مدیریت مواجهه با HIV ، HBV و HCV

توصیه هایی برایپروفیالکسی پس از

تماس

Katayoun Tayeri

ID, HIV Fellowship

مدیریت مواجهه باHIV ، HBV و HCV

مواجهه شغلی

کارکنان مراقبت سالمت

HCP, Healthاصطالح کارکنان مراقبت سالمت Care) Personel/provider به تمامي افرادي )

گفته مي شود که با دستمزد و يا بدون دستمزد مراقبت بهداشتي ارائه مي نمايند و احتمال

مواجهه با مواد عفوني (مانند خون ، بافتها و مايعات خاص بدن و وسايل پزشکي، تجهيزات و يا سطوح محيطي آلوده به اين مواد( براي آنها وجود

دارد

•HCP ،ممکن است شامل کارکنان خدمات اورژانس پزشکي، کارکنان دندانپزشکي ،

کارکنان آزمايشگاه، کارکنان اتوپسي ، پرستاران، بهياران، پزشکان ، تکنسين ها، درمانگر ها،

داروسازان ، دانشجويان و کار آموزان و ارائه دهندگان خدمات مراقبتي در منزل، و افرادي که به طور مستقيم در مراقبت بيمار دخالت ندارند اما بصورت بالقوه در معرض آن هستند، باشد.

عالوه بر آن خطر تماس شغلي با خون و •ترشحات ممکن است در برخي مشاغل که الزاما

مرتبط با خدمات درماني نيست نيز اتفاق افتد (پليس، آتش نشان، زندانبان، ...(. در اين موارد نيز بهره گيري از اين مجموعه توصيه مي شود.

مواجهه

تماس با خون، بافت يا ساير مايعات بالقوه عفوني بدن از طريق فرو رفتن سوزن در پوست يا بريدگي با شيء تيز يا تماس اين

مواد با غشاي مخاطي يا پوست آسيب ديده ( مانند پوست ترک خورده ، يا خراشيده شده

HCPيا مبتال به درماتيت ( است که مي تواند HCV و /يا HIV ، HBVرا در معرض عفونت

قرار دهد.

مايعات بالقوه عفونت زا

خون مهمترين مايع بدن است که مي تواند •عفونت زا باشد. مايعات زير نيز بالقوه

عفونت زا محسوب مي شوند: مايع مغزي نخاعي، مايع سينوويال، مايع پلور، مايع صفاقي، مايع پريکارد و مايع آمنيوتيک.

HIV ، HBVميزان خطر انتقال عفونت از اين مايعات مشخص نيست HCVو

ادرار، بزاق، خلط، مدفوع، مواد •استفراغي، ترشحات بيني، اشک و

عرق عفونت زا نيستند، مگر اينکه خون در آنها مشاهده شود.

تماس مستقيم با مخاطات يا پوست آسيب ديده •(مانند تماس بدون محافظ ( با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده،

نيازمند ارزيابي باليني است .

براي موارد گاز گرفتگي انسان ارزيابي باليني بايد •شامل احتمال مواجهه با پاتونهاي منتقل شونده از راه

خون براي فرد گازگيرنده و فرد مورد گزش باشد. ازاين راه به ندرت گزارش شده HIVانتقال عفونت

است، اما اين موارد به صورت مواجهه شغلي نبوده است.

عالوه بر خون و مايعات آشکارا •خوني ، مني و ترشحات واژن نيز

بالقوه آلوده در نظر گرفته مي شوند . اما در مواجهه هاي شغلي

عمال نقشي ندارند.

منبع

فردي است که يکي از کارکنان با يک مايع •بالقوه عفونت زاي وي مواجهه يافته است.

ميزان خطر

احتمال ابتال به يک عفونت معين بعد از •مواجهه با آن

HBVخطر انتقال شغلي

منبع هر دو HBe Ag و HBS Agدر صورتيکه •% ، 31-22مثبت باشد خطر ايجاد هپاتيت باليني،

% 62-37و احتمال ايجاد تغييرات سرولوژيک، برآورد شده است

مثبت باشد، HBS Ag منفي و HBe Agچنانچه • 1-6خطر ايجاد هپاتيت باليني از سوزن آلوده ، % و خطر ايجاد شواهد سرولوژيک عفونت

HBV، 37-23است %

•HBV در خون خشک شده در دماي اتاق روي سطوح محيط به مدت حداقل يک

هفته زنده باقي مي ماند و شايد توجيه گر بدون HBV به HCPبرخي از موارد ابتال

سابقه مشخصي از مواجهه باشد

HCVخطر انتقال شغلي

%( از موارد، 0-7% ( محدوده 1/8بطور متوسط در •، HCVبعد از مواجهه پوستي اتفاقي با منبع مبتال به

تبديل سرمي مشاهده مي شود.

ساعت در 16 تا HCVبا وجود آنکه مشاهده شده •خون خشک باقي مي ماند، داده هاي اپيدميولوژيک

، آلودگي محيطي HBVحاکي از آن است که برخالف خطر قابل توجهي براي انتقال اين HCVبا خون حاوي

ويروس در محيط هاي بهداشتي – درماني بجز در مراکز همودياليز محسوب نمي شود

HIVخطر انتقال شغلي بعد از HCP به HIVخطر متوسط براي انتقال •

% 0/6 ، حدود HIVمواجهه پوستي با خون آلوده به %( و بعد از مواجهه غشاي مخاطي حدود 0/5- 0/2(

%( برآورد شده است 0/5 – %0/006 (0/09

بعد از مواجهه پوست ناسالم HIVبا آن که انتقال •ط انتقال از اين راه اثبات شده است ، خطر متوس�

