#eNewsSomatosens...J'ai rencontré David Servan-Schreiber lors de la fondation de l'Institut de Médecine Intégrée à Paris et je participe encore aujourd'hui à l'enseignement initié

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David O’HARE, Guesteditor

2 O’Hare D Guesteditorial Nos points communs

8 New sections in our blog: No Comments & Patient’s point of view

9 Boer K Original Case Report Is somatosensory rehabilitation effective without a generator of vibrations ?

15 Ombre & Pénombre Ascendance à l’écart du tumulte ordinaire

16 Témoignage d’une patiente No 66 « Exercices pratiqués quotidiennement à la maison »

17 Nouvelle section sur notre blog Les témoignages

18 Aphorisme saisonier „ Mein Stoltz ist verletzt, jedoch schäme ich mich nicht “

19 Mitchell S.W Let the elders talk “ Burning pain in the joint ”

25 Della Casa & Spicher No Comment Nb 38

26 Étiévant F Fait Clinique Original Amélioration d’un CRPS dans le cadre du traitement d’une hypoesthésie tactile partielle

32 Quintal I Tutoriel No 2 Comment interprèter une affiche scientifique ?

33 Spicher et al. Continuous Education – Formation continue

37 Registration form 1st Part NeuroPain Rehab (Day 1 to Day 4) in Freiburg

Official e-Journal of the Somatosensory Rehabilitation of Pain Network

www.neuropain.ch #eNewsSomatosens

Peer-reviewed open-access journal

e-News Somatosens Rehab 2019, 16(1) #eNewsSomatosens

http://www.neuropain.ch/research/e-news

https://vimeo.com/53510702

https://twitter.com/eNewsSomatosens


#NeuroPainRehab 59th #eNewsSomatosens 2019 16(1)

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Dr David O'HARE, MD 4411 rue St-Denis Montréal (Qc) H2J 2L2 Canada Lorsque Claude Spicher me proposa d'être le GUESTEDITOR de cette édition, c'est avec reconnaissance et honneur que j'ai accepté. Reconnaissance, car je ne pensais pas avoir, a priori, la légitimité d'un tel honneur, ma pratique professionnelle n'étant pas centrée sur la douleur neuropathique ou ses pathologies corrélées. Un peu d'inconscience et la difficulté à dire non ont aussi participé à ma réponse positive enthousiaste. En préparant cet éditorial, je me rendis compte que je ne savais pas vraiment ce qu'on attendait de moi, étranger à ce domaine comme je l'imaginais. Je me suis donc mis à lire les articles et les éditoriaux des dernières années et j'ai compris que j'avais des choses à écrire et que nous avions tous tellement de sujets et de préoccupations en commun. Merci Claude ! Je me présente : médecin depuis 42 ans, les trente premières années en médecine générale dans le sud de la France. J'ai progressivement enrichi ma palette de connaissances et d'exercice par plusieurs diplômes universitaires en nutrition, diététique, thérapies cognitives et comportementales, l'homéopathie tout en passant par la médecine aéronautique et la médecine spatiale (je n'ai jamais reçu un patient pour cette dernière spécialité passionnante). C'est la passion pour la physiologie, la curiosité et le désir de comprendre et de transmettre simplement les notions essentielles de la santé, de la rupture de cet équilibre homéostatique et de la guérison qui m'ont poussé dans ces voies à la recherche des liens et des cohérences physiologiques, psychologiques et émotionnelles.

EDITORIAL

Nos points communs

Aux médecins Aux scientifiques en neurosciences Aux patients Aux thérapeutes



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De cohérence, il en fut davantage question lorsqu'un pseudo-hasard me fit rencontrer la "cohérence cardiaque" il y a plus de quinze ans. Je préfère les termes de "résonance cardiaque" ou de "respiration guidée"1 plus appropriés physio-logiquement à mon goût, mais l'usage a conservé ce terme en langue française. Je me suis formé à cette technique de biofeedback par la variabilité de la fréquence cardiaque2 auprès de l'Institut Heartmath3 en France et en Hollande et auprès d'autres praticiens avant-gardistes. J'ai rencontré David Servan-Schreiber lors de la fondation de l'Institut de Médecine Intégrée à Paris et je participe encore aujourd'hui à l'enseignement initié à l'époque à Paris, en Belgique, en Suisse et au Luxembourg. J'ai très rapidement modifié les techniques pour les adapter à ma propre pratique professionnelle pour n'en garder que l'approche physiologique : l'impact d'une respiration consciente et de l'utilisation de fréquences respiratoires spécifiques, la modulation des temps inspiratoires et expiratoires en observant, en HRV-biofeedback l'effet sur le système nerveux autonome et ses composantes sympathiques et parasympathiques. De mes "expériences" de l'application de pratiques respiratoires en consultation dans le domaine de la nutrition est né un premier livre : "Maigrir par la Cohérence Cardiaque" en 2008, il fut un succès auprès du public, devint un best-seller et une nouvelle carrière de conférencier, d'enseignant et de formateur s'ouvrit à moi. Aujourd'hui, sept livres plus tard, toujours axés sur cette "niche physiologique" que représente la cohérence cardiaque, je vois les applications s'étendre dans de multiples domaines et les demandes de projets de recherche abonder. Aujourd'hui, j'ai mon propre institut4 à Montréal et nous avons formé plus de 3’000 professionnels de la santé, des soins, de l'accompagnement et de l'aide à la pratique professionnelle de la cohérence cardiaque en pays francophones. Après les présentations faites que dire de ce que j'ai découvert de nos points communs après la lecture des précédents éditoriaux ?

1 Paced Breathing 2 Variabilité de la Fréquence Cardiaque : Heart Rate Variability (HRV) pour les articles de recherche 3 www.heartmath.org 4 www.coherencepro.com et www.coherenceinfo.com

http://www.coherencepro.com/

http://www.coherenceinfo.com/



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Un besoin de reconnaissance Bien que fondées sur la physiologie et un retour de résultats favorable d'importantes cohortes de praticiens et de patients, nos pratiques se heurtent, dans le meilleur des cas, à un assentiment passif et une prise de distance polie du corps médical et scientifique et, dans le pire des cas à du mépris voire de l'hostilité souvent causé par l'ignorance et les idées préconçues. Nous avons besoin d'unir nos savoirs et nos ressources humaines pour fédérer les connaissances et engager de véritables études cliniques portées par les universitaires. C'est ce qui se passe avec la cohérence cardiaque depuis trois ou quatre ans seulement, le point de départ a été la reconnaissance par la Fédération Française de Cardiologie de ma pratique du "365" comme étant la première recommandation à proposer pour la prévention des accidents cardio-vasculaires par la gestion du stress en septembre 2014. Aujourd'hui, je participe à des protocoles dans le domaine de l'Hypertension Artérielle, l'Hémodialyse, des troubles du sommeil et une étude à très grande échelle en France pour la deuxième année consécutive dans les écoles où nous mettons en place une étude multicentrique intéressant de nombreuses classes et plus de 2000 élèves, les premiers résultats sont en cours de publication avec la participation de l'Éducation nationale française. Chaque mois voit aboutir sur mon bureau une ou plusieurs demandes de participation ou de mise en place d'une étude de validation de la pratique de la cohérence cardiaque dans un domaine précis de la santé, du bien-être ou du développement personnel. Je crois que nous avons à poursuivre dans ce sens et profiter au maximum de celles et de ceux qui, parmi nous, ont accès aux moyens de recherche et de publication. Je remercie Claude de m'avoir communiqué son protocole de recherche concernant l'intégration de la cohérence cardiaque dans le protocole prospectif du traitement des douleurs neuropathiques. Les résultats montrent un effet très



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intéressant "mirobolant" pour Claude, pour le ré-endormissement suite aux réveils nocturnes, la diminution des allodynies, etc.5 Les résultats confirment ce que je pensais des douleurs neuropathiques et de leur appartenance à une pathologie de type hypersensibilité. Nous devons poursuivre dans la voie de la recherche et de la publication au moyen de protocoles simples, reproductibles, intégrant le plus possible de praticiens de tous horizons. L'hypersensibilité C'est le point commun majeur à mon sens. Les pathologies dites "fonctionnelles" ou "psycho-somatiques" relèvent de ce mal du siècle qui sous-tend une très grande partie des pathologies de la médecine générale : hypersensibilités électro-magnétiques, environnementales, allergies, troubles fonctionnels digestifs, spasmophilie, fatigue chronique, fibromyalgie n'en sont que quelques exemples. Il y a plusieurs années, j'ai participé à la mise en place d'un protocole de traitement de la fibromyalgie avec la cohérence cardiaque à induction respiratoire à Allevard les Bains, station thermale dans les Alpes françaises dont c'est l'une des indications. Les résultats ont été encourageants au sein d'un protocole de soins incluant d'autres pratiques de thérapies complémentaires. C'est l'étude pour ce protocole pour la fibromyalgie qui m'a permis d'élaborer un modèle physiologique prenant en compte la quasi totalité des hypersensibilités. J'ai présenté ce protocole à l'Association pour la Santé Environnementale du Québec dans ce sens dans le cadre de toutes les hypersensibilités. J'ai aussi retrouvé une certaine résonance dans les éditoriaux de Noëmie MERMET-JORET ou de Tara L PACKHAM rédigés pour votre publication. Pour expliquer le mode de fonctionnement de la cohérence cardiaque dans le domaine de l'hypersensibilité, je ramène le tout à ce qui est explorable par le HRV-biofeedback : la mesure de la puissance du système nerveux autonome et la part relative des systèmes nerveux orthosympathique et parasympathique. À l'état 5 Les données préliminaires nous permettent de garder cet enthousiasme premier pour les stades III et IV de lésions axonales Aβ – autrement dit pour les névralgies. Toutefois, il semblerait que le "365" ait une influence sur l’œdème de syndrome douloureux régional complexe de Budapest ; en augmentant l’activité parasympathique, il ne serait pas étonnant d’augmenter le volume de l’œdème présent. CJS.



