คู่มือชำแหละ Human Gross Anatomy

8/16/2019 Human Gross Anatomy

http://slidepdf.com/reader/full/-human-gross-anatomy 1/167

ระบบกระดกและกลามเนอในมนษย 2557



คน

ค มอชาแหละ Human Gross Anatomy สาหรับกระบวนวชาระบบกระดกและกลามเน อในมนษย(พ.วพ 208) ฉบับปการศกษา 2557 น ไดแก ไขเน อหาจากของเดมท ใชเรยนในปการศกษา 2555 และ

2556 ไดมการเพ มเตมการกากับรปภาพทอางองจาก Grant's Atlas of Anatomy เขาไปดวยเพ อใหสะดวกตอการคนหา ซง edition ท ใช ในการอางองน เปน edition ท 13 ททางภาควชาฯ แจกให ใชประจา

โตะชาแหละลักษณะของรปท อางอง ถาเปนรปท มอย ในหนังสอจะใชลาดับตัวเลขทระบตามบทปฏบัตการ

เชนรปท 2.2 หมายถงรปท 2 ในบทปฏบัตการท 2 แตถาเปนรปท อางองจาก Grant’s atlas จะมช อหนังสอกากับไวดวย เชน รปท 2.2 Grant’s atlas หมายถงรปท 2.2 ในหนังสอ Grant's Atlas ofAnatomy. thirteenth edition เปนตน

อยางไรกตาม การจัดทาหนังสอแตละครั งยอมตองมขอผดพลาดเกดข นบาง ฉะนั นหากผ รวมสอนทานใดหรอนักศกษาผ ใชค มอปฏบัตการเลมน พบขอบกพรองหรอมขอแนะนาประการใด กรณาแจงใหผ จัดทาทราบ จะเปนพระคณย ง คณประโยชนอันใดทจะไดจากการใชค มอปฏบัตการเลมน ขาพเจาขอยกใหแกครบาอาจารยของขาพเจา รวมทั งเหลาอาจารย ใหญท เคารพทั งหลายดวยเทอญ

ผศ.กาญจนา หาญศรวัฒนกจ ภาควชากายวภาคศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยเชยงใหม กันยายน 2557



สรบัญ

หน

บทนา การแนะนาในภาคปฏบัตการ 1 - 2

บทปฏบัตการท 1 เลาะผวหนังดานหนาของหนาอก แขนและขา 3 - 8

บทปฏบัตการท 2 เลาะผวหนังดานหลังของลาตัวและขา 9 - 11 บทปฏบัตการท 3 Superficial back, Pectoral region and Axilla 12 - 29

บทปฏบัตการท 4 Shoulder (or Scapular) Region, Arm, and Anterior 30 - 36

Compartment of the Forearm

บทปฏบัตการท 5 Palm of the Hand, Posterior Compartment of the Forearm, 37 - 49

Dorsum of the Hand and Joints of the Upper Limb

บทปฏบัตการท 6 Bones, Muscles and Joints of the Vertebral Column 50 - 63

บทปฏบัตการท 7 Triangles of the Neck 64 - 77

บทปฏบัตการท 8 Face, Scalp, Parotid and Temporal Regions 78 - 86

บทปฏบัตการท 9 Infratemporal Fossa 87 - 93

บทปฏบัตการท 10 Skull and Cranial Fossa 94 - 109

บทปฏบัตการท 11 Orbit and Contents 110 - 116

บทปฏบัตการท 12 Nose, Mouth and Pharynx 117 - 130

บทปฏบัตการท 13 Lower Limb I. 131 - 145

(Bones of the Lower Limb, Anterior and Medial

Compartments of Thigh, Gluteal Region and

Posterior Compartment of the Thigh)

บทปฏบัตการท 14 Lower Limb II. 146 - 162

(Leg, Plantar of Foot and Joints of the Lower Limb)



เอกสรององ

1. Agur A.M.R. and Dalley AF. Grant's Atlas of Anatomy. Thirteenth edition. Lippincott Williams &Wilkins, China. 2013.

2. Moore KL. Clinical Oriented Anatomy. Ilustrations from Grant's Atlas. fourth edition, TheWilliams & Wilkins, Baltimore/London, 1999.

3. Morton DA, Peterson KD, Albertine KH. GRAY’S Dissection Guide for Human Anatomy. Second

edition. Churchill Livingstone. 2007.

4. Tank PW. Grant's Dissector. Fourteenth edition, Lippincott Williams & Wilkins,Baltimore/Maryland, U.S.A. 2009.



บทนา 1

คาแนะนาในการชาแหละศพ

การชาแหละให ไดผลดและเกดความเขาใจและจาไดขณะชาแหละ ตองอานค มอและดรปใน

atlas ประกอบมากอนลงมอชาแหละ อยาชาแหละโดยไมร จดหมาย หรอโดยไมทาตามค มอเปนอันขาด

การท จะเรยกวาชาแหละเสรจหมายถงการชาแหละท สามารถช แสดงเสนเลอด, เสนประสาท,

กลามเน อ, เอน และอวัยวะในบรเวณนั นใหเหนไดชัดเจน ไมม ไขมัน loose connective tissue และ veins

เสนเลกๆ ห มมากเกนไปจนมองไมเหนชัดเจน หากพบความผดปกต ควรบันทกขอผดปกตและรายงาน ใหอาจารยผ ควบคมทราบเพ อเกบขอมล

เครองมอชาแหละศพ

นักศกษาแตละกล ม จะไดรับเครองมอดังตอไปน

1. ปากคบชนดปลายท และม ridged

gripping surfaces

2. เหลกค ย

3. ดามมดผาตัด ชนดเปล ยนใบมดได

4. กรรไกรชาแหละชนดปลายแหลมทั ง

2 ปลาย ขนาด 5 น ว

ว ธ ชแหละศพ

กอนลงมอชาแหละ นักศกษาทกคนควรอานค มอชาแหละประกอบกับการดภาพใน atlas ใหเขาใจกอนเสมอ และควรช แสดง surface landmarks ท กลาวถงบนรางของเพ อนนักศกษาของแตละ

กล ม เพราะจะเปนประโยชน ในการตรวจผ ปวย เทคนคในการชาแหละตองอาศัยความอดทนและความชานาญ

ทา skin incisions ตามคาแนะนาในค มอ ถาตองการหา structures ท ฝงอย ใน connective

tissue, fat หรอ fascia ใชปากคบและดามมดแยกเน อเยออยาใชมดตัดโดยไมจาเปน หรออาจใช scissortechnique โดยสอดปลายกรรไกรท หบปลายเขาไปในซอกของเน อเยอท ตองการแยกแลวอาปลายกรรไกรออกตามแนวยาวของ structures ท ตองการแยก หรอจะใชเหลกค ยขดชดตามความยาวของ structures ก ได แลวคอยๆ หยบไขมันและ loose connective tissue ออกใหหมดจนเหน structures

ชัดเจน

รปท 1 แสดงเครองมอชาแหละ



บทนา 2

A. วธการจั บมด

จับดามมดระหวางปลายน วหัวแมมอ และดานขางของน วช และน วกลาง โดยใหน วช และน วกลางเปนตัวควบคมการออกแรงรวมกับการเคลอนไหวท ขอมอ

B. การดงผวหนังขณะทาการเลาะ

หากตองการเลาะผวหนังออกจากชั น

superficial fascia ใหดงแผนผวหนังทเลาะออกมาแลวใหตง และใชมดกรดเลาะเสนใยสขาวท ยดกับดานลกของแผนผวหนัง อาจเจาะรท

แผนผวหนังบรเวณใกลๆ จดทตองการเลาะและสอดน วเขาไปในรเพอจะไดดงแผนผวหนัง

ใหตงโดยไมตองออกแรงมาก

C. Scissor technique

สอดน วหัวแมมอและน วนางลงในหวงดามจับของกรรไกร ใชน วกลางและน วช รองรับดามกรรไกร เวลาใชงานใหสอดปลายกรรไกรท หบปลายเขาไป

ในซอกของเน อเยอท ตองการแยกแลวออกแรงกางน วหัวแมมอออก

เพออาปลายกรรไกรออกตามแนวยาวของ structures ท ตองการแยก



บทปฏบัตการท 1 3

บทปฏบัตการท 1

เลาะผวหนังดานหนา ของหนาอก แขน และ ขา

กอนท จะลงมอชาแหละ ใหนักศกษาคลาหา landmarks ตางๆ บนหนาอกของรางอาจารย ใหญ หรอของเพอนนักศกษาชาย โดยใชรปท 1.1 (รปท 1.3 Grant’s atlas) ดังน

- คลา jugular notch ซงเปนแองหวาทางดานบนสดของกระดกกลางหนาอก (sternum)

- คลากระดก clavicle ตลอดความยาวจากดานขางของ jugular notch ไปจนถงปลายดาน lateral

end และชดดาน lateral ของจดน จะเปน acromion ของกระดก scapula

-

คลา body of sternum ลงมาจนถงปลายลางสด ซ งจะเปนสวน xiphoid process ของกระดก

sternum

- ช แสดงหัวนม (nipple) และบรเวณรอบๆ หัวนมทเรยกวา areola

รปท 1.1 surface anatomy of the anterior chest wall (Gray’s dissection,2009)




Removal of skin of the pectoral region

ใหนักศกษาทา skin incisions ตามแนวในรปท 1.2 ดังน :

1. จาก jugular notch ผานตาม clavicle ไปจนถง acromion of the scapula (A - B)

2. จาก acromion ผานตามแนวขอบดานขางของสวนตนแขนลงไปจนถงจดก งกลางของสวนตนแขน (B - E)

3. ทา skin incision ตามแนวขวางวนรอบตนแขนทระดับก งกลางของสวนตนแขน (E - F)

4. ทา skin incision ตามแนวด งจาก jugular notch ลงไปถงปลายลางของ sternum (A-C)

5. ทา skin incision ตามแนวขวางจากปลายลางของ sternum ไปส นสดท แนว midaxillary line (C-D)

6. ทา skin incision ทแยงจากปลายลางของ sternum วนรอบ nipple และตอเลยไปยัง incision ท ลงไวกอนทตนแขน (C-E)

เลาะผวหนังออกจากแนวกลางอก โดยเลาะออกเปนแผนออกไปไวดานขางลาตัว ถาเปนอาจารย ใหญเพศหญงจะเหนเตานมอย ในชั นไขมันใตผวหนัง (superficial fascia) ใหเลาะเฉพาะผวหนัง โดยยังไมตองเลาะชั น superficial fascia และเตานมออก ใหเกบไวเรยนใน block

musculoskeletal system ถาเปนอาจารยใหญเพศชายใหเลาะผวหนังพรอมทั งชั น superficial

fascia ออกไปพรอมกันไดเลย จะเหนกลามเน อหนาอกทม deep fascia ห มไว คอยๆ เลาะdeep fascia ออกใหเหนกลามเน อชัดๆ

รปท 1.2 การลงแนวมดเลาะผวหนังบรเวณหนาอก (Grant’s dissector,2005)




Removal of skin of the upper limb

ผาผวหนังของ upper limb ตามแนวตอไปน โดยอาศัยรปท 1.3 และ 1.4 ระวังอยาลงมดลกเกนไปจะตัดถก structures ท สาคัญขาด

เลาะผวหนังพรอมชั น superficial fascia ออกเปน medial และ lateral flaps **

** ในขณะท เลาะจะเห น superficial vein ซงเป นหลอดเล อดด าท แทรกอย ในชั นไขมัน น าเลอดกลับ ข นมาจากสวนปลายแขน ม รปแบบของการทอดตัวคล ายตัวอย างในรปท 1.5 (รปท 6.11 Grant’s atlas)

นักศ กษาอาจเลาะชั นไขมันออกโดยเหล อ superficial vein ไว เท าทจะท าได (ซ งจะไดเร ยนรายละเอ ยด ต อไป)

รปท 1.3 การลงแนวมดเลาะผวหนังบรเวณแขนและหลังมอ

A, anterior view. B, posterior view

รปท 1.4 การลงแนวมดท ฝามอ




รปท 1.5 Superficial veins of the upper limb

Removal of skin of the lower limb

ผาผวหนังตามแนวดังในรปท 1.6 ดังน :

ทา oblique incision ตามแนวขาหนบ หรอแนว inguinal

ligament ดังรป

ทา anterior vertical incision ผานแนวผากลางของ lower

limb จากแนวขาหนบ ผานก งกลางของกระดกสะบา

(patella หรอ knee cap) ลงไปตามแนวขอบดานหนาของ

tibia และตอลงไปตามแนว dorsum of foot

ทา transverse incision ผานระดับใตระดับ tibial

tuberosity, ระดับหลังขอเทา, และระดับโคนน วเทา

เลาะผวหนังออกจากแนวกลางดานหนาของ lower limb

โดยเลาะเปนแผนออกไปไวทางดานขาง

รปท 1.6:

การลงแนวมด

เลาะผวหนังบรเวณขาดานหนา




เลาะ superficial fascia ท โคนขาหนบ โดยในขณะทเลาะ อาจจะพบตอมน าเหลองกล ม

superficial inguinal lymph

nodes (รปท 1.7 หรอรปท

5.16 Grant’s atlas) ซ งรับน าเหลองจากสวนขา รวมทั งจากบรเวณอวัยวะสบพันธ ภายนอก และผนังหนาทองตอนลาง

เลาะ superficial fascia ทบรเวณตนขาดานใน จะเหน great saphenous vein หรอ long

saphenous vein ซ งเปน superficial vein ทแทรกอย ในชั นไขมัน นาเลอดกลับข นมาจากสวน

ปลายขา มรปแบบของการทอดตัวคลายตัวอยางในรปท 1.8 (รปท 5.11 Grant’s atlas)

นักศกษาอาจเลาะชั นไขมันออกโดยเหล อ superficial vein ไวเทาท จะทาได (ซ งจะไดเรยนรายละเอยดตอไป)

รปท 1.8: Superficial veins of the lower limb

รปท 1.7: superficial inguinal lymph nodes




Removal of deep fascia

ใหนักศกษาเลาะ deep fascia ซงเหนเปนใยสขาว ๆ (รปท 5.15 Grant’s atlas) ออกจากมัดกลามเน อสวนขาดวย แตระวังอยาเลาะ deep fascia ท เปนแผนแขงและหนา อย ทดานขางของ

สวนตนขา สวนน เปน deep fascia ท หนาตัวเปนพเศษ เรยกชอวา iliotibial band (tract) (รปท 5.26 Grant’s atlas) ปลายดานบนเกาะจาก iliac tubercle ปลายดานลางเกาะท ดาน

lateral ของ tibial condyle (Gerdy’s tubercle) ดานบนของมันจะมกลามเน อมาเกาะปลาย 2มัด คอกลามเน อ tensor of fascia lata และ gluteus maximus

เลาะ deep fascia ออกจาสวนปลายขา (leg) และหลังเทา (dorsum of foot) โดยใหเหลอสวน

extensor retinaculum (รปท 5.65 Grant’s atlas) ทเปน deep fascia ท ทอดขวางดานหนาของขอเทาไวดวย

Clinical Correlation:

ภายใน superficial veins ม ล น (valves) ทป องกันไม ให เล อดไหลย อนลงไป ถา valves เหล าน ท างานไดไมด เลอดจะไหลย อนกลับ และจะดันให valve โปงพอง ท าให superficial veins โปงพองและ

เกดคดเค ยวเป นเส นเลอดขอด (varicose veins)

ในการท า coronary bypass surgery ใช ส วนหน งของ great saphenous vein มาเป น graft vessel

โดยตองระวังไมล มกลับปลายกอนท จะ graft.

------------------------





เลาะผวหนังดานหลัง ของลาตัวและขา

Removal of skin of the superficial back

: พลกรางอาจารยใหญ ใหอย ในทานอนคว า

กอนทจะชาแหละใหนักศกษาฝกคลาหา landmarks ตาง ๆ บนรางของอาจารย ใหญหรอเพอนนักศกษา โดยอาศัยรปท 2.1 (รปท 4.28 Grant’s atlas) ดังน :-

คลาหา external occipital protuberance ทบรเวณทายทอย จะอย ประมาณก งกลาง

ระหวางโคนหทั งสองขาง ในทากมศรษะคลาป มกระดกเรยกวา vertebral prominence จะเปน

ตาแหนง spine of the seventh cervical vertebra (C7) ตรงกลางใตบั นเอว คลาดานหลังของกระดก

sacrum ซ งแทรกอย ระหวาง iliac crest ทั งสองขาง คลาตามขอบบนของ hip bone ไปทางดานหนา

จนไปสดท แงกระดกทเรยกวา anterior superior iliac spine ทแผนหลังตอนบนคลา medial

border of scapula ลงไปจนถง inferior angle ของมัน

รปท 2.1 Surface anatomy of the back (Gray dissection,2009)




อาศัยรปท 2.2 ผาผวหนัง ตามแนวดังตอไปน :1. ทา skin incision ในแนวด งจาก external occipital

protuberance (X) ลงไปถงงามกน (S)ระดับทลากผาน

posterior superior iliac spine

2. ทา skin incision ตามแนว iliac crest จาก S ออกไปถง T

3. ทา skin incision ตามแนวขวางผานระดับ inferior

angle ของ scapula จาก U ออกไปถง V4. ทา skin incision ตามแนวขวาง จาก vertebral

prominence (R) ออกไปทางดานขางถง tip of

acromion หรอ ป มไหล (B) ไปบรรจบกับ incision เดมท ทาไวทางดานหนา

5. ทา skin incision ตามแนวขวางจาก external occipital

protuberance ออกไปทางดานขางถง base of

mastoid process (M) ท อย ทางดานหลังของใบห

เลาะ skin พรอม superficial

fascia of back จากแนวผากลางออกไปทางดานขาง เปน 3 flaps

เลาะ deep fascia ซงเหนเปนใยสขาว ๆ ออกจากมัดกลามเน อ

เพ อใหเหนกลามเน อดังรปท 2.3

(รปท 4.29 Grant’s atlas) แตยังไมตองตัดมัดกลามเน อ **

** ใหทาทั งสองขาง **

รปท 2.2: การลงแนวมดเลาะผวหนังบรเวณลาตัวดานหลัง

รปท 2.3 Superficial back muscle (Gray’s Dissection,2009)




Removal of skin of the lower limb ( ตอ)

ผาผวหนังตามแนวดังในรปท 2.4 ดังน :

ผาผวหนังตามแนว sacral spines ลงไปถง tip of

coccyx

ผาผวหนังตามแนวเฉยงจาก tip of coccyx ผานลงไปถงขอบดานขางของ thigh ดังรป

ผาผวหนังตามแนวด ง ผานก งกลางของ thigh จากแนว gluteal fold ลงไปถงก งกลางของสนเทา

ผาผวหนังตามแนวขวางระดับ tibial tuberosity และ

malleoli

ผาผวหนังของฝาเทา ตามแนวผากลางของน วท 2 ลง ไปถงสนเทา

ผาผวหนังตามแนวโคนน ว

เลาะผวหนัง ออกจากดานหลังของ lower limb และฝา

เทา โดยเลาะไขมันชั น superficial fascia ออกไปพรอมกันเลย

เลาะ deep fascia ซงเหนเปนใยสขาว ๆ ออกจากมัดกลามเน อบรเวณกนและตนขาดานหลัง ระวังอยาเลาะเสนประสาท common fibular (peroneal)

nerve ท ทอดอย คอนขางต น ชดดาน lateral ของหัว

กระดกนอง (head of fibula) (รปท 2.5 หรอรปท 5.28 B Grant’s atlas)

เลาะ deep fascia ออกจากดานหลังของ leg ใหเหนกลามเน อตามรปท 5.69 B Grant’s atlas และเลาะ skin ท ฝาเทาโดยระวังอยาเลาะ deep fascia

รปสามเหล ยมท กลางฝาเทาซงเรยกวา plantar

aponeurosis (รปท 5.76 B Grant’s atlas)

รปท 2.4:การลงแนวมด

เลาะผวหนังบรเวณขาดานหลัง

รปท 2.5 Posterior view of the thigh




12

บทปฏบัตการท 3 Superficial Back, Pectoral Region and Axilla

ตอนท 1 ทบทวนกระดก

ใหนักศกษาทบทวนกระดกสวนแขนทั งหมดดวยตัวเอง ใชกระดกแยกช นท จัดใหกล มละกลองประกอบกับรปในค มอปฏบัตการ หรอรปใน Atlas of Human Anatomy ของ F.H Netter หรอ Grant’s Atlas

of Anatomy หรอ Gray’s Anatomy for Students ฯลฯ โดยมวัตถประสงค ใหนักศกษาสามารถเรยกชอกระดกแตละช นไดถกตอง บอกไดวาเปนขางซายหรอขางขวา และสัมพันธกับกระดกขางเคยง

อยางไร?

รปท 3.1 Bones of the upper limb (Gray’s dissection,2009)




13

กระดกไหปลารา (clavicle or collar bone) (รปท 3.2 หรอรปท 6.3 A,B Grant’s atlas)

รปท 3.2 Right clavicle (collar bone)




14

กระดกสะบัก (scapula or shoulder blade) (รปท 3.3 หรอรปท 6.3 A,B Grant’s atlas)

รปท 3.3 Right scapula A,Posterior view. B,Anterior view. C,Lateral view




15

กระดกตนแขน (humerus) (รปท 3.4 หรอรปท 6.3 และ 6.34 Grant’s atlas)

รปท 3.4 Right humerus (Gray’s dissection,2009)




16

กระดกของสวนปลายแขนซงประกอบดวย ulna และ radius (รปท 3.5 หรอรปท 6.3, 6.61

และ 6.81 Grant’s atlas)

รปท 3.5 Right radius and ulna (Gray’s dissection,2009)




17

กระดกมอ (bones of the hand) (รปท 3.6 หรอรปท 6.91 Grant’s atlas )

รปท 3.6 กระดกมอ (Gray’s dissection,2009)




18

ตอนท 2 ชาแหละ Superficial Back, Pectoral Region and Axilla

ชาแหละ superficial back muscles

1. Trapezius muscle

เลาะ deep fascia ท คลมกลามเน อดานหลังลาตัวออก (ถายังไม ไดเลาะ) ช แสดงกลามเน อ trapezius

ซ งเปนกลามเน อขนาดใหญ แตเปนแผนคอนขางบาง คลมอย คร งบนของแผนหลัง

1.

อาศัยรปท 3.8 (รปท 6.32 Grant’s atlas)

ตัดกลามเน อ trapezius

ตามแนวขนานกับแนวเกาะตน โดยตลอด หางออกมาประมาณ 1 ซม. พยายามอยาใหกลามเน อท อย ลกกวาถกตัดขาดไปดวย

โดยพยายามเลาะจากแนวเกาะลางไปบน

2. ใตตอกลามเน อน หาเสนประสาททมาเล ยงคอ spinal accessory nerve (CN. XI) และหาหลอด

เลอด transverse cervical artery ท ทอดค ขนานมาดวย

รปท 3.7 Superficial back muscles




19

2. Latissimus dorsi muscle

อาศัยรปท 3.9 (รปท 6.32 Grant’s atlas) ช แสดงกลามเน อ latissimus dorsi ท แผคลมอย ครงลางของลาตัว

1. ใหตัดกลามเน อ latissimus dorsi ตรงรอยตอ

ระหวางกลามเน อกับ thoracolumbar fascia

จากบนลงลาง (ระวังอยาใหกลามเน อท อย ลกกวาขาด) ตลบข นไปทางท เกาะปลายท ตนแขน

2.