به طور دقيق نشان داده نشده اما اين رقم کمتر از خطر مواجهه ي غشاهاي مخاطي بر آورد مي شود

خطر انتقال بعد از مواجهه با مايعات و • اندازه گيري HIV بافتها بجز خون آلوده به

نشده است، ولي احتماال بسيار کمتر از خون آلوده است

HIVافزایش ميزان خطر

وجود خون واضح بر روي وسايل؛•فرو رفتن مستقيم سوزن در شريان يا •

وريد؛جراحت عميق؛•بيماري پيشرفته يا با بار ويروسي باال در •

فرد منبع؛فرو رفتن سوزنهاي توخالي (سوزن تزريق، •

آنژيوکت، ...( در مقايسه با سوزنهاي تو پر (سوزن بخيه، ...(

محافظت نخستين اقدام پيشگيري است !دستها را به طور کامل قبل و بعد از مراقبت بيمار با •

آب و صابون بشويند

از وسايل حفاظت فردي مناسب با وضعيت مراقبت •بيمار استفاده نمايند. ( استفاده از دستکش، گان،

چکمه، عينک محافظ و ماسک براي مواردي که خطر پاشيدن خون وترشحات وجود دارد(

در زمان هر گونه رگ گيري شامل شرياني يا وريدي •بايد دستکش بپوشند.

هنگام کارکردن با وسايل تيز فراهم کردن فضاي امن با دسترسي راحت به ظرف •

مخصوص دور انداختن وسايل تيز (مراجعه به دستورالعمل کنترل عفونت و دستورالعمل احتياطات

استاندارد(

Boxدور ا نداختن وسايل نوک تيز استفاده شده در•Safety

عدم سرپوش گذاري مجدد سوزنها•

استفاده از وسايل ايمني مناسب •

همه کارکنان مراقبت پزشکي بايد مجموعه • را دريافت کنند و HBVواکسيناسيون

يک تا دو ماه HBVآزمايش پاسخ به واکسن بعد از تکميل دوره را انجام دهند

: مداواي محل مواجههPEPمرحله اول در صورت بريدگي پوست با سر سوزن يا شئ •

تيز و برنده: � محل آسيب را با آب و صابون بشوييد.• فورامحل ورود شي را زير آب روان قرار دهيد تا •

زماني كه خونريزي متوقف شود.اگر آب روان در دسترس نيست محل را با •

محلولها يا ژل شوينده دست تميز كنيد.از محلول هاي قوي مانند مايع سفيد كننده •

استفاده نكنيد. از فشردن يا مكيدن محل آسيب خودداري كنيد.•

در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به •مخاطات يا پوست نا سالم:

� محل را با آب روان بشوييد.• فورااگر آب روان در دسترس نيست از مواد شوينده •

ضد عفوني كننده ضعيف مثل محلول استفاده كنيد.2-4كلرهگزيدين %

از پانسمان خودداري كنيد.•

در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به چشم :•� چشم هاي مواجهه يافته را با آب معمولي يا • فورا

نرمال سالين بشوئيد. ( مواجهه يافته را روي يك صندلي بنشانيد، سر او را به عقب خم كنيد، چشم

را از آب يا نرمال سالين پر كنيد و سپس پلك ها را به باال و پايين بكشيد(.

در صورت داشتن لنز روي چشم، آنها را خارج كنيد •و طبق روش فوق آنها را بشوئيد.

در چشم از صابون يا مواد ضد عفوني كننده •استفاده نكنيد.

در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به •دهان:

� خون يا مايع را به بيرون بريزيد• فورابا آب يا سرم نمكي دهان را كامل بشوييد و •

بيرون بريزيد. و چندين بار تكرار كنيد در دهان صابون يا مواد ضد عفوني كننده بكار

نبريد.

: ثبت وگزارش دهيPEPمرحله دوم

در صورتي که در بيمارستان کار مي کنيد، موارد •مواجهه شغلي را به کميته کنترل عفونت هاي

بيمارستاني گزارش دهيد. چگونگي مديريت ( بايد PEP(مواجهه و پروفيالکسي بعد از مواجهه

در پرونده پزشکي کارکنان مواجهه يافته ثبت شود.

ثبت در پرونده بيمار

تاريخ و زمان مواجهه•

جزئيات مواجهه ( چگونگي مواجهه، محل وقوع •حادثه، منطقه مواجهه يافته روي بدن، نوع

ترشحات، حجم ترشحات، در صورت تماس با ابزار تيز عمق تماس و ..(

وضعيت منبع مواجهه :•

است يا نه ؟HCV وHIV ، HBVفرد منبع مبتالبه • باشد ، مرحله بيماري، HIVاگر فرد منبع مبتال به •

، تاريخچه HIV، بار ويروسي CD4تعداد سلول درمان ضد رترويروسي و در صورت دسترسي

اطالعاتي در باره مقاومت به داروهاي ضد رتروويروسي؛

مواجهه غيرشغلی

ارزیابی میزان خطر مواجهه

مواجهه با مقادير بيشتر خون يا ساير مايعات عفوني •مواجهه با خون و يا مايعات عفوني بدن يك منبع مبتال به •

، یا مرحله حادHIVبيماري پيشرفته آسيب عميق از طريق پوست • در Cمواجهه با منبع مبتال به عفونت هم زمان هپاتيت •

مواجهه های با خونوجود عفونت آميزشي در هر يك افراد منبع يا مواجهه يافته •تجاوز جنسي به دليل آسيب مخاطي بيشتر، تعداد مهاجمان •

و يا مقاربت تروماتيك، سن کم فرد مواجهه یافته

مدیریت مواجهه در مواجهه های جنسی فرد مواجهه یافته، مانعی HIVنامشخص بودن وضعیت•

برای شروع پروفیالکسی ضدرتروویروسی نیست.