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normal, hors pathologie, il y a une oscillation permanente de type pendulaire entre orthosympathique et parasympathique centrée autour d'une "zone neutre". L'amplitude de cette oscillation est mesurable, elle est corrélée à l'amplitude de la variabilité cardiaque, elle est d'ailleurs un marqueur de santé reconnu et validé6. Chez les hypersensibles quelle qu'en soit la cause ou la manifestation, il y a une réduction de l'amplitude de la variabilité cardiaque avec un déplacement (shift) vers l'orthosympathique et chez les personnes hypersensibles, dont les fibromyalgiques que j'ai évalués, il semblerait que la seule façon de s'adapter à un environnement hostile (déclencheur orthosympathique) soit de basculer en total parasympathique avec des réactions d'adaptation exagérées (overkill en anglais). Ainsi ce n'est plus le déclencheur initial qui créé la pathologie mais l'hyperactivité de la réaction d'adaptation qui n'est plus adaptative mais hyper-active. C'est le cas de l'inflammation (réaction parasympathique) qui devient la pathologie dans l'allergie par exemple. Je cite Noëmie:"Whatever the cause, chronic pain is a maladaptive response of the nervous system to damage."7 Je vis à Montréal, au Québec, où les incendies de maison sont très fréquents, depuis 13 ans que nous y habitons, trois maisons mitoyennes de la nôtre ont été rendus inhabitables, pas toujours par les flammes, mais par l'eau des pompiers venue combattre l'incendie. C'est bien l'exemple que je donne de ce glissement des effets de l'agent pathogène initial vers les résultats de la démesure des processus de guérison sensés le combattre. La cohérence cardiaque stimule alternativement le système nerveux orthosympathique et le système nerveux parasympathique et vient ainsi mettre en place une véritable stimulation de recentrage et d'équilibre qui en explique les résultats. Je retrouve dans vos processus de rééducation par la stimulation une approche similaire, et j'apprécie cette cohérence.

6 Les fondements le l'étude de la variabilité cardiaque : Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology (1996). Heart Rate Variability, Standards of Measurement, physiological interpretation and clinical use. Eur Heart J, 17(3), 354-361. 7 Mermet-Joret, N. (2017). Editorial : Pain: the use and the pathology. e-News Somatosens Rehab, 14(4), 152-15.



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Mais voilà, je me retrouve au point commun numéro un, l'expérimenter, le documenter et le publier. Je pense que nous sommes tous, vous et moi, sur le point d'asseoir nos pratiques sur la physiologie, cela nous rassure, nous conforte et nous permet la crédibilité nécessaire pour nos patients qui, bien souvent, ne sont pas entendus, crus ou compris par le corps médical. Merci de m'avoir donné l'honneur de partager brièvement ce qui fait mon quotidien d'aujourd'hui et mes projets pour tous les demains qu'il nous reste à explorer. Montréal Février 2019



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No Comment & Patient’s point of view New sections in our blog

Are there any cases similar to my patient's?

Where can I find practical cases explained in specific languages?

Is my patient the only one suffering from this neuropathic

conditions (stage of Aβ axonal lesions)? One of these questions has already crossed your mind but you haven't found an

answer? Now you can check on the blog and quickly find what you need. All the

No Comments and the Patient’s point of views are now listed in our news

sections.


http://blog.unifr.ch/e-NewsSomatosensoryRehabilitation/nocomment

http://blog.unifr.ch/e-NewsSomatosensoryRehabilitation/patients-point-of-view

http://blog.unifr.ch/e-NewsSomatosensoryRehabilitation/






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Karin BOER, ECHT, CSTP®, OT8

Abstract In the somatosensory rehabilitation method, a generator of vibrations is used for the diagnostic testing of axonal lesions, the treatment of mechanical allodynia by Distant Vibrotactile Counter Stimulation (DVCS) and stimulating substitution in hypoaesthetic territories through neuroplasticity (Spicher, 2006). Unfortunately, this generator of vibrations is not available in the Netherlands. Therefore, the therapy can only be done by performing the home program of relearning the interpretation of tactile stimuli to the skin, using the neuroplasticity of the brain. When I started to use the somatosensory rehabilitation method in neuropathic pain patients in 2012, I was curious my results could be as positive as I had seen in Fribourg during my first course. Keywords Neuropathic pain, somatosensory rehabilitation, generator of vibrations, mechanical allodynia, underlying hypoaesthesia Introduction “Neuropathic pain is a term used for a group of conditions with a wide range of causes and different pain distributions. However, all these conditions are characterized by a lesion or disease affecting the somatosensory nervous system peripherally or centrally” (Finnerup et al., 2016). “After a sensory nerve is cut or otherwise damaged it becomes hyperactive and produces spontaneous electrical activity that the brain interprets as pain signals.” (Calvo et al., 2016) When pain persists, it is difficult to see how it can be serving any useful purpose. But even when pain is chronic and nasty, it hurts because the brain has concluded, for some reason or another, that you are threatened and in danger and need protecting – the trick is finding out why the brain has come to this conclusion (Butler et al., 2003). In neuropathic pain there is a miscommunication between the skin and the brain due to misinterpretation of the given stimuli in the skin. If the brain has learned to interpret normal stimuli as pain, it might as well be possible to learn not to do so. The somatosensory rehabilitation method of pain uses this neuroplasticity to treat neuropathic pain conditions. “By stimulating the skin, you will create a blind persons brain” (Spicher, 2006).

8 Bronovolaan 50, 2597 AZ DEN HAAG (The Netherlands) + 31 70 20 60 188 e-mail: [email protected]

Original Case Report

Is somatosensory rehabilitation effective without a generator of vibrations?

To MD To neuroscientists To patients To therapist



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In the somatosensory rehabilitation method, vibrations are used to find tingling signs on the site of the axonal lesion in the skin and the distal sign of regeneration. This is an important part of the diagnostic testing. In treatment vibrations are used to stimulate nerve regeneration in the hypoaesthetic territory and for counter stimulation in case of mechanical allodynia (Spicher, 2006). However, in the Netherlands this generator of vibrations is not available. After I did the first course in 2012 I started to asses and treat my patients without the use of this device, although at that moment I did not know if my results could be the same. This case presentation shows the results of a treatment of a long standing, 180 months, neuropathic pain condition without the use of a generator of vibrations for diagnostic testing of the axonal lesion nor for treating mechanical allodynia and the underlying hypoaesthesia. Patient & Method Mrs G is a 59-year-old lady. She works as a teacher in kindergarten, with four- and five-year-old children. 15 years ago, she had a trauma of her left little finger. She crushed her finger while biking in the street and hit the side view mirror of a passing car. There was a small superficial wound on the dorsal side of the PIP joint but no fractures or tendon injuries. She remembers the finger and hand had been swollen and the range of motion limited for a while but after three months all seemed to be healed. However, nothing visual reminds of the accident, the finger still feels burning and tight ever since. When she uses her hand, the pain increases and moving around in tight spaces like picking something out of her pocket feels unpleasant and she tends to avoid this. Holding hands with someone, like the children in her class, is not possible with her left hand, because it is too painful. She uses to wrap some bandage around her finger to reduce the pain a bit and tries to ignore the pain in daily life activities. She came to see the hand surgeon because of a persisting Tenosynovitis Stenosans of the third finger on the right hand. After a successful release of this trigger finger, the hand surgeon referred her to the hand rehabilitation department to have a look at the problem on her left hand. Following the flowchart of grading system for neuropathic pain (Finnerup et al., 2016), I suspected this could possibly be neuropathic pain. Even if the central sensitization has been established for a long time, it can still be reversed, at least enough to eliminate the evoked and spontaneous pains (Spicher, 2008). For this reason I decided to use the somatosensory rehabilitation method for searching for axonal lesions on the dorso ulnar side of the hand, and more precisely in the dorsal branch of ulnar nerve (Spicher & al., 2010). Qualifiers from McGill pain questionnaire: in validated Dutch Language Version (Verkes et al., 1989). Kloppend (Pounding), Knellend (Pinching), Branderig (Burning), gloeiend (hot), tintelend (tingling), strak (tight), zeurend (not in English version) Total McGill: 34 (both sensory and affective) Burning, hot and tingling are qualifiers that can be related to touch evoked pain and as she reported pain when touched, an allodynography seemed the most appropriate way to proceed. The VAS score was performed in order to make an allodynography. First two other pains were scored in order to relate the pain in the hand to. Mrs G scored an ordinary headache as a 2/10



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and the pain she had in her back some years ago a 9/10. The pain at that moment in her hand was a 3/10. We decided the code during the mapping of the allodynography would be green for normal sensation (VAS 3/10), orange when the pain started to increase (VAS 3,5/10) and red when I had to stop (VAS 4/10). Allodynography for the dorsal branch of ulnar nerve of left was performed (Fig.1.); Fifth point, Rainbow Pain Scale was violet.

Fig. 1 : 15.0 gram - allodynography for the dorsal branch of ulnar nerve on left hand tested the 8th of February 2018 on the dorsal side of the left hand.

