第四章 局部血液循环障碍 (Disturbance of local blood circulation)

第四章 局部血液循环障碍 (Disturbance of local blood circulation)

三峡大学医学院病理教研室 2012 、 12

第三节 血栓形成（ Thrombosis ） （病理性的血液凝固过程）

一、血栓形成概念： 活体心脏、血管内，血液发生凝固或

血液某些成分析出、凝集形成固体质块的过程称血栓形成。形成的固体质块叫血栓(Thrombus)

二，主要内容• 一）正常的血液凝固和止血• 二）血栓形成的条件和机制• 三）血栓的形态学• 四）血栓的结局

• 正常情况血液凝固参与的三个主要因素的作用

• 1 ）凝血系统• 2 ）血管壁• 3 ）血小板

国际命名的凝血因子

编号 　　　中文名 　　　　 英文名

因子Ⅰ 　　 纤维蛋白原 fibrinogen 因子Ⅱ 　　凝血酶原 prothrombin因子Ⅲ 　　组织因子（外） tissue thromboplastin 因子Ⅳ 　　钙离子 Ca2+

因子Ⅴ　　　　前加速素 proaccelerin 因子Ⅶ 　　　 前转变素 proconvertin因子Ⅷ 　　　抗血友病因子 antihemophilic factor.AHF因子Ⅸ 　　　血浆凝血活酶成分 PTC 因子Ⅹ Stuart-Prower factor因子Ⅺ 　　　血浆凝血活酶前质 PTA 因子Ⅻ 　　　接触因子（内 ） contact factor 因子ⅩⅢ 　　 纤维蛋白稳定因子 fibrin-stabilizing

国际命名的凝血因子

编号 　　　中文名 　　　　 英文名

因子Ⅰ 　　 纤维蛋白原 fibrinogen 因子Ⅱ 　　凝血酶原 prothrombin因子Ⅲ 　　组织因子（外） tissue thromboplastin 因子Ⅳ 　　钙离子 Ca2+

因子Ⅴ　　　　前加速素 proaccelerin 因子Ⅶ 　　　 前转变素 proconvertin因子Ⅷ 　　　抗血友病因子 antihemophilic factor.AHF因子Ⅸ 　　　血浆凝血活酶成分 PTC 因子Ⅹ Stuart-Prower factor因子Ⅺ 　　　血浆凝血活酶前质 PTA 因子Ⅻ 　　　接触因子（内 ） contact factor 因子ⅩⅢ 　　 纤维蛋白稳定因子 fibrin-stabilizing

