ةيربتخملا ليلاحتلا - hamad.qa health/allergy-and-immunology/Documents... · 123 (21 ( لصفلا ةيربتخملا ليلاحتلا Laboratory Tests تارابتخلااو

123

(21(

ل ص

لفا

التحاليل المختبريةLaboratory Tests

تعتبر الفحوص واالختبارات المخبرية ضرورية لتحديد وجود

نقص المناعة األولي، وغالًبا ما تطلب هذه الفحوص المخبرية

لألشخاص الذين يعانون من مشاكل سريرية طبية وخاصة

األخماج المتكررة أو المزمنة، والمعلومات المتوفرة عن نوع

الكائنات الحية الدقيقة المسببة وموقع ومكان اإلصابة والمعالجة

الالزمة كلها عادة تساعد في تحديد نوع االختبار المطلوب

إجراؤه، ومن المفيد كذلك القصة المرضية وسوابق المريض

الطبية والتي بدورها توجه االختبار المناسب للحالة.

124

مقارنة القيم المخبرية الطبيعية مع القيم غير الطبيعية

أحد اجلوانب الهامة في التفسير السليم ألي نتائج مخبرية هو متى تعتبر النتائج غير طبيعية أو مرضية ومتى تعتبر طبيعية؟ ولتحديد القيم الطبيعية والسليمة، تؤخذ عينات

دم من مجموعة من األشخاص األصحاء، وغالًبا ما يكونون بالغني وتقسم بالتساوي بني الذكور واإلناث ثم تستخدم

هذه النتائج لتحديد مجال القيم الطبيعية، وذلك باستخدام مجموعة متنوعة من املقاربات واألساليب اإلحصائية، والقياس

اإلحصائي األكثر استعماال يسمى مجال وحدود الثقة أو مدى الثقة أو نطاق الثقة بنسبة 95% وهي باإلجنليزية

)Confidence interval( وسنستعمل في كتابنا عبارة مجال الثقة 95% وهي تعني املجال والنطاق الذي يتضمن

95% من النتائج املخبرية الطبيعية.

االختبار اإلحصائي اآلخر املستعمل كذلك هو احلساب الوسطي mean(( واالنحراف املعياري عن هذا احلساب الوسطي، وانحراف معياري واحد فوق أو حتت املتوسط

يتضمن 65% من النتائج املخبرية أما انحرافان معياريان اثنان عن الوسط فيتضمن 95% من النتائج املخبرية، )ويرمز لالنحراف املعياري SD( ولذلك فالقيم املخبرية املنحرفة

واخلارجة عن انحرافني معياريني )2SD( متثل 2.5% من النتائج التي هي عادة أعلى من الطبيعي و2.5% التي هي عادة

أقل من الطبيعي.

من املهم املالحظة أن تعريف املجال الطبيعي يوضع على أنه 95% من مجال الثقة، فإنه يؤدي إلى أن يكون لدينا 5% من

املجموعة املختارة أنها طبيعية ستكون خارج ال 95% وستكون خارج املجال الطبيعي رغم أنها أساس طبيعي! وهذه واحدة

من التحديات التي تواجهنا عند استخدام األساليب اإلحصائية في حتديد املجال الطبيعي ويجب أن نتذكرها عند تقييمنا

لنتيجة مخبرية تقع قريًبا من إحدى نهايات املجال الطبيعي )إما قريبة من احلدود العليا للطبيعي أو قريبة من احلدود

الدنيا للطبيعي(، وسنستخدم قياس الطول كمثال، فاألشخاص الطبيعيني قد يكون أعلى قلياًل أو أقل قلياًل من املجال

الطبيعي للطول)وهو 95% مجال ثقة( ومع ذلك فهو طبيعي، فالشخص األطول بإنش واحد من مجال الثقة الـ95% ليس

بالضروري ان يكون عمالقاً والشخص األقصر بإنش واحد من الـ95% مجال وثوقية ليس بالضرورة شخص قصير. حقيقة و

في الواقع بالتعريف 2.5% من االشخاص الطبيعيني سيكون دون الـ 95% و 2.5% سيكونون أعلى من الـ%95.