بیمار را از نظر سیفیلیس غربالگري کنید و • 2gپروفيالكسي بيماريهاي آميزشي با آزیترومایسین

تک دوز را ارائه دهید.

زنان را از نظر احتمال بارداري ارزیابی کنید. در صورت •احتمال وقوع بارداری، هرچه سریعتر حداکثر ظرف

ساعت، داروهاي هورموني پيشگيري از بارداري 120را ارائه دهید

قرص لوونورجسترول ، دو عدد یک جا در •اولین فرصت

، چهار عدد در اولین فرصت و LDقرص• ساعت بعد۱۲چهار عدد

عدد ۴سه مرحله ای، قرص تری فازیک یا •قرص سفید در اولین فرصت و چهار عدد

ساعت بعد (قرص های ۱۲قرص سفید (مرحله سوم

بهتر است نیم ساعت قبل از مصرف داروهای • میلی گرم متوکلوپروماید 10ضدبارداری، به بیمار

بدهید.در صورت مواجهه های جنسی داوطلبانه، مشاوره های •

الزم در باره کاهش رفتارهای پر خطر را ارائه دهید. توصیه می شود اما تحت هیچ HIVانجام آزمایش •

شرایطی نباید اجباری باشد یا به عنوان پیش شرطی مطرح شود.PEPبرای دریافت

اطمینان دادن به فرد نسبت به محرمانه بودن امور •مربوطه ضروری است.

در صورت وقوع تجاوز جنسی:•به بیمار عالوه بر آزیترومایسین، برای پیشگیری از •

تک دوز نیز ارائه 2gبیماری هاي آميزشي ، مترونیدازول دهید.

به بیمار مشاوره های روانی الزم را ارائه دهید.•در صورت رضایت بیمار موضوع را به نیروی انتظامی •

(نزدیکترین کالنتری( گزارش دهید. در صورت عدم رضایت بیمار وی را از امکان دریافت مشاوره حقوقی

رایگان از مراکزی همچون واحد های" ارشاد ومعاضدت قضایی" مستقردرکلیه دادسراها و مجتمع های قضایی و غیر رایگان همچون دفاتر وکالی دادگستری آگاه نمایید.

در صورتی که مصدوم زن یا کودک باشد، عالوه بر موارد فوق می تواند برای مشاوره حقوقی از "دفاتر

حمایت از حقوق زنان وکودکان" مستقر در دادگستری های مراکز استان های سراسر کشور نیز استفاده نماید.

صرف نظر از تمایل بیمار برای طرح •شکایت، به هنگام ارائه خدمات مراقب

باشید نمونه های منی وترشحات را جمع آوری کنید و آنرا در اختیار بیمار بگذارید

وآثار ونشانه های تروما را بدقت یادداشت کنید.

افرادی که تحت تجاوز جنسی قرار گرفته •باشند بدون توجه به مشخصات متجاوز باید

.تحت پروفیالکسی قرار بگبرند

انديكاسيون نداردPEPمواردي كه مثبت باشد.HIV( فرد مواجهه يافته 1( مواجهه هايي كه واجد شرایط دریافت درمان پیشگیرانه 2

نمی باشند:تماس پوست سالم با مايعات عفوني. •تماس جنسي با استفاده از كاندومي كه سالم بماند.•تماس با مايعات غير عفوني (مدفوع، بزاق، ادرار، عرق، •

اشك( بدون آلودگي به خون. منفي است HIVتماس با مايعات بدن فرد شناخته شده •

مگر آنكه فرد در گروه پر خطر باشد ساعت گذشته باشد (جهت 72از زمان مواجهه بيشتر از •

مشاوره، تست و پيگيري معرفي شوند(.

خاطر نشان می شود در افرادي كه به دليل نوع • قرار مي مواجهه هاي مكرررفتارهاي خود در معرض

گيرند ونيازمند مصرف دوره هاي پياپي و يا تقريبا مداوم داروهاي ضد رترو ويروسي هستند (مانند زوجهايي که

آنها یکسان نیست و بطور مداوم از HIVوضعیت كاندوم استفاده نمي كنند( و يا مصرف كنندگان تزريقي مواد مخدر كه مکررا وسايل مشترك براي تزريق به كار

مي برند، در اين موارد بايد تالش نمود تا با رویکرد کاهش آسیب، فرد مواجهه يافته به رفتارهای کم

خطرتری ترغیب شود ولی هرگز منعی برای دریافت داروهای پیشگیری در صورت لزوم نیست.

•PEP ساعت و نه بيشتر 2ترجیحا در عرض ساعت پس از مواجهه شروع شود و 72از

نبايد به دليل آماده نبودن نتايج آزمايش ها به تاخير بيافتد.

