Kata Pengantar
Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan Laporan Hasil Diskusi Kasus II tentang Amenore .
Selanjutnya, penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Yulnefia selaku fasilitator kelompok V yang telah banyak
memberikan langkah-langkah dan masukan sehingga
pembelajaran-pembelajaran yang telah dilakukan bisa memperdalam
ilmu pengetahuan dan wawasan bagi penulis.
2. Semua anggota kelompok V yang telah menyumbangkan ide dan
telah turut serta dalam penulisan laporan ini.3. Pihak-pihak
bersangkutan yang telah membantu memberikan referensi dalam proses
penyelesaian laporan ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih banyak kekurangan.
Oleh karena itu, jika ada kesalahan dalam segi apapun penulis minta
maaf, dan penulis dengan terbuka menerima saran dari pembaca, guna
untuk memperbaiki semua kesalahan-kesalahan dalam penulisan laporan
ini.
Pekanbaru, 19 Maret 2012
PenulisDAFTAR ISIKata
Pengantar................................................................................................................1
Daftar
Isi.........................................................................................................................2
BAB I Pendahuluan
1.1.
Kasus.................................................................................................................41.2.
STEP 1 : Klarifikasi term &
konsep..................................................................41.3.
STEP 2 : Mendefinisikan/ Menegaskan
problem...........................................51.4. STEP 3 :
Analisis problem :
Brainstorming......................................................51.5.
STEP 4 : Menyusun penjelasan (membuat
spiderweb).....................................61.6. STEP 5 :
memformulasikan sasaran
belajar......................................................6BAB
II Pembahasan2.1
Abortus...............................................................................................................82.1.1
Defenisi..................................................................................................82.1.2
Epidemiologi..........................................................................................82.1.3
Etiologi..................................................................................................82.1.4
Klasifikasi............................................................................................102.1.5
Patofisiologi.........................................................................................172.1.6
Manifestasi
Klinis................................................................................172.1.7
Kriteria
Diagnosis................................................................................182.1.8
Komplikasi...........................................................................................182.1.9
Prognosis..............................................................................................192.2
Kehamilan Ektopik
Tergangggu......................................................................192.2.1
Defenisi................................................................................................192.2.2
Epidemiologi........................................................................................192.2.3
Etiologi................................................................................................202.2.4
Klasifikasi............................................................................................222.2.5
Patofisiologi.........................................................................................232.2.6
Manifestasi
Klinis................................................................................252.2.7
Kriteria
Diagnosa.................................................................................272.2.8
Penatalaksanaan...................................................................................302.2.9
Komplikasi...........................................................................................352.2.10
Prognosis..............................................................................................362.3
Mola
Hidatidosa..............................................................................................362.3.1
Defenisi................................................................................................362.3.2
Epidemiologi........................................................................................362.3.3
Etiologi................................................................................................372.3.4
Klasifikasi............................................................................................372.3.5
Patofisiologi.........................................................................................382.3.6
Manifestasi
Klinis................................................................................392.3.7
Kriteria
Diagnosis................................................................................392.3.8
Penatalaksanaan...................................................................................432.3.9
Komplikasi...........................................................................................442.3.10
Prognosis..............................................................................................44BAB
III Penutup3.1
Kesimpulan......................................................................................................463.1
Kritik dan
saran................................................................................................46Daftar
PustakaBAB IPENDAHULUANI.1. Kasus
Amenore
Seorang wanita berusia 27 tahun mengeluh keluarnya darah dari
jalan lahir sejak 6 jam yang lalu. Keluhan disertai keluarnya
gumpalab seperti daging akan tetapi tidak keluar jaringan seperti
anggur. Keluhan disertai nyeri perut. Pasien mengaku sudah
terlambat haid 2 bulan. Haid pertama umur 13 tahun, siklus teratur
28 hari, jumlah biasa dan lamanya 7 hari. Pada pemeriksaan fisik
keadaan umum baik, T : 110/70 mmHg, N : 100x/menit, R : 20x/menit,
S : 36,5 C, mata : anemnis -/-, ikterus -/-, abdomen datar, nyeri
tekan/nyeri lepas (-), TFU tidak teraba, pada genitalia tampak
sedikit perdarahan, vaginal toucher tidak terdapat pembukaan,
pemeriksaan laboratorium Hb : 11,7 g/dl, USG terdapat sisa hasil
konsepsi. Dokter memutuskan melalukan kuretase.I.2 Klarifikasi Term
dan Konsep
Amenorea ( Tidak ada haid / terhentinya haid secara abnormal
terbagi 2 :
amenore primer dan sekunderKuretase( Tindakan untuk melepaskan
jaringan yang melekat dalam kavum
uteri dengan melakukan invasi dan manipulasi instrumen (sendok
kuret) kedalam kavum uteri.Konsepsi ( peristiwa bertemunya sel ovum
dan sperma
I.3 Step II Defenisi Masalah1. Apa defenisi dari abortus, ket,
dan mola hidatidosa ?2. Apa klasifikasi abortus, ket, dan mola
hidatidosa ?
3. Apa etiologi abortus, ket, dan mola hidatidosa ?
4. Bagaimana patofisiologi abortus, ket, dan mola hidatidosa
?
5. Bagaimana manifestasi klinis abortus, ket, dan mola
hidatidosa ?
6. Apa faktor resiko dari abortus, ket, dan mola hidatidosa
?
7. Bagaiman cara mendiagnosa abortus, ket, dan mola hidatidosa
?
8. Bagaimana penatalaksanaan abortus, ket, dan mola hidatidosa
?
9. Bagaimana komplikasi abortus, ket, dan mola hidatidosa ?
10. Bagaimana prognosis abortus, ket, dan mola hidatidosa ?I.4
Step III Analisa Masalah Brainstorming1. Abortus adalah pengeluaran
hasil konsepsi 40 tahun ( abortus 26%1,22.1.3 Etiologi
AbortusFaktor-faktor yang menyebabkan kematian fetus adalah faktor
ovum sendiri, faktor ibu, dan faktor bapak, antara lain :
1. Kelainan OvumMenurut HERTIG dkk pertumbuhan abnormal dari
fetus sering menyebabkan abortus spontan . Pada ovum abnormal 6%
diantaranya terdapat degenerasi hidatid vili. Abortus spontan yang
disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinan
kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda
kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan
disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%).
2. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi :
a. Kelainan kromosom, trisomi, ,monosomi X, triploidi, polisomi,
kromosom sex.
b. Lingkungan kurang sempurna.
c. Pengaruh dari luar : radiasi, virus, obat obatan.
3. Kelainan Sirkulasi plasenta :
Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi,
toksemia gravidarum, anomali plasenta, dan end ateritis villi
korialis karena hipertensi menahun.
4. Penyakit pada ibu :
Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti
pneumonia, tifoid, rubeola, demam malta, dan sebagainya. Kematian
fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman
atau virus pada fetus disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi
kuman atau virus pada fetus.
Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dan lain-lain
Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasio kordis, penyakit
paru berat, anemi gravis.
Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid,
kekurangan vitamin A, C atau E, diabetes melitus
Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi
Sangat terkejut karena obat-obat uterotonika, ketakutan, dsb
Bisa karena operasi laparotomy. Contohnya terkena appendicitis,
lalu dioperasi ( bahayanya bisa terjadi abortus. Operasi apapun di
daerah abdominal ( bisa risiko abortus
Trauma langsung terhadap fetus, antara lain: selaput janin rusak
langsung karena instrument, benda, dan obat-obatan.5. Kelainan pada
traktus genitalia :
a. Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis,
dll)
b. Retroversia utei gravidi inkarserato
c. Perlengketan intra uteri ( ASAERMAN SYNDROMEd. Mioma uteri
sub mukosa
e. Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola)
f. Distorsia uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor
pelvis
g. Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari
ovum yang sudah dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau
estrogen, dan endometriris.
