ยาหย่อนกล้ามเนื้อ (Neuromuscular Blocking Agents)

ยาหยอนกลามเนอ (Neuromuscular Blocking Agents)

อ.นพ. เศรษฐพงศ บญศร ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม

ระหวางการระงบความรสกแบบทวราง (General anesthesia : GA) และผาตด นอกจากผปวยจะตองไมรสกตว ไมรสกเจบหรอมการตอบสนองตอการกระตนตางๆ ลดลงแลว การหยอนตวของกลามเนอยงเปนองคประกอบสาคญอกประการหนง ทจะชวยใหผปวยอยในภาวะเหมาะสมสาหรบการผาตด และศลยแพทยสามารถทางานไดงายขน โดยวสญญแพทยจะอาศยฤทธของยาหลายกลมรวมกน เพอทาใหเกดองคประกอบของการระงบความรสกดงกลาว ซงสามารถหลกเลยงผลแทรกซอนทอาจเกดขนจากการไดรบยากลมใดกลมหนงมากเกนไป

การทาใหกลามเนอลายหยอนตวระหวางผาตด สามารถทาได 3 วธ ดงน 1. การบรหารยาดมสลบจนทาใหผปวยสลบลก (Deep inhalational anesthesia) เนองจากยาดมสลบ

ออกฤทธรบกวนการทางานของประสาทสวนกลางทงระดบสมองและไขสนหลงทควบคมการทางานของกลามเนอ อยางไรกตาม อาจมผลรบกวนการทางานของระบบไหลเวยนเลอดและหวใจอยางมาก ทาใหความดนเลอดตาและชพจรชาได

2. การสกดกนการทางานของประสาทสวนปลายดวยยาชาเฉพาะท (Regional nerve block) 3. การใชยาทออกฤทธขดขวางการสอประสาททระดบ neuromuscular junction (Neuromuscular

blocking agents) รวมกบยาดมสลบความเขมขนตาและยากลม opioids เรยกยา กลมนวา “ยาหยอนกลามเนอ” (Muscle relaxants)

ปจจบนองคความรเกยวกบเภสชวทยาของยาหยอนกลามเนอมมากขน นอกจากนยงมการพฒนาเครองมอตดตามการทางานของกลามเนอ และยาหยอนกลามเนอตวใหมทมคณสมบตใกลเคยงอดมคตมากขน (คณสมบตของยาหยอนกลามเนอในอดมคต แสดงในตารางท 1) ทาใหสามารถใชไดอยางปลอดภยและแพรหลาย ยากลมนจงเปนองคประกอบสาคญอนหนงทชวยใหงานวสญญสมยใหมมคณภาพดขน ตารางท 1 คณสมบตของยาหยอนกลามเนอในอดมคต

กลไกการออกฤทธเปนแบบ non-depolarizing block เพอหลกเลยงฤทธไมพงประสงคจาก depolarizing block ความไวของการออกฤทธ (onset) เรว มระยะเวลาออกฤทธ (duration) ปานกลาง ประมาณ 20 – 30 นาท การทางานของกลามเนอฟนตวไดเรว (rapid recovery) ไมมฤทธสะสม เมอใชตดตอกนเปนเวลานาน ไมม active metabolites มผลตอการทางานของระบบไหลเวยนเลอด และหวใจนอย ไมทาใหเกดการหลงสาร histamine มความแรงของยา (potency) สง สามารถแกฤทธไดดวย cholinesterase inhibitor

2 

สรรวทยาของ Neuromuscular transmission Neuromuscular junction

การหดตวของกลามเนอลายถกควบคมดวยคาสงจากสมอง ซงจะสงกระแสประสาทผานไขสนหลงและเสนประสาท motor ไปยงกลามเนอลาย เสนประสาท motor ประกอบดวย axon ของเซลลประสาท motor หลายเซลลรวมกน โดยเซลลประสาท motor แตละเซลลสามารถแตกแขนง axon (motor axon) ไปเลยงเซลลกลามเนอลาย (motor unit)

Motor axon จะม myelin sheath จาก Schwann cell หมอยตลอดความยาว ยกเวนสวนปลายสดของ axon (nerve terminal or nerve ending) ซงจะไปสนสดทผนงเซลลกลามเนอลาย เรยกบรเวณรอยตอระหวางปลายเสนประสาท motor และเซลลกลามเนอลายนวา Neuromuscular junction (รปท 1)

Neuromuscular junction ประกอบดวย 1. สวนปลายของเสนประสาท motor (Motor nerve ending) ซงจะม Acetylcholine (Ach) เปน

สารสอประสาท (Neurotransmitter) ทถกสรางขนภายในเซลลประสาท motor โดยอาศย choline, acetyl-coenzyme A (acetyl-CoA) และ choline acetyltransferase โมเลกลของ acetylcholine จะถกบรรจไวในถง (Vesicle) ผนงเซลลบรเวณนยงพบ voltage-dependent calcium channel เปนทางผานของ Ca2+ เขาสปลายประสาท Ca2+ ion เหลานมบทบาทสาคญในกระบวนการปลอย acetylcholine ออกจากเซลล ผนงดานทอยตรงขามกบเซลลกลามเนอเรยกวา presynaptic membrane จะมสวนเรยกวา active sites เปนตาแหนงท acetylcholine vesicles มาจบและปลอย acetylcholine ออกจากปลายประสาท นอกจากนยงพบ acetylcholine receptors ทงชนด nicotinic และ muscarinic บน presynaptic membrane ดวย เชอวาทาหนาทควบคมการปลอย acetylcholine ออกจากปลายประสาท

2. Motor endplate เปนผนงเซลลกลามเนอทมลกษณะพเศษ อยดานตรงขามกบ presynaptic membrane ของปลายประสาท ผวนอกของ motor endplate เรยกวา endplate membrane หรอ postsynaptic membrane ทงสองดานของ membrane นจะมความเขมขนของ Na+ และ K+ ไมเทากน โดยจะพบ Na+ มากดานนอก postsynaptic membrane แต K+ สวนใหญจะพบอยดานในของ membrane หรอ ในเซลลกลามเนอลาย ทาใหในระยะพกจะม resting transmembrane potential ประมาณ -90 mV นอกจากนบรเวณ motor endplate ยงมลกษณะเปนรอยแยกหรอแองเวา ทาใหเกดเปนสนของผนงเซลลล เรยกวา junctional folds ซงจะม nicotinic acetylcholine receptors แทรกตวอยอยางหนาแนน (ประมาณ 10,000 – 20,000 / μm2) สวนกนของแองเวา เรยกวา synaptic cleft มเอนไซม acetylcholinesterase (true cholinesterase) แทรกอย

3. Junctional or synaptic gap คอชองวางระหวางปลายประสาทและ motor endplate กวางประมาณ 50 นาโนเมตร เปนทางผานของ acetylcholine ไปยง nicotinic acetylcholine receptors บน motor endplate บรเวณนจะม basement membrane ทาใหโครงสรางของ NMJ คงตวอยได และยงพบโมเลกลของ acetylcholinesterase แทรกอยใน basement membrane นดวย

Nicotinic acetylcholine receptor Nicotinic acetylcholine receptors (รปท 2) เปน glycoprotein ทแทรกอยในผนงเซลลของกลามเนอ

