші об’єднання Групи Світового банку: подолання крайньої бідності до

2030 року та покращення спільного прогресу в усіх державах, що

розвиваються. При забезпеченні своєї мети Міжнародна фінансова корпорація

182

робить акцент на прибутковості як одній із найближчої пріоритетності, та

впливові на розвиток. Це помітні відмінності від інших багатосторонніх банків

розвитку.

Сучасна стратегія МФК передбачає перехід від моделі, орієнтованої на

обсяги, до більшої вибірковості у виконанні проектів. Як результат, очікується

лише невелике зростання портфеля, причому зростання обсягів синдикації

перевищить загальне зростання довгострокових фінансових інвестицій.

Значна частина портфеля МФК зосереджена в країнах МАР, у першу чергу в

країнах Африки на південь від Сахари та Південної Азії, що дозволяє йому

співпрацювати з найбіднішими клієнтами Групи Світового банку. Крім того,

МФК зосереджується на «прикордонних регіонах країн з середнім рівнем

доходу», що дозволяє впливати на найбідніші верстви цих регіонів, незалежно

від того, в якій країні вона діє [76]. Однм з головних пріоритетів Міжнародної

фінансової корпорації кредитного плану є високий диверсифікований

характер її портфоліо. Це викликає менший концентраційний ризик, ніж менші

приватні сектори MDB чи MDB, що постачають кредитні кошти для державної

сторони партнерства. Найбільш яскраві проекти участі МФК у реалізації ДПП-

проектів у сфері охорони здоров’я наведено у табл. 3.6.

183

Таблиця 3.6

Найбільш яскраві проекти участі МФК у реалізації ДПП-проектів у сфері охорони здоров’я

Країна Проблема Рішення Результат Наслідок

БРАЗИЛІЯ:

ЛІКАРНЯ БАХІЯ СУБУРБІО

• Широко

різноманітний рівень

доходу у різних регіонах. Доступ та

якість медичної

допомоги є неадекватними

• Державні служби

охорони здоров'я часто

погано оснащені і обслуговуються та

перевантажені попитом

• Природний район, де розташована лікарня,

займає набагато

нижчий показник, ніж решта міста в Індексі

людського розвитку

• Потреба у

високоякісних службах швидкої медичної

допомоги, а також

встановленні нового еталону в системі

охорони здоров'я, який

може бути відтворений по всій країні

• Концесіонер відповідає за

облаштування та обслуговування

лікарні, забезпечуючи відповідність технологічних

стандартів найкращим приватним

лікарням країни

Оплата приватному партнерові пов'язана з КПЕ на

основі кількісних та якісних цілей,

створюючи стимули для високого

рівня ефективності

Контракт вимагав регулярної перевірки всіх

показників ефективності

кваліфікованою компанією, а також аудиту фінансової звітності

відповідно до найвищих

бразильських стандартів • Механізм оплати був створений з

метою пом'якшення кредитного

ризику уряду, таким чином

підвищуючи інтерес приватного сектора та можливість отримання

фінансування проекту

• Переможець: консорціум

Promedica & Dalkia. Проект досяг

комерційного завершення 28 травня 2010 року

• Лікарня, що містить 298 ліжок,

забезпечує традиційну швидку медичну допомогу, а також

спеціалізоване лікування травм,

ортопедичних та серцевих недуг,

тощо. • З часу відкриття в 2010 році

лікарня виконала понад 1,8

мільйони медичних процедур, у тому числі 680 000 в режимі

швидкої допомоги.

• У перший рік експлуатації попит лікарні в режимі невідкладної

допомоги перевищив прогнози

більш ніж на 50 відсотків

• Створено 1200 нових посад для лікарів, медичних сестер,

фізіотерапевтів та інших фахівців у

галузі охорони здоров'я • Очікується мобілізація приблизно

32 мільйони доларів США

• Угода стала першим

ДПП у галузі охорони

здоров'я в Бразилії та слугувала

демонстраційною

моделлю для мінімізації вузьких місць у сфері

охорони здоров'я та

покращення доступу до

медичних послуг у сільській місцевості

* Шість інших

бразильських держав в даний час розробляють

ЖПП у цьому секторі, в

тому числі два з надання неклінічних послуг

* Лікарня Do Subúrbio

була обрана одним з

найбільш інноваційних проектів у світі в КПМГ у

звіті «Інфраструктура 100:

