หัวข้อ Hydrocephalus - med.swu.ac.thmed.swu.ac.th/surgery/images/4_Hydrocephalus.pdf · hydrocephalus ท้ังแบบ obstructive หรือ communicating pathway

แผนการสอนรายหวขอ (Topic Module)

หวขอ Hydrocephalus

รายวชา ศศ 501 (SG501) 2(2-0-4)

ผสอน นายแพทยไกรยศ เกยรตสนทร

วตถประสงคหวขอ

1. เพอใหนสตแพทยเขาใจถงกลไกการเกดพยาธสภาพของภาวะ hydrocephalus

2. เพอใหนสตแพทยสามารถวนจฉยภาวะ hydrocephalusของผปวยได

3. เพอใหนสตแพทยรจกและเขาใจประเภทของภาวะ hydrocephalus

4. เพอใหนสตแพทยสามารถเลอกใชการสบคน (investigation) ทเหมาะสมกบ

ภาวะ hydrocephalus แตละประเภทได

5. เพอใหนสตแพทยเขาใจหลกการรกษาภาวะ hydrocephalus

เนอหาหวขอ

1. Physiology of the cerebrospinal fluid (CSF)

2. Pathophysiology of Hydrocephalus

3. Symptoms and Signs of the hydrocephalus patient

4. Etiology of Hydrocephalus

5. Types of Hydrocephalus

6. Investigations of Hydrocephalus

7. Complications of Hydrocephalus

8. Treatment of Hydrocephalus

สอการสอน

1. เอกสารค าสอน

2. สอการสอนแบบ Slide ประกอบการบรรยาย (ผลตสอการสอนดวย MS Power

Point)

ระยะเวลาการสอน 90 นาท

แผนการสอน ระยะเวลา 1.5 ชวโมง โดยแบงเปน

1. อธบายวตถประสงคของหวขอ 5 นาท

2. บรรยายเนอหาวชา 65 นาท

3. สรปเนอหาวชา 10 นาท

4. อภปรายซกถาม 10 นาท

สอนนสตแพทยปการศกษาละ 5 กลม กลมละ 1.5 ชวโมง คดเปนการสอน

เทยบเทา 7.5 หนวยชวโมง

การวดและประเมนผล

1. การวดผลโดยใชขอสอบ MCQ และ MEQ

2. การประเมนผลตดเกรดโดยการองกลม

เอกสารอานประกอบ

1. เอกสารประกอบการสอน

2. Luke Macyszyn, Sherman C Stein. Clinical evaluation of adult

hydrocephalus. In: H Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological

surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 282 – 5.

3. Osama Jamil, John R W Kestle. Hydrocephalus in children: Etiology and

overall management. In: H Richard Winn, editor. Youmans & Winn

neurological surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 1588 – 95.

4. Richard J Edwards, James M Drake. Cerebrospinal fluid devices. In: H

Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed. PA:

Elsevier; 2017. p. 1638 – 44.

5. Mark S Greenberg. Cerebrospinal fluid. In: Mark S Greenberg, editor.

Handbook of neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 164 –

72.

6. Mark S Greenberg. Hydrocephalus. In: Mark S Greenberg, editor. Handbook

of neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 173 – 99.

Hydrocephalus

นพ.ไกรยศ เกยรตสนทร

ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มศว

Physiology of the cerebrospinal fluid (CSF)

- ปรมาณของ CSF ในทารกแรกเกดมอย 25 mL และมปรมาณเพมขนเรอยจนกระทงใน

ผใหญจะมปรมาณของ CSF อยท 150 mL โดยจะพบอยใน ventricle 35 - 40 mL, อยใน

intracranial subarachnoid space 25 – 30 mL และ อยใน spinal subarachnoid space 75 – 80

mL

- ในทารกแรกเกดมการสราง CSF ตอวนอยท 25 mL/วน แตในผใหญจะสรางอยท 0.3 -0.4

mL/วน

- CSF จะหมนเวยนอยใน ventricle และเชอมตอกบ subarachnoid space ทอยใน intracranial

space และ spinal canal โดยทในระบบ CNS ในสภาพปกตในผใหญจะคง CNS pressure

ไวท 7 – 15 cmH2O และในเดกจะอยท 9 – 12 cmH2O

- CSF จะถกสรางจาก choroid plexus (70 – 80%) และจาก ependymal line และ spinal root