پروفیالکسی درتمام انواع مواجهه های غیر •شغلی به جز در برخی از مواردی که

اتفاق HIVمواجهه با فرد مبتال به ویروس افتاده باشد، دو دارویی است

HIVپیشگیری دارویی در موارد تماس با منبع مبتال به

فgرد بgا تمgاس نوع

HIVشناخته شده

تخمین

خطggggggggggر

HIVانتقgال

هggggر در

تماس

توصیه پیشگیری دارویی

منبع فرد ویروس سطح

چک شده و منفی است

نمی درمان منبع

سطح یا گیرد

درمان با ویروس

چک یا نیست منفی

نشده است

مفعول آمیزش

مقعدی:با انزالبدون انزال

70/1

155/1 دارویی3 دارویی2

تزریggggق وسggggایل

مشترک


آمggggیزش فاعggggل

مقعدی


آمgggیزش مفعgggول

واژینال

1250/1 *توصیه نمی شود دارویی3

آمggggیزش فاعggggل

واژینال

2500/1 *توصیه نمی شود دارویی3

فاعggل یggا مفعggول

بggا دهggانی آمggیزش

انزال

غیرقابل

اندازه گیری

توصیه نمی شود دارویی3

بgا مخgاطی تمgاس

پوست غیر سالم

از کمتر

1000/1

توصیه نمی شود دارویی3

این در شرایطی است فرد منبع تمکین *به درمان بسیار خوب داشته و برای

مراقبت بطور منظم به مرکز مشاوره مراجعه کرده و ضمنا مبتال به بیماری

آمیزشی دیگری نیست.

تماس غیر شغلی با منبع ناشناخته متعلق به گروههای پرخطر

نوع تماس با فردی که

HIVاز نظر ابتال به

ناشناخته است

تخمین خطر انتقال

HIV*در هر تماس

توصیه داروی پیشگیری

مفعول آمیزش مقعدی:با انزالبدون انزال

700/1

1550/1 دارویی2

وسایل تزریق مشترک 12500/1 دارویی2

فاعل آمیزش مقعدی 9000/1 دارویی2

مفعول آمیزش واژینال 1250000/1 دارویی2

فاعل آمیزش واژینال 2500000/1 دارویی2

مفعgول یgا فاعgل آمgیزش

دهانی با انزال

غیر قابل اندازه گیری توصیه نمی شود

تمgاس مخgاطی و پوسgت

غیر سالم

10000/1کمتر از توصیه نمی شود

*میزان خطر ذکر شده در این جدول از مطالعات سایر کشورها بدست آمده

در یک HIVاست. بسته به شیوع جمعیت معین در کشور ممکن است

تغییر نماید.

در HIVپروفیالکسی پس از تماس کودکان

پروفیالکسی پس از تماس در کودکان، اصولی شبیه به •بزرگساالن دارد و رژیم دارویی انتخابی بر اساس

دارویی به 3 یا 2ارزیابی خطر و تصمیم به درمان صورت زیر است:•Ziduvudine + Lamivudine•Ziduvudine + Lamivudine + Lopinavir/r

HIV پيگيري مواجهه با

در HIV Abدر همه مواجهه یافتگان، آزمايش •هفته ششم، ماه سوم و ماه ششم بعد از

HIVمواجهه انجام شود. در صورتی که آزمایش Ab با استفاده از کیت الیزای نسل چهارم که می

را ردیابی کند انجام شود، P24 Agتواند آزمایشات محدود به هفته ششم و ماه چهارم

خواهد بود. مواردی که فرد مواجهه یافته مبتال به HCV باشند ویا به دنبال مواجهه مبتال به HCV

را باید یکسال پس از HIV Abشود، آزمایش مواجهه نیز تکرار نمود.

در صورت وقوع بيماري مطابق با سندرم • می HIV PCRرتروويروسي حاد، انجام آزمايش

تواند کمک کننده باشد.

پیگیری پس از تماس های غیر شغلیRecommended at Follow-

upRecommended

during Treatment Time

Test24 Wk© 12 Wk 4–6 Wk

Symptom-

Directed

Baseline

Yes Yes Yes Yes Yes ELISA for HIV antibodies

No No No Yes Yes Creatinine, CBC

Yes Yes Yes Yes Yes liver function testNo No No Yes No HIV PCR

No No No No Yes Anti-HBs antibodies Yes Yes Yes Yes Yes HBsAgYes Yes Yes No Yes HCV antibodiesYes Yes Yes Yes No HCV RNA*****No Yes No Yes Yes RPR or VDRL

مواجهه يافته؛HCPسوابق • و پاسخ به واکسن؛Bوضعيت واکسيناسيون هپاتيت • و ساير HCV ياHIV ، HBVسابقه قبلي عفونت •

بيماريها؛ HCV, HBV, HIVدر صورتيکه وضعيت فرد از نظر •

ساعت 72مشخص نيست درخواست آزمايش قبل از انجام شود و نتيجه ثبت شود.

بارداري يا شيردهي؛ • ثبت اقدامات انجام گرفته براي فرد مواجهه يافته•

: ارزيابي مواجههPEPمرحله سوم عواملي که بايد در ارزيابي، مد نظر باشند •

عبارتند از:نوع مواجهه. 1•تماسهايي که نياز به مداخله و پيگيري دارند شامل موارد •

زير هستند:آسيب پوستي•مواجهه غشاي مخاطي•مواجهه پوست ناسالم• که خونريزي قابل HIVگاز گرفتگي توسط بيمار مبتال به •

رويت در دهان دارد و منجر به خونريزي در فرد مواجهه يافته مي شود .

. نوع مايع /بافت2•تماس با مايعات و موارد زير نياز به مداخله و •

پيگيري دارند :خون•مايعات حاوي خون قابل رويت•مايع يا بافت بالقوه عفوني (مني، ترشحات •

واژينال، مايع مغزي نخاعي ، مايع سينوويال ، مايع پلور، مايع صفاقي ، مايع پريکارد و مايع آمينوتيک(

تماس مستقيم با ويروس در آزمايشگاه•

. شدت مواجهه3•شامل مقدار خون يا ترشحات•عمق مواجهه در تماس هاس پوستي•حجم ترشحات در تماسهاي مخاطي•

: ارزيابي منبع مواجههPEPمرحله چهارم در صورت مشخص بودن منبع مواجهه:• HIV Ab و HBS Ag ، HCV Abبيمار از نظر •

بررسي شود . در صورتي که نتايج اين آزمايشات در سوابق بيمار موجود نيست براي اطالع از

وضعيت منبع هرچه سريعتر اقدام شود. در صورت امکان از تست هاي تشخيص سريع مورد

تائيد وزارت بهداشت استفاده نمائيد. ، براي غربالگري روتين PCR HIVاستفاده از •

منبع مواجهه توصيه نمي شود .