світове видавництво міст»

184

БРАЗИЛІЯ:

СИСТЕМА ДІАГНОСТИЧНОЇ

ВІЗУАЛІЗАЦІЇ

• Основні труднощі у

задоволенні попиту на

високоякісні та складні тестування з

візуалізації в штаті

• Державні лікарні та клініки погано

обладнані, неефективно

управляються і часто перевантажені через

зростаючий попит

• Низький обіг ліжко-

місць та переповнені лікарні

• Якість державної

системи не відповідає прийнятним стандартам

• Неоднорідний доступ

до якісної медичної

допомоги

• МФК запропонувала структуру

угоди, заснованої на 11,5-річній

концесійному договорі з інвестування та експлуатації

об’єктів діагностичної візуалізації

в 12 лікарняних підрозділах, підключених до діагностичного

центру, де будуть розроблені

діагностичні медичні звіти • Концесіонер також буде

відповідати за надання допоміжних

послуг, таких як довідкова служба,

прибирання, прання та безпека цих відділень.

• Уряди зобов'язані оплатити

концесіонер за надання послуг за структурою оплати доступності

• Угода про ДПП містить 10

показників якості та 7 показників

наявності, які приватний партнер повинен виконати, щоб отримати

плату за доступність; концесіонер

повинен переконатися, що це відповідає основним показникам

КПЕ

• У разі невиконання КПЕ, уряд може застосовувати санкції або

відрахування, викладені у договорі

ДПП.

Переможець: консорціум

AFP, в склад якого входять Alliar,

Phillips do Brasil та FIDI. Проект

завершився 3 лютого 2015 року • Покращений доступ до

випробувань високої складності для

територіях, що не обслуговуються, як у столиці, так і в сільській

місцевості

• Понад 40 млн. доларів США для приватних інвестицій в

експлуатацію обладнання та

інфраструктури

• Показники якості та доступності для забезпечення більшої

ефективності, включаючи надання

діагностичних звітів менш ніж за годину для невідкладних пацієнтів

• Очікується поліпшення доступу до

послуг та на користь 324 480

чоловік • 45 нових обладнань, в тому числі 4

нові послуги з застосуванням

рентгену з різними кутами та 3 нових послуги з МРТ

• Перший ДПП з діагностичної

візуалізації в Бразилії

• Високий ефект

реплікації, оскільки клієнт

може відтворити таку ж модель для інших лікарнях

штату

• В Сальвадорі відкрито новий діагностичний

центр

• Договір ДПП передбачає можливість концесіонера

надавати діагностичні

послуги (через новий

діагностичний центр, який реалізується в

Сальвадорі), до інших

державних лікарень у цьому районі

185

РУМУНІЯ: ДІАЛІЗ ДЛЯ

АМБУЛАТОРНИХ

ПАЦІЄНТІВ

• У 2005 році кількість

пацієнтів у Румунії, які

отримували послуги з діалізу, на 70 відсотків

нижче середнього рівня

лікування в Західній Європі

• Якість послуг

виявилася низькою через застаріле

обладнання, слабке

спостереження та

відсутність спеціалізованого

персоналу

• Багато джерел фінансування та

фрагментарних систем

закупок призвели до

відсутності прозорості та підзвітності в

управлінні

операційними бюджетами для послуг

діалізу

• Відповідно до рішення уряду

максимізувати суму інвестицій у

клініки, МФК оформила угоду таким чином, щоб контракти були

укладені на основі інвестиційних

рівнів, а не ціни • Операторам сплачується

фіксована плата за лікування

гемодіалізів та річна плата за пацієнта з перитонеального діалізу

• Оператори несуть повну

відповідальність за відновлення та

/ або облаштування об'єктів; технічне обслуговування та

експлуатацію обладнання;

закупівля всіх медичних ресурсів; набір, навчання та управління

всіма співробітниками; і лікування

пацієнтів

• МФК порекомендувала розробку нової нормативної бази для служб

діалізу, схвалених Міністерством

охорони здоров'я

Чотири міжнародні оператори

виграли чотирирічні контракти: Б.

