แนวทางการขับเคลื่อน DHS ที่เชื่อมโยงกับ Service plan และการดูแลสุขภาพกลุ่มวัย

การขบเคลอนระบบสขภาพระดบอ าเภอ

และระบบบรการปฐมภม

แนวทางการพฒนา DHS

เขตสขภาพท ๑๐

คณะท างานบรณาการขบเคลอน

DHS/SP/กลมวย ระดบเขต

ประธาน สธน./ผอ.เขต

ตวแทน SP ทกสาขา /ตวแทนกลมวย

ทกจงหวด/ตวแทน DHS/FCT


DHS/SP/กลมวย ระดบจงหวด

ประธาน ว หรอ ส

-ตวแทน SP ทกสาขา

-ตวแทนกลมวย ระดบจงหวด

-ตวแทน DHS/FCT ระดบจงหวด


DHS/SP/กลมวย ระดบอ าเภอ

ประธาน ผอ.รพ หรอ สสอ.

-ตวแทน SP ทกสาขาระดบอ าเภอ

-ตวแทนกลมวยระดบอ าเภอ/หน.กลมการ

พยาบาล

-ตวแทน DHS /FCTระดบอ าเภอ


DHS/SP/กลมวย ระดบต าบล

ประธาน ผอ.รพ.สต หรอ ภาค

เครอขาย

-ตวแทน FCT ระดบต าบล

-ตวแทนภาคเครอขาย

-ตวแทน FCT ระดบชมชน

Care Manager

Care giver

Care giverCare giver Care giver

Care giver

รพ.สต.ละ ๑ คน

NP

พฒนา Care Giver (ดแลผสงอายตดเตยง ผพการชวยเหลอตวเองไมได

ผปวย Palliative หลกสตร ๗๐ ชวโมง รพ.สต.ละ ๑๐ คน

ทมหมอครอบครวระดบ

ชมชน

ทมหมอครอบครวระดบ

อ าเภอ

ทมหมอครอบครวระดบต าบล

การ Tracer ระบบ DHS เขตสขภาพท ๑๐

๑. ประเดน ODOP รวมระดบเขต DM/HT ครบวงจรเชอมโยง

FCT/SP

๒. พฒนาในประเดนตามบรบทของพนท

๓. ประเดนการดแลของ FCT ใน ๓ กลม

-ผสงอายตดเตยง

-ผพการทตองชวยเหลอเรงดวน

-ผปวยประคบประคอง)


๒. ระดบอ าเภอ

-โครงสราง/บทบาทคณะท างาน DHS และก าหนด PM จาก

สสอ. และ รพช.

-ม single Plan ทง ๑๖ ประเดน/ม PM ทกประเดน

-มระบบขอมล (๕ กลมวย /SP/FCT)

-มระบบ M&E ใชแนวทาง DHS-PCA ตามเกณฑ UCCARE

-จดบรการ Essential Care ตาม ODOP ๓ เรอง


๓. ระดบต าบล

-โครงสราง/บทบาทการท างานแบบบรณาการระหวาง FCT/

กองทนสขภาพต าบล/งบ PP/ภาคเครอขาย

-ม Single Plan ทเชอมกบ ODOP (DM/HT)

-มระบบขอมล (๕ กลมวย /SP/FCT)

-มระบบ M&E โดยใช DHS-PCA ตาม UCCARE

-OTOP ๑ เรอง (ตามบรบทของพนท)

แนวทางการพฒนาทมหมอครอบครว


นยามกลมเปาหมายในการดแลของ FCT

ผสงอายตดเตยง

หมายถง ผสงอายทปวย/ไมปวย และชวยเหลอตนเอง

ไมได ตองนอนอยบนเตยงเปนบางครงหรอตลอดเวลา (ตาม

เกณฑการประเมนความสารถในการปฏบตกจวตรประจ าวน ADL

(Activity of Daily Living)มผลรวมคะแนน อยในชวง ๐-๔

คะแนน)