พบหนาแนนท motor endplate (postjunctional receptor) และพบกระจายอยเลกนอยนอก motor endplate เรยก extrajunctional receptor ประกอบดวย 5 subunits คอ α 2 subunits, β, δ และ γ หรอ ε อยางละ 1 subunit เรยงตวกนเปนวงกลม ทาใหเกดชองวางตรงกลางเปนทางผานเขาออกของ Na+ และ K+ ions เรยกวา ion channel บน α subunits ทงสองจะมตาแหนงสาหรบ acetylcholine มาจบ (acetylcholine binding site) เพอกระตนให ion channel เปดออก

3 

Neuromuscular transmission

เมอกระแสประสาท (nerve impulse) มาถงปลายประสาท motor ความตางศกดไฟฟาทเกดขนจะกระตนให voltage-dependent calcium channel เปดออก ทาให Ca2+ ไหลเขาสปลายประสาท Ca2+ จะกระตนให acetylcholine vesicle เคลอนทเขาใกลและจบกบ active sites ของ presynaptic membrane เพอปลอย acetylcholine ส synaptic gap

โมเลกลของ acetylcholine จะเคลอนทผาน synaptic gap ไปจบกบ α subunits ทงสองของ nicotinic acetylcholine receptors บน motor endplate ทาให ion channel เปดออก Na+ ทมอยมากดานนอก postsynaptic membrane จะไหลเขาสเซลล และ K+ กจะไหลออกนอกเซลล เกดการเปลยนแปลงของ transmembrane potential เปนบวกมากขนจนถง threshold potential (ประมาณ -50 ถง -40 mV) กระตนให sodium channel บน junctional fold ของ postsynaptic membrane และ perijuctional area เปดออก Na+ ไหลเขาเซลลมากขน จนเกด action potential กระจายไปทวเซลลกลามเนอลาย และเกดการหดตวของกลามเนอในทสด เรยกกระบวนการทเกดขนนวา Depolarization

Acetylcholine ทถกปลอยออกมาส synaptic gap จะถก hydrolysed โดยเอนไซม acetylcholinesterase ทนท เหลอประมาณ 80% ของปรมาณทงหมดทสามารถผาน synaptic gap ไปจบกบ nicotinic cholinergic receptors บน postjunctional membrane ได เมอจบและกระตน receptors แลว โมเลกล acetylcholine เหลานกจะหลดออกจาก receptors และถก hydrolysed อยางรวดเรว (ภายใน 15 msec) โดยเอนไซม acetylcholinesterase แตกตวออกเปน acetic acid และ choline ทาให postsynaptic membrane เกด repolarization ในระยะน sodium channel จะปด Na+ หยดไหลเขาเซลล แตมการเพม membrane permeability ตอ K+ ทาให K+ ไหลเขาสเซลลมากขนจนความตางศกดไฟฟาของ postsynaptic membrane กลบสระยะพกตามเดม เตรยมพรอมทจะรบกระแสประสาทครงใหมตอไป

รปท 1 ภาพวาดแสดงสวนประกอบของ Neuromuscular junction

Axon of motor neuron

Myelin sheath

Voltage-dependent Ca2+ channel

Junctional gap containing basement membrane

Motor endplate

Junctional cleft

Voltage-dependent Na+ channel

Nicotinic acetylcholine receptors

Axon terminal

Acetylcholinesterase

Vesicle of acetylcholine

Active site of presynaptic membrane

4 

Mechanisms of neuromuscular blockade การขดขวางกระบวนการสอประสาทระหวางเซลลประสาท motor กบเซลลกลามเนอลาย ทบรเวณ NMJ เกดขนจากหลายกลไก ทสาคญและถกนามาใชประโยชนทางคลนกเพอทาใหกลามเนอลายหยอนตว คอ การขดขวางการทางานของ nicotinic acetylcholine receptors บน motor endplate โดยอาศยฤทธของยาหยอนกลามเนอทงกลม non-depolarizing และ depolarizing ทมกลไกการออกฤทธแตกตางกนซงจะไดกลาวตอไป อยางไรกตามกลามเนอลายจะเรมหยอนตวกตอเมอ nicotinic acetylcholine receptors ถกขดขวางการทางานไปอยางนอยรอยละ 75 ของจานวน receptors ทงหมด และกลามเนอสวนใหญจะเกดการหยอนตวเตมทเมอ receptor ทถกขดขวางการทางานมจานวนมากถงรอยละ 92 ยกเวนกลามเนอทใชในการหายใจโดยเฉพาะกลามเนอกระบงลมซงม safety margin คอนขางกวาง อาจตองการการขดขวางการทางานของ receptor จานวนมากกวาน ยาหยอนกลามเนอสามารถทาใหเกดการหยอนตวของกลามเนอดวยกลไกหลกๆ ดงตอไปน ขนกบชนดของยาหยอนกลามเนอ Non-depolarizing blockade ในภาวะปกต ion channel ของ nicotinic acetylcholine receptor จะเปดออกไดกตอเมอม acetylcholine 2 โมเลกล มาจบกบ acetylcholine binding site บน α subunits ทงสองพรอมๆกน กระบวนการนจะถกรบกวนเมอมยาทมฤทธเปน antagonist ตอ acetylcholine receptors ไปแยง acetylcholine จบกบ receptor ดงกลาว โดยอาจจบกบ acetylcholine binding site เพยงหนงหรอทงสองตาแหนงกได ขดขวางไมให ion channel ของ receptor เปดออกและไมเกด depolarization ของ motor endplate ทาใหกลามเนอลายหยอนตว และเนองจากบรเวณ NMJ ม acetylcholinesterase ทาหนาท hydrolyzed โมเลกล acetylcholine ตลอดเวลา ทาให antagonists มโอกาสจบกบ

α  ε  α

α α

β δ

αα

ε

α  α β δ 

รปท 2 ภาพวาดแสดงโครงสรางของ Nicotinic acetylcholine receptor (Adult isoform)

Plasma membrane

Channel closed Channel opened

Acetylcholine binding site

Top view

Acetylcholine bound to receptor

Channel entrance Na+ K+

Cell interior

5 

acetylcholine receptor ไดมากกวา อาจเรยกการขดขวางการทางานของกลามเนอในลกษณะนวา competitive block ยาททาใหเกดการ block แบบน คอ ยาหยอนกลามเนอกลม non-depolarizing

Depolarizing blockade เกดจากการออกฤทธของยาหยอนกลามเนอกลม depolarizing รบกวนการทางานของ nicotinic acetylcholine receptors บน motor endplate เนองจากยาหยอนกลามเนอกลมนมโครงสรางคลายกบ acetylcholine จงสามารถกระตน receptors ดงกลาวได ทาใหเกด depolarization ของ motor endplate และเกดการหดตวของกลามเนอลายแตละกลมแบบไมสมพนธกนเรยกวา fasciculation ซงพบไดในชวงแรกหลงฉดยาหยอนกลามเนอกลมนเทานน แตเนองจากยากลมนไมถก hydrolyzed โดย acetylcholinesterase จงสามารถจบและกระตน nicotinic acetylcholine receptors ไดนาน motor endplate จงเกด depolarization นานกวาปกต (Prolonged depolarization) ตราบเทาทยงมยาหยอนกลามเนอเหลออยใน NMJ ทาให sodium channels ทอยบน perijunctional area คางอยใน inactivated state ไมสามารถกระจาย action potential จาก motor endplate ไปสผนงเซลลบรเวณอนได ทาใหเกดการหยอนตวของกลามเนอลายตามมา อาจเรยกการขดขวางการทางานของกลามเนอแบบนวา Phase I block หรอ Accommodation block อยางไรกตาม sodium channels บนผนงเซลลกลามเนอลายบรเวณอนนอก motor endplate และ perijunctional area จะยงอยในสภาวะพก (resting state) และพรอมทจะถกกระตน ดงนนการใชกระแสไฟฟากระตนโดยตรงทกลามเนอลายในขณะทยาหยอนกลามเนอกลม depolarizing ออกฤทธอย จงยงสามารถทาใหกลามเนอลายหดตวได นอกจากยาหยอนกลามเนอกลม depolarizing แลว ยาหรอโมเลกลทสามารถจบและกระตน nicotinic acetylcholine receptors ไดนาน เชน Nicotine และ Acetylcholine ทคงมากๆ หลงจากใหยา anticholinesterase กสามารถทาใหเกด depolarizing blockade ไดเชนกน