Браун (Німеччина), Бакстер (Сполучені Штати), Фресеніус

(Німеччина) та Гамбро

(Швеція). Проект завершився 01 листопада 2004 року

• Більше чверті пацієнтів з діалізу в

Румунії отримали кращу медичну допомогу

• Оператори інвестували більше

28,6 мільйонів євро для модернізації

та розширення діалізу • Оператори замінили апарат для

діалізу у всіх пілотних центрах.

• Оператори відкрили два нових державних клініки з діалізу, а

станом на середину 2008 року ще 17

були розробляються або

плануються

• Уряд прийняв суворі

національні стандарти

якості, які застосовуються як до приватних, так і для

громадських клінік

• Третя угода про державно-приватне

партнерство угоду МФК з

урядом Румунії у сфері охорони здоров'я з 2002

року

• Введення фіксованої

плати за лікування, яке зараз також застосовується

для громадських клінік,

призвело до більш прозорої системи

ціноутворення для послуг

діалізу

Джерело: власна розробка автора

186

Запропонована МФК сфера діяльності:

1. Комплексна юридична, технічна та належна перевірка та підготовка

структури угоди з залученням банку.

2. Маркетинг транзакцій серед потенційних інвесторів.

3. Організація та нагляд за міжнародним тендерним процесом.

4. Ведення переговорів до успішного закінчення проекту.

Основними причинами вибору МФК радником у реалізації проекту з

модернізації охорони здоров’я є (див. табл. 3.7):

Таблиця 3.7

Основні причини вибору МФК радником у реалізації проекту з

модернізації охорони здоров’я

Досконалість в ДПП і охороні

здоров’я

1. 25-річний досвід надання консультацій урядам

щодо ДПП на складних та прикордонних ринках

2. Чесні поради від надійної багатосторонньої

установи

3. Висока видимість на ринку – глобальне визнання

4. Надійні відносини з активними на ринку

інвесторами

Досвідчена ділова команда 1. Всі члени команди мають великий досвід у

фінансуванні, структуруванні та проведенні тендерів

у сфері ДПП в регіоні та у всьому світі

2. МФК може використовувати досвід провідних

технічних та юридичних фахівців у світовому секторі

3. Головну команду підтримуватимуть інші

внутрішні профільні підрозділи МФК, а також

зовнішні експерти, коли це буде потрібно

Комплексна консультація 1. Фінансова, юридична та технічна допомога

протягом підготовки проекту, тендерних заходів та

переговорів

2. Придає важливе значення сталому розвитку,

соціальним цілям

3. Залишаємося з нашими клієнтами доки не будуть

задоволені інтереси всіх зацікавлених сторін

Інвестиційні послуги 1. МФК є активним кредитором та постачальником

власного капіталу на ринках, що розвиваються

2. МФК може взяти участь у пакеті фінансування, яка

буде структурована інвесторами, зацікавленими в

операції

Джерело: власна розробка автора

187

Як бачимо, є цілий ряд причин, які підтверджують доцільність співпраці

з Міжнародною фінансовою корпорацією. Крім того, серед інших аспектів, що

підтверджують якість роботи організації є:

1. Встановлення чітких та помірних показників допомагає підвищувати

якість в державній системі охорони здоров’я

2. Приклади показників, включених в договори ДПП такі: впровадження

інформаційної системи у сфері охорони здоров’я, відслідковування клінічних

кінцевих показників, обробка показників, вихід пацієнтів

3. Показники повинні відповідати цілям і можуть розміщатися на

дошках оголошення єдиної системи охорони здоров’я (доступ, достатність,

якість і активи клінічних послуг)

4. Відповідність ККД ДПП можна проконтролювати шляхом

спостереження за звітами провайдерів, незалежними перевірками, які спільно

фінансуються обома партнерами, обов’язкової акредитації, перевіреної

ліцензованими органами.

На рис. 3.2 розглянемо структуру фінансування проекту ДПП у сфері

здоров’я.