وبالتالي فإن وجود نتيجة مخبرية خارج مجال املرجعية لألرقام الطبيعية للمخبر ال تعني تلقائًيا رقم غير طبيعي، فمن السابق عرفنا أن 5% من االشخاص األصحاء الطبيعيني ستقع أرقام

نتائجهم املخبرية خارج املجال الطبيعي، ومن هنا نصل إلى أن األهمية السريرية للنتائج املخبرية يجب أن تستند على

القصة املرضية للمريض إضافة إلى حجم الفارق بني النتيجة املخبرية واملجال الطبيعي للنتائج املخبرية.

مسألة هامة أخرى هي املجموعة املستخدمة لتحديد املجال الطبيعي، فهذا أمر بالغ األهمية ألن اجلهاز املناعي يخضع

لتطور ملموس خالل مرحلة الرضاعة والطفولة، فمجال قيم ونتائج االختبار والتي تكون طبيعية في مرحلة الطفولة قد

تختلف كثيًرا أو قلياًل عندما يكون الطفل بعمر سنتني أو 20عاًما.

وكل النتائج عند األطفال يجب أن تقارن باألرقام الطبيعية املناسبة واملوافقة للعمر، وإذا كان التقرير املخبري ال يعطي

معلومات نوعية للعمر فمن املهم والواجب عندها التشاور مع أخصائي يعرف املجال الطبيعي ألرقام النتائج املخبرية النوعية

لعمر الطفل، والطريقة املثالية هي أن يوفر املختبر املعلومات اخلاصة باملجال الطبيعي حسب العمر للنتائج املخبرية، ولكن

إذا لم يكن ذلك متوفًرا، فهناك الكثير من املنشورات في اإلنترنت تعطي املجال الطبيعي للنتائج املخبرية حسب العمر.

الفحوص املخبرية املستخدمة في تقييم األمراض املناعية تستخدم لتحديد: عوز األضداد، االضطرابات املناعية

اخللوية )اخلاليا التائية(، اضطراب و أمراض املعتدالت )Neutrophils( وأعواز املتممة.

وسنشرح الفئات األربع السابقة في الصفحات التالية.

125

التقييم المخبري لعوز األضداد أو المناعة الخلطيةاالختبارات القياسية املاسحة screening لعوز األضداد تبدأ مع قياس مستويات الغلوبيولينات املناعية في مصل الدم، وهذه

تشمل الغلوبيولينات املناعية من نوع )ج و م و آ( وكما ذكرنا فالنتائج يجب أن تقارن باألرقام الطبيعية املناسبة لنفس العمر.

هناك أيًضا اختبار حتديد مستوى األضداد النوعية وإنتاجها، وهي تقيس كيف يستجيب اجلهاز املناعي للقاحات والتطعيم، في هذه احلالة يطعم املريض ويعطى لقاح مناعي باللقاحات املناعية الشائعة والتي تشمل اللقاحات احلاوية على البروتني

كمستضد )مثل ذيفان التيتانوس وذيفان الدفتيريا(، واللقاحات احلاوية على عديد السكريد كمستضد )مثل لقاح املكورات الرئوية Pneumpvax ولقاح املستدمية النزلية HiB(. نأخذ

عينه من الدم مباشرة قبل التطعيم ثم مرة أخرى بعد حوالي أربع أسابيع بعد التطعيم، وذلك لتقييم مدى جناح املريض في

تشكيل األجسام املضادة النوعية لكل تطعيم على حده.