sleeves (20 – 30%) สวนการดดซมกลบจะเกดท choroid plexus และ arachnoid villi ทอย

ใน CNS venous systems จากทกลาวถงปรมาณของ CSF ในรางกายและปรมาณการสราง

ในแตละวน หมายความวาในแตละวนรางกายจะตองดดซม CSF กลบเขากระแสโลหตเปน

3 เทาของทมอยใน CNS

- ระบบในรางกายจะควบคมการดดซมกลบ CSF ดวย CNS pressure ในขณะนน โดยจะเรม

ใหมการดดซมกลบเมอ CNS pressure มากกวาหรอเทากบ 11.2 cmH2O ละจะหยดการดด

ซมกลบเมอ CNS pressure มคานอยกวาหรอเทากบ 6.8 cmH2O

- สารตางๆใน CSF ทง electrolyte , glucose และ protein จะมปรมาณสมพนธกบใน serum

ซงถามความผดปกตในสมอง ไมวาจะเปนภาวะตดเชอ, มเนองอกในสมอง หรอมการ

บาดเจบของสมอง คาสารตางๆใน CSF กจะมการเปลยนแปลง ซงในทางปฏบตหากเรา

ตรวจสารตางๆในน าไขสนหลง กอาจจะบอกความผดปกตในเบองตนได

Substances CSF Plasma

Na+ 147 150 K+ 2.9 4.6

HCO3- 25 24.8

PCO2 50 39.5 pH 7.33 7.4

Osmolality 289 289 Glucose 64 100

ตารางท 1 Composition of the CSF

Definition of Hydrocephalus

ค าวา Hydrocephalus มาจากภาษากรกโบราณ 2 ค าไดแกค าวา hydro ซงแปลวา “น า” และ

ค าวา cephalus ทมความหมายวา “ศรษะ” โดย Hydrocephalus มนยามวา ภาวะผดปกตทมปรมาณ

ของ cerebrospinal fluid (CSF) ภายในกระโหลกศรษะเพมขนผดปกต โดยสวนใหญพบปรมาณCSF

ทมากผดปกตใน ventricle แตทงนจะตองรวมถงการมCSF คงใน intracranial subarachnoid space

เชน external hydrocephalus ดวย

Pathophysiology of Hydrocephalus

พยาธสภาพของ Hydrocephalus เกดไดจากความผดปกตจากระบบการท างานของอวยวะ

บางสวนของสมองทสมพนธกบการสรางและดดซมกลบของ CSF ไดแก choroid plexus ,

ependymal line , perivascular space , CNS venous sinus ท าใหเกดการท างานทผดปกตดงตอไปน