6. Inkompetensi cervix
Cervix longgar (tidak sempit lagi) sehingga mudah janin jatuh/
tidak tertahan di dalam. Penyebabnyan curettage (krn perlukaan,
infeksi) dan operasi konisasi (cervix diangkat)7. Antagonis
Rhesus
Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak
darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat
meninggalnya fetus.
8. Penyakit bapak : Umur lanjut, penyakit kronis seperti TBC,
anemi, dekompensasi cordis, malnutrisi, nefritis, sifilis,
keracunan (alkohol, nikotin, Pb, dll) sinar rontgen,
avitaminosis.32.1.4 Klasifikasi dan Penatalaksanaan Abortus
Abortus dapat dibagi atas dua golongan :
1. Abortus Spontan
Adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului factor-faktor
mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh
factor-faktor alamiah.2. Abortus Provakatus (induced abortion)
Adalah abortus yang disengaja, baik dengan mengunakan
obat-obatan ataupun alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi
:
a) Abortus Medisinalis
Adalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila
kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan
indikasi medis).
b) Abortus Kriminalis atau tidak aman
Adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang
tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.
Klinis abortus spontanDapat di bagi atas :1. Abortus Imminens (
Threatened abortion, Abortus mengancam )
Adalah ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada
kehamilan sebelum 20 minggu,dimana hasil konsepsi masih dalam
uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. Proses awal dari suatu
keguguran, yang ditandai dengan :a) Perdarahan pervaginam,
sementara ostium uteri eksternum masih tertutup dan janin masih
dalam intrauterine timbul pada pertengahan trimester pertamab)
Perdarahan biasanya sedikit, hal ini dapat terjadi beberapa hari.c)
Kadang nyeri, terasa nyeri tumpul pada perut bagian bawah menyertai
perdarahan.d) Tidak ditemukan kelainan pada serviks dan serviks
tertutup
Penatalaksanaan :
a) Tirah baringb) Tidak perlu terapi hormonal (estrogen atau
progestin) atau tokolitik (salbutamol atau indometasin) karena obat
ini tidak dapat mencegah abortus.
c) Anjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara
berlebihan atau melakukan hubungan seksuald) Bila reaksi kehamilan
2x berturut-turut negative, maka sebaiknya uterus dikosongkan
(kuret)
2. Abortus Incipien (Inevitable abortion, Abortus sedang
berlangsung)
ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan
sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang
meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus.
Ditandai dengan adanya :
a) robeknya selaput amnion dan adanya pembukaan serviks b)
terjadi kontraksi uterus untuk mengeluarkan hasil konsepsic)
perdarahan per vaginam masif, kadang kadang keluar gumpalan
darah.d) nyeri perut bagian bawah seperti kejang karena kontraksi
rahim kuat.
Penatalaksanaan : Bila kehamilan < 16 minggu dapat dilakukan
evakuasi uterus dengan Aspirasi Vakum Manual (AVM).
Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan :
Berikan ergometrin 0,2 mg I.M yang diulangi 15 menit kemudian
jika perlu ATAU Misoprostol 400 mg per oral dan bila masih
diperlukan dapat diulang setelah 4 jam jika perlu Segera lakukan
persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.
Bila kehamilan > 16 minggu tunggu ekspulsi spontan kemudian
dilakukan evakuasi uterus dengan Aspirasi Vakum Manual (AVM).
Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan :
Induksi oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai 8 tetes
sampai 40 tetes/ menit, sesuai kondisi kontraksi uterus sampai
terjadi pengeluaran hasil konsepsi
Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari
uterus.
Lakukan Pemantauan Pasca Abortus3. Abortus Kompletus
ialah proses abortus dimana keseluruhan hasil konsepsi (desidua
dan fetus) telah keluar melalui jalan lahir sehingga rongga rahim
kosong.
Tanda dan Gejalaa) Serviks menutup.
b) Rahim lebih kecil dari periode yang ditunjukkan amenorea.
c) Gejala kehamilan tidak ada.d) Uji kehamilan negatif.
Penatalaksanaan
Tidak perlu evakuasi lagi
Observasi untuk melihat perdarahan banyak/tidak.
Lakukan Pemantauan Pasca Abortus
Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferrosus
600mg/hari selama 2 minggu, jika anemia berat berikan tranfusi
darah.
4. Abortus Inkompletus
ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum
20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Gejala
Klinis :
Didapati amenorea, sakit perut, dan mulas-mulas
Perdarahan bisa sedikit atau banyak dan biasanya berupa stolsel
(darah beku).
Sudah ada keluar fetus atau jaringan
Pada pemeriksaan dalam (V.T.) untuk abortus yang baru terjadi
didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa jaringan
pada kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus yang
berukuran lebih kecil dari seharusnya.
Penatalaksanaan
Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yg disertai
perdarahan, dapat dikeluarkan secara digital, atau cunam ovum
kemudian dievakuasi
i. Bila perdarahan berhenti diberi ergometrine 0,2 mg I.M atau
misoprostol 400 mg per oral
ii. Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa konsepsi
dengan kuret vakum (KV)
Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, antibiotika prophilaksis
Bila terjadi infeksi beri Ampicillin 1 gr dan Metronidazol 500
mg setiap 8 jam
Bila anemia terapi dengan Fe kalau perlu transfusi darah
5. Missed Abortion
ialah berakhirnya suatu kehamilan sebelum 20 minggu, namun
keseluruhan hasil konsepsi tertahan dalam uterus 8 minggu atau
lebih
Gejala Klinis
Ditandai dengan kehamilan yang normal dengan amenorrhea, dapat
disertai mual dan muntah Pertumbuhan uterus mengecil dengan fundus
yang tidak bertambah tinggi. Mamae menjadi mengecil Gejala-gejala
kehamilan menghilang diiringi reaksi kehamilan menjadi negative
pada 2-3 minggu setelah fetus mati. Pada pemeriksaan dalam serviks
tertutup dan ada darah sedikit Pasien merasa perutnya dingin dan
kosong.6. Abortus Habitualis ialah abortus yang terjadi 3 kali
berturut turut atau lebih oleh sebab apapun. Pemeriksaan :
a. Histerosalfingografi, untuk mengetahui adanya mioma uterus
submukosa atau anomali congenital.
b. BMR dan kadar jodium darah diukur untuk mengetahui apakah ada
atau tidak gangguan glandula thyroidea
c. Psiko analisis
Terapi :
Pada serviks inkompeten terapinya operatif SHIRODKAR atau MC
DONALD (cervical cerlage).
Merokok dan minum alcohol sebaiknya dikurangi atau
dihentikan.
Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis
lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada
sesudahnya.
7. Abortus Infeksious
ialah suatu abortus yang telah disertai komplikasi berupa
infeksi genital
Diagnosis :
Adanya abortus : amenore, perdarahan, keluar jaringan yang telah
ditolong di luar rumah sakit.
Pemeriksaan : Kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan,
perdarahan, dan sebagainya.
tanda tanda infeksi yakni kenaikan suhu tubuh lebih dari 38,5
derajat Celcius, kenaikan leukosit dan discharge berbau pervaginam,
uterus besar dan lembek disertai nyeri tekan.
Penatalaksanaan :
Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang
cukup
Berikan antibiotika yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan
pembiakan da uji kepekaan obat)
Berikan suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6 jam
Berikan suntikan streptomisin 500mg setiap 12 jam
Atau antibiotika spektrum luas lainnya.