Fig. 2 : in green: work’s zone: medial brachial cutaneous nerve of the medial side of the arm; in red: zoens NOT to touch, if possible.

Neuroanatomical diagnosis : Permanent Brachial neuralgia of the dorsal branch of ulnar nerve of left arm with mechanical allodynia (Stage IV of Aβ axonal lesions). As I do not have a generator of vibrations to use for Distant Vibrotactile Counter Stimulation (DVCS) in treatment, the only option left for treating Mrs G. was using Distant Vibrotactile Counter Stimulation at home. We determined the working zone for DVCS on the medial brachial cutaneous nerve (Spicher et al., 2010) as this was the first cousin zone where touching the skin was perceived comfortable. Zones NOT to touch, if possible: Common and proper palmar digital nerves, & dorsal branches, Palmar branch of ulnar nerve, dorsal branch of ulnar nerve, posterior branch of medial antebrachial cutaneous nerve, anterior branch of medial antebrachial cutaneous nerve (Fig. 2). Mrs G started the DVCS treatment on 08/02/2018, by stimulating the working zone 8 times a day for 1 minute or less long. She was well able to perform these exercises and the progress was mapped during the following weeks (Fig. 3, next page). On 24/05/2018 the mechanical allodynia was gone, and the McGill pain score was 19 points.



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Mrs G continued her home program with comfortable stimulation of the territory of previous mechanical allodynia, 4 times a day, during 15 seconds or less long, building this up in 4 weeks to 4 times 5 minutes. After those weeks it was comfortable to touch the skin. Mechanical allodynia can be considered as a paradoxical painful hypoaesthesia (Spicher, 2008). A secondary aesthesiography was made of the most distal part of dorsal branch of ulnar nerve, using the 0,4 aesthesiometer. I waited those four weeks in order not to increase the mechanical allodynia again by evaluating the underlying hypoaesthesia. I found two small territory of hyposensitivity, with a PPT of 2.5 grams and a static two-point discrimination test of 18 mm (Table I).

Fig. 3 : 15.0 gram – successive allodynographies for the dorsal branch of ulnar nerve on left hand tested from the 8th of February 2018 to the 24th of May 2018 on the dorsal side of the left hand.

Now I would do the evaluation of the underlying hypoaesthesia right after the mechanical allodynia has disappeared, by using the short version of the PPT. In this version you start in ascending order to find the reference and afterwards only test three times in ascending order with the 7 monofilaments and skip the descending testing. The static two-point discrimination test can also be done in a short version. In this version the patient only gets five stimuli and needs to have four correct out of five. As the cutaneous sense was fairly good, an S3, Mrs G. continued her home program with hands on therapy (Spicher, 2006). 4 times a day she touched the hypoaesthetic territory with a fabric and checked the sensation with the contra lateral side during 5 minutes or less long if it started to feel uncomfortable or if she lost focus. Results It took 3.5 months to get rid of the mechanical allodynia with RPS Violet. After another 2.5 months of hands on therapy, the PPT was reduced from 2.5 to the normal value of 0.2 gram and the static two-point discrimination test from 18 mm to 8 mm. After a total of 6 months the score on McGill pain questionnaire was reduced from 34 to 9 points (Table I). Date RPS

(colour) PPT

(gram) 2 pts (mm)

MPQ (pts)

t0 Violet ND: allodynia condition

34 t105 Underlying

tactile hypoaesthesia

19 t137 2.5 18 ND t183 0.2 8 9

Table I : RPS : Rainbow Pain Scale ; 2 pts : Static two-point discrimination test ; MPQ : McGill Pain Questionnaire ; ND : Not Determined.



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Discussion On average, 24 days of treatment were necessary to transform step by step the rainbow pain scale colors into the next colour (Spicher, 2008). Compared to the results in this article, the progress in this case report was slow, 56 days for one colour. This can be explained because Mrs G did not get any DVCS with a generator of vibrations, used to progressively re-educate the patient to perceive a comfortable stimulus in a non-nociceptive manner on a territory more and more vast (Spicher, 2006). She only relied on her home program. Nevertheless, during every session, the progress was very clear and this kept her motivated to keep doing the exercises at home. On the other hand, if a patient thinks the stimulation with vibration would be the most important part of therapy success, he might not be too compliant in doing the home program and have a bad result as well. For example, if the patient keeps touching the territory of mechanical allodynia, it won’t shrink or disappear. Even if the most painful part is not the most distal one, by stimulating this part, the afferences will pass through the presumed site of axonal lesions and the effect will be counter-therapeutic (Spicher, 2006). Probably not even the use of a generator of vibrations can compensate this. Persistent pain syndromes offer no biological advantage and cause suffering and distress. Such maladaptive pain typically results from damage to the nervous system—the peripheral nerve, the dorsal root ganglion or dorsal root, or the central nervous system (Woolf, 1999). In case of a mechanical allodynia, the location of the axonal lesions is at the periphery, while the mechanism of pain sensitization is probably central and referred peripherally to the skin by a painful hypoaesthesia (Spicher, 2008). In order to prevent a mechanical allodynia to reappear, it is necessary to treat the underlying hypoaesthesia. The rehabilitation of hyposensitivity is based on the adaptive neuroplasticity of the somatosensory system, and it involves direct stimulation of the hypoaesthetic skin area mapped by aesthesiography. In therapy, the variable parameter of the hyposensitivity rehabilitation is the magnitude of the mechanical vibration (Spicher, 2015). Mechanical vibrations stimulate the substitution in the somatosensory nervous system (Spicher 2006) but if the system does not learn to interpret these signals as harmless and not painful the patient will still be in pain. Conclusion Treatment is considered as being successful if the patient has 50% pain relief in the McGill Pain Questionnaire (Spicher & Clément-Favre, 2008). This patient had more than 50% pain relief in the McGill Pain Questionnaire, which can be considered a very good result. The stimulation with vibration and the home program are probably equally important and can amplify each other, and reduce the therapy time. However, luckily somatosensory rehabilitation can be effective without the stimulation by vibration. By performing home exercises and taking advantage of the adaptive neuroplasticity of the somatosensory system, pain can also be reduced.



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References • Butler, D.S. & Moseley, G. (2013). Explain Pain (2nd ed.). Adelaide (Australia) :

Noigroup Publications. • Calvo, M., Richards, N., Schmid, A.B., Barroso, A., Zhu, L., Ivulic, D., Zhu, N.,

Anwandter, P., Bhat, M.A., Court, F.A., McMahon, S.B. & Bennett, D.L. (2016). Altered potassium channel distribution and composition in myelinated axons suppresses hyperexcitability following injury. eLife 5, 1-26. Available (01/28/2019) : doi : 10.7554/eLife.12661.

• Finnerup, N.B., Haroutounian, S., Kamerman, P., Baron, R., Bennett, D.L., Bouhassira, D., Cruccu, G., Freeman, R., Hansson, P., Nurmikko, T., Raja, S.N., Rice, A.S., Serra, J., Smith, B.H., Treede, R.D. & Jensen, T.S. (2016). Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. PAIN®, 157(8), 1599–606.

• Spicher, CJ. (2006). Handbook for Somatosensory Rehabilitation. Montpellier, Paris: Sauramps Médical [The English translation of : Spicher, C. (2003). Manuel de rééducation sensitive du corps humain. Genève, Paris : Médecine & Hygiène].

• Spicher, C.J. (2015). Editorial : The Global Year against Neuropathic Pain. e-News Somatosens Rehab, 12(1), 3-7. Available (02/20/2019) : http://www.neuropain.ch/sites/default/files/e-news/e-news_12_1.pdf#page=3

• Spicher, C.J. & Clément-Favre, S. (2008). Chronic Neuropathic Pain decreases through Somatosensory Rehabilitation. Recueil annuel d’ergothérapie, 1, 25 - 37. Available (02/20/2019) : http://www.academia.edu/10342545/Chronic_Neuropathic_Pain_decreases_through_Somatosensory_Rehabilitation

• Spicher, C.J., Mathis, F., Degrange, B., Freund, P. & Rouiller, E.M. (2008). Static Mechanical Allodynia is a Paradoxical Painful Hypo-aesthesia: Observations derived from neuropathic pain patients treated with somatosensory rehabilitation. Somatosens Mot Res, 25(1), 77-92. Available (02/20/2019) : https://www.researchgate.net/publication/5508495_Static_mechanical_allodynia_SMA_is_a_paradoxical_painful_hypo-aesthesia_Observations_derived_from_neuropathic_pain_patients_treated_with_somatosensory_rehabilitation

• Spicher, C.J., Buchet, N., Quintal, I. & Sprumont, P. (2017). Atlas des territoires cutanés pour le diagnostic des douleurs neuropathiques (3e éd.). Montpellier, Paris : Sauramps Médical.

• Verkes, RJ., Vanderiet, K., Vertommen, H., Kloot van der, W.A. & Meij van der, J. (1989). De MPQ-DLV: een standaard Nederlandstalige versie van de McGill Pain Questionnaire voor België en Nederland. In W.A. Kloot van der & H. Vertommen (Eds.), Handleiding voor gebruik en scoring van de MPQ-DLV (pp. 57-78). Lisse : Swets & Zeitlinger. ISBN: 9026510357

• Woolf, C.J. & Mannion, R.J. (1999). Neuropathic pain: Aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet, 353, 1959– 1964.

http://www.neuropain.ch/sites/default/files/e-news/e-news_12_1.pdf#page=3

https://www.researchgate.net/publication/5508495_Static_mechanical_allodynia_SMA_is_a_paradoxical_painful_hypo-aesthesia_Observations_derived_from_neuropathic_pain_patients_treated_with_somatosensory_rehabilitation






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L’impalpable se donne à palper. A partir des limites de notre corps, reconquérir

l’étendue des poussières du ciel ; du ciel vers la boue et de la boue vers la lumière :

Imbrication. Cependant, une imbrication qualifiée d’imparfaite, car elle est en

continuels changement et évolution à travers le fil du temps.