ค ยหาเสนประสาทท มาเล ยง คอ

thoracodorsal nerve ซ งอย ใตตอ deep

fascia ทางดานในของกลามเน อในตาแหนงท คอนมาทางดานใกลรักแร

รปท 3.8 Spinal accessory nerve และ transverse cervical artery

ททอดอย ดานลกของกลามเน อ trapezius

รปท 3.9 แนวการตัดกลามเน อ latissimus dorsi




20

3. Levator scapulae, Rhomboideus major and minor muscles

1. อาศัยรปท 3.7 (รปท 6.32 Grant’s atlas) ตลบกลามเน อ trapezius ทถกตัดชดท เกาะตนออกไป

ทางดานขาง ช แสดงกลามเน อ levator scapulae ซ งเปนมัดท อย บนสด

2.

ช แสดงกลามเน อ rhomboideus major และ minor ซงอย ถัดจากกลามเน อ levator scapulae

ลงมา

ชาแหละ pectoral region

ศกษาเตานม (breast)

พลกรางอาจารย ใหญใหกลับมาอย ในทานอนหงาย หากโตะใดมอาจารย ใหญเปนเพศชาย ใหศกษาเตานมไดจากอาจารย ใหญเพศหญงของโตะขางเคยง

เตานมแตละขางประกอบดวย ตอมน านม (mammary glands) 15-20 ตอม (รปท 1.5 A,B Grant’s

atlas) ซ งแตละตอมม ทอนาน านม (lactiferous duct) มาเปดออกท หัวนม (nipple)

ชาแหละเตานม

1. อาศัยรปท 3.10 (รปท 1.5 C Grant’s atlas)

ผาเตานมในแนวด งใหผานหัวนม และลง ไปถง retromammary space แลวแยกเตานมออกจาก deep fascia ท ห มกลามเน อ

pectoralis major

2. สังเกตเสนใยสขาวในเน อของเตานมท ประสานกันเปนรางแห เรยกช อวา

suspensory ligaments (Cooper’s

ligaments) สามารถมองเหนได ใน

mammogram

3. เลาะเตานมออกจากผนังทรวงอกและเลาะdeep fascia ท คลมกลามเน อหนาอกออก

รปท 3.10 Sagittal section of female breast




21

ศกษากลามเน อ Pectoralis

ชาแหละ Pectoralis major and minor muscles

อาศัยรปท 3.11 (รปท 6.14 Grant’s atlas) เลาะ deep fascia ท คลมกลามเน อหนาอกออก และช แสดงกลามเน อ pectoralis major ท แผคลมดานหนาของผนังทรวงอก ใยกลามเน อจะรวมกันไปเกาะปลายท

กระดก humerus ซงยังไมเหนในขณะน เพราะมกลามเน อ deltoid บังอย 1. ตัดกลามเน อ pectoralis major หางจากแนวเกาะตนประมาณ 1 ซม. โดยตลอด (หามตัดออกจาก

ท เกาะปลายท กระดก humerus)

รปท 3.11 กลามเน อบรเวณ pectoral region

รปท 3.12 แนวตัดกลามเน อ pectoralis major




22

2. ตลบกลามเน อไปทางดานขาง ระวังอยาตัดเสนประสาท lateral pectoral ท มาเล ยงทางดานลก(ถาตลบออกไปไมสะดวก อาจจะตัดกลามเน อ pectoralis major เปนช นส เหล ยมเลก ๆ หอยตดไวกับสวนปลายของ lateral pectoral nerve) (รปท 6.20 Grant’s atlas)

3. อาศัยรปท 3.13 (รปท 6.26 Grant’s atlas) หาเสนประสาท medial pectoral ซ งทะลผาน

กลามเน อ pectoralis minor เขามาเล ยงทางดานลกของกลามเน อ pectoralis major

4. ช แสดงกลามเน อ pectoralis minor ทอย ซอนทางดานหลังของ pectoralis major กลามเน อน ถก

เล ยงโดย medial pectoral nerve

รปท 3.13 ตลบกลามเน อ pectoralis major ออกไปทางดาน lateral จะเหน

lateral pectoral nerve และ medial pectoral nerve ท มาเล ยงทางดานลก




23

ชาแหละ Axilla

1. เลาะกลามเน อ pectoralis minor ออกจากกระดกซ โครงท เปนทเกาะตน ตลบข นไปทางดานบน

2. กางแขนออกเปนมมฉาก โดยใช ไมท เตรยมไวค าใหขอศอกลอยพนพ นโตะ เพอให contents ใน

axilla หยอน

3. อาศัยรปท 3.14 (รปท 6.26 Grant’s atlas) ช แสดงกลามเน อ 3 มัด ท เปน contents of axilla คอ

Long head of biceps brachii muscle

Short head of biceps brachii muscle

Coracobrachialis muscle

4. ใชปลาย probe ดานท กรด axillary sheath ตามแกนยาวเพ อเปดใหเหน contents of axillary sheath

5. ตัด tributaries ของ axillary vein ออก เหลอไวแต cephalic vein เพ อใหชาแหละไดงายข น

รปท 3.14 Walls and contents of axilla




24

ชาแหละแสดง axillary artery และแขนง โดยอาศัยรปท 3.15 และ 3.16

รปท 3.15 Axillary artery และแขนง

รปท 3.16 Axillary artery และแขนง




25

1. ศกษา axillary artery โดยอาศัยรปท 3.15 และ 3.16 (รปท 6.26 Grant’s atlas) จะพบวา

axillary artery เปน artery ท ตอตรงออกมาจาก subclavian artery ทขอบนอกของ first rib และ

ผานออกจาก axilla ท ระดับขอบลางของกลามเน อ teres major โดยเปล ยนช อเรยกเปน brachial

artery

2. ช แสดงสวนทั ง 3 ของ axillary artery ทแบงโดยกลามเน อ pectoralis minor ท ทอดขาม:

First part เปนชวงท อย ระหวาง ขอบนอกหรอ lateral border of first rib กับขอบบนหรอmedial border ของ กลามเน อ pectoralis minor

Second part เปนชวงทอย หลังกลามเน อ pectoralis minor

Third part เปนชวงทอย ระหวางขอบลางหรอ lateral border ของ กลามเน อ pectoralis minor

กับขอบลางของกลามเน อ teres major

3. ใหหาแขนงของ axillary artery ท แยกจากสวน 2

nd part และ 3

rd part คอ

Thoracoacromial artery แยกจาก second part ของ axillary artery ทอดออมขอบบนของ

กลามเน อ pectoralis minor ออกมา แลวแยกเปนแขนงเลกๆ

Lateral thoracic artery แยกจาก second part ของ axillary artery ทอดออมขอบลางของกลามเน อ pectoralis minor ลงไปเล ยงดาน lateral ของเตานมและผนังทรวงอก

Subscapular artery ซ งเปนแขนงท ใหญท สด แยกจาก third part of axillary artery ผาน

ลงมาขนานกับ lateral border ของกระดก scapula และกลามเน อ subscapularis ทอดมาถง

ระดับขอบบนของกลามเน อ teres major จะม circumflex scapular artery แยกออกทอดออมไปเล ยง structure ทางดานหลังของ scapula หลังจากท circumflex branch แยกออกแลวsubscapular artery เลยตอลงไปเล ยงกลามเน อ latissimus dorsi และเปล ยนช อเปน

thoracodorsal artery เหมอนเสนประสาท

Anterior และ posterior circumflex humeral arteries แยกออกทางดานตรงขามกับดานท subscapular artery แยกออก โอบรอบดานหนาและดานหลังของ surgical neck of

humerus ตามลาดับ โดย posterior circumflex humeral artery ทอดผาน quadrangular

space ในผนังดานหลังของ axilla ออกไปรวมกับ axillary nerve




26

ชาแหละ brachial plexus ใน axilla โดยอาศัยรปท 3.17 (รปท 6.26 Grant’s atlas) ดังตอไปน

1. จัด terminal branches of brachial plexus ใหเปนรปตัว M ดังรปท 3.17 (รปท 6.26 Grant’s atlas)

2. ช แสดง lateral cord, medial cord และ posterior cord ท สัมพันธอย กับ second part of

axillary artery

3. ช แสดง musculocutaneous nerve และ lateral root of median nerve ท เปน terminal

branches of lateral cord

4. ช แสดง ulnar nerve และ medial root of median nerve ทเปน terminal branches of medial

cord

รปท 3.17 Brachial plexus. A,divisions and cords. B, cords in situ




27

5. อาศัยรปท 6.27 Grant’s atlas ช แสดง axillary nerve และ radial nerve ทเปน terminal

branches of posterior cord

6. ช แสดง median nerve (รปท 6.26 Grant’s atlas) ท เกดจากการรวมกันของ lateral root of

median nerve และ medial root of median nerve

7. ช แสดง medial cutaneous nerve of the forearm ซงเปนแขนงท แยกจากตัว medial cord จะ

พบวาทอดบังดานหนาของ ulnar nerve ขณะทอดอย ทาง medial side of third part of axillary

artery

รปท 3.18 Brachial plexus: branches ท แยกจาก medial และ lateral cords




28

8. อาศัยรปท 3.19 (รปท 6.27 Grant’s atlas) ช แสดงแขนงทออกจาก posterior cord of brachial

plexus ดังน

ช แสดง thoracodorsal nerve ซ งเปนแขนงท ใหญท สดใน 3 แขนง ท แยกออกจาก posterior

cord เปนแขนงกลาง และผานลงไปเขาดานลกของกลามเน อ latissimus dorsi ท มันเล ยงรวมกับthoracodorsal artery ซ งเปนแขนงปลายของ subscapular artery

ช แสดง lower subscapular nerve หรอ inferior subscapular nerve ท แยกจาก posterior

cord of brachial plexus เปนแขนงสดทายถัดจาก thoracodorsal nerve ลงไป จะพบวา lower

subscapular nerve มแขนงแยกไปเล ยงสวนลางของกลามเน อ subscapularis แลว เลยตอไปเล ยงกลามเน อ teres major

ช แสดง upper subscapular nerve หรอ superior subscapular nerve ซ งเล ยงสวนบน

ของกลามเน อ subscapularis เทานั น (ถาไมเจอไมตองเสยเวลาหา)

รปท 3.19 Brachial plexus: branches ท แยกจาก posterior cord




29

9. อาศัยรปท 3.20 (รปท 6.29 Grant’s atlas) ช แสดงกลามเน อ serratus anterior ท อย บรเวณดานขางของลาตัว

10. ช แสดง long thoracic nerve ซ งทอดตามแนวด งจาก apex of axilla ลงมาบน superficial surface

ของกลามเน อ serratus anterior

สอดฝามอเขาไปในซอกระหวางดานนอกของกลามเน อ serratus anterior และกลามเน อ

subscapularis แลวดันไปทางดานหลัง จะพบวาดันตอไปไม ได เพราะกลามเน อ serratus anterior มทเกาะปลายท ดานหนาของ medial border of scapula กลามเน อ serratus anterior ทาหนาท protract scapula

-------------------

รปท 3.20 กลามเน อ serratus anterior และ long thoracic nerve





ชาแหละ Shoulder (or Scapular) Region, Arm, and Anterior

Compartment of the Forearm

Dissection of shoulder region and posterior compartment of the

arm

จัดรางอาจารย ใหญ ใหนอนอย ในทานอนคว า โดยมหมอนไมหนนอกใหบรเวณไหลลอยพนพ นโตะ

1.

เลาะdeep fascia

ท คลมกลามเน อdeltoid

ทหัวไหล

2. ใชมดเลาะกลามเน อ deltoid ออกจาก spine และ acromion of scapula รวมทั งสวนท เกาะกับกระดก

clavicle แลวคอยพลกกลามเน อ deltoid ลงมาทางดานลาง โดยระวังอยาทาอันตราย axillary

nerve และ posterior circumflex humeral artery ท มาเล ยงกลามเน อ deltoid ทางดานหลัง

(รปท 6.42 Grant’s atlas)

รปท 4.1 Right deltoid. A, posterior view. B, anterior view.

C, anterior view ของขอไหลซ งแสดง subacromial bursa อย ดาน deep surface ของกลามเน อ deltoid




3. พลกกลามเน อ trapezius ไปดานหนา ให ไปเกาะอย กับกระดก clavicle

อาศัยรปท 4.2 (รปท 6.42 Grant’s

atlas) เลาะ deep fascia ทคลมกลามเน อบรเวณดานหลังของscapula ออก ช แสดงกลามเน อ

supraspinatus, infraspinatus,

teres minor, teres major , long

head และ lateral heads of

triceps brachii.

4. อาศัยรปท 4.4 (รปท 6.42 Grant’s

atlas) ช แสดง quadrangular space

ซ งจะม axillary nerve และ

posterior circumflex humeral

artery โผลออกมา

5. หาแขนงของ axillary nerve ท

แยกไปเล ยงกลามเน อ teres

minor

6. ใชมดผากลามเน อ

supraspinatus และinfraspinatus ในแนวดงตามรปท 4.3 และค ยหา

suprascapular nerve และ

artery ท ทอดผานมาเล ยง

กลามเน อทั งสองมัดน

รปท 4.2 Posterior view of shoulder and arm

รปท 4.3 Suprascapular nerve และ artery




7. ค ยหา radial nerve และ profunda brachii artery ในซอกระหวาง long head และ lateral heads of

triceps brachii

8. อาศัยรปท 4.4 A (รปท 6.41 Grant’s atlas) สอดปลาย probe ตาม radial nerve และ profunda

brachii artery ลงไปในซอกระหวาง lateral head of triceps brachii muscle และ spiral groove of

humerus และดันใหมาโผลออกท จดท เหน radial nerve โผลออกมาอย ในซอกระหวางกลามเน อ

brachioradialis และ brachialis

9. ผา lateral head of triceps brachii muscle เพ อเปดใหเหน radial nerve และ profunda brachii

artery ขณะผานอย ใน spiral (radial ) groove

รปท 4.4 การผา lateral head of triceps brachii muscle

เพ อเปดใหเหนทางเดนของ radial nerve และ profunda brachii artery




พลกรางอาจารย ใหญ ใหอย ในทานอนหงาย

ชาแหละ anterior compartment of the arm

1. อาศัยรปท 4.5 และ 4.6 (รปท 6.37 Grant’s atlas) ช แสดงกลามเน อทั ง 3 มัดใน anterior

compartment ซงไดแก

coracobrachialis

brachialis

biceps brachii

2. อาศัยรปท 6.39 Grant’s atlas ช แสดง tendon of long head of biceps brachii muscle ท ลอด

ผานใต capsule of shoulder joint

3.

ช แสดง musculocutaneous nerve ขณะทอดผานเขาไปในเน อของกลามเน อ coracobrachialis

แลวตามมันลงไปทาง distal จะพบวากลายเปน lateral cutaneous nerve of the forearm

รปท 4.5 Muscles and nerves ใน anterior compartment of the arm




4. ช แสดง median nerve ท ทอดค กับ brachial artery ลงไปผานกลาง cubital fossa

5. ช แสดง ulnar nerve ทอย ทาง medial side ของ brachial artery และทอดทะล ผาน medial

intermuscular septum ไปอย ชดดานหลังของ medial epicondyle

ชาแหละ cubital fossa

1. อาศัยรปท 4.6 (รปท 6.49 C Grant’s atlas) ตาม tendon of biceps brachii ลงไปใน cubital

fossa

2. ตัด bicipital aponeurosis แลวพลกมันแยกออกจาก tendon of biceps (รปท 4.6 A)

3. ดความสัมพันธของตาแหนง biceps tendon, brachial artery, และ median nerve ใน cubital fossa

จะพบวาเรยงตามลาดับจาก lateral ไปยัง medial

4. ตาม brachial artery ลงไปทาง distal จนเหนวา brachial artery แยกออกเปน 2 terminal

branches คอ radial artery และ ulnar artery (รปท 6.49 D Grant’s atlas)

รปท 4.6: A. Cubital fossa; B. Muscles of anterior compartment of arm and related structures;

C. Section of biceps brachii ถกยกออก เพ อแสดงใหเหนทางเดนของ musculocutaneous nerve




ชาแหละ anterior compartment of the forearm

1. ช แสดงกลามเน อท ประกอบกันเปน superficial layer of anterior

forearm muscles เรยงตามลาดับจาก radial side to ulnar side

โดยอาศัยรปท 4.7 (รปท 6.63

Grant’s atlas) ดังตอไปน :

Pronator teres

Flexor carpi radialis

Palmaris longus

Flexor carpi ulnaris

2. ตัด tendon of palmaris

longus ท ระดับเหนอกวาขอมอประมาณ 5 ซ.ม. แลวแยกtendon ท ถกตัด ออกจากกัน


atlas) ช แสดงกลามเน อ flexor

digitorum superficialis ซ งเปน

second layer of superficial muscles of

the anterior forearm

4. เลาะ origin ของ กลามเน อ flexor

digitorum superficialis สวนท เกาะกับ

anterior oblique line of the

radius ออก และตลบกลามเน อน ออกไปทางดานขาง

รปท 4.7: Superficial layer of anterior

forearm muscles

รปท 4.8: Flexor digitorum superficialis





atlas) ช แสดง deep flexor muscles

of the forearm ทั ง 3 มัด:

flexor digitorum profundus,

flexor pollicis longus

pronator quadratus

6. อาศัยรปท 4.10 (รปท 6.65 Grant’s atlas)

ตาม radial artery ท ทอดขนานกับ medial

(anterior) border ของกลามเน อ

brachioradialis ลงไปจนถงขอมอ7. ตาม ulnar artery ซงจะผานลกกวา

กลามเน อ flexor digitorum superficialis ลง

ไปจนถงขอมอ จะเหนวามันทอดค กับ ulnar

nerve โดยม flexor capi ulnarisบังอย

8. ช แสดง common interosseous artery ท

แยกออกจาก สวนตนของ ulnar artery

9.

อาศัยรปท 6.67 Grant’s atlas หาและช แสดง median nerve ซ งอย

แนบชดกับดานลกของกลามเน อflexor digitorum superficialis มา

โผล ใหเหนอกททระดับเหนอขอมอ โดยแทรกอย ระหวาง tendons ของflexor carpi radialis และ flexor

digitorum superficialis โดยม tendon of palmaris longus บังอย

10. อาศัยรปท 6.65 Grant’s atlas ช

แสดง anterior interosseous

nerve ท เล ยง 3 deep flexor

muscles of the forearm และไลมันข นไป จะพบวาเปนแขนงท แยกจากmedian nerve

รปท 4.9: Deep flexor muscles of the forearm

รปท 4.10 Nerves and vessels of the forearm




บทปฏบัตการท 5 Palm of the Hand, Posterior Compartment of

the Forearm, Dorsum of the Hand, and Joints

of the Upper Limb

ชาแหละ palm of the hand

1. จับน วมออาจารยใหญใหเหยยดออก ถารางไหนเหยยดไมออก อาจจะตองตัด tendons ของ flexor

digitorum superficialis, flexor digitorum profundus และ/หรอ flexor pollicis longus (ใหขอคาแนะนาจากอาจารยประจากล ม)

2. ถาเลาะ skin และ superficial

fascia ออกแลว ใหช แสดง

palmar aponeurosis ซ งเปน deep

fascia รปสามเหล ยม (รปท 6.69

Grant’s atlas)

3. เลาะ fascia บางๆ ท แผออกจาก

ขอบดาน lateral ของ palmar

aponeurosis ไปคลม thenar

muscles ทาใหเกด thenar

eminence

4. ช แสดง palmaris brevis

muscle ซงเปน superficial

muscle ทม origin จาก medial

border of palmar aponeurosis

ไปยดกับดานลกของผวหนังท

คลม hypothenar eminence

5. เลาะ palmaris brevis muscle ออกจาก palmar aponeurosis แลวพลกออกไปทาง medial โดย

ระวังอยาให ulnar nerve and artery ท อย ลกกวาเสยหาย

6. ตัด palmar aponeurosis บรเวณ distal กวาจดท tendon of palmaris longus มาเกาะ แลวคอยๆ

เลาะ palmar aponeurosis ออกไปทางปลายน ว โดยระวังอยาให nerves and blood vessels ทอย ลกกวาเสยหาย

รป 5.1 Palmar aponeurosis




7. อาศัยรปท 5.2 (รปท 6.74 A Grant’s atlas) ช แสดง superficial palmar arch ซงเปนสวนท ตดตอ

จาก ulnar artery ลงมาในฝามอ ปลายอกดานหน งจะตดตออย กับ superficial palmar branch of

radial artery

8. ช แสดง common palmar digital arteries ท แยกจาก superficial palmar arch ใหแขนงทอดค

กับ palmar digital nerves ไปเล ยงน ว

9. อาศัยรปท 6.74 B Grant’s atlas) ตาม ulnar nerve ลงไปในฝามอ จะพบวา superficial branch

of ulnar nerve ผานลงไปเล ยงน วกอย (little or fifth finger) และ medial half ของน วนาง (ring or

fourth finger)

10. หาและช แสดง deep branch of ulnar nerve ซ งหายเขาไปลกกวาท เกาะตนของ hypothenar

muscles แตยังไมตองตดตาม deep branch of ulnar nerve ในตอนน

11.

ช แสดง flexor retinaculum และทาความสะอาดขอบเขตของ flexor retinaculum

12. สอด probe ผาน carpal tunnel ซ งอย ลกกวา flexor retinaculum จากดาน forearm ลงไปในมอ

รปท 5.3 วธการผา flexor retinaculum

รปท 5.2 Suparficial dissection of the palm




13. อาศัยรปท 5.3 ผา flexor retinaculum ตามแนว probe โดยระวังอยาให structures ท ลอดผานอย ในcarpal tunnel เสยหาย

14. แยก flexor retinaculum ทั ง 2 flaps ออกจากกัน จะเหนส งทลอดผาน carpal tunnel (รปท 6.75

Grant’s atlas) ไดแก median nerve, tendons ของ flexor digitorum superficialis, flexor digitorum

profundus และ flexor pollicis longus ซ งจะม synovial sheaths ห มอย

15. อาศัย รปท 5.4 (รปท 6.74 B Grant’s atlas) ตาม median nerve และแขนงของมันในฝามอ

โดยเฉพาะแขนงท ช อวา recurrent branch of median nerve ท ผานยอนข นมาเพอไปเล ยง

thenar muscles ทั งสามมัด

16.