凝血系统：

（ 2 ）内皮细胞的促凝作用（内皮损伤）：

• 1 ）分泌纤维蛋白溶解酶原的激活物的抑制因子（ PAIs ） ------ 抑制纤维蛋白溶解

• 2 ）在凝血过程的启动中，血小板的活化最重要 ---- 表现为以下三种连续的反应

粘附反应 ---- 释放反应 ---- 粘集反应

• 3 ）暴露出内皮下的胶原 --- 启动内源性凝血过程 ；

• 4 ）与此同时，内皮细胞释放组织因子Ⅲ启动外源性凝血过程

•

血管壁内皮细胞（双重作用）

图 血栓形成过程示意图

正常血凝过程

二） 血栓形成条件及机制（一）心血管内膜损伤：

血栓形成的最重要条件

内皮损伤、血小板粘集示意图

血栓形成的三要素

轴流有形成分边流血浆带

（二）血流状态改变 : 血流缓慢 , 涡流 ,

• A: 血流缓慢：（１）由于轴流变宽，甚至消失，使血小板易

靠边粘附。（２）血流缓慢冲击力减弱，少量被激活的 凝

血因子，血小板不易被冲走，达到凝血 所需浓度。

（３）血流缓慢，内皮细胞缺氧，可发生变性或坏死脱落，内皮下 胶原暴露。

B: 常见情况• 1 ）如静脉曲张、动脉瘤内或血管分枝处等。 静脉血栓 ：动脉血栓 =4 ： 1 ， 2 ）多见于夜间熟睡，心衰，大手术或长期卧

床的病人。• 下肢血栓 ：上肢血栓 =3 ： 1

下肢静脉血栓形成造成同侧下肢水肿

• （三）血液凝固性增高 血液中血小板和凝血因子增多，或纤溶系统的活性降低，导致血液的高凝状态

1. 遗传性 : （临床上罕见）第Ⅴ因子基因突变→使 protein C 失去抗凝抗凝血因子先天性缺乏（如抗凝血酶Ⅲ、蛋白 C 、 S 缺乏）

2. 手术、 创伤、妊娠、分娩、恶性肿瘤 应激状态 使促凝因子释放，使血液称高凝状态（临床多见）

3. DIC 及游走性血栓性脉管炎（及游走性血栓性脉管炎（ TrausseauTrausseau 综综

合征）合征）

上述血栓形成的条件往往是同时存在的，但心血管内膜的损伤是血栓形成最重要也是最常见的原因。

三）、血栓形成过程及血栓形态• （一）血栓形成过程 • 1. 血小板牢固粘着于血管

内膜 ( 不可逆 ) 形成血栓头。• 2. 血小板粘集形成不规则

的梁状或珊瑚状，血小板小梁边缘粘附白细胞 --- 血小板梁间由大量红细胞和纤维蛋白网填充

静脉瓣形成涡流血栓形成过程示意图

图 骼静脉内混合血栓形成

头

体

尾( 二 ) 血栓的类型（肉眼和组成）和形态( 二 ) 血栓的类型（肉眼和组成）和形态

白色血栓

混合血栓

红色血栓红色血栓

• 1. 白色血栓（析出性血栓）：血流快

• 部位 : 动脉内、心瓣膜和静脉血栓头

• 肉眼 : 呈灰白、质实、表面粗糙与血管壁紧密粘着不易脱落（粟粒大小 --- 风湿心瓣膜病）

镜下 : 由血小板及少量纤维蛋白组成

白色血栓白色血栓

动脉内白色血栓

血小板

心瓣膜白色血栓红染无结构的血小板

• 2. 混合血栓 :

部位：延续性血栓的体部。 肉眼：灰红相间 , 表面波纹状 , 与血

管壁粘连。 镜下：由血小板梁纤维蛋白网、大量

红细胞和白细胞组成

混合血栓

积聚的血小板

大量红细胞和白细胞

3 ，红色血栓 : 血流停止 部位：主见于静脉内 , 延续性血栓尾部。 肉眼：红色，有一定的弹性与血管壁无粘连 镜下：由纤维蛋白网大量红细胞组成。

静脉血栓

• 4. 透明血栓 :

部位：组织或器官的毛细血管内，见于 DIC（弥散性血管内凝血）时

镜下：主要由纤维蛋白构成

播散性血管内凝血综合征

1. 软化溶解 吸收（小） 脱落（大）→栓子→栓塞（机 体的影响）

→ 梗死

2. 机化→再通 3. 钙化→血管内结石

三、血栓的结局

血栓的机化

血栓机化再通

1. 阻塞血管 :

动脉内血栓形成→梗死 静脉内血栓形成→淤血水肿、出血、坏死2. 心瓣膜赘生物 ( 血栓 )→ 瓣膜病3. 血栓脱落→栓塞→梗死4. 广泛出血→ DIC ，休克

1. 阻塞血管 :

动脉内血栓形成→梗死 静脉内血栓形成→淤血水肿、出血、坏死2. 心瓣膜赘生物 ( 血栓 )→ 瓣膜病3. 血栓脱落→栓塞→梗死4. 广泛出血→ DIC ，休克

不利不利

有利 : TB （结核）、溃疡病出血时止血，防止感染蔓延防止感染蔓延

五、血栓对机体影响

第四节 栓塞 (Embolism)

概念：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血运行阻塞血管的现象称栓塞。阻塞血管的异常物质称栓子（ emblous ）。 栓子可以是固体、液体或气体。 最常见的栓子是脱落的血栓碎片或节段。罕见的是脂肪滴、空气、羊水和肿瘤细胞团。

图 栓子运行途径与栓塞模式图

•1. V 系统和右心栓子 : 栓塞在肺动脉 2. A 系统和左心栓子 : 栓塞全身动脉3. 门静脉系统栓子：栓塞到肝内门静脉分枝 4. 交叉栓塞：5. 逆流栓塞：