Aussi bien l’éthique est un plus-grand-commun-multiple, l’éthique dans notre

corporéité est singulière. Elle questionne, car elle vient nous heurter dans ce que

nous sommes et croyons être. Elle percute nos valeurs, nous secoue et tente de

nous rediriger. Mais elle laisse des réflexions, elle ne peut trancher. Elle a le

pouvoir, à la fois, de nous ébranler et de nous éclairer.

Certes, pour ne pas nous perdre en un individu, ce corps – perçu par chaque pore

de notre peau – ce corps, parfois si léger et parfois si lourd, miroite vers

l’Immense, mais se rattache à la plus minime partie de notre être, notre essence

humaine.

Marylène Dufort & Claude Spicher

OMBRE & PÉNOMBRE

Ascendance à l’écart du tumulte ordinaire




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Je suis atteinte depuis plusieurs années de neuropathie des membres inférieurs. Alors que mes jours et mes nuits devenaient infernales, j’ai eu le privilège d’assister à la Conférence publique et médicale de M. Claude Spicher de l’Université de Fribourg dont le thème « Douleurs neuropathiques : mythe ou réalité ? Le courage de dire Non », laquelle a eu lieu le 28 juin 2018 à la Clinique Générale de Fribourg.

J’en suis ressortie avec l’espoir qu’une guérison, ou tout au moins qu’une amélioration était possible. J’ai alors rapidement pris contact avec le Centre de traitement de la douleur à la Clinique Générale et dès le mois d’août 2018, je débutais le traitement.

Je dois préciser que dès la 2e séance, on a détecté que j’étais également atteinte d’allodynie mécanique. Cela a été un peu la douche froide, car il fallait d’abord traiter celle-ci avant de pouvoir agir sur la neuropathie. Les premières séances ont été assez éprouvantes, car j’ai dû appendre à lâcher prise et à me mettre en « mode confiance ». Mais au fur et à mesure du traitement, grâce à l’accueil toujours chaleureux et à l’empathie de mes deux thérapeutes Fleury Marie-Joëlle et Rodrigues Micaël, ainsi qu’aux exercices pratiqués quotidiennement à la maison, mes douleurs et mon inconfort se sont estompés de plus en plus ; les « bottes froides », les brûlures, les tiraillements, les décharges électriques ont progressivement diminué.

J’ai maintenant retrouvé une mobilité confortable lors de mes travaux domestiques, de marches en forêt ou lors toutes autres activités ; de même, mes nuits sont beaucoup plus calmes et reposantes.

Il me reste encore une dizaine de séances pour arriver au terme de mon suivi par le Centre de la douleur et je pense que j’aurai alors retrouvé un bien-être qui « m’avait lâché » depuis près de 5 ans.

Un immense merci à mes thérapeutes et à M. Spicher pour sa conférence publique sans laquelle je n’aurais peut-être pas eu l’opportunité de suivre ce traitement. E.S.

TÉMOIGNAGE No 66 D’UNE PATIENTE « Exercices pratiqués quotidiennement à la maison »




17

En 14 ans de traitements par la méthode de rééducation sensitive, nous avons

récolté une soixantaine de témoignages en onze langues. Vous pouvez

désormais tous les retrouver sur notre blog.

Témoignages Nouvelle section sur notre blog



http://blog.unifr.ch/e-NewsSomatosensoryRehabilitation/




18

„Mein Stoltz ist verletzt, jedoch schäme ich mich nicht.“ Ein Patient

“ My pride is hurt, but I'm not ashamed.”

« Ma fierté est blessée, mais je n'en ai pas honte.»

«Meu orgulho está ferido, mas eu não tenho vergonha.»

« Mi orgullo está herido, pero no me avergüenzo.»

"H υπερηφάνειά μου είναι πληγωμένη, αλλά δεν ντρέπομαι γι'αυτό. "

« Понос ми је повређен, али ме није срамота. »

“Stoltheten min er såret, men jeg skammer meg ikke.”

APHORISM – LEITMOTIV – AFORISMO



19

Silas Weir MITCHELL, MD9

Shell wound affecting the musculo-spiral nerve. Trivial loss of tactility. Entire motor paralysis in the ultimate distribution of this nerve.

Case 23.-B. Graham, aet. 22, enlisted September, 1861, Mass. Artillery, 5th Battery. Previously healthy. On May 12, 1864, be was struck on the back, and outside ef the right arm, by a piece of shell, which denuded but did not break the humerus. The wound lay immediately below the deltoid insertion, and was five inches wide as it stretched across the arm, and three inches in diameter from above downward. The arm dropped, and be had sharp pain in the wound, so that he cried aloud. The after-pain was trifling. As he went to the rear, he examined the limb, and found that be could move bis fingers a little, but that there was no notable loss of feeling. The wound healed rapidly, and is now, June 10, 1864, level with the skin. Nutrition is unimpaired. The right forearm measures 9 3/8 inches; the left, 9 1/2 inches.

Sensation. -Outside of the elbow, for a short space, tactility is enfeebled. In the radial distribution touch is slightly less perfect than usual; elsewhere there is no lesion of sensation. The supinator longus muscle, supplied by the musculo-spiral, acts pretty well. The extensors of the wrist and thumb and the extensor communia are completely paralyzed. The interossei act well. The triceps extensor is healthy.

Electric Tests. -The muscles above named as paralyzed have no electric contractility, the currents applied to them always causing contraction of the flexor group. Under treatment.

9 Mitchell, S.W. (1872). Injuries of Nerves and their Consequences. Philadelphia : JB Lippincott Co. pp. 98-107

LET THE ELDERS TALK “ Burning pain in the joint ”




20

This case well enough illustrates how sensation may escape, and the nerves of motion be largely destroyed. The triceps and long supinator escaped nearly unharmed, while the remainder of the extensor group was totally palsied.

Such was the nature of the wound that it was easy to see how the triceps and other brachial muscles escaped injury to their nerves. On the other hand, it was very difficult to perceive how the muscular branches to the forearm could be so completely palsied with such trivial injury to the cutaneous and radial branches of tactile endowments.

The amount and extent of anaesthesia vary endlessly, from the faintest traces of enfeebled feeling to the most absolute annihilation of the function. As a rule, when a nerve trunk is injured, both sensory and motor filaments suffer, but with the exceptions already stated as to relative completeness and duration of the effects in the two classes of nerve fibres.

In some cases, however, the sensory nerves of one trunk suffer, the motor filaments of another; but this is rare.

It is never safe to conclude that there is perfect paralysis of the skin nerves until we have used the electric brush; for it sometimes happens that in parts which do not feel heat or a needle well, we recognize the existence of some obscure feeling under the intense stimulus of this agent. The bearing of this information upon the prognosis is of course evident enough, and is most valuable in paralytic cases of central origin.

When touch is slightly defective, there is often no appreciable change in the sense of pain; but usually, in graver cases, the senses of pain, touch, and tem perature suffer together.

Pain, in the shape of neuralgia like the darting, typical pain of tic douloureux, is a common sequence of nerve wounds. It assumes all kinds of forms, from the burning, which we have yet fully to describe, through the whole catalogue of terme vainly used to convey some idea of variety in torture. Except the darting pain, that which most men call aching pain is the most common.

Long after every other trace of the effects of a wound bas gone, these neuralgic symptoms are apt to linger, and too many carry with them throughout long years this final remin der of the battlefield. Neuralgic pain from wounds has received more attention than most of the minor results of gunshot injuries. Moreover, its treatment and symptoms differ so little in most respects from tbose of the neuralgias met with in civil practice,



21

that it would be treading on old and were we to venture upon its lengthened study here. We shall, therefore, adhere to the rule which bas governed us throughout, and only treat fully of points which are novel, or upon which our own clinical experience enables us to cast a clearer light.

For these very reasons we have here set apart for distinct consideration that kind of pain which we have before spoken of as burning pain. It is a form of suffering as yet undescribed, and so frequent and terrible as to demand from us the fullest description. In our early experience of nerve wounds, we met with a small number of men who were suffering from a pain wbich they described as a "burning," or as "mustard red hot," or as "a red-hot file rasping the skin." In all of these patients, and in many later cases, tbis pain was an associate of the glossy skin previously described. In fact, this state of skin never existed without burning pain.

Recently we have seen numbers of men who had burning pain without glossy skin, and in some we have seen tbis latter condition commencing. The burning comes first, the skin change afterward; but in no case of great depravity in the nutrient condition of the skin have we failed to meet with it, and that in its forms of almost unendurable anguish. The terms here used may seem strong to those who have not encountered these cases; but no one who has seen them will think that, as regards some of them, it would be possible to overstate their most wretched condition.

We have some doubt as to whether this form of pain ever originates at the moment of the wounding; but we have been so informed as regards two or three cases. (See Case 22.) Certain it is that, as a rule, the burning arises later, but almost always during the healing of the wound. Of the special cause which provokes it, we know nothing, except that it has sometimes followed the transfer of pathological changes from a wounded nerve to unwounded nerves, and has then been felt in their distribution, so that we do not need a direct wound to bring it about.