การจ าแนกผสงอายตามเกณฑ ADL

กลมท ๑ กลมตดสงคม ผลรวมตงแต ๑๒ คะแนน

กลมท ๒ กลมตดบาน ผลรวมอยในชวง ๕–๑๑ คะแนน

กลมท ๓ กลมตดเตยง ผลรวมอยในชวง ๐ -๔ คะแนน


ผพการทตองไดรบการดแล

หมายถง ผทมความบกพรองประเภทใดประเภทหนงหรอ

มากกวา ทชวยเหลอตนเองไมไดในการด ารงชวตประจ าวนจนท า

ใหตองมผดแลกจวตรประจ าวนบางสวนหรอทงหมด (ตามเกณฑ

การประเมนความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวน ADL

(Activity of Daily Living) มผลรวมคะแนนอยในชวง ๐-๔

คะแนน)


การจ าแนกผพการตามเกณฑ ADL

กลมท ๑ ชวยเหลอตนเองได ผลรวมตงแต ๑๒ คะแนน

กลมท ๒ ชวยเหลอตนเองไดบาง ผลรวมอยในชวง ๕–๑๑

คะแนน

กลมท ๓ ตองไดรบการชวยเหลอ ผลรวมอยในชวง ๐-๔ คะแนน


ผปวยทไดรบการดแลแบบประคบประคอง

หมายถง ผปวยทอยในระยะคกคามชวต ซงปวยดวยโรคทไมอาจ

รกษาใหหายได ผปวยทมชวตอยไดอกไมนาน หรอผปวยทอยในระยะ

สดทายของชวต โดยใชเกณฑ Palliative Performance Scale (PPS) แบง

ระดบทงหมด 11 ระดบไลตงแต 100% ลงไปถง 0% เพอแยกผปวย

ออกเปน 3 กลมยอย ไดแก

-ผปวยทมอาการคงท (>70%)

-ผปวยระยะสดทาย (0-30%)

-ผปวยทอยระหวาง 2 กลมดงกลาว (40-70%)

กลมเปาหมายในการดแลคอ กลมทม PPS < 70 และผปวยระยะสดทาย PPS <

30

ขอบขายของกลมทตองประเมน PPS

• ผปวยมะเรงทไมสามารถรกษาได หรอเปนระยะแพรกระจาย

• ผปวยโรคเรอรงระยะสดทายทรบการรกษาเพอประคบประคอง

เชน

– ผปวยไตวาย

– โรคปอดเรอรง

– โรคหวใจทจ ากดกจกรรมในชวตประจ าวน

– ถงลมโปงพองระยะสดทาย

– โรคทางระบบประสาทระยะสดทาย

• โรคภมคมกนบกพรอง/เอดส

• โรคสมองเสอม

ระดบท ๑ ชวยเหลอตนเองได PPS>70 เยยมโดย อสม.

ระดบท ๒ พงพาผอนบาง PPS 40-70 เยยมโดยทม FCT อ าเภอ/

ชมชน

ระดบท ๓ ระยะสดทาย PPS<30 เยยมโดยทม FCT อ าเภอ/ชมชน

(FCT ชมชน ประกอบดวย อสม./ภาคเครอขาย)

รปแบบการเยยมดแลผปวยประคบประคอง

๑. ทมหมอครอบครวระดบอ าเภอ

แนวทางการพฒนา

๑. DHS มการออกแบบระบบบรการรวมกน (รพ./สสอ./รพ.สต) - สอสาร FCT สครอบครวและชมชน

- จดท าแผนปฏบตงานของ FCT ระดบอ าเภอเพอสนบสนนระดบต าบล/ชมชน ทครอบคลม SP/กลมวย- จดระบบการปรกษา /สงตอ ของ FCT ทกระดบ

- จดหาวสด อปกรณ เครองมอ สนบสนนการสงมอบบรการ

- มและใชเครองมอในการปฏบตงาน เชน INHOMESS/PPS/ADL


๒. รายงานผลการด าเนนงานของ FCT

๓. เสรมคณคาการท างานของ FCT ดวย เวทแลกเปลยนเรยนร

Case/ระดบอ าเภอ และใหรางวลเชดชเกยรต๔. พฒนาและคนหา Best Practice (อ าเภอ/ต าบลตวอยาง) สามารถบอกไดวาประชาชนไดรบการดแล หรอมคณภาพชวตทด