در صورتي منفي بودن منبع مواجهه از نظر •HIV ، HBV و HCV آزمايش پايه، تجويز رژيم ،

ضرورت HCPپيشگيري و يا پيگيري بعدي ندارد .

به هنگام درخواست آزمايشات به راز داري در •مورد نتايج آزمايشات توجه شود.

درصورتيکه به هر علتي نتوانيد آزمايشات مورد •نياز را براي منبع مواجهه انجام دهيد، تشخيص

طبي، عالئم باليني و سابقه رفتارهاي پر خطر را در نظر بگيريد

گروههاي پرخطرمصرف کنندگان مواد تزريقي•افراديکه سابقه زندان داشته اند•افراديکه سابقه رفتارهاي جنسي پرخطر دارند•همسر يا شريک جنسي هر يک از گروههاي فوق•% باشد1منبع از کشوري با شيوع بيش از •

زماني که منبع مشخص نيستبا توجه به شيوع پاتوژن هاي منتقل شونده از راه •

خون در جمعيتي که فرد منبع از آن جمعيت بوده، خطر مواجهه با اين پاتوژن ها را ارزيابي کنيد.

در مواجهه با سوزني که در HIVمثال خطر انتقال يک مرکز گذري استفاده و دفع شده ، در مقايسه

با سوزني که در بخش کودکان استفاده شده بسيار بيشتر است.

آزمايش سوزنهاي دور ريخته شده براي •پاتوژنهاي خوني ارزش تشخيصي ندارد و ممنوع

است.

: ارزيابي فرد مواجهه PEPمرحله پنجم يافته

؛HIV يا HCV ،HBV سابقه ابتال به عفونت• و وضعيت پاسخ به Bسابقه واکسيناسيون هپاتيت •

آن؛در صورتيکه وضعيت فرد مواجهه يافته از •

مشخص نيست، آزمايش HIV يا HCV ،HBVنظر HBs Ag، HBs Ab titer ، HBcپايه براي

Ab ،HCV Ab و Ab HIV را در اسرع وقت و در صورت موافقت فرد مواجهه يافته درخواست کنيد

ساعت (. 72(ترجيحا طي سابقه بيماري خاص يا حساسيت دارويي•

: مديريت عفونت هاي PEPمرحله ششم PEPمختلف در

بايد همه افرادي که با مواد عفونت زا مواجهه •داشته اند، مشاوره شوند. اگر فرد مواجهه يافته،

يا HBV ، HCVسابقه ابتالء به يکي از عوامل HIV را داشته و با همان عامل مواجهه يافته

ندارد. ولي اگر قبال مبتال PEPباشد، نيازي به نبوده يا بررسي نشده است، بايد از نظر نياز به

PEP.ارزيابي شود

PEP توصيه شده برا ي مواجهه با HBVVaccination and/orantibody responsestatus of exposed

patienta

Treatment when source is:

HBsAg positive HbsAg negative Source unknown or not

available for testing

Unvaccinated/non-immune

HBIGb x1; initiateHB vaccine series

Initiate HB vaccineseries

Initiate HB vaccineseries

Previouslyvaccinated,c knownresponderd

No treatment No treatment No treatment

Previouslyvaccinated,c knownnon-responderd

HBIGb x1 andinitiaterevaccinatione orHBIGb x2

No treatment

No treatment unlessknown high-risk source;if high-risk source, f thentreat as if source wereHbsAg positive

Previouslyvaccinated,c

antibody responseunknown

Single vaccinebooster dose g No treatment

No treatment unlessknown high-risk source;if high-risk source,f thentreat as if source wereHbsAg positive

If still undergoingvaccination

HBIGb x1; complete vaccineseries

Complete vaccine series

Complete vaccine series

مبتال شده اند نسبت HBVافرادي که قبال به عفونت • PEPبه عفونت مجدد مصون هستند و نيازي به

ندارند . ml/kg 06/0 ، با دوز Bايمنو گلوبرلين هپاتيت •

روز بعد از مواجه14داخل عضالني طي (: سابقه حداقل يک نوبت responderپاسخ دهنده(•

پس از تکميل U⁄ml 10 باالتر از anti HBSآزمايش دوره واکسن

(: نتيجه آزمايش nonresponderفرد بدون پاسخ (•anti HBS 10 پايين از U⁄ml يک تا دو ماه پس از

تکميل دوره واکسن

افراد پرخطر شامل مصرف کنندگان تزريقي •مواد، افرادي که روابط جنسي پرخطر دارند و

افرادي که در مناطقي زندگي مي کنند که شيوع HBsAg positivity باشد.2 بيش از %

را چک نمود و چنانچه تيتر Anti HBs مي توان تيتر• باشد نياز به اقدام خاصي نيست. U/mg 10باالتر از

اگر تيتر آنتي بادي در اين حد نبود، بايد يک دوز واکسن تزريق شود و تيتر آنتي بادي را يک ماه بعد چک نمود.

چنانچه تيتر آنتي بادي در حد فوق بود اقدامي نياز نيست. ولي اگر تيتر کافي نبود، بايد سري واکسيناسيون

ماه بعد تيتر آنتي بادي را چک 2را کامل نمود و يک تا کرد.