อาศัย รปท 5.5(

รปท 6.74 Grant’s atlas)

เลาะdeep fascia

ท คลมthenar eminence

และช แสดงthenar muscles ทั ง 3 มัด ดังน

แยกกลามเน อ abductor pollicis brevis ออกจากกลามเน อ flexor pollicis brevis ตาม

แนวท recurrent branch of median nerve ผานเขาส สวนลกของ thenar eminence

ตัดกลามเน อ abductor pollicis brevis บรเวณ distal กวาจดท recurrent branch of median

nerve ผานเขาไปเล ยงกลามเน อ แลวแยก distal part ของกลามเน อน ออกไปทาง distal เพ อ

เปดใหเหนกลามเน อ opponens pollicis ทอย ลกกวา

ช แสดงกลามเน อ flexor pollicis brevis ซ ง proximal part ของมันถกทอดขามโดย recurrent

branch of median nerve

รปท 5.4 Nerves of the hand: median nerve and ulnar nerve




17. ชาแหละ hypothenar muscles ทั ง 3 มัด ดังน

ช แสดง กลามเน อ abductor digiti minimi จะพบวาม origin จาก pisiform bone

ช แสดงกลามเน อ flexor digiti minimi ซ งอย lateral กวา กลามเน อ abductor digiti minimi และม origin จาก flexor retinaculum (บางคนไมมหรอมขนาดเลกมาก)

ช แสดงกลามเน อ opponens digiti minimi ซ งอย ลกกวา กลามเน อ abductor digiti minimi

18. อาศัยรปท 5.5 (รปท 6.74 B

Grant’s atlas) ช แสดง

fibrous digital sheaths

ของน วใดน วหน ง

19.

ผาเปด fibrous digital

sheaths โดยตลอด ตดตาม

tendons of flexor digitorum

superficialis และ


profundus ไปจนถงจดท เกาะปลาย (รปท 6.78 Grant’s

atlas)

20. อาศัยรปท 6.74 B Grant’s

atlas) ช แสดงกลามเน อ

lumbrical ท มท เกาะตนจาก


profundus

21. ยก tendons of flexor

digitorum superficialis และ

flexor digitorum profundus ของน วท 2 และ 3 ขณะผานบรเวณฝามอข น ช แสดง

กลามเน อ adductor

pollicis (รปท 5.6 หรอรปท 6.77 Grant’s atlas)

รปท 5.5 : Muscles and tendons of the hand

รปท 5.6 : Deep structures of the hand




พลกแขนอาจารย ใหญ ใหอย ในทาคว า

ชาแหละ posterior compartment of forearm and dorsum of hand

1. อาศัยรปท 5.7 (รปท 6.84 Grant’s atlas) เลาะ deep fascia ท คลมกลามเน อทางดาน posterior of

forearm และช แสดงกลามเน อตอไปน :

Brachioradialis

Extensor carpi radialis longus

2. พจารณาด กลามเน อ brachioradialis จะพบวากลามเน อน ทอดขามดานหนาของ transverse axis of

elbow joint จงทาหนาท เปน flexor of elbow joint

รปท 5.7: Superficial layer of posterior forearm muscles




3. ช แสดง superficial group of extensor muscle of the forearm ท มทเกาะตนจาก lateral epicondyle

เรยงตามลาดับจาก radial side ไปยัง ulnar side คอ

Extensor carpi radialis brevis

Extensor digitorum

Extensor digiti mimini

Extensor carpi ulnaris

4. ช แสดง extensor retinaculum ซ งเปน deep fascia บนดานหลังของขอมอท หนาตัวข น รัด

tendons ทั งหมดท ผานดานหลังขอมอลงไปในหลังมอ tendons เหลาน ม synovial sheaths ห ม

รปท 5.8 Deep layer of posterior forearm muscles A, posterior view. B,lateral view




5. อาศัยรปท 5.8 (รปท 6.85 Grant’s atlas) ช แสดง tendons ของกลามเน อทเปนขอบเขตของ

anatomical snuff box ไดแก:

abductor pollicis longus

extensor pollicis brevis

extensor pollicis longus

6. ตาม tendons ทั งสามยอนกลับข นไปใน forearm จะพบวาสวนท เปนใยกลามเน อสน าตาล (fleshy

bellies) ของกลามเน อทั งสามน โผลออกมาทางซอกระหวางกลามเน อ extensor carpi radialis

brevis และ extensor digitorum ใหผาขยายรอยแยกท กลามเน อทั ง 3 โผลออกมา ข นไปจนถง

lateral epicondyle

7.

อาศัยรปท 5.9 (รปท 6.85 Grant’s atlas) ช แสดง กลามเน อ supinator ซ งพัน upper third of

radius

8. ช แสดง กลามเน อ extensor

indicis ซ งม tendon ลอดผาน compartment เดยวกับ

tendons ของ extensor

digitorum

9. ช แสดง posterior

interosseous nerve ซงเปน

สวนปลายของ deep branch

of radial nerve ท ทะลผานกลามเน อ supinator ออกมา

10. ตาม superficial branch of

radial nerve ลงไปจนถงจดทมันไปรับความร สกทหลังมอ

รปท 5.9 Posterior interosseous nerve




11. อาศัยรปท 5.10 (รปท 6.84

Grant’s atlas) ช แสดงextensor tendon ท พาดผานดานหลังมอ

12.

ช แสดง dorsal interossei

muscle ทมองเหนไดจากดานหลังมอ

13. ช แสดง redial artery ท ทอดผานชด floor of anatomical

snuffbox และแทรกผาน

ระหวางมัดของ 1st dorsal

interosseous muscle เขาไป ในฝามอ

14. อาศัยรปท 5.11 (รปท 6.88 Grant’s atlas) ตดตาม tendon of extensor digitorum ของน วช หรอน วกลางน วใดน วหน งลงไปจนถงท เกาะปลายของมันท ปลายน ว โดยใหช แสดง

Dorsal hood (Extensor hood) ซงเปนสวนท แผกวางออกของ extensor expansion คลม

บรเวณ metacarpophalangeal (MP) joint ไปยดกับ palmar ligament (volar plate) ซงเปน

anterior capsule of MP joint ท หนาตัวข น

Central band หรอ median band of extensor digitorum ท ไปยดเกาะท base of middle

phalange

Terminal tendon of extensor expansion ทเกดจากการรวมกันของ lateral band ทั งสอง

ขางไปยดเกาะท base of distal phalange

รปท 5.11 Extensor expansion

รปท 5.10 Dorsal surface of the hand




ศกษา Joints of the Upper Limb

ศกษาจากขอตอชาแหละท ตั งแสดง

1. Sternoclavicular joint (รปท 5.12) (หรอรปท 6.44 Grant’s atlas)

เปนขอตอทยดระหวาง medial end of clavicle กับมม superolateral of manubrium of the

sternum เปน synovial joint ชนด saddle

ช แสดง

Sternoclavicular ligament

Costoclavicular ligament

Articular disc of

sternoclavicular joint

2. Acromioclavicular joint (รปท 5.13) (หรอรปท 6.44 และ 6.45 Grant’s atlas)

เปนขอตอท ยดระหวาง lateral end of clavicle กับ medial margin of acromion เปน synovial

joint ชนด plane

ช แสดง

Acromioclavicular joint

Coracoclavicular ligament

Coracoacromial ligament

รปท 5.12 Sternoclavicular joint

รปท 5.13 Acromioclavicular and shoulder joints




3. Shoulder joint (รปท 5.14) (หรอรปท 6.46 Grant’s atlas)

เปนขอตอท ยดระหวาง glenoid fossa กับ head of humerus เปน synovial joint ชนด ball

and socket

ช แสดง

Anterior joint capsule ซ งม glenohumeral ligament เสรมความแขงแรง

Long head of biceps tendon

Glenoid labrum

รปท 5.14 Shoulder joint . A, anterior view. B, lateral view of the opened joint capsule




4. Elbow joint และ Proximal radio-ulnar joint (รปท 5.15 และ 5.16) (หรอรปท 6.55

และ 6.56 Grant’s atlas)

Elbow joint เปน synovial joint ชนด hinge และ proximal radio-ulnar joint เปน

synovial joint ชนด pivot

ช แสดง

Radial (lateral) collateral ligament

Ulnar (medial) collateral ligament

Anular ligament

รปท 5.16 Elbow joint and proximal radio-ulnar joint : left, lateral view. Right, medial view

รปท 5.15 Anterior view of elbow joint and proximal radio-ulnar joint




5. Wrist joint (รปท 5.17) (หรอรปท 6.95 Grant’s atlas)

Wrist joint เปนขอตอทยดระหวาง distal end of radius และ articular disc of distal radio-ulnar

joint กับ proximal row of carpal bone (scaphoid, lunate, and triquetrum) เปน synovial joint ชนด

condyloid

ช แสดง

ตาแหนงของ wrist joint

Bony articular surface of wrist joint

Articular disc of distal radio-ulnar joint

--------------------------------------------------

รปท 5.17 Wrist joint. A, osteology. B, ligament




6. Joints of the hand (รปท 5.18) (หรอรปท 6.97 Grant’s atlas)

ช แสดง

ตาแหนงของ 1st carpometacarpal joint

ตาแหนงของ metacarpophalangeal (MP) joint

ตาแหนงของ interphalangeal (IP) joint

Lateral collateral ligament of metacarpophalangeal (MP) joint

Palmar ligament (Volar plate) of metacarpophalangeal (MP) joint

-------------------------------

รปท 5.18 Joints of the hand




บทปฏบัตการท 6 Bones, Muscles and Joints of the Vertebral

Column

ตอนท 1 Bones of the Vertebral Column

ใหนักศกษาทบทวนกระดกสันหลังดวยตนเอง โดยมวัตถประสงค ใหสามารถ

บอกสวนประกอบหลักของกระดก vertebra แตละช น

แยกกล มของกระดก vertebra ไดวาเปนกระดก vertebra ระดับใด

รปท 6.1 กระดก vertebra A,typical vertebra. B, intervertebral foramen




รปท 6.2 A, atlas and axis. B, typical thoracic vertebra. C, lumbar vertebra

รปท 6.3 A, sacrum. B, coccyx




ตอนท 2 ชาแหละ Muscles of the Vertebral Column

(ใหชาแหละเพยงขางเดยว)

จัดรางชาแหละใหอย ในทานอนคว า

ชาแหละ Intermediate muscles of the back

1. เลาะกลามเน อ latissimus dorsi ออกจากท เกาะตน ตลบออกไปทางดานขาง

2. ช แสดงกลามเน อ serratus posterior

inferior ทอย ทางดานลก

3. เลาะกลามเน อ trapezius, levator

scapulae และ rhomboid ออกจากท เกาะตนตามแนว spines ของกระดกสันหลังแลวตลบออกไปทางดานขาง

4. ช แสดงกลามเน อ serratus posterior

superior ทอย ทางดานลก (รปท 4.30

Grant’s atlas)

รปท 6.4 เลาะกลามเน อ latissimus dorsi

รปท 6.6 Intermediate muscles of the back

รปท 6.5 เลาะกลามเน อ rhomboid




ชาแหละ Deep muscles of the back

1.

อาศัยรปท 6.7 (รปท 4.31 Grant’s atlas) ช แสดงกลามเน อ erector spinae หรอ sacrospinalis เกาะระหวางกระดก sacrum, spines ของกระดกสันหลัง และกระดกซ โครง

2. ช แสดงกลามเน อทั ง 3 มัดของ erector spinae จากดาน medial สดออกไป lateral สด

spinalis

longissimus

iliocostalis

รปท 6.7 Deep muscles of the back. A, superficial view. B, deep view




3. เลาะกลามเน อ erector spinae ออกจากกระดก sacrum และ lumbar ลางๆ เพ อหากลามเน อกล ม

transverso-spinalis (รปท 4.34 Grant’s atlas)

4. กลามเน อกล มน ม 3 มัด ไดแก

multifidus,

rotatores,

semispinalis

ในท น ใหหาเฉพาะกลามเน อmultifidus ท ระดับ lumbar

รปท 6.8 เลาะกลามเน อ erector spinae

รปท 6.9 กลามเน อกล ม transverso-spinalis




5. หาและช แสดงกลามเน อ quadratus lumborum โดยเลาะ anterior layer ของ thoracolumbar

fascia ท อย lateral ตอ transverse processes และเหนอตอ iliac crest กลามเน อ quadratus

lumborum ทาหนาท lateral bending of the trunk

รปท 6.10: กลามเน อ quadratus lumborum




ชาแหละ Extensor muscles of the neck (ชาแหละทั งสองขาง)

1.

เลาะกลามเน อtrapazius

ออกจาก

spine ของกระดกสันหลังระดับคอ(ถายังไมไดเลาะ) และตลบออกไปดานขาง


atlas) ช แสดงกลามเน อ splenius

capitis และ cervicis ททอดเฉยง

upward and laterally อย ทดานหลังของสวนคอระดับบนๆ

3. เลาะกลามเน อ splenius capitis และ cervicis ออกจาก spine ของกระดกสันหลัง แลวตลบออกไปทางทายทอย

4. หาและช แสดงกลามเน อ semispinalis capitis และ cervicis ซ งเปนสวนหน งของกล ม

transversospinalis (รปท 4.32 Grant’s atlas)

5. ช แสดงกลามเน อ longissimus capitis และ cervicis ท อย lateral ตอกลามเน อ semispinalis

กลามเน อกล มน ถาทางานพรอมกันทั ง 2 ดาน จะดงศรษะใหเงยไปดานหลัง ถาทางานดานเดยวจะเอยงศรษะและเงยหนาไปดานท หดตัว

รปท 6.11 เลาะกลามเน อ trapazius

รปท 6.12 Posterior muscles of the neck




Suboccipital Region

นา skull มาช แสดง bony landmarks

ตอไปน โดยอาศัยรปท 6.13

Superior nuchal line

Inferior nuchal line

External occipital protuberance

Foramen magnum

Occipital condyle

Occipital condyle จะ articulate กับ

superior articular facets of atlas เปน

atlanto-occipital joints

Dens of axis จะ articulate กับ facet for

dens of anterior arch of atlas เปน

atlanto-axial joint

รปท 6.14: Posterior view of bony skeleton of the suboccipital region

ร ปท 6.13 : Occipital portion of skull




ชาแหละ suboccipital triangle (ชาแหละทั งสองขาง)

อาศัยรปท 6.15 (รปท 4.37 Grant’s atlas) เลาะกลามเน อ semispinalis capitis ออกจาก occipital

bone แลวตลบลงมาดานลาง ระหวางท เลาะอาจจะเหน greater occipital nerve ขณะทอดผาน

กลามเน อ semispinalis capitis ออกมา (Greater occipital nerve เป น dorsal ramus of C2

spinal nerve ซ งม แต sensory nerve fibers ท ผ านออกจาก vertebral canal ทาง intervertebral

foramen ระหวาง C1 และ C2 ไปเล ยง scalp ท คลม occipital region )

ช แสดงกลามเน อ semispinalis cervicis ซ งมท เกาะปลายอย ท spinous process of axis

ทาความสะอาดและช แสดงกลามเน อทั งสามท เปนขอบเขตของ suboccipital triangle (รปท 4.38

Grant’s atlas)

กลามเน อ obliquus capitis inferior (inferior oblique) เปนขอบลางของสามเหลยม

กลามเน อน เกาะจาก spinous process of axis (C2) ไปยัง ปลายของ transverse process of

atlas (C1)

กลามเน อ rectus capitis posterior

major เปน medial border ของสามเหล ยม

เกาะจาก spinous process of axis (C2) ทอดเฉยง superolaterally ไปยัง inferior nuchal

line ทาง medial side ของกลามเน อน ม

กลามเน อ rectus capitis posterior

minor ซ งม origin จาก posterior tubercle

of atlas

กลามเน อ obliquus capitis superior

(superior oblique) เปน lateral border

ของสามเหล ยม เกาะจาก ปลายของ transverse process of atlas (C1) ทอดเฉยงข นไปยัง occipital bone

(กล ามเน อใน suboccipital regions ทั งหมด

เล ยงโดย suboccipital nerve ซ งเป น dorsal ramus of C1 spinal nerve ทผ านออก

จาก vertebral canal ทางช องท อย ระหวาง occipital bone และ atlas )

รปท 6.15 : Suboccipital region








Posterior intervertebral joint อาจเรยกวา facet joint หรอ zygapophyseal joint เปน

synovial joint ชนด gliding อาศัยรปท 6.18 และ 6.19 (รปท 4.19 Grant’s atlas) ใหช แสดงส งตอไปน

Ligamentum flavum

Interspinous ligament

Supraspinous ligament

รปท 6.18 Ligamentum flavum

รปท 6.19 Ligaments ทยดระหวาง vertebrae ท อย ตดกัน




2. ศกษา atlanto-axial และ atlanto-occipital joints

Atlanto-axial joint เปนขอตอระหวางกระดก C1 กับ C2 สวน atlanto-occipital joint เปน

ขอตอระหวาง occipital condyle ของ skull กับ C1 ใหนักศกษาเอากระดกแหงมาประกอบเปนขอตอดังกลาว และศกษาการเคล อนไหวท ขอตอทั งสองน

รปท 6.20 Atlanto-axial และ Atlanto-occipital joints




จากขอตอตั งสอนแสดง อาศัยรปท 6.21 (รปท4.13 และ 4.14 Grant’s atlas) ใหช แสดง ligaments

ดังตอไปน

Anterior longitudinal ligament หรอ anterior atlanto-occipital membrane

Posterior longitudinal ligament หรอ membrana tectoria

Transverse ligament of atlas

Alar ligament

A.

B.

Transverse ligament

of atlas




รปท 6.21 Ligaments ท ยดระหวาง axis, atlas และ skull A, lateral view. B, posterior view.




64

บทปฏบัตการท 7 Triangles of the Neck

ศกษา Fascial planes of the Neck

กอนท จะชาแหละบรเวณลาคอ ใหศกษา fascial planes of the neck จากชั นต นท สดเขาไปหาลก จากรป7.1 (รปท 8.2 Grant’s atlas)

Skin

Superficial cervical fascia ซ งมกลามเน อ platysma

Deep cervical fascia แบงออกเปน

• Investing fascia

• Pretracheal fascia

• Prevertebral fascia

• Carotid fascia

Retropharyngeal space เปน potential space แทรกอย ระหวาง pretracheal และ prevertebral fascias

รปท 7.1 Overview of the fascial planes of the neck




65

ผาผวหนัง

ผาผวหนังตาม รปท 7.2 ดังน

ผาผวหนังในแนวด งจาก จดก งกลางของปลายคางลง (A)

มายัง suprasternal notch (B)

ผาผวหนังจากจด A แลวลากขนานตามขอบของ mandible ไปจนถง base of mastoid process (D)

ผาผวหนังจากจด B แลวลากขนานตามกระดก clavicle ไปจนถง lateral end (D) (เปนแนวท เคยลงมดไวแลว)

เลาะผวหนังทั งหมดจากแนวกลางออกไปทางดานหลัง เพ อ

เปดใหเหนกลามเน อ platysma ซ งเปน superficial muscle of

neck

ดังแสดงในรปท 7.3

(รปท 8.1 Grant’s atlas

)

เลาะ posteroinferior part ของกลามเน อ platysma ออกจาก

basal part of posterior triangle of neck แลวพลกข นไปดานบน

ขณะพลก platysma muscle ข น จะเหน supraclavicular nerves (รปท 8.8 A Grant’s atlas) ท ผาน

ทะล fascial roof of posterior triangle of neck ออกมาเล ยงผวหนังท คลมบรเวณ clavicle (ถาไมเหนไมตองตาม)

อาศัยรปท 7.4 (รปท 8.8 Grant’s atlas) หาและช แสดง external jugular vein ซ งเปน superficial

vein ทผานจากบรเวณหลัง angle of mandible ลงไปในแนวด ง ขามกลามเน อ sternocleidomastois

และทะล fascial roof บรเวณ just superior to clavicle ซ งเปนดานฐานของ posterior triangle of the

neck

รปท 7.2: Skin incision

รปท 7.3 กลามเน อ Platysma

รปท 7.4 Contents of the superficial layer of the posterior triangle of the neck




66

อาศัยรปท 7.5 ช แสดงกลามเน อ

sternocleidomastoid ซ งเปน flexor

muscles of the neck

ชาแหละหา spinal accessory nerve ท ระดับ

เหนอตอจดก งกลางของขอบหลังของกลามเน อ sternocleidomastoid เลกนอย

ตามรปท 7.4 (รปท 8.8 Grant’s atlas) ซงเสนประสาทน จะเล ยงกลามเน อsternocleidomastoid และทอดขาม posterior

triangle ไปเล ยงกลามเน อ trapezius

ท ขอบดานหลังของกลามเน อ sternocleidomastoid ยังม cutaneous nerves โผลออกมาอกหลายเสน ใหศกษาจากรปท 7.4 (รปท 8.8 A Grant’s atlas) โดยไมตองตาม cutaneous nerves เหลาน

อาศัยรปท 7.6 (รปท 8.8 D Grant’s atlas) เลาะ deep fascia ทห มกลามเน อท เปน floor of posterior

triangle of the neck ออก ไดแก กลามเน อ scalenus anterior, scalenus medius และ levator

scapulae

อาศัยรปท 7.7 (รปท 8.8 E Grant’s atlas) ช แสดง brachial plexus สวน supraclavicular part

ซ งทอดแทรกออกมาระหวางกลามเน อ scalenus anterior และ scalenus medius

หาและช แสดง phrenic nerve ท โผลออกมาจากขอบดานหลังของกลามเน อ scalenus anterior แลวพาดผานดานหนา ลงไปเล ยงกลามเน อกระบังลมในชองอก

รปท 7.5 Anterior muscles of the neck

รปท 7.6 Contents of the Intermediate layerรปท 7.7 Contents of the deep layer




67

Resection of Middle Portion of Clavicle

อาศัยรปท 7.8 (รปท 8.8 E Grant’s atlas) ใชเล อย เล อย clavicle 2 จด:

1. ทาง lateral เลอยชดทเกาะของขอบหนาของกลามเน อ trapezius และ deltoid กับ clavicle

2. ทาง medial เลอยชดทเกาะของขอบหลังของกลามเน อ sternocleidomastoid กับ clavicle

เลาะ clavicular head ของกลามเน อ sternocleidomastoid ออกจาก clavicle

เอา middle portion of clavicle ท ถกเลอยแลวออก จะพบวามกลามเน อ subclavius เกาะกับ inferior

surface ของ clavicle สวนน เลาะกลามเน อ subclavius ออกจาก clavicle

อาศัยรปท 7.6 (รปท 8.8 E Grant’s atlas) หาและช แสดง inferior belly ของกลามเนอ omohyoid

ท base of posterior triangle ซ งยดกับ medial end of clavicle โดย fibrous expansion ซ งถกเรยกวา

omohyoid fascia

เลาะ omohyoid fascia ออก เพ อเปดใหเหน blood vessels and nerves ท base of posterior triangle

อาศัยรปท 7.8 (รปท 8.8 F Grant’s atlas) หาและช แสดง subclavian vein ท ซอนอย หลังกระดกclavicle และผาน medially เขาไปในซอกระหวางกลามเน อ scalenus anterior และ sternocleidomastoid