The seat of burning pain is very various; but it never attacks the trunk, rarely the arm or thigh, and not often the forearm or leg. Its favorite site is the foot or hand. In these parts it is to be found most often where the nutritive skin changes are met with; that is to say, on the palm of the hand, or palmar face of the fingers, and on the dorsum of the foot: scarcely ever on the sole of the foot or the back of the hand. Where it first existed in the whole foot or hand, it always remained last in the parts above referred to, as its favorite seats.



22

The great mass of sufferers described this pain as superficial, but others said it was also in the joints, and deep in the palm. If it lasted long, it was referred finally to the skin alone.

Its intensity varies from the most trivial burning to a state of torture, which can hardly be credited, but which reacts on the whole economy, until the general health is seriously affected.

The part itself is not alone subject to an intense burning sensation, but become exquisitely hyperaesthetic, so that a touch or a tap of the finger increases the pain. Exposure to the air is avoided by the patient with a care which seems absurd, and most of the bad cases keep the band constantly wet, finding relief in the moisture rather than in the, coolness of the application. Two of these sufferers carried a bottle of water and a sponge, and never permitted the part to become dry for a moment.

As the pain increases, the general sympathy be-comes more marked. The temper changes and grows irritable, the face becomes anxious, and has a look of weariness and suffering. The sleep is restless, and the constitutional condition, reacting on the wounded limb, exasperates the hyperaesthetic state, so that the rattling of a newepaper, a breath of air, another's step acrose the ward, the vibrations caused by a military band, or the shock of the feet in walking, give rise to increase of pain. At last the patient grows hysterical, if we may use the only term which covers the facts. He walks carefully, carries the limb tenderly with the sound band, ie tremulous, nervous, and has all kind of expedients for lessening his pain. In two cases, at least, the skin of the entire body became hyperaesthetic when dry, and the men found some ease from pouring water into their boots. They said, when questioned, that it made walking hurt less; but how or why, unless by diminishing vibration, we cannot explain. One of these men went so far as to wet the sound hand when he was obliged to touch the other, and insisted that the observer should also wet his hand before touching him, complaining that dry touch always exasperated his pain.*

* Since the above was written, the advance or General Grant has filled our wards

with recent nerve wounds, among whom are sevaral cases or burning. One or them ia

a mere lad, whose repetition or all the peculiar and singular statements or older sufferers

is a strong confirmation or the truth or their complaints. As the present case had never

been in a hospital before, and as when be entered our wards there were no marked cases

or burning, he could have had no previous chance or acquiring knowledge sufficient to

enable him to repeat in detail every aingalarity of our former cases.



23

Cold weather usually eased these pains; heat and the hanging down of the limb made them worse. Motion of the part was unendurable in some of the very worst cases; but, for the most part, it did no harm, unless so excessive as to flush the injured region.

The relations of burning pain to altered nutrition have already received attention from us. It appears quite certain that in cases of glossy skin, burning always exists. It is also certain that it may exist without association with diseased skin; but that in these instances the evidences of depraved nutrient states will be very likely to follow upon the pain, should that symptom last very long.

The temperature of the burning part we have always found to be higher than that of surrounding parts, or than that of corresponding points on the other half of the body.

The rationale of the production of this form of pain was at first sought for among reflex phenomena. It then seemed to us probable that a traumatic irritation existing in some part of a nerve trunk was simply referred by the mind to the extreme distribution of this nerve, agreeably to the well-known law of the reference of sensations. Further study led us to suspect that the irritation of a nerve, at the point of wound, might give rise to changes in the circulation and nutrition of part a in its distribution, and that these alterations might be themselves of a pain-producing nature. The following considerations tend to strengthen the view, that the immediate cause of burning pain lies in the part where the burning is felt.

If the burning were a referred sensation, it would sometimes be met with in cases of complete division of nerves, and, therefore, in parts devoid of tactile sensation. But we have encountered no such cases; and, on the other hand, the burning pain is often accompanied with hyperœsthesia, while motion and touch may remain unaltered. Is it not probable that the depraved nutrition, often so marked in the congested, denuded, and altered skin, may give rise to a dises.se of the ultimate fibres of the sensitive nerves? Just such a pain cornes when we attack the cutis with irritants; and, let us add, that the agents which help these cases of burning are those addressed to the spot where the pain is felt, and not to the cicatrix.

We have again and again been urged by patienta to amputa.te the suffering limb. Were such a step needed, -and we know of one case, not treated by us, in which the sufferings observed might justify it, -the above considerations would demand attention, since if the



24

real cause of the burning be in the cicatrix, it would be in vain to amputate a member while the scar lies beyond it in a part like the neck, which could not be attacked by the knife of the surgeon.

We feel that we may be supposed to have exaggerated somewhat in delineating these hitherto undescribed neural disorders. Surgeons who have happened to encounter a single one of the worst of them, have been so surprised at the character of the suffering as to suspect that such extreme hypeaesthesia must be due, at least in some measure, to a desire on the part of the patient to magnity his pains. In answer to this we have only to ask attention to the details of the cases which we have added to the chapter on altered nutrition and to this present section of our essay.

We infer from all that we have here bied to prove, that the skin, like the muscles, hàs its nerves of specific function and its nutrient nerves, and that disorders of the latter may occasion exten-sive changes in the cuticle; that these changes are often associated with what aeems to be a disease of the ultimate extremities of the nerves of pain which gives occasion to the hyperœsthesia and to the violent burning which we have described.

Duration.-Many cases of burning pain last but a few weeks; when assaciated with diseased skin, they are very enduring. We have seen one instance in which the pain had existed for twenty-one months.

If we be not mistaken, this form of neuralgia is hitherto undescribed. Perhaps no pen can do it justice without the more life-like details of cases. We beg to refer the reader to Cases Nos. 18, 20, 21, and 22, to the following case, and, finally, to that of Marks, No. 81, which we have appended to the chapter on treatment.



25

Della Casa, R. (OT, CSTP®) & Spicher, C.J.

At the initial assessment at the Somatosensory Rehabilitation Centre on 26th of April 2018 (t0) (Freiburg, Switzerland), Mrs B, 34 years old was suffering from vulvodynia for 18 months.

Neuropathic Conditions Intermittent pudendal neuralgia of the inferior rectal nerves of pudendal nerve LEFT, with mechanical allodynia (stage III of axonal lesions) and Intermittent pudendal neuralgia of posterior labial nerves of pudendal nerve RIGHT with mechanical allodynia (stage III of axonal lesions)

Stage III SMA (g)

Static 2 point(S) Stage III SMA

(g) PPT(S) t McGill

Post

erio

r la

bial

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RIG

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Violet 15 Ø t34 ND

ND

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a 1.4 t63 29

ND ND t107 6

ND 0.7 t112 ND

21 ND t129 ND

ND 0.4 t144 3

ND Ø t171 0

18 Ø t199 ND

Table I : during the 24 somatosensory rehabilitation of neuropathic pain sessions (t=199), the decrease of the neuropathic pain (McGill) is correlated with, at first, the disappearance of mechanical allodynia, then, with the normalization of the underlying hypoaesthesias SMA: Static Mechanical allodynia; Static 2 point(s): static two-point discrimination test; PPT: Pressure Perception Threshold; McGill: McGill Pain Questionnaire; ND: Non Determined

See patient point of view Nb 64 in previous volume 15(4) pages 150-151

No Comment Nb 38




http://www.neuropain.ch/sites/default/files/e-news/e-news_somatosens_rehab_15_4.pdf#page=11


26

Florine ÉTIÉVANT, ergothérapeute DE, RSDC®10

RÉSUMÉ

Le Complex Regional Pain Syndrome (CRPS, Syndrome Douloureux Régional Complexe,

SDRC) est un syndrome qui engendre des douleurs continues disproportionnées par rapport à

l’évènement initial. Les critères diagnostiques qui le définissent ne proposent qu’un symptôme

somatosensoriel : l’hypersensibilité. Pourtant, on observe des CRPS avec hypoesthésie tactile

partielle ou avec hypoesthésie tactile partielle paradoxalement douloureuse.

La méthode de rééducation sensitive des douleurs neuropathiques permet de distinguer ces deux

troubles de la sensibilité cutanée, par une évaluation précise des symptômes neuropathiques et

une connaissance des branches cutanées nerveuses du corps humain afin de proposer un

traitement adapté selon le trouble.

L’objectif de ce fait clinique est de montrer qu’avec cette méthode, il est possible d’évoquer la

possibilité d’un CRPS chez une patiente ne présentant pas le symptôme d’hypersensibilité ainsi

que de diminuer les douleurs neuropathiques qu’elle ressent, associées à ce syndrome.

Key words : Complex Regional Pain Syndrome – Neuropathic pain – Hypoaesthesia – Signs –

Rehabilitation

INTRODUCTION

Parmi plusieurs patients diagnostiqués CRPS, 51% présentent une allodynie (38,5 % avec une

allodynie au toucher léger) et 35 % une hypoesthésie (Boer de et al., 2011). Une partie des

patients présentant un CRPS ne souffrent donc pas d’allodynie. Les critères diagnostiques du

CRPS de Bruehl et al. (1999), ont été révisés ultérieurement par l’équipe de Harden et al. (2010).