چنانچه نتوان تيتر آنتي بادي را در اسرع وقت چک کرد، •يک دوز واکسن تزريق شود وتيتر آنتي بادي مطابق با

توصيه فوق يک ماه بعد چک شود.

HCVمواجهه با در حال حاضر هيچ توصيه اي براي پروفيالکسي •

وجود ندارد . HCVدارويي بعد از تماس براي ايمنوگلوبولين موثر نيست .واکسن نيز وجود

ندارد. براي کارکنان مواجهه يافته بايد مشاوره مناسب، آزمايش و پيگيري انجام شود. در

، فرد مواحهه يافته، کانديد HCVصورت ابتال به درمان است

HIVمواجهه با معیارهای شروع پروفیالکسی•

ساعت اخیر اتفاق افتاده باشد. 72مواجهه در •

نیست یا در HIVفرد مواجهه یافته مبتال به عفونت •زمان تصمیم گیری وضعیت نامشخص دارد

مخاط و یا پوست آسیب دیده در تماس با مایعات •بالقوه عفونی بدن قرار گرفته اند

است و یا جزء گروههای پر HIVمنبع مبتال به عفونت•خطر قرار دارد

بايد "بالفاصله HIVپروفيالکسي بعد از تماس با • replication" شروع شود .با توجه به اينکه

ساعت شروع شده و 72ويروس در عرض پس از -اين دوره ARVمطالعه اي در زميته تاثير

ساعت 72وجود ندارد، شروع درمان پس از توصيه نميشود. اما در موارد پر خطر شامل

ها ممکن است شروع HCWمواجهه در پروفيالکسي تا يک هفته مد نظر قرار گيرد.

در صورت وجود ترديد در باره ميزان خطر •بعد از مواجهه ، شروع درمان پروفيالکسي

ARV بهتر از تاخير در تجويز است. اما فرد ساعت به مرکزي که تجربه 48را ظرف

بيشتري در اين زمينه دارد، ارجاع دهيد تا درمورد ادامه يا قطع آن تصميم گيري شود.

در صورتيکه تصميم گيري براي شروع •درمان پروفيالکسي بدون در دست داشتن

نتيجه آزماشات و براساس عوامل خطر بوده، بايد تصميم گيري براي ادامه درمان بر اساس نتيجه آزمايش صورت گيرد. در

، HIVصورت منفي بودن فرد منبع از نظر متوقف شود. در صورتيکه PEPبايد

دسترسي به منبع وجود ندارد دوره درمان تکميل شود.

رژيم دارويي انتخابيرژيم ارجح برای مواردی که وضعیت منبع از نظر •

HIV :مشخص نیست•Tenofovir 300 mg PO qd +

Emtricitabineb,c 200 mg PO qd •Tenofovir 300 mg PO qd +Lamivudine

)3TC) 150 mg BID •Zidovudine )AZT) 300 mg

BID+Lamivudine )3TC) 150 mg BID

اثبات شده باشد HIVدر صورتیکه ابتال منبع به •رژيم سه دارويي خواهد بود. در اين حالت به

طور معمول کالترا به رژيم فوق اضافه مي شود

اثرات جانبي اصلي و سميت هاي داروييMajor adverse effects and toxicities Drug

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor

Abdominal pain, nausea, pancreatitis Lamivudine

Anemia, headache,nasusea, neutropenia Zidovudine

Nucleotide analogue reverse transcriptase inhibitor

Diarrhea, diminished bone mineral density,

headache, nausea, renal toxicity, vomiting

Tenofovir

Protease inhibitor

Diarrhea, Fatigue, headache, increased

triglyceride and ckolestrol level, nausea

Lopinavir/

ritonavir

در بارداريHIVپروفيالکسي پس از تماس اگر فرد مواجهه يافته باردار باشد ، روش •

بايد مانند هر PEPارزيابي خطر عفونت و نياز باشد . رژيمهاي HIVفرد ديگر مورد مواجهه با

درمان پيشگيري توصيه شده در اين راهنما ، ممنوعيتي براي مصرف در حاملگي ندارند.

•HCP :اگر فرد مواجهه در دوران شيردهييافته مادر شيرده باشد، در طي دوره مصرف

دارو شيردهي بايد متوقف شود.

HIVمشاوره بعد از مواجهه با مواجهه هاي شغلي معموال نگراني فراواني در •

کارکنان ايجاد مي کنند. بايد در اين مورد با فرد مواجهه يافته مشاوره نمود. غالبا خطر انتقال

HIV در مواجهه هاي شغلي بسيار اندک است. با اين وجود با توجه به اهميت اين عفونت، در

الزم باشد بايد بر اهميت PEPصورتي که شروع آن تاکيد نمود. بايد اطالعات الزم را در اين مورد

در اختيار بيمار قرار داد تا بتواند به درستي .تصميم گيري کند

به فرد مواجهه يافته بايد توصيه نمود تا از اهداي •خون، پالسما، اعضا، بافت و مني و شير دهي در

دوره پيگيري خودداري کند. براي نزديکي از کاندوم به روش صحيح استفاده نمايد. استفاده از

ساير روشهاي پيشگيري از بارداري در کنار کاندوم نيز مطلوب است. از اشتراک در وسايل

تزريق و ساير وسايل برنده مثل تيغ ريش تراشي و ساير رفتارهاي پرخطر خودداري نمايد.