หาและช แสดง 3

rd part of subclavian artery ท อย ซอนไปดานหลังคอนไปดานบนของ subclavian vein

จะเหนวา subclavian artery แทรกออกมาระหวางกลามเน อ scalenus anterior และ scalenus medius

โดยอย ลางตอ trunk of brachial plexus

หาและช แสดง phrenic nerve ท ทอดขามดานหนาของกลามเน อ scalenus anterior ลงไปในชองอก

รปท 7.8 Resection of middle portion of clavicle




68

Anterior Triangle of the neck

อาศัยรปท 7.9 (รปท 8.6 Grant’s atlas) ศกษาขอบเขตของ anterior triangle of neck จะพบวา:

ขอบดานหนาเปน median line of neck

ขอบดานหลังเปน ขอบหนาของกลามเน อ

sternocleidomastoid

ขอบดานบนซงเปนดานฐานของสามเหล ยมคอ

ขอบลางของ mandible

Anterior triangle ถกแบงยอยออกเปนสามเหลยม

เลกๆ ช แสดง triangles ตอไปน จากรางอาจารย ใหญ:

Carotid triangle

Muscular triangle

Submental triangle

Submandibular triangle

ชาแหละ Muscular Triangle

อาศัยรปท 7.10 (รปท 8.9 และ 8.10 Grant’s

atlas) ช แสดง infrahyoid muscles ทั ง 4 มัด ดังน

Sternohyoid muscle อย superficial

ทสด และอย medial สด

Omohyoid muscle อย superficial กวาและ lateral กวา

ตัด sternohyoid ออกจาก hyoid bone

และตลบลงลาง ช แสดง sternothyroid

muscle (รปท 8.18 Grant’s atlas) ซงอย deep กวาและ เกาะจาก sternum ข นไปยัง

oblique line of thyroid cartilage

ช แสดง thyrohyoid muscle อย deep กวา และเกาะจาก oblique line of thyroid cartilage ข นไปยัง hyoid bone

รปท 7.9 Anterior triangle of the neck

รปท 7.10 Infrahyoid muscles




69

แยก infrahyoid muscles ทั งสองขางออกจากกัน โดยแยก gap ในแนวผากลางใหกวางออก

อาศัยรปท 7.11 (รปท 8.18 A Grant’s

atlas) คลาและช แสดง superficial

structures of the neck ในแนว midline

เรยงตามลาดับจากบนลงลาง ดังตอไปน

Hyoid bone

Thyroid cartilage ซ งเปน largest

cartilage ของ larynx ท มสวนของ

laminae มาบรรจบกันในแนวผากลาง

เรยกวา laryngeal prominence

หรอ Adam’s apple ซ งของผ ชายจะ

เดนชัดกวาของผ หญง

Cricoid cartilage อย ถัดจาก thyroid cartilage ลงไป ขอบลางของ cricoid cartilage ตออย กับ

first tracheal ring และอย ตรงกับระดับ sixth cervical vertebra

Thyroid gland เปนตอมไรทอทอย ดานหนาของ trachea ม 2 lobes และมสวนเช อมตดกันตรง

กลางเรยกวา isthmus

Trachea ประกอบดวย tracheal cartilaginous rings ตอลงมาจากดานลางของ thyroid cartilage

ช แสดง thyrohyoid membrane ซงขงระหวาง thyroid cartilage และ hyoid bone

ช แสดง cricothyroid membrane ขงระหวาง thyroid cartilage และ cricoid cartilage ตรงกลางเสรม

ความแขงแรงดวย cricothyroid ligament

ช แสดงกลามเนอ cricothyroid ท อย บรเวณ anterolateral กวา cricothyroid ligament


Tracheotomy (tracheostomy) คอการเจาะ trachea เพ อช วยหายใจ เม อเก ดการอดตันของทางเด น

หายใจแบบเฉยบพลัน สาเหตอาจเน องจากส าลักเอาส งแปลกปลอมหลดเขาไปในทางเด นหายใจหร อม อาการบวมของกล องเสยง หร อ เป นอัมพาตของสายเสยง ( vocal cords)

Superior (high) tracheotomy ค อการเจาะ trachea เหน อระดับ isthmus of thyroid gland.

Inferior (low) tracheotomy ค อการเจาะ trachea ต ากวาระดับ isthmus of thyroid gland.

รปท 7.11 Superficial structures in the anterior triangle




70

แต ถ าฉกเฉ นและต องการชวยช ว ตให เร วทสด จะท า cricothyrotomy โดยผา cricothyroid membrane

ท ข งระหวาง medial part of cricoid cartilage และ thyroid cartilage ซ งเป นวธ การท น ยมท ากอนท า tracheotomy

ชาแหละ Carotid triangle

อาศัยรปท 7.12 (รปท 8.11 Grant’s atlas) ช แสดง

ขอบเขตของ carotid triangle:

Posterior belly of digastric muscle ซ งเปน

ขอบดานบนของสามเหล ยม

Superior belly of omohyoid muscle ซ งเปน

ขอบดานหนาของสามเหล ยม

Anterior border of sternocleidomastoid

muscle ซ งเปนขอบดานหลังของสามเหล ยม

เลาะกลามเน อ sternocleidomastoid ออกจาก sternum และ clavicle แลวพลกกลามเน อน ข นไป โดยระวังอยาให spinal accessory nerve ไดรับอันตราย แลวตาม spinal accessory nerve น ยอนข นไป จะพบวาเสนประสาทน ทอดค มากับ internal jugular vein โดยผานออกจาก skull ทาง jugular foramen

รวมกัน (เพ อใหเหน deeper structures ไดงายมากข น ตัด common facial vein ขณะเช อมกับ internal

jugular vein)

ศ กษา ansa cervicalis จากรปท 7.1 3 (รปท 8.1 4 Grant’s atlas ) โดยไมตองชแหละ

Ansa cervicalis ประกอบด วย inferior root ท มาจาก C2-3 และ superior root ทมาจาก C1 ท ฝากมา กับ hypoglossal nerve แทรกปะปนอย ทางด านหน าของ carotid sheath จะให แขนงไปเล ยง infrahyoid muscles

รปท 7.12 Carotid triangle

รปท 7.13 Carotid sheath contents




71

ใช probe ทา blunt dissect ตามแนวยาวของ carotid sheath เพ อ identify vessels ใน carotid sheath

ดังน

ช แสดง internal jugular vein อย ทางดาน lateral ของ artery และมักจะพบ deep cervical lymph

nodes กระจายอย ใกลๆ กับทางเดนของ internal jugular vein

ช แสดง common carotid artery อย คอนมาดาน medial ตามข นไปจนเหนมันแยกออกเปน internal

และ external carotid arteries

• Internal carotid artery อย คอนไปทางดานหลัง ไมมแขนงในสวน neck

• External carotid artery อย anteromedial กวา internal carotid artery มแขนงแยกออกไป

เล ยงลาคอและใบหนา

อาศัยรปท 7.14 ช แสดง carotid sinus ทตาแหนง bifurcation of common carotid artery ซงเปนบรเวณท superior end of common carotid และโคนของ internal carotid artery พองออก เพราะ ผนังของเสนเลอดบรเวณน บาง ม muscle fibers นอยและม elastic fibers มาก ภายในผนังของ carotid

sinus ม pressoreceptors ท respond ตอการเปล ยนแปลงของ blood pressure

และช แสดง carotid body ซ งเปน small mass of tissue สคล า เน อแนนกวาไขมัน อย ทางดาน

medial of carotid bifurcation carotid body น respond ตอการเปลยนแปลงของ chemical

composition ของเลอด

ศกษาแขนงของ external carotid artery จากรปท 7.15 (รปท 8.15 Grant’s atlas

) และจะชาแหละเพยงบางแขนง ดังน

รปท 7.14 Carotid body and sinus รปท 7.15 แขนงของ external carotid artery




72

หาและช แสดง superior thyroid artery (รปท 8.18 A Grant’s atlas) เปนแขนงแรกท แยกออกจาก

ดานหนาของ external carotid artery บรเวณ just inferior and posterior to tip of greater horn of

hyoid bone ตามเสนเลอดน ลงไป จะพบวาผานลงไปยัง superior pole of thyroid gland ตามหาและช

แสดง superior laryngeal artery (รปท 8.20 Grant’s atlas) ทแยกออกทอดขนานไปกับ internal

laryngeal nerve ผานทะล thyrohyoid membrane เขาไปใน larynx


atlas) รั ง internal jugular vein

ออกไปทาง lateral พรอมกันนั นกรั ง

carotid arteries (ทั ง internal and

external carotid) ไปทาง medial เพ อ

ช แสดง vagus nerve ซงทอดลงมา ใน posterior part of carotid sheath

โดยแทรกอย ระหวาง internal carotid

artery และ internal jugular vein

ชาแหละขางเดยว

ใชกรรไกรตัดแยกกลามเน อ omohyoid และ

sternohyoid ออกจากกระดก hyoid (ถายังไม ไดตัด) แลวแยกกลามเน อทั งสองน ออกจาก hyoid

bone เพอเปดใหเหนกลามเน อ thyrohyoid

เลาะกลามเน อ thyrohyoid ออกจาก hyoid bone 1

ขาง เพอเปดใหเหน thyrohyoid membrane ท อย ลกกวากลามเน อน

อาศัยรปท 7.17 (รปท 8.20 Grant’s atlas) หาและช แสดง internal laryngeal nerve ขณะกาลัง

ผานทะล thyrohyoid membrane บรเวณ just

inferior to greater horn of hyoid bone เพอนาความร สกจาก superior part of larynx (เหนอระดับ vocal cord)

รปท 7.16 : ความสัมพันธระหวาง common carotid artery,

internal jugular vein และ vagus nerve

รปท 7.17 Laryngeal branches of vagus nerve




73

ตาม internal laryngeal nerves ยอนข นไป จะพบวาเสนประสาทน คอ terminal branch หน งของ

superior laryngeal nerve

ตาม external laryngeal nerve ท เปนแขนงปลายอกแขนงหน งของ superior laryngeal nerve ลงไป

จะพบวามันทอดอย lateral and inferior ตอ internal laryngeal nerve

เลาะกลามเน อ sternothyroid ออกจาก oblique line of thyroid cartilage เพ อตดตามทางเดนของ

external laryngeal nerve ลงไปหากลามเน อ cricothyroid

ชาแหละ Submental Triangle (ชาแหละ 2 ขาง)


ช แสดงขอบเขตของ submental triangle จะ

พบวา:

Body of hyoid bone เปนขอบลาง

Right and left anterior bellies of

digastric muscles เปนขอบดานขางทั ง

สองขาง

ช แสดงกลามเน อ mylohyoid ซงเปน floor

ของ submental triangle

ชาแหละ Submandibular Triangle

อาศัยรปท 7.19 ช แสดงขอบเขตของ

submandibular triangle:

Inferior border of the mandible

Anterior belly of the digastrics m.

Posterior belly of the digastrics m.

อาศัยรปท 8.13 Grant’s atlas หา submandibular gland และ submandibular lymph nodes ใน

submandibular triangle แลวเลาะ submandibular lymph nodes ออกท ง

รปท 7.19 Submandibular triangle

รปท 7.18 Submental triangle




74

เลาะ fascia ทอย รอบ superficial part of submandibular salivary gland ออก จะพบวามันตอ

กับ deep part ท ขอบหลังของกลามเน อ mylohyoid

ผา superficial part of submandibular salivary gland ตามแนวขอบหลังของกลามเน อ mylohyoid เพ อ

ยกเอา superficial part of submandibular salivary gland ออกไปท ง


atlas) ช แสดงกลามเนอ stylohyoid ท อย ดานหนาของ posterior belly of

digastrics muscle

คลาหา tip of greater horn of hyoid

bone ท บรเวณหนากวา carotid artery

และ just inferior to posterior belly of

digastric muscle

อาศัยรปท 7.21 หาและช แสดง

hypoglossal nerve เหนอ tip of

greater horn of hyoid bone

รั ง posterior belly of digastric

muscle ข นไปทางดานบน เพอเปด ใหเหนทางเดนของ hypoglossal

nerve

ตาม hypoglossal nerve ลอด

posterior belly of digastric และ

stylohyoid muscles เขาไปใน submandibular triangle และตามตอไปจนเหน hypoglossal nerve

ลอดใตขอบดานหลังของกลามเน อ

mylohyoid เขาไป

ตาม facial artery ท ทอดผาน submandibular triangle ข นไปยังใบหนา

รปท 7.20 Contents of submandibular triangle หลังจากremove submandibular gland

รปท 7.21 ความสัมพันธของ Hypoglossal nerve กับอวัยวะขางเคยง




75

ชาแหละ Thyroid Gland

อาศัยรปท 7.22 (รปท 8.18 Grant’s atlas) ช

แสดง right and left lobes of thyroid

gland จะพบวามันเช อมตอกันขามแนวผา

กลางโดย isthmus ซ งทอดขาม tracheal

rings 2-4

ช แสดง pyramidal lobe (ถาม)

เน องจาก thyroid gland เปน endocrine gland

จงม arteries มาเล ยงมาก และม veins ท drain

เลอดจากมันมาก อาศัยรปท 7.23 (รปท 8.18 Grant’s atlas) ใหช แสดง

superior thyroid artery ซ งเปนแขนง

ของ external carotid artery ทอดผานลงมา

รวมกับ superior thyroid vein ซ ง drain

เขา internal jugular vein

Middle thyroid vein ซงเปน

vein สั นๆท drain เขา internal

jugular vein

Inferior thyroid vein ซ งรับเลอดจาก inferior poles ของทั งสอง lobes ลงไปเขา

brachiocephalic vein ท อย หลัง

manubrium ของกระดกอก

ดง lateral lobe of thyroid gland

ออกไปทางดานหนา เพอหา

Inferior thyroid artery (รปท 8.21 Grant’s atlas) ซ งเปนแขนง

ปลายของ thyrocervical trunk

รปท 7.22 Thyroid gland and its relation

รปท 7.23 หลอดเลอดท มาเล ยง thyroid gland




76


เรยนร ตาแหนงของ parathyroid glands

ท ตดอย กับดานหลังของ lateral lobes ของ thyroid gland โดยไมตองชาแหละหา


แพทย ทกคนควรร ความสัมพันธระหวาง thyroid gland, parathyroid glands, และ recurrent

laryngeal nerve เพ อความปลอดภัยในขณะท า thyroidectomy

Parathyroid glands มบทบาทส าคัญในการควบคม calcium และ phosphorus metabolism จ งควร ระมัดระวังอยาพลาดไปตัด parathyroid gland ท ง

ชาแหละ Root of the Neck

ช แสดงขอบเขตของ root of neck หรอ thoracic inlet หรอ superior thoracic aperture จะพบวา:

ทางดานหนาเปน manubrium of sternum

ทางดาน lateral

เปน first rib

ทางดานหลังเปน ขอบบนของ body of first thoracic vertebra

ชาแหละ left side of root of neck


atlas) ดง thyroid gland, trachea

และ esophagus ไปทางขวา ตัด

middle thyroid vein แลวดง left

common carotid artery, internal

jugular vein, และ vagus nerve ซ งเปน content of carotid sheath

ออกไปทางซาย

รปท 7.24 ตาแหนงของ parathyroid gland

รปท 7.25 Left root of the neck




77

ศกษา thoracic duct จากรปท 7.26 (รปท 8.22

C Grant’s atlas) โดยไมตองชาแหละ จะเหนวาthoracic duct ผานข นมาจาก mediastinum โดยทอดอย ทางดานซายของ esophagus แลวทอด

โคงออมดานหลังของ left carotid sheath ไปเช อมตอกับ vein บรเวณมมระหวาง left

subclavian vein และ left internal jugular

vein.

อาศัยรปท 7.26 (รปท 8.22 A Grant’s atlas)

ชาแหละหาและช แสดง thyrocervical trunk ซ งแยกมาจาก 1st

part of subclavian artery มแขนง

ปลายเปน inferior thyroid artery

หาและช แสดง suprascapular และ transverse cervical arteries ซ งเปนแขนงท แยกจากดานขาง

ของ thyrocervical trunk และทอดขามดานหนาของ phrenic nerve ออกไปทางดานขางของคอ

หาและช แสดง internal thoracic artery ท แยกจาก inferior surface of subclavian artery และผาน

thoracic inlet ลงไปใน thorax.

หาและช แสดง vertebral artery (รปท 8.22 B Grant’s atlas) ซงเปนแขนงท ใหญท สด ท แยกจาก 1

st

part of subclavian artery

อาศัยรปท 7.27 (รปท 8.23 B

Grant’s atlas) ตาม vertebral

artery ซ งผานตรงข นไปเขา

foramen transversarium of C6

vertebra ซ งอย ท apex ของ ‘triangle of vertebral artery’

ซ งมดานขางเปนกลามเน อ

scalenus anterior และ longus

colli

รปม 7.26 Thoracic duct in root of neck

รปท 7.27 Triangle of vertebral artery




78


Face, Scalp, Parotid and Temporal Regions

ผาผวหนัง

ผาผวหนัง โดยอาศัยรปท 8.1

ผาผวหนังในแนวผากลางจากจด A ท ขอบ

หนาผากชดแนวผม ลงไปถง C ท ปลายคาง (chin) โดยวนรอบปากตามแนวขอบของรมฝปาก

ผาผวหนังจากจด B ท nasion โดยวนรอบ

ตาตามแนว orbital margins แลววนกลับมาท nasion ใหม

ผาผวหนังในแนวโคงจากจด A ลงไปผานดานหนาของ tragus ของใบห ลงตามแนว angle of

mandible ไปจนถงจด C

เลาะผวหนังออกจากใบหนา โดยในขณะเลาะตองระวังอยางมาก เพราะผวหนังของบรเวณใบหนาบางมาก และม subcutaneous fat พอสมควร ในขณะเลาะอาจทาใหกลามเน อหนา (facial muscles) ซงเปน

subcutaneous muscles ทมสซดและมองเหนไมคอยชัดเสยหายได

รปท 8.1: Skin incisions

รปท 8.2 กลามเน อใบหนา




79

ชาแหละแสดงกลามเน อใบหนาบางมัด ดังตอไปน โดยเปรยบเทยบกับรปท 8.2

ชาแหละแสดงกลามเน อ orbicularis oris (รปท 7.16 Grant’s atlas) ซ งประกอบดวย muscle

fibers ท วนเปนวงรอบปาก

ชาแหละแสดงกลามเน อ orbicularis occuli (รปท 7.12 Grant’s atlas) ซ งประกอบดวย muscle

fibers ท วนเปนวงรอบตา จะพบวากลามเน อน ประกอบดวย 2 สวน:

Orbital part เปนสวนวงนอกเปลอกตา เปนสวนท หนา เวลาหดตัวทาใหหลับตาป

Palpebral part เปนสวนท อย ถัดเขาไปดานใน เวลาหดตัวทาใหตากระพรบ (หลับตาพร ม)

ช แสดงกลามเน อ frontalis จะพบวา fibers สวนหน งจะประสานกับกลามเน อ orbicularis oculi

หาและช แสดง buccal fatpad (รปท 7.16 Grant’s atlas) ทบรเวณหนากวาขอบหนาของกลามเน อ

masseter

เลาะเอา buccal fatpad ออก เพ อเปดใหเหนกลามเน อ buccinator ท อย ลกเขาไป

ทาความสะอาดกลามเน อ buccinator และจะเหนวากลามเน อมัดน ม fibers ประสานกับกลามเน อ

orbicularis oris ดวย

อาศัยรปท 2.3 (รปท 7.16 Grant’s atlas) ชาแหละแสดงเสนประสาทท มารับความร สกท ใบหนาดังตอไปน

ท ขอบลางของ inferior orbital margin

ใช probe ค ยหา infraorbital nerve

and vessels ทผาน infraorbital

foramen ออกมา เพอไปรับความร สกบรเวณ inferior eyelid, side

of nose, และ upper lip

ท มมคาง ในแนว vertical plane

เดยวกับทหา infraorbital nerve ค ยหา

mental nerve ท ผานจาก mental

foramen of mandible ออกมา รปท 8.3 Infraorbital and mental nerves




80


atlas) หาและช แสดง supraorbital

nerve and vessels ททอดออม

superior orbital margin ออกมาทาง

supraorbital notch or foramen

ชาแหละ Facial Nerves, Vessels, and Related Structures


atlas) เลาะกลามเน อ platysma ชวงท

กาลังทอดขามขอบลางของ mandible

ตลบข นไปใหตดไวทมมปาก

ช แสดงกลามเน อ masseter ซงเกาะจาก zygomatic arch ลงมาคลมดานขางของ ramus of mandible

ท ระดับต ากวา zygomatic arch

ประมาณ 2 ซ.ม. ช แสดง parotid

duct ซ งทอดขนานกับ zygomatic arch

และทอดขามกลามเน อ masseter

muscle และมดผานกลามเน อ

buccinators เขาไปเปดในกระพ งแกม

รปท 8.5 Parotid gland and duct

รปท 8.4 Supraorbital nerves






82

ชาแหละ Parotid region

ช แสดง Parotid sheath (รปท 7.47 A Grant’s atlas) ซ งเปน deep fascia ทห ม parotid gland

หา stem of facial nerve ท โผลออกมาจาก stylomastoid foramen ตามขั นตอนตอไปน :

เลาะกลามเน อ sternocleidomastoid ออกจาก mastoid process แลวพลกกลามเน อน ไปดานหลัง

ใชดามมดแซะแยก parotid sheath ท ห ม parotid gland ออกจากดานหนาของ mastoid process

ดันดามมดทสอดเขาไปนั น จนขัดอย ระหวาง mastoid และ styloid processes

หาและช แสดง facial nerve ท ผาน stylomastoid foramen ออกมา (รปท 7.47 B Grant’s atlas)

ตาม external carotid artery จาก carotid

triangle ข นไป ผานเขาไปในเน อ parotid

gland จะพบวา มปลาย bifurcate ทระดับ

neck of mandible เปน maxillary artery

และ superficial temporal artery (รปท 7.47 C Grant’s atlas)

บรเวณหนาใบหซ งอย สงกวา parotid

region หาและช แสดง auriculotempral

nerve ซ งเปนแขนงของ mandibular

division of trigeminal nerve ซ งทอดอย

รวมกับ superficial temporal vessels

ศกษา Scalp

Scalp หรอ หนังห มศรษะ (รปท 7.20 Grant’s atlas) ประกอบดวยชั นตางๆ 5 ชั น เรยงตามลาดับจาก

ต นเขาไปลก ดังน

รปท 8.8 Terminal branches of external carotid artery

รปท 8.9 ชั นตางๆ ของ scalp




83

1. (S) Skin เปนชั นผวหนังท มผมยาวปกคลม

2. (C) Superficial connective tissue (fascia) ประกอบดวย dense connective tissue ซ งเหนยวและหนาและภายในชั นน ม vessels and nerves ท เล ยง scalp ทอดอย

3.