Рис. 3.2. Структура фінансування проекту ДПП у сфері охорони здоров’я

Джерело: власна розробка автора

Політика МФК (встановлена 184 країнами-членами) полягає в тому, щоб

повернути свої консультативні витрати від виграшного учасника тендеру. Це

звичайна практика консультаційних послуг з транзакції ДПП МФК поділяє

ризик підготовки угоди з державними органами. З огляду на це, розподіл

100%

МФК Уряд

(встановлена плата)

Комісійні за успішний

результат

Витрати за угодою

Юридичні, технічні, фінансові

консультанти

Витрати на проектну команду

МФК

Інші витрати (відрядження,

конференції тощо)

188

участі у фінансуванні проекту кожної зі сторін представлено наступним

чином:

1. МФК буде фінансувати частину передових витрат на операції.

2. Уряд запроваджує фіксовані комісійні за виконані етапи робіт до

МФК під час підготовки проекту.

3. Витрати МФК будуть компенсовані переможцем тендеру у формі

плати за успіх.

На рис. 3.3. відображена загальна модель співпраці сторін державно-

приватного партнерства щодо реалізації проекту охорони здоров’я.

Рис. 3.3. Загальна модель співпраці сторін державно-приватного

партнерства щодо реалізації проекту охорони здоров’я

Джерело: власна розробка автора

Таким чином, комплексне обслуговування передбачає наступну модель

співпраці сторін державно-приватного партнерства щодо реалізації проекту

охорони здоров’я: МФК пропонує інтегрований комплекс послуг, що охоплює

всі дисципліни, необхідні для виконання як Фази 1, так і Фази 2 здійснення

угоди.

Таким чином, на сьогоднішній день державно-приватні партнерства в

галузі охорони здоров’я є поширеними практики в державах з різними рівнями

економіки і набором моделей систем ОЗ. Більш ніж 20 років у великій

кількості світових держав широко застосовують проекти державно-приватних

КИЇВСЬКИЙ

МУНІЦИПАЛІТЕТ

Проект-менеджер з доступом до інформації Київська міська рада

(Київ Рада)

Управління охорони

здоров’я

МФК

провідний консультант з угоди

Фінансові

консультанти

Юридичні

радники

Технічні

консультанти

Консультанти з питань екології\

і соціального впливу

189

партнерств, що скеровані на прогрес в насамперед інфраструктур установ ОЗ.

Зважаючи на це, втілення вищезазначених проектів є ефективним та

доцільним у системах реформувань медичної сфери в Україні.

3.3. Удосконалення організаційного та нормативно-правового

забезпечення реалізації державно-приватного партнерства у сфері охорони

здоров’я

Українській системі охорони здоров’я притаманні серйозні проблеми і

потреба в глибокому інституційному і структурно-функціональному

реформуванні. Але такі перетворення в сфері охорони здоров’я не мають

достатній можливостей через обмеження наявних фінансових ресурсів країни,

що веде до необхідного віднайдення нового інструментарію, методології і

управлінського механізму, спрямованого на сферу охорони здоров’я, що може

посприяти її реформам.

Процес співпраці державних і приватних сторін у межах охорони

здоров’я дасть змогу покращувати стан медичної системи методом

оптимізування видачі коштів з бюджету, підвищування результативності від

фінансових вкладів, застосування ресурсних і управлінських засобів,

створювання умови для підвищування якісного рівня медичної допомоги,

стабільної роботи медочної системи.

Враховуючи те, що наша країна офіційно не претендує на членство в

Євросоюзі, в переговорному процесі щодо поглибленої зони вільної торгівлі

(ПЗВТ) був досягнутий компроміс у питанні селективного приєднання країни

до Acquis communautaire (спільний доробок). Однак, подальше поглиблення

взаємозв'язків між Україною та ЄС, розширення міжінституційного

співробітництва є об'єктивним та невідворотним процесом, а отже національна

система охорони здоров'я не зможе бути ізольованою від

загальноєвропейських процесів та законів. Конвергенція політик у сфері

охорони здоров'я стане надзвичайно складним процесом системних змін в

190

законодавстві України, адже потребує запровадження цілої низки

законодавчих заходів [87]:

виробити чіткі правила, відповідно до яких функціонуватимуть та

взаємодіятимуть основні суб'єкти ринку (зокрема це стосується

постачальників медичних послуг (державних та недержавних), страхових

компаній, пацієнтів, фармацевтичних компаній та виробників медичного

устаткування, професійних спілок та об'єднань медпрацівників,

контролюючих органів);

розмежувати поняття «медичної допомоги» та «медичної послуги»;

чітко сформувати прозорі механізми, які регулюватимуть приватний

сектор охорони здоров'я;

розробити та запровадити нормативну базу для фіксації умов, за яких

на міжнародний рівень можуть виходити українські виробники медичних

послуг, а також умов, за яких до вітчизняного ринку можуть увійти

європейські компанії.