في بعض احلاالت قد يكون املريض ملقًحا محصًنا بهذه اللقاحات كجزء من جدول التطعيم والتلقيح الطبيعي وسيكون

لديه أجسام ضدية نوعية في الدوران )إذا كان قادًرا على تشكيلها(، بينما في حاالت أخرى قد يكون لدى املريض

كميات قليلة أو معدومة من األضداد النوعية قبل التلقيح، من الضروري استخدام أنواع مختلفة من اللقاحات ألن

بعض املرضى الذين يعانون من العدوى املتكررة )مع مستوى غلوبيولينات مناعية طبيعية أو قريبة من الطبيعي( كشف أن لديهم عوز استجابة للمستضدات عديد السكريد )السكرية(

ولكن لديهم استجابة طبيعية للمستضدات البروتينية.

من اجلدير بالذكر أنه أثناء نضج اجلهاز املناعي تضعف االستجابة للقاحات ذات املستضدات عديد السكريد

)السكرية( مقارنة باللقاحات ذات املستضدات البروتينية، ولذلك فات تفسير االستجابات للقاح يجب أن يترك لطبيب

املناعة الذي يتعامل مع مرضى نقص املناعة األولي بشكل منتظم، وتكون القدرة على تقييم االستجابة املناعية باألضداد

في املريض املعالج بالغلوبيولينات املناعية أكثر صعوبة، وهذا بسبب غنى الغلوبيولينات املناعية املعطاة للمريض

باألضداد النوعية والتي تشكلت بعد تطعيم وتلقيح املتبرع بهذه الغلوبيولينات املناعية العالجية.

ولذلك عند التطعيم باللقاحات الشائعة )دفتيريا و تيتانوس...الخ( فمن الصعب عندها التفريق بني األضداد التي شكلها املريض نفسه أو األضداد التي قدمها العالج بالغلوبيولني

املناعي، احلل يكون بالتطعيم بلقاح ليس شائع اإلعطاء للناس العاديني أو بسجل التطعيم وبالتالي غير محتمل وجودها في الغلوبيولني املناعي العالجي احملضر للمرضى، ،التطعيمات

غير الشائعة هذه تشمل لقاح احلمى التيفية )التيفوئيد( ولقاح داء الكلب أو السعار)Rabies( والتي ميكن استخدامها لهذا

الغرض.

من املهم أن ننتبه إلى أنه في املريض املؤكد عنده سابًقا وجود عوز وخلل في إنتاج األجسام املضادة فإن إيقاف الغلوبيولني

املناعي العالجي عنه من أجل إعادة فحص مستويات األجسام املضادة عنده ثم التطعيم باللقاح وقياس االستجابة عنده غير

ضروري ورمبا يضع املريض في خطر اكتساب عدوى خالل فترة ايقاف العالج، ولكن في حال املريض الذي يكون تشخيص خلل األجسام املضادة عنده غير مؤكد وغير واضح، عندها قد

يكون من الضروري إيقاف العالج بالغلوبيولينات املناعية ملدة أربع إلى ستة أشهر حتى ميكن تقييم املناعة اخللطية بشكل

جيد وكاف.

استخدمت دراسات إضافية لتقييم املرضى بعوز األجسام املضادة ومنها قياس عدد أنواع اخلاليا اللمفاوية في الدم، وذلك عن طريق وضع عالمات وإشارات على هذه اخلاليا، وهذه العالمات ميكنها حتديد األنواع املختلفة من اخلاليا

اللمفاوية، والفحص الشائع استخدامه يسمى قياس التدفق اخللوي Flow cytometry والذي ميكنه أن يحدد عدد

اخلاليا البائية )وأنواع أخرى من اخلاليا اللمفاوية( املوجودة حالًيا في الدوران الدموي، واخلاليا البائية اللمفاوية لديها

القدرة على إنتاج األضداد، وقد تغيب اخلاليا البائية في بعض االضطرابات املناعية املترافقة مع اضطراب األضداد اجلسمية مثل مرض غياب الغلوبيولني املناعي غاما املرتبط

.)XLA( ويسمى اختصاًرا )X( بالصبغي اجلنسي

126

إضافة إلى ذلك، ميكن استخدام حتليل احلمض النووي إلثبات تشخيص معني مثل اجلني املرمز للتيروزين كيناز العائد لبروتون ويسمى )BTK( واملترافق مع مرض غياب

،)XLA( الغلوبيولني املناعي غاما املرتبط بالصبغي اجلنسيوأخيًرا هناك دراسات جترى في مختبرات متخصصة لتقييم

إنتاج الغلوبيولني املناعي وذلك بزرع اخلاليا اللمفاوية وفحص استجابتها ملجموعة متنوعة من املنبهات.

