Lêi c¶m ¬n Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tập tại trường. - Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi được học tập và tiến hành nghiên cứu tại quý viện. - Ban giám đốc Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã tạo điều kiện cho tôi được đi học để nâng cao trình độ chuyên môn. - Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng của Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. - Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng Khoa Nội A – Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô hấp – Chủ nhiệm Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội người đã cho tôi những bài học sâu sắc về tinh thần làm việc trách nhiệm, niềm say mê nghiên cứu khoa học và sự tận tâm với người bệnh. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Phan Thu Phương người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày công chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Cuối cùng cho tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: bố, mẹ, vợ và những người thân và bạn bè đã luôn chia sẻ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Hà Nội, tháng 12 năm 2012 Phan Vĩnh Hà
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Lêi c¶m ¬n
Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tập tại trường. - Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi được học tập và tiến hành nghiên cứu tại quý viện. - Ban giám đốc Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã tạo điều kiện cho tôi được đi học để nâng cao trình độ chuyên môn. - Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng của Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. - Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng Khoa Nội A – Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô hấp – Chủ nhiệm Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội người đã cho tôi những bài học sâu sắc về tinh thần làm việc trách nhiệm, niềm say mê nghiên cứu khoa học và sự tận tâm với người bệnh. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Phan Thu Phương người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày công chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Cuối cùng cho tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: bố, mẹ, vợ và những người thân và bạn bè đã luôn chia sẻ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, tháng 12 năm 2012 Phan Vĩnh Hà
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB : Acid fast bacilli
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
DMP : Dịch màng phổi
GNLN : Giãn nở lồng ngực
PCR-TB : Polymerase chain reaction for tubercle bacillus
SK : Streptokinase
TDMP : Tràn dịch màng phổi
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Tràn dịch màng phổi do lao ................................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi ...................................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao .................................. 5
1.1.3. Chu trình fibrin trong bệnh lý màng phổi ......................................... 6
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 8
1.2. Vai trò của streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa....................................................................................................... 16
1.2.1. Một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa 16
3.1.12. Xét nghiệm dịch màng phổi .......................................................... 36
3.1.13. Sinh thiết màng phổi ..................................................................... 37
3.2. Hiệu quả và các tác dụng không mong muốn khi bơm SK vào khoang màng phổi ...................................................................................... 37
3.2.1. Hiệu quả điều trị ............................................................................. 38
3.2.2. Tác dụng không mong muốn .......................................................... 40
Phương pháp đo độ GNLN: Bệnh nhân đứng thẳng, bộc lộ vùng ngực,
xác định và đánh dấu vị trí của mũi ức. Đối với bệnh nhân nam hướng
dẫn bệnh nhân đưa hai tay lên đầu, với bệnh nhân nữ hướng dẫn bệnh
nhân đặt tay dưới vú và nâng lên cao. Dùng thước dây quấn quanh chu
vi lồng ngực bệnh nhân qua vị trí đã đánh giấu. Độ GNLN tính bằng sự
chênh lệch giữa lúc hít vào hết sức và thở ra hết sức. Mỗi bệnh nhân
được đo 3 lần và lấy trung bình cộng 3 lần đo.
+ Ghi nhận các xét nghiệm: tế bào máu ngoại vi, máu lắng, đông máu
cơ bản, xét nghiệm sinh hóa.
+ Đo chức năng hô hấp được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh
viện Bạch Mai.
- Tiến hành bơm streptokinase vào khoang màng phổi.
+ Quy trình bơm streptokinase dùng trong nghiên cứu này dựa trên quy
trình chọc tháo DMP và bơm streptokinase vào khoang màng phổi đang
23
được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai bao gồm
các bước:
1) Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về quy trình bơm
streptokinase vào khoang màng phổi.
2) Bệnh nhân kí cam đoan.
3) Chọc thăm dò DMP dưới hướng dẫn của siêu âm, tháo hết
dịch trong khoang màng phổi.
4) Tiêm tĩnh mạch 40mg methylprednisolone trước khi bơm
streptokinase.
5) Bơm 300.000 UI streptokinase pha trong 20ml natriclorua
0,9% vào khoang màng phổi.
6) Bệnh nhân được hướng dẫn thay đổi tư thế 15 phút 1 lần
7) Chọc hút dịch sau 3 giờ - 4 giờ.
+ Mỗi lần bơm SK sẽ ghi nhận các đặc điểm: màu sắc, số lượng dịch
tháo trước và sau khi bơm SK, các tác dụng không mong muốn nếu có.
+ Mỗi bệnh nhân sẽ được bơm streptokinase tối đa 5 lần
+ Ngừng bơm streptokinase trong các trường hợp:
1) DMP trước hoặc sau khi bơm streptokinase là dịch máu
2) Trước hoặc sau khi bơm streptokinase không hút ra dịch
3) Bệnh nhân có biểu hiện dị ứng với streptokinase (sốt không
phải là lí do bắt buộc phải ngừng bơm)
4) Bệnh nhân không đồng ý tiếp tục bơm streptokinase
+ Xử trí tai biến và các tác dụng không mong muốn
1) Sốc phản vệ: xử trí theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ của
Bộ Y tế (1999).
2) Chảy máu màng phổi: tất cả bệnh nhân sau khi bơm
streptokinase có DMP màu đỏ máu đều được xét nghiệm tế
24
bào máu ngoại vi và xét nghiệm dịch màng phổi. Những
trường hợp tràn máu màng phổi sẽ được đặt sonde dẫn lưu
màng phổi nếu thất bại sẽ được chuyển điều trị ngoại khoa.