Utilisés en recherche clinique, les critères diagnostiques de Bruehl et al. (1999) requièrent, en

10 Centre de rééducation sensitive du corps humain, Clinique Générale, Rue Hans-Geiler 6, CH-1700 Fribourg. e-mail: [email protected] @EtievantF

FAIT CLINIQUE ORIGINAL

Amélioration d’un CRPS dans le cadre du traitement d’une hypoesthésie tactile partielle.


mailto:[email protected]


https://twitter.com/EtievantF


27

plus d’une douleur discontinue disproportionnée par rapport à l’évènement initial, la présence

d’au minimum un symptôme dans chacune des quatre catégories – somatosensorielle,

vasomotrice, sudomotrice et motrice/trophique – et un signe clinique dans deux catégories.

La catégorie somatosensorielle ne propose qu’un symptôme et deux signes cliniques :

l’hypersensibilité ; l’allodynie et l’hyperalgésie. Difficile, alors, d’inclure les patients

présentant une hypoesthésie tactile. Or, lors d’une étude diagnostique inter-testeurs des pieds

de patients souffrant de polyneuropathie diabétique, des neurologues, ne trouvant

majoritairement pas d’hypoesthésie tactile, décrétèrent qu’il n’y en avait pas (Dyck et al., 2010).

De même, si l’hypoesthésie tactile n’est pas incluse dans les critères diagnostiques du CRPS,

c’est peut-être parce qu’elle n’est que partielle.

Le but de ce fait clinique est de montrer qu’il est possible d’évoquer la présence d’un CRPS

chez une patiente présentant une douleur discontinue et disproportionnée à l’évènement initial

ainsi que des nuits sans repos, en l’absence d’une allodynie mécanique, et de l’améliorer par

le traitement de l’hypoesthésie tactile partielle.

PATIENTE ET MÉTHODE

Madame R. est âgée de 65 ans. Elle est retraitée. Elle a été opérée pour la pose d’une prothèse

totale de genou gauche trois mois auparavant puis a été orientée au Centre de Rééducation

Sensitive du corps humain (Fribourg – Suisse). A son entrée, elle utilise spontanément les

qualificatifs de « comme mort », « lancées », et « coup de couteau » pour décrire ses douleurs,

localisées sur la face médiale du genou gauche. Ceux-ci sont associés à un retentissement

émotionnel-affectif majeur, avec un état de fatigue important : Madame est réveillée une dizaine

de fois par nuit. De plus, la marche est altérée du fait de la douleur au mouvement.

Selon la méthode de rééducation sensitive des douleurs neuropathiques, l’évaluation commence

par l’anamnèse des symptômes neuropathiques. Le Questionnaire de la Douleur Saint-

Antoine (QDSA) est utilisé afin de les recenser et de déterminer leur importance. On obtient

ainsi trois scores : sous-total des douleurs sensorielles de 14 à 36 points, sous-total des douleurs

affectives-émotionnelles de 71 pts, total des douleurs de 39 à 52 points. La localisation de ces

symptômes associée à l’observation clinique et la connaissance des territoires de distribution

cutanée des branches nerveuses du corps humain (Spicher et al., 2017), permet de poser

l’hypothèse de la branche cutanée lésée. Puis l’examen clinique du système nerveux

somatosensoriel débute avec, dans le cadre d’une hypoesthésie, un bilan diagnostique de

lésions axonales (Spicher et al., 2015).



28

Celui-ci s’avère positif avec : une esthésiographie à 0,7 gramme (g) positive (Fig. 1), un test

de discrimination de deux points statiques à 105 millimètres (mm), une recherche de signes de

fourmillements négative et les qualificatifs somesthésiques de « décharges électriques »,

« irradiation » et « engourdissement ».

La condition somesthésique serait donc la suivante : névralgie crurale incessante de la branche

fémorale médiale du nerf saphène gauche (Stade IV de lésions axonales) (Spicher et al., 2017).

Fig. 1 : Esthésiographie à 0,7 g de la branche

fémorale médiale du nerf saphène gauche

effectuée le 20.09.2018 (t0), sur la face médiale

du genou. L’esthésiographie circonscrit le

territoire hypoesthésique soit la portion de peau

où cet esthésiomètre n’est pas détecté. Les flèches

indiquent les axes le long desquels il est appliqué. Les points indiquent l’endroit où

l’application de l’esthésiomètre de 0,7 g (marque #3.84) n’est pas détectée. Le triangle

indique le point à partir duquel les mesures ont été prises.

Cependant, Madame rapporte également des sensations douloureuses majorées en fin de

journée et des nuits très difficiles. Elle ajoute que le genou est « comme du bois ». Les critères

diagnostiques du CRPS selon Bruehl et al. (1999) sont alors utilisés.

Les symptômes de la patiente sont : pas d’hyperesthésie, mais des « sensations de raideur » et

« engourdissement » (catégorie somatosensorielle) ; température asymétrique (vasomotrice) ;

œdème (sudomotrice) ; changements trophiques : augmentation de la pilosité

(motrice/trophique). Les signes d’examen clinique mis en évidence sont : pas d’allodynie ni

d’hyperalgésie mais un bilan diagnostique de lésions axonales positif (somatosensorielle) ;

évidence de température asymétrique, changement de couleur de la peau (catégorie) ; œdème

évident (sudomotrice) ; changements trophiques : augmentation de la pilosité, peau luisante

(motrice/trophique).

Ainsi, le CRPS serait négatif : il n’y a pas un symptôme dans chacune des quatre catégories

mais seulement dans trois. Cependant, nous sommes en présence d’un trouble

somatosensoriel, mis en évidence par un bilan diagnostique de lésions axonales positif.

L’hypothèse est la suivante (Spicher et al., 2015) : si le·a patient·e présente une lésion



29

neurologique cutanée, alors le territoire hypoesthésique (recouvert ou non d’une allodynie

mécanique) sera l’épine irritative qui maintiendra la pathologie vaso- et sudomotrice.

La condition neuropathiques retenue est alors : CRPS de la branche fémorale médiale du nerf

saphène gauche (Stade V de lésions axonales Aβ).

La stratégie thérapeutique est d’effectuer des exercices de « touche-à-tout » pluriquotidiens à

domicile AVANT 16 HEURES ainsi que de limiter les mouvements du genou, notamment à la

marche, car les douleurs augmentent après l’activité (Boer de et al., 2011).

Enfin, lors de la séance suivante, le seuil de perception à la pression (SPP) est recherché, afin

de définir la plus petite pression que la patiente parvient à détecter. On recherche tout d’abord

la référence, soit le dernier esthésiomètre perçu parmi les suivants : #5.88, #5.07, #4.56, #4.08,

#3.22. Puis, à partir de cette référence, on sélectionne les trois esthésiomètres précédents et les

trois suivants, pour un total de sept. On teste ensuite six séries de ces sept esthésiomètres, en

alternant un passage ascendant et un passage descendant, en recherchant le dernier

esthésiomètre perçu. On obtient alors chez Madame R une référence #4.56 et un SPP à 3,0 g.

RÉSULTATS

En 34 jours, les scores du QDSA ont évolué de la manière suivante (Tableau I) :

Parallèlement, le seuil de perception à la pression, dans le territoire de distribution cutanée de

la branche fémorale médiale du nerf saphène gauche, est passé de 3,0 g à 1,5 g (Norme à 0,6

g ; Spicher et al., 2017). En outre, les réveils nocturnes sont passés de dix à cinq : ils ont été

divisés de moitié.

DISCUSSION

Nous observons chez cette patiente que la rééducation de l’hypoesthésie a permise,

parallèlement à l’amenuisement de celle-ci, une diminution des sensations douloureuses.

Tableau I :

La diminution des

scores du QDSA

durant le premier

mois de rééducation

sensitive ; le traite-

ment continue.

Date 20.09.2018 24.10.2018

Douleurs sensorielles De 14 à 36 pts De 8 à 36 pts

Douleurs affectives-émotionnelles

De 71 à 71 pts De 46 à 64 pts

Total des douleurs De 39 à 52 pts De 25 à 48 pts



30

Mais les sensations de raideur persistent ; elles pourraient être traitées en parallèle par d’autres

thérapies (Mc Cabe, 2009), tel le programme progressif d’imagerie motrice (Delaquaize, 2013).

Ces sensations pourraient également être liées à la capacité altérée d’intégration du membre

(neglect-like syndrome) présente chez les patients avec CRPS (Trojan et al., 2018).

De plus, la durée entre l’évaluation et la date arrêtée pour ce fait clinique est réduit et ne permet

pas de mettre en évidence la disparition du CRPS en lien avec celle de l’hypoesthésie tactile.

Cependant à quatre mois post-opératoires, la diminution du score total des douleurs au QDSA

de 39 à 25 points illustre la possibilité de cibler une hypoesthésie tactile partielle pour un CRPS.

Enfin, si l’étude de l’équipe de de Boer (2011) montre une moindre prévalence des signes

d’hypoesthésie (35%) dans le cadre d’un CRPS, c’est peut-être parce qu’il est encore trop peu

connu qu’une branche cutanée lésée entraînera soit une légère hypoesthésie partielle, soit une

légère HYPO-esthésie partielle paradoxalement douloureuse au toucher (Spicher et al.,

2015).

CONCLUSION

En utilisant le traitement de l’hypoesthésie tactile partielle selon la méthode de rééducation

sensitive, il a été possible de réduire les douleurs neuropathiques et le nombre de réveils

nocturnes chez une patiente présentant un CRPS sans allodynie. Madame R a ainsi amélioré sa

qualité de vie malgré la persistance des sensations de raideur. Il est donc important de

rechercher l’hypoesthésie tactile car en la diminuant, on diminue les douleurs neuropathiques.