1. Overproduction of CSF

จาก CSF circulation theory ระบวา main organ of CSF production คอ choroid

plexus (และมบางสวนทสรางจาก ependymal line และ spinal root sleeves ซงอาจมบาง

ภาวะทเปนสาเหตซงท าให choroid plexus ท างานมากผดปกต เชน tumor บางชนด ท าใหม

การผลต CSF มากผดปกตท าใหเกดภาวะ hydrocephalus

2. Subnormal absorption of CSF

a) Hyperosmotic gradients in CSF pathway ในสภาวะรางกายปกต ระดบของ CSF

protein จะท าให CSF คงอยใน ventricle และ subarachnoid space และไมแทรกซม

เขาไปอยใน brain parenchyma โดยเฉพาะใน ventricle ซงม ependymal line ซงม

Aquaporin 4 (AQP4) channels คอยควบคมการซมผาน CSF อย แตบางสภาวะท

เกดความผดปกตของสมอง เชน เลอดออกใน ventricle หรอ subarachnoid space ,

ภาวะ post brain surgery , meningitis or encephalitis ฯลฯ จะท าใหม CSF protein

สงขน ซงเปนผลตอเนองใหเกด osmotic pressure ใน CSF pathway สงขนรวมกบ

Aquaporin 4 (AQP4) channels ท างานผดปกต จงเกดภาวะ hydrocephalus และม

periventricular edema เกดขน

b) Dysfunction of the para-vascular and lymphatic pathways for macromolecular

clearance โดยปกต CSF proteins จะมการสงผานแลกเปลยนระหวางใน CSF กบ

กระแสโลหตผานทาง perivascular space ทวางตวอยตามแนวของ cribriform plate

เรยกวา Para-vascular pathway ในกรณทเกดความเสยหายของ pathway น เชน ม

การบาดเจบแตกราวของ cribriform plate , ม tumors อดตนบรเวณดงกลาว หรอม

ภาวะเลอดออกแลวท าใหเกดการอดตนของ perivascular space ฯลฯ ท าใหไม

สามารถเกด CSF protein clearance ได กอใหเกด CSF protein มากเกนไป เปนเหต

ใหเกด hydrocephalus ตามทฤษฎ Hyperosmotic gradients in CSF pathway

ตามมา

c) Impaired CNS venous systems ตาม CSF circulation theory การดดซมกลบของ

CSF จะอยท CNS venous sinus ผาน arachnoid villi เปนหลก เมอมการเสยหาย

หรออดตนของ venous sinus ดงกลาว จะท าใหการดดซมกลบของ CSF ท าไดไม

สมบรณ แลวเกด CSF คงในระบบ จงเกด hydrocephalus ในเวลาตอมา

3. CSF Pathways obstruction

จดเปนสาเหตของการเกด hydrocephalus ชนด Obstructive (non-communicating)

hydrocephalus ซงอาจเกดการอดตนของเนองอก , กอนเลอด หรอ adhesion bands (จากสาเหต

congenital cause หรอ post – infection กได) ท าให CSF ไหลผานไปตามระบบไมได จงเกดภาวะ

hydrocephalus โดยสวนใหญบรเวณทอดตนจะเกดกบ pathway เลกๆทเชอมตอระหวาง ventricle

และ subarachnoid space เชน foramen of Monro , cerebral aqueduct , foramen of Luschka and

Marjondi เปนตน แตบางครงกพบพบเปนกอนเนองอกขนาดใหญอดทงชองวางของ ventricle ได

เชนกน

Symptoms and Signs of the hydrocephalus patient

อาการหรออาการแสดงของภาวะ hydrocephalus จะแตกตางกนขนอยกบสาเหต, ต าแหนง

ทผดปกต, อายของผปวย และระยะเวลาของการแสดงอาการ (acute , subacute or chronic) เชนใน

เดกเลกท cranial sutures ยงไมปด จะมอาการแสดงของ bulging of anterior fontanelle , splaying of

cranial sutures , cranium enlargement , abnormal breathing pattern และ Macewen’s sign เปนตน

สวนในเดกท cranial sutures ปดแลวกอาจจะแสดงอาการของ intracranial hypertension ไดเหมอน

ในผใหญ เชน headache , projectile vomiting , deterioration of consciousness , papilledema , the

6th cranial nerve palsy , poor head control , engorged of the scalp vein , upward gaze palsy ,

quadriparesis , seizure ฯลฯ

นอกจากนอาการและอาการแสดงใน hydrocephalus บางประเภทกมอาการและอาการ

แสดงเฉพาะตว เชนใน normal pressure hydrocephalus อาจจะมอาการของ gait disturbance ,

memory impairment และ urinary incontinence หรอใน trapped ventricle กจะมอาการของ mass