:پيگيريPEPمرحله هفتم :Bپيگيري مواجهه با هپاتيت •انجام آزمايشات پيگيري • مواجهه يافته درباره خود داري از HCPتوصيه به•

اهداي خون ، پالسما ، اعضا بافتها يا مني و استفاده از روش هاي كاهش خطر از جمله كاندوم ، و پرهيز از استفاده از وسايل تيز ( وسايل تزريق،

اصالح ...( مشترك؛ ماه بعد از آخرين anti HBS ، 2-1انجام آزمايش •

نوبت واكسن؛ ارائه مشاوره بهداشت رواني بر حسب لزوم•

:Cپيگيري مواجهه با هپاتيت •انجام آزمايشات پيگيري •- با آزمايش هاي تكميلي در HCV antiاثبات نتايج مثبت •

صورت بروز تغييرات سرولوژيک؛خود داري از اهداي خون ، پالسما ، اعضا ، بافت و يا مني •

طي دوره پيگيري (نکته: در حال حاضر توصيه اي براي تغيير در فعاليت جنسي ، بارداري، شيردهي و يا فعاليتهاي

حرفه اي وجود ندارد(.ارجاع بيماردر صورت بروز عالئم باليني و/يا آزمايشگاهي •

؛Cحاکي از هپاتيت حادپيشنهاد مشاوره بهداشت رواني بر حسب لزوم.•

:HIVپيگيري مواجهه با •انجام آزمايشات پيگيري• يکسال پس از مواجهه، HIV Abتکرار آزمايش •

در مواردي که فرد منبع يا مواجهه يافته مبتال به HCVباشند؛

از نظر پايبندي به مصرف دارو هفتگي ويزيت •شوند؛

از نظر عاليم سميت دارويي در HCPپايش •PEPصورت تجويز

HIV براي غربالگري در HIV PCRآزمايش •توصيه نمي شود مگر آن كه بيماري مطابق با سندرم رترو ويروسي حاد وجود داشته باشد.

ساعت پس از 72 تا PEP ،48در صورت تجويز •شروع پروفيالکسي بيمار از نظر پايبندي به

درمان و عوارض دارويي ويزيت شود

جدول پیگیریRecommended at Follow-up

Recommended during Treatment

Time Test24 Wk 12 Wk 4–6

WkSymptom-Directed

Baseline

Yes Yes Yes Yes Yes ELISA for HIV antibodies

No No No Yes Yes Creatinine, CBC

Yes Yes Yes Yes Yes liver function test

No No No Yes No HIV PCR

No No No No Yes‡ Anti-HBs antibodies

Yes Yes Yes Yes Yes‡§ HBsAg

Yes Yes Yes No Yes HCV antibodiesYes Yes Yes Yes No HCV RNA

مثبت باشد, با دریافت HBsAgاگر •داروهایی نظیر المیوودین, تنوفوویر و

امتریسیتابین بعنوان پیشگیری, به علت ماه بعد از 6 آنزیمی باید تا flareاحتمال

ماهانه آنزیمهای کبدی چک شود. PEPقطع بهتر است با یک متخصص مشورت شود

پیشگیری قبل از تماس

پیشگیری قبل از تماس به معنی مصرف روزانه •قرص ترکیبی تنوفوویر+ امتریسیتابین (ترووادا(

برای جلوگیری از HIVتوسط فرد غیر مبتال به ، به هنگامی است که ممکن است در HIVانتقال

قرار گیردHIVمعرض مواجهه

-HIV )Seroدر زوجهای ناهمجور از نظر •discordant ) که فرد مبتال بهHIV حاضر به ،

مصرف دارو نباشد و در عین حال کاندوم را نیز به صورت صحیح استفاده نکند، میتوان با زوج

غیر مبتال در مورد امکان شروع درمان پیشگیری قبل از تماس مشاوره نمود و در صورت امکان

درمان را شروع نمود

آزمایش اچ آی وی همسر بیمار، قبل از شروع •پیشگیری پیش از تماس منفی باشد

همسر نباید طی سه ماه گذشته شکایت و یا •عالمتهای مشکوک به اچ آی وی داشته باشد

کارکرد کلیه نرمال باشد (در کسانی کلیرانس • باشد نباید شروع شود( 60کراتی نین زیر

وضعیت عفونت هپاتیت بی یا واکسینالسیون •هپاتیت بی مشخص باشد

از پایبندی فرد به درمان نیز اطمینان حاصل شده •باشد.

ویزیت حداقل هر سه ماه از نظر:•اطمینان از مصرف دارو و پایبندی مناسب•ارزیابی عوارض دارویی•بروز احتمالی عالئم عفونت حاد•تکرار آزمایش اچ آی وی (در صورت ابتال درمان •

دو دارویی برای فرد ناموثر است(ارزیابی از نظر بارداری•ارزیابی رفتارهای پرخطر و در صورت وجود •

مشاوره تغییر رفتار

مشاوره HIVدر

در هر شرایطی باید 5Csاصولرعایت شود

افرادی که آزمایش میدهند باید به انجام آن رضایت: •راضی باشند. گرفتن رضایت کتبی ضرورتی ندارد. افراد

باید از روند انجام آزمایش و مشاوره اطالع داشته باشند و بدانند که اجازه دارند انجام آزمایش را رد کنند.

حفظ رازداری در انجام آزمایش الزامی رازداری:•است. به این معنی که نتیجه آزمایش نزد فرد دیگری مگر با اجازه بیمار افشاء نخواهد شد. اگرچه اسرار

بیمار باید محترم شمرده شود ولی این به معنی شرم و انگ از جواب آزمایش نیست. مشاور باید در جریان

مشاوره موضوع افشا را مطرح کرده تا بیمار بتواند در مورد اینکه چه افرادی و به چه ترتیبی باید از نتیجه

آزمایش با خبر شوند تصمیم گیری کند.