Une esthésiographie positive pourrait ainsi être considérée comme un signe associé au tableau

clinique du CRPS, au même titre, par exemple, qu’une scintigraphie osseuse positive.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

• Boer de, R.D., Marinus, J., Hilten van, J.J, Huygen, F.J., Eijs van, F., Kleef van, M., Bauer, M.C., Gestel van, M., Zuurmond, W.W. & Perez, R.S. (2011). Distribution of signs and symptoms of complex regional pain syndrome type I in patients meeting the diagnostic criteria of the International Association for the Study of Pain. Eur J Pain, 15(8), 830.

• Bruehl, S., Harden, R.N., Galer, B.S., Saltz, S., Bertram, M., Bckonja, M., Gayles, R., Rudin, N., Bhudra, M.K. & Stanton-Hicks, M. (1999). External validation of IASP diagnostic criteria for Complex Regional Pain Syndrome and porposed research diagnostic criteria. PAIN®, 81(1-2), 147-154.

• Delaquaize, F. (2013). Réorganisation corticale post-traumatique et plasticité cérébrale : rééducation par les techniques d’imagerie motrice. In GEMMSOR : M. Boutan, D.



31

Thomas, S. Célérier, V. Casoli & F. Moutet (Eds.), Rééducation de la main et du poignet ; Anatomie fonctionnelle et techniques (pp. 187-203). Paris : Elsevier.

• Dyck, P.J., Overland, C.J., Low, P.A., Litchy, W.J., Davies, J.L., Dyck, P.J.B., O'Brien, P.C. et al. (2010). Signs and symptoms versus nerve conduction studies to diagnose diabetic sensorimotor polyneuropathy. Muscle Nerve, 42(2), 157-164.

• Harden, R.N., Bruehl, S., Perez, R.S., Birklein, F., Marinus, J., Maihöfner, C., Lubenow, T., Buvanendran, A., Mackey, S., Graciosa, J., Mogilevski, M., Ramsden, C., Chont, M. & Vatine, J.J. (2010). Validation of proposed diagnostic criteria (the "Budapest Criteria") for Complex Regional Pain Syndrome. PAIN®, 150(2), 268-74.

• McCabe, C. (2009). Complex Regional Pain Syndrome: myth, madness or miscommunication? (Guesteditorial). e-News Somatosens Rehab, 6(1), 2-8.

• Spicher, C.J., Ribordy, F., Mathis, F., Desfoux, N., Schönenweid, F. & Rouiller, E.M. (2008). L’allodynie mécanique masque une hypoesthésie : Observations topographiques de 23 patients douloureux neuropathiques chroniques. Doul & Analg, 21, 239-251.

• Spicher, C.J., Quintal, I. & Vittaz, M. (2015). La méthode de rééducation sensitive de la douleur (3e édition) – Préface : S. Marchand. Montpellier, Paris : Sauramps Médical.

• Spicher, C., Buchet, N., Quintal, I. & Sprumont, P. (2017). Atlas des territoires cutanés du corps humain : Esthésiologie de 240 branches (3ème Édition) – Préface : J. Fraher. Montpellier, Paris : Sauramps médical.

• Trojan, J., Speck, V., Kleinböhl, D., Benrath, J., Flor, H. & Maihöfner C. (2018). https://doi.org/10.1002/ejp.1321 (21.02.2019)

https://doi.org/10.1002/ejp.1321



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QUINTAL, I.11

Pour toute l’affiche de Packham et al., cliquez ici

Tutoriel en lien avec le poster ci-dessus

11 BSc erg., Étudiante à la maîtrise, Sciences de la Réadaptation (UdeM), RSDC® Centre professionnel d'ergothérapie - 6960 Sherbrooke Est, Montréal, H1N 1E5 Tél: +1 514-255-3777 Fax: +1 514-255-3222 E-mail: [email protected]

TUTORIEL No 2

Comment interprèter une affiche scientifique ?


RESULTS For demographics and clinical features, see Table 1.

• Intention to treat – included all records with baseline and follow-up of any duration; some cases had multiple nerve lesions therefore n varies across analyses

• Baseline QDSA (x=51.4, SD=17.4) vs. final QDSA (x=20.4, SD=20.0)

• Paired sample t-test comparing tQDSA at baseline and final evaluations

• t(57)=13.6, p< 0.001. • Effect size Cohen’s d = 1.64 (accounting for inherent correlation of

paired samples). • 58% of cohort completed treatment, 13.2% dropped out, 12% ceasing

treatment for other work/health/life issues. • Final tQDSA scores for those completing a full course of treatment

were lower than for full cohort (x=12.3, SD 10.2, range 0-41).



http://www.neuropain.ch/sites/default/files/tutoriel_iq_e-news_16_1.mp4

http://www.neuropain.ch/sites/default/files/tutoriel_iq_e-news_16_1.mp4

http://www.neuropain.ch/sites/default/files/documents/cps_poster.pdf


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Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques : une méthode au

niveau 2b d’évidence basé sur des données probantes http://www.neuropain.ch/fr/enseignement/calendrier

Formation continue modulaire de 8 jours, sur un, deux ou trois ans : 56

heures de cours, ~64 heures de travail personnel, puis rédaction d’un fait

clinique pour l’obtention du titre de RSDC® et ainsi intégrer la communauté

de pratique d’experts en rééducation sensitive des douleurs neuropathiques

– soit 5 ECTS de 30 heures = 150 heures de formation.

An evidence-based practice method level 2b

124th course for somatosensory rehabilitation of neuropathic pain http://www.neuropain.ch/education

To become CSTP® Certified Somatosensory Therapist of Pain

23–26 Sept. 2019 1st PART NeuroPain Rehab (Day 1 to Day 4)

with Eva Létourneau or Rebekah Della Casa CSTP® & Claude J. Spicher

Place Somatosensory Rehab Ctr (Fribourg - Switzerland) Observation of three live treatments

Registration form on page 37 or on neuropain.ch

10-13 June 2020 25th FESSH & 13th EFSHT Congresses

Place Basel (Switzerland)

Continuous Education – Formation continue


http://www.neuropain.ch/sites/default/files/courses/124th_course_for_somatosensory_rehabilitation_of_pain.pdf



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Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques Formation modulaire de 8 jours sur 2 ans

Une méthode au niveau 2b d’évidence basé sur des données probantes

122e cours

Depuis 2009 au Québec

2e PARTIE J5, J6, J7 & J8

Dates : mercredi 11, jeudi 12, vendredi 13 & samedi 14 septembre 2019

Gestion du lien thérapeutique, Anatomie clinique I & II, Analyse de pratiques Equivalence accordée pour un Module 3

Formateurs

Eva Létourneau, BSc erg., Maîtrise en pratiques de la réadaptation de l’Université de Sherbrooke, RSDC®

Claude Spicher, ergothérapeute, thérapeute de la main certifié suisse (2003-2028), collaborateur scientifique universitaire en neurophysiologie

Lieu Institut de tourisme et d’hôtellerie du Québec (ITHQ)

3535, Rue Saint-Denis, Montréal, QC H2X 3P1

Info http://www.neuropain.ch/fr/enseignement/calendrier

Spicher, C., Quintal, I. & Vittaz, M. (2015). Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques (3e édition). Montpellier, Paris : Sauramps Médical, 387 pages.

Spicher, C., Buchet, N., Quintal, I. & Sprumont, P. (2017). Atlas des territoires cutanés pour le diagnostic des douleurs neuropathiques (3e édition) – Montpellier, Paris : Sauramps Médical, 102 pages au NOUVEAU format : 21 x 27 cm.

123e cours Depuis 2009 au Québec

1e PARTIE

J1, J2, J3 & J4 Dates : lundi 16, mardi 17, mercredi 18 & jeudi 19 septembre

2019

Troubles de base I & II, Complications douloureuses I & II

Formateurs, Lieu & Info Comme ci-desus, pour la 1ère partie

Ces formations peuvent être comptabilisées pour l’obtention du titre : RSDC® Rééducatrice Sensitive de la Douleur Certifiée


http://www.neuropain.ch/sites/default/files/courses/reeducation_sensitive_des_douleurs_neuropathiques_2e_partie_0.pdf

http://www.neuropain.ch/sites/default/files/courses/reeducation_sensitive_des_douleurs_neuropathiques_1ere_partie_ithq_0.pdf



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Cours à venir

2019

2020 En planification

2021 En planification

Jours J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 2 jours

Montréal, ITHQ Depuis 2009 J1, J2, J3 & J4 J5, J6, J7 & J8

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Paris ANFE Depuis 2016 J5, J6, J7 & J8

Montpellier EPE Depuis 2005 J1, J2, J3 & J4 J5, J6, J7 & J8

Lyon Depuis 2020 J1, J2, J3 & J4

Lyon Depuis 2020 J5, J6, J7 & J8

Réserver ces dates

3-5 février 2020 Module niveau 4 réservé aux 122 RSDC® Lieu Centre de rééducation sensitive du corps humain (Fribourg)

avec18 illustrations de séances réelles

Cette 126e formation continue peut être comptabilisée pour la re-certification du titre RSDC®


http://www.neuropain.ch/sites/default/files/courses/reeducation_sensitive_des_douleurs_neuropathiques_2e_partie_0.pdf

http://www.neuropain.ch/sites/default/files/courses/reeducation_sensitive_douleurs_neuropathiques_2e_partie_0.pdf

http://www.neuropain.ch/sites/default/files/courses/reeducation_sensitive_douleurs_neuropathiques_2e_partie_0.pdf


http://www.neuropain.ch/fr/enseignement/calendrier


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ORIENTATION

127e cours donné par les formateurs du Réseau de Rééducation Sensitive de la Douleur. Montréal | Fribourg | Montpellier | Bruxelles | Paris | Bordeaux | Amsterdam Cette formation (matricule 2.003.700) peut être comptabilisée pour l’obtention du titre

RSDC® : Rééducatrice Sensitive de la Douleur Certifiée

BUT GÉNÉRAL

- Rééduquer les troubles de la sensibilité cutanée sur la base de la neuroplasticité du système somesthésique pour diminuer les douleurs neuropathiques chroniques.