Những trường hợp DMP là dịch máu sẽ được theo dõi chọc
rửa bằng NaCl 0,9%. Chỉ định truyền máu hoặc các yếu tố
đông máu phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng.
3) Tràn khí màng phổi: tùy mức độ tràn khí màng phổi có thể
đặt sonde dẫn lưu khí hoặc chọc hút khí bằng catheter kết hợp
với thở oxi.
4) Sốt: chườm mát và sử dụng thuốc hạ sốt paracetamol.
5) Đau ngực: sử dụng thuốc giảm đau paracetamol.
+ Sau lần bơm SK đầu tiên mỗi bệnh nhân được cấp một giấy xác nhận
đã được sử dụng SK bơm vào khoang màng phổi.
- Thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm sau khi ngừng bơm
streptokinase:
+ Đo độ giãn nở lồng ngực.
+ Đo chức năng hô hấp.
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi.
+ Xét nghiệm đông cầm máu.
+ Xét nghiệm sinh hóa máu.
+ X-quang phổi thẳng.
2.3.4. Đánh giá kết quả nghiên cứu
- Mô tả các đặc điểm lâm sàng của TDMP do lao vách hóa.
- Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên các tiêu chí:
+ Tổng lượng dịch chọc tháo trước và sau các lần bơm SK.
+ Mức độ cải thiện độ giãn nở lồng ngực trước và sau điều trị. + Mức độ cải thiện về FVC trước và sau điều trị.
25
+ Mức độ cải thiện trên phim X-quang trước và sau điều trị. - Ghi nhận các tai biến và các tác dụng không mong muốn: + Sốt: nhiệt độ, thời gian sốt. + Chảy máu màng phổi: mức độ chảy máu màng phổi. + Sốc phản vệ và các biểu hiện dị ứng. + Đau ngực. + Các tác dụng không mong muốn khác.
2.4. TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU - Các xét nghiệm cận lâm sàng: tế bào máu ngoại vi, xét nghiệm đông cầm máu, xét nghiệm sinh hóa máu, xét nghiệm dịch màng phổi, xét nghiệm đo chức năng hô hấp, phim X-quang và xét nghiệm giải phẫu bệnh đều được làm tại Bệnh viện Bạch Mai. Xét nghiệm PCR-TB DMP được làm tại Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương. - Ngoài ra còn một số trang thiết bị khác như:
+ Máy siêu âm LogiQ α 200 tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai dùng để xác định tình trạng vách hóa màng phổi và hướng dẫn chọc tháo DMP.
Hình 2.2. Máy siêu âm LogiQ α 200
+ Dụng cụ chọc tháo DMP và bơm streptokinase:
1) Kim luồn cỡ 18G
26
2) Ba chạc
3) Dây truyền dịch
4) Xi lanh 20ml
5) Bình đong dịch dung tích 1800ml có vạch chia độ
6) Dụng cụ sát khuẩn
Hình 2.3. Dụng cụ chọc tháo và bơm streptokinase
+ Streptokinase với tên biệt dược là Durakinase 1,500,000 UI do công
ty Doong Kook của Hàn Quốc sản xuất (SĐK VN-6838-02).
Hình 2.4. Biệt dược Durakiase
27
+ Thước dây dùng đo độ giãn nở lồng ngực.
Hình 2.5. Thước dây đo độ GNLN
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học: tính trung bình,
phương sai, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất. So sánh sự khác
biệt giữa hai trung bình sử dụng phương pháp kiểm định Student với mức ý
nghĩa thống kế p < 0,05.
28
Sơ đồ nghiên cứu
Loại ra khỏi NC
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
BN được chẩn đoán TDMP do lao
33 BN SA thấy hình ảnh vách hóa MP
30 BN đồng ý bơm streptokinase
Bơm streptokinase vào khoang màng phổi
Đánh giá trước bơm streptokinase
2 BN không điều trị SK 1 BN xơ gan
Đánh giá lại sau bơm streptokinase
29
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CLS CỦA TDMP DO LAO VÁCH HÓA
3.1.1. Tuổi - giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Số bệnh nhân
Nhóm tuổi n %
< 30 tuổi 12 40
31 – 40 tuổi 7 23,3
41 – 50 tuổi 6 20
51 – 60 tuổi 3 10
> 60 tuổi 2 6,7
Tổng 30 100
Nhận xét:
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 37,6 ± 14,1 cao
nhất là 67 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi.
- 83,3% bệnh nhân trong nghiên cứu dưới 50 tuổi, trong đó nhóm dưới
30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (40%).
30
Giới
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét:
- Trong số 30 bệnh nhân có 16 bệnh nhân nam chiếm 53,3%
3.1.2. Lý do vào viện
Bảng 3.2. Lý do vào viện
Số bệnh nhân
Lí do vào viện n %
Đau ngực 24 80
Khó thở 13 43,3
Sốt 13 43,3
Ho 5 16,7
Khác 1 3,3
Nhận xét:
- Đau ngực, khó thở và sốt là 3 lí do chính khiến bệnh nhân phải đi
khám bệnh, trong đó đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất là 80%.
1614
NamNữ
31
3.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện
Bảng 3.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện
Số bệnh nhân
Thời gian n %
Trước 2 tuần 14 46,7
2 – 4 tuần 10 33,3
Trên 4 tuần 6 20
Tổng 30 100
Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân đến viện trong thời gian trước 1 tháng. Chỉ có 6 bệnh
nhân (20%) đến viện sau 1 tháng.