تقييم المناعة الخلوية )الخاليا التائية(التقييم املخبري للمناعة اخللوية القائمة على اخلاليا التائية تركز على التحديد الكمي وعدد األنواع املختلفة من اخلاليا التائية وكذلك وظيفة اخلاليا التائية، وأبسط اختبار لتقييم احتمال انخفاض أو غياب اخلاليا التائية هو بإجراء تعداد الدم الكامل )CBC( مع التعداد التفريقي حيث يتم حتديد

عدد الكريات البيض فيها حسب كل صنف ومنها عدد اخلاليا اللمفاوية، فهذه طريقة معقولة لتحديد نقص اخلاليا التائية

حيث إن حوالي 75% من الكريات البيضاء اللمفاوية هي من اخلاليا التائية وانخفاض اخلاليا التائية سيسبب عادة انخفاض العدد الكلي للخاليا اللمفاوية، وهذا النقص في

اخلاليا التائية ميكن تأكيده باستخدام اختبار التدفق اخللوي Flow cytometry وذلك بتقييم عالمات نوعية لكل صنف من

اخلاليا التائية.

قياس عدد اخلاليا التائية يرافقه في كثير من األحيان اختبار قياس عمل اخلاليا التائية وذلك بزراعة اخلاليا التائية، وهذا يتم بقياس قدرة اخلاليا على االستجابة ملنبهات مختلفة ومنها

العناصر احملفزة للنمو وتسمى Mitogen )مثل الراصة . 1)phetohemaglutinin - PHA الدموية نباتية املنشأ

2 . Tetanus toxoidاملستضدات )مثل ذيفان التيتانوس .)candida antigen ومستضدات املبيضات البيض

االستجابة اخللوية لهذه املنبهات املتنوعة تتم مبراقبة فيما إذا كانت اخلاليا التائية تنقسم وتنمو )وتسمى عندها تكاثر( أو cytokines تنتج مركبات كيمائية مختلفة تسمى سيتوكينات

)مثل اآلنترفيرون(.

هناك مجموعة متنوعة ومتزايدة من االختبارات الوظيفية املتوفرة لتقييم وظيفة اخلاليا التائية، وطبيب املناعة هو أفضل

شخص يستطيع تفسير نتائج هذه االختبارات.

يترافق العديد من أمراض نقص املناعة مع خلل جيني نوعي. وهذا صحيح بشكل خاص في نقص املناعة اخللقي املشترك

الشديد )SCID( حيث كشف حتى اآلن أكثر من 12 خلال جينًيا، وهذه كلها ميكن تقييمها باستخدام التقنيات املتوفرة

Mutation Analysis حالًيا لتحليل الطفرات في اجليناتوهذه هي الوسيلة األدق لتحديد التشخيص النهائي.

تقييم عمل الخاليا المعتدلةEvaluation of Neutrophil Function

يبدأ التقييم املخبري للمعتدالت )الكريات البيض احملببة املعتدلة( بإجراء اختبار تعداد الكريات البيض مع حتديد

عدد كل صنف من الكريات البيض بشكل متسلسل، وعدد الكريات البيضاء مع حتديد األعداد الفرعية سيحدد إذا كان

هناك انخفاض في العدد املطلق للعدالت )نقص املعتدالت Neutropenia( وهذا هو اخللل املخبري األكثر شيوًعا عندما

يراجع املريض طبيبه بقصة مرضية وعالمات سريرية تقترح خلل في مناعة الكريات البيض املعتدلة.