- Prévenir l’apparition de complications douloureuses par la rééducation de la sensibilité cutanée. - Faire des ponts entre la réhabilitation, la médecine et les neurosciences (plasticité neuronale).

OBJECTIFS SPÉCIFIQUES - Évaluer les troubles de la sensibilité cutanée : esthésiographie, test de discrimination de 2 points

statiques, signes de Tinel, symptômes somesthésiques, seuil de perception à la pression, etc … - Evaluer les complications douloureuses par le questionnaire de la douleur St-Antoine : Allodynie

mécanique, SDRC de Budapest, névralgies, polyneuropathies, etc … - Mener des plans de traitement rééducatif dans le cadre de complications douloureuses chroniques. - Adapter les connaissances de neurologie centrale à la rééducation des douleurs neuropathiques, et

vice-versa.

MODALITÉ DE SUIVI DE L’ACQUISITION DES CONNAISSANCES ET COMPÉTENCES

- Évaluation des connaissances en début et fin de formation. - Suivi personnalisé, à distance, des problématiques professionnelles via notre forum.

CERTIFICAT EN REEDUCATION SENSITIVE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

Formation de 8 jours sur 2 ans

1e PARTIE (J1, J2, J3, J4) À MONTPELLIER (E.P.E.)

Public

Ergothérapeutes KinésithérapeutesMédecins

Modalités

Dates : 2 au 5 mars 2020 Durée : 28 heures Horaires : 9h - 12h30 et 13h30 - 17h Lieu : I.F.E. Montpellier Tarifs : 1230 € (enseignement, déjeuners, supports de cours) Supports : Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques (2015)

+ Atlas des territoires cutanés (2017) - remis le 1er jour

Formateurs

Claude Spicher Rééducateur de la main certifié suisse (2003-2028) et collaborateur scientifique à l’Université de Fribourg

Mylène Kientzi, RSDC Masso- kinésithérapeute DE

Renseignements et inscriptions

Enseignement Permanent de l’Ergothérapie (E.P.E.) 1672, rue de Saint Priest - Parc Euromédecine - 34090 Montpellier Tél : 04 67 10 79 99 - Fax : 04 67 10 79 90 – Courriel : [email protected] Siret : 47889745700063 – Code APE : 8542Z No Formation continue : 91340112734 Notre organisme est référencé DATADOCK



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SOMATOSENSORY REHABILITATION of

PAIN

NETWORK

Montreal | Freiburg | Brussels | Montpellier | Paris | Bordeaux | Amsterdam

www.neuropain.ch 6, Hans-Geiler Street

Department of CH - 1700 FREIBURG Continuous education [email protected]

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What can we offer our patients suffering from neuropathic pain?

1st PART NeuroPain Rehab (Day 1 to Day 4) Observation of three live treatments www.neuropain.ch/education/calendar

The 124th course for somatosensory rehabilitation of neuropathic pain is a four day comprehensive theoretical and hands-on course for therapists, physicians and others, about a method to treat neuropathic pain patients (NPP).

Somatosensory Rehabilitation of Pain (Spicher, 2006) includes: Assessment of cutaneous sense disorders and their painful complications (CRPS, mechanical allodynia, neuralgia i.e post carpal tunnel syndrome release) and also rehabilitation.

Problem

Cutaneous somatosensory disorders, including hypoaesthesia and/or mechanical allodynia are often significant contributors to chronic pain, interfering with activities.

The normalisation of the cutaneous sense has a positive impact on neuropathic pain. The shooting pain, the burning sensations decrease and hypersensitivity resolves, offering NPP a better quality of life.

Concepts

The concept of Aβ pain was proposed by Marshall Devor [Exp Brain Res 2009] many years after Tinel (1917) suggested that neuropathic pain is conducted partly through the Aβ fibers. The etiology of neuropathic pain hinges on this idea. It means that chronic neuropathic pain can arise from the alteration of the somatosensory system and not only from the alteration of the C fibers. Therefore, the painful area must be carefully assessed in

http://www.neuropain.ch/education



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Spicher, C.J. (2006). Handbook for Somatosensory Rehabilitation. Montpellier, Paris: Sauramps Médical.

Spicher, C.J., Buchet, N., Quintal, I. & Sprumont, P. (2017). Atlas des territoires cutanés pour le diagnostic des douleurs neuropathiques (3e éd.). Montpellier, Paris: Sauramps Médical.

Please note that the course is entirely based on : Spicher, C.J., Quintal, I. & Vittaz, M. (2015). Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques (3e édition) – Préface: Serge Marchand. Montpellier, Paris: Sauramps Médical.

order to determine the presence of Aβ fibers lesions (tactile hypoaesthesia and/or mechanical allodynia). Consequently, the normalisation of the cutaneous sense has a positive impact on neuropathic pain.

Overall Learning Aims

• To integrate precise techniques for identification and treatment of somatosensory changes;

• To rehabilitate cutaneous somatosensory disorders on the basis of the somatosensory system neuroplasticity;

• To avert the outbreak of painful complications by rehabilitating the cutaneous sense;

• To build bridges between rehabilitation, medicine and the neurosciences.

Some of these instructors of the Somatosensory Rehab of Pain Network

• Since 2001, Claude J. Spicher, Scientific collaborator (University of Fribourg – Neurophysiology Unit), Certified Hand Therapist Switzerland (2003 – 2028);

• Since 2008, Rebekah Della Casa, Certified Somatosensory Therapist of Pain (CSTP®) in the Somatosensory Rehab Ctr

• Since 2013, Eva Létourneau, BSc OT (graduated from University of Montreal), M. Read. (graduated from Sherbrooke University), CSTP®

Course Information

Date Time Duration Location Price

23rd to 26th of September 2019 9 am – 12 am & 1 pm – 5 pm 28 hours 6, Hans-Geiler Street, 1700 Fribourg, Switzerland All together CHF 690.- (Work Documents in English + Handbook + Atlas).

References



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124th Course for Somatosensory Rehabilitation of Neuropathic Pain

(Since 2001)

23rd to 26th of September 2019

REGISTRATION FORM

Deadline: Monday, 26th August 2019

Name: First (given) name: Professional occupation: Address: e-mail address: Please fill and return to: Somatosensory Rehabilitation of Pain Network Department of Continuous Education 6, Hans-Geiler Street CH-1700 Fribourg Switzerland e-mail : [email protected] or Fax: +41 26 350 06 35





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EDITORIAL BOARD International Standard Serial Number (ISSN): 1664-445X

Editor-in-chief @claudejspicher, University scientific collaborator, Swiss Certified HT, OT

Co-editor Sibele de Andrade Melo KNAUT, PhD, pht (Brazil)

Editor Méloé SPICHER, BA(c) (Switzerland)

International assistant editors @TaraLPackham, PhD, MSc, OT Reg. CSTP® (Ontario, Canada)

Julie MASSE, MSc OT (Québec, Canada) Renée HAMILTON, BSc OT (Québec, Canada) Séverine GLANOWSKI, CSTP®, OT (France)

Elodie GOERES, CSTP®, OT (France) Aurélie RICHARD, CSTP®, OT (France)

Guillaume LEONARD, PhD, MSc, pht (Québec, Canada) Eva LÉTOURNEAU, MSc OT, CSTP® (Québec, Canada)

Rebekah DELLA CASA, CSTP®, OT (Switzerland) Sandra B FRIGERI, OT (Argentina) Sarah RIEDO, zert. SST (Schweiz)

Noemi TROYON, BSc OT (Israel, Switzerland) Noëmie MERMET-JORET, PhD (Denmark, France) Clàudia PERIS Fonte, CSTP®, pht (Catalonia, Spain)

Thomas OSINSKI, PhD, pht (France) Maya HAMMOUD, MSc(c), pht (Liban, Québec, Canada)

Honorary members Prof EM ROUILLER, PhD (Switzerland)

Prof AL DELLON, MD, PhD (USA) Prof R MELZACK, OC, OQ, FRSC, PhD (Québec, Canada)

Peer-reviewed since 2012

Published: 4 times per year since 2004 Deadline: 10th February, 10th May, 10th August, 10th November

Price: Free Sponsor: Somatosensory Rehabilitation of Pain Network, Switzerland, Europe.

27 languages: Français, English, Dansk, Deutsch, Español, Português, Рускиӣ, Italiano, Lingala, Shqip, Srpski i Hrvatski, Corse, Česky, Svenska, Türkçe, Suomea, Ελληνικά,

Nederlands, Hindi, עברית, , 日本語, 한글, Norsk, Catala, བོད་ཡིག, 汉语。

e-News’s Library: www.neuropain.ch #eNewsSomatosens e-mail : [email protected]

Who are you? You are 42’830 neuroscientists, medical doctors, therapists & patients in 139 countries

who are receiving e-News for Somatosensory Rehabilitation of Neuropathic Pain.

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