Hayatı kesintisiz yaşayın Hayatı kesintisiz yaşayın İLETİŞİM BİLGİLERİ ES KAZA Sİ İ ES KAZA Sİ ES KAZA Sİ ESKAZA SİGORTASI SİGORTALININ ADI/SOYADI/UNVANI : T.C. KİMLİK NO : DOĞUM TARİHİ : CİNSİYETİ : MESLEĞİ : GÖREVİ : TEL NO : GSM NO: E MAİL : ADRESİ : MENFAATTAR KANUNİ VARİSLERİ DİĞER • Geçmişte yaşanan ve/veya halen devam etmekte olan herhangi bir hastalık veya şikayetiniz var mı? HAYIR EVET (Açıklayınız) • Herhangi bir spor aktivitesinde bulunuyor musunuz? HAYIR EVET Amatör Profesyonel • Geçerli sağlık poliçeniz var mı? HAYIR EVET Sigorta Şirketi: Poliçe No: Vadesi (Kaç yıldır devam ediyor?): SİGORTA ETTİRENİN (Sigortalıdan farklı ise) ADI/SOYADI/UNVANI : T.C. KİMLİK NO : TEL NO : GSM NO: E MAİL : ADRESİ : ** BU FORMDAKİ CEVAPLARIMIN DOĞRU VE EKSİKSİZ OLDUĞUNU, AKSİ BİR DURUMDA HERHANGİ BİR TAZMİNAT TALEBİNDE BULUNMAYACAĞIMI VE İŞBU SİGORTA POLİÇESİNİN GEÇERSİZ HALE GELECEĞİNİ ÖNCELİKLE KABUL VE BEYAN EDERİM. İSİM İMZA TARİH ESKAZA SİGORTASI BAŞVURU FORMU Bu başvuru formu sigorta sözleşmesinin yapıldığı ve sigortacının sorumluluğunun başladığı anlamına gelmez. Başvuru formu ancak sigorta şirketinin poliçeyi sigorta ettirene teslimi ve ilk taksidin ödenmesiyle geçerli olur. Adana Bölge Müdürlüğü Reşatbey Mah. Vali Yolu Gülek Sitesi C Blok Asma Kat No: 27 Seyhan ADANA T: 0 322 459 58 58 (pbx) F: 0 322 459 58 62 [email protected] Ankara Bölge Müdürlüğü Cevizlidere Cad. No: 1/14 06520 Balgat - Çankaya ANKARA T: 0 312 472 75 72 (pbx) F: 0 312 472 58 59 [email protected] Antalya Bölge Müdürlüğü Kızıltoprak Mah. Ali Çetinkaya Cad. No: 161/1 07105 Merkez ANTALYA T: 0 242 312 12 30 (pbx) F: 0 242 313 06 04 [email protected] Bursa Bölge Müdürlüğü Alaattin Bey Mah. İzmir Yolu Cad. Uludağ Ticaret Merkezi No: 277/G 16120 Nilüfer BURSA T: 0 224 441 41 41 / 441 63 65 - 68 F: 0 224 441 63 55 [email protected] Denizli Bölge Müdürlüğü Saltak Cad. No: 36 Merkez DENİZLİ T: 0 258 265 33 83 F: 0 258 265 33 82 [email protected] Eskişehir Bölge Müdürlüğü Kurtuluş Mah. Cumhuriyet Bulvarı Şimşek İş Hanı No: 75/31 ESKİŞEHİR T: 0 222 240 13 33 - 37 (pbx) F: 0 222 240 13 38 [email protected] Gaziantep Bölge Müdürlüğü İncilipınar Mah. Akınalan İş Merkezi Zemin Kat No: 4 Şehitkamil - GAZİANTEP T: 0 342 220 51 11 F: 0 342 324 00 97 [email protected] İstanbul Bölge Müdürlüğü Barış Mah. Eğitim Vadisi Bulvarı No: 9/9 Megakent - Beylikdüzü İSTANBUL T: 0 212 871 46 12 F: 0 212 871 46 13 [email protected] İzmir Bölge Müdürlüğü Cumhuriyet Bulvarı No: 43/5 35210 İZMİR T: 0 232 482 14 48 / 484 36 75 / 484 01 62 F: 0 232 483 40 34 [email protected] İzmit Bölge Müdürlüğü Mehmet Ali Paşa Mah. Bağdat Cad. No: 222 İzmit - KOCAELİ T: 0 262 321 50 60 F: 0 262 321 50 59 [email protected] Kayseri Bölge Müdürlüğü Gültepe Mah. Mustafa Kemalpaşa Bulvarı No: 50/C Melikgazi - KAYSERİ T: 0 352 236 36 30 F: 0 352 233 20 30 [email protected] Konya Bölge Müdürlüğü Musalla Bağları Mah. Ankara Cad. No: 71/A Selçuklu - KONYA T: 0 332 235 86 86 - 235 20 00 F: 0 332 235 80 00 [email protected] Malatya Bölge Müdürlüğü Niyazi Mah. Karakaş Sk. No: 10 44100 MALATYA T: 0 422 325 21 35 (Pbx) / 325 90 46 (Pbx) F: 0 422 323 17 10 [email protected] Samsun Bölge Müdürlüğü Kale Mah. Atatürk Bulvarı Çenesizler İş Hanı No: 584/6 İlkadım SAMSUN T: 0 362 431 01 21 - 431 01 52 F: 0 362 431 01 04 [email protected] Genel Müdürlük Meclisi Mebusan Cad. No: 25 Salı pazarı 34433 İSTANBUL T: 0212 334 90 00 F: 0212 334 90 19 www.mapfregenelsigorta.com [email protected] C M Y CM MY CY CMY K Mapfre Kasko_Konut_EsKaza bro.ai 2 5/23/12 6:56 PM Mapfre Kasko_Konut_EsKaza bro.ai 2 5/23/12 6:56 PM