compression ขนอญกบต าแหนงของโรค เปนตน

Etiology of Hydrocephalus

จดแบงตาม onset ของการเกดโรค ซงแบงออกเปน 2 types ไดแก

1. Congenital hydrocephalus

จดเปน hydrocephalus ประเภททพบตงแตภาวะอยในครรภและแรกเกด

ตามสถตพบประมาณ 50% เปน idiopathic โดยเกดพยาธสภาพมลกษณะ stenosis

of cerebral aqueduct นอกจากนนพบมสาเหตโดยเกดจากโรคทางพนธกรรมอนๆ

เชน Arnold – Chiari’s malformations , X-link recessive syndromes ฯลฯ

2. Acquired hydrocephalus

สาเหตของการเกด hydrocephalus ประเภทน จะพบในภาวะหลงจาการม

CNS infection , post – cranial surgery , post – intracranial injury หรอ some

types of NS tumors ซงแตละสาเหตดงกลาว สามารถท าใหเกดภาวะ

hydrocephalus ทงแบบ obstructive หรอ communicating pathway ได

Types of Hydrocephalus

เปนการจดแบงประเภทของ hydrocephalus โดยจดแบงตาม gross pathology ซงแบงเปน

2 main - types และสวนทเปน subtypes ทเพมขนมาและมเพมขนไดอก เมอมการศกษาเพมเตมเพอ

อธบายตวโรคชนดนนๆของ hydrocephalus ใหชดเจนขน โดย 2 main – types นนไดแก

1. Obstructive (non – communicating) hydrocephalus

ลกษณะความผดปกตของ hydrocephalus ประเภทน จะม lesion ทปดกน

ทางเดนของ CSF pathway โดยอาจจะมลกษณะเปนกอน (mass หรอ blood clot)

หรอเปน adhesion bands กได ซงเปนไปตาม pathophysiology ในสวนของ CSF

pathways obstruction

รปท 1 Obstructive hydrocephalus (Mohammed Homoud. Neurosurgery Module[Internet].- [cited 2018 May 10]. Available

from: https://www.slideshare.net/MohammedHomoud1/medical-student-lectures-hydrocephalus-chiari-congenital-truma-nerve-injury)

2. Communicating (non – obstructive) hydrocephalus

ลกษณะความผดปกตของ hydrocephalus ประเภทนจะเปนไปตาม

pathophysiology ในสวนของ Overproduction of CSF และ Subnormal

adsorption of CSF ซงมผลใหมปรมาณและแรงดนของ CSF มากผดปกต

รปท 2 Communicating hydrocephalus (Balaji Anvekar. Dr Balaji Anvekar’s Neuroradiology Cases. S

P Institute Neuroscience, India[Internet]. 2011 [cited 2018 May 2]. Available from:

http://www.neuroradiologycases.com/2011/11/imaging-in-sub-arachnoid-hemorrhage.html)

สวน subtypes ตางๆมอยหลายชนด แตทส าคญและพบไดเปนระยะๆไดแก

1. Normal Pressure Hydrocephalus (NPH)

Hydrocephalus ประเภทน มโอกาสพบไดบอย โดยสวนใหญจะพบใน

ผใหญชวงอายมากกวา 60 – 65 ป แตกมโอกาสพบในเดกเลกไดบาง ผปวยโรคน

จะมาพบแพทยดวย Clinical triad ประกอบดวย

a) Gait disturbance ผปวยจะมลกษณะของการทรงตวทผดปกต

และมลกษณะการเดนทเฉพาะ โดยเรยกวา magnetic gait ม

ลกษณะคอ เดนแตละกาวล าบาก , broad base gait , external

rotation of feet , เดนกาวสนๆและเดนเซและลมไดงาย

b) Dementia ผปวยกลมนจะมภาวะ dementia ในรปแบบของ

subcortical type โดยจะมความคดทเชองชา , apathy , impaired

recent and remote memories และในบางรายอาจมอาการของ

depression

c) Urinary incontinence ผปวยกลมนจะมอาการผดปกตของการ

ท างานของกระเพาะปสสาวะโดยม detrusor muscle

hyperreflexia ท าใหแสดงอาการในลกษณะของ urge urinary

incontinence

การวนจฉยภาวะนจะใชการสบคนโดยการท า imaging (CT and MRI

brain) และการท า CSF tap test ภาพทไดจาก imaging จะพบลกษณะผดปกต

เชนเดยวกบทพบในผปวย communicating hydrocephalus ทวไป นนคอ

dilatation of the all compartment of the ventricle , Evan’s ratio > 0.3 ,

periventricular edema ฯลฯ นอกเหนอจากนน ยงจะพบลกษณะผดปกตทเปน

ลกษณะเฉพาะทพบใน MRI brain ไดแก

- narrow of the callosal angle in the mid - coronal view of MRI

brain (< 100º - 120º)

รปท 3 MRI ของผปวย NPH (narrow of the callosal angle) (Hashimoto et al. Diagnosis of idiopathic normal pressure

hydrocephalus is supported by MRI-based scheme : a prospective cohort study. Cerebrospinal Fluid Research 2010, 7:18. Available from: http://www.cerebrospinalfluidresearch.com/content/7/1/18)

- tight high - convexity and medial subarachnoid

spaces on coronal T1-weighted MRI brain ซงถก

เรยกวา “Disproportionately Enlarged Subarachnoid

space Hydrocephalus (DESH)”