ขอบงชของการใชยาหยอนกลามเนอในเวชปฏบต การใหยาหยอนกลามเนอแกผปวยจะทาใหกลามเนอลายหยอนตว เพอประโยชน ดงตอไปน

1. เพอใหใสทอชวยหายใจไดงายขน เนองจากการหยอนตวของกลามเนอบรเวณกรามจะทาใหสามารถใช Laryngoscope เปดปากผปวยไดงายและกวางมากขน

2. เพอใหกลามเนอลายหยอนตว และผปวยอยนงระหวางผาตด ทาใหศลยแพทยผาตดไดงายขน 3. เพอใหควบคมการหายใจระหวางผาตด 4. เพอควบคมการหายใจสาหรบผปวยทจาเปนตองใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนก 5. เพอควบคมอาการชกในผปวยบาดทะยก หรอ status epilepticus 6. การทา Electroconvulsive therapy

อยางไรกตาม สงสาคญทควรคานงถง คอ ยาหยอนกลามเนอไมมฤทธแกปวด หรอทาใหผปวยหมดสต ดงนนควรใหยากลมนรวมกบยากลมอนๆ ทมฤทธสงบประสาทหรอทาใหผปวยสลบดวยเสมอ และผปวยตองไดรบยาแกปวดรวมถงการชวยหายใจอยางเพยงพอ

การจาแนกชนดของยาหยอนกลามเนอ ยาหยอนกลามเนอแบงเปน 2 ชนด โดยอาศยกลไกการออกฤทธเปนเกณฑในการแบง คอ

1. Depolarizing muscle relaxant 2. Non-depolarizing muscle relaxant

6 

1. Depolarizing muscle relaxants ยาหยอนกลามเนอกลม depolarizing ทมใชในเวชปฏบต ปจจบนมเพยงตวเดยวคอ suxamethonium

chloride (succinylcholine) นอกจากนยงเปนยาหยอนกลามเนอเพยงตวเดยวทออกฤทธเรว (rapid onset)และหมดฤทธเรว (ultrashort duration of action) หากใหทางหลอดเลอดดาขนาด 0.5 ถง 1.5 มก./กก. จะสามารถทาใหกลามเนอลายหยอนตวไดในเวลา 30 ถง 60 วนาท และหมดฤทธในเวลา 5 ถง 10 นาท จากคณสมบตดงกลาวทาให succinylcholine เปนยาทนยมใชสาหรบหยอนกลามเนอเพอใสทอชวยหายใจ โดยเฉพาะในกรณทสงสยวาจะใสทอชวยหายใจยาก โครงสราง (Structure)

Succinylcholine เปนสารประกอบกลม bis-quaternary ammonium compound มโครงสรางเปน dicholine ester ของ acetylcholine (diacetylcholine) หรอมลกษณะเปน acetylcholine สองโมเลกลเชอมกน เมอยาเขาส NMJ จงสามารถจบกบ α subunits ของ nicotinic acetylcholine receptors และกระตนให ion channel ของ receptor เปดออกได ทาใหเกดการหยอนตวของกลามเนอลายตามกลไกทไดกลาวแลวขางตน คณสมบตทางกายภาพ (Physical properties)

succinylcholine เปนสารละลายใส ไมมส มคาความเปนกรดดาง (pH) ของสารละลายประมาณ 3.0 ถง 5.0 หรอเปนกรดออนๆ ควรเกบอยในตเยนทอณหภมประมาณ 4 °C เพราะอาจเกดการสลายตวของยา (spontaneous hydrolysis) หากอยในสภาพแวดลอมทมอณหภมสง และจะไมคงตวเมอผสมกบสารละลายทเปนดาง นอกจากน succinylcholine รวมถงยาหยอนกลามเนอทกตวละลายในไขมนไดนอย (low lipid solubility) เนองจากเปนสารประกอบทมขว (Highly charged) จงละลายในนาไดดกวา ทาใหยาหยอนกลามเนอผาน blood brain barrier และรก (placenta) ไดนอยมาก ขนาดของยา (Dose)

ขนาดของยาทใหทางหลอดเลอดดาเพอทาใหเกดการหยอนตวของกลามเนอลายสาหรบใสทอชวยหายใจ คอ 1.0 – 1.5 มก./กก. ในกรณผปวยเดกโดยเฉพาะเดกทารกหรอเดกเลกอาจจาเปนตองใชขนาดสงถง 2 มก./กก. เนองจากมความแตกตางของปรมาณนาในรางกายซงมผลตอการกระจายตวของยา และจานวนของ nicotinic acetylcholine receptor

Pharmacokinetics เนองจากยาหยอนกลามเนอละลายในนา

ไ ด ด แ ต ล ะ ล า ย ใ น ไ ข ม น ไ ด น อ ย ด ง น น เ ม อ ฉ ด succinylcholine เขาทางหลอดเลอดดา ยาจะกระจายไปทว extracellular fluid แตทนทท succinylcholine เขาสกระแสเลอดจะถกสลาย (hydrolyzed) โดยplasma cholinesterase (pseudocholinesterase) ไดเปน succinyl monocholine ซงมฤทธหยอนกลามเนอเพยงเลกนอย (ประมาณ 1/20 ของ succinylcholine) ปฏกรยา hydrolysis น เกดขนเรวมาก จากนน succinyl monocholine จะถกสลายตอดวยเอนไซมดงกลาวกลายเปน succinic acid และ choline ปฏกรยาหลงนจะเกดขนชากวา (รปท 3) และ metabolite ทไดกไมมฤทธหยอนกลามเนอแลว

Succinylcholine

Plasma cholinesterase (Pseudocholinesterase)

Succinyl monocholine + choline

Plasma cholinesterase (Pseudocholinesterase)

Succinic acid + choline

(Rapid)

(Slow)

รปท 3 Elimination pathway of succinylcholine

7 

เนองจาก succinylcholine ถกทาลายอยางรวดเรวในกระแสเลอด ทาใหเหลอยาทสามารถผานเขาส NMJ ประมาณรอยละ 10 ของขนาดยาทงหมดทฉดเขาหลอดเลอดดา ทบรเวณ NMJ นไมพบplasma cholinesterase ดงนนฤทธหยอนกลามเนอของ succinylcholine จะสนสดโดยการแพรกระจายของยากลบจาก NMJ เขาสกระแสเลอด