У той же час, діяльність ЄС у галузі охорони здоров'я – це доволі

складний феномен, адже згідно з нею політика охорони здоров'я має

формуватися на двох рівнях – національному та наднаціональному.

Відповідно до принципу субсидіарності саме в межах національного рівня

формуються основні засади діяльності, ухвалюються рішення щодо того, за

якою моделлю організовуватиметься та фінансуватиметься система охорони

здоров'я. З однієї точки зору, через це важче імплементувати програми та

рішення, які приймають органи ЄС, адже їх обов'язково мають схвалити усі 27

держав-членів. З іншої, на національних урядах залишається основна

відповідальність за те, щоб діяли соціальні стандарти, враховуючи специфічні

потреби та інтереси громадян. Українській стороні варто бути готовій до того,

що ухвалені органами Євросоюзу рішення наднаціонального рівня за будь-

яких умов відобразяться на вітчизняній політиці охорони здоров'я . Здійснення

цього впливу може бути прямим, непрямим та ускладненим [87].

191

Як зазначає Ю. Шевчук, ДПП дає можливість ефективного

використання фінансових ресурсів і професіоналізму приватних структур,

зберігаючи державний контроль за функціонуванням закладу охорони

здоров’я. Основними принципами, ознаками та формами втілення ДПП у

поєднанні з системою, покликаною запровадити обов’язкове медичне

страхування, підтверджено широкий спектр можливостей, який дає їхнє

спільне застосування для розбудови СОЗ. Завдяки ДПП диверсифікуються

канали фінансового забезпечення галузі охорони здоров’я, оптимально

розподіляються ризики між учасниками партнерських відносин, з’являється

змога активного залучення інвестицій, підвищення якості медичного

обслуговування для людей, покращення рівня публічного управління щодо

соціальної інфраструктури, покращення бюджетного стану та ефективності

реалізації фінансових ресурсів, створення належних умов для якісного

поліпшення медичного обслуговування, підняття рівня заробітної плати для

медпрацівників, що допоможе СОЗ розвиватися. На сучасній стадії необхідно

використовувати ДПП, щоб обслуговувати непрофільні функції медичних

установ. Розвиток ДПП у галузі охорони здоров’я потребує вирішення ряду

невідкладних завдань [168]:

сформувати стратегічний підхід до втілення проектів ДПП в

українській системі охорони здоров’я;

визначити сектори із найвищим потенціалом для втілення проектів

державно-приватного партнерства на базі аналітичного дослідження,

націленого на структурні особливості функціональної діяльності системи

охорони здоров’я України;

вдосконалити нормативно-законодавчу базу здійснення державно-

приватних партнерських відносин, беручи за основу методичні рекомендації

(guidelines), надані міжнародними організаціями;

визначити перелік послуг у рамках різних секторів сфери охорони

здоров’я, які може надавати (контролювати) приватний сектор в межах ДПП;

192

розробити типові договори для різного роду обслуговування і

напрямків у роботі СОЗ в Україні та співпраці між різними державними

партнерами, чітко визначивши їхні функції та відповідальність;

розробити пілотні проекти ДПП.