รปท 4 MRI ของผปวย NPH (DESH) (Hashimoto et al. Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-

based scheme : a prospective cohort study. Cerebrospinal Fluid Research 2010, 7:18. Available from: http://www.cerebrospinalfluidresearch.com/content/7/1/18)

สวนการวนจฉยโดย CSF tap test จะเปนการท า lumbar puncture เพอ

ทดลองปลอย CSF ออกจากรางกายจ านวนหนง แลวสงเกตอาการผปวยประมาณ

1 วน ถง 1 สปดาห ถาผปวยเรมมลกษณะการเดนทดขน (improved gait ability)

เปนชวยยนยนวาผปวยมภาวะของ NPH และนาจะตอบสนองตอการรกษาโดย

การท า Internal CSF diversion ไดด

2. Trapped ventricle

โดยทวไปจะพบ hydrocephalus ประเภทนในผปวยหลงภาวะตดเชอใน

สมอง เชนตดเชอในสมองหลงใส CSF shunt หรอภาวะหลงการตดเชอ

tuberculosis meningitis โดยพยาธสภาพทเกดคอ มการสรางพงผดขนเปน

loculated CSF ภายในแตละสวนของ ventricle ผปวยจะแสดงอาการแบบเดยวกบ

การทม lesion เปน cystic mass อยบรเวณนน โดยสามารถพบ loculated CSF

เหลานไดในทกสวนของ ventricle แตทพบสวนใหญมอย 2 ต าแหนง ไดแก

a) Trapped the lateral horn of the lateral ventricle การเกด trapped

ventricle ต าแหนงน ผปวยจะมอาการและอาการแสดงแบบเดยวกบ

ผปวยทม intra-parenchymal lesion of the temporal horn ผปวยอาจ

มอาการของ temporal lobe’s signs , homonymous hemianopia ,

contralateral hemi-paresis และ memory impairment ได

b) Trapped the 4th ventricle การเกด trapped ventricle ในต าแหนงน

ผปวยกจะมอากการและอาการแสดงแบบเดยวกบผปวยทม mass in

the 4th ventricle โดยมอาการของ increased intracranial pressure’s

signs , ataxia และ lower cranial nerve impairments ได

รปท 5 Trapped ventricle (Trapped the temporal horn of the lateral ventricle [left] and Trapped the 4th ventricle [right] (Radiopaedia.org[Internet]. A. Prof. Frank Gaillard,editor [Internet].– [cited 2018 May 16]. Available from:

https://radiopaedia.org/articles/trapped-ventricle)

3. Hydrocephalus ex vacuo

Hydrocephalus ประเภทนสวนใหญจะพบในผปวยทสงอาย ซงจะพบไดใน

ภาวะหลงจากมการบาดเจบของสมอง จาก intracerebral hemorrhage or

infarction หรอจาก Traumatic brain injury โดยภายหลงเหตเหลานนแลวมสมอง

สวนทตดกบ ventricle มการฝอและตายไป ท าให CSF เขาไปแทนท เปน

hydrocephalus ทวนจฉยผานการท า CT scan หรอ MRI การรกษาโดยทวไปจะ

เปนเพยง supportive treatment เทานน เนองจากการขยายตวของ ventricle ไมได

สงผลตอแรงดนของ CSF ดงนนจงไมมผลตอ ICP นอกจากนในบางรายอาจ

พบวามคาของ ICP ทต ากวาในคนทวไปอกดวย

รปท 6 Hydrocephalus ex vacuo

4. External hydrocephalus

ภาวะ hydrocephalus ในประเภทนจะหมายถง การเกด loculate CSF หรอ

enlarged subarachnoid space ทอยนอกตอ ventricle เชนผปวยทเปน Dandy –

Walker malformation การรกษาโดยทวไปคอการท า Internal CSF diversion

รปท 7 External hydrocephalus (Dandy – Walker malformation) (Benutzer: MBq.

