ניהול בעיות חמורות, Critical Incident Management

ניהול בעיות חמורותCritical Incident Management

בעיה חמורה“ ?"מהי

הפרעה – תקלה - בעיה.1

הפוגעת במהלך העסקי הרציף של המפעל.2

מייצרת רמת קושי גבוהה מול:.3

לקוחות ספקים משקיעים עובדים מוניטין אחרים

בעיה חמורה כמשבר – הנחות עבודה

תגובות למשבר הן ככלל תגובות נורמליות למצב לא נורמלי.1

לתהליך המשברי יש דינמיקה של החרפה והתרחבות .2

למשבר יש השלכות מעבר לקושי המוגדר ולכן יש להתייחס אליו .3בראייה מערכתית

הפעלת יחידים וצוותים מסייעת למעבר מהיר יחסית ממצב של חוסר .4אונים למצב של שליטה

הצלחת ההתמודדות תלויה במיידיות התגובה וברמת הפרואקטיביות.5

התמודדות אפקטיבית תלויה בשידור ציפיות ברורות לגבי הצורך .6והדרישות

דפוסי תגובה למשבר

היענותהתמודדות

בריחהפגיעה

פאסיביותאקטיביות

הרסנות

קונסטרוקטיביות

תגובה שיווקית תגובה ניהולית

מרכיבים לטיפול בבעיה חמורה4

תגובה תפעוליתתגובת תקשור

ותקשורת

תגובה אפקטיבית

שליפת הולדרים

טיפול בבעיה חמורה: תהליך עבודהתלונה או מופע

ה"א או גורם מקצועי/ניהולי אחר

בעיה חמורהבעיה רגילה או קשה

בקרת נזקים

ישיבת התנעה

הפעלת תוכנית תקשור

תוכניות עבודה

ישיבות מעקב ובקרה קבועות

ישיבת סטטוס וקבה"ח

טיפול המשךהעברה לגורם מקצועי קיים

פגישת התנעה: צוות טיפול

פעילות מול גורמי מערכת

דרגות סיווג חומרת בעיה

אפיוןדרגה

בעיה רגילהניתנת לטיפול ע"י אנשי המקצוע במחלקות

בעלי מיומנויות לניהול בעיות מסוג זה

בעיה קשהטיפול ע"י צוות מקצועי בין מחלקתי

בתמיכה ממוקדת וחלקית של אחרים

בעיה חמורהמחייבת הקצאת משאבים מקצועיים

מיוחדים והתארגנות מפעלית מיוחדת

SFדירוג

0 - 100

100 - 500

<500

SFדרוג חומרת בעיה בעזרת סולם סוגי נזקים:

. פגיעה בריאותית בחולה1

. פגיעה כספית בבית החולים2

. פגיעה כספית או תפעולית בלקוח מהתעשייה הרפואית3

. פגיעה תפעולית בלקוח פנימי (בתוך אלכם)4

הנחיות לשימוש בטבלה

מספיק שאחד מהסעיפים בכל רמה מתקיים כדי לסווג את חומרת הבעיה ברמה זו היסטוריה של בעיות עם הלקוח, בעיה שחוזרת על עצמה - מכפילות את ערך החומרה

ערך נזק ללקוח רמה

ה - הכל בסדר עד אי נוחות קלה 1 ל ו חח" - צוות מתרגז, נזק עד 500$ י ב

ה - אי נוחות, תלונה, הודעה י ש ע תם - אי נוחות כ ל א

1-5

ה - אי נוחות עד גרימת נזק הפיך 2 ל ו חח" - החלפת סטים, נזק עד 5000$ י ב

ה - Rework תלונה "חמורה", מספר תלונות רצופות, נזק תדמיתי מסוים י ש ע תלאלכם, הפסקת פרוייקט עם אלכם

ם - נגרם פיגור באספקה, פערי ידע כ ל א

6-20

ה - סכנת חיים, נזק בלתי הפיך 3 ל ו חח" - תביעות פיצויים, דחיית טיפולים י ב

ה -Recall הפסקת ייצור, חיפוש ספק חליפי, נזק תדמיתי חמור לאלכם י ש ע תם - נזק פוטנציאלי של מעל 5% מהמכירות, הפסד עסקה בערך של מליון כ ל א

$

21-100

Severityסולם חומרה

תדירות הסיכוי להתרחשות רמה ההתרחשות

ערך

10-6 יש הוכחות מוצקות שאין סיכוי 1 1 פחות מ -

3 10-6 הסיכוי נמוך, התרחשות נדירה 2 10 10-6 - 10-5 סיכוי בינוני 3 60 10-5 - 10-3 סיכוי גבוה 4 התרחשות ודאית או אין שום וודאות לגבי 5

ההתרחשות 10-3

100 יותר מ -

Frequencyסולם שכיחות

ישיבת התנעה 4000 = 50 שכיחות 80X: חומרה חומרת הבעיה

: מזעור נזקים ללקוחות ולאלכםמטרת על

שבועות2-4: מטרות לטווח קצר

מציאת סיבת השורש לכשל

איתור מצב היצור הסדיר כעת

הספקת מוצרים תקינים או הפסקת מכירה

FDAהכנה לאפשרות של חקירת

שבועות 4-8: מטרות לטווח ביניים

פעולה מתקנת לציוד היצור, כולל שיפורים בציוד קיים

חודשים, אם בכלל8-12: מטרה לטווח ארוך

שינוי בעיצוב המוצר ו/או בטכנולוגית היצור

הקצאת משאבים

משאבים פנימיים

צוותמנהל – הנדסת יצור, נציג מהבטחת איכות, נציג מהרכבה מכנית. בהמשך הצטרף\

נציג מהפיתוח.