К. Павлюк висунув пропозицію стосовно наступних заходів, які мають

допомогти реалізувати потенціал ДПП з ціллю підвищити ефективність

видаткової частини бюджету:

здійснюючи бюджетне планування, оцінювати перспективні витрати

для проектів ДПП і встановити граничних рівні таких витрат як при

середньостроковому плануванні, так і в довгострокових бюджетних прогнозах

відповідно до головних розпорядників бюджетного фінансового ресурсу;

ввести до переліку показників довгострокових економічних і

бюджетних прогнозів показники держзобов’язань стосовно проектів ДПП та

заміни бюджетного фінансування приватною інвестиційною складовою під

час фінансового забезпечення ДПП-проектів; фіксувати в договорах про ДПП

довгострокові зобов’язання, які має бюджет перед приватним інвестором,

разом із низкою зобов’язань, які мають приватні інвестори і оператори перед

державою, щоб створити відчуття взаємодовіри стосовно втілення і успіху

проектів загалом;

розрахувати загальні державні витрати і доходи продовж усього часу

існування проекту ДПП, коли ухвалюватиметься рішення щодо його

реалізації;

обмежити гранично допустимий обсяг річних витрат стосовно

проектів ДПП як процент від загальнодержавних;

розробити незалежну від бюджетних процесів процедуру, згідно з

якою перевірятиметься доцільність витраченого бюджетного ресурсу під час

реалізації проектів ДПП;

розробити порядок, за яким реєструватимуться об’єкти, які

реалізують на принципах ДПП, в реєстраційних списках, куди заносять

193

об’єкти капітальних вкладень і держконтрактів; такі реєстри можуть

формуватися Державним казначейством України з метою створити єдину

інтегровану систему управління фінансовими ресурсами держави, що дасть

можливість забезпечення обліку і моніторингу видаткової частини бюджету

щодо проектів і контрактів ДПП;

розкрити у бюджетній документації і звітних матеріалах стосовно

того, як виконується бюджет в кожному проекті ДПП чи в групі з

аналогічними проектами, наступну інформацію:

1) перелік майбутніх платежів і державних надходжень, пов’язаних з

послугами, указаних в тексті договорів ДПП на майбутній період;

2) детальна інформація про статус кожного контракту, завдяки якому

виникають умовні платежі чи надходження (фактор гарантій, прихованої

плати, механізм залучення до прибутків і випадки, що змушують переглядати

договори, до того ж необхідно оцінити виплати і надходження);

3) зазначення суми і умов, за яких фінансуватиметься чи інакше

підтримуватиметься ДПП завдяки державному кредитуванню чи державним

фінансовим установам;

4) окреслення обсягів, що матимуть державні гарантії стосовно проектів

ДПП.

Таким чином, розроблення нового обґрунтованого управлінського

рішення, впроваджування за якістю інструментів їх життєздатності, в тому

числі, механізму державно-приватних партнерств, дасть змогу досягати

першочергових цілей державних довгострокових розвитків, створювати

необхідний перелік умов для збільшування темпу прогресу вітчизняної

економіки при інтенсивному розвиткові їх важливих соціальних складників у

медичній галузі.

Варто погодитися з думкою О. Портної, яка зазначає, що поширення

форм реалізації державно-приватного партнерства та впровадження їх у

практичну діяльність дозволить вирішити низку проблем функціонування

охорони здоров'я [102]:

194

– суспільну – за допомогою залучення державою приватного сектору до

спільного вирішення проблем доступного, якісного та своєчасного медичного

обслуговування потреб суспільства на основі партнерства;

– ресурсну – за допомогою привернення додаткових матеріальних,

фінансових трудових та інформаційних ресурсів у медичну галузь. Саме

належне ресурсне забезпечення закладів охорони здоров'я дозволяє створити

фундамент для якісного функціонування, мінімізації тіньових, неформальних

платежів за медичні послуги, покращенню умов праці лікарів та медсестер,

зростанню доходів медичних працівників та вирішенню проблеми дефіциту

медичних кадрів і скорочення структурного безробіття;

– інвестиційну – за допомогою спільного інвестування для вирішення

стратегічних задач охорони здоров'я з метою стимулювання соціально-

економічного росту держави;

– технічну та технологічну – за допомогою впровадження новітніх

медичних технологій, технічних засобів, які дуже потрібні українській охороні

здоров'я;

– управлінську – за допомогою впливу бізнесу та спрямуванню спільних

зусиль на використання ефективніших методів управління для забезпечення

вищих техніко-економічних показників ефективності діяльності галузі;

– наукову – за допомогою нових напрямів розвитку в національному,

міжнародному і глобальному масштабах в умовах глобалізації та

інтернаціоналізації капіталу.