Bila tetap terjadi perdarahan banyak setelah 1-2 hari lakukan
dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi
8. Septic Abortion ialah abortus infeksiosus berat disertai
penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau
peritoneum. Diagnosis septic abortion ditegakan jika didapatkan
tanda tanda sepsis, seperti nadi cepat dan lemah, syok dan
penurunan kesadaran. Penatalaksanaan sama dengan abortus
infeksious, hanya dosis dan jenis antibiotika ditinggikan dan
dipilih jenis yang tepat sesuai dengan hasil pembiakan dan uji
kepekaan kuman. Perlu di observasi apakah ada tanda perforasi atau
akut abdomen.1,2,32.1.5 Patofisiologi Abortus
Pada permulaan, terjadi perdarahan dalam desidua basalis,
diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya, kemudian sebagian atau
seluruh hasil konsepsi akan terlepas karena dianggap benda asing,
maka uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkannya.Pada kehamilan
di bawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena
villi chosialis belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan
pada kehamilan 8-14 minggu, telah masuk agak dalam, sehingga
sebagian akan keluar dan sebagian lagi akan tertinggal, karena itu
akan banyak terjadi perdarahan.2 2.1.6 Manifestasi Klinis1,2,3
2.1.7 Kritea Diagnosis Abortus1. Anamnesis : perdarahan, haid
terakhir, pola siklus haid, ada tidak gejala / keluhan lain, cari
faktor risiko / predisposisi. Riwayat penyakit umum dan riwayat
obstetri / ginekologi.
2. Prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan per
vaginam abnormal HARUS selalu dipertimbangkan kemungkinan adanya
kehamilan.
3. Pemeriksaan fisis umum : keadaan umum, tanda vital,
sistematik. JIKA keadaan umum buruk lakukan resusitasi dan
stabilisasi segera !
4. Pemeriksaan ginekologi : ada tidaknya tanda akut abdomen.
Jika memungkinkan, cari sumber perdarahan : apakah dari dinding
vagina, atau dari jaringan serviks, atau darah mengalir keluar dari
ostium ?
5. Jika diperlukan, ambil darah / cairan / jaringan untuk
pemeriksaan penunjang (ambil sediaan SEBELUM pemeriksaan vaginal
touche)
6. Pemeriksaan vaginal touche : hati-hati. Bimanual tentukan
besar dan letak uterus. Tentukan juga apakah satu jari pemeriksa
dapat dimasukkan ke dalam ostium dengan MUDAH / lunak, atau tidak
(melihat ada tidaknya dilatasi serviks). Jangan dipaksa. Adneksa
dan parametrium diperiksa, ada tidaknya massa atau tanda akut
lainnya.32.1.8 Komplikasi Abortus1. Perdarahan (hemorrhage)
2. Perforasi : sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang
dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun.
3. Infeksi dan tetanus
4. Payah ginjal akut
5. Syok, pada abortus dapat disebabkan oleh:
Perdarahan yang banyak disebut syok hemoragik32.1.9 Prognosis
AbortusPrognosis buruk bila dijumpai pada pemeriksaan USG adanya
:
Kantong kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan dan
tidak adanya kutub janin Perdarahan retrochorionic yang luas (
>25 % ukuran kantung kehamilan )
DJJ yang perlahan ( < 85 dpm )
Infeksi berat atau sepsis disebut syok septik atau
endoseptik2,32.2 Kehamilan Ektopik Terganggu2.2.1 Defenisi Ket
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang
dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri1.
Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding
tuba dan peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopik
terganggu.2 2.2.2 Epidemiologi Ket
Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan.
Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak jelas, sehingga
sulit terdiagnosa. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan
abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Di rumah sakit Dr.Cipto
Mangunkusomo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik
diantara 4007 persalinan, atau 1 di antara 26 persalinan. Sebagian
besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40
tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik
yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%.
Di Amerika Serikat, insiden kehamilan ektopik pada tahun 1992
yaitu 19,7 tiap 1000 persalinan. Kehamilan ektopik merupakan
penyebab tersering kematian ibu hamil pada trimester pertama
kehamilan, yaitu sekitar 10% dari angka kematian maternal.1,22.2.3
Etiologi Ket
penyebab utama kehamilan ektopik, antara lain:
1. Infeksi alat genitalia interna, khususnya tuba falopii
InfeksiSexual Transmitted Disease (STD) akibat makin bebasnya
hubungan seksual pranikah.
Infeksi asenden akibat pemakaian IUD.
Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba falopii adalah
Chlamydia trachomatis yang menimbulkan penyempitan lumen tuba.
2. Terdapat desakan dari luar tuba Kista ovarium atau mioma
subserosa sehingga pada bagian tertentu, lumen tuba falopii
menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidak dapat lewat sehingga
tumbuh dan berkembang setempat.
Endometriosis, menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga
terjadi penyempitan lumen tuba falopi.
3. Operasi pada tuba falopii Operasi rekontruksi tuba falopii,
tetapi lumennya tidak selebar semula sehingga hasil konsepsi
tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya.
Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba, dengan pembukaan
lumen yang tidak sempurna dan terjadi penyempitan. Akibatnya,
hasilkonsepsi tersangkut dan terjadi kehamilan ektopik.
4. Kelainan kogenital alat reproduksi interna Tuba falopii
memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa melakukan
implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.
Terdapat divertikulum dalam tuba falopii sehingga hasil konsepsi
dapat melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.
5. Terjadi migrasi intraperitonel spermatozoa atau ovum Terjadi
kehamilan ektopik pada uterus rudimenter.
Terjadi kehamilan pada ovarium.
6. Kelambatan implantasi Keterlambatan implantasi hasil konsepsi
menyebabkan implantasi terjadi di bagian bawah kavum uteri dalam
bentuk plasenta previa dan kehamilan servikalis.
Faktor Risiko :1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, maka
akan memiliki risiko 10 kali lipat untuk mengalami kehamilan
ektopik kembali.
2. Riwayat operasi tuba atau operasi dalam rongga panggul. Jika
ligasi tuba falopii bilateral yang diikuti dengan kehamilan yang
tidak diharapkan akibat kegagalan ligasi atau adanya rekontruksi
kembali pada tuba khususnya apabila dilakukan pada wanita usia di
bawah 30 tahun, maka dapat meningkatkan resiko terjadinya kehamilan
ektopik. Begitu pula, jika ada riwayat operasi dalam rongga
panggul, seperti miomektomi.
3. Riwayat infeksi pelvis. Pelvic Inflammatory Disease (PID)
dapat merusak tuba falopii. Chlamydia dan Gonorrhea adalah kuman
yang mampu tumbuh dalam tuba falopii dan mengakibatkan kerusakan
berat pada endosalping, aglutinasi lipatan mukosa tuba dan adhesi
perituba akibat pembentukan jaringan parut.
4. Riwayat menggunakan AKDR. Penggunaan AKDR adalah salah satu
faktor risiko untuk terjadinya kehamilan ektopik. Sebenarnya, semua
AKDR, kecuali AKDR yang mengandung progesteron, cukup protektif
mencegah kehamilan ektopik, selama AKDR terpasang dengan benar.
AKDR progestasert melepaskan sekitar 65 ng progesteron tiap hari.
Penggunaan AKDR jenis ini dapat meningkatkan risiko 2 kali lipat
untuk terjadinya kehamilan ektopik. Pergerakan otot-otot pada tuba
falopii di pengaruhi oleh aktivitas mioelektrik, aktivitas
mioelektrik ini menyebabkan gerakan zigot menuju cavum uterus.