(A) Aponeurosis เปน aponeurosis ของกลามเน อ 2 ค ท เช อมตอกันคอ frontalis muscle เปนค ทอย ทางดานหนา และ occipitalis muscle เปนค ท อย ทางดานหลัง อาจเรยกวา epicranial

aponeurosis หรอ galea aponeurotica

4.

(L) Loose connective tissue เปนชั นของ tissue ท อย กันอยางหลวมๆ ทาหนาท ยด 3 ชั นแรกไวกับชั นลก และทาให scalp สามารถเคลอนไหวไดเม อกลามเน อ frontalis และ occipitalis หดตัว

5.

(P) Pericranium เปน periosteum ของกระดกกะโหลกศรษะ

ผา Scalp

ผาผวหนังตามแนวในรปท 8.10

ผาในแนวผากลางจาก nasion (A) ข นไปถง vertex

(B) และเลยไปถง external occipital protuberance

(C)

ผาตามแนว coronal plane จาก vertex (B) ลงไปทางขวาและซายถงระดับใบห (D)

พลก 4 flaps of scalp โดยแยก superficial 3 layers of scalp ออกจาก pericranium ตามแนว loose

areolar space ดังนั นภายใน flaps of scalp จงม sensory nerves และ vessels ท เล ยง scalp

ทางดานขางของหัว แยก scalp ออกจาก temporalis fascia ซงห มกลามเน อ temporalis

รปท 8.10 Skin incisions




84

Temporal Region

Bony Landmarks

นา skull มาช แสดง bony landmarks ตอไปน โดยอาศัยรปท 8.11 (รปท 7.3 Grant’s atlas)

Superior and inferior temporal lines ซงทอดโคงขนานกันจาก zygomatic bone ออมเปนขอบของ temporal fossa ไปส นสดท posterior end of zygomatic arch

ช แสดงกระดกท ประกอบกันเปน floor of temporal fossa:

Frontal bone

Parietal bone

Squamous part of temporal bone

Greater wing of sphenoid bone

Pterion คอบรเวณ suture รปตัวอักษร H ทกระดก 4 ช นทประกอบกันเปน floor of temporal

fossa ตอกัน

รปท 8.11 Lateral view of the skull




85

นากระดก mandible มาช แสดง bony landmarks ตอไปน โดยอาศัยรปท 8.12 (รปท 7.48 Grant’s atlas)

Ramus และ angle of mandible

Mandibular notch ซ งเปนรอยเวาทขอบบนของ ramus of mandible และอย ระหวาง head หรอ

condyle of mandible กับ coronoid process

ทางดานในของ mandible ช แสดง:

Lingula ซ งยนอย เหนอ mandibular foramen

Mylohyoid groove

Mylohyoid line

ชาแหละ Structures of Temporal Region

เลาะ parotid gland ออก ตลบไปแขวนไวกับ parotid duct

ช แสดงกลามเน อ temporalis และ masseter (รปท 7.49 A Grant’s atlas) ซงเปนสองมัดต นของmuscles of mastication

เลาะ masseteric fascia ทห มกลามเน อ masseter ออก

รปท 8.12 Mandible




86

อาศัยรปท 8.13 เลาะกลามเน อ masseter ออกจาก zygomatic arch และ zygoma แลวพลก

กลามเน อลงไปทาง angle of mandible ขณะพลกอาจจะเหน messeteric nerve and vessels ทอดผาน mandibular notch มาเล ยงกลามเน อมัดน ทางดานลก

เล อย zygomatic arch และ zygoma ตามแนวดังแสดงในรปท 8.14 แลวเอา zygomatic arch ออก เพ อ

เปดใหเหน temporal fascia ทห มกลามเน อ temporalis

เลาะ temporal fascia ออกจากกลามเน อ temporalis

ตามกลามเน อ temporalis ลงไปยัง insertion ของมันท coronoid process of mandible (รปท 7.49Grant’s atlas) จะพบวา สวนหนาของกลามเน อ temporalis หนาและผานลงมาในแนว vertical เพราะมบทบาทดง mandible ข นเพ อหบปาก (closure of the jaw) สวนหลังของกลามเน อ temporalis บางและทาหนาท retract mandible ไปทางดานหลัง

------------------------

รปท 8.14 แนวเลอย zygomatic arch

รปท 8.13 เลาะกลามเน อ masseter




บทปฏบัตการท 9 Infratemporal Fossa

Bony Landmarks

นา bony skull ท ไมม mandible มาช แสดงขอบเขตของ infratemporal fossa โดยอาศัยรปท 9.1 (รปท 7.48 D Grant’s atlas) ดังตอไปน :

Medial wall - Lateral pterygoid plate

ของกระดก sphenoid

Anterior wall - Posterior surface of

maxilla

Lateral wall – deep surface of ramus of

mandible

Posterior – Temporomandibular joint (TMJ)

ช แสดง :

Inferior orbital fissure ซ งเปนชองระหวางขอบบนของดานหลังของ maxilla และ greater wing

of sphenoid

Pterygomaxillary fissure ซงเปนซอกระหวาง medial border of posterior surface of maxilla

กับ lateral pterygoid plate ชองน เปนทางผานของ maxillary vessels เขาส pterygopalatine

fossa

Greater wing of sphenoid ซ งเปน roof ของ infratemporal fossa และภายใน roof น มร สาคัญ

2 ร คอ foramen ovale และ foramen spinosum

ช แสดง foramen ovale ซ งเปนรรปไข ซ งเปนทางผานออกของ mandibular division of

trigeminal nerve

ช แสดง foramen spinosum ซ งท ปากรม spine รน เปนทางผานเขา cranial cavity ของ

middle meningeal vessels

ช แสดง spine ท ปากรของ foramen spinosum มันเปนท เกาะของปลายบนของ

sphenomandibular ligament ซงมปลายลางเกาะท lingula of mandible

รปท 9.1 Infratemporal fossa




ชาแหละ Infratemporal fossa (ทาขางเดยว)

เล อย mandible ตามแนวดังแสดงในรปท 9.2

แนวท 1 เลอยตัด coronoid process ตามขั นตอน

ตอไปน

สอด forcep ตามแนวลกศร แลวเลอยตาม

แนวน เพ อป องกันไม ให ใบเลอยทาอันตราย

structures ท อย ทางดานลกของ coronoid

process

พลก coronoid process พรอมกลามเน อ temporalis ท เกาะ ข นไปทางดานบน ขณะลอกกลามเน อ

ออกจาก temporal fossa หาและช แสดง deep temporal vessels and nerve ท ผานเขากลามเน อทางดานลก

แนวท 2 เลอยตัด ramus of mandible ท ระดับเหนอ lingula of mandible ตามขั นตอนตอไปน :

สอด forceps เขาไปลกกวา neck of mandible แลวคอยๆรดลงไปในซอกระหวาง

sphenomandibular ligament และ ramus of mandible จนตดท lingula ซ งปลายลางของ

sphenomandibular ligament เกาะ

เลอยตัด ramus of mandible ตามแนวน โดยม blade of forceps เปนตัวป องกันอันตราย structures

ทอย ลกกวา ramus of mandible

แนวท 3 เลอยตัด neck of mandible บรเวณ just inferior to temporomandibular joint

เอา ramus of mandible ทอย เหนอระดับ lingula of mandible ออก เพ อเปดใหเหน contents of

infratemporal fossa

รปท 9.2 แนวเล อย mandible




อาศัยรปท 9.3 (รปท 7.50 A Grant’s atlas) หาและช แสดง structures ตอไปน :

หาและช แสดง inferior head of lateral pterygoid muscle ซงเกาะจาก lateral surface of lateral

pterygoid plate ไปยังดานหนาของ neck of mandible และ articular disc and capsule of

temporomandibular joint

ท ขอบลางของกลามเน อ lateral pterygoid หาและช แสดงเสนประสาท 2 เสน ท โผลออกมาจากซอกระหวาง กลามเน อ lateral pterygoid และ medial pterygoid คอ inferior alveolar nerve และ lingual

nerve ดังน

ช แสดง inferior alveolar nerve ทอย lateral กวา lingual nerve ผานรวมกับ inferior alveolar

artery ซ งเปนแขนงของ maxillary artery ลงไปเขา mandibular foramen

ช แสดง lingual nerve ท อย medial กวา inferior alveolar nerve จะพบวา lingual nerve ทอดขาม

superficial surface of medial pterygoid muscle ลงไปทาง medial side of last molar

ช แสดง mylohyoid nerve หรอ nerve to mylohyoid muscle ซ งเปนแขนงเลกๆท แยกจาก

ดานหลังของ inferior alveolar nerve กอนผานเขา mandibular foramen

รปท 9.3 Lateral view of infratemporal fossa




ช แสดง maxillary artery ซ งเปนแขนงปลายแขนงหน งของ external carotid artery ทอดออม

neck of mandible เขาส infratemporal fossa สังเกตดวยวาเสนเลอดน ทอดอย superficial หรอ

deep กวา inferior head of lateral pterygoid muscle (1/3 ผานลกกวากลามเน อ)

ใชดามมด เลาะ superior head of lateral pterygoid muscle ออกจาก inferior surface of greater

wing of sphenoid bone ซงเปน roof of infratemporal fossa

สอดดามมดเขาไปในซอกระหวางกลามเน อ lateral pterygoid และ medial pterygoid บรเวณหนากวาจดท lingual nerve และ inferior alveolar nerve โผลออกมา แลวแซะแยก inferior head of

lateral pterygoid muscle ออกจาก superficial surface of lateral pterygoid plate

ตัดกลามเน อ lateral pterygoid ชดกับ insertion ของมันท neck of mandible และ articular disc

and capsule of temporomandibular joint

คอยๆฉกเอากลามเน อ lateral pterygoid ออก โดยระวังอยางให nerve และ vessels ท อย รอบๆ

กลามเน อ lateral pterygoid เสยหาย

อาศัยรปท 9.4 (รปท 7.50 B Grant’s atlas) ช แสดง lingual nerve ซ งทอดอย บน superficial surface

of medial pterygoid muscle แลวตามเสนประสาทน ข นไปทางขอบบนของกลามเน อ medial pterygoid

เพ อหา chorda tympani nerve ซงเปนแขนงของ facial nerve ท มารวมทางดานหลังของ lingual

nerve

รปท 9.4 Nerves in infratemporal fossa




ช แสดง inferior alveolar nerve ซ งทอดอย บน superficial surface of medial pterygoid muscle หลัง

กวา lingual nerve แลวตามเสนประสาทน ข นไป จะพบวามันตางกเปนแขนงจาก mandibular nerve

ท ลอดใต foramen ovale ซ งอย ใน roof of infratemporal fossa ลงมา

สอด probe ผาน foramen ovale ข นไป เพอแสดงใหเหนวา mandibular nerve น แยกจาก trigeminal

ganglion และผานทาง foramen ovale ออกมา

ช แสดง buccal nerve ซงแยกจาก mandibular nerve หนากวาจดท lingual nerve แยกออก แลวตาม

เสนประสาทน ลงไปยัง buccinator muscle เพ อผานไปเล ยง mucosa และ skin รอบๆ เพราะ

เสนประสาทน เปน sensory nerve

ช แสดง auriculotemporal nerve ซ งแยกจาก mandibular nerve หลังกวาจดท inferior alveolar

nerve แยกออก แลวตามเสนประสาทน ออกไปทางดานหลัง จะพบวาทอดออม neck of mandible ข น ไปยัง temporal region รวมกับ superficial temporal artery

อาศัยรปท 9.5 (รปท 7.51 Grant’s atlas) ช แสดงแขนงตางๆของ maxillary artery ดังตอไปน :

Inferior alveolar artery ซ งแยกจาก inferior surface of maxillary artery ลงไปยัง mandibular

foramen รวมกับ inferior alveolar nerve

Middle meningeal artery ซ งแยกจาก superior surface of maxillary artery ตรงขามกับจดท

inferior alveolar artery แยกออก ตาม middle meningeal artery ข นไปยัง foramen spinosum

เพ อผานเขาไปใน middle cranial fossa

ตาม maxillary artery เขาไปจนเหนผาน pterygomaxillary fissure เขาไปใน pterygopalatine

fossa

รปท 9.5 Arteries in infratemporal fossa




ชาแหละ Temporomandibular Joint

นา bony skull มาช แสดง:

Mandibular fossa และ articular tubercle บน temporal bone

Neck and head with articular condyle บน mandible

อาศัยรปท 9.6A ใชมดฝานเปด capsule of temporomandibular joint และใชส วกระเทาะ head of

mandible ใหเหนดังรป

ช แสดง articular disc ท แบง cavity of temporomandibular joint ออกเปน superior และ inferior

compartments (รปท 7.56 A Grant’s atlas)

ช แสดงจดท กลามเน อ lateral pterygoid ซ ง insert ท ดานหนาของ neck of mandible และปลายหนาของ articular disc ซ งช บงวาขณะท กลามเน อ lateral pterygoid หดตัว จะดง head of

mandible พรอม articular disc ใหเลอนจาก mandibular fossa มาทางดานหนา เพ ออย ใต articular

tubercle และทาใหอาปากได

เพอเตรยมรางชาแหละสาหรับหเาหนาท มาเล อยเปด skull cap นักศกษาตองชาแหละเตรยมไวดังน :

ชาแหละ skull cap region

ถลก anterior half of scalp ลงไปดานหนา จนถงแนว superior orbital margin (supraorbital

margin)

ถลก posterior half of scalp ไปทางดานหลังถง superior nuchal line

รปท 9.6 B ดานในของ temporomandibulae jointรปท 9.6 A ผาเปด temporomandibulae joint




เลาะกลามเน อ temporalis ทั งสองขาง ตามขั นตอนตอไปน :

ใชมดคมๆผา temporal fascia ตามแนว superior temporal line ตลอดแนว superior และ

posterior margins ของกลามเน อ temporalis

สอดดามมดเขาไปในซอกระหวาง กลามเน อ temporalis และกระดกท กลามเน อน คลม เพ อ

เลาะกลามเน อน ออกจากกระดก แลวพลกกลามเน อน ลงไปคลม zygomatic arch

ขดกระดกท ถกเปดใหเหนใหสะอาด

Remove skull cap (calvaria) and laminae (เาหนาท ะมาทาห)

ใชหนังวง (elastic rubber string) รัดรอบ skull ท ระดับเหนอ supraorbital margin ประมาณ 2 ซ.ม.

ทางดานหนา และเหนอ external occipital protuberance ประมาณ 2 ซ.ม. ทางดานหลัง แลวใช

ปากกา magic

เขยนแนว

เพ อใหเล อยตัดเฝอก

เลอยผาน outer lamina

ตามแนวน โดยตลอดรอบ

skull ตลอดแนวท ถกเล อยจะเหน red bone marrow ไหลออกมาจาก diploe ระวังอยาเลอยลกเขาไปถง inner lamina เพราะจะทาให dura mater และ brain ท อย ใน cranial cavity เสยหายได

ใชเล อยตัดเฝอกทา laminectomy จาก C2 ลงไปอกประมาณ 1-2 vertebrae

ใชเล อยตัด posterior arch of atlas ท lateral ends

แลวยกเอา posterior arch ออก

เล อย occipital bone จากจด A (ซงเปนจดท

lambdoid suture ตัดกับขอบของ skull ทถกเล อยเพ อยกเอา calvaria ออก) ลงไปหาจด B ซ งเปน

lateral margin ของ foramen magnum ดังแสดง ในรปท 9.7

---------------------------

รปท 9.7 แนวเลอย occipital bone




94


Skull and Cranial Fossa

ขอควรจา : การจับหร อถ อกะโหลกศรษะ (skull) ควรทาดวยความทะนถนอม หามจับหร อถ อ กะโหลกศรษะ โดยใชน วสอดเขาไปใน เบาตาทั งสองขาง เพราะ medial wall ของเบาตาบางมาก จะทาใหมันแตก

ศกษา Skull on Anterior View

นา skull มาศกษา anterior aspect of skull โดยอาศัยรปท 10.1 (รปท 7.2 Grant’s atlas) ช แสดง bony

landmarks ตอไปน :

Frontal bone หรอกระดกหนาผาก

Maxilla หรอกระดกขากรรไกรบน ซ งม frontal process ย นข นไปเช อมตอกับ frontal bone ทาง

medial aspect ของ orbital margin

รปท 10.1 Anterior view of the skull




95

Zygomatic bone หรอกระดกโหนกแกม

Mandible หรอกระดกขากรรไกรลาง

Anterior nasal aperture หรอ piriform aperture

Nasion เปน depression ซ งอย ท root of the nose

Superciliary arch (ridge) เปนสันกระดกท หัวค ว

Glabella เปน smooth eminence ท อย superior to nasion และอย ระหวาง superciliary arches

Entrance of the orbit หรอขอบของเบาตาประกอบดวยกระดก 3 ช น คอ:frontal, maxillary,

และ zygomatic bone และแตละช นประกอบเปนขอบเขตประมาณ 1/3 ของ orbital margin

Lacrimal bone เปนกระดกช นเลกๆ อย ท anterior part of medial orbital wall มันรวมกับ frontal

process of maxilla เปน lacrimal fossa ซ งมดานกน ตอลงไปเปน nasolacrimal canal ท ม

ปลายลางเปดเขา nasal cavity

Teeth คอฟน ซ งใน adult มทั งหมด 32 ซ เปนฟนบน 16 ซ มรากฝงอย ใน alveolar processes

ของ upper jaw หรอ maxilla และมฟนลาง 16 ซ มรากฝงอย ใน alveolar processes ของ lower

jaw หรอ mandible. เดกเม ออายครบ 2 ขวบ มฟนน านม (temporal or decidual teeth) 20 ซ หรอขากรรไกรละ 10 ซ

ศกษา skull on lateral and posterior views

นา skull มาศกษา lateral และ posterior aspect of skull โดยอาศัยรปท 10.2 (รปท 7.3 Grant’s atlas)

ช แสดง bony landmarks ตอไปน :

Frontal bone หรอกระดกหนาผาก

Parietal bones หรอกระดกขางศรษะขวาและซาย

Coronal suture เปน fibrous joint ท เกดจาก frontal bone ตอกับ parietal bones ขวาและซาย

Sagittal suture เปน fibrous joint ทเกดจาก parietal bones ขวาและซายตอกัน

Bregma เปนจดตัดกันระหวาง coronal และ sagittal sutures

Occipital bone หรอกระดกทายทอย

Lambdoid suture เปน fibrous joint ทเกดจาก occipital bone ตอกับ parietal bones ขวาและซาย

Lambda เปนจดตัดกันระหวาง lambdoid และ sagittal sutures




96

Pterion เปนบรเวณรอยตอของกระดก 4 ช น คอ frontal, parietal, temporal, และ sphenoid ซ ง

กระดกบรเวณน จะคอนขางบาง และดานลกจะมหลอดเลอด middle meningeal artery ทอดผานจงเปนบรเวณทคอนขางอันตรายหากถกกระแทกบรเวณน และอาจเปนสาเหต ใหเสยชวตได

Zygomatic arch เกดจาก 2 bony processes เช อมตอกัน คอ zygoma of temporal bone และ

temporal process of zygomatic bone สังเกตด suture line ใน anterior third ของ arch

รปท 10.2 Lateral and posterior views of the skull

ชาแหละ Interior of Skull

Removal of Skull Cap (Calvaria)

ใชส ว (chisel)

สอดปลายเขาไปตามรอยเลอย

แลวกะเทาะให inner lamina

แตก

จนรอบ

คอยๆแยก calvaria หรอ skull cap ออกจาก dura mater ท อย ทางดานลก อยางระมัดระวัง อยาออก

แรงกระชาก เพราะจะทาใหสมองเสยหาย

remove occipital bone ท ถกเล อยออกมาเปนแผน โดยอาศัยรปท 10.3




97

รปท 10.3 วธ removed calvaria and สวนทายของ occipital bone

นา skull cap หรอ calvaria ท removed ออกมา มาศกษา (รปท 7.22 A Grant’s atlas) จะพบวา

ประกอบดวย 3 สวน:

Outer lamina ซงเปน compact bone

Inner lamina ซงเปน compact bone ท แขงมาก

Diploe ซงเปน spongy bone ทถกประกบ (sandwiched) อย ระหวาง outer และ inner laminae

ภายใน diploe ม diploic veins. ควรสังเกตดวยวา ไมม diploe ใน temporal region หรอ

bones ท คลมดวยกลามเน อ temporalis ท หนา

ศกษา dura mater โดยดจากรปท 10.4 (รปท 7.23 Grant’s atlas) จะพบวาประกอบดวย 2 layers:

Endosteal layer คอ periosteum ทยดตดแนนกับ inner lamina of skull

Meningeal layer คอชั นใน

ทั งสองชั นน จะยดตดกันแนน และแยกจากกันเฉพาะบรเวณท เปน dural venous sinuses




98

รปท 10.4 Meninges of the brain

ตรวจดชั นนอกของ dura mater ท ห ม cerebral และ cerebellar hemispheres

ภายใน outer layer of dura mater หาและช แสดงแขนงของ middle meningeal artery ซ งเล ยง dura

mater ทอดอย เลอดท ไหลผานเสนเลอดน ขณะมชวต จะกด cranial bones ทาใหเหนเปน grooves for

branches of middle meningeal artery บนดานในของ calvaria ท ยกออกมา


Middle meningeal artery ส าคัญมาก เพราะหากฉกขาดขณะเก ด head injury. Arterial blood

ท ออกมาอย างรวดเร วจะกลายเป นก อนเลอด แทรกอยระหวาง bony skull และ dura mater เร ยก epidural

hematoma. หากศัลยแพทย ไม สามารถเอาก อนเลอดน ออก hematoma ทม ขนาดใหญๆ อาจกดสมองจน เกด fatal pressure แพทยทกคนจ งควรร course of middle meningeal artery และ projection on surface

of cranium ของมัน

ตรวจด grooves for anterior

branches of middle meningeal

artery บนดานในของ calvaria ทยก

ออกมา จะพบวาทอดผาน area of the

pterion

รปท 10.5 ดานในของ calvaria




99

อาศัยรปท 10.6 (รปท 7.23 Grant’s atlas) ช

แสดง superior sagittal sinus และ right

and left transverse sinuses

ใชกรรไกรผาเปด superior sagittal sinus ตาม

แนวยาว จะพบวา

ขยายกวางออกตามลาดับจากหนาไปหลัง

ตามทศทางท เลอดไหล

มภาคตัดขวางเปนรปสามเหล ยม

ช แสดง arachnoid granulations ซ งเปน

กอนท มลักษณะคลายดอกกะหล าเลกๆ

(cauliflower-like masses)

ยนเขาไปใน

superior sagittal sinus และ lacunae

laterales

Clinical Correlation: Arachnoid granulations คอ subarachnoid space filled with cerebrospinal

fluid (CSF) ท ยนเข าไปใน dural venous sinus เพอปล อย CSF เขาส venous sinuses โดยว ธ diffusion.