Wikimedia Commons [Internet]. 2010[cited 2018 May 16]. Available from:

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:DandyWalker.JPG)

5. Arrested hydrocephalus

มกจะพบในคนไขทเปน hydrocephalus จาก cerebral aqueductal stenosis

แตเปนแบบ incomplete block ตางจากกลมทเปน complete block ซงจะแสดง

อาการตงแตแรกเกด มกจะมอาการชวงอาย 25 – 60 ป โดยมอาการมาพบแพทย

ดวย gait ataxia , difficult to identify familiar objects และ uncontrolled bladder

การรกษาอาจจะท า Internal CSF diversion หรอ supportive treatment แลวแต

กรณ

Investigations of Hydrocephalus

เครองมอทใชเพอชวยในการวนจฉยภาวะ Hydrocephalus มอยหลายชนด โดยแตละชนด

จะมประโยชนทแตกตางกน การเลอกใชเครองมอชนดใดนน จงขนอยกบวจารณญาณของแพทย

ผรกษา เครองมอทถกน ามาใชในปจจบนมดงน

1. Transcranial ultrasound เปน noninvasive investigation ทไมมภาวะแทรกซอนจากการรบ

รงส จงนยมใชกบผปวยทารกแรกเกดและเดกเลก แตมขอจ ากดใชไดในผปวยเดกท anterior

fontanelle ยงเปดอย หรอในผปวยทม skull defect หรอ post – craniectomy เพราะคลน

ultrasound ไมสามารถทะลผาน skull ได

2. Computerized Tomography (CT scan) เปนการสบคนทใชอยางแพรหลายในการวนจฉย

ภาวะ hydrocephalus เพราะสามารถเหนความผดปกตไดชดเจน ทงขนาดของ ventricle และ

lesion ในสมองแตมความเสยงตอการไดรบรงส X – Ray อยประมาณหนง

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) เปนการสบคนทท าใหเหนความผดปกตในสมองท