HIV انجام آزمایش و مشاورهمشاوره:•باید با ارائه اطالعات قبل از آزمایش

pretestبصورت گروهی و یا انفرادی (information و مشاوره پس از آزمایش )

)post test counseling با کیفیت )مناسب همراه باشد. در رویکرد "پیشنهاد

عمال می توان مشاوره طوالنی و درمانگر" کامل پیش آزمون را با یک رضایت آگاهانه

و آگاهی رسانی ساده جایگزین نمود.

ارائه دهندگان آزمایش باید پاسخ صحیح آزمایش: •تالش کنند تا پاسخ آزمایش با رعایت استاندارد های

انچام آزمایش و صحیح آماده شود. در این رابطه باید از مکانیسمهای کنترل کیفی داخلی و خارجی و حمایت

آزمایشگاه مرجع سالمت بهره جویند.

اتصال به خدمات مراقبت، درمان و پیشگیری:•کلیه بیمارانی که نتیجه آزمایش آنها مثبت است، باید دریافت خدمات پیشگیری، مراقبت و درمان در تمام

طول عمر برای به مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری ارجاع شوند.

رویکردهای موجود Client initiatedرویکرد درخواست م�راجع •

testing and counseling )CITC)در این رویکرد فرد شخصا با تقاضای انجام آزمایش •

مراجعه میکند. از آنجا که علتهای مختلفی ممکن است انگیزه برای درخواست آزمایش را ایجاد کرده

باشد، (مانند توصیه یک نفر درمانگر( سازمان جهانی Voluntaryبهداشت پیشنهاد میکند از اصطالح

counseling and testing )VCT) .استفاده کنیم در این روش بر ارزیابی خطر در مشاوره قبل از

آزمایش تاکید میشود. تمام موارد مشاوره و آزمایش انجام شود. 5Csباید با رعایت اصول

( PITCرویکرد پیشنهاد درمانگر ( •Provider-initiated testing and

counselingدر این رویکرد آزمایش و مشاوره داوطلبانه توسط •

یک نفر درمانگر در یک مرکز خدمات سالمت به عنوان بخشی از خدمات استاندارد الزم توصیه

5Csمیشود. در این رویکرد نیز رعایت اصول الزامی است. دو رویکرد برای رعایت اصل رضایت

پیشنهاد میشودPITCمراجع در

•Opt-in: در این روش بیمار بعد از دریافت اطالعاتکافی در مورد آزمایش رضایت خود را نسبت به انجام

آزمایش اعالم می کند (بصورت مثبت(. این روش بیشتر در شرایطی که ممکن است فرد انجام آزمایش را اجباری

بداند، توصیه شده است•Opt-out: راجع مطلع میگردد که آزمایشÈدر این روش م

HIV به صورت جزئی از بسته کلی خدمات برای وی انجام عالم کند راضی خواهد شد مگر اینکه مÈراجع بصورت فعال ا

در اینصورت از انجام آزمایش به انجام آزمایش نیست.صرف نظر میگردد. این رویکرد کامال مشابه درخواست

سایر آزمایشات معمول پزشکی مانند آزمایش قند، گرافی ساده، ... است.

-opt در این گروهها با رویکرد HIVانجام آزمایش outتوصیه میشود

مصرف کنندگان تزریقی مواد و شرکای جنسی آنها؛•مراجعه کنندگان به مراکز گذری و مراکز درمان اعتیاد و •

شرکاء جنسی آنها؛افرادی که در ازاء پول یا مواد، تن فروشی می کنند و •

شرکای جنسی آنها؛•MSMو شرکای جنسی آنها؛ گروههای ترانس سکسوال و شرکای جنسی آنها؛•زندانیان مراجعه کننده به مراکز مراقبت بهداشتی و •

درمانی زندانها؛

افرادی که بیش از یک شریک جنسی داشته اند و •شرکای جنسی آنها؛

بیمارانی که عالئم و نشانه های منطبق بر عفونت •HIV داشته باشند ( از جمله عالئم بالینی مطابق با

یا یک بیماری فرصت HIVسندرم عفونت حاد طلب مطابق ایدز، ...(؛

شرکاي جنسی و افراد خانواده مبتالیان شناخته •؛ HIVشده

مبتالیان به بیماریهای آمیزشی؛ •مبتالیان به هپاتیتهای منتقله از راه خون؛•

افراد مبتال به سل تحت نظارت مراکز مراقبت و •درمان سل؛

زنان باردار ساکن نواحی حاشیه نشین شهر در •؛PMTCTشهرستانهای منتخب برنامه

مواجه HIVافرادی که به طور احتمالی با •گردیده اند (مانند کارکنان درمانی که مواجهه

داشته اند، کسانی که به آنها HIVشغلی با تجاوز شده است، ...(؛

، کودکان متولد شده از HIVکودکان در تماس•HIVمادران مبتال یا مشکوک به

: تشویق شوندHIV آزمایش برای

زندانیان و همسران آنها؛•مراکز مراقبت مادران باردار در شهرستانهای •

؛PMTCTغیر منتخب برنامه کارکنان فصلی و افرادی که مشاغل دور از خانه •

دارند؛ داوطلبین ازدواج•

•:VCT آزمایشHIV باید برای هر فردی که با میل خود برای انجام آزمایش مراجعه کرده است و در خواست آن را دارد باید

انجام شود، حتی اگر در شرح حال آن فرد، وجود HIVعامل خطر واضحی برای ابتال به

نداشته باشد.

مدیریت مواجهه با HIV ، HBV و HCV

Documents