При цьому Н. Гойда вважає, що проаналізувати ефективність реалізації

проекту державно-приватного партнерства та виявити при цьому можливі

ризики допоможуть такі основні кроки:

1) обґрунтування соціально-економічних і екологічних наслідків

подібної співпраці;

2) порівняння ключових показників реалізації проекту (рентабельності,

рівня витрат, якості послуг тощо) із залученням приватного партнера та без

нього;

195

3) виявлення ймовірних ризиків такого партнерства, їх оцінювання та

визначення форми управління ними, а також реалізації партнерства [20, c.

106].

На наш погляд, основні шляхи вдосконалення організаційного

забезпечення державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я

України доцільно реалізувати шляхом:

розробки стратегії із залученням схем державно-приватного

партнерства власне для сфери охорони здоров’я;

розробки схеми нагляду за проектами, що здійснюються за схемами

державно-приватного партнерства;

розробки типових форм інвестиційних контрактів та обумовлення

прозорого алгоритму їх підписання, беручи до уваги повноваження

державних, регіональних і місцевих рівнів менеджменту (служб);

заснування інституту в Україні, що займається підготовкою проектів

державно-приватного партнерства на передінвестиційній стадії.

Крім того, для перспективного розвитку системи охорони здоров’я

пропонується здійснити такі організаційні заходи:

1. Рекомендація моделі державно-приватних партнерств для

використання в Україні як фінансового механізму надавання медичної

допомоги:

2. Для підвищення результативності впровадження моделей державно-

приватного партнерства надати рекомендацію:

застосувати послуги, що пропонує сфера охорони здоров’я, як

складових загальної системи обслуговування у межах охорони здоров’я;

ініціювання впровадження моделей державно-приватних партнерств

на регіональному та місцевому рівні, а не вертикальній системі, що

починається згори;

використання практичних навичок від реалізування моделей

державно-приватних партнерств сфери немедичного характеру;

196

керування різними модельними формами державно-приватних

партнерств на адміністративному рівні з подальшим покращенням механізмів

та відповідних державних нормативно-правових баз.

Для того щоб управляти ризиками в процесі реалізації проектів ДПП,

керівникам та спеціалістам центральних та місцевих органів влади необхідно

не тільки отримати й активно застосовувати відповідні знання, але й освоїти

технології раціонального використання нагромадженого досвіду. Тому

потрібно розробити і впровадити спеціалізовані програми навчання щодо

підготовки та реалізації проектів ДПП як для керівників, так і для фахівців на

різних рівнях управління цими проектами. Адже ризики проектів ДПП та

залучені обсяги ресурсів великі, а відсутність у законодавстві елементів

кадрової підтримки ДПП призводить до нерозуміння відповідальними за

підготовку проектів представників публічної влади сутності цього явища і

своєї міри відповідальності. Необхідно передбачити в навчальних планах

закладів, що готують фахівців для державного та муніципального управління,

програми, орієнтованої на практику магістерської підготовки щодо механізмів

ДПП, запровадити програми підвищення кваліфікації працівників органів

виконавчої влади та органів місцевого самоврядування з питань упровадження

ДПП та введення сертифікації фахівців з управління проектами ДПП.

Доцільно було б забезпечити підготовку та розповсюдження посібників із

застосування форм ДПП в різних сферах економіки, таких як транспортна

інфраструктура, житлово-комунальне господарство, охорона здоров’я тощо

[19].

Отже, для покращення організаційно-правових механізмів реалізацій

політики державно-приватного партнерства в межах України потрібне:

створення привабливих моделей взаємовідносин державних, бізнесових та

суспільних сторін, зважаючи на головні засади Модельного закону про

публічно-приватне партнерство; персоналізація відповідальності за

підготовчий процес та результат проектного втілення державно-приватних

партнерств на рівні держави, регіону і на місцях; активізування роботи зі

197

створення положень подальшого планування державно-приватних партнерств

на місцевих рівнях; розроблення і впровадження спеціалізованих навчальних

програм на різноманітних рівнях керування, спрямованого на проекти

державно-приватних партнерств.

Що стосується вдосконалення нормативно-правової бази у сфері

реалізації ДПП, то Т. Камінська та О. Костюченко пропонують на державному