عادة ما نحتاج تعداد الكريات البيض وحتديد األعداد الفرعية أكثر من مرة لتشخيص مشكلة ما في الكريات

البيض، واملراجعة الدقيقة للطاخة الدم مهم لنفي األمراض املترافقة مع خلل في بنية وتركيب الكريات البيض املعتدلة أو الشكل الذي تظهر فيه حتت املجهر )امليكروسكوب(، وارتفاع

الغلوبيولني املناعي )ي( قد يقترح متالزمة جوب )فرط الغلوبيولني املناعي ي( وذلك جنًبا إلى جنب مع مظاهر

سريرية أخرى ترافق املرض.

إذا كان املسح البدئي لعدد الكريات البيضاء طبيعًيا، وسيركز االختبار على احتمالني آخرين هما املرض احلبيبي املزمن وخلل التصاق وهجرة الكريات البيض، وكال املرضني يكون

127

فيهما عدد الكريات البيض املعتدلة طبيعًيا أو مرتفًعا وكال االضطرابني لديه صفات مميزة له مبفرده ميكن أن تساعد

على التوجه إلى االختبار األنسب للمرض.

)CGD( الفحوصات املخبرية لتشخيص املرض احلبيبي املزمنيعتمد على تقييم الوظيفة الهامة للمعتدالت في قتلها بعض اجلراثيم والفطريات )قدرة املعتدالت على إنتاج االكسجني التفاعلي Reactive Oxygen( هذا االختبار يسمى اختبار

الهبة التأكسدية Oxydative Burst والذي ميكن قياسه باستخدام عدد من الطرق منها اختبار بسيط بقياس الصباغ

االرجتاعي )تغير اللون اثناء االختبار( يسمى اختبار زرقة النتروتترازوليوم )لكشف قدرة الكريات البيض املعتدلة

على قتل اجلراثيم( NBT. و هناك اختبار حديث يستخدم التدفق اخللوي في قياس الهبة التأكسدية للمعتدالت املفعلة

و ذلك باستخدام صبغة معينه تسمى الرودامني ثنائي املاء DHR( 123( أو Dihydrorohodamine 123( ويسمى

اختبار)DHR(، وقد استخدم ملدة تزيد على 15 سنة، وهو اختبار حساس جًدا في التشخيص )قادر على كشف احلاالت

بدقة عالية( وكنتيجة ألدائه املمتاز فقد أصبح هذا االختبار هو املستخدم واملفضل في معظم املختبرات، والتأكيد األفضل

لنوع املرض احلبيبي املزمن يُقتَرح عبر نتائج اختبار الهبة التأكسدية، ولكنه يتطلب التأكيد عبر التقييم النوعي للخلل البروتيني املعني باملرض )كشف البروتني صاحب اخللل في

املرض( أو حتديد الطفرة اجلينية الكامنة خلف املرض.

الفحوصات املخبرية للشكل الشائع من خلل هجرة الكريات البيض LAD وهو ما يسمى النوع األول، يتضمن اختبار التدفق اخللوي لتحديد وجود بروتني معني على سطح

املعتدالت )وغيرها من الكريات البيض(، غياب هذا البروتني أو انخفاضه الشديد يؤدي إلى إعاقة هجرة املعتدالت إلى

موقع العدوى واخلمج وينتج عنه زيادة عدد هذه الكريات في الدوران الدموي ومعها زيادة التأهب حلدوث خمج جرثومي في

اجللد والفم وأخماج أخرى.

التقييم المخبري للمتممةاالختبار املاسح األكثر استعماالً لكشف خلل جهاز املتممة هو

اختبار قياس انحالل متممة الدم الكلي)Total Hemolytic Complement CH50( في حال وجود

خلل أو نقص في عنصر متممة واحد فإن )CH50( يكون غالًبا سلبي متاًما )قد يصل الرقم إلى الصفر( املختبرات املختصة

باملتممة ميكنها أن توفر اختبارات إضافية ذات قدرة على كشف وحتديد عنصر املتممة الناقص واملصاب باخللل.