ชดเจนและไมมความเสยงตอการตองรบรงส X – Ray มากเกนควร และยงสามารถประเมน

CSF Flowไดดวย แตมขอจ ากดทการเขาเครอง MRI แตละครงใชเวลานาน มกมปญหา

ไมใหความรวมมอในผปวยเดกเลก, ผปวยทมอาการสบสน จนตองใหยาเพอใหผปวยสงบ

ลง

4. Transcranial doppler ultrasonography (TCD) ใชเพอตรวจหาระดบแรงดนในสมอง

(intracranial pressure) โดยเปน noninvasive monitoring ชนดหนง

Complications of Hydrocephalus

1. Deterioration of the consciousness

โดยปกตผปวยทมภาวะของ hydrocephalus จะยงมความรสกตวด ยกเวนในกรณทม

ภาวะนจน intracranial pressure จนเกนกวาทจะควบคมได จะท าใหเกดภาวะของ

impending brain herniation ท าใหผปวยไมรสกตวและถงแกชวตได

2. Blindness

สาเหตทท าใหผปวยมความผดปกตทางการมองเหน มทฤษฎทพยายามอธบายอย 3

ทฤษฎ ไดแก

a) Occlusion of the posterior cerebral artery ไดมการอธบายวา เมอผปวยเกด

มภาวะ hydrocephalus ในระดบรนแรงจนม impending herniation เนอ

สมองจะกดทขอบ tentorial notch ซงม posterior cerebral artery พาดผาน

จาก infra-tentorial area ขนมาเลยง occipital lobe ท าใหเกด vascular

occlusion สงผลใหเกด occipital lobe infarction ซงสงผลตอการมองเหน

ของผปวย

b) Chronic papilledema เมอมภาวะ intracranial hypertension เปนระยะเวลา

นานเรอรงในกระโหลกศศรษะจะสงผลให ophthalmic vein ในตามแรงดน

สงตอเนอง สงผลตอการท างานของ optic nerve และ increased intraocular

pressure จงท าใหการมองเหนเสอมสภาพไป

c) Compressed the optic chiasm มการพยายามอธบายถงสาเหตโดยเชอวา

เกดจาก bulging of the 3rd ventricle ท าใหสวนของ hypothalamus กดลงมา

ท optic chiasm ท าใหเกด visual impairments

3. Seizure

เปนภาวะทพบในผปวยทม chronic hydrocephalus , post – infectious

hydrocephalus และ ผปวยทมภาวะ hydrocephalus แลวรบการผาตดใส CSF shunt แลวเกด

scar ของ brain parenchyma โดยลกษณะรปแบบการชกสามารถแสดงออกมาได

หลากหลายรปแบบ

4. Quadri – paresis

อธบายไดจากการทพยาธสภาพของ hydrocephalus เปนลกษณะของ midline

lesion ท าใหมการแสดงออกของอาการและอาการแสดงของรางกายสองซกพอๆกน ซง

รวมถงการท างานของ cortico-spinal tract ดวย ซงแสดงออกดวยการมแขนและขาออนแรง

พอๆกนทงสองซก

5. Memory impairments

มกจะพบไดในผปวยเดกทม chronic hydrocephalus โดยท าใหทง remote และ

recent memory ผดปกตไป

Treatment of Hydrocephalus

การรกษาภาวะ Hydrocephalus แบงออกเปน 2 วธ ดงตอไปน

1. Medical treatment (Non – surgical treatment)

การรกษา hydrocephalus โดยการใชยาไดถกน ามาใชทงเพอเปน definite treatment

และใชเปนวธรกษาเพอชะลออาการของผปวยกอนเขารบการรกษาโดย surgical treatment

ยาทถกน ามาใช บางชนดกถกน ามาใชอยางแพรหลาย แตบางชนดกอยในการรกษาแตยงไม

อาจรบรองผลอยางชดเจน

a) Acetazolamide เปน carbonic anhydrase inhibitor มผลในการชวยลด CSF

flow และการสราง CSF ออกฤทธไดเรวในเวลาเพยง 1 วน ขนาดยาทให

เทากบ 25 mg/kg/day สงทตองระวงคอ metabolic acidosis เมอตองใหเปน

ระยะเวลานาน

b) Furosemide เปนยา diuretics ทใชกนทวไป มผลชวยลดการสราง CSF และ

ชวยกระตนเพมการดดซมกลบของ CSF ดวย ขนาดทใชเทากบ 1 mg/kg/day

หรอขนอยกบสภาพการท างานของไตของผปวย สงทตองระวงคอ electrolyte

imbalances

c) Isosorbide เปน dihydric alcohol derivatives ท าหนาทเปน osmotic diuretics

ชวยลด CSF pressure ขนาดทใชเทากบ 1 – 3 g/kg/day โดยแบงใหเปนทก 4

ชวโมง

d) Glycerol and Mannitol เปน osmotic diuretics ทใชเพอลด CSF pressure โดย

ให serum osmotic pressure มคาสงขนและดง CSF กลบเขาสกระแสโลหต สง

ทตองระวงคอ blood pressure controls ซงใน glycerol จะม effect นอยกวา

mannitol

e) Digoxin เปน ion channel blocker โดยมผลเปน inhibitor of Na – K –

ATPase ชวยลดการสราง CSF อยในระหวางการทดลองใช โดยยงไมม

ขอสรปชดเจนตอการไดผลการรกษาในมนษย

f) Glucocorticoids มการน ามาใชนานแลว โดยเชอวาชวยลดการสราง CSF แต

ยงไมมการทดลองทสรปผลของประโยชนทชดเจน

2. Surgical treatment

หลกการรกษาโดย Surgical treatment คอการลดปรมาณของ CSF ทคงอยบรเวณ

หนงออกมาไวทอกบรเวณอน เพอลด CSF pressure ไดมการแบงออกเปน 2 กลม ไดแก

a) External CSF diversion ซงทมใชในปจจบน คอ

1) Lumbar puncture เปนการใชเขม spinal needle เจาะทกลางแผนหลง

