MESA REDONDA: Tratamiento actual del paciente Tratamiento actual del paciente dislipémico en la atención primaria - Hacia un control global del riesgo vascular Dr. Diego Godoy Rocati Servicio Medicina Interna Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Hospital General Universitario de Valencia
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- Hacia un control ggglobal del riesgo vascular - fipec.net · PROYECTO REGICOR. Estiman el riesgo de IAM no mortal, silente o no, angina y ... 0,50,5 21 244 Criqui et al 3,1 (1,93,1
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MESA REDONDA:Tratamiento actual del pacienteTratamiento actual del paciente dislipémico en la atención primaria
- Hacia un control global del riesgo vascularg g
Dr. Diego Godoy RocatiServicio Medicina Interna Unidad de Lípidos y Riesgo VascularHospital General Universitario de Valencia
Continuum cardiovascularEnfermedad
Clínica
Angina - AITF auricular
Daño OrgánicoSubclínico
Evento Cardiovascular
IAMIctusHVI
GIM
F auricularC. Intermitente
I.Renal moderada
Micro-albuminuria
ICI Renal terminal
Proteinuria
Macro-proteinuria
GIM I. Renal leve
At l i
Hi t ió
Disfunciónendotelial
Proteinuria nefrótica
Aterosclerosis
Muerte cardio/cerebro-vascular
Lesión cerebral y demencia
HipertensiónDislipemia
SM/DIABETESTabaquismo vascularq
FRCV MuerteModificado de Dzau: Circulation 2006
Tablas adaptadas a España a partir de la cohorte de Framingham
PROYECTO REGICOR
Framingham.Estiman el riesgo de IAM no
mortal, silente o no, angina y muerte coronaria.
Marrugat J et al. Rev Esp Cardiol 2003;56:253-61
EstudioCARdiometabólicoCARdiometabólicoVALencianoEstudio de seguimiento de la Enfermedad Cardiometabólicaen la población total de la Comunidad Valenciana para analizar:
- prevalencia de los FR- incidencia de ECV- incidencia de ECV- factores determinantes- evolución en el tiempo.
Estudio de dos cohortes (>30 años):l d i- generar escalas de riesgo
- investigar marcadores de riesgo- impacto de las intervenciones
2011-2020
Tablas de Riesgo Relativo-07Esta tabla puede ser utilizada para mostrar a las personas jóvenes con elriesgo total bajo, que en relación con otras en su grupo de edad puedenestar en riesgo mucho más elevado del deseado. Esto puede ayudar amotivar decisiones de abandono del tabaco nutrición sana y ejercicio así
F dN f d
motivar decisiones de abandono del tabaco, nutrición sana y ejercicio, asícomo identificar a los candidatos a ser medicados
g)
FumadorNo fumador
3 3 4 5 6 6 7 8 10 12
mm
Hg
2 3 3 4 4
1 2 2 2 3
4 5 6 7 8
3 3 4 5 6
PA
S ( 1 2 2 2 3
1 1 1 2 2
3 3 4 5 6
2 2 3 3 4
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
Colesterol (mmol/L)
Tabla SCORE calibrada para España
Sans S, Fitzgerald AP, Royo D et al. Calibración de las tablas Score para España.. Rev ESp Cardiol 2007; 60(5): 476-85
Bajo i
SCORE < 1%riesgo
Riesgo moderado
SCORE ≥ 1% a < 5% a 10 años
Alto riesgo SCORE ≥ 5% a < 10% a 10 añosAlteraciones marcadas en un único factor de riesgo cardiovascular
(dislipemia familiar o hipertensión arterial grave)(dislipemia familiar o hipertensión arterial grave)
Muy alto Enfermedad cardiovascular documentada con métodos invasivos o no invasivos ( i fí i ót d t é l fí tíd ) IAMriesgo (angiografía, isótopos, eco de estrés, placas en ecografía carotídea), IAM
previo, SCA, revascularización coronaria, ictus o EAPDiabetes mellitus tipo 2 o diabetes mellitus tipo 1 con daño orgánico (como
microalbuminuria)microalbuminuria)Insuficiencia renal moderada o grave (tasa estimada de filtrado glomerular < 60
ml/min/1,73 m2)SCORE > 10%SCORE 10%
ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. EHJ 2011; 32: 1769-1818.