一、栓子运行途经

（一）血栓栓塞： 1. 肺动脉栓塞： 95％以上栓子来自下肢膝以上的深部静脉，

二、栓塞的类型及对机体的影响

肺栓塞时血流变化示意图

肺动脉鞍状栓塞图 肺动脉主干栓塞

肺出血性梗死 （ Prof. Orr提供）

肺出血性梗死

2.体循环动脉栓塞： 80％栓子来自左心常见于亚急性感染

性心内膜炎，二尖瓣狭窄时左心房附壁血 栓和心肌梗死的附壁血栓。

栓子小、少 不严重 肺动脉栓塞 原有严重淤血 肺出血性梗死 栓子大或小而多 休克、猝死血栓栓塞  

大循环动脉栓塞 下肢、脑、肾、脾等梗死

•（二） 脂肪栓塞 : • 主见于长骨骨折，脂肪组织严重挫伤、脂肪肝，脂肪滴脂肪滴入血阻塞血管

脂肪栓塞

（三）气体栓塞： 1. 空气栓塞：大量空气入血。 2. 减压病（沉箱病）：在高压环 境急速转到低压环境时，原溶 解在血液内的气体迅速游离形 成气泡，阻塞心血管。 3. 影响—死亡、梗死、疼痛

• （四）羊水栓塞： 分娩过程中一罕见严重合并症

• 病变 : 肺小 A 和毛细血管内有羊水 成份 ( 角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪、粘液 )

后果 : 肺动脉栓塞、过敏性休克、 DIC→ 母子 ( 女 ) 双亡

• （五）其它栓塞 : 肿瘤细胞、细菌（感染栓塞）、寄生虫及其卵等栓塞。

癌细胞（肺）栓塞

第五节 梗死 (Infarction)

•概念 : 器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死，称为梗死。

• 梗死一般是由于动脉的阻塞引起的局部组织缺血性坏死称梗死。但静脉阻塞，使局部血流停滞缺氧，也可引起梗死。

一 .梗死的原因和条件（绝大多数是动脉的阻塞）

• ( 一）梗死的原因：

• 1. 内塞 : 2. 外压 : 3. 痉挛 :

（ 二）梗死形成条件 1 、血流阻断 2 、不能建立有效侧支循环 3. 局部组织对缺血和缺和缺 O2O2 的敏感程

度： 4. 血氧饱和度：

二、梗死的病变及类型• ( 一 ) 梗死的病变 ( 形态特征 )

肉眼 : 不同组织或器官而有差异。• 　　　 锥体形—脾、肾、肺

• 地图形—心肌• 节段形 —肠

1 形状

稍硬—凝固性坏死（心、脾、肾） 软—液化性坏死（脑）

红色梗死（多）— 出血性梗死 白色梗死（少）— 贫血性梗死

4. 时间 --新鲜时隆起，陈旧性下陷变硬

2. 质地

3. 颜色

• 1. 贫血性梗死 (anemic infract):• 概念 : 发生于组织结构致密、蛋白丰富和侧枝循环不充分的实质器管。

• 条件 : 当动脉分支阻塞时 , 静脉回流好，局部组织缺血缺氧。

• 常见器官 : 如心、肾、脾等。

( 二 ) 梗死类型

肉眼 :三角形 , 地图状 . 灰白色

充血和出血带镜下：细胞已经死亡，组织轮廓犹存，晚期可有

肉芽组织及疤痕形成。另外脑组织的贫血性梗死为液化性坏死（特殊）

脾贫血性梗死

肾贫血性梗死 （

图 肾贫血性梗死 --- 模式图

2. 出血性梗死（ hemorrhagic infract ） 概念 :

条件 : 严重淤血、组织疏松，双重血供常见器官： 1) 肺 2) 肠（小儿肠套叠，成人肠梗阻）肉眼 :三角形 .节段性 . 暗红色镜下 :组织坏死 +出血

肺出血性梗死 （ Prof. Orr提供）

• 3.按其有无细菌感染分为败血性梗死和单纯性梗死（无感染性梗死） 败血性梗死 : (septic infarct)脓毒败血症时 , 含有细菌团的栓 子栓塞在多个器官形成脓肿。

三、梗死的结局及对机体影响

1. 梗死对机体影响与梗死的器官（心，脑） 、部位（心内膜与穿透性）、梗死的范围面积有关。

2. 梗死的结局 （相当于复习）• 1) 溶解、吸收• 2) 机化 • 3) 包裹 • 4) 钙化

1 、脾肾小范围影响不大 脾 ----刺痛， 肾 ----腰痛血尿

2 、心脑 功能障碍 危及生命

3 、肺肠 +腐败菌 坏疽 肺 ----胸痛、咯血， 肠 ----穿孔 腹膜炎