Arachnoid granulations เป นตัวท ท าให เก ดรอยกดบนด านในของ calvaria

Reflect the dura mater ตามขั นตอนตอไปน

ใชกรรไกรผา dura mater ตามแนว ในรปท 10.7 โดยระวังอยาผา arachnoid ท อย ลกกวา

พลก dural flaps ข นไปดานบน เพ อเปดใหเหน cerebral hemispheres

รปท 10.6 Dural venous sinuses

รปท 10.7 Insicion of dural mater




100

ศกษา dural folds จากรปท 10.8 (รปท

7.24 Grant’s atlas) จะพบวา inner

layer of dura mater ย นเปน 3 dural

folds ดังน :

Falx cerebri เปน dural fold รปราง

คลายเคยวขนาดใหญ ย นเขาไปแทรกอย ระหวาง cerebral hemispheres ในแนว median plane

Tentorium cerebella เปน dural

fold รปรางคลายเตนททยนเขาไปในแนวขวาง แยก occipital pole of

cerebral hemisphere ออกจาก

cerebellum ดานขางยดกับดานบนของ petrous part of temporal bone

Falx cerebelli เปน dural fold รปรางคลายเคยวเลกๆ ยนเขาไปแทรกอย ระหวาง cerebellar hemispheres ในแนว median plane

อาศัยรปท 10.9 ใชกรรไกรผา dura mater

ตามแนวขอบของ skull ท ถกเล อยจากจดA ลงมายังจด B

ชาแหละ Cranial dural venous sinuses

ช แสดง superior sagittal sinus ซ งอย ใน superior border of falx cerebri

สองขาง superior sagittal sinus ช แสดง cerebral veins ทผานเขาไปเปดใน superior sagittal

sinus ตัด cerebral veins ขาดจาก superior sagittal sinus โดยตลอดทั งสองขาง

รปท 10.8 Dural Folds

รปท 10.9 Insicion of dural mater




101

ใชกรรไกรตัดปลายหนาของ falx cerebri ออกจากท มันเกาะ แลวยก falx cerebri ออกจากซอก

ระหวาง cerebral hemispheres ทั งสองขาง เพ อแยก free inferior border of falx cerebri ออก

จาก superior surface of corpus callosum ซ งเช อม cerebral hemispheres ทั งสองขาง

ใชกรรไกรตัด dura mater ใหขนานและต ากวาขอบลางของ transverse sinus เลกนอยทั ง 2 ดาน

จนถง lambdoid suture

อาศัยรปท 10.10 ยก occipital lobe

ข น แลวใชกรรไกรตัด tentorium

cerebelli รวมทั ง transverse sinus

จากแนว lambdoid suture เขาไปหา

posterolateral curve ของ tentorial

notch ทั ง 2 ดาน แลวดง falx cerebri

และ tentorium cerebelli ออก

อาศัยรปท 10.11 (รปท 7.25 C Grant’s atlas) ตรวจด inferior sagittal sinus ใน inferior

concave border of falx cerebri จะพบวาปลายหลังของ sinus น รวมกับ great cerebral vein of

Galen เปน straight sinus ซ งทอดผานแนวท posterior end of falx cerebri เกาะกับ superior

surface of tentorium cerebelli ในแนวผากลาง

รปท 10.11 Dural venous sinous

รปท 10.10 Incision ของ tentorium cerebelli




102

ตาม straight sinus ไปทาง posterior จนถง confluens of the sinuses ซ งเปนจดท sinuses

ตอไปน มารวมกันบนดานหนาของ internal occipital protuberance:

Superior sagittal sinus

Right and left transverse sinuses

Straight sinus

Occipital sinus

ถงตอนน dura mater ถกแยกออกจาก arachnoid หมดแลว จะพบวา dura mater และ archnoid ถก

แยกจากกันโดย potential space ทเรยกวา subdural space

Clinical Correlation: Head injuries อาจทาให superior cerebral veins ขณะทอดผ าน subdural space

ฉก ท าใหเก ด subdural hematoma เป นแผ นบางๆแผ คลม cerebral hemisphere

ช แสดง arachnoid ซ งเปน thin nonvascular membrane คลม cerebral hemispheres อย อยางหลวมๆ

และเหนขงขาม sulci ตางๆ

ยังไมตองผาเปด arachnoid ในตอนน เพราะจะเอาสมองพรอม arachnoid ท ห มออกไปใชเรยน

ในกระบวนวชา พ.วพ 305

Removal of Brain


อาศัยรปท 10.12 ดาเนนการ remove brain

ตามขั นตอนตอไปน :

ดง falx cerebri ออกจาก

longitudinal cerebral fissure

ยก frontal poles of cerebralhemispheres ทั งสองขางออกจาก

floor of anterior cranial fossa

ใชปลาย probe เข ยแยก olfactory

bulb แตละขางออกจาก cribriform

plate of ethmoid bone

รปท 10.12 Removal of the brain




103

ยก brain ข นตอไป พรอมกับมองหา infundibulum ท ย นลงมาจาก hypothalamus of brain และ

อย หลังกวา optic chiasm

ใชกรรไกรตัด infundibulum

มองหา optic nerves ทอย anterolateral to optic chiasm แลวตัด optic nerves

มองหา internal carotid arteries ทางดาน lateral ของ optic chiasm แลวตัด internal carotid

arteries

ยกสมองข นตอไป

มองหา oculomotor nerves แลวตัด

ใชมดตัด tentorium cerebelli ออกจาก superior margin of petrous bone และ groove of

transverse sinuses ทั งสองขาง

มองหา abducens nerves แลวตัด

มองหาแลวตัด cranial nerves ท เหลอทั งหมด (IV, V, VII through XII)

ตัดกานสมองท ระดับ foramen magnum เพ อแยกขาดจาก spinal cord

ดงสมองทั งกอนออกจาก cranial cavity

อาศัยรปท 10.13 ช แสดง cranial fossae ทั งสาม

คอ anterior, middle, และ posterior

เอาสมองท ยกออกมา ใสกลับเขาไปใน cranial

cavity แลวตรวจด จะพบวา:

Frontal lobe อย ใน anterior cranial fossa

Temporal lobe อย ใน middle cranial

fossa

Occipital lobe อย ใน posterior cranial

fossa สวนท อย เหนอ tentorium cerebelli

(เหนอแนว grooves for transverse sinuses)

Cerebellum กอย ใน posterior cranial

fossa สวนท อย ใต tentorium cerebelli ( ใตแนว grooves for transverse sinuses)

รปท 10.13 Brain and its relation to 3 cranial fossae




104

นาสมองและไขสันหลังท removed ออกมา ใส ในถังน ายาท จัดเตรยมไว ให เพอนาไปใชเรยน ในวชา พ.วพ 305 ตอไป

ศกษา Cranial Fossa

นากะโหลกแหงมาศกษา โดยอาศัยรปท 10.14

(รปท 7.6 Grant’s atlas)

ช แสดง anterior cranial fossa ซ งม

กระดก 3 ช น รวมประกอบเปน floor คอ:

sphenoid bone

crista galli and cribriform plate of

ethmoid bone

orbital plates of frontal bone

ช แสดง middle cranial fossa ซ งประกอบ

ข นดวยกระดก 2 ช นคอ sphenoid bone

และ temporal bone ภายใน greater wing

of sphenoid ม foramina เรยงตอกันเปนวง

ช แสดงรเปดและ bony landmarks ใน middle

cranial fossa ดังตอไปน

Superior orbital fissure เปนทางผานออกของ:

Oculomotor nerve (III),

Trochlear nerve (IV),

Ophthalmic division of trigeminal nerve

(V1),

Abducens nerve (VI),

Sympathetic nerve fibers

Superior ophthalmic vein

รปท 10.14 Cranial fossae

รปท 10.15 Middle cranial fossa




105

Foramen rotundun เปนทางผานออกของ maxillary division of trigeminal nerve (V2)

Foramen ovale เปนทางผานออกของ mandibular division of trigeminal nerve (V3)

Foramen spinosum เปนทางผานเขาของ middle meningeal vessels และเหน groove for middle

meningeal artery เร มตนจาก foramen spinosum

Sella Turcica ตรงกลางเปนแองสาหรับ pituitary gland เรยก hypophyseal fossa

Optic canal เปนทางผานออกของ optic nerve และ ophthalmic artery

Foramen lacerum อย ระหวาง hypophyseal fossa และ apex of petrous bone

ช แสดง posterior cranial fossa ซ งเปน fossa ท ใหญท สด และลกท สด แยกจาก middle cranial

fossa โดย dorsum sellae และ superior margins of right and left petrous bones

ท กนของ posterior cranial fossa ม foramen magnum ซ งเปนรกลมขนาดใหญท medulla oblongata

of brain stem ตอกับ superior end of spinal cord

ช แสดง clivus ซ งเปน inclining bony surface ท อย หนากวา foramen magnum บน clivus ม pons and

medulla oblongata of brain stem ทอดอย

ช แสดง openings ตอไปน ใน posterior cranial fossa :

Hypoglossal canal ซ งม hypoglossal nerve (XII) ทอดผาน

Jugular foramen ซ งม glossopharyngeal nerve (IX), vagus nerve (X), และ accessory nerve

(XI) ทอดผาน

Internal acoustic meatus ซ งม facial nerve (VII) และ vestibulocochlear nerve (VIII) ทอดผาน




106

ชาแหละ Posterior Cranial Fossa

อาศัยรปท 10.16 (รปท 7.26 Grant’s atlas) ช แสดง posterior cranial fossa ในรางอาจารย ใหญ

ผาเปด transverse sinus ตลอดความยาว จะพบวาท lateral end มันแยกจาก tentorium และกลายเปน

sigmoid sinus

ผา sigmoid sinus จะพบวามันผานตาม floor of posterior cranial fossa ไปผานออกจาก cranial

cavity ทาง jugular foramen

ผาเปด superior petrosal sinus ซ งอย ใน attachment of tentorium cerebelli ท ยดกับ superior

margin of petrous bone จะพบวา superior petrosal sinus เปน small venous sinus ทเช อม

cavernous sinus กับ transverse sinus

ช แสดง trigeminal nerve (V) ซ งมขนาดใหญ คอยๆ ลอก dura mater ทคลมมันออก จะเหนมัน

ทอดโคงขามเหนอ medial part of superior margin of petrous bone โดยลอดใตตาแหนงยดเกาะของ tentorium cerebelli เขาส trigeminal cave ใน middle cranial fossa

หาและช แสดง stump of abducent nerve (VI) ซงผานทะล dura mater ท อย ภายใน posterior cranial

fossa ท ตาแหนง medial กวา stump ของ trigeminal nerve (V)

หาและช แสดง stump of facial nerve (VII), Vestibulocochlear nerve (VIII), Glossopharyngeal nerve

(IX), Vagus nerve (X), Accessory nerve (XI), และ Hypoglossal nerve (XII).

รปท 10.16 Internal view of posterior cranial fossa




107

ชาแหละ Middle Cranial Fossa

อาศัยรปท 10.17 (รปท 7.26 Grant’s atlas) หาและช แสดง optic nerve ขณะกาลังผาน optic canal

หาและช แสดง hypophysis cerebri หรอ pituitary gland ซ ง pituitary stalk ถกตัดขณะ remove

brain จะพบวา hypophysis cerebri หรอ pituitary gland น อย ใต diaphragma sellae ซ งเปน circular

dural fold ท คลมเปน roof of hypophyseal fossa ใช probe หารเปดใน diaphragma sellae ซงเปนทางผานของ pituitary stalk

จากรอยผา superior petrosal sinus ใหเลยตอไปผา cavernous sinus ซ งอย anteromedial

รปท 10.17 Internal view of middle cranial fossa




108

ศกษา cavernous sinus จากรปท 10.18 (รปท 7.30 Grant’s atlas) จะพบวาม artery และ cranial

nerves ผานดังน :

Internal carotid artery

Oculomotor nerve

Trochlear nerve

Abducens nerve

Ophthalmic division of trigeminal nerve

Maxillary division of trigeminal nerve

Clinical Correlation: เนองจาก internal carotid artery ทอดผ านใน cavernous sinus ดังนั น fractures of

base of skull อาจมผลท าให internal carotid artery ปร และเก ด arteriovenous fistula (shunt) ระหวาง internal carotid artery และ cavernous sinus ท รับเล อดจาก ophthalmic vein ซ ง drain contents of orbital

รปท 10.18 Cavernous sinuses. A, Internal view. B, Coronal section through the sphenoid bone




109

cavity จ งเป นผลท าใหตาถกดันให protruded, engorged, และม pulsating ท synchrony กับ radial pulse

เรยกว าม pulsating exophthalmos. และหากม injuries or infections of cavernous sinus ก จะมผลกระทบ ต อ cranial nerves ท ทอดผานด วย

อาศัยรปท 10.17 (รปท 7.30 Grant’s atlas) หาและช แสดง abducens nerve ขณะผาน dura mater

ใน posterior cranial fossa แลวผา dura mater ตาม abducens nerve เขาส cavernous sinus

ตาม oculomotor nerve ไปทางดานหนา โดยผา dura mater ทเปน roof of cavernous sinus

หาและช แสดง trigeminal nerve ขณะทอดขาม superior margin of petrous bone จะพบวา

เสนประสาทน ทอดอย ใน trigeminal cave ซ งเปน dural cave ยาวประมาณ 1 ซ.ม. และบดวย

arachnoid.

ผา dura mater ท เปน roof of trigeminal cave (บรเวณท superior petrosal sinus ทอดขาม) แลวลอก

dura mater ออกจาก greater wing of sphenoid เพอเปดใหเหน trigeminal ganglion และ

trigeminal divisions ทั ง 3.

ตาม mandibular division of trigeminal nerve ไปยัง foramen ovale

ตาม maxillary division of trigeminal nerve ไปยัง foramen rotundum

ตาม ophthalmic division of trigeminal nerve ไปยัง superior orbital fissure

ช แสดง cavernous part ของ internal carotid artery จะพบวาทอดคดเค ยวเปนรปตัว S และม close

relations กับ oculomotor, trochlear, และ abducens nerves

ท ผนังดานขางของ middle cranial fossa หาและช แสดง middle meningeal artery แลวตามลงไปหา

foramen spinosum ทมันผานเขามา

-------------------------




บทปฏบัตการท 11 Orbit and Contents

ศกษา Bony Landmarks of orbit

นา bony skull มาช แสดงกระดกท เก ยวของกับ orbital cavity โดยอาศัยรปท 11.1 (รปท 7.36 A Grant’s atlas)

ดังตอไปน

Maxilla

Zygomatic bone

Frontal bone

Lacrimal bone

Ethmoid bone

Sphenoid bone

ช แสดง structures ตอไปน :

Optic canal ท junction ระหวาง lesser wing และ body of sphenoid bone

Superior orbital fissure ซ งอย ระหวาง greater และ lesser wings ของกระดก sphenoid

Inferior orbital fissure ซ งเปนชองระหวาง maxilla และ greater wing of sphenoid

Infraorbital groove ซ งเปนรองบน floor ของ orbital cavity ท ผานตอจาก inferior orbital fissure

และมปลายหนาตอกับ infraorbital canal ใน maxilla ไปเปดออกท infraorbital foramen

Lateral wall of orbit ซ งหนาและแขง

ชาแหละ Orbit จากดานบน (ชาแหละขางเดยว)

ผา dura mater ตามแนว posterior sharp margin of lesser wing of sphenoid และ lateral margin of

cribriform plate

ลอก dura mater ออกจาก anterior cranial fossa ท เปน roof of orbital cavity

รปท 11.1 Right orbit




อาศัยรปท 11.2 ใชส วกะเทาะ center of roof of orbit และใช bone forceps ขลบเอา roof of orbit ออก

ใหหมด จะพบวา:

อาศัยรปท 11.3a ช แสดง periorbita

ซ งเปน periosteum ทบกระดกทเปน

walls of orbital cavity

สอด probe เขาไปในซอกระหวาง bony

roof และ periorbita เขาไปทางดานหลังจนถง superior orbital fissure

ใช bone forceps ขลบตัดเอา lesser

wing of sphenoid ซ งเปนขอบบนของ superior orbital fissure ออก เพอเปดให

เหน superior orbital fissure โดยตลอด

ใช bone forceps และ probe กะเทาะเปด roof และ lateral wall of optic

canal

ใช bone forceps เลาะ anterior

clinoid process

ออกจาก dura

ท ห ม

ผา periorbita ตามแนวขวางชดกับ anterior margin of orbit

ทา second incision ตามแนว anteroposterior แลว remove periorbita ทบ roof of orbit เพอเปดให

เหน superior part of orbital contents ดังแสดงในรปท 11.3b

รปท 11.2 removal of orbital plate

รปท 11.3a Periorbita รปท 11.3b Periorbita remove




อาศัยรปท 11.3b (รปท 7.38 A Grant’s atlas) หา intracranial stump of trochlear nerve ใน

lateral wall of cavernous sinus ซ งอย lateral to internal carotid artery แลวตามมันเขาไปใน

orbital cavity จะพบวาท superior orbital fissure นั น trochlear nerve อย ชด medial side of

frontal nerve

ตาม trochlear nerve ออกไปทาง medial wall of orbit จะพบวา trochlear nerve ทอดขนานขอบ

บนของกลามเน อ superior oblique ท มันเล ยง

ตาม frontal nerve ซ งเปนแขนงหน งของ ophthalmic division of trigeminal nerve ผาน superior

orbital fissure เขาไปใน orbit จะพบวามันแยกออกเปน small supratrochlear nerve และ larger

supraorbital nerve

ตาม supraorbital nerve ออกไปจนถง supraorbital notch ท superior orbital margin

ท superior orbital fissure บรเวณ lateral to frontal nerve หาและช แสดง lacrimal nerve แลว

ตาม lacrimal nerve ไปตาม lateral border of roof of orbit จะพบวามันผานไปเล ยง lacrimal gland

หยบเอา fine lobules of loose fatty tissue ท คลมกลามเน อใน orbital cavity ออกท ง

หาและช แสดงกลามเน อ levator palpebrae superiorlis ซ งอย superficial ท สด

ตัดกลามเน อ levator palpebrae superiorlis ตามขวาง ท บรเวณหนาทสด แลวพลกกลามเน อน ข น

ไป เพอเปดใหเหนกลามเน อ superior rectus ทอย ลกกวา

ตามกลามเน อ superior rectus ไปจนถง insertion ของมันท eyeball จะพบวา inserts ท superior

surface of eyeball หนากวา equatorial plane ของ eyeball

รปท 11.3a Intermediate view. (superficial)

รปท 11.3b Intermediate view. (deep)




ตัดกลามเน อ superior rectus ใกลกับ insertion ของมัน แลวพลกกลามเน อไปทางดานหลัง

หา superior branch of oculomotor nerve ท ผานเขาไปเล ยงกลามเน อ superior rectus และ

levator palpebrae superiorlis ทางดาน deep surface

ตามกลามเน อ superior oblique ท ทอดขนานกับ medial border ไปทางดานหนาจนถง pulley

หรอ ลกรอกท tendon ของกลามเน อ superior oblique คลอง เพ อผานขาม eyeball ในแนวเฉยง

posterolaterally ขาม equatorial plane of eyeball ไป insert ท posterolateral quadrant of superior

surface of eyeball

ชาแหละ Nasociliary Nerve

อาศัยรปท 11.4

(รปท 7.38 C Grant’s atlas

)

ชาแหละแสดง nasociliary nerve

ซ งเปนแขนงหนงของ ophthalmic division of trigeminal nerve

ศกษาจากรปท 11.4 (รปท 7.38 C Grant’s atlas) โดยไมตองชาแหละ จะเหนวา ขณะท nasociliary

nerve ทอดขามดานบนของ optic nerve จาก lateral to medial จะพบวาม long ciliary nerves 2 – 3

เสนผานตรงไปเขา posterior part of eyeball และท medial wall of orbit จะเหน anterior ethmoidal

nerve ซงเปนแขนงของ nasociliary nerve ผานซอกระหวางกลามเน อ superior oblique และ medial

rectus ไปผาน anterior ethmoidal foramen เขา anterior cranial fossa ทอด lateral to cribriform plate

ไปผานเขา nasal cavity และเลยออกไปเปน external nasal nerve.

รปท 11.4 Deep view.




ชาแหละ Abducens Nerve

ตาม stump of abducens nerve จากใน posterior cranial fossa ผาน cavernous sinus จะพบวามันทอด

อย ทางดาน lateral ของ internal carotid artery และผานเขา orbit ทาง superior orbital fissure

อาศัยรปท 11.4 ช แสดง abducens nerve ใน orbital cavity จะพบวา abducens nerve ทอดผาน anulus

tendineus เขามาทอดอย ทางดาน medial surface ของกลามเน อ lateral rectus

ชาแหละ Oculomotor Nerve

ตาม oculomotor nerve ขณะทอดผาน cavernous sinus และทะลผาน dura mater ชวงท ขงระหวาง anterior และ posterior clinoid processes เขาส orbit ทาง superior orbital fissure จะพบวาขณะผาน

superior orbital fissure มันแยกเปน superior และ inferior divisions (รปท 7.39 Grant’s atlas)

ตาม superior division of oculomotor nerve จะพบวาผานเหนอ optic nerve ไปเล ยงกลามเน อ levator

palpebrae superioris และ superior rectus

ยังไมตองตาม inferior division of oculomotor nerve เพราะวามันจะลอดใต optic nerve ผานไปเล ยงกลามเน อ medial rectus, inferior rectus, และ inferior oblique ซ งมองไมเหนในขณะน

อาศัยรปท 11.4 (รปท 7.38 A Grant’s atlas) หาและช แสดง ciliary ganglion บรเวณระหวาง optic

nerve และกลามเน อ lateral rectus. Ciliary gnaglion น มขนาดเสนผาศนยกลางประมาณ 1 – 2 ม.ม.

อย ทาง lateral side of optic nerve และหนากวา apex of orbit ประมาณ 1 ซ.ม.

Ciliary ganglion รับ preganglionic parasympathetic fibers จาก inferior division of oculomotor nerve.