เอนไซม plasma cholinesterase เปน lipoprotein ทประกอบดวย 4 polypeptide chains ทาหนาทกระตนปฏกรยา hydrolysis ของ succinylcholine และยาหยอนกลามเนอกลม non-depolarizing บางตว เชน atracurium และ mivacurium เปนตน ถกสงเคราะหขนทตบ พบในกระแสเลอด และเนอเยอตางๆ เชน ตบ ไต ตบออน และสมอง ในภาวะปกต plasma cholinesterase จะสามารถสลาย succinylcholine ไดอยางรวดเรว ทาใหกลามเนอของผปวยเรมฟนตวจากฤทธหยอนกลามเนอภายใน 3 นาท และกลบมาทางานเปนปกตไดภายใน 12 ถง 15 นาท หลงจากฉดยา แตหากเอนไซม plasma cholinesterase มปรมาณหรอความสามารถในการทางานลดลง กจะรบกวนการสลายตวของ succinylcholine ทาใหออกฤทธหยอนกลามเนอนานมากกวาปกต มหลายปจจยทสงผลตอปรมาณและการทางานของเอนไซม plasma cholinesterase เชน ความผดปกตทางพนธกรรม ภาวะไตวายระยะสดทาย การตงครรภ ผปวยไดรบยาทยบยงการทางานของเอนไซม plasma cholinesterase เปนตน

อยางไรกตามการทางานของเอนไซม plasma cholinesterase อาจเพมขนไดในบางภาวะ เชน ผปวยอวน (obesity) ผปวย alcoholism หรอ ในผปวยทม genetic variant ของสารพนธกรรมททาหนาทควบคมการสรางเอนไซมดงกลาว ทาให succinylcholine หมดฤทธเรวกวาปกต

ฤทธขางเคยงของ succinylcholine (Side effects of succinylcholine) ถงแม succinylcholine จะเปนยาหยอนกลามเนอทออกฤทธเรว และมฤทธสน เหมาะสาหรบการใสทอชวยหายใจ แตอยางไรกตามพบวา succinylcholine มฤทธไมพงประสงคหลายประการ ทาใหมขอจากดในการใช และแนะนาใหเลอกใชเฉพาะในกรณทจาเปนเทานน เชน การใสทอชวยหายใจในกรณฉกเฉน เพอลดโอกาสทจะเกดภาวะแทรกซอนจากการใชยา ฤทธคางเคยงทสาคญของ succinylcholine มดงตอไปน

1) Cardiac dysrhythmias หลงจากฉด succinylcholine ทางหลอดเลอดดาอาจเกดหวใจเตนผดจงหวะ ทพบบอยคอ

bradyarrhythmia (sinus bradycardia, junctional rhythm) หรออาจเกด sinus arrest เชอวาเกดจาก succinylcholine กระตน cardiac postganglionic muscarinic recptor ท SA node ภาวะหวใจเตนผดจงหวะนจะพบบอยมากขนโดยเฉพาะในผปวยทม high vagal tone เชน ผปวยเดก หรอมกเกดหลงจากใหยาทางหลอดเลอดดาซาหลายๆ ครง การใหยากลม anticolinergic (atropine) หรอ subparalyzing doses ของยาหยอนกลามเนอกลม non-depolarizing 1 ถง 3 นาท กอนฉด succinylcholine (pre-curarization) อาจชวยลดการเกดฤทธขางเคยงดงกลาวได

นอกจากน succinylcholine ยงมฤทธกระตน autonomic ganglionic nicotinic receptor ทาใหผปวยมความดนเลอด และอตราการเตนของหวใจเพมขนได

2) Hyperkalemia ในภาวะปกต การออกฤทธของ succinylcholine ททาใหเกด depolarization ของ motor endplate

และ ผนงเซลลกลามเนอลาย จะทาใหปรมาณโพแทสเซยม (K+) ใน serum สงขนไดประมาณ 0.5 mmol/litre ซงมกจะไมกอใหเกดอนตรายหรอความผดปกตใดๆ แตในบางภาวะทมการบาดเจบตอกลามเนอลายอยางรนแรง หรอถกทาลาย หรอมการสราง extrajunctional receptor มากขน จะทาใหผปวยม serum K+ สงขนอยางมาก (exaggerated hyperkalemic response) หลงจากไดรบยา succinylcholine จนเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะอยางรนแรง หรอหวใจหยดเตน (cardiac arrest) ได การ pre-curarization ไมสามารถปองกนการเกด hyperkalemia ได ภาวะทมความเสยงตอการเกด exaggerated hyperkalemic response เมอไดรบ succinylcholine ไดแก

8 

- ผปวย renal failure ทม uremic neuropathy หรอมระดบ serum K+ สง (Pre-existing hyperkalemia) กอนไดรบยา succinylcholine - กลามเนอลายถกทาลายอยางรนแรง (Massive skeletal muscle damage) จาก Third-degree burns Trauma

- Denervated muscle เชน ผปวย hemiplegia จาก spinal cord transaction ผปวย paraplegia รวมถงผปวยทไมไดใชงานกลามเนอเปนเวลานาน (prolong immobilization) - Severe intra-abdominal infection ภาวะ exaggerated hyperkalemic response จะเกดภายใน 2 ถง 4 วน และเกดสงสดในวนท 7 ถง

10 หลงจากการบาดเจบตอกลามเนอ และถงแมความเสยงตอการเกดภาวะดงกลาวอาจลดลงใน 3 ถง 6 เดอน แตไมมหลกฐานทยนยนชดเจน ดงนนแนะนาใหหลกเลยงการใช succinylcholine ในผปวยทมการบาดเจบของกลามเนอรนแรงจาก burns, extensive trauma และ spinal cord trisection เกนกวา 24 ชวโมง รวมถงควรหลกเลยงการใชยาในผปวยทมความเสยงดงไดกลาวมาแลวขางตน

3) Myalgia ผปวยทไดรบยา succinylchline อาจมอาการปวดกลามเนอหลงการระงบความรสกและผาตด

โดยเฉพาะกลามเนอบรเวณคอ หลง และทอง เชอวาเกดจากการหดตวของเซลลกลามเนอลายทไมสมพนธกน (Unsynchronized contraction of skeletal muscle or fasciculation) ขณะทเกด depolarization ขนทวรางกาย การ pre-curarization อาจชวยลดอบตการณของภาวะปวดกลามเนอหลงผาตดได แตไมสามารถปองกนการเกดไดทงหมด อาการปวดกลามเนอบรรเทาไดโดยการใหยากลม nonsteroidal anti-inflammatory (NSAIDs)

4) Increased intraocular pressure หลงจากฉด succinylcholine อาจทาใหความดนในลกตาสงขนได สงสดใน 2 ถง 4 นาท และคงอยนาน

5 ถง 10 นาท เชอวาเกดจาก succinylcholine ทาใหมการหดตวของกลามเนอนอกลกตา (extraocular muscle) ควรระมดระวงหรอหลกเลยงการใชยาในผปวยทม open eye injury เพราะอาจทาใหองคประกอบสาคญในลกตา (lens, vitreous humor) หลดออกมาได นอกจากนควรระวงการใชยาในผปวยโรคตอหนทมความดนในลกตาสงมากๆ การ pre-curarization ไมชวยลดการเกดเหตการณดงกลาว