Keseimbangan estrogen dan progeteron adalah faktor utama yang
mempengaruhi aktivitas mioelektrik. Estrogen dapat meningkatkan
aktivitas tonus sebaliknya progesteron menurunkan aktivitas tonus
otot-otot pada tuba falopii. Sehingga AKDR yang mengandung
progesteron dapat meningkatkan implantasi pada tuba karena hasil
konsepsi tidak dapat mencapai cavum uterus. Selain itu, penggunaan
AKDR juga dapat dikaitkan dengan kejadian infeksi dalam kavum uteri
dan tuba falopi.
5. Riwayat uterus terpapar DES(diethylstilbestrol) misalnya pada
pengobatan endometriosis dapat menyebabkan terjadinya kehamilan
ektopik, mekanisme ini belum jelas. Namun suatu studi kasus
melaporkan bahwa lebih dari 327 wanita yang terpapar DES lebih dari
2 kali akan mengalami abnormalitas pada cavum abnormal. Hal ini
menyebabkan wanita wanita tersebut 13% lebih rentan mengalami
kehamilan ektopik dibandingkan wanita dengan uterus normal.
Kerusakan kavum uterus akan membatasi kemampuan hasil konsepsi
untuk berimplantasi.
6. Riwayat inflamasi pelvis (akibat endometriosis, benda asing).
Inflamasi pada struktur tuba dapat mengakibatkan adhesi akibat
jaringan parut, sehingga resiko terjadinya kehamilan ektopik
meningkat.1,2,3 2.2.4 Klasifikasi Ket
Menurut lokasi kehamilan ektopik terganggu diklasifikasikan
:
Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi
(98%), a. Ujung fimbriae tuba falopii (17%)
b. Ampula tubae ( 55%)
c. Isthmus tuba falopii (25%)
d. Pars interstitsialis tuba falopii (2%)
ovarium (indung telur), rongga abdomen (perut), serviks (leher
rahim).3
Gambar 1. Lokasi Kehamilan Ektopik
2.2.5 Patofisiologi Ket
Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap
ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri.
Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi
lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa
kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :
a. Kemungkinan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan
jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus
tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan
kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak
karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.
b. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum,
sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba.
c. Faktor abortus ke dalam lumen tuba.
Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada
ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara
spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam
hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang
sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.
Abortus Tuba
Perjalanan lebih lanjut dari abortus tubaTerjadi pada 65% kasus
dan umumnya terjadi implantasi didaerah fimbriae dan
ampula.Berulangnya perdarahan kecil pada tuba menyebabkan lepasnya
dan yang diikuti dengan kematian ovum.
Perjalanan selanjutnya adalah :
1. Absorbsi lengkap secara spontan.
2. Absorbsi lengkap secara spontan melalui ostium tubae menunju
cavum peritoneum.
3. Abosrbsi sebagian sehingga terdapat konsepsi yang terbungkus
bekuan darah yang menyebabkan distensi tuba.
4. Pembentukan tubal blood mole. Ruptura Tuba
Perjalanan lebih lanjut dari ruptura tubaTerjadi pada 35% kasus
dan seringkali terjadi pada kasus kehamilan ektopik dengan
implantasi didaerah isthmus. Ruptura pars ampularis umumnya terjadi
pada kehamilan 6 10 minggu , namun ruptura pada pars isthmica dapat
berlangsung pada usia kehamilan yang lebih awal. Pada keadaan ini
trofoblast menembus lebih dalam dan seringkali merusak lapisan
serosa tuba, ruptura dapat berlangsung secara akut atau gradual .
Bila ruptur terjadi pada sisi mesenterik tuba maka dapat terjadi
hematoma ligamentum latum.Pada kehamilan ektopik pars
interstitisialis, ruptura dapat terjadi pada usia kehamilan yang
lebih tua dan menyebabkan perdarahan yang jauh lebih
banyak.2,32.2.6 Manifestasi Klinis Ket
Pada minggu-minggu awal, kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda
seperti kehamilan pada umumnya, yaitu terlambat haid, mual dan
muntah, mudah lelah, dan perabaan keras pada payudara.a. Gejala
1. Nyeri Nyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat.
Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral ; terlokalisir
atau menyebar.
Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu tergantung ada atau tidaknya
perdarahan intra-abdominal.
2. Perdarahan Perdarahan uterus abnormal (biasanya berupa bercak
perdarahan ) terjadi pada 75% kasus yang merupakan akibat dari
lepasnya sebagian desidua.
3. Amenorea Amenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50%
penderita KE mengeluhkan adanya spotting pada saat haid yang
dinanti sehingga tak jarang dugaan kehamilan hampir tidak ada.
4. Sinkope Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope
terjadi pada 1/3 sampai kasus KET.
5. Desidual cast 5 10% kasus kehamilan ektopik mengeluarkan
desidual cast yang sangat menyerupai hasil konsepsi.
b. Tanda
1. Ketegangan abdomen Rasa tegang abdomen yang menyeluruh atau
terlokalisir terdapat pada 80% kasus kehamilan ektopik
terganggu
Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa) terdapat pada
75% kasus kehamilan ektopik.
2. Masa adneksa . Massa unilateral pada adneksa dapat diraba
pada sampai kasus KE. Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa
pada cavum Douglassi (hematocele)
3. Perubahan pada uterus Terdapat perubahan-perubahan yang
umumnya terjadi pada kehamilan normal seperti ada riwayat terlambat
haid dan gejala kehamilan muda1,2,32.2.7 Kritea Diagnosis Ket
Diagnosis kehamilan ektopik terganggu ditegakkan dengan:
1. Anamnesis 4Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan
kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Nyeri perut
bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus. Perdarahan pervaginam terjadi
setelah nyeri perut bagian bawah.
2. Pemeriksaan Umum4 penderita tampak kesakitan dan pucat, pada
perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan.
3. Pemeriksaan Ginekologi 4Tanda-tanda kehamilan muda mungkin
ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan nyeri. Bila uterus
diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba
tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum
douglasi menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematokel
retrouterina. Suhu kadang naik sehingga menyulitkan perbedaan
dengan infeksi pelvik.
4. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin, hematokrit, dan hitung leukosit
Pemeriksaan hemoglobin (Hb) dan jumlah sel darah merah berguna
menegakkan diagnosa kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada
tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Perlu diingat, bahwa
turunnya Hb disebabkan darah diencerkan oleh air dari jaringan
untuk mempertahankan volume darah. Hal ini memerlukan waktu 1-2
hari. Mungkin pada pemeriksaan Hb yang pertama-tama kadar Hb belum
seberapa turunnya maka kesimpulan adanya perdarahan didasarkan atas
penurunan kadar Hb pada pemeriksaan Hb berturut-turut. Derajat
leukositosis sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang
mengalami ruptur, nilainya bisa normal sampai 30.000/l.3,6
Gonadotropin korionik (hCG Urin)
Tes urin paling sering menggunakan tes slide inhibisi aglutinasi
dengan sensitivitas untuk gonadotropin korionik dalam kisaran 500
sampai 800 mlU/ml. Kemungkinan bernilai positif pada kehamilan
ektopik hanya sampai 50-60%. Kalaupun digunakan tes jenis tabung,
dengan gonadotropin korionik berkisar antara 150-250 mlU/ml, dan
tes ini positif pada 80-85% kehamilan ektopik. Tes yang menggunakan
ELISA (Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assays) sensitif untuk kadar
10-50 mlU/ml dan positif pada 95% kehamilan ektopik.3 -hCG
serum
Pengukuran kadar -hCG secara kuantitatif adalah standar
diagnostik untuk mendiagnosa kehamilan ektopik. Pada kehamilan
normal intrauterin, kadar -hCG serum naik 2 kali lipat tiap 2 hari
selama kehamilan. Peningkatan kadar -hCG serum kurang dari 66%
menandakan suatu kehamilan intrauterin abnormal atau kehamilan
ektopik. Pemeriksaan -hCG serum secara berkala perlu dilakukan
untuk membedakan suatu kehamilan normal atau tidak dan memantau
resolusi kehamilan ektopik setelah terapi.5
KuldosentesisKuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk
mengetahui ada tidaknya darah dalam kavum douglasi atau
mengidentifikasi hematoperitoneum. Serviks ditarik kedepan kearah
simfisis dengan tenakulum, dan jarum ukuran 16 atau 18 dimasukkan
melalui forniks posterior kedalam kavum douglasi. Bila ditemukan
darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan perhatikan darah
yang dikeluarkan merupakan :3,5a. darah segar berwarna merah yang
dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri
atau vena yang tertusuk.