ระดบ inter-spinous process of L2-3 หรอ L3-4 วดระดบ CSF pressure

และปลอย CSF บางสวนระบายออกภายนอก

2) Spinal drain เปนการท าหตถการแบบเดยวกบ lumbar puncture แตม

การตอสายทอพลาสตก (medical grade) ออกมาโดยปลายหนงอยใน

intra-thecal space สวนอกปลายตอลงขวดเกบ CSF

3) Ventriculostomy เปนการผาตดโดยการเจาะรกระโหลกศรษะ แลว

สอดทอพลาสตกหรอซลโคนผานเนอสมองเขาไปใน lateral ventricle

สวนอกปลายตอลงขวดเกบ CSF

รปท 8 Frontal ventriculostomy

b) Internal CSF diversion ในอดตมวธการผาตดมากมายหลายรปแบบ แตใน

ปจจบน การผาตดกลมนทไดรบการยอมรบเปนสากล คอ

1) Ventriculo – Peritoneal shunt (VP shunt) เปนการผาตดส าหรบ

internal CSF diversion ทแพรหลายทสด โดยเปนการเจาะกระโหลก

และฝง VP shunt kit ซงเปนอปกรณส าเรจรปไวในชน subcutaneous

tissue โดยใหปลายสายของ VP shunt kit ดานหนงวางใน ventricle

สวนปลายอกดานสอดเขาไปในชน intra-peritoneal space โดยใน VP

shunt kit จะม reservoir คอยควบคมการไหลระบายของ CSF

2) Ventriculo – Atrial shunt (VA shunt) เปนหตถการทท าในลกษณะ

เดยวกบ VP shunt สวนทแตกตางคอปลายสายของอปกรณดานหนงจะ

ถกสอดเขาไปใน facial vein และเขาไปอยทต าแหนงเหนอตอ atrium

แทนการใสเขาไปใน intra-peritoneal space แบบการผาตดใส VP

shunt

3) Lumbo – Peritoneal shunt (LP shunt) เปนการผาตดโดยคลายกบการ

ท า spinal drain โดยใช LP shunt kit แทนทอพลาสตก และแทนท

ปลายดานหนงทตองตอลงขวดแตกลบสอดเขาไปไวใน intra-

peritoneal space แทน

4) The endoscopic third ventriculostomy เปนการผาตดผานทางกลอง

endoscope โดยเปนการเจาะรทะลจาก floor of the 3rd ventricle ไปยง

pre-mesenteric cistern มกใชในผปวยทมภาวะ Obstructive

hydrocephalus

รปท 9 Internal CSF shunt (VP shunt [left] and VA shunt[right])

([email protected]. Emergency Health Care Plan VP Shunt[Internet]. 2016 [cited 2018 May 19]. Available

from:http://renewschools.pbworks.com/w/page/98871691/Emergency%20Health%20Care%20Plan%20VP%20Shunt)

Complication of CSF diversion

1. Infection โดยมงานวจยพบวาโอกาสการม CNS infection จากการผาตดใส CSF shunt อย

ทเฉลย 4% - 5% ของผปวยทเขารบการผาตด

2. Under - drainage ซงเปนภาวะแทรกซอนจาการผาตดแตระบาย CSF ออกมาไมเพยงพอ สง

ทเกดขนคอผปวยอาการไมดขน

3. Post – operative bleeding อาจพบไดในหลายรปแบบ ทง subcutaneous hemorrhage ,

Intracerebral or intraventricular hemorrhage

4. Over – drainage ซงผลกระทบจากการเกดภาวะนอาจสงผลตอ morbidity and mortality

เพราะมโอกาสเกดเปน bilateral subdural hematoma จนม brain herniation หรอเกดภาวะ

slit ventricle

References

1. Luke Macyszyn, Sherman C Stein. Clinical evaluation of adult hydrocephalus. In: H

Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017.

p. 282 – 285.

2. Osama Jamil, John R W Kestle. Hydrocephalus in children: Etiology and overall

management. In: H Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed.

PA: Elsevier; 2017. p. 1588 – 1595.

3. Richard J Edwards, James M Drake. Cerebrospinal fluid devices. In: H Richard Winn,

editor. Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 1638 –

1644.

4. Mark S Greenberg. Cerebrospinal fluid. In: Mark S Greenberg, editor. Handbook of

neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 164 – 172.

5. Mark S Greenberg. Hydrocephalus. In: Mark S Greenberg, editor. Handbook of

neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 173 – 199.

6. Masaaki Hashimoto, Masatsune Ishikawa, Etsuro Mori, Nobumasa Kuwana, SINPHONI.

Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based

scheme: a prospective cohort study. Cerebrospinal fluid research. 2010; 7(18): p. 1 – 11.

7. Sverre Morten Zahl, Arild Egge, Eirik Helseth, Knut Wester. Benign external

hydrocephalus : a review, with emphasis on management. Nerosurgical review. 2011; 34:

p. 417 – 432.

8. Basant R Nasaar, Carol F Lippa. Idiopathic normal pressure hydrocephalus: a review for

general practitioners. Gerontology & geriatric medicine. 2016; 2: p. 1 – 6.