Postganglionic parasympathetic fibers ผ านออกจาก ciliary ganglion ไปเข า eyeball ทาง short ciliary

nerves เสนเล กๆ

ชาแหละ Optic Nerve และ Ophthalmic Artery

กะเทาะ roof of optic canal เพ อเปดใหเหน optic nerve ซ งทแทคอ brain tract เพราะมันถกห มดวย 3

meningeal layers: dura mater, arachnoid mater, และ pia mater (รปท 7.38 C Grant’s atlas)




อาศัยรปท 11.5 (รปท 7.44 A Grant’s atlas) หาและช แสดง ophthalmic artery ขณะแยกจาก

internal carotid artery

อาศัยรปท 11.5 ศกษาภายใน optic canal จะพบวา ophthalmic artery ทอดอย inferior and

lateral to optic nerve

ตาม ophthalmic artery เขาไปใน orbital cavity จะพบวา ophthalmic artery คอยๆออม optic

nerve ข นมาทอดขามดานบนของ optic nerve ไปทาง medial wall of orbit

อาศัยรปท 7.38 C Grant’s atlas ยก optic nerve และ posterior pole of eye ball ข น ช แสดง

กลามเน อ inferior rectus

กลามเน อ inferior oblique ท ผานลอดใตกลามเน อ inferior rectus มา insert ท

posterolateral quadrant of inferior surface of eyeball หลังกวา equator of eyeball (รปท 7.39 A Grant’s atlas)

กลามเน อ medial rectus (รปท 7.38 C Grant’s atlas) ท อย ใตตอกลามเน อ superior oblique

อาศัยรปท 7.41 B Grant’s atlas ทบทวน insertion of extraocular muscles จะพบวา recti

muscles ทั ง 4 มัดทอดขาม equator line of eyeball ไป insert ท scleral coat ดวย thin, wide

tendons ใกลกับ cornea; แต oblique muscles ทั ง 2 มัด ทอดขาม equator line of eyeball จากหนาไปหลัง และ insert ท scleral coat ดวย thin, wide tendons หลังกวา equator line of

eyeball

รปท 11.5 Superior view of ophthalmic artery




ชาแหละ Orbit จากดานหนา (ทาขางเดยว)

เลาะ both eyelids และ orbital septum ออกจาก orbital margin

อาศัยรปท 11.6 (รปท 7.37 A Grant’s atlas) หาและช แสดง structures ตอไปน ท มมทั งสามของเบาตา:

ท superolateral corner หาและช แสดง lacrimal gland

ท superomedial corner หาและช แสดง trochlea for superior oblique muscle

ท inferomedial corner หาและช แสดง origin of inferior oblique muscle และ lacrimal sac

หาและช แสดง insertion of 4 recti muscles และ 2 oblique muscles ควรสังเกตดวยวา oblique

muscles ทอดลอดใต corresponding recti

-----------------

รปท 11.6 Surgical approach to the right orbit






118

Removal of Head

อาศัยรปท 12.2 ใชมดตัด ligaments และcapsules ของขอตอทอย ระหวาง C1 และoccipital condyle (atlanto-occipital joint) ทั ง

สองขาง ระวังอยาตัดโดน CN. IX-XII และหลอดเลอดท อย ดานขาง

ใชส วกะเทาะแยก superior facets of atlas

ออกจาก occipital condyles

เลาะกลามเน อ sternocleidomastoid ทั งสอง

ขางออกจาก mastoid process ทมันเกาะ

อาศัยรปท 12.3 สอดน วเขาไปใน retropharyngeal

space ตามแนวลกศรในรป เพอแยก cervical

viscera พรอมดวย contents in carotid sheath ออกจาก prevertebral fascia

ดง cervical viscera และ superior cervical ganglion

และ sympathetic trunk ออกมาทางดานหนา

สอดมดเขาไปใน retropharyngeal space

เพ อตัดกลามเน อท ยด vertebrae ไวกับ base of skull (รปท 8.23 B Grant’s atlas)

โดยใหมดผากลามเน อท ขงระหวาง

transverse processes of atlas และ

occipital bone ตามลาดับดังน :

Rectus capitis lateralis ซงอย lateral ท สด

Rectus capitis anterior และ longus

capitis ซ งซอนกันและอย medial กวา

ตัด anterior atlanto-occipital membrane

(รปท 4.13 A Grant’s atlas) ซ งขงระหวาง anterior

arch of atlas กับ anterior margin of foramen

magnum

พลก head พรอม cervical viscera ออกจาก vertebral column

รปท 12.3 แนวผาน retropharyngeal space

รปท 12.2 ตัด ligaments และ capsules

รปท 12.4 Reflection of the head and neck




119

ศกษา Prevertebral and Lateral Vertebral region

เลาะ prevertebral fascia ออก

อาศัยรปท 12.5 (รปท 8.23 B Grant’s

atlas) ช แสดงกลามเน อ longus colli และ

longus capitis ซ งเปนกลามเน อท อย ทางดานหนาของ vertebral column และอย หลัง retropharyngeal space

ช แสดง กลามเน อ scalenus anterior

และ scalenus medius

ในซอกระหวางกลามเน อ scalenus

anterior และ scalenus medius ช แสดง

roots of brachial plexus

ชาแหละ Structures at base of skull

รปท 12.5 Prevertebral muscles

รปท 12.6 Nerves and vessels ท สัมพันธกับ pharyngeal wall




120

อาศัยรปท 12.6 (รปท 8.31 B Grant’s atlas) หาและช แสดง superior cervical ganglion และ

sympathetic trunk ซ งอย ทางดานหลังของ carotid sheath

ท superior end ของ posterior wall of pharynx ช แสดง pharyngeal tubercle ซง posterior wall of

pharynx แขวนอย หนากวา foramen magnum

ช แสดง common carotid artery แลวตามมันข นไปจนถง bifurcation จะพบวา internal carotid artery

ตอตรงข นไปจาก common carotid และอย หลัง external carotid

ตาม internal carotid ข นไปถงจดท มันผานเขา carotid canal หนากวา jugular foramen

หาและช แสดง structures Internal jugular vein ซงผาน posterior compartment of jugular

foramen ออกมา จะพบวามันตอตรงลงไปจาก sigmoid dural venous sinus และม inferior petrosal

sinus

มาเช อม

หาและช แสดง vagus nerve ในซอกระหวาง internal jugular vein และ carotid artery ตาม vagus

nerve ข นไปยัง jugular foramen ท บรเวณ just inferior to jugular foramen จะเหน vagus พอง

ออกเปน inferior ganglion of vagus (nodose ganglion)

หาและช แสดง glossopharyngeal nerve (CN IX) จะพบวามันผานออกไปทางดานหนาและตดตาม

กลามเน อ stylopharyngeus ทมลักษณะเหมอน lumbrical muscle เขาไปใน pharyngeal wall

ระหวาง superior and middle pharyngeal constrictors

ชาแหละ Pharynx


atlas) เลาะ fascia ออกจากดานหลังของpharynx และช แสดงกลามเน อของpharynx ดังน

Superior pharyngeal constrictor

Middle pharyngeal constrictor

Inferior pharyngeal constrictor

Stylophryngeus ท แทรกเขาไประหวาง superior และ middle

pharyngeus constrictor รปท 12.7 Posterior view of pharynx




121


atlas) ช แสดง Internal laryngeal nerve

และ superior laryngeal vessels ท ผาน

ทะล thyrohyoid membrane เขาไปใน

larynx

ท ขอบลางของกลามเน อ inferior constrictor

จะพบวาม recurrent laryngeal nerve

ผานเขา pharyngeal wall

อาศัยรปท 8.33 A Grant’s atlas ใชกรรไกรผาเปด posterior wall of pharynx ตามแนวผากลาง ตั งแตระดับ cricoid cartilage ข นไปถง pharyngeal tubercle ท base of skull

Bisection of the head and neck


ผาคร งซกใบหนาตามรปท 12.9

ผาล น ในแนว midsagittal plane จาก

ปลายล น จนถง epiglottis

ศกษา Nasopharynx

อาศัยรปท 12.10 (รปท 8.36 A Grant’s

atlas) ช แสดง nasopharynx จะพบวามัน

อย เหนอกวา soft palate

ช แสดง choanae ซ งเปนชองทางทตดตอกับ

nasal cavities ทางดานหนา

ท ผนังดานขางของ nasopharynx ช แสดง

pharyngeal orifice of the auditory tube

ช แสดง pharyngeal recess ซ งเปนซอก

อย ดานหลังของ torus of auditory tube

รปท 12.8 Laryngeal nerves

รปท 12.9 Bisection of the face

รปท 12.10 Medial view of pharynx




122

ศกษา Oropharynx

ช แสดงขอบเขตของ oropharynx จะพบวา:

ขอบเขตทางดาน superior เปน soft palate

ขอบเขตทางดาน inferior เปน epiglottis

ดานหนาเปดตดตอกับ oral cavity

ช แสดง lingual tonsil (follicles) ซ งเปน lymphoid tissue ฝงอย ใน mucous membrane ท คลม posterior 1/3

ของล น

ศกษา Laryngopharynx

อาศัยรปท 12.10 และ 12.11 (รปท

8.33 A Grant’s atlas) ช แสดงขอบเขตของ laryngopharynx ซ งมขอบเขตจากระดับ epiglottis ลงไปถงขอบลางของ cricoid cartilage

ช แสดง inlet (aditus) ของ larynx

ตรวจด piriform recess จะพบวา:

ผนังดาน medial เปน larynx

ผนังดาน lateral เปน thyroid

cartilage และ thyrohyoid

membrane

ผนังดานหลังเปน กลามเน อ

inferior constrictor

Clinical Correlation: piriform recess ม ความสาคัญมาก เพราะอาจมเศษอาหารเช นกางปลา มา ต ด ท น และ irritate mucosa ซงถก innervated โดย recurrent laryngeal และ internal laryngeal nerves จ ง กระต นให ไออย างรนแรง จนอาจท าให เก ด subconjunctival hemorrhage ถาส งท ตดคอบร เวณน ม คม อาจท าใหผนังของ piriform fossa ทะล เก ดการต ดเช อ หร ออาจเก ดอันตรายต อเสนประสาทได

รปท 12.11 Posterior view of pharynx and larynx




123

Nasal cavity and pterygopalatine fossa

นา bisect skull (ยมจากภาควชา

ฯ) มา identify structures on

lateral wall of nasal cavity โดยอาศัยรปท 12.12 (รปท 7.70 A

Grant’s atlas) ดังตอไปน :

Nasal bone

Superior concha

Middle concha

Inferior concha

Sphenopalatine foramen

ใน pterygopalatine fossa

อาศัยรปท 12.13 (รปท 7.70 B

Grant’s atlas) ช แสดงสวนตางๆของ bony nasal septum ดังตอไปน :

Vomer bone ซ งเปน unpaired

bone of skull

Perpendicular plate of ethmoid

ช แสดง structures ตอไปน บน lateral wall of

nasal cavity ของรางอาจารยใหญ โดยอาศัยรปท 12.14 (รปท 7.73 Grant’s atlas)

รปท 12.12 Lateral nasal wall

รปท 12.13 Medial nasal wall

รปท 12.14 View of lateral nasal wall




124

Inferior concha ยาวประมาณ 1.5 ซ.ม. หลังกวาปลายหลังของ inferior concha ช แสดง

pharyngeal orifice of auditory tube

Inferior meatus เปน space ท อย lateral to and inferior to inferior concha

Middle concha ซ งม anterior free edge เล ยวข นไปทาง superior

Middle meatus เปน space ท อย lateral to and inferior to middle concha

Superior concha เปนแงเลกๆ ท ย นออกมาจาก roof of nasal cavity สวนท อย หนากวา body of

sphenoid bone

Superior meatus เปน space ท อย lateral to and inferior to superior concha

Sphenoethmoidal recess เปนซอกทอย posterosuperior to superior concha

Nasal crest หรอ agger เปนสันนนทอย หนากวา anterior free edge of middle concha สันนนน

คอ ethmoidal crest of maxilla

Vestibule เปน mobile part of nasal cavity ท อย ถัดข นไปจากรจมก (nostril) และอย หนากวา

inferior meatus ผนังของ mobile part น มขนยาวเรยก vibrissae (nasal hairs)

Atrium เปนสวนของ nasal cavity ท อย เหนอกวา vestibule และอย หนากวา middle meatus

ศกษา pterygopalatine fossa จากกะโหลกศรษะ

รปท 12.15 Pterygopalatine fossa

รปท 12.16 Inferior view of the palate




125

อาศัยรปท 12.15 และ 12.16 (รปท 7.78 A Grant’s atlas) ช แสดงส งท เกยวของกับ pterygopalatine

fossa จากกะโหลกศรษะ ดังน

Pterygomaxillary fissure เปนซอกท อย ตรงรอยตอระหวางดานหลังของ maxilla กับ lateral

pterygoid plate of sphenoid เปนชองทางท maxillary artery เขาส pterygopalatine fossa

Sphenopalatine foramen อย บน medial wall ของ pteryopalatine fossa ลองสอดลวดผานรน

จะพบวาปลายลวดโผลเขาไปในโพรงจมก

Greater palatine foramen เปนรอย บน horizontal plate of palatine bone ท ตาแหนงชดดาน

medial ของ third molar teeth สอดลวดผานเขาไปในรน จะพบวาปลายลวดผานเขาไปใน palatine

canal และไปโผลท pteryopalatine fossa

Pterygoid canal (รปท 7.5 B Grant’s atlas) เปนรเลกๆ อย ท โคนของขอบดานหลังของ medial

pterygoid plate เปนท ทอดผานของ nerve of pterygoid canal ซ งเปน autonomic fibers ท เกดจากการรวมกันของ greater petrosal nerve (parasympaticis fibers) และ deep petrosal nerve

(sympathetic fibers) ท จะผานเขาไปยัง pteryopalatine ganglion

ใหนักศกษาทบทวนแขนงของ maxillary nerve และแขนงตางๆ จาก pterygopalatine ganglion ขณะทผานอย ใน pterygopalatine fossa จากรปท 12.17 (รปท 7.79 C,D,E Grant’s atlas)

รปท 12.17 Maxillary nerve ขณะผาน pterygopalatine fossa และแขนง




126

ชาแหละ Hard Palate and Soft Palate

พจารณาด sagittal section ของเพดาน หรอ palate โดยอาศัยรปท 12.18 (รปท 7.73 Grant’s

atlas) จะพบวาประกอบดวย

Hard palate หรอสวน anterior 2/3

Soft palate หรอสวน posterior 1/3 ซ งเปน

mobile part

อาศัยรปท 12.19 (รปท 7.63 B Grant’s atlas)ลอก mucoperiosteum ออกจากแนวผากลางของ palate ออกไปทาง alveolar processes of

upper teeth เพ อเปดใหเหน greater palatine

nerve and vessels ท โผลออกมาจาก greater

palatine foramen ซงอย medial to third molar

tooth

ตรวจด sagittal section of soft palate จะพบวา

soft palate หนาเพราะม glandular tissue of

palatine glands และความแขงแรงของ soft

palate ข นอย กับ aponeurosis ท อย ใน

anterior 1/3 of soft palate

อาศัยรปท 12.20และ 12.21 (รปท 8.36 A Grant’s atlas) ช แสดง pharyngeal orifice of auditory

tube

ช แสดง torus tuberius หรอ torus of auditory tube ซงนนออกมาโดย cartilage ท เปนโครงของ

auditory tube

รปท 12.18 Sagittal section of palate

รปท 12.19 Nerves and vessels of the palate




127

อาศัยรปท 8.36 B Grant’s atlas ช แสดง levator elevation ซ งเปนสันนนเต ยๆ ท ทอดจาก soft

palate ข นไปยัง pharyngeal opening of auditory tube

ลอก mucosa ท คลมบรเวณน เพ อแสดง cartilage of auditory tube และกลามเน อ levator veli

palatini

ช แสดงกลามเน อ tensor veli palatini ท อย หนากวากลามเน อ levator palatini มันม fibers ผานลง

ไปยัง aponeurosis of soft palate การหดตัวของกลามเน อน จงทาให palatine aponeurosis ตง

ชาแหละ Bed of Palatine Tonsils และ Pharyngeal wall

อาศัยรปท 12.21 (รปท 8.36 Grant’s atlas) ช แสดง tonsillar bed ท อย บรเวณระหวาง palatoglossal

arch และ palatopharyngeal arch

ลอก fascia บางๆ ท คลม tonsilar bed ออกเพอเปดใหเหนกลามเน อ palatopharyngeus และ

superior constrictor of pharynx ซ งเปน muscular coat ของ pharynx

พจารณาจากรปจะพบวากลามเน อ palatopharyngeus และ stylopharyngeus ท ทอดแทรกเขามาระหวาง superior และ middle constrictors of pharynx ประกอบกันเปน longitudinal musculature

of the pharynx

รปท 12.20 Pharynx with the

mucous membrane intact

รปท 12.21 Pharynx with the

mucous membrane removed




128

ศกษา Mouth and Tongue

Bony Landmarks

นา bony mandible มาช แสดง bony

landmarks

ตอไปน

โดยอาศัยรปท 12.22

(รปท 7.48 E Grant’s atlas)

Mylohyoid line ซ งเปนแนวเกาะของ

กลามเน อ mylohyoid

Sublingual fossa ซ งอย เหนอกวา

mylohyoid line

Submandibular fossa ซ งอย ต ากวา

mylohyoid line

ตรวจดล น เพ อทาความเขาใจตอขอความตอไปน โดยอาศัยรปท 12.23 (รปท 7.57 Grant’s atlas)

Anterior 2/3 of tongue เรยกวา oral part of tongue

Posterior 1/3 of tongue เรยกวา

pharyngeal part of tongue

Sulcus terminalis ซ งเปนแนวรองรปตัว

V แบง oral part ออกจาก pharyngeal part

of tongue และมปลายหลังเปนหลมเรยก

foramen cecum

Vallate papillae ซ งเปน papillae ทม

ขนาดใหญ เรยงขนานอย ทางดานหนาของแนว sulcus terminalis

Glossoepiglottic fold เปน fold of

mucous membrane ทผานจาก dorsum of

tongue ไปยัง epiglottis

Valleculae ซ งเปนแองอย สองขาง medial

glossoepiglottic fold

Lingual tonsil เปน lymphoid follicles อย ในสวน posterior 1/3 of tongue

รปท 12.22 Inner surface of the mandible

รปท 12.23 Dorsum of the tongue




129

ชาแหละแสดง muscles of floor of mouth and tongue

อาศัยรปท 12.24 (รปท 7.58 Grant’s atlas) นา bisected head มาช แสดงกลามเน อ mylohyoid,

geniohyoid, และ genioglossus

(ทาขางเดยว) อาศัยรปท 12.26 A (รปท

7.61 Grant’s atlas) ผา mucous membrane

ดานในของกระดก mandible เปนแนวยาวจาก frenulum of tongue ไปถง second

molar

ใชดามมดเซาะดัน sublingual salivary

gland เขาไปทาง medial เพ อเปดใหเหน

กลามเน อ mylohyoid ท เกาะอย กับ

mylohyoid line of mandible

หากลามเน อ genioglossus แลวเลาะมัน

ออกจาก mental spine เพ อใหสามารถดันล นไปทางดานในได

ช แสดง sublingual salivary gland ซ ง

ถกห มดวย sheath of areolar tissue และ

fixes gland ไวกับ floor of mouth

รปท 12.25 Extrinsic muscles of the tongue(lateral view)

รปท 12.24 Extrinsic muscles of the tongue

(medial view)

รปท 12.26 Oral cavity. A, Incisions. B, Nerves and

vessels of the tongue, salivary glands.




130

ช แสดง submandibular duct ซ งทอดเฉยง posteroanteriorly ขาม medial aspect of sublingual

salivary gland ไปเปดท sublingual caruncle ทอย lateral to root of frenulum of tongue

ตาม submandibular duct ยอนไปทาง posterior จนเหนมันออกมาจาก deep part of

submandibular salivary gland

หา lingual nerve ซงผานออมหลัง last molar โดยทอดระหวาง ramus of mandible และกลามเน อ

medial pterygoid

ตาม lingual nerve ไปทาง anterior จะเหน lingual nerve พัน submandibular duct โดยเร มตน lingual

nerve จะอย lateral and superior to submandibular duct กอน แลวมาอย ดานลาง ตอมาอย ดาน

medial และทายท สดอย superior and medial to submandibular duct

หา hypoglossal nerve (XII) ซ งทอดอย ระหวาง deep part of submandibular salivary gland และ

กลามเน อ hyoglossus

และอย inferior

กวา lingual nerve

เพ อไปเล ยงกลามเน อล น

ตัดกลามเน อ hyoglossus ชวงท อย ระหวาง hypoglossal nerve และ lingual nerve เพ อเปดใหเหน

lingual artery ซ งทอดอย ลกกวากลามเน อ hyoglossus

Clinical Correlation: กล ามเน อ genioglossus เป น paired muscle ทอย ชดกันในแนว midline ท า

หน าท ด งล นออกไปทางด านหน า ถ ากล ามเน อข างหน งไมท างาน จะไม สามารถแลบล นออกไปตรงๆ เพราะ intact side ด งล นออกมาไดมากกวา ปลายล นจ ง deviated ไปทาง damaged side หร อ lesion side

---------------






รปท 13.2 Hip bone: A, medial view. B, lateral view.




รปท 13.3 Femur: A, anterior view. B, posterior view. C, cross-section.




รปท 13.4 Patella. A, anterior and posterior views. B, cross-section

Tibia & Fibula: C,anterior view. D, posterior view. E, cross-section.




รปท 13.5 Bones of the foot. A, dorsal view. B, lateral view






ศกษากลามเน อใน anterior compartment of the thigh


1.

ช แสดงiliotibial tract

2. ชาแหละและช แสดง กลามเน อ tensor fascia latae ลองดงกลามเน อ tensor fascia latae ข น

จะพบวามันดง iliotibial tract ใหตง

3. ช แสดงกลามเน อ sartorius

4. ช แสดงกลามเน อทั ง 4 ของ quadriceps femoris

Rectus femoris

Vastus lateralis

Vastus medialis

Vastus intermedius

5. ช แสดงกระดก patella ท เปน sesamoid bone อย ใน quadriceps tendon ซ งมปลาย insert ท

tuberosity of tibia

ศกษา femoral triangle และ contents

1. อาศัยรปท 13.7 (รปท 5.18 Grant’s atlas) ช แสดงขอบเขตของ femoral triangle ดังตอไปน :

ขอบเขตดาน superior คอ inguinal ligament

ขอบเขตดาน lateral คอ medial border of sartorius muscle

ขอบเขตดาน medial คอ medial border of adductor longus muscle

รปท 13.7 Femoral triangle and its contents




2. ทาความสะอาดและช แสดง femoral artery and vein ชวงท กาลังทอดอย ใน femoral triangle

3. หาและช แสดง profunda femorais artery หรอ deep femoral artery ซ งเปนแขนงขนาดใหญของ femoral artery ท แยกใน femoral triangle และผานออกไปทางดานหลัง

4.

เกบ femoral vein ไว (อยาตัด) สวน veins อนๆ เลาะท งไป

5. เลาะ fat และ fascia ออกจาก floor ของ femoral triangle เพ อใหเหนกลามเน อ iliopsoas ท อย

ทาง lateral กวา และกลามเน อ pectineus ท อย medial กวา

6. ช แสดง femoral nerve ท อย ดาน lateral ของ femoral artery

ศกษากลามเน อใน medial compartment of the thigh

รปท 13.8 กลามเน อใน medial compartmrnt of the thigh.

A, superficial layer. B. intermediate layer




อาศัยรปท 13.8 (รปท 5.21 A Grant’s atlas) ช แสดง muscles in medial region of thigh

1. ช แสดงกลามเน อชั นต น

Pectineus

Gracilis

Adductor longus

2. อาศัยรปท 13.9 (รปท 5.25 Grant’s atlas) ช แสดง deep femoral vessels (profunda femoris

vessels) ท ผานลงไปในซอกระหวางกลามเน อ pectineus และ adductor longus

3. ตัดกลามเน อ adductor longus ใหคอนไปทางดานท เกาะตน โดยระวังอยาให deep femoral vessels

เสยหาย แลวดงกลามเน อ adductor longus ทถกตัดลงมา

4.