هناك حاالت نادرة يكون اخللل فيها في املسرب البديل وهذه ميكن إجراء املسح لها عبر اختبار وظيفي موجه بشكل خاص

إلى هذا املسرب ويسمى اختبار)AH50(، وجهاز املتممة قد يتفعل كذلك بالسبيل املسمى مسرب ارتباط املانوز مع الليستني، وهناك بعض املرضى الذين يعانون من نقص في

هذا املسرب ونقص في املانوز املرتبط بالليستني. للمزيد من املعلومات عن أمراض املتممه يرجى مراجعة فصل عوز

املتممه في هذا الكتاب.

الفحوص المخبرية للجهاز المناعي غير النوعي Laboratory Tests of Innate Immunity

الفحوص املخبرية متوفرة لقياس وظيفة عناصر متعددة في اجلهاز املناعي غير النوعي وهذه تشمل حتديد عدد وفعالية

اخلاليا اللمفاوية مثل اخلاليا القاتلة بطبيعتها وكذلك وظيفة العديد من املستقبالت على سطح اخللية مثل املستقبالت

.“Toll-like receptors” الشبيهة بسيقان القطن

التطلع إلى المستقبلفحص الكشف املبكر لنقص مناعة اخلاليا التائية الشديد

يوصى به اآلن من قبل وزارة الصحة واخلدمات اإلنسانية في الواليات املتحدة األمريكية وأصبح االختبار واقًعا في أكثر من

15 والية أمريكية )وقت صدور النسخة اإلجنليزية من هذا الكتاب في 2013( وهناك الكثير من الواليات األخرى التي

بدأت بإجراء الفحص بعد صدور هذا الكتاب.

128

الكشف املبكر للولدان حديثي الوالدة سيجعل العالج الشافي لنقص املناعة اخللقي املشترك )SCID( واعتالالت اخلاليا

التائية األخرى أسهل حيث إن األطفال املصابني سيكتشفون عند الوالدة والعالج املناسب بزراعة النخاع العظمي أو

العالجات األخرى ميكن القيام بها بأقرب فرصة وبسهولة. .“Newborn Screening” يرجى مراجعة فصل الكشف املبكر

االختبار اجليني )حتليل الطفرة(: مع توفر التقنيات احلديثة سيخضع االختبار اجليني إلى تغيرات مهمة في املستقبل القريب. فالتقنيات احلديثة تتيح التقييم الوراثي للشفرة

الوراثية كاملة أو ألجزاء كبيرة منها و بتكلفة منخفضة نسبًيا هذا النوع من املقاربات تناقش في مجال الطب الشخصي

)لكل شخص على حده( وذلك اعتماًدا على أن الشفرة الوراثية فريده لكل إنسان، وهذه حتتاج إلى حتديد توقيت وجودها

كواقع في الطب السريري.

ملخص الفحوص المخبريةالفحوصات املخبرية تؤدي دوًرا مركزًيا في تقييم اجلهاز

املناعي، ويجب مقارنة كل النتائج باألرقام الطبيعية املناسبة لكل فئة عمرية.

القصة املرضية الدقيقة والقصة املرضية العائلية والفحص السريري كلها بالغة األهمية في تطوير االستراتيجية األفضل

للتقييم املخبري، وهذا يبدأ عادة باختبار ماسح كاشف ثم يليها اختبارات أكثر تطوًرا )مرتفعة التكاليف( يتم اختيارها حسب

نتائج االختبارات األولية.

الفحوص املخبرية املفيدة في تقييم اجلهاز املناعي مستمرة في الزيادة، وقد كان الدافع لذلك ولو جزئًيا، الكشف ملتالزمات مرضية جديده مترافقة مع عدوى متكررة أو عدوى مزمنة.

الصلة املباشرة بني املوجودات السريرية املرضية والفحوص املخبرية هي التي وسعت إدراكنا ألمراض نقص املناعة األولية،

واالستمرار في هذا املسار في املستقبل يجعل الفحوص املخبرية أكثر تطوًرا وستساعد في توفير إجابات أخرى

لألسباب الكامنة وراء أمراض نقص املناعة األولية.