ขน

๑. ทมหมอครอบครวระดบอ าเภอ (ตอ)

๒. ทมหมอครอบครวระดบต าบล


๑. มผงโครงสราง FCT ระดบต าบล และมการสอสารสครอบครวและชมชน

๒. FCT มการจดท าขอมลรายบคคล รายครวเรอน และราย

ชมชน

๓. มขอมลสขภาพของผปวยและครอบครว ใน ๓ กลม

๔. มการใชเครองมอในการปฏบตงานของ FCT เชน เครองมอ

INHOMESS /IFFE/ ในการดแลสขภาพกลมเปาหมาย ๓


๕. มตารางปฏบตงาน FCT ในการดแล ๓ กลม๖. มการคดกรองดแลประชาชนกลมเปาหมายตาม SP ทชดเจน

๗. มแผนการพฒนาศกยภาพ อสม./Care Giver๘. มการจดระบบรบ-สงตอผปวย ๙. มการจดใหมการใหค าปรกษา ผปวยและผดแล

๒. ทมหมอครอบครวระดบต าบล (ตอ)


๑๐. กลมเสยงไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม (แผน/กระบวนการ)๑๑. กลมผปวยเรอรง และผดอยโอกาส ไดรบการดแลสขภาพจากภาคเครอขาย โดยการประสานของ FCT

๑๒. จดใหค าปรกษาแกภาคเครอขาย และผดแลสม าเสมอ

๒. ทมหมอครอบครวระดบต าบล (ตอ)

๓. ทมหมอครอบครวระดบชมชน


๑. อสม./ภาคเครอขาย- มและใชเครองมอในการด าเนนงานชมชนตาม ๕ กลมวย

แยกเปนกลมปวย กลมเสยง และกลมปกต

- มความรในการดแลสขภาพกลมวย และ ๓ กลมเปาหมาย

- มกจกรรมการคดกรองสขภาพตามกลมวย รวมกบ FCT- มการสอสารความรและกจกรรมสงเสรมสขภาพใหทกกลมวย

๓. ทมหมอครอบครวระดบชมชน (ตอ)


๒. การเยยมบานคณภาพ๒.๑ อสม./Care Giver (ม จนท. เปนหวหนาทม)

- มขอมลภาวะสขภาพ ๓ กลม และผดแลในชมชนท

รบผดชอบ

- มการประเมนปญหาของกลมเปาหมายรายบคคล

- มแผนการใหการดแลเฉพาะดาน ทบานแกญาต ผดแล

- มกระบวนการดแลผปวยทบานรวมกบภาคเครอขาย

ครอบคลมทกมต (กาย จต สงคม สงแวดลอม)

๓. ทมหมอครอบครวระดบชมชน (ตอ)


๒. การเยยมบานคณภาพ๒.๒ ผปวย/ผดแล- มขอมล FCT และชองทางการสอสาร- มสมดบนทกการเยยมบาน /สมดประจ าตวผปวย(ขอมลดานการรกษา ยา และขอแนะน าในการปฏบตตว)

- มขอมลวนนด

การเชอมโยง DHS กบ Service Plan


สาขา จดเชอม Service Plan : DHS

๑.มะเรง - การคดกรองมะเรงเตานม มะเรงปากมดลก และมะเรงตบ

- พฒนารปแบบ palliative care

๒.หวใจ - การคดกรอง Congenital heart disease/STEMI

๓.Stroke - Primary prevention /Stroke awareness

(ออนแรงแขนขา มนชาตามว หนามดปวดหว ลนรวเดนเซ)

๔.จตเวช - การคดกรองและเฝาระวงจตเวชทกกลมอาย

- เนนคดกรอง dementiaในผสงอาย



๕.ทารกแรก

เกด

- สงตอทารกแรกเกดภาวะวกฤต

- ตดตามผปวยทารกกลมเสยงหลงจ าหนาย

๖.สตกรรม - การพฒนาศนยเดกเลกคณภาพ

- ANC คณภาพ โดยวชาชพ(High Risk Preg)

- MCH board ระดบเขต จงหวด อ าเภอ

๗.ไต - การคดกรองกลมเสยง CKD ในผปวย DM/HT ท รพ.