b. Darah berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau
yang berupa bekuan kecil, darah ini menunjukkan adanya hematokel
retrouterina.Untuk mengatakan bahwa punksi kavum douglasi positif,
artinya adanya perdarahan dalam rongga perut dan darah yang diisap
mempunyai sifat warna merah tua, tidak membeku setelah diisap, dan
biasnya di dalam terdapat gumpalan-gumpalan darah yang kecil.
UltrasonografiUltrasonografi abdominal berguna dalam diagnostik
kehamilan ektopik. Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantung
gestasi diluar uterus yang didalamnya terdapat denyut jantung
janin.1 Pada kehamilan ektopik terganggu dapat ditemukan cairan
bebas dalam rongga peritoneum terutama dalam kavum douglasi.
Ultrasonografi transvaginal dapat digunakan untuk memperlihatkan
kehamilan intrauterine pada hari ke-24 pascaovulasi, atau 38 hari
setelah periode menstruasi terakhir, yaitu lebih awal 1 minggu
dibandingkan USG transabdominal. Kantung gestasi merupakan struktur
pertama yang dikenaldengan USG transvaginal. Uterus yang kosong
dengan kontraksi BhCG >1500 U/mL mengindentifikasi adanya
kehamilan ektopik.
LaparoskopiLaparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu
diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil
penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur
laparaskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara
sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglasi,
dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin
mempersulit visualisasi alat kandungan. Akan tetapi hal ini menjadi
indikasi untuk dilakukan laparatomi.1,2 LaparatomiTindakan ini
lebih disukai jika wanita tersebut secara hemodinamik tidak stabil
atau tidak mungkin dilakukan laparoskopi.32.2.8 Penatalaksanaan
Ket
Methotrexate sistemik
Methotreate (MTX) adalah analog asam folat yang banyak digunakan
pada pengobatan terhadap penyakit neoplasma, psoriasis berat, dan
arthritis rematoid pada orang dewasa. MTX secara kompetitif
mengikat enzim dihidrofolic acid reduktase, sebuah enzim yang
mengubah dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat (bentuk aktif).
Tetrahisdrofolat berfungsi untuk transport 1 grup karbon selama
sintetis nukleotid purin dan thymidilate. Tanpa tetrahidrofolat
sintetis DNA dan perbaikannya, dan replikasi seluler mengalami
gangguan. Proliferasi sel yang aktif seperti pada sel ganas, sel
pada sumsum tulang, sel fetal, demikian juga pada sel mukosa mulut,
usus, dan kandung kencing adalah yang paling sensitive terhadap
efek dari MTX.5Perdarahan aktif intraabdomen adalah kontraindikasi
kemoterapi. Ukuran dari masa ektopik juga penting, Pisarska dkk
(1998) merekomendasi MTX untuk tidak digunakan jika kehamilan lebih
dari 4 cm. Kesuksesan terbaik jika kehamilan kurang dari 6 minggu,
diameter massa tuba tidak lebih dari 3,5 cm, fetus telah mati, dan
beta-hCG tidak lebih dari 15.000 mIU/mL (Lipscomb and colleagues,
1999a, Stoval, 1995). Menurut American College of Obstetrician and
Gynecologists (1998), kontraindikasi termasuk menyusui,
imunodefisiensi, alcohol, penyakit hati dan ginjal, penyakit paru
aktif, dan ulkus peptikum.4
Pasien yang dapat diterapi dengan MTX harus stabil secara
hemodinamik, yaitu sesuai dengan hal-hal berikut :4
1. Terapi medis gagal pada 5-10 % kasus, dan lebih sering
terjadi pada kehamilan lebih dari 6 minggu atau massa tuba lebih
dari 4 cm.
2. Kegagalan terapi medis memerlukan terapi lebih lanjut, baik
secara medis atau pembedahan.
3. Pada pasien rawat jalan, transportasi yang cepat harus
tersedia.
4. Tanda dan gejala rupture tuba seperti perdarahan vagina,
nyeri abdomen dan pleura, lemah, pusing, atau sinkop harus
dilaporkan dengan cermat.
5. Hingga kehamilan ektopik sembuh, tidak diperbolehkan
melakukan hubungan seksual, minum alcohol, atau mengkonsumsi asam
folat, termasuk vitamin prenatal.
Dosis MTX :4
1. Dosis tunggal : MTX 50 mg/m2 IM. Hitung kadar beta-hCG pada
hari ke 4 dan 7
Bila penurunan > 15 %, diulang tiap minggu hingga tidak
terdeteksi.
Bila penurunan < 15 %, ulangi pemberian MTX dan hitung
sebagai hari pertama.
Jika aktivitas jantung masih ada pada hari 7, ulangi pemberian
MTX dan hitung sebagai hari pertama.
Pembedahan bila kadar beta-hCG tidak turun atau aktivitas
jantung persisten setelah 3 dosis MTX.
2. Dosis variable :
MTX 1 mg/kgBB IM, hari 1, 3, 5, 7
Leukovorin 0,1 mg/KgBB IM, hari 2, 4, 6, 8
Injeksi yang kontinyu diberikan hingga kadar beta-hCG berkurang
15 % dalam 48 jam, atau 4 dosis MTX diberikan, kemudian perminggu
hingga beta-hCG tidak terdeteksi.
Kool dan Kock (1992) mempelajari 16 penelitian yang melaporkan
tentang efek samping. Semua gejala hilang dalam 3-4 hari setelah
MTX dihentikan. Efek samping yang paling sering adalah gangguan
hati (12 %), stomatitis (6 %) dan gastroenteritis (1 %). Seorang
wanita mengalami depresi sumsum tulang. Laporan kasus juga
menggambarkan netropenia dan demam yang mengancam jiwa, pneumonitis
akibat induce obat, dan alopesia.4
Setelah linear salfingostomi, kadar beta hCG menurun hingga masa
resolusi 20 hari. Pada kasus langka, setelah dosis tunggal MTX,
kadar serum beta hCG meningkat pada 4 hari pertama, kemudian
menurun secara bertahap, dengan waktu resolusi 27 hari. Lipscomb
dkk (1998) mengobati 287 wanita dengan MTX dengan kesembuhan
rata-rata, yaitu level beta hCG kurang dari 15 mIU/mL, adalah 34
hari. Waktu terlama adalah 109 hari. 4Prinsip umum penatalaksanaan
kehamilan ektopik terganggu ialah 1,2,4,5,6,8:
1. Segera dibawa ke rumah sakit
2. Transfusi darah dan pemberian cairan untuk mengoreksi anemia
dan hipovolemia.
3. Operasi segera dilakukan setelah diagnosis ditegakkan. Jenis
operasi yang dikerjakan antara lain berupa salpingektomi yang
dilakukan pada kehamilan tuba dan oovorektomi atau
salpingoovorektomi pada kehamilan di kornu. Pada kehamilan di kornu
jika pasien berumur >35 tahun sebaiknya dilakukan histerektomi,
bila masih muda sebaiknya dilakukan fundektomi. Pada kehamilan
abdominal, bila kantong gestasi dan plasenta mudah diangkat
sebaiknya diangkat saja tetapi bila besar dan susah diangkat maka
anak dilahirkan dan tali pusat dipotong dekat plasenta, plasenta
ditinggalkan dan dinding perut ditutup.