5) Increased intracranial pressure Mean intracranial pressure (ICP) อาจเพมขนหลงไดรบยา succinylcholine จากการศกษาในผปวย

neurologic injury ทไดรบยา succinylcholine พบวามการเพมขนของ ICP เพยงเลกนอย และคงอยนานประมาณ 4 นาท แตไมมนยสาคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบ baseline ICP

6) Increased intragastric pressure Fasciculation ทเกดจาก succinylcholine อาจทาให intragastric pressure สงขนได ในกรณทผปวย

ม lower esophageal sphincter tone ปกต จะไมทาใหเกดการไหลยอนของ gastric content แตหากผปวยมความผดปกตของ lower esophageal sphincter tone เชน hiatus hernia อาจเกดการไหลยอนของ gastric content เขาสหลอดอาหาร และ pharynx เพมความเสยงของการสาลกเขาปอดได

7) Trismus ผปวยทไดรบ succinylcholine อาจสมพนธกบการเกด trismus ซงความรนแรงของอาการดงกลาวอาจ

เปนไดตงแตกลามเนอกรามหยอนตวไมเตมทจากการไดรบยาในขนาดทไมเพยงพอหรอยงไมถงระยะเวลาทออกฤทธเตมท ไปจนถงกลามเนอกรามแขงเกรงและสมพนธกบภาวะ malignant hyperthermia

9 

8) Malignant hyperthermia Succinylcholine สามารถกระตนใหเกดภาวะ malignant hyperthermia ไดในผปวยทมความเสยง

(susceptible patient) ซงมความผดปกตของกลไกในการควบคมปรมาณแคลเซยมภายในเซลลกลามเนอ ทาใหเกดการเกรงตวของกลามเนอทวรางกาย มเมตาบอลซมสงขน คารบอนไดออกไซดคง มภาวะเลอดเปนกรด เกดภาวะ hyperkalemia และอณหภมกายสงขนอยางรวดเรว เปนภาวะแทรกซอนทางวสญญทมอบตการณตา ประมาณ 1:100,000 ของ adult anesthesia แตมความรนแรงและอตราตายสง

9) Histamine release และ Anaphylactic reaction Succinylcholine สามารถกระตนใหเกดการหลง histamine ไดเลกนอย สามารถใชไดอยางปลอดถยในผปวยโรคหดโดยไมกระตนใหเกดการหดเกรงของหลอดลม ถงแมจะพบอบตการณของปฏกรยาการแพทเกดจาก succinylcholine นอย แตกพบวาเกดบอยกวาเมอเปรยบเทยบกบยาหยอนกลามเนอตวอน และอาจเกดไดในผปวยทไดรบยาซาบอยๆ

2. Non-depolarizing muscle relaxants ขนาดของยา (Dose) ขนาดของยาหยอนกลามเนอทสามารถยบยงการตอบสนองของกลามเนอลายได รอยละ 95 (Effective dose to require to produce 95% suppression of neuromuscular response : ED95) มความแตกตางกนในยาหยอนกลามเนอแตละตว โดยทวไปจะใชยาขนาดอยางนอย 2 เทาของ ED95 เพอใหเกดการหยอนตวของกลามเนอทเพยงพอในการใสทอชวยหายใจไดอยางราบรน ED95 และขนาดของยาสาหรบสถานการณตางๆ แสดงไวในตารางท 3

Pharmacokinetics ยาหยอนกลามเนอกลม non-depolarizing ทกตวม quaternary ammonium group อยางนอยหนงกลมในโครงสราง ซงสามารถจบกบ α subunits ของ nicotinic acetylcholine receptors และยบยงการทางานของ receptors ได ทาใหเกดการหยอนตวของกลามเนอลายตามกลไกทไดกลาวมาแลวขางตน ยาหยอนกลามเนอกลมนละลายในนาไดด แตละลายในไขมนไดนอยเชนเดยวกบยาหยอนกลามเนอกลม depolarizing ทาใหแพรผาน blood brain barrier เยอบลาไส และรก ไดนอยมากเชนกน จงไมออกฤทธตอระบบประสาทสวนกลาง ถกดดซมกลบโดย renal tubule ไดนอยมาก ไมสามารถบรหารยาโดยการกนได และไมมผลตอทารกเมอใหยาหยอนกลามเนอกบมารดาทไดรบการระงบความรสกเพอผาตดคลอด ตารางท 2 แสดงการแบงกลมของยาหยอนกลามเนอ

Depolarizing drugs Non-depolarizing drugs

Duration of action Chemical structure Ultra-short acting Succinylcholine

Short acting Mivacurium Intermediate acting Atracurium Cisatracurium Vecuronium Rocuronium Long acting Pancuronium

Benzylisoquinolinium compounds Atracurium Cistracurium Mivacurium Aminosteroid compounds Pancuronium Vecuronium Rocuronium

10 

ยาหยอนกลามเนอกลม non-depolarizing ไมถกทาลายท NMJ แตถกทาลายและขบออกจากรางกายในรปเดม

(unchanged form) อยางชาๆ โดยอาศยการทางานของตบ หรอไต ยาบางตวจะอาศยเอนไซม plasma cholinesterase ในการทาลายยาทาใหหมดฤทธเรว นอกจากนยาหยอนกลามเนอกลมbenzylisoquinolinium บางตวซงม quaternary ammonium groups ทจบกบ methyl groups อยางหลวมๆ จะสามารถเกดปฏกรยาสลายตวเองไดเมออยในกระแสเลอด โดยไมตองอาศยเอนไซมใดๆ ชวย (spontaneous non-enzymatic chemical breakdown : Hofmann elimination) ปฏกรยาดงกลาวจะเกดขนเรวหรอชาขนอยกบ pH และอณหภมของรางกาย

1) Benzylisoquinilinium compounds 1.1) Atracurium besylate

Atracurium ถกเตรยมใหอยในรปสารละลายใส ไมมส มโครงสรางเปน bisquaternary benzylisoquinolinium ม ED95 ประมาณ 0.2 มก./กก. ออกฤทธหยอนกลามเนอภายใน 3 ถง 5 นาท และออกฤทธนานประมาณ 20 ถง 35 นาท

Metabolism and excretion Atracurium ถก metabolized โดยสองทางหลก รอยละ 45 ของยาจะถกทาลายดวย

Hofmann elimination ได metabolites เปน laudanosine และ monoquaternary acrylate ขบออกทางปสสาวะ laudanosine ไมมฤทธหยอนกลามเนอ แตมฤทธกระตนระบบประสาทสวนกลาง หากสะสมในรางกายเกนคาปกตอาจกระตนใหผปวยเกดอาการชกได การเกดปฏกรยา Hofmann elimination จะชาลงเมอเกดภาวะอณหภมกายตา และเลอดเปนกรด ทาใหฤทธหยอนกลามเนอของ atracurium ยาวนานขน อกประมาณรอยละ 45 ของยาจะถก hydrolyzed โดยอาศย non-specific plasma esterase ปจจยทมผลรบกวนการทางานของเอนไซม esterase จะทาใหเกดปฏกรยา hydrolysis ไดชา และทาใหยาออกฤทธนานขน นอยกวารอยละ 10 ของยาทฉดใหผปวยจะขบออกทางปสสาวะและทางนาดในรปเดม (unchanged form) ดงนน atracurium จงเหมาะทจะใชกบผปวยทมการทางานของตบและไตลดลง โดยไมมผลตอระยะเวลาการออกฤทธ