Sensibilidad, especificidad y VPP de Sensibilidad, especificidad y VPP de t bl d ti ió d i 35t bl d ti ió d i 35 6464tablas de estimación de riesgo en 35tablas de estimación de riesgo en 35--64 64
años tras 5 años de seguimientoaños tras 5 años de seguimientogg
Sans S, Fitzgerald AP, Royo D et al. Calibración de las tablas Score para España.. Rev ESp Cardiol 2007; 60(5): 476-85
mujeres
hombres
Incidencia de IAM en 4787 Incidencia de IAM en 4787 ti i t l CHS*ti i t l CHS*participantes en el CHS*participantes en el CHS*
BajoBajo IntermedioIntermedio AltoAlto12%12%
23023019%19%
1811817,5%7,5% 181181127127
40%40%19171917
40%40%19201920
20%20%950950
*Hombres y mujeres > 65 años*Hombres y mujeres > 65 añosCushman M. Circulation 2005; 112: 25 Cushman M. Circulation 2005; 112: 25
JMM2
Diapositiva 14
JMM2 Cambiar esta diapo por otra donde el riesgo intrmedio sea el que se lleva casi todos los eventosJose María Mostaza; 23/10/2006
GIM y placas carotídeas
TEST QUE EVALUAN LAESTRUCTURA ARTERIALS UC U
RMN: placas aórticas y carotídeas
Factores de riesgo
LDL lt
TC cardiaco
LDL altoHDL bajo
HTA
Indice tobillo-brazo
DiabetesTabaquismo
PCRS metabólico
Lp(a)Homocisteína
Reactividad de arteria braquial por ecografía
LDL densasApo B
Historia
TEST QUE EVALUAN LAFUNCION ARTERIAL
Tonometría de arteria radialHistoria familiar
SedentarismoObesidad FUNCION ARTERIAL
Flujo cutáneo mediante laser-doppler
ObesidadEstrés
…..
I Se debe; IIa Es razonable hacerlo; IIb Puede ser razonable hacerlo; III No se debe hacer.A Múltiples estudio en diferentes poblaciones; BA Múltiples estudio en diferentes poblaciones; B Un único ensayo o estudios no randomizados; C opiniones de experto.
Técnica Clase Técnica Clase
Ecuación de riesgo IB ECG en hipertensos o DM IIaC
Historia familiar IB ECG en asintomáticos IIbCPCR ♂>50 ♀>60 LDL<130 II B E di IIbBPCRus ♂>50 o ♀>60 LDL<130 en P1ª
IIaB Ecocardiograma en hipertensos
IIbB
PCRus ♂<50 o ♀<60 Riesgo IIbB GIM en riesgo intermedio IIaBintermedio HBA1C en no diabéticos IIbC ITB en riesgo intermedio IIaBLpA PLA2 en riesgo intermedio IIbB Ergometría en riesgo IIbBLpA PLA2 en riesgo intermedio IIbB Ergometría en riesgo
intermedioIIbB
Microalbuminuria en HTA o di b t i t áti
IIaB Perfusión miocárdica en di b t hi t i f ili
IIbCdiabetes asintomáticos diabetes o historia familiarMicroalbuminuria en no HTA ni diabetes y riesgo intermedio
IIbB CAC en diabetes, riesgo intermedio o intermedio-bajo
IIaB/IIbB
ITB y riesgo de muerte por cualquier causaITB y riesgo de muerte por cualquier causa
Criqui et alCriqui et al 3,1 (1,93,1 (1,9--4,9)4,9)
JM Mostaza et al. Med Clin 2003; 121: 68-73
La línea continua indica mortalidad no ajustada y la línea de puntos ajustada por FRCVLa línea continua indica mortalidad no ajustada y la línea de puntos ajustada por FRCV
Técnica Clase Técnica Clase
Apolipoproteínas; densidad/tamaño
IIIC Dilatación braquial por flujo IIIB
Tests genéticos IIIB Rigidez arterial IIICTests genéticos IIIB Rigidez arterial IIICPCRus ♂<50 o ♀<60 de bajo riesgo ó en pacientes de alto riesgo
IIIB Eco de estrés en asintomáticos
IIIC
riesgoBNP IIIB Perfusión miocárdica en
asintomáticos IIIC
RMN placa IIIC Ecocardiograma en no hipertensos
IIIC
AngioTAC coronario IIIC Calcio coronario en bajo IIIBAngioTAC coronario IIIC Calcio coronario en bajo riesgo
IIIB
I Se debe; IIa Es razonable hacerlo; IIb Puede ser razonable hacerlo; III No se debe hacer.A Múltiples estudio en diferentes poblaciones; B Un único ensayo o estudios no randomizados; C opiniones de experto.