Penanganan terhadap kehamilan tuba paling sering berupa
salpingektomi untuk mengangkat tuba fallopi yang koyak dan
mengalami perdarahan, dengan atau tanpa ooforektomi ipsilateral.
Tujuan penanganan tersebut harus dan tetap terletak dalam upaya
untuk menyelamatkan jiwa ibu. Akhir-akhir ini, penanganan terhadap
kehamilan ektopik telah berubah dari salpingektomi menjadi prosedur
untuk mempertahankan fungsi tuba. Pembedahan yang dahulunya lebih
radikal akan dijelaskan pertama dan kemudian diikuti dengan uraian
mengenai teknik pembedahan yang lebih baru untuk mempertahankan
kelangsungan fungsi tuba fallopi.4,5,6,8,11 1. Salpingektomi
Dalam pengangkatan tuba fallopi, dianjurkan untuk membuat eksisi
berbentuk baji yang tentu saja tidak lebih dari sepertiga luar pars
interstisialis tuba (tindakan ini dinamakan reseksi kornu), untuk
memperkecil kemungkinan terjadinya kehamilan dalam puntung tuba
(jarang dijumpai) tanpa melemahkan miometrium di tempat eksisi
tersebut. Harus dihindari reseksi yang terlampau luas agar tidak
mengenai kavum uteri; kalau tidak, cacat yang ditimbulkan oleh
reseksi akan menimbulkan ruptura uteri pada kehamilan intrauteri
berikutnya. Bahkan dengan reseksi kornu sekalipun, kehamilan
interstisial selanjutnya tidak dapat dicegah. 2. Ooforektomi
ipsilateral
Pengangkatan ovarium di sebelahnya pada saat dilakukan
salpingektomi pernah dianjurkan sebagai prosedur yang mungkin dapat
memperbaiki kesuburan penderita maupun menurunkan kemungkinan
terjadinya kehamilan ektopik berikutnya. Dengan demikian, ovulasi
selalu akan terjadi dari ovarium yang paling dekat pada tuba
fallopi yang masih tertinggal. Keadaan ini mempermudah pengambilan
ovum oleh tuba dan menghindari kemungkinan terjadinya migrasi
eksterna ovum serta kehamilan ektopik yang bisa timbul akibat telur
yang peripatetik tersebut. 3. Sterilisasi
Sebelum dilakukan pembedahan eksplorasi untuk kecurigaan
kehamilan ektopik, ibu harus ditanya dahulu apakah ia menginginkan
kehamilan selanjutnya. Jika wanita tersebut sudah tidak ingin
mempunyai anak lagi dan kehamilan ektopik yang terjadi merupakan
akibat tindakan kontrasepsi yang gagal, keputusan yang diambil
dokter biasanya ke arah tindakan sterilisasi. Jika diputuskan
demikian, dan keadaan pasien baik, dokter dapat mempertimbangkan
histerektomi. Kalau tidak, tubektomi biasanya dapat dilakukan
dengan cepat tanpa meningkatkan risiko. Sebaliknya, semua organ ini
perlu diselamatkan sedapat mungkin pada wanita yang masih ingin
hamil lagi, sekalipun risiko kehamilan ektopik yang akan
dihadapinya pada kehamilan berikutnya cukup besar. 4. Menyelamatkan
tuba fallopi
Karena adanya kemungkinan yang besar untuk terjadi kemandulan
setelah kehamilan tuba yang ditangani dengan salpingektomi, cara
lain untuk mengangkat tuba harus dipertimbangkan. Penggunaan teknik
diagnostik dan prosedur pembedahan yang lebih mutakhir untuk
mempertahankan tuba yang rusak akan memberikan hasil akhir yang
lebih baik lagi dalam kehamilan berikutnya. Beberapa tindakan bedah
rekonstruksi tuba dibicarakan dibawah ini:
a. Salpingostomi
Teknik ini digunakan untuk mengangkat kehamilan yang kecil
dengan panjang yang biasanya kurang dari 2 cm dan terletak dalam
sepertiga distal tuba fallopi. Suatu insisi linier sepanjang 2 cm
atau kurang dilakukan pada batas antimesenterik di dekat kehamilan
ektopik. Implantasi ektopik ini biasanya akan menonjol keluar dari
lubang insisi sehingga dapat dikeluarkan dengan hati-hati. Tempat
perdarahan dikendalikan dengan elektrokauter atau laser, dan luka
insisi dibiarkan tanpa penjahitan sampai sembuh sendiri.
b. Salpingotomi
Suatu insisi longitudinal dilakukan pada batas antimesenterik
tuba fallopi langsung di daerah implantasi ektopik. Hasil konsepsi
diangkat dengan forseps atau diisap dengan hati-hati dan tuba yang
terbuka lalu diirigasi dengan larutan ringer laktat (jangan memakai
larutan salin isotonik), sehingga tempat perdarahan dapat dikenali
dan dikendalikan seperti dijelaskan di atas. Penutupan luka yang
paling dianjurkan dilakukan dengan jahitan satu lapis memakai
benang vicryl 7-0 yang dipasang satu persatu.
c. Reseksi segmental dan anastomosis
Prosedur ini dianjurkan untuk kehamilan ektopik yang mengalami
ruptur dalam bagian isthmus tuba, mengingat salpingotomi atau
salpingostomi kemungkinan akan menimbulkan jaringan parut dan
selanjutnya penyempitan lumen tuba yang kecil ini. Setelah segmen
tuba terlihat, mesosalping di bawah tuba diinsisi, dan bagian
isthmus tuba yang berisikan implantasi ektopik tersebut direseksi.
Mesosalping lalu dijahit dan dengan demikian merapatkan kembali
kedua puntung tuba. Segmen tuba tersebut kemudian dianastomosiskan
satu sama lain secara berlapis dengan benang vicryl 7-0 yang
dijahit satu per satu (jahitan terputus); penjahitan ini sebaiknya
dilakukan dengan pembesaran. Tiga jahitan dibuat pada tunika
muskularis dan tiga lagi pada tunika serosa yang dilakukan dengan
hati-hati agar tidak mengenai lumen tuba. Penjahitan lapisan serosa
akan menambah kekuatan pada lapisan pertama.d. Evakuasi fimbria
Pada kehamilan tuba yang implantasinya di bagian distal
diusahakan untuk mengosongkan hasil konsepsi dengan cara mengurut
atau mengisap implantasi ektopik tersebut dari dalam lumen tuba.
Tindakan ini tidak dianjurkan karena akan disertai dengan angka
kehamilan ektopik rekuren yang besarnya dua kali lipat bila
dibandingkan dengan salpingotomi. Pada tindakan ini juga terdapat
angka pembedahan reeksplorasi yang tinggi untuk mengatasi
perdarahan rekuren akibat jaringan trofoblastik
persisten.9,10,11,12,132.2.9 Komplikasi Ket
Komplikasi dapat muncul sebagai akibat kehamilan ektopik yang
terganggu ataupun akibat tatalaksana yang diberikan, antara lain
:
Syok hipovolemik
Infeksi
Kehilangan organ reproduksi setelah operasi
Infertilitas
Fistula urinarius atau intestinal akibat komplikasi operasi
Disseminated intravascular coagulation1,2,32.2.10 Prognosis
Ket
Prognosis umumnya baik pada kehamilan ektopik yang terdiagnosis
secara dini dan diberikan terapi yang tepat fertilitas dapat
dipertahankan pada kondisi ini namun apabila diagnosis kehamilan
ektopik terganggu sudah pada tahap yang lanjut dimana telah
terdapat kerusakan tuba maka dapat menurunkan fertilitas. Pada
umunya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat
bilateral. Sebagian wanita menjadi steril, setelah mengalami
kehamilan ektopik, atau dapat mengalami ektopik lagi pada tuba yang
lain.
Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai
resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang.
Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua
kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu
berulang .1,2,112.3 Mola Hidatidosa 2.3.1 Defenisi Mola
Hidatidosa
Kehamilan yang abnormal di mana villi koriales mengalami
degenerasi hidrofik. Stroma villus koriales langka akan
vaskularisasi dan mengalami edematosa dan villus-villus membesar
dan edem serta terus tumbuh yang memberikan gambaran seperti
gugusan anggur. 1,22.3.2 Epidemiologi Mola Hidatidosa
Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, Amerika
latin dibandingkan dengan negara- negara barat.2,4,5,7Dinegara
-negara barat dilaporkan 1:200 atau 2000 kehamilan .
Dinegara-negara berkembang 1:100 atau 600 kehamilan.Soejoenoes dkk
(1967) melaporkan 1:85 kehamilan, Rs Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
1:31 Persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat A siregar (Medan) tahun
1982 : 11 16 per 1000 kehamilan; Soetomo (Surabaya) : 1:80
Persalinan; Djamhoer Martaadisoebrata (Bandung) : 9-21 per 1000
kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduksi
(15-45 tahun) dan pada multipara. Jadi dengan meningkatkan paritas
kemungkinan menderita mola lebih besar.1,2,32.3.3 Etiologi Mola
Hidatidosa
Penyebab pasti mola hidatidosa tidak diketahui, tetapi
faktor-faktor yang mungkin dapat menyebabkan dan mendukung
terjadinya mola, antara lain:
1. Faktor ovum, di mana ovum memang sudah patologik sehingga
mati, tetapiterlambat dikeluarkan
2. Imunoselektif dari trofoblast
3. Keadaan sosioekonomi yang rendah
4. Paritas tinggi
5. Kekurangan protein
6. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas32.3.4
Klasifikasi Mola Hidatidosa
Mola hidatidosa terbagi menjadi :2,3,41. Mola Hidatidosa
Sempurna
Villi korionik berubah menjadi suatu massa vesikel - vesikel
jernih. Ukuran vesikel bervariasi dari yang sulit dilihat,
berdiameter sampai beberapa sentimeter dan sering berkelompok -
kelompok menggantung pada tangkai kecil. Temuan Histologik ditandai
oleh:
- Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan Stroma Vilus- Tidak
adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak
- Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat bervariasi
- Tidak adanya janin dan amnion. 22. Mola Hidatidosa Parsial
Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang
berkembang, dan mungkin tampak sebagai jaringan janin. Terjadi
perkembangan hidatidosa yang berlangsung lambat pada sebagian villi
yang biasanya avaskular, sementara villi - villi berpembuluh
lainnya dengan sirkulasi janin plasenta yang masih berfungsi tidak
terkena. 22.3.5 Patofisiologi Mola Hidatidosa
Teori Missed Abortion :Janin mati pada uk 3-5 mg (missed
abortion) Gangguan peredaran darah ( penimbunan cairan dalam jar.
mesenkim dari villi ( terbentuk gelembung-gelembung Teori Neoplasma
dari Park :Adanya sel-sel tropoblas abnormal yang mempunyai fungsi
abnormal Terjadi resorpsi cairan berlebihan dalam villi ( timbul
gelembung-gelembung ( gangguan peredaran darah ( janin
mati.1,22.3.6 Manifestasi Klinis Mola Hidatidosaa) Amenorrhoe dan
tanda tanda kehamilanb) Perdarahan pervaginam dari bercak sampai
perdarahan berat. Merupakan gejala utama dari mola hidatidosa,
sifat perdarahan bisa intermiten selama berapa minggu sampai
beberapa bulan sehingga dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.c)
Uterus sering membesar lebih cepat dari biasanya tidak sesuai
dengan usia kehamilan.
d) Tidak dirasakan tanda tanda adanya gerakan janin maupun
ballotemente) Hiperemesis, Pasien dapat mengalami mual dan muntah
cuku berat.f) Preklampsi dan eklampsi sebelum minggu ke 24g) Keluar
jaringan mola seperti buah anggur, yang merupakan diagnosa pastih)
Tirotoksikosis2.3.7 Kritea Diagnosis Mola Hidatidosa
- Anamnesis 3,4 Mola sempurna : Presentasi klinis yang tipikal
pada kehamilan mola sempurna telah berubah dengan ditemukannya
ultrasonografi resolusi tinggi. Kebanyakan mola sekarang dapat
didiagnosis pada trimester pertama sebelum onset gejala dan tanda
muncul.
Perdarahan pervaginam: Gejala yang paling sering terjadi pada
mola sempurna yaitu perdarahan pervaginam. Jaringan mola terpisah
dari desidua dan menyebabkan perdarahan. Uterus dapat menjadi
membesar akibat darah yang jumlahnya besar dan cairan merah gelap
dapat keluar dari vagina. Gejala ini terjadi pada 97% kasus mola
hidatidosa.
Hiperemesis: Pasien juga melaporkan mual dan muntah yang hebat.
Ini diakibatkan peningkatan kadar human chorionic gonadotropin
(HCG).
Hipertiroidisme: Sekitar 7% pasien juga datang dengan
takikardia, tremor, dan kulit hangat
Mola Parsial : Pasien dengan mola parsial tidak memiliki
manifestasi klinis yang sama pada mola sempurna. Pasien ini
biasanya datang dengan tanda dan gejala yang mirip dengan aborsi
inkomplit atau missed abortion.
Denyut jantung janin tidak dijumpai
- Penemuan Fisik 3 Mola sempurna: Ukuran yang tidak sesuai
dengan umur gestasi. Pembesaran uterus lebih besar daripada
biasanya pada usia gestasi tertentu merupakan tanda yang klasik
dari mola sempurna. Pembesaran tidak diharapkan disebabkan oleh
pertumbuhan trofoblastik berlebih dan darah yang tertampung. Namun,
pasien yang datang dengan ukuran sesuai dengan umur kehamilan
bahkan lebih kecil tidak jarang ditemukan.
Preeklampsia: Sekitar 27% pasien dengan mola sempurna mengalami
toxemia ditandai oleh adanya hipertensi (tekanan darah [BP]
>140/90 mm Hg), proteinuria (>300 mg/d), dan edema dengan
hyperreflexia. Kejang jarang terjadi..
Kista teka lutein: Merupakan kista ovarium dengan diameter lebih
besar dari 6cm dan diikuti dengan pembesaran ovarium. Kista ini
biasanya tidak dapat dipalpasi pada pemeriksaan bimanual namun
dapat teridentifikasi dengan USG. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri
pelvis. Karena adanya peningkatan ukuran ovarium, terdapat resiko
torsi. Kista ini berkembang akibat adanya kadar beta-HCG yang
tinggi dan kadarnya biasanya menurun setelah mola
Mola Parsial: Lebih sering tidak memperlihatkan tanda fisik.
Paling sering ditemukan dengan USG. Pembesaran uterus dan
preeklampsia dilaporkan terjadi hanya pada 3% kasus. Kista Teka
lutein, hiperemesis, and hipertiroidism jarang terjadi.