Side-effects and clinical considerations Atracurium ไมไดมผลโดยตรงตอระบบหวใจ หลอดเลอด และระบบหายใจ แตเมอฉดยา

ในขนาด 2 ถง 3 เทา ของ ED95 อยางรวดเรว จะกระตนใหเกดการหลงสาร histamine และทาใหความดนเลอดตา อตราการเตนของหวใจเรวขน และทสาคญคออาจกระตนใหเกดการตบของหลอดลมอยางรนแรงถงแมผปวยไมเคยมประวตโรคหดมากอนกตาม

ในผปวยทไดรบ atracurium หยดเขาหลอดเลอดดาอยางตอเนองเปนเวลานาน อาจทาใหเกดการสะสมของ laudanosine มากจนกระตนใหเกดอาการชกได นอกจากนผปวยทมอณหภมกายตา หรอมภาวะเลอดเปนกรดจะรบกวนการเกด Hofmann elimination และ hydrolysis ทาใหยาออกฤทธนานขน

1.2) Cisatracurium Cisatracurium เปนสารละลายใส ไมมส มโครงสรางเปน 1R-cis 1’R-cis isomer ของ

atracurium ม potency สงกวา atracurium 3 ถง 4 เทา โดยม ED95 ประมาณ 0.05 มก./กก. ออกฤทธหยอนกลามเนอใน 3 ถง 5 นาท และออกฤทธนาน 20 ถง 35 นาท

11 

Metabolism and elimination ถกทาลายโดยอาศย Hofmann elimination เปนหลกได metabolite เปน

laudanosine แตไมถก hydrolyzed โดย plasma esterase การกาจดยาไมอาศยตบและไต จงเหมาะทจะใชในผปวยทมการทางานของตบและไตลดลงเชนเดยวกบ atracurium

Side-effects and clinical consideration Cisatracurium อาจทาใหเกด laudanosine toxicity ได แตโอกาสนอยกวา atracurium

เนองจากม potency สงกวาทาใหใชยาปรมาณนอยกวาและเกด laudanosine นอยกวา atracurium Cisatracurium ไมมผลตอการทางานของระบบหวใจและหลอดเลอด และไมกระตนใหเกด

การหลง histamine จงสามารถใชในผปวยโรคหดไดอยางปลอดภย 2) Aminosteroid compounds

ยาหยอนกลามเนอกลมนจะม quaternary ammonium group อยางนอยหนงกลมจบอยกบ steroid nucleus มฤทธขางเคยงตอระบบหวใจและหลอดเลอดมากกวายาหยอนกลามเนอกลม benzylisoquinolinium เลกนอย แตไมกระตนใหเกดการหลง histamine จาก mast cell ยาจะถกขบออกจากรางกายทางปสสาวะหรอทางนาดในรปเดม สวนนอยจะถกทาลายดวยกระบวนการ deacetylation โดยเอนไซมในตบ

2.1) Pancuronium bromide Pancuronium เปนยาหยอนกลามเนอกลม aminosteroid ตวแรกทถกนามาใชทาง

คลนก ลกษณะเปนสารละลายใส ไมมส โครงสรางเปน bisquaternary aminosteroid compound ทม ED95 ประมาณ 0.07 มก./กก. ออกฤทธหยอนกลามเนอไดใน 3 ถง 5 นาท และออกฤทธนาน 90 นาท

Metabolism and excretion ประมาณรอยละ 80 ของยาถกขบออกทางปสสาวะในรปเดม อกรอยละ 10 ขบออกทาง

นาดในรปเดมเชนกน และนอยกวารอยละ 10 ถก deacetylation โดยอาศยเอนไซมในตบสลายไดเปน metabolites ทมฤทธหยอนกลามเนอประมาณรอยละ 50 ของ pancuronium คอ 3-desacetylpancuronium

Side-effects and clinical considerations เมอฉด Pancuronium ทางหลอดเลอดดา จะทาใหผปวยมความดนเลอด อตราการเตน

ของหวใจ และ cardiac output เพมขนประมาณ รอยละ 10 ถง 15 เชอวาเกดจากการยบยงการทางานของ cardiac postganglionic muscarinic receptors (vagolytic effect) รวมกบการกระตนปมประสาทของระบบประสาท sympathetic (sympathetic ganglionic stimulation) นอกจากน pancuronium ยงกระตนปลายประสาท adrenergic ใหเพมการหลงและลดการดดซมกลบของ catecholamine ดงนนควรใชอยางระมดระวงในผปวยทอาจเกดภาวะแทรกซอนตอระบบหวใจและหลอดเลอดหากความดนเลอดหรอการเตนของหวใจเพมขน เชน ผปวยทมประวตเสนเลอดหวใจอดตน ผปวยสงอาย เปนตน

Pancuronium ยงอาจกระตนใหเกด ventricular arrhythmia ไดในผปวยบางราย เนองจากการเพมการนากระแสไฟฟาผาน AV node (AV conduction) และเพมการหลง catecholamine จากปลายประสาท adrenergic

นอกจากนผปวยทไดรบ pancuronium อาจเกดปฏกรยาการแพทเกดจากการกระตนของ bromide ทเปนองคประกอบในโครงสรางของยา

12 

ตารา

งท 3

เปรย

บเทย

บคณสม

บตทา

งเภสช

วทยา

ของย

าหยอ

ยกลา

มเนอ

กลม

non-

depo

lariz

ing

Hofm

ann El

imin

ati

on

No

No

No

yes

yes

No

* 25%

of c

ontro

l twi

tch

heigh

t (m

in)

NS =

not

sign

ifican

t

Plas

ma

Hydr

oly

sis

No

No

No

Yes

No

Yes

Bilia

ry

Excr

etio

n

(%

un

chan

ged)

5 - 1

0

40 -

75

50 -

70

NS

NS

NS

Hepa

tic

Degr

adat

ion

(%)

10

20 -

30

10 –

20

NS

NS

NS

Rena

l Ex

cret

ion

(%

un

chan

ged)

80

15 -

25

10 -

25

NS

NS

NS

Cont

inuo

us

infu

sion

(mcg

/kg/

min

)

1 6 - 8

1 –

1.5

5 –

6

Supp

lem

ent

al d

ose

(mg/

kg)

0.02

0.02

0.1

0.1

0.02

0.05

Intu

bati

ng D

ose

(mg/

kg)

0.1

0.08

– 01 0.6

- 1

.2

0.4 –

0.5

0.1

0.25

Dura

tion

to

Retu

rn

to ≥

25

%*

60 -

90

20 -

35

20 -

35

20 –

35

20 -

35

12 –

20

Onse

t to

Max

. Twi

tch

Depr

essio

n (m

in)

3 - 5

3 - 5

1 - 2

3 - 5

3 - 5

2 –

3

ED95

(m

g/kg

)

0.07

0.05

0.3

0.2

0.05

0.08

Panc

uron

iu

Vecu

roni

u

Rocu

roni

u

Atra

curiu

m

Cisa

tracu

riu

Miva

curiu

m

13 

2.2) Vecuronium bromide Vecuronium เปนสารประกอบ monoquaternary aminosteroid compound

โครงสรางคลายกบ pancuronium แตเหลอ methyl group เพยงกลมเดยว มคณสมบตใกลเคยงกบยาหยอนกลามเนอในอดมคตหลายประการ ไมคงตวเมออยในรปของสารละลาย จงถกเตรยมใหอยในรปผงสขาว เมอละลายนาแลวควรใชภายใน 24 ชวโมง vecuronium ม ED95 0.05 มก./กก. ออกฤทธหยอนกลามเนอใน 3 ถง 5 นาท และออกฤทธนานประมาณ 20 ถง 35 นาท