สต.

- CKD clinic คณภาพระดบ F ๒ ขนไป



๘. หาสาขา

หลก

- ลดการ Refer out ดวย Appendicitis

- ลดการ Refer out ดวย Complicated pneumonia

- มคมอ Trauma HI Guideline

- การรณรงคอบตเหต โดยใชสอเดยวกน

๙.ทนตกรรม - เฝาระวงทนตสขภาพในกลมอาย ๑ ปครง – ๓ ป

๑๐.ตา - คดกรองตอกระจกในกลมสงอาย

- คดกรองจอประสาทตาเสอมในกลมเบาหวาน



NCD/ศนย

วชาการ

- อ าเภอควบคมโรคเขมแขง

- ก าหนดพนทเสยงตามสภาพปญหา

- DISTRICT MENTAL HEALTH SYSTEM : DMHS


การด าเนนงานปองกนควบคมโรคไมตดตอเรอรง จงหวดศรสะเกษ

ปฐมภม ทตยภม ตตยภม

-Service Plan

Stroke, Stemi, PAD, PDR, CKD Clinic

-Clinic NCD คณภาพ -ลดภาวะแทรกซอน

-คดกรอง ปชช>35 ป -จ าแนกกลม -ปรบเปลยนพฤตกรรม (Clinic DPAC)

อาสาสมครสาธารณสขเชยวชาญ

อ าเภอควบคม

โรคเขมแขง

การเชอมโยงการด าเนน NCD : Fundus camera

ปฐม

ภม

ทตย

ภม

ตตย

ภม

NCD Board

DHS

ทมหมอครอบครว

Laserผาตด

อานผลเบองตน สงตอ

PDR :Refer

เฝาระวงตาบอดจาก DMตรวจจอประสาทตา

Service Planวางแผนการใช

เครอง

Fundus Camera

4 เครอง

22 อ าเภอ

-นโยบายการด าเนนงาน

-งบประมาณ

แกไข: DM Uncontrol ปองกนเบาหวานเขาจอตา

วชาการ

เครอง Fundus Camera

เปา:ลดตาบอด จาก DM

การด าเนนงานปองกนอบตเหตทางถนน จงหวดศรสะเกษคณะกรรมการปองกนอบตเหตทางถนน จงหวดศรสะเกษ

(ผวาราชการจงหวด เปนประธาน)

สวนสาธารณสข จงหวดศรสะเกษ

ชมชน - วนยการขบข

ปฐมภม - เฝาระวงอบตเหต

ทตยภม - ER คณภาพ , การสอบสวนอบตเหตDead Case Conference , เฝาระวงพฤตกรรมเสยง : สรา หมวก เขมขด,อบรมพนกงานขบรถ

ตตยภม - service plan: Trauma

เครอขาย จงหวดศรสะเกษ

ต ารวจ- การบงคบใชกฎหมาย

กรมทางหลวง,แขวงการทาง : ความปลอดภยทางถนน, วศวกรรมจราจร ขนสง : มาตรการรถโดยสารประจ าทาง

ปภ. : บรหารจดการ ,ก าหนดจดตรวจชวงเทศกาล

ประชาสมพนธจงหวด : ความร แจงเตอน

สวนทพฒนารวมกน : อาสาสมครกชพ ,การวเคราะหจดเสยง

DHS อ าเภอควบคมโรค

เขมแขง

นโยบาย“วาระคนศรสะเกษ ก าจดพยาธใบไมตบและมะเรงตบ/ทอ

น าด”

การด าเนนงานปองกนมะเรงตบ/ทอน าด จงหวดศรสะเกษ

1.การปองกนการเกดโรค

(OV, CA liver) 2.การคนหาและเฝาระวงกลมเสยง =ญาตสายตรง, OV ,Hep-B ,ตบแขง

3.การตรวจวนจฉย

อลตราซาวดกลมเสยง 4.การดแลผปวยระยะสดทาย

5.การขยายเครอขายการด าเนนงานส อบต.

แนวทางการขับเคลื่อน DHS ที่เชื่อมโยงกับ Service plan และการดูแลสุขภาพกลุ่มวัย

Healthcare