Determinación de subclases de lipoproteínas por RMNde lipoproteínas por RMN
Control del peso. Obeso sano. Sobrepeso enfermo
Disminuir 10 % peso inicial
Población General Hipertensa PA < 140/90 mmHg
. Sobrepeso enfermo
Pacientes de Alto Riesgo
4 /9 g
PA < 140/90 próxima a 130/80 mHg
Gb < 125 mg/dlObjetivo de control en diabético evolucionado:
Gb < 125 mg/dl HgA1c: 7 %
Objetivo de control en diagnóstico reciente:Gb < 110 mg/dlHgA1c < 6.5 %
TABAQUISMO
GUÍA semFYC 2012 PARA EL MANEJO PRÁCTICO DE LAS DISLIPEMIAS
2121
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
<70 mg/dl
<100 mg/dlg
<115 mg/dl<115 mg/dl
Dieta cardiosaludableFrutasVerduras y vegetalesVerduras y vegetalesAceite de oliva virgen, maíz, soja y girasolAlimentos integralesPescado
Luz verdePescadoAves: pollo, pavoLeche descremada o sojaFibraFibra
Carnes rojas: conejo, ternera, cordero, cerdoHuevos: 3/semana clara libreLuz amarilla Huevos: 3/semana, clara libreVino tinto, 1 copa por comida
E d l
Luz amarilla
Exceso de salAlimentos procesadosAzúcarAlimentos ricos en grasas
Luz rojaAlimentos ricos en grasas Alimentos hipercalóricos, mas los enlatados (grasa y sal)
PRESENTE Y FUTURO…..en el control lipídico
Estudio norte Karelia (Finlandia)( )
Di i ió d t d t t l d- Disminución de grasa saturada y total de grasa(mantequilla para cocinar)
- Aumento de la grasa monoinsaturadag- Disminución de la sal- Aumento de la fruta y verdura fresca
SEGIMIENTO DE 1982 A 2007 (25 AÑOS)SEGIMIENTO DE 1982 A 2007 (25 AÑOS)
DESCENSO MORTALIDAD CORONARIA : 80 %
Partrainen E. Int. J. Epidemiol 2010
INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
“Si puede hacer ejercicio hágalo”“Si puede hacer ejercicio hágalo”“Si puede hacer ejercicio, hágalo”“Si puede hacer ejercicio, hágalo”
“Si d d j d f há l ”“Si puede dejar de fumar, hágalo”
Estudio de ingresos hospitalarios por IAM:- Año 2003, Ciudad de Pueblo (Colorado/EEUU) alto nº fumadores- Ordenanza prohibe fumar en trabajo, edificios públicos, bares restaurantes y centros de ociobares, restaurantes y centros de ocio- Estudio por la Facultad Medicina Universidad Colorado
Reducción 26 % ingresos por IAM- No ocurre entre habitantes alrededores ni en vecina
bl ió d C l d S ipoblación de Colorado Springs
Circulation, 2006; 10 : 1161
“Si d d i l i t há l ”“Si puede dormir la siesta, hágalo”(Hora sexta = sixta romana = siesta)
Estudio de mortalidad coronaria:
23681 pacientes sin patología vascular aguda previa 6 3 ñ i i t ti U i id d6.3 años seguimiento prospectivo Universidad Harward siesta de 30 minutos al menos 3 dias/semanasiesta de 30 minutos al menos 3 dias/semana
R d i 37 % t lid dReduccion 37 % mortalidad
Arch Internal Medicine, feb 2007
Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2010;trials. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2010; 376: 1670–81