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng
Số bệnh nhân
Triệu chứng lâm sàng n = 30 %
Đau ngực 29 96,7
Khó thở 22 73,3
Sốt về chiều 15 50
Ho khan 9 30
Sốt liên tục 7 23,3
Ho đờm 5 16,7
Sốt cơn 1 3,3
Hội chứng 3 giảm 30 100
Độ GNLN trung bình (cm) 4,37 ± 1,36
32
Nhận xét:
- Hội chứng 3 giảm gặp ở tất cả các bệnh nhân.
- Đau ngực (96,7%), khó thở (73,3%) và sốt về chiều (50%) lần lượt là
3 triệu chứng cơ năng hay gặp nhất.
- Độ giãn nở lồng ngực trung bình của bệnh nhân là: 4,37 ± 1,36cm.
3.1.5. Chức năng hô hấp
Bảng 3.5. Đặc điểm chức năng hô hấp và độ GNLN trước điều trị (n = 23)
Chỉ số Min Max 𝐗𝐗� S
FVC (L) 1,33 2,96 2,1 0,45
FVC% 51 70 59,2 4,9
Gaensler 0,71 0,99 0,87 0,09
Nhận xét:
- Không có bệnh nhân nào có rối loạn thông khí tắc nghẽn.
- Tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế với
chỉ số FVC < 80% trị số lý thuyết và Gaensler > 70.
3.1.6. Tế bào máu ngoại vi
Bảng 3.6. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi (n = 30)
Chỉ số 𝐗𝐗 ± SD Min Max
Hồng cầu (T/L) 4,43 ± 0,37 3,72 5,10
Hemoglobin (g/L) 126 ± 10 110 150
Bạch cầu (G/L) 7,2 ± 1,9 3,49 11,10
Tỷ lệ BC lympho (%) 19,4 ± 5,5 10,50 31,9
Tiểu cầu 343,96 ± 96,56 150 580
33
Nhận xét:
- Không có biểu bất thường về số lượng hồng cầu và lượng hemoglobin
trung bình.
- Không có bất thường về số lượng, công thức bạch cầu cũng như số
lượng tiểu cầu.
3.1.7. Tốc độ máu lắng
Bảng 3.7. Xét nghiệm máu lắng
Số bệnh nhân
Máu lắng
n %
Giờ đầu (mm)
< 30 2 6,7
30 – 50 11 36,7
> 50 17 56,7
X ± SD 58,2 ± 26,5
Giờ thứ hai (mm)
< 30 2 6,7
30 – 50 0 0
> 50 28 93,3
X ± SD 81,8 ± 21,5
Nhận xét:
- Trên 50% bệnh nhân có máu lắng giờ đầu trên 50mm. Trên 90% bệnh
nhân có máu lắng giờ thứ hai trên 50mm.
- Có hai bệnh nhân có tốc độ máu lắng giờ đầu và giờ thứ hai < 30mm.
- Tốc độ máu lắng trung bình: - Giờ đầu: 58,2 ± 26,5
- Giờ thứ hai: 81,8 ± 21,5
34
3.1.8. Xét nghiệm CRP
Bảng 3.8. Xét nghiệm Hs-CRP
Số bệnh nhân Hs-CRP (mg/dL) n %
< 2,5 5 16,7
2,5 – 5 8 26,7
5 – 11,2 9 30
11,2 – 15 7 20,3
> 15 1 3,3
Tổng 30 100
Nhận xét:
- 96,7% bệnh nhân có nồng độ Hs-CRP dưới 15mg/dL.
- Nồng độ Hs-CRP trong khoảng 5 – 11,2 chiếm tỷ lệ cao nhất (30%).
3.1.9. X-quang phổi
Bảng 3.9. Liên quan giữa vị trí - mức độ tràn dịch trên phim X quang (n = 30)
Mức độ TD Vị trí TD
Ít Trung bình Nhiều Tổng
Phải 3 11 1 15
Trái 2 8 4 14
Hai bên 0 0 1 1
Tổng 5 19 6 30
35
Nhận xét:
- Số bệnh nhân bị TDMP 1 bên chiếm tỉ lệ 96,7% (29/30) chỉ có 1 bệnh
nhân bị tràn dịch màng phổi 2 bên.
- Trên 60% (19/30) bệnh nhân có TDMP mức độ trung bình.
3.1.10. Tổn thương nhu mô phổi
- Có 3 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tổn thương nhu mô trên
phim X-quang, 2 bệnh nhân tổn thương dạng thâm nhiễm, bệnh nhân
còn lại có tổn thương dạng nốt.
- Có 16 bệnh nhân được chụp phim cắt lớp vi tính ngực, tổn thương
nhu mô gặp ở 6 bệnh nhân.
3.1.11. Phản ứng Mantoux
Bảng 3.10. Kết quả phản ứng Mantoux
Số bệnh nhân Kết quả n %
Âm tính 9 30
Dương tính nhẹ 16 53,3
Dương tính vừa 4 13,3
Dương tính mạnh 1 3,3
Tổng 30 100
Nhận xét:
- 70% bệnh nhân có Mantoux dương tính.
- Trong số các bệnh nhân có phản ứng Mantoux dương tính số bệnh
nhân dương tính nhẹ chiếm đa số (53,3%).
36
3.1.12. Xét nghiệm dịch màng phổi
Bảng 3.11. Xét nghiệm dịch màng phổi (n = 30)
Số bệnh nhân Chỉ số n %
Màu sắc Vàng chanh 26 86,7
Vàng đậm 4 13,3
Rivalta Dương tính 30 100
Âm tính 0 0
AFB Dương tính 0 0
Âm tính 30 100
PCR-TB Dương tính 11 36,7
Âm tính 19 63,3
MGIT Dương tính 2 6,7
Âm tính 28 93,3
Lowenstein Dương tính 3 10
Âm tính 27 90
TB dịch MP
Nghèo TB 8 26,7
Nhiều lympho 18 60
Khác 4 13,3
Protein (g/L) 54,4 ± 5,1
Nhận xét:
- Dịch màng phổi màu vàng chanh chiếm đa số.
- Không có bệnh nhân nào tìm thấy AFB trong dịch màng phổi.
37
- 60% bệnh nhân có dịch màng phổi nhiều lympho bào.
- 36,7% bệnh nhân có xét nghiệm PCR-TB DMP dương tính.
- Nồng độ protein trung bình dịch màng phổi: 54,4 ± 5,1.
- Tỷ lệ nuôi cấy MGIT và Lowenstein dương tính 10%.
3.1.13. Sinh thiết màng phổi
- Tất cả bệnh nhân đều có kết quả sinh thiết màng phổi với tổn thương
lao điển hình.
- Có 4 bệnh nhân phải sinh thiết hai lần.
3.2. HIỆU QUẢ VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI
BƠM SK VÀO KHOANG MÀNG PHỔI
* Số lần và lượng dịch chọc tháo trong quá trình điều trị
Bảng 3.12. Số lần chọc tháo dịch, lượng dịch chọc tháo trước, trong và sau
khi bơm streptokinase vào khoang màng phổi
n = 30 𝐗𝐗 ± SD
Trước bơm SK Số lần chọc dịch (lần) 3,8 ± 1,5
Tổng lượng dịch tháo (ml) 1533 ± 1076
Bơm SK Số lần bơm (lần) 2,8 ± 1,6
Tổng lượng dịch tháo (ml) 889,6 ± 610,6
Sau bơm SK Số lần chọc (lần) 2,5 ± 1,6
Tổng lượng dịch tháo (ml) 538 ± 413
Nhận xét:
- Số lần bơm streptokinase trung bình là 2,8 ± 1,6.
- Tổng lượng dịch chọc tháo của 30 bệnh nhân trong thời gian điều trị
trung bình là: 2929,4 ± 1400,8 ml.
38
* Số lần bơm SK vào khoang màng phổi
Biểu đồ 3.2. Số lần bơm SK vào khoang màng phổi (n = 30)
Nhận xét: - Có 8 bệnh nhân được bơm SK đủ 5 lần chiếm 26,7%. - Các bệnh nhân không bơm SK đủ 5 lần chủ yếu vì có các TD phụ. 3.2.1. Hiệu quả điều trị
3.2.1.1. So sánh lượng dịch chọc tháo, FVC%,độ GNLN trước và sau bơm
streptokinase
Bảng 3.13. So sánh lượng lượng dịch chọc tháo, FVC%, độ GNLN trước và sau bơm streptokinase
Chỉ số Trước các lần bơm SK
Sau các lần bơm SK n p
Tổng lượng dịch chọc tháo (ml) 258 ± 330 631 ± 384 30 0,000
FVC% 58,44 ± 4,32 61,94 ± 3,99 23 0,001
Độ GNLN (cm) 4,3 ± 1,36 4,6 ± 1,28 30 0,000
0
2
4
6
8
10
1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần
9
6
43
8
39
Nhận xét:
- Bơm streptokinase vào khoang màng phổi làm tăng rõ rệt lượng dịch
chọc tháo so với trước khi bơm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p = 0,000.
- 23 bệnh nhân được đo CNHH trước và sau khi bơm streptokinase thấy
có cải thiện chỉ số FVC so với trước bơm. Sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với p = 0,001.
- Tương tự sau khi bơm streptokinase cũng làm tăng độ GNLN so với
trước bơm p = 0,000.
3.2.1.2. Mức độ cải thiện trên phim X-quang
Bảng 3.14.Mức độ cải thiện trên XQ trước và sau điều trị
Mức độ tràn dịch n %
Giảm đi 28 93,3
Tăng lên 2 6,7
Tổng 30 100
Nhận xét: - Sau khi bơm streptokinase hầu hết các bệnh nhân ở hai nhóm hình ảnh tràn dịch trên phim X-quang đều giảm đi. Có hai bệnh nhân trong nhóm có diện tích tràn dịch tăng lên, hai bệnh nhân này đều gặp tai biến chảy máu màng phổi.
40
3.2.2. Tác dụng không mong muốn
3.2.2.1. Tác dụng lên các yếu tố đông máu
Bảng 3.15. Thay đổi xét nghiệm đông máu (n = 30)
Trước bơm streptokinase
Sau bơm streptokinase p
PT % 71,71 ± 12,9 73,4 ± 12,86 0,16
APTT 28,33 ± 2,59 27,88 ± 2,81 0,387
Fibrinogen 5,49 ± 1,04 5,21 ± 1,34 0,22 Nhận xét:
- Không có sự thay đổi về chỉ số PT%, APTT và Fibrinogen trước và
sau bơm streptokinase (p =0,16; p = 0,387 và p = 0,22).
3.2.2.2. Tần số gặp tác dụng không mong muốn tại các lần bơm
Biểu đồ 3.3. Tần số tác dụng không mong muốn tại các lần bơm
Nhận xét:
- Tác dụng không mong muốn gặp tại tất cả các lần bơm SK.
- Tác dụng phụ chủ yếu gặp ở lần bơm thứ nhất và thứ hai.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5
15
9
1 1 1
41
3.2.2.3. Các tác dụng không mong muốn
Bảng 3.16. Các tác dụng phụ gặp trong nghiên cứu
Tác dụng không mong muốn n %
Sốt 10 33,3
Chảy máu màng phổi 10 33,3
Đau ngực 5 16,7
Khác 2 6,7
Dị ứng 0 0
Sốc phản vệ 0 0
Nhận xét: - Các tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là sốt và chảy máu màng phổi. - Hai bệnh nhân có tác dụng không mong muốn khác là TKMP.
3.2.2.4. Liên quan giữa tác dụng không mong muốn và lần bơm Bảng 3.17. Liên quan giữa tác dụng không mong muốn với các lần bơm SK
Lần bơm SK Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5 Tổng
Sốt 7 2 0 1 10
Chảy máu màng phổi 6 3 1 0 0 10
Đau ngực 2 3 0 0 0 5
Sốc phản vệ và dị ứng 0 0 0 0 0 0
Khác 0 1 0 1 0 2
Tổng 15 9 1 1 1 27
42
3.2.3.4. Đặc điểm sốt
Bảng 3.18.Đặc điểm sốt (n = 10)
Chỉ số 𝐗𝐗 ± SD Min Max
Nhiệt độ (độ C) 39 ± 0,37 38,2 39,5
Thời gian sốt (ngày) 2,5 ± 1,65 1 5
Nhận xét:
- Đối với tác dụng không mong muốn sốt, nhiệt độ trung bình của các
bệnh nhân là 39 ± 0,37 độ C, cao nhất 39,5 độ C thấp nhất là 38,2 độ C.
- Thời gian sốt trung bình là 3 ngày. Không có sự thay đổi về công thức
bạch cầu ở các bệnh nhân này và kết quả cấy máu đêu âm tính. Không bệnh
nhân nào phải dùng thêm kháng sinh phối hợp.
43
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
4.1.1. Tuổi và giới
4.1.1.1. Tuổi
Chúng tôi nhận thấy 83,3% bệnh nhân dưới 50 tuổi, số bệnh nhân
trong độ tuổi lao động chiếm 90%.
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là
37,4 ± 14,1 tương tự trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu (1996), và Trần Anh
Đào cùng CS (2009) [6], [18].
Seung-Min Kwak cùng CS (2004), Viedma (2006) thấy tuổi trung bình
của bệnh nhân là 30 [47], [72].
Phần lớn các bệnh nhân TDMP do lao ở độ tuổi dưới 40 [18], [20],
[23]. Trương Huy Hưng (2004) thấy tại thời điểm chẩn đoán 55,6% bệnh
nhân có vách hóa màng phổi [10]. Những kết quả trên cho thấy nếu không có
những phương pháp điều trị hiệu quả sẽ có một số lượng lớn các bệnh nhân bị
di chứng màng phổi khi tuổi còn trẻ điều này không chỉ ảnh hưởng đến chất
lượng sống của bệnh nhân mà còn làm giảm năng suất lao động.
4.1.1.2. Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nam so với nữ là 16 : 14.
Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy tỉ lệ nam
mắc bệnh cao hơn nữ. Đặc biệt trong một số nghiên cứu tỷ lệ nam nhiều hơn
2 lần bệnh nhân nữ [10], [33].
44
4.1.2. Lý do vào viện
Trong 30 bệnh nhân bị TDMP do lao có vách hóa khoang màng phổi
chúng tôi thấy lý do chính khiến bệnh nhân phải đi khám là: đau ngực 80%;
khó thở 43,3% và sốt 43,3% và đây cũng là những triệu chứng cơ năng
thường gặp nhất.
4.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện
Thời gian bị bệnh có liên quan mật thiết đến tình trạng vách hóa màng
phổi. Diễn biến bệnh trước khi được chẩn đoán và điều trị càng lâu tình trạng
vách hóa màng phổi sẽ càng nhiều. Xác định được khoảng thời gian diễn biến
bệnh trước khi viện sẽ biết được thời gian cần thiết để hình thành vách hóa
khoang màng phổi, từ đó giúp cho các bác sĩ lâm sàng có thái độ xử trí thích
hợp nhằm tránh DMP chuyển từ giai đoạn không vách hóa sang vách hóa.
Việc xác định chính xác thời gian diễn biến bệnh thường khó khăn do triệu
chứng khởi đầu thường kín đáo làm người bệnh không để ý.
Trong quá trình tiến hành hỏi bệnh chúng tôi nhận thấy hầu hết các
bệnh nhân không xác định được chính xác thời điểm bắt đầu bị bệnh trừ một
số trường hợp bị sốt cao. Chúng tôi tiến hành phân chia khoảng thời gian bị
bệnh theo các mốc trước hai tuần, 2 đến 4 tuần và sau 4 tuần. Kết quả 80%
bệnh nhân diễn biến bệnh trước một tháng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số nghiên cứu về
TDMP do lao nói chung:
- Trần Văn Sáu (1996) nghiên cứu 64 bệnh nhân TDMP do lao thấy
78% có diễn biến cấp tính (trước 28 ngày) [18].
- Trương Huy Hưng (2004) nghiên cứ trên 45 bệnh nhân TDMP do lao
nhận thấy 82,2% bệnh nhân có diễn biến từ lúc khởi phát đến lúc được chẩn
đoán dưới 4 tuần [10].
45
- Kwak và CS (2004) nghiên cứu 43 bệnh nhân TDMP do lao vách hóa
cũng thấy thời gian bị bệnh trước khi nhập viện là 3,5 ± 3,1 tuần [47].
Gần đây, NC của Chung (2008) lại thấy thời gian bị bệnh trước khi
được điều trị ở những bệnh nhân TDMP do lao có vách hóa trung bình là
13,5 ± 11 ngày không có sự khác biệt so với những bệnh nhân không có vách
hóa (p = 0,849). Từ kết quả của nghiên cứu này chúng ta có thể thấy vách hóa
màng phổi có thể xuất hiện sớm. Vì vậy cần chẩn đoán và điều trị sớm để
tránh chuyển từ TDMP không vách hóa sang vách hóa.
4.1.4. Triệu chứng cơ năng và thực thể
Theo y văn các triệu chứng hay gặp của TDMP do lao là: đau ngực, khó
thở, sốt, ho,… Các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng thấy đây là các triệu
chứng cơ năng hay gặp.
Trần Văn Sáu (1996) thấy đau ngực 100%; khó thở 95,3%; ho 89,1%
(chủ yếu là ho khan 84,4%); sốt 92% [18]. Trương Huy Hưng (2004) đau
ngực 95,6%; khó thở 82,2%; ho 91,1% ; sốt 75,6 [10]. Một số tác giả khác
cũng thấy kết quả tương tự [14], [16], [23].
Kết quả nghiên cứu của Kwak Seung – Min (2004): đau ngực 81,4%;
khó thở 55,9%; ho 76,7%; sốt 69,8% [47]. Zay Soe cùng CS (2010) gặp đau
ngực 67,6%; khó thở 82,4%; ho 81,5% và sốt 80,6% [47].
Sự khác nhau về tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng có lẽ liên quan đến các
giai đoạn bệnh và độ tuổi các bệnh nhân trong nghiên cứu. Lai Yi-Chun và CS
(2012) nhận thấy triệu chứng đau ngực gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi là
15,6% thấp hơn so với những bệnh nhân trẻ tuổi là 52,6%(p < 0,01) [50].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống với các nghiên cứu trên,
trong đó triệu chứng đau ngực là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất 96,7% và
100% bệnh nhân có hội chứng 3 giảm.
46
4.1.5. Độ giãn nở lồng ngực
Độ GNLN trung bình tại thời điểm trước điều trị của chúng tôi là
4,37 ± 1,36 cm.
Độ GNLN trước điều trị của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của
Trần Văn Sáu (1996) với độ GNLN trung bình là 2,27 ± 0,512cm [18].
Kết quả chúng tôi khác với nhiên cứu của tác giả Trần Văn Sáu vì
chúng tôi nghiên cứu trên hai nhóm đối tượng bệnh nhân khác nhau và vị trí
đo độ GNLN cũng khác nhau. Tác giả Trần Văn Sáu nghiên cứu trên các bệnh
nhân TDMP do lao nói chung và đo độ GNLN tại vị trí ngang nách trong khi
chúng tôi tiến hành đo tại vị trí ngang mũi ức.
4.1.6. Chức năng hô hấp
TDMP đơn thuần sẽ chèn ép nhu mô phổi làm giảm FVC mà không
làm giảm FEV1. Trong nghiên cứu của chúng những bệnh nhân được đo chức
năng hô hấp đều cho thấy có biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế biểu hiện
chỉ số FVC% trung bình: 59,2 ± 4,9; Gaensler trung bình: 0,87 ± 0,09; không
bệnh nhân nào có chỉ số Gaensler < 0,7.
Kết quả nghiên cứu của chung tôi cũng tương tự với nghiên cứu của
các tác giả trong và ngoài nước:
Trần Văn Sáu (1996) nghiên cứu trên 64 bệnh nhân TDMP do lao thấy
100% bệnh nhân có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn với chỉ số VC%
trung bình là 52,22 ± 12,61 [18].
Sourin Bhuniya (2012) nghiên cứu 52 bệnh nhân TDMP do lao thấy
trước điều trị chỉ số FVC% trung bình là 49,86 và Geansler là 1,01 [27].
Để chẩn đoán chắc rối loạn thông khí hạn chế cần đo dung tích khí toàn
phổi tuy nhiên trong điều kiện nghiên cứu chúng tôi không tiến hành thăm dò
thêm cho các bệnh nhân.
47
4.1.7. Hình ảnh X-quang
4.1.7.1 Vị trí và mức độ tràn dịch
Theo y văn TDMP do lao thường gây ra tràn dịch mức độ trung bình
với tỷ lệ gặp bên phải nhiều hơn bên trái. Trong NC của chúng tôi 63,3%
bệnh nhân tràn dịch ở mức độ trung bình; 50% gặp ở bên phải; 46,7% gặp ở
bên trái, có một trường hợp TDMP cả hai bên.
Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Chung (2008) tính trung
bình diện tích TDMP trên phim XQ là 54,55 ± 23,4% [33].
Viedma (2006) thấy mức độ tràn dịch ít, trung bình và nhiều là tương
đương nhau (tỷ lệ lần lượt là 31,3%; 31,3% và 37,4%) [72].
4.1.7.2. Tổn thương nhu mô phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi X-quang phổi thẳng phát hiện 3 bệnh
nhân có tổn thương nhu mô phổi phối hợp. Mười sáu bệnh nhân được chụp
cắt lớp vi tính ngực có 6 bệnh nhân có tổn thương nhu mô trong đó có 1 bệnh
nhân có tổn thương trên phim X-quang. Tổng cộng có 8 (26,7%) bệnh nhân
có tổn thương nhu mô phổi phối hợp trong nghiên cứu của chúng tôi. Các tác
giả khác khi nghiên cứu về TDMP do lao vách hóa không đề cập đến vấn đề
này. Khi so sánh với các nghiên cứu về TDMP do lao không vách hóa, chúng
tôi nhận thấy tỷ lệ phát hiện tổn thương nhu mô phổi trên phim X-quang của
chúng tôi thấp hơn nhiều đặc biệt khi so sánh với các tác giả nước ngoài.
Theo một số tác giả trong nước 22,2% đến 47% bệnh nhân TDMP do
lao có tổn thương nhu mô trên phim X-quang ngực [10], [14]. Hee Joung Kim
(2006) X-quang ngực phát hiện 67% bệnh nhân có tổn thương nhu mô [45].
Tỷ lệ phát hiện tổn thương nhu mô phổi trên phim X-quang phổi của
chúng tôi thấp vì lí do: những tổn thương nhu mô nằm sát với vùng tràn dịch
bị dịch màng phổi che lấp. Tình trạng vách hóa, dày màng phổi cũng ảnh
hưởng đến việc đánh giá hình ảnh X-quang phổi. Có 16 bệnh nhân được chụp
48
phim cắt lớp vi tính ngực, những bệnh nhân này được chụp phim sớm khi
mới vào viện do đó tổn thương nhu mô phổi cũng bị che lấp bởi DMP và nhu
môi phổi xẹp. Chúng tôi cho rằng với những bệnh nhân TDMP do lao chỉ nên
chụp CT khi khi đã tháo hết DMP.
4.1.8. Tốc độ máu lắng và nồng độ Hs-CRP
Tốc độ máu lắng và nồng độ Hs-CRP là những xét nghiệm phản ánh
tình trạng viêm cấp. Trong TDMP cả máu lắng và Hs-CRP đều tăng.
* Tốc độ máu lắng: Chúng tôi thấy 56,7% bệnh nhân có máu lắng giờ
thứ nhất trên 50mm. Tỷ lệ bệnh nhân có máu lắng giờ thứ nhất trên 50 mm
trong NC của chúng tôi cao hơn Trần Văn Sáu (1996) là 39%, nhưng thấp hơn
NC của Trương Huy Hưng (2004) là 82,2%. Theo chúng tôi máu lắng chỉ có
tác dụng theo dõi tiến triển của bệnh và trong một số trường hợp giúp gợi ý
đến nguyên nhân gây bệnh.
* Nồng độ Hs-CRP: Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thường
không sử dụng nồng độ CRP huyết tương đơn độc mà thường phối hợp với
định lượng nồng độ CRP trong DMP và tỷ số giữa nồng độ CRP DMP với
huyết tương.
Chierakul và CS (2004) thấy nồng độ CRP trong DMP và huyết tương
ở bệnh nhân TDMP do lao cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân TDMP do
nguyên nhân ác tính (5,46 ± 0,45 mg/dL và 10,69 ± 0,95 mg/dL so với 1,27 ±
0,35 mg/dL và 4,97 ± 0,88 mg/dL, p < 0,001) [32].
Elsammak và CS (2007) cũng thấy nồng độ CRP huyết thanh và tỉ số
giữa nồng độ CRP dịch màng phổi/huyết thanh ở nhóm TDMP do lao cao hơn
ở nhóm TDMP ác tính hoặc TDMP dịch thấm [41].
Chúng tôi chỉ định lượng được CRP trong huyết tương. Kết quả nồng
độ Hs-CRP trung bình là 6,7 ± 4,57 mg/dL. Trong đó 96,7% bệnh nhân có
nồng độ Hs-CRP dưới 15 mg/dL.
49
4.1.9. Xét nghiệm dịch màng phổi
4.1.8.1. Phản ứng Rivalta và nồng độ protein
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có phản ứng
Rivalta dương tính và nồng độ protein DMP trên 30 g/L. Nồng độ protein
DMP trung bình là 54,4 ± 5,1 g/L. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự
các nghiên cứu về TDMP do lao vách hóa.
Kwak và CS (2004) nghiên cứu trên 43 bệnh nhân thấy nồng độ protein
DMP trung bình là 62 ± 3,9 g/L [47].
Kết quả nghiên cứu của Viedma và CS (2006) nồng độ protein DMP
trung bình là 51,3 ± 6,2 g/L [72].
4.1.8.2. Tế bào dịch màng phổi
Theo y văn dịch màng phổi trong TDMP do lao thường có nhiều
lympho bào. Tỷ lệ lympho bào của DMP trên 90% có giá trị gợi ý đến nguyên
nhân do lao [18].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được 60% trường hợp DMP
nhiều lympho bào. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của
Trần Hoàng Thành (2009) là 59,84% trường hợp lao màng phổi có nhiều
lympho bào trong DMP [20].
4.1.8.3. AFB và PCR-TB dịch màng phổi
* Nhuộm soi tìm AFB
Kết quả soi tìm AFB trong dịch màng phổi có sự khác nhau giữa các
tác giả trong và ngoài nước. Các NC trong nước về TDMP do lao thường
không tìm thấy AFB trong DMP trong khi tỷ lệ soi thấy AFB là khoảng
7,9% - 27,5% theo các tác giả nước ngoài [9], [14], [18], [26], [50], [71].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào được chẩn
đoán dựa vào kết quả xét nghiệm AFB trong DMP, kết quả này cũng tương tự
như nghiên cứu của các tác giả trong nước.
50
Nhiều tác giả giải thích có sự khác nhau về tỷ lệ soi thấy AFB trong
DMP giữa các NC vì TDMP do lao ở người trẻ thường là lao tiên phát, TDMP
chỉ là hậu quả của phản ứng quá mẫn với kháng nguyên vi khuẩn lao trong
DMP, trong khi TDMP do lao ở người cao tuổi thường là lao tái hoạt động do
vỡ các hang lao nằm sát màng phổi giải phóng các vi khuẩn lao vào trong
khoang màng phổi. Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc lao cao, phần lớn các bệnh
nhân còn trẻ nên tỷ lệ soi thấy AFB trong DMP thấp.