סדר עדיפותABOTT USAגבוה ביותר, שני רק לפרוייקט

משאבים חיצוניים

– בארץ ובארה"ב - ביטוחFDAמשפטי בתחום תלונות לקוחות, תקינה,

תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה

העברת המידע הרלוונטי לאנשים המתאימים בזמן ובאופן האפקטיבי ביותר שיאפשר תפקוד אישי וצוותי ממוקד

מטרהמטרה

עקרונות מנחיםעקרונות מנחים

חיצונית – על ידי גורם אחד בלבד ( או אחרים באישורו ) תרושקת. 1

. תקשורת פנימית –2

– כלל מפעלית: לאחר אישור מנהל הצוות / גורם אחראי2.1

המנהליםת: על ידי וקלחמב - 2.2

תקשור בתהליך ניהול בעיה חמורה

להעביר איך את המידע?

מתי להעביר

את המידע?

צריך מהלדעת?

צריך מילדעת?

אפיון המידע

)e-mail(דואל לוח מודעות,

פנימית

שוטףאבני דרך

הכלתקצירים

צוות, מנהלים,

כל אלכם, ק. ברעם

מידע שיווקי ועסקי: קשר עם לקוחות

FDAוסוכנים,

דואל שוטף הכל,תמיד להכין תקציר

צוות, מנהלים, ג'יל, יאיר,

עפר

מידע מקצועי: ממצאים, חקירות, ניסיונות, פתרונות

דואל + ע"ימנהלי

מחלקות

שוטף הכל, תמיד להכין תקציר

צוות, מנהלים, ה"י מחלקות

יצור, תפ"י

מידע תפעולי: ניסיונות, בדיקות,

יצור חליפי

נוהל תקשורת עם לקוחות : עקרונות מנחים

יועבר ללקוחות מידע רב ככל הניתן במגמה לשמור על פתיחות

ושקיפות אך בהקפדה שזהו מידע שיש להם אפשרות לטפל בו

התקשורת עם הלקוח תותאם לצרכיו ודרישותיו ובהתאם

למפרט/חוזה שחתום מולו

,משרדי הסוכנים יקבלו את מירב המידע ויהיו, במידת האפשר

שותפים גם לשיקולים פנימיים כדי שיוכלו לסייע במו"מ מול

הלקוח בפתרון הבעיה

. כל התקשורת, מילולית וכתובה, עם הלקוחות היא באחריות 1 מנהל הצוות ותבוצע ע”י השיווק ודרך משרדי הסוכנים אם קיימים

. השיווק יוכל להנחות גורם מפעלי אחר ליצור קשר עם הלקוח 2 ע”מ לתקשר נושא מסוים באופן יעיל יותר

. דוחות הנתונים יופקו ע”י ה. איכות, ויועברו לבקרה של השיווק 3 והסוכנים לפני הוצאתם ללקוחות

נהלי עבודה

בקרת נזקים - שיווק

Fluidsense 136,000כמות שנתית ל-לקוחות אחרים עפ"י נספח מצורף

מהי תפוצת הבעיה: אילו לקוחות מעורבים/מקבלים מוצרים שיש בהם

את הרכיב הבעייתי

אין מלאים או אמצעי יצור חליפיים. אפשרות יחידה ודי תיאורטית היא למיין

של היצור100%

איתור מלאים חלופיים שניתן להציע מרכיבים שונים, מאמצעי יצור שונים

, MAN (או מקורות/מחסנים אחריםלקוח אחר, מוצרים בתהליך שילוח)

אך אין Fluidsenseיתכן ורצוי להחליף ל-מלאי שבטוחים שהוא יותר טוב

זיהוי, לבד או עם הלקוח, מהי מידת הנחיצות של מוצרים חליפיים

זיהוי הפתרונות האפשריים עם / לכולםFluidsenseהפסקת מכירה ל-הלקוח/סוכן

בקרת נזקים - תפעוליתכן תהליך הרכבה לא תקין ולא מבוקר, יתכן

מידות רכיבים לא מתאימות.תיאור ההיבט היצורי של

הבעיה

- הכשרתה CAV 4לגבי תב'- קיימת תב' .6000$ חודשי עבודה ו-2כגיבוי תדרוש

-Yבמידה ויש צורך בתיקון מידות תב'- ב HOLDER חודשים. ב-3 ו-5000$גרעינים-

, חודשיים. כיום תב' הגוף 24000$אינסרטים עמוסה ביצור השוטף.

מיפוי אמצעי יצור קיימים: CAP מול דרישות

לא לגבי תיקונים או שינויים במכ' ההרכבה-עקב מחסור בגופים ניתן ברור מה יידרש.

יהיה להשבית המכ' לניסיונות/ תיקונים לזמן קצר.

מיפוי אמצעי יצור ולו”ז CAPאלטרנטיביים:

להכנתם

בכל המחלקות נראה שניתן יהיה להקצות את הנדרש

מול CAPמיפוי מצבת כ”א: דרישות השוטף והיכולת

לטיפול המקצועית הנדרשת

בקרת נזקים מקצועית בעזרת שני מנגנונים, Yההולדר מוחזק בתוך השקע ב-

0.13של הראשון אנדרקט חצי מעגלי, במידחק נומינלי לצד, בין שני 0.05לצד, והשני מידחק, נומינלי של

משטחים גלילים שנועד גם ליצור אטימה. בעת פיתוח המוצר הוכח שמידות תקינות יוצרות אחיזה ואטימה

מספקות. במהלך חקירת התלונות נמצא שגם חריגה במידות, של עד כמה מאיות, אינה פוגעת בביצועי המוצר

אם ההולדר מורכב בצורה תקינה

תיאור ההיבט המקצועי של הבעיה

שליפת ההולדר ע"י קנולה או אמצעי קשיח יותר, מכשיר למדידת לחץ פריצה, אמצעים שונים Crescent 1000ה-

לבדיקת מידות, גששים במכונה

מיפוי אמצעי גילוי ובדיקה

אחסון ושינוע

שבר בהולדר

תכונות מכניות קריטיות

מידות קריטיות נוספות

לחצי העבודה

גובה הכבישה

כיוון הרכבת ההולדר

לכלוך חיצוני

הולדר נשלף

מוצר

תכונות מכניות

פני שטחלכלוך חיצוני

חליצה

מידות

רכיבים

חומרים

תהליך החיבור והניתוק

שימושים

שימושיםאיך הכשל קורה

פערי ידע

A

C

D

HS

Y

A

C

D

HS

Y

AB

DY

AH

SFe

Fy

החומר אינו דחיס ולכן כל הנפח שנדחה ע"י המחט (כחול) צריך

ל"מצוא" מקום אחר.

מצב תקין: Fe<Fy; Va=Vb+Vd; Vc=0

מצב לקוי: Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0

מודל שימור החומר

1

2

מודל היפוך השרוול

3

המודל מציג חשיבה על הספטום כעל שרוול (החריץ

הפנימי הוא החלל הפנימי של השרוול). הקאנולה סוחבת אחריה את פני

הספטום (כאשר הם יבשים) וכל פני השטח החיצוניים

נמשכים בתנועת קיפול כלפי פנים. התנועה של פני

השטח החיצוניים של הספטום מפעילה כוח על

ההולדר וגורמת לשליפתו.

תיק עזר לניהול הצוותרשימת תיוג ניהולית

המטרות ברורות ומפורטות במלואן

מדדי ההצלחה/כשלון ברורים ומוסכמים, כולל הלקוחותלוחות הזמנים ברורים ומוסכמים, כולל אלו שנמסרו ללקוחות המשאבים הנדרשים ניתנו סדרי העדיפות ברורים והובהרו במפעל כולו

טיפים“הצנע לכת" ( והטל ספק ) - תמיד יש אנשים נוספים שיכולים לתרום, גם אם

אינם מוכנים לשתף פעולה. תמיד יש עוד משהו ללמוד ולפעמים גם לגבי“אמיתות נצחיות”

לבעיות מסובכות יתכן מאד שיש מספר סיבות שורש, בניגוד לתפיסה שבד”כ יש סיבה מרכזית אחת והשאר הם רק סימפטומים

תחומי שיפור

ניהול הבעיה במסגרת המוצגת יצר מומנט שיפור במרכיבי התגובה הבאים

ע"י התייחסות מראש אל כל מרכיבי הבעיה, קיצור משמעותי בזמני התגובה

הקצאת משאבים מתאימים, גיבוש הסכמות בשלב מוקדם וגיוס רצון טוב

.ומחויבות עובדים ומנהלים בארגון

ע"י התמודדות רב מימדית ובמקביל וניצול שיפור באפקטיביות הפתרונות

מיטבי של הידע באירגון.

ע"י צמצום המחלוקות, מיקוד הפעילות יעילות השימוש במשאבי הארגון

וחלוקת עומסים מושכלת בין כלל גורמי הארגון שלא כולם שותפים פעילים

לתהליך.

" עם מה עוד נדרש להתמודד"קשיים –

קיים קושי בגיבוש "צוות בעיה חמורה" על רקע חוסר הלימה בין מידת

ההתאמה האישית למידת הפניות ("העובדים המתאימים לא פנויים והפנויים

לא מתאימים ")