ช แสดงกลามเน อ adductor brevis ซ งอย ลกกวาหรอหลังกวากลามเน อ adductor longus

5. หาและช แสดง obturator nerve จะพบวาประกอบดวย anterior และ posterior branches ท ผานอย บนดานหนาและดานหลังของกลามเน อ adductor brevis ตามลาดับ

6. ช แสดงกลามเน อ adductor magnus ท เปน deep layer of medial thigh muscle

รปท 13.9 Nerves and vessels of anterior and medial region of the thigh




พลกรางอาจารย ใหญ ใหอย ในทานอนคว า

ชาแหละ gluteal region

1. อาศัยรปท 13.10 (รปท 5.28 Grant’s atlas) ช แสดงกลามเน อ gluteus maximus

2. ช แสดงสวนหน งของกลามเน อ gluteus medius ท ยนพนขอบบนของกลามเน อ gluteus maximus

ข นมา

3. ตัดกลามเน อ gluteus maximus ตามแนวในรปท 13.10 A

รปท 13.10 Muscles of the gluteal region. A, superficial layer. B, deep layer.




4. อาศัยรปท 13.11 (รปท 5.31 A Grant’s atlas) คอยๆ พลกกลามเน อ gluteus maximus ออกไปทาง

lateral ขณะพลกสังเกตด inferior gluteal vessels and nerve ท ผานเขาไปเล ยงกลามเน อน

ทางดานลก ตัดช นกลามเน อใหตดรอบ vessels and nerve

5. พลกกลามเน อ gluteus maximus ออกไปถง insertion ของมันท iliotibial tract โดยระวังอยาให

sacrotuberous ligament ขาด

6. ช แสดง trochanteric bursa ซ งเปน synovial bursa ท แทรกอย ระหวางดานลกของกลามเน อ

gluteus maximus กับ greater trochanter of femur เพ อลด friction ขณะทกลามเน อหดตัว

7. ช แสดงกลามเน อ gluteus medius ม fibers แผเปนรปพัด

8. เลาะกลามเน อ gluteus medius ออกจากกระดก ilium และช แสดงกลามเน อ gluteus minimus ท

อย ทางดานลก (รปท 5.32 Grant’s atlas)

9. ช แสดงกลามเน อ piriformis

10. ทขอบบนของกลามเน อ

piriformis ช แสดง

superior gluteal

nerve and vessels

11. ท ขอบลางของกลามเน อ

piriformis ช แสดง

inferior gluteal

nerve and vessels

posterior

cutaneous nerve

of thigh

sciatic nerve

12. ยก sciatic nerve ข น หาและช แสดงสงตอไปน เรยงตามลาดับจากบนลงลาง

Superior gemellus muscle

Tendon of obturator internus

Inferior gemelli muscles

Quadratus femoris

รปท 13.11 Deep dissection of gluteal region




ชาแหละ posterior compartment of the thigh

1.

อาศัยรปท 13.12 (รปท 5.28 C

Grant’s atlas) หาและช แสดงกลามเน อท ประกอบกันเปน

hamstring muscles ดังน :

Long head of biceps femoris

Semitendinosus

Semimembranosus

2. ตัดกลามเน อ long head of biceps femoris ท ระดับ superior 1/3 ของมัด แยกบรเวณท ถกตัดออก

จากกัน เพ อเปดใหเหน sciatic nerve ททอดผานลงมาในสวน posterior of thigh

3. ลกกวาสวนลางของ long head of biceps femoris หาและช แสดง short head of biceps femoris

4. ช แสดง hamstring part of adductor magnus ท มองเหนจากทางดานหลัง

รปท 13.12 Hamstring muscles of the thigh




5. ชอาศัยรปท 13.13 (รปท 5.32 Grant’s atlas) แสดง sciatic nerve ท ประกอบดวย tibial

division (อย medial กวา) และ common peroneal division (อย lateral กวา)

6.

ช แสดง perforating branches ของ profunda femoris artery ท ผานทะลกลามเน อ adductor

magnus ออกมาเล ยงกลามเน อใน posterior compartment of thigh

รปท 13.13 Sciatic nerve ใน posterior of the thigh




ชาแหละ popliteal fossa

1.

อาศัยรปท 13.14 (รปท 5.43

Grant’s atlas) ช แสดงขอบเขตของ popliteal fossa บนดานหลังของขอเขา

ดาน superolateral angle คอกลามเน อ biceps femoris

ดาน superomedial angle คอ

tendon of semitendinosus

muscle ท พาดอย ดานบนของ

semimembranosus muscle ทอย ลกกวา

ดาน inferolateral angle คอ

lateral head ของกลามเน อ

gastrocnemius

ดาน inferomedial angle คอ

medial head ของกลามเน อgastrocnemius

2. เพ อใหบรเวณ popliteal fossa หยอน ใชหมอนไม หนนหลังเทาข นมาเพ อใหกลามเน อ

gastrocnemius หยอน

3. เลาะ deep fascia ท คลมกลามเน อ gastrocnemius ออก (ถายังไม ไดเลาะ) 4. ฉก heads ทั งสองของกลามเน อ gastrocnemius ออกจากกัน ดังแสดงในรปท 13.14 B (รปท 5.44

Grant’s atlas) เพอเปดใหกวางข น

รปท 13.14 Popliteal fossa A, Boundaries. B, วธฉก

แยก gastrocnemius




5. ท superior angle of popliteal fossa หา tibial และ common peroneal nerves

6. ตาม tibial nerve ลงมาในแนวผากลางของ popliteal fossa จนเหนมันหายเขาไปในกลามเน อ

soleus

7. ตาม common peroneal nerve ไปตาม superolateral border of popliteal fossa จนเหนมัน

ผานออมneck of fibula

8. อาศัยรปท 13.15 (รปท 5.45 Grant’s atlas) ยก tibial nerve ชวงท กาลังทอดผาน popliteal fossa

ข น คอยๆ เลาะ deep fascia ท ห มหลอดเลอดออกเพอแยก popliteal artery และ popliteal

vein ออกจากกัน (เพ อความสะดวก อาจตัด vein ออกได)

9. สอด probe ผาน adductor hiatus ซ งเปนรเปดบรเวณท เกาะปลายของกลามเน อ adductor

magnus เพ อแสดงใหเหนวา femoral artery ผาน adductor hiatus ลงไปกลายเปน popliteal artery

และ popliteal vein ผานเลย adductor hiatus ข นไปกลายเปน femoral vein

รปท 13.15 Popliteal fossa and its contents




บทปฏบัตการท 14 Lower Limb II.

(Leg, Plantar of Foot and Joints of the Lower Limb)

จากรางอาจารย ใหญท อย ในทานอนคว า ใหชาแหละ posterior compartment of leg

1. อาศัยรปท 14.1 (รปท 5.69 Grant’s atlas) ช แสดง calcaneus tendon ซงเปน common tendon

ของกลามเน อ gastrocnemius and soleus

2. ตัด head ทั งสองของ gastronemius ทระดับต ากวาจดเกาะตนประมาณ 1 น ว ตลบลงมาใหเกาะตดอย กับกลามเน อ soleus

3.

ช แสดงกลามเน อ soleus

4. หาและช แสดงกลามเน อ plantaris ทดานลกกวาของ lateral head of gastrocnemius.

รปท 14.1 Superficial layer of posterior compartment of leg.

A,gastronemius. B, soleus




5. ใชมดเลาะทเกาะตนของกลามเน อ soleus สวนท เกาะกับกระดก tibial ออก ใหเหลอตดอย กับกระดก fibula เทานั น (ไมตองตัดแบบในรป 14.2)

6. พลกกลามเน อ soleus ออกไปทาง lateral เพ อเปดใหเหน intermuscular septum

7. กรด intermuscular septum ตามแนวยาว เพ อเปดใหเหน posterior tibial vessels และ tibial

nerve

8. อาศัยรปท 14.2 (รปท 5.70 A Grant’s atlas) ช แสดงกลามเน อ flexor hallucis longus และ

flexor digitorum longus9. แยกกลามเน อ flexor hallucis longus และ flexor digitorum longus ออกจากกันโดย เพ อช แสดง

กลามเน อ tibialis posterior

10. หาและช แสดงกลามเน อ popliteus ท floor of popliteal fossa

11. อาศัยรปท 14.3 (รปท 5.70 C Grant’s atlas) ช แสดง popliteal vessels และ tibial nerve ท ทอดขาม superficial surface ของกลามเน อ popliteus

12. ท ขอบลางของกลามเน อ popliteus หาและช แสดง anterior tibial artery ท แยกออกจาก

popliteal artery ผานขามขอบบนของ interosseous membrane ไปเขา anterior crural

compartment

รปท 14.2 Deep layer of

posterior compartment of legรปท 14.3 Posterior tibial vessels และ tibial nerve




13. หาและช แสดง posterior tibial artery ซงตอตรงลงไปจาก popliteal artery ผานลงไปใน

posterior compartment of leg รวมกับ tibial nerve

14. หาและช แสดง fibular (peroneal) artery ท แยกจาก proximal part of posterior tibial artery

และเขาไปเล ยงกลามเน อใน lateral compartment of leg

ชาแหละ medial side of ankle


atlas) เลาะ deep fascia ท คลม

บรเวณ medial side of ankle ออกเหลอไวแต flexor retinaculum

16. ตาม tendon ของกลามเน อ tibialis

posterior ลงไป จะพบวามันลอดใตตอ flexor retinaculum ผานอย ชดขอบหลังของ medial malleolus

รปท 14.4 Structures ททอดผานดาน medial side of ankle

รปท 14.5 Structures ท ทอดผานดาน medial side of ankle




17. ตาม tendon ของ กลามเน อ flexor digitorum longus ลงไป จะพบวามันทอดมาอย ชดดานหลังของtibialis posterior tendon

18. ตาม tendon ของ flexor hallucis longus ลงไป จะเหนวามันไปลอดใตตอ flexor retinaculum โดยอย

หลังสด และผานไปใต sustentaculum tali ของกระดก calcaneus ท ยนออกมา

19.

ตาม posterior tibial vessels และ tibial nerve ลงมา จะเหนวาลอดใตตอ flexor retinaculum

และอย หลังกวา tendon ของ กลามเน อ flexor digitorum longus และอย หนากวา tendon ของflexor hallucis longus

ชาแหละ lateral compartment of the leg และ lateral side of the Ankle

1. อาศัยรป 14.6 (รปท 5.65 Grant’s atlas) ช แสดงกลามเน อของ lateral compartment of the leg

peroneus (fibularis) longus อย superficial กวา

peroneus (fibularis) brevis อย deep กวา

2. ลองดง tendons ของกลามเน อ peroneus (fibularis) longus and brevis ด จะพบวาทาหนาท

plantar flexion และ evert foot

3.

หาและช แสดง common peroneal nerve จากจดท ทอดออม neck of fibula และผานทะล crural

fascia เขาไปใน lateral compartment of the leg

รปท 14.6 Muscles of the lateral compartment of the leg

and lateral side of the ankle




4. สอด probe ตาม common peroneal nerve เขาไปลกกวากลามเน อ peroneus longus จนโผลออกพรอม superficial peroneal nerve ตัดกลามเน อ peroneus longus ตามแนว probe จะเหน

common peroneal nerve แยกเปน superficial and deep peroneal nerves (รปท 5.65

Grant’s atlas)

5.

ตาม superficial peroneal nerve ท โผลพนกลามเน อ peroneus longus ลงมา จะพบวาผานลง ไปตามขอบหนาของกลามเน อ peroneus brevis และเลยตอลงไปเล ยงผวหนังบนดานหลังเทา


ศกษา anterior compartment of leg และ dorsum of foot

1.

อาศัยรปท 14.7 (รปท 5.60 Grant’s atlas) ช แสดง superior และ inferior extensor

retinacula ท ทาหนาทรัด tendons ใหอย แนบตดกระดก

2. เลาะ deep fascia ท ห ม leg muscles ออก เหลอไวแต superior และ inferior extensor retinacula

3. ช แสดงกลามเน อใน anterior compartment of the leg และตดตามลงไปจนเหนมันขามดานหนาของ

ankle ตามลาดับจาก medial to lateral side ดังน :

Tibialis anterior

Extensor hallucis longus

Extensor digitorum longus

รปท 14.7 Muscles of the anterior compartment of the leg and dorsum of the foot




4. อาศัยรปท 14.8 (รปท 5.62 B Grant’s atlas) ช แสดง deep fibular (peroneal) nerve และanterior tibial vessels ท แทรกอย ระหวาง tendon ของกลามเน อ tibialis anterior และ extensor

hallucis longus

5.

ตาม deep fibular (peroneal) nerve

และ anterior tibial artery ข นไปจนถงจดท มันโผลออกมาจากกลามเน อ

6. ตาม deep fibular (peroneal) nerve

และ anterior tibial artery ลงไปดานหลังเทา จะเหนมันทอดอย ดาน

lateral ของ extensor hallucis longus

tendon ซ ง anterior tibial artery จะ

เปล ยนช อเปน dorsalis pedis

artery (รปท 5.62 C Grant’s atlas)

7. ใตตอ tendon ของ extensor

digitorum longus ช แสดงกลามเน อ

extensor digitorum brevis และextensor hallucis brevis (รปท

14.9 หรอรปท 5.63 B Grant’s atlas)

8. ระหวางกระดก metatarsal ท 1

และ 2 ใหช แสดง 1st dorsal

interosseous ซ งเปนกลามเน อชั นลก

ของฝาเทาท สามารถมองเหนไดชัดเจนจากทางดานหลังเทา รปท 14.9 Dorsum of the foot

รปท 14.8 nerves and vessels of

anterior compartment of the leg




ศกษา plantar of foot

1. อาศัยรปท 14.10 (รปท 5.76 B

Grant’s atlas) ช แสดง plantar

aponeurosis

2. ผา plantar aponeurosis ตามแนวผากลางโดยตลอดความยาว และผาตามแนวขวางท หัวทาย ของแนวผากลาง (ดรปท 14.11)

3. แยก medial และ lateral flaps of

plantar aponeurosis ออกจากกัน

รปท 14.10 Plantar aponeurosis

รปท 14.11: Incisions in plantar aponeurosis




ศกษากลามเน อในฝาเทา

1. อาศัยรปท 14.12 (รปท 5.77 Grant’s atlas) เลาะ deep fascia ท คลมกลามเน อออก และช แสดงกลามเน อฝาเทาทอย ในชั นต นสด ดังตอไปน

กลามเน อ abductor hallucis อย medial to plantar aponeurosis ม origin จาก medial side of

calcaneus ระวังอยาทาลาย plantar digital nerve and artery ททอดขนานกับ medial side of

great toe

กลามเน อ abductor digiti minimi อย ทาง lateral side ของ plantar aponeurosis

กลามเน อ flexor digitorum brevis อย กลางระหวาง abductor muscles ทั งสอง และมท เกาะ

ตนบางสวนจาก central part of plantar aponeurosis ดวย ตาม tendons ทั ง 4 ของมันไปยังlateral 4 toes

2. เลาะกลามเน อ flexor digitorum brevis ออกจาก calcaneus แลวพลกกลามเน อน ออกไปทางปลายเทา

3.

ตาม posterior tibial artery และ tibial nerve จาก medial side of ankle ลงไปในฝาเทา

รปท 14.12 First layer of plantar muscles




4.

อาศัยรปท 14.13 (รปท 5.79 Grant’s atlas) หาและช แสดง medial and lateral plantar

arteries and nerves

5. อาศัยรปท 5.78 Grant’s atlas หาและช แสดง กลามเน อ quadratus plantae หรอ flexor

accessorius ซ งเปนแผนกลามเน อรปส เหล ยม อย ในคร งหลังของฝาเทา ม origin จาก calcaneus

และมปลายดานหนา insert ท tendon ของกลามเน อ flexor digitorum longus ท ทอดเฉยงขามฝาเทาในทศทาง anterolaterally

6.

ตาม distal portion of flexor digitorum longus tendon ในฝาเทา จะเหนมันแยกออกเปน 4 slips ไปยัง lateral 4 toes

7. หาและช แสดง lumbrical muscles ทั ง 4 มัด จะพบวามันม origin จาก flexor digitorum longus

tendon และแตละมัดจะทอดไปตาม medial side ของน วเทาทสัมพันธกัน

8. ตาม tendon of flexor digitorum longus ไปตามน ว จะเหนมันทอดผาน tendon ของ flexor

digitorum brevis ท สัมพันธกัน

9. ช แสดง tendon of flexor hallucis longus ซงทอดผานระหวาง sesamoid bones ท head of first

metatarsal bone และตดตามไปจนถงท เกาะปลายท base of distal phalanx of great toe

รปท 14.13 Second layer of plantar muscles




10. ตัด flexor digitorum longus tendon ตามแนวทเช อมตอกับกลามเน อ quadratus plantae

11. พลก distal part of flexor digitorum longus tendon ท ถกตัดไปทางดานหนาพรอมกับ lumbricals

จะเหนเสนประสาทผานเขาไปเล ยง lumbricals ทางดานลก

12. อาศัยรปท 14.14 (รปท 5.79 Grant’s atlas) เลาะ deep fascia ท คลมกลามเน อท อย ใน anterior

half of foot และช แสดง:

กลามเน อ flexor hallucis brevis ซ งแผคลม plantar surface of first metatarsal และท

distal end ของกลามเน อน ช แสดง medial และ lateral tendons ซ งม sesamoid bone ฝงอย ในแตละ tendon.

ช แสดงกลามเน อ adductor hallucis ทั ง 2 heads คอ transverse head และ oblique

head กลามเน อน ชวย maintain transverse arch of foot

ช แสดงกลามเน อ flexor digit minimi ททอดอย บนดาน plantar surface of fifth metatarsal

bone

รปท 14.14 Third layer of plantar muscles




13. ศกษาจากรปท 14.15 จะเหนวา กลามเน อชั นท 4 น ประกอบดวย interossei muscles ไดแก

4 dorsal interossei ซ งเปน abductors of the toes

3 plantar interossei ซ งเปน adductors of the toes

โดยแนวแกนอางองสาหรับการทา abduction และ adduction คอแนวท ลากผาน 2nd toe

14.

ช แสดง dorsal interossei ท เหนจากทางดานหลังเทา

15. ตาม fibularis (peroneus) longus tendon ททอดออม lateral border of cuboid bone เขามาใน

ฝาเทา จะพบวามันทอดเฉยงขามฝาเทาไป insert ท base of first metatarsal และ medial

cuneiform

16. ตาม tibialis posterior tendon จาก medial border of foot จะพบวามันม insertions หลายท

ไดแก navicular, cuneiform, cuboid, และ bases of second, third, and fourth metatarsals

17. ตลบกลามเน อ quadratus plantae มาทางดานท เกาะตนใหมากท สด แลวช แสดง

รปท 14.15 Fourth layer of plantar muscles




long plantar ligament ซ งเปนแผนหนาและแขงแรง เกาะจากกระดก calcaneus ไปยัง

กระดก cuboid และอาจเลยไปเกาะท base ของ metatarsal ท 2-4 เปน inferior binder ของlateral longitudinal arch of foot

short plantar ligament (plantar calcaneocuboid ligament) อย ลกและชดทางดาน

medial ของ long plantar ligament เปน inferior binder ของ lateral longitudinal arch of foot

เชนกัน

spring ligament (plantar calcaneonavicular ligament) เปน inferior binder ของ medial

longitudinal arch of foot

18. อาศัยรปท 14.16 (รปท 5.71 Grant’s atlas) ทบทวนส งท ทอดผานบรเวณ medial side of ankle

หลังกวา medial malleolus ช แสดง tendons of tibialis posterior, flexor digitorum longus,

และ flexor hallucis longus ตามลาดับจากหนาไปหลัง

หนากวา medial malleolus ช แสดง tendons of tibialis anterior

19. อาศัยรปท 5.66 Grant’s atlas ทบทวนสงท ทอดผานบรเวณ lateral side of ankle

หลังกวา lateral malleolus ช แสดง tendons of fibularis (peroneus) brevis and longus

ตามลาดับจากหนาไปหลัง

รปท 14.16 Structures ทลอดใตตอ flexor retinaculum of the leg




Joints of the Lower Limb

1. Hip joint ศกษาจากขอตะโพกชาแหละทตั งแสดง ใหนักศกษาช แสดง (รปท 5.36 และ 5.37 Grant’s atlas)

Iliofemoral ligament

Pubofemoral ligament

Ischiofemoral ligament

จากขอตะโพกทผาเปด fibrous capsule

แลว ใหหมน head of femur ออกจาก

acetabulum อาศัยรปท 14.18 ช แสดง

Ligament of the head of femur

(ligamentum teres)

Acetabular labrum

รปท 14.17 Hip joint. A, anterior view. B, posterior view

รปท 14.18 Hip joint: open capsule




2. Knee joint ศกษาจากขอเขาชาแหละท ตั งแสดง ใหนักศกษาช แสดง

(รปท 5.49, 5.50, 5.51, 5.52 และ 5.53 Grant’s atlas)

: Extra-articular ligaments ตอไปน : Intra-articular ligaments ตอไปน

Ligamentum patellae (patellar

ligament)

Anterior cruciate ligament

Tibial (medial) collateral ligament Posterior cruciate ligament

Fibular (lateral) collateral ligament Medial meniscus

Lateral meniscus

รปท 14.19 Knee joint: A, anterior view (flexed). B, posterior view (extended).

C, superior view of tibia




3. Ankle joint จากขอเทาชาแหละท ตั งแสดง ใหช แสดง

(รปท 5.83, 5.85 และ 5.87 Grant’s atlas)

Deltoid ligament

Anterior talofibular ligament

Calcaneofibular ligament

Posterior talofibular ligament

รปท 14.20 Ankle joint. A, medial view. B, lateral view




4. Joints of the foot จากโครงสรางของเทาทตั งแสดง (รปท 5.97 Grant’s atlas)

ใหช แสดง ligaments และ tendons ท support arch of the foot ดังน

Tibialis posterior tendon

Peroneus (fibularis) longus tendon

Spring ligament หรอ plantar calcaneonavicular ligament

Long plantar ligament

Short plantar ligament หรอ plantar calcaneocuboid ligament

รปท 14.21 Joints of the foot




5. ศกษา sacroiliac joints (รปท 3.8 Grant’s atlas)

sacroiliac joint เปนขอตอระหวาง articular surface ของกระดก sacrum และ iliac เปน synovial

joint ชนด gliding จากขอตอชาแหละท ตั งแสดง ใหช แสดง ligaments ตอไปน

- Posterior sacroiliac ligament

- Sacrotuberous ligament

- Sacrospinous ligament

คู่มือชำแหละ Human Gross Anatomy

Documents