C l iC l iConclusionesConclusiones.Las .Las tablas de riesgotablas de riesgo, con sus limitaciones, son una , con sus limitaciones, son una
herramienta imprescindible para evaluar el riesgo deherramienta imprescindible para evaluar el riesgo deherramienta imprescindible para evaluar el riesgo de herramienta imprescindible para evaluar el riesgo de complicaciones cardiovasculares futuras y para complicaciones cardiovasculares futuras y para recomendar un determinado tratamiento.recomendar un determinado tratamiento.recomendar un determinado tratamiento.recomendar un determinado tratamiento.
.En .En pacientes de riesgo intermedio altopacientes de riesgo intermedio alto la utilización del la utilización del ITB, ECG, microalbuminuria……. en Atención Primaria, ITB, ECG, microalbuminuria……. en Atención Primaria, , , ,, , ,pudiera ser una herramienta útil para estratificar mejor el pudiera ser una herramienta útil para estratificar mejor el riesgo de nuestros pacientes.riesgo de nuestros pacientes.
.En el .En el tratamientotratamiento incluir siempre: dieta baja en grasas incluir siempre: dieta baja en grasas saturadas y sal, ¿azúcares?, calorías adecuadas. saturadas y sal, ¿azúcares?, calorías adecuadas. Ejercicio No f mar Medidas antiEjercicio No f mar Medidas anti estresestresEjercicio. No fumar. Medidas antiEjercicio. No fumar. Medidas anti--estres.estres.
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO
. Dejar de fumar, ejercicio, dieta adecuada (peso adecuado j , j , (prestricción grasa saturada, glúcidos, sal..), antiestres
. Bajar LDL: Estatinasjasociar otros fármacos si mal control oHDL bajo (<40H,<50M) +/- TG altos (>400)
. Control glucídico: Metformina
Bajar TA: individualizar tratamiento. Bajar TA: individualizar tratamiento(IECA/ARAII)
P ió t t t bóti ? AAS. Prevención eventos aterotrombóticos: ¿? AASCONTROLAR TA!!!!!!
Perfiles de pacientes en que las guías clínicas recomiendan 100 mg dePerfiles de pacientes en que las guías clínicas recomiendan 100 mg de aspirina en prevención primaria por su alto riesgo CV y evidencias clínicas
MUCHAS GRACIAS
Mejorar la estratificaciónMejorar la estratificación del riesgo vascularg
• Indice tobillo brazo• Indice tobillo-brazo• Grosor íntima-media carotideo eGrosor íntima media carotideo e
identificación de placas en carótidaBajoBajo IntermedioIntermedio AltoAlto
230230
181181127127
40%40% 40%40% 20%20%
BajoBajo IntermedioIntermedio AltoAlto12%12%
19%19%19%19%
7 5%7 5%7,5%7,5%
40%40%19171917
40%40%19201920
20%20%950950
*Hombres y mujeres > 65 años*Hombres y mujeres > 65 añosCushman M. Circulation 2005; 112: 25 Cushman M. Circulation 2005; 112: 25
JMM1
Diapositiva 42
JMM1 Cambiar esta diapo por otra donde el riesgo intrmedio sea el que se lleva casi todos los eventosJose María Mostaza; 23/10/2006
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia