« CIRCUIT DU MÉDICAMENT» Cours IFSI – L3A Houbert – … · « CIRCUIT DU MÉDICAMENT ... - apprécier le niveau d’autonomie du patient pour gérer l’administration de son

« CIRCUIT DU MÉDICAMENT »Cours IFSI – L3

A Houbert – Pharmacien

CH Saint-Quentin

07 octobre 2019

OBJECTIFS:Connaitre l’organisation générale du circuit du médicament,

Comprendre la notion d’ERREUR MEDICAMENTEUSE.

Identifier les niveaux de sécurisation de chaque étape du circuit du médicament

Les objectifs d’apprentissage :

� Citer les différentes étapes du circuit du médicament à l’hôpital

� Expliquer l’intérêt de connaître le circuit du médicament

� Identifier les éléments qui contribuent à la sécurisation du circuit du médicament

PLAN

- Définitions

- Description des étapes de la PECM

- Acteurs de la PECM

- Les notions d’évènement indésirable et erreur médicamenteuse

- Médicaments, situations à risque = never events

- Management du processus: comment sécuriser le circuit du médicament

SOURCES

- CNEH

- Miche Juste, Pharmacien CH Epernay

- HAS

- DGOS

- OMEDIT régionaux

- Documents institutionnels CH Saint-Quentin

« CIRCUIT DU MÉDICAMENT…..

….PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE »

Définition

DEFINITION HAS

< 2011 : Circuit du médicament

> 2011: Prise en Charge Médicamenteuse

La prise en charge médicamenteuse en établissement de santé est un processus systémique complexe, pluriprofessionnel dont la qualité et la sécurité déterminent le service médical rendu au patient.

Elle comprend de nombreuses étapes : prescription, dispensation, administration, impliquant de nombreux acteurs.

POURQUOI LA PECM?

6

Surveillance

CONTEXTE RÉGLEMENTAIRE

� INSTRUCTION INTERMINISTERIELLE N° DSS/A1/CNAMTS/2017/234 du 26 juillet

2017 relative à la mise en œuvre du contrat d’amélioration de la qualité et de

l’efficience des soins



Description du circuit

CNEH 10

LE CIRCUIT DU MÉDICAMENT

Processus complexe partant de la décision médicale et aboutissant à l’administration du médicament au patient et à l’enregistrement de cette administration.

Il existe plusieurs étapes:� Prescription

�Dispensation

�Administration

� Suivi et ré-évaluation

ACTIVITÉS PHARMACEUTIQUES

- Achat et approvisionnement en médicaments/DMS/Solutés / antiseptiques

- Traçabilité sanitaire : Dispositifs médicaux implantables, Médicaments dérivés du sang

- Traçabilité financière : médicaments T2A

- Analyse pharmaceutique et rédaction d’interventions pharmaceutique

- Veille sanitaire : alertes de bon usage, retrait de lot, pharmacovigilance

- Conciliation médicamenteuse

- Conseils de bon usage (guides d’administration, médicaments écrasables..)

- Circuit de délivrance : global / reglobalisé / Nominatif (DIHN / DJIN)

ACHAT DES PRODUITS DE SANTÉ

Contrainte des marchés publics:

- Mise en concurrence des médicaments

- Livret thérapeutique validé par la CME

- Stratégie d’achat validée à la fois par la communauté médicale et par la direction des achats.

EXEMPLE DE TABLEAU DE SUBSTITUTION VALIDÉ EN SOUS COMMISSION CME

SÉRIALISATION : DÉCOMMISSIONNEMENT DES BOÎTES DE MÉDICAMENTS

STOCKAGE DES MEDICAMENTS- Commandes toutes les 3 / 4 semaines

- Identification au lot des tous les produits de santé

- Stockage informatisé (selon PUI)

- Stockage par zone/type de médicament

- Contrôle trimestriel des stocks et périmés

- Inventaire annuel

Stockeur rotatif à 17 plateaux

Poste de cueillette pour la préparation des piluliers

ANALYSE PHARMACEUTIQUE

MODES DE DÉLIVRANCE DES MÉDICAMENTSPar ordre de sécurité décroissante :

- la délivrance nominative (DJIN, DHIN) : à partir des ordonnances, les médicaments sont préparés pour chaque patient, selon une périodicité variable (journalière, hebdomadaire, etc.), si possible prise par prise ;

- la délivrance (re)globalisée : à partir d’un ensemble d’ordonnances, la somme des médicaments nécessaires est calculée et les médicaments sont délivrés

- la délivrance globale : les médicaments sont délivrés sur la base d’une commande, sans transmission de l’ordonnance par le secteur d’activité.

Des modalités particulières de délivrance sont organisées :

- pour certains médicaments : stupéfiants ou spécialités soumises à tout ou partie de la réglementation des stupéfiants, médicaments dérivés du sang, cytotoxiques, autres médicaments à statut particulier, etc. ;

- pour des situations spécifiques telles que les urgences.

Le Circuit du Médicament

Chariot d’urgence

Dotation de médicament (réassort 1 à 2 fois/semaine)

Dotation de DMS/antiseptiques/solutés

(réassort 1 à 2 fois/semaine)

1 réassort de prescription par jour (heures d’approvisionnement définies)

Dans chaque service de soins:

En dehors des heures d’ouverture de la pharmacie :�Médicaments « clés » aux urgences / bloc/ réa �Astreinte pharmaceutique

EXEMPLE DE PLANNING DE DELIVRANCE À LA PHARMACIE

PRESCRIPTION(1)

La prescription est un acte médical, elle est rédigée par le médecin ou par toute personne habilitée, après examen du patient.

La prescription est réservée aux prescripteurs légalement autorisés.

L’ordonnance doit répondre aux mêmes règles de confidentialité que toute pièce du dossier médical ; par exemple, il ne doit pas y avoir d’affichage de la prescription dans la chambre du malade.

La prescription s’appuie sur :

la réglementation en vigueur,

les connaissances et recommandations scientifiques et leur niveau de preuve,

les recommandations locales établies par la COMEDIMS,

les données bénéfice/risque pour le patient,

les données pharmaco-économiques.

La prescription comporte, en plus de l’identification de l’établissement de santé et de l’unité de soins :

• l’identification du patient : nom de jeune fille, prénom, sexe et âge du patient, poids obligatoire pour l’enfant, taille si nécessaire. L'étiquette patient est nécessaire pour les médicaments à traçabilité obligatoire.

• l’identification du médicament : nom de la spécialité, en toutes lettres et si possible en majuscules ; possibilité de prescrire en DCI (recommandation de prescrire le nom du médicament référencé au livret thérapeutique),

• le dosage,

• la forme galénique,

• la posologie détaillée et le rythme d’administration,

• la voie d’administration,

• l’horaire d’administration, si c’est important,

• la date de début de traitement,

• les modalités de préparation et d’administration : celles-ci seront détaillées si elles sont différentes de celles stipulées dans le cadre de l’AMM du médicament, ou si le prescripteur le juge utile,

• la durée de traitement : elle sera indiquée clairement si celle-ci est connue ; dans les autres cas, elle devra être réévaluée et actualisée autant que de besoin,

• l’arrêt du traitement doit être indiqué de façon claire, ainsi que la date,

• l’identité du prescripteur,

• la date de la prescription,

• la signature.

PRESCRIPTION (2)

Informatisation

La gestion des dotations est établie selon des modalités déterminées par les professionnels de la pharmacie et des secteurs :

- la constitution de la liste qualitative et quantitative des médicaments nécessaires et en particulier la dotation minimale pour besoins urgents ;

- la réception et le rangement des médicaments (y compris, les médicaments personnels) dans des locaux ou armoires fermés ;

- les substances et préparations classées comme stupéfiants sont détenues dans des locaux ou armoires fermés à clef et ne contenant rien d’autre ;

- le retour des médicaments non utilisés à la pharmacie et les retraits de lots ;

- la fréquence de vérification des armoires à pharmacie, notamment des dates de péremption et des stocks minimaux et maximaux.

STOCKAGE DES PRODUITS DE SANTÉ DANS LE SERVICE DE SOINS

ADMINISTRATION (1)

Les prérequis –

Les infirmières participent, autant que possible, aux réunions de service au cours desquelles sont discutés les projets thérapeutiques des patients ;

- les infirmières disposent d’une liste validée des médicaments pouvant faire l’objet de modalités d’administration particulière (usage pédiatrique, sonde entérale, etc.) ;

- les infirmières n’assurent pas l’administration de médicaments prescrits verbalement, sauf en cas d’urgence vitale

ADMINISTRATION (2)

. Préalablement à l’administration, il est nécessaire de :

- prendre connaissance de la prescription sans la retranscrire ; en cas de doute ou de prescription incomplète, il convient d’en référer au médecin ;

- vérifier la concordance entre la prescription et le médicament préparé ;

- vérifier la date de péremption des médicaments et leur aspect ;

- effectuer les reconstitutions des médicaments extemporanément dans des conditions d’hygiène et selon le Résumé des caractéristiques du produit (RCP) ;

- vérifier l’absence de contre-indications de certaines pratiques telles que le broyage de comprimés, l’ouverture de gélules, la mise en solution ou en suspension dans un liquide.

ADMINISTRATION (3)

Au moment de l’administration, il est nécessaire de :

- vérifier l’identité du patient ;

- le questionner sur une éventuelle allergie au médicament ;

- apprécier le niveau d’autonomie du patient pour gérer l’administration de son traitement : si le patient est autonome pour une autoadministration, s’assurer de la compréhension des modalités d’administration du traitement ; si le patient est dépendant, l’assister dans la prise de ses médicaments ;

- respecter les vitesses d’injection intraveineuse ;

- respecter les règles d’hygiène et de sécurité pour le patient et pour soi-même.

ADMINISTRATION - TRAÇABILITÉ (4)

Enregistrer en temps réel toute administration de médicaments en utilisant les logiciels informatiques ou à défaut, le support de prescription.

Les retranscriptions sont à proscrire, ainsi que la présence dans la chambre des patients, de documents décrivant les conditions d’exécution de l’administration de médicaments.

SURVEILLANCE /INFORMATION

La surveillance thérapeutique du patient permet d’évaluer le bénéfice rendu et de repérer la survenue éventuelle de tout effet indésirable, y compris mineur.

Ce dernier fait l’objet d’un enregistrement dans le dossier du patient, d’une déclaration selon les procédures en vigueur dans l’établissement et d’une analyse en vue d’une action corrective et d’une réévaluation.

Une information sur le traitement est délivrée au patient sous forme adaptée et, le cas échéant, une éducation thérapeutique du patient et/ou de son entourage est mise en œuvre, a fortiori dans les cas de pathologies chroniques.

Le patient est informé de la survenue d’un effet indésirable médicamenteux le concernant et de son éventuelle déclaration aux autorités sanitaires.



Acteurs

LES ACTEURS ET LEURS RÔLES DANS LA PECM

LE PRESCRIPTEUR

LE PHARMACIEN

LE PREPARATEUR EN PHARMACIE

L’INFIRMIER(E)

L’AIDE-SOIGNANT

ACTEURS, RESPONSABILITÉS ET DÉLÉGATION

Directeur Président

CME RSMQ

Prescripteur

habilité

Interne

en

médecine

Pharmacien Interne en

pharmacie

Préparateur

en

pharmacie

Ouvrier

professionnel

livreur

Cadre

de

santé

IDE Patient Aidant

Famille

Politique de la

qualité de la PECM R R

Management des

ressources R

Système de

management de la

qualité

R

Qualité et gestion

des risques

R R

Prescription R D

Délivrance R D D

Validation

pharmaceutique

R D

Administration R D R R D

Information patient R D R D D R R

Surveillance patient R D R R R

Approvisionnement R D D D

Transport sécurisé R D D D D D

Stockage services R D D R D

LES SITUATIONS À RISQUE = LES NEVER EVENTSLES MÉDICAMENTS À RISQUES

OBJECTIFS DE LA FORMATION

�Connaitre les never events et les conduites à tenir

�Reconnaître les médicaments à risque

�Savoir identifier des situations à risque et les déclarer

Supports de formation : Omedit Centre et Omedit Haute-Normandie

NEVER EVENTS

LES 12 NEVER EVENTS

Erreur d’administration voie intrathecale au lieu de intraveineux

Erreur d’administration voie intraveineuse au lieu de orale ou entérale

Erreur d’administration voie intrathecale

au lieu de intraveineux

Erreur d’administration voie

intraveineuse au lieu de orale ou

entérale

Never events

Never events

Never events

Never events

Never events

CNEH 53

LA NOTION D’ERREUR MEDICAMENTEUSE

CNEH 54 11/01/2006

LA PATHOLOGIE IATROGÈNE MÉDICAMENTEUSE

Distinguer 3 concepts:

� Les évènements indésirables: lien patient

� Les erreurs médicamenteuse: lien processus

� Le circuit du médicament

L’iatrogénie médicamenteuse: pathologie liée à une action d’un professionnel de santé, quelque soit sa cause.

CNEH 55 11/01/2006

LES ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLESDéfinition HAS: manifestation survenant chez une personne pendant un traitement, qu’elle soit considérée ou non comme liée à des médicaments.

Adverse event (AE), = évènement indésirable

Ne pas confondre avec Effet indésirable (EFI) : une réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou pour la restauration, la correction ou la modification d’une fonction physiologique, ou résultant d’un mésusage du médicament ou produit (décret 2004-99 du 29/01/2004).

CNEH 56 11/01/2006

EXEMPLES D’ ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES

EVI opératoires� Infections de plaies

� Complications techniques

� …

EVI non opératoires� Chutes

� Effets médicamenteux

� …

CNEH 57 11/01/2006

LA NOTION D’ÉVITABILITÉ

Si l’effet est du à une erreur dans un des processus de soin, il s’agit d’un effet évitable: il résulte donc d’une erreur, qui est susceptible d’être prévenue à l’un des stades du processus.

Évitable: caractéristique d’un événement prévisible qu’il est possible de prévenir.

CNEH 58 11/01/2006

LES MOTS À ÉVITER

Accident: événement ou fait involontaire dommageable imprévu.

Incident: événement fortuit, peu important en soi et n’ayant engendré qu’un dommage mineur ou anodin.

Aléa: élément de hasard, d’incertitude. Événement dommageable pour le patient sans lien avec maladresse ou faute, ni lien avec l’état initial du patient ou son évolution.

CNEH 59

ETUDE ENEIS (1)Enquête Nationale sur les Evènements Indésirables graves liés aux Soins (EIG).

Événement défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention ou de réhabilitation.

Grave: si l’événement induit au moins une prolongation d’hospitalisation.

Caractère évitable: l’événement ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de cet événement.

ETUDE ENEIS (2)

CNEH 61


PRESCRIPTION DISPENSATION

ADMINISTRATIONSUIVI etRE EVALUATION

CNEH 62 11/01/2006


Distinguer le lieu de découverte de l’événement indésirable de son origine (ses origines).

Si on est dans le cas des évènements interceptés, grâce à un « piège »: la majorité des évènements indésirables sont observés au niveau de l’administration.

Cela ne veut pas dire que l’administration est le processus le plus générateur d’événements indésirables.

CNEH 63 11/01/2006

LES EFFETS INDÉSIRABLES

En regardant les effets indésirables et les évènements en rapport, on distingue bien que certains effets indésirables sont inattendus donc inévitables dans l’état actuel de nos connaissances, alors que d’autres effets indésirables sont parfaitement connus donc évitables.

L’évitabilité s’apprécie en analysant les circonstances de survenue de l’événement indésirable.

L’erreur peut être découverte rapidement ou de façon plus retardée suite à une analyse approfondie.

CNEH 64 11/01/2006

LES CAUSES DES EFFETS INDÉSIRABLES MÉDICAMENTEUX

Ils sont évitables dans environ 40% des cas selon les études.

Les effets indésirables médicamenteux évitables ont pour cause les erreurs de médication: lien direct mis en évidence.

Si l’erreur est immédiatement découverte et corrigée, l’évènement est intercepté et reste potentiel. Il ne se traduit pas en effet indésirable pour le patient.

Si l’erreur n’est pas découverte, l’évènement n’est pas corrigé, il se transforme en évènement avéré (avec traduction clinique sous forme d’effet indésirable) ou reste potentiel si le patient ne réagit pas.

CNEH 65 11/01/2006

LE MODÈLE DE REASON…OU LA THEORIE DU GRUYERE SUISSE

CNEH 66 11/01/2006

LES ÉCHAPPÉES BELLES

Certains evenements indésirables sont particuliers car le patient ne subit pas l’événement redouté: il s’agit donc des évènements indésirables médicamenteux potentiels.

On les appelle « presqu’accidents » (near miss), ou échappées belles en québequois.

L’analyse de ces erreurs est une source précieuse pour mettre en place des pratiques d’évitement d’événement indésirable.

Ceci signifie qu’il faut analyser toutes les erreurs, aboutissant ou non à un événement indésirable.

CNEH 67

LES ORIGINES DES ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES MÉDICAMENTEUX ÉVITABLES

= erreur médicamenteuse

L’erreur médicamenteuse revient à un défaut de vérification portant sur 5 items:

REGLE DES 5 B

� Le bon malade

� Le bon médicament

� La bonne posologie

� La bonne voie d’administration

� Le bon moment

CNEH 68 11/01/2006

LES ERREURS MEDICAMENTEUSES

�L’erreur fait suite à une omission ou à un acte, non intentionnel. 1. Erreurs type ratés : inattention ou perception faussée.

2. Erreurs de jugement: erreur d’analyse suite à défaillance cognitive dans évaluation de l’ information, élaboration d’un plan, évaluation des conséquences d’une action.

3. Erreurs type oubli: défaillance de mémoire

�Faute: violation intentionnelle d’une règle, écart volontaire par rapport à une procédure ou une norme sécuritaire.

SECURISER LE CIRCUIT DU MEDICAMENT , PREVENIR LES ERREURS MEDICAMENTEUSES :

LE PROCESSUS PECM

Management du processus PECM

CNEH 71 11/01/2006

SÉCURISER ?

Diminuer les risques liés au circuit du médicament.

Risques pour:� Le patient

� Le personnel (professionnels de santé)

� L’institution

� La société

La politique de l’institution et du service doit déterminer le « client » principal.

CNEH 72 11/01/2006

SÉCURISER ?

Sécuriser le circuit du médicament signifie que l’on veut optimiser la thérapeutique médicamenteuse pour le patient.

Il faut prendre en compte les aspects sécurité, efficacité mais aussi économie: � Efficacité car une thérapeutique inefficace est considérée non seulement comme un échec mais aussi comme un évènement indésirable.

� Économie car un détournement de ressources est dommageable pour les autres patients et peut être considéré comme une perte de chance.

CNEH 73

DÉMARCHE DE SÉCURISATION

Prescription: responsable de la majorité des évènements indésirables médicamenteux évitables.� Structurer les documents de prescription pour diminuer les ambiguïtés, les informations manquantes.

� Informatiser la prescription

�Développer des protocoles standardisés pour les médicaments à risque et pour les cytotoxiques

� Placer un pharmacien dans l’unité de soin.

�….

MÉDICAMENTS QUI SE RESSEMBLENT PHONÉTIQUEMENT

Contramal/Contrathion Vesanoid/Vesicare Hypomidate/Hypnovel…..

CNEH 75


La dispensation:�Diminuer le nombre des étapes� Fiabiliser le flux des informations�Centraliser et protocoliser les préparations� Fournir des médicaments prêts à l’emploi� Introduire des check-listes�Analyser les prescriptions� Reconditionner les médicaments�Délivrer de façon nominative�….

CNEH 76 11/01/2006


Les failles dans le déroulement des différentes étapes du circuit dumédicament induisent des risques d’erreurs de médication, doncévénement indésirable médicamenteux.

La prévention de la pathologie iatrogène médicamenteuse passepar la maîtrise du circuit du médicament

Maîtriser le circuit du médicament, c’est identifier et prévenir lesrisques, traiter les non-conformités, rechercher et mesurer laperformance

CNEH 77


L’administration:� Check-listes pour l’administration

� Eviter les interruptions de tache

� Document spécifique pour les injectables

� Information facilement disponible

� Traçabilité immédiate

� Généraliser les présentations unitaires

� SENSIBILISATION / COMMUNICATION /DIFFUSION

CNEH 78

FOCALISER SUR CERTAINS PRODUITSCertains produits peuvent être l’objet d’un suivi particulier:� Pour des raisons intrinsèques: produit dangereux par lui-même, ayant un profil sécuritaire faible: KCl, digoxine, aminosides, cytotoxiques…� Pour des raisons extrinsèques: produits à profil sécuritaire normal, mais pouvant induire des risques majeurs en cas de mauvaise utilisation (pouvant se prêter à mauvaise utilisation): � Pour le patient: morphiniques, psychotropes…� Pour la société: antibiotiques…

Suivre la bonne utilisation des produits dits sensibles.� Patient par patient: Analyse de prescription, indication, monitorage…� En général: sécurisation des processus d’utilisation (généraux ou spécifiques), information des médecins,

pharmaciens, préparateurs, infirmiers, patients…

�� MEDICAMENTS A RISQUE�� SITUATIONS A RISQUE

ACCOMPAGNEMENT DES ÉTABLISSEMENTS

Certification des établissements de santé (V2014)

CAQES : Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des soins

CNEH 80 11/01/2006

SÉCURISATION EN PRATIQUE

Phase diagnostic de l’existant

Phase définition du projet� Voir contrat bon usage

Phase mobilisation des acteurs� Définitions des objectifs

� Appropriation par les acteurs

� Groupes de travail

� Projet et calendrier

PolitiqueOrganisationAnalyse des risques

Tableau de bord (Indicateurs de suivi)Audits et EnquêtesEPP, CREX, FEI

Prescription informatisée DispensationStockage/TransportAdministrationFormation du personnel

Plans d’actions

- 50 actions définies en 2018 (sources: COMAI, COPERMO,

Pharmacie, arrêté RETEX, CAQES, compte qualité)

PLAN D’ACTION PECM AU CH DE SAINT-QUENTIN

10/10/2019 81

Délivrance et analyse pharmaceutique

10

- Informatisation du circuit des stupéfiants et MDS

- Approvisionnement en médicament : uniquement par dotation ou prescription (Suppression de

l’accès au livret thérapeutique complet)

Urgences

Ambulatoire

EPHAD

- Analyse pharmaceutique :

- Conciliation médicamenteuse aux urgences (population gériatrique > 75 ans)

- Délivrance :

221 221 221265

305 305 305 305 305 320 348 374418 418 418

451487 487 487 487 492

0

200

400

600

800

1000

1200

Evolution du nombre de lits avec analyse pharmaceutique de

niveau 2 (Reco SFPC)

+ 43%

10/10/2019

COMMENT DÉCLARER UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE?Ennov

QUE DEVIENNENT LES FEI?

Analyse des FEI par les référents d’activités

CREX: Comité de Retour d’Expérience

REMED: Revue MEDicamenteuse

Plan d’action de chaque CREX intégré au plan d’action de la PECM

MERCI DE VOTRE ATTENTION

EXEMPLE D’APPLICATIONS MOBILES SUR LE MEDICAMENT