K.B.V.B. . DIENST "ONGEVALLEN" Houba de Strooperlaan 145 1O2O BRUSSEL Aangifte van ongeval* IN TE VULLEN DOOR DE GERECHTIGDE CORRESPONDENT VAN DE CLUB OF DOOR HET SLACHTOFFER ZELF INDIEN HET EEN SCHEIDSRECHTER IS (Zie medisch getuigschrift op keerzUde) Datum Handtekening van de gerechtigde correspondent van de club (of de gekwetste scheidsrechter): Deze aangifte moet in ons bezit zijn binnen de 21 kalenderdagen na datum van het ongeval. Naam en stamnummer van de club (of stamnummer van de corporatieve of toetredende groepering). (in blold€tk Stamnummer: Naam en voornaam van de gekwetste. (in bloldetbrs) Aansluitingsnr. KBVB - Nr Zrln I haar geboorted atu m Zlnlhaar juist adres Heeft de gekwetste recht op deZlV of is hij ten laste iemand die er recht op heeft? Gelieve een kleebrief e 2iekenfonds" van de gel$etste aan te brengen a.u.b. ls hij in stageperiode bij het ziekenfonds? . . . . . . Geef de naam en het adres op van dit ziekenfonds . Aansluitingsnummer van de gekwetste bij ziekenfonds ls de gekwetste wees of ten laste van een gepensioneerde, weduwe of invalide? ls hij student, arbeider, bediende, ...? Wat is zrlnlhaar beroep ? Naam en adres van zijnlhaar werkgever ls hij in hoedanigheid van speler onderworpen aan de Sociale Zekerheid? Datum en uurvan hetongeva! Zrlnlhaar functie (schrappen wat niet past) 1...............1.20......... ................ uur speler, scheidsrechter, oefenmeester, steward, vrijwilllger of andere: A) Tijdens welke officiële wedstrijd ? Welke afdeling en reeks ? B) Tijdens welke vriendschappelijke wedstrijd ? C) ïrjdens welke training ? Opwelkspeelveld? ... Omstandigheden van het ongeval ? . . . Bij vrijwillige trap of slag, geef de naam en de club van de verantwoordelijke, indien deze door de scheidsrechter werd uitgesloten lndien het om een eigenlijke aanranding gaat, schatting van de gebeurlijke stoffelijke schade Werd er proces-verbaalopgemaakt ? . Wie maakte het op ? . . Op wiens vezoek (naam en adres) ? . . . lndien hetdachbfrrscheilJsrechter - steward is : Reknr. waarop de vergoeding eventueel mag gestort worden JA/ NEEN Reknr. *