Metabolism and excretion เนองจากมโครงสรางทแตกตางจาก pancuronium เลกนอย ทาให vecuronium

สามารถละลายในไขมนไดดกวาและถกขบออกทางนาดไดมากขน ประมาณรอยละ 40 ถง 75 อกรอยละ 15 ถง 25 ขบออกทางปสสาวะในรปเดม สวนนอยถก deacetylation โดยอาศยเอนไซมในตบ ได metabolites ทไมมฤทธหยอนกลามเนอ ยกเวน 3-desacetylvecuronium ทยงคงมฤทธหยอนกลามเนอประมาณรอยละ 50 ถง 70 ของ vecuronium

Side-effects and clinical considerations Vecuronium ไมม vagolytic effect ไมกระตนใหมการหลง หรอยบยงการดดซมกลบ

catecholamine เหมอนกบ pacuronium และไมกระตนใหมการหลง histamine ทาใหยานมผลขางเคยงตอระบบหวใจและหลอดเลอดนอยมาก แมจะใหยาในขนาดสงหรอฉดยาอยางรวดเรว อยางไรกตามหากใหรวมกบยาตวอนอาจพบผลของยานนๆ ชดเจนมากขน เชน bradycardia จากการใหรวมกบยากลม opioids ขนาดสง

Vecuronium อาจออกฤทธนานขนในผปวยทมการทางานของตบลดลงอยางมาก หรอมการอดกนทางเดนนาด โดยเฉพาะเมอใชยาขนาดทมากกวา 0.15 มก./กก. สาหรบผปวยทมการทางานของไตลดลงสามารถใช vecuronium ไดอยางปลอดภย แตอาจมฤทธสะสมและออกฤทธนานขนเลกนอยหากผปวยไดรบยาซาๆ หรอไดรบยาในขนาดสง

2.3) Rocuronium bromide Rocuronium เปนยาหยอนกลามเนอกลม non-depolarizing ทออกฤทธเรวทสด ม

โครงสรางเปน monoquaternary aminosteroid compound มนาหนกโมเลกลเทาๆกบ vecuronium แตม potency ตากวา vecuronium ประมาณ 6 ถง 8 เทา ม ED95 ประมาณ 0.3 มก./กก. สามารถออกฤทธหยอนกลามเนอไดในเวลา 1.5 ถง 2 นาท และออกฤทธนาน 20 ถง 35 นาท แตถาใหยาในขนาดสง (3 ถง 4 เทาของ ED95) จะออกฤทธหยอนกลามเนอไดเรวเกอบเทยบเทา succinylcholine คอประมาณ 1 นาท แตกจะทาใหยาออกฤทธนานมากขนดวยเชนกน

Metabolism and excretion Rocuronium ถกขบออกจากรางกายผานทางนาดเปนหลก (รอยละ 60) อกรอยละ 30

ถกขบออกในรปเดมผานทางปสสาวะ ทเหลอสวนนอยถกทาลายโดยอาศยเอนไซมในตบ metabolites ทไดไมมฤทธหยอนกลามเนอ

Side-effects and clinical considerations Rocuronium กระตนใหมการหลง histamine และมฤทธขางเคยงตอระบบหวใจและ

หลอดเลอดนอยมาก แตเมอใหในขนาดสงอาจพบวาทาใหการเตนของหวใจเพมขนได จากการทยามฤทธ vagolytic effect เลกนอย และพบปฏกรยาการแพจาก rocuronium สงกวายาหยอนกลามเนอ aminosteroid ตวอน

14 

จากการท rocuronium ออกฤทธไดอยางรวดเรว จงสามารถใชเปนทางเลอกสาหรบการใสทอชวยหายใจอยางรวดเรว (rapid sequence intubation) ในผปวยทมความเสยงตอการสาลกอาหารเขาปอด และมขอหามสาหรบการใชยา succinylcholine

Rocuronium อาจออกฤทธนานขนไดในผปวยทมการทางานของตบและไตลดลงอยางมาก โดยเฉพาะเมอผปวยไดรบยาซาๆ หรอหยดเขาทางหลอดเลอดดาอยางตอเนองเปนเวลานาน

การตอบสนองตอยาหยอนกลามเนอของผปวยแตละรายมกมความแตกตางกนไป ขนอยกบปจจยหลาย

ประการ เชน อายของผปวย ความผดปกตของสมดลกรดดาง และอเลคโตรไลทในรางกาย โรคประจาตวของผปวยโดยเฉพาะโรคของกลามเนอลายและโรคตบหรอไตซงมผลตอการกาจดยาหยอนกลามเนอออกจากรางกาย รวมถงยาบางกลมทผปวยเคยไดรบหรอไดรบระหวางการระงบความรสกและผาตดกอาจเสรมฤทธหยอนกลามเนอหรอทาใหดอตอการออกฤทธของยาหยอนกลามเนอได นอกจากนภาวะอณหภมกายตากทาใหผปวยฟนตวจากฤทธของยาหยอนกลามเนอชากวาปกตได เนองจากการทางานของอวยวะ และเอนไซมตางๆ ลดลง การกาจดยาออกจากรางกายชาลง ยาหยอนกลามเนอทมฤทธยาวจะเหนความแตกตางของการตอบสนองของผปวยแตละรายชดเจนกวากลมทมฤทธสนหรอปานกลาง

การแกฤทธยาหยอนกลามเนอกลม Non-depolarizing กอนทจะพจารณาถอดทอชวยหายใจเมอสนสดการผาตด นอกจากผปวยผปวยจะตองรสกตวทาตามคาสงไดแลว ผปวยจะตองมการทางานของกลามเนอกลบมาเปนปกต โดยเฉพาะอยางยงกลามเนอทเกยวของกบการหายใจ กลามเนอบรเวณ pharynx หรอทางเดนหายใจสวนบน เพอทผปวยจะสามารถหายใจไดเองอยางเพยงพอ ไมมการอดกนของทางเดนหายใจสวนบน และสามารถปองกนการสาลกสงแปลกปลอมลงปอดได การทางานของกลามเนอสามารถประเมนได 2 วธ คอ

1. การประเมนโดยใชอาการแสดงและการทดสอบทางคลนก (clinical assessments) การประเมนดวยวธนทาไดหลายวธ (ตารางท 4) ทาไดงาย ไมตองใชอปกรณหรอเครองมอทซบซอน แตตอง

อาศยความรวมมอของผปวยในการประเมน อยางไรกตามผปวยทสามารถลมตา กามอ ยกแขน และศรษะไดตามคาสง หรอแมแตหายใจไดสมาเสมอ ไมสามารถยนยนไดวาการทางานของกลามเนอกลบมาเปนปกต ผปวยอาจยงมฤทธตกคางของยาหยอนกลามเนออยและอาจเสยงตอการอดกนทางเดนหายใจสวนบน หรอการสาลกอาหารเขาปอด การทดสอบทางคลนกทมความนาเชอถอมากทสด คอ ผปวยสามารถกามอแนน หรอยกศรษะลอยจากพนในทานอนหงายไดนานอยางนอย 5 ถง 10 วนาท ซงเชอวาสมพนธกบการทยาหยอนกลามเนอหลดออก receptors แลวประมาณรอยละ 50 ของจานวน receptors ทงหมด