Mola Kembar: Gestasi kembar dengan mola sempurna dan janin
dengan plasenta normal telah dilaporkan. Kasus bayi lahir dengan
sehat (dengan kembar mola) pada keadaan seperti ini juga pernah
dilaporkan. Wanita dengan gestasi normal dan mola beresiko untuk
menjadi persisten dan cenderung dapat bermetastasis. Mengakhiri
kehamilan merupakan pilihan yang direkomendasikan. Kehamilan dapat
dilanjutkan selama status maternal stabil, tanpa perdarahan,
tirotoksikosis, atau hipertensi berat. Pasien sebaiknya diberi tahu
mengenai resiko dari morbiditas maternal akibat komplikasi mola
kembar. Diagnosis genetic prenatal melalui sampling chorionic
villus atau amniosentesis direkomendasikan untuk mengevaluasi
kariotip fetus.- Pemeriksaan penunjang 4,1. Pemeriksaan
Laboratorium Kadar beta-HCG kuantitatif: Kadar HCG lebih besar dari
100,000 mIU/mL mengindikasikan pertumbuhan trofoblastik sehat dan
meningkatkan kecurigaan bahwa diagnosis kehamilan mola dapat
disingkirkan. Terjadi peningkatan kadar HCG yang lebih dari
biasanya daripada yang diperkirakan untuk tahap gestasinya. Darah
Rutin: Anemia merupakan komplikasi medis yang umum, dapat juga
terjadi koagulopati.
Waktu perdarahan: Pemeriksaan fungsi ini untuk menyingkirkan
diagnosis koagulopati dan mengatasinya jika ditemukan.
Pemeriksaan fungsi hati
Pemeriksaan Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin
Tiroksin: Walaupun wanita dengan kehamilan mola biasanya secara
klinis eutiroid, kadar tiroksin plasma biasanya meningkat dari
angka normal untuk kehamilan. Hipertiroidisme dapat menjadi gejala
utama.
Serum inhibin A dan activin A: Serum inhibin A dan activin A
telah memperlihatkan peningkatan 7 hingga 10 kali lebih besar pada
kehamilan mola dibandingkan dari kehamilan normal pada usia
kehamilan yang sama. Adanya penurunan inhibin A dan activin A
setelah pengangkatan mola dapat berguna untuk
memonitorremisi.2.Gambaran Radiologi : Ultrasonografi merupakan
baku emas untuk mengidentifikasi baik mola sempurna maupun parsial.
Gambaran khas, dengan menggunakan teknologi USG pada umumnya, yaitu
adanya polabadai salju (Snowstorm)mengindikasikan vili korionik
yang hidropik. USG resolusi tinggi memperlihatkan adanya massa
kompleks intrauterin yang mengandung banyak kista-kista kecil.
Ketika kehamilan mola di diagnosa, pemeriksaan thoraks x-ray
sebaiknya dilakukan. Paru-paru merupakan tempat metastasis paling
utama terjadinya tumor trofoblastik3.Gambaran Histologik : Mola
Sempurna: Jaringan fetus tidak ditemukan dan proliferasi
trofoblastik berat, hidropik villi, dan kromosom 46,XX or 46,XY
didapatkan. Sebagai tambahan, mola sempurna memperlihatkan
peningkatan ekspresi (dibandingkan dengan plasenta normal) dari
beberapa faktor pertumbuhan termasuk c-myc,epidermal growth factor,
dan c-erbB-2.
Mola Parsial: Jaringan fetus biasanya ditemukan dalam bentuk
amnion dan sel darah merah janin. Hidropik villi dan proliferasi
trofoblastic juga ditemukan.
2.3.8 Penatalaksanaan Mola Hidatidosa
Perawatan Medis : Menstabilkan kondisi pasien
Transfusi jika anemia.
Mengkoreksi koagulopati.
Menangani hipertensi
Penanganan Operasi : Evakuasi uterus dengan dilasi dan kuretase
selalu penting dilakukan.
Induksi Prostaglandin atau okstosin tidak direkomendasikan
karena peningkatan resiko perdarahan dan sekuele malignansi.
Okstosin intravena sebaiknya dimulai bersamaan dengan pelebaran
serviks dan dilanjutkan setelah operasi untuk mengurangi
kemungkinan perdarahan. Pertimbangan untuk menggunakan formula
uterotonik lainnya (eg, Methergine, Hemabate) juga telah
terjamin
Distress pernapasan biasanya diamati pada saat operasi. Ini
mungkin disebabkan oleh emboli trofoblastik, Cardiac output yang
tinggi disebabkan anemia, atau cairan berlebihan (iatrogenik).
Distress sebaiknya ditangani secepat mungkin dibantu dengan
ventilasi dan pengawasanFollow up :Perawatan lanjut pasien rawat
jalan :Jangka waktu follow up setelah kehamilan mola masih dalam
investigasi. ACOG (AmericanCollegeof Obstetrician and Gynecologist)
merekomendasikan : Pemeriksaan kuantitatif kadar Beta-HCG serial
sebaiknya dilakukan
Lakukan pada 48 jam pertama setelah evakuasi uterus kemudian
setiap 2 minggu sampai kadarnya dalam angka normal.
Kadarnya biasanya menurun secara konsisten dan jarang
meningkat.
Jika kadarnya mencapai angka normal, periksa setiap bulan selama
satu tahun
Peningkatan kadar sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan foto
thoraks dan pemeriksaan pelvis untuk mendeteksi dini
metastasis.
Kontrasepsi direkomendasikan selama 6 bulan hingga 1 tahun
setelah evakuasi
Pasien dengan kehamilan mola parsial atau sempurna sebelumnya
memiliki 10 kali lipat resiko untuk terkena mola kedua pada
kehamilan berikutnya. Evaluasi semua kehamilan berikutnya lebih
dini dengan USG.1,2,32.3.9 Komplilasi Mola Hidatidosa Perdarahan
yang hebat sampai syok Perdarahan berulang-ulang yang dapat
menyebabkan anemia infeksi sekunder
Perforasi karena tindakan atau keganasan.3,72.3.10 Prognosis
Mola Hidatidosa
Dengan diagnosis dibuat secara dini dan dengan penatalaksanaan
yang tepat, kematian dari mola hidatiformis pada saat ini belum
dilaporkan. Sekitar 20% wanita dengan mola sempurna mengalami
malignansi trofoblastik, Malignansi trofoblastik gestasional 100%
dapat disembuhkan. Faktor klinis yang dikaitkan dengan resiko
malignansi yaitu umur tua pada saat kehamilan, kadar HCG yang
meningkat (>100,000 Miu/Ml), eklampsia, hiperthyroidisme, dan
kista teka lutein bilateral. Kebanyakan dari faktor ini
mengindikasikan adanya proliferasi trofoblastik. Memprediksi siapa
yang akan mendapatkan penyakit trofoblastik gestasional masih sulit
dilakukan, dan penatalaksanaan sebaiknya tidak hanya berdasarkan
dari adanya faktor resiko tersebut. 2,3BAB III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Kasus perdarahan pervaginam sangat sering ditemukan, baik
abortus, kehamilan ektopik terganggu maupun mola hidatidosa.
Manisfestasi yang timbul sama yaitu perdarahan kita dapat
menegakkan diagnosis berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan dalam, laboratorium. Penanganan secara dini dan cepat
dapat meghasilkan prognosis yang baik. Tapi bila terlambat dan
penanganan kurang tepat dapat terjadi komplikasi seperti syok,
anemia dan infeksi sekunder.3.2. Saran dan KritikDengan kerendahan
hati penulis, penulis sadar bahwa dalam makalah ini masih banyak
terdapat kekurangan, oleh karena itu saran dan keritik yang
bersifat membangun dari pembaca, penulis harapkan demi kesempurnaan
makalah-makalah dimasa-masa yang akan datang.
46