2. การประเมนจาก evoked responses to peripheral nerve stimulation วธนจาเปนตองใชเครองมอพเศษททาหนาทสงกระแสไฟฟาเพอกระตนเสนประสาทสวนปลาย นยมกระตนท

ulnar nerve และสงเกตการณตอบสนองของกลามเนอ adductor pollicis ขางเดยวกน ถอเปนวธทเปน “gold standard” ในการเฝาตดตามระดบการทางานของกลามเนอ การทดสอบวธนมรายละเอยดในการกระตนและการแปลผลคอนขางมากจะไมกลาวถงในทน

15 

ตารางท 4 Clinical tests of neuromuscular transmission

Unreliable

Sustained eye opening

Protrusion of the tongue

Arm lift to the opposite shoulder

Tidal volume at least 5 ml/kg

Vital capacity at least 20 ml/kg

Maximum inspiratory pressure < 40 – 50 cmH2O

Most reliable

Sustained head lift for 5 seconds

Sustained leg lift for 5 seconds

Sustained handgrip for 5 seconds

Sustained “tongue depressor test”

Maximum inspiratory pressure ≥ 40 – 50 cmH2O

Anticholinesterase เปนยากลมทใชแกฤทธ ยาหยอนกลามเนอ non-depolarizing มกลไกการออกฤทธดงน

1. ยบยงการทางานของเอนไซม acetylcholinesterase ในการทาลาย acetylcholine 2. กระตนการหลง acetylcholine ออกจาก presynaptic membrane บรเวณปลายประสาท

ผลโดยรวมทเกดขนคอ ทาให acetylcholine ม half-life นานขน และมการสะสมของ acetylcholine ท NMJ มากขน และไปเรงอตราการแยกตว (dissociation) ของยาหยอนกลามเนอออกจาก nicotinic cholinergic receptor ทาใหกลามเนอกลบมาทางานเปนปกตไดเรวขน นอกจากน anticholinesterase ยงสามารถออกฤทธท postjunctional motor endplate รวมถง nicotinic cholinergic receptor ท autonomic ganglia รวมทงท muscarinic receptors ได และยงสามารถยบยงการทางานของเอนไซม plasma cholinesterase ซงฤทธเหลานทาใหเกดผลขางเคยงหลายประการ ทสาคญคอ Muscarinic side-effects (ตารางท 5) ซงสามารถแกไขและปองกนไดดวยยากลม anticholinergic (atropine, glycopyrrolate) ตารางท 5 Muscarinic side-effects ของยากลม anticholinesterase

Organ systems Muscarinic side effects

Cardiovascular system Decrease heart rate, bradyarrhythmias Pulmonary system Bronchospasm, increase bronchial secretion Gastrointestinal system Intestinal spasm, increase salivation Genitourinary system Increase bladder tone Ophthalmology Papillary constriction

การทางานของกลามเนอจะกลบคนมาเรวหรอชา ขนอยกบปจจยหลายประการ ดงตอไปน

1. ระดบความลกของการหยอนกลามเนอขณะใหยาแกฤทธ 2. ชนดและขนาดของยาแกฤทธทเหมาะสม 3. อตราเรวในการเกด spontaneous recovery ของยาหยอนกลามเนอทผปวยไดรบ 4. Drug interaction กบยาทเสรมฤทธยาหยอนกลามเนอ โดยเฉพาะอยางยงยาดมสลบชนดไอระเหย

16 

ยากลม anticholinesterase ทนยมใชแกฤทธยาหยอนกลามเนอ คอ neostigmine ซงมโครงสรางเปน quaternary amine (alkylcarbamic acid ester) ถกทาลายไดเมอสมผสกบแสง มลกษณะเปนสารละลายใส ความเขมขน 2.5 มก. ตอ 1 มล. เมอใหทางหลอดเลอดดาในขนาด 0.05 ถง 0.08 มก./กก. จะเรมออกฤทธภายในเวลา 2 นาท ออกฤทธเตมทในเวลา 7 ถง 10 นาท และออกฤทธอยนานประมาณ 40 นาท ม Plasma half-life 40 ถง 45 นาท สวนใหญของยาถกขบออกทางไตในรปเดม จงอาจมฤทธยาวไดในผปวยทมการทางานของไตบกพรอง ควรใหรวมกบยากลม anticholinergic คอ atropine 0.02 ถง 0.03 มก./กก. หรอ glycopyrrolate 0.007 ถง 0.015 มก./กก. เพอลดผลขางเคยงจากการกระตน muscarinic receptor ในการแกฤทธยาหยอนกลามเนอกลม non-depolarizing นอกจากตองอาศยฤทธของยา anticholinesterase แลว การดแลไมใหผปวยไดรบยาหยอนกลามเนอระหวางระงบความรสกมากจนเกนไป การรกษาภาวะสมดลกรดดางและเกลอแรในรางกายรวมถงอณหภมกายใหอยในชวงปกต จะชวยใหการแกฤทธยาหยอนกลามเนอมโอกาสประสบความสาเรจมากขน การทางานของกลามเนอกลบคนมาไดเรว หากไมสามารถแกฤทธยาหยอนกลามเนอไดเพยงพอหลงจากทผปวยไดรบ anticholinesterase ทเหมาะสมแลว ควรพจารณาดวาผปวยไดรบยาอนทเสรมฤทธยาหยอนกลามเนออยหรอไม ม neuromuscular diseases ทไวตอการออกฤทธของยาหยอนกลามเนอหรอไม และผปวยมความผดปกตของกระบวนการกาจดยาออกจากรางกายหรอไม อยางไรกตามควรตดตามเฝาดอาการของผปวยอยางใกลชด ใหยาทมฤทธ sedation และชวยการหายใจอยางเพยงพอ จนกวาผปวยจะมการทางานของกลามเนอกลบมาเปนปกต บรรณานกรม

1. Mohamed Nabguib, Cynthia A. Lien. Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists. In Ronald D. Miller : Miller’s Anesthesia 7th edition. USA. 2010

2. FranÇois Donati, David R. Bevan. Neuromuscular Blocking Agents. In Paul G. Barash et. al : Clinical Anesthesia 6th edition. USA, Lippincott Williams & Wilkins, 2009

3. Neuromuscular Blocking Agents. In G. Edward Morgan : Clinical Anesthesiology 4th edition. USA, McGraw-Hill, 2007

4. Ronald D. Miller. Neuromuscular Blocking Drugs. In Robert K. Stoelting and Ronald D. Miller : Basics of Anesthesia 5th edition. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2007

5. Tim Smith, Colin Pinnock, Ted Lin. Fundamentals of Anaesthesia 3rd edition. UK, Cambridge University Press. 2008

6. Claude Meistelman, FranÇois Donati. Neuromuscular Physiology. In J P Howard Fee and James G Bovill. Physiology for Anaesthesiologists. UK. 2004

7. วรวธ ลาภพเศษพนธ. เอกสารประกอบการสอนวชาวสญญวทยา เรอง ยาหยอนกลามเนอ 8. นชนารถ บญจงมงคล. Variability in the Effect of Muscle Relaxants. ใน เอกสารประกอบการอบรม

Neuromuscular Monitoring Workshop ครงท 3. 2553

……………………………………………………………