* PCR-TB
Khi xem xét kết quả PCR-TB của dịch màng phổi chúng tôi nhận thấy
có sự khác nhau rất lớn giữa các nghiên cứu. Tỷ lệ PCR-TB DMP dương tính
dao động trong khoảng 6% đến 84%. Sự khác nhau này có lẽ liên quan đến
điều kiện, tiêu chuẩn chất lượng của từng phòng xét nghiệm. Một số tác giả
còn cho rằng trong DMP có những chất ức chế dẫn tới PCR-TB âm tính.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của Phạm Thị Mỹ
Dung và CS (2009) do cùng được làm tại Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương.
Bảng 4.1. Kết quả xét nghiệm PCR-TB DMP của một số nghiên cứu
Tác giả Cỡ mẫu Tỷ lệ dương tính Phạm Thị Mỹ Dung và Trần Hoàng Thành (2009) [7] 127 32,3
Trần Anh Đào và CS (2009) [6] 43 6,1
Đỗ Quyết và CS (2010) [17] 70 78,6
Nguyễn Đình Tiến và CS (2011) [21] 33 75,8
Phạm Thị Phương Nam và CS (2011) [14] 62 83,87
Dil-Afroze và CS (2006) [39] 48 66,7%
Franciele Rosso và CS (2011) [61] 150 42,9
Chúng tôi 30 36,7
51
4.1.8.4. Kết quả nuôi cấy DMP
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy lao
dương tính, 2 bệnh nhân có kết quả MGIT và Lowenstein cùng dương tính, 1
bệnh nhân chỉ có kết quả Lowenstein dương tính. Tỷ lệ nuôi cấy lao dương
tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 10%.
Nghiên cứu của Trần Văn Sáu (1996) thấy tỷ lệ nuôi cấy DMP dương
tính là 6,32% [18].
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao trong DMP theo các nghiên cứu trong
nước thường thấp hơn các nghiên cứu của nước ngoài nhất là những nghiên
cứu trong những năm gần đây.
Baumann (2007) nghiên cứu trên 7549 bệnh nhân TDMP do lao tại Mỹ
trong vòng 10 năm, kết quả cho thấy 47,9% bệnh nhân có kết quả nuôi cấy
DMP dương tính [26].
Lai (2012) nghiên cứu trên 51 bệnh nhân TDMP do lao thấy tỷ lệ nuôi
cấy DMP dương tính là 43% [50].
4.1.9. Phản ứng Mantoux
70% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có phản ứng Mantoux
dương tính, trong đó chủ yếu dương tính nhẹ.
Kết quả phản ứng Mantoux của một số nghiên cứu trong và ngoài nước
như sau:
- Trần Văn Sáu (1996) thấy 89% bệnh nhân có phản ứng Mantoux
dương tính [18].
- Phạm Thị Mỹ Dung và Trần Hoàng Thành (2009) NC trên 81 BN
TDMP do lao thấy tỷ lệ phản ứng Mantoux dương tính là 46,9% [7].
- Tỷ lệ phản Mantoux dương tính trong nghiên cứu của Chung (2011)
trên 51 bệnh nhân là 73% [34].
52
4.2. HIỆU QUẢ VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Các nghiên cứu sử dụng thuốc tiêu fibrin trong chống dày dính màng
phổi hầu hết đặt sonde dẫn lưu màng phổi và bơm thuốc qua sonde. Trong
hoàn cảnh quá tải bệnh viện và công tác chống nhiễm khuẩn chưa thực sự tốt
việc đặt sonde dẫn lưu cho các bệnh nhân TDMP do lao sẽ dẫn tới nguy cơ
bội nhiễm cho các bệnh nhân này. Vì vậy chúng tôi sử dụng phương pháp
bơm thuốc vào khoang màng phổi qua kim chọc tháo dịch, từ đó đánh giá
hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của streptokinase.
4.2.1. Hiệu quả điều trị
4.2.1.1. Hiệu quả điều trị của streptokinase
* Thay đổi số lượng dịch chọc tháo trước và sau các lần bơm SK
Tổng lượng dịch chọc tháo trước các lần bơm SK trung bình là
258 ± 330 ml (5 – 1000 ml); sau bơm SK là 631 ± 384 (50 – 1440 ml). Lượng
dịch chọc tháo sau khi bơm SK nhiều hơn so với trước khi bơm (p = 0,000).
Tính trung bình tổng lượng dịch chọc tháo trong thời gian điều trị là
2924,4 ± 1400,75 ml, kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Trương Huy
Hưng (2004).
Trương Huy Hưng (2004) nghiên cứu trên 45 bệnh nhân TDMP do lao
trong đó có 50% bệnh nhân có vách hóa khoang màng phổi nhận thấy tổng
lượng dịch chọc tháo trung bình là: 2148,0 ± 1470,3 ml [10].
Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về sử dụng thuốc tiêu fibrin
bơm vào khoang màng phổi cho các bệnh nhân TDMP vách hóa do lao như
sau:
Seung-Min Kwak và CS (2004) ghi nhận lượng dịch dẫn lưu trung bỉnh
ở 21 bệnh nhân được bơm sử dụng urokinase khoảng 2000 ml cao hơn nhóm
chứng [47].
53
Viedma và CS (2006) thấy lượng dịch dẫn lưu ở nhóm có dùng
urokinase (n = 12) là 1487 ± 711 ml, nhóm chứng (n = 17) là 795 ± 519 ml
(p < 0,01) [72].
Chung và cộng sự (2008) sử dụng streptokinase bơm qua sonde dẫn lưu
màng phổi cho 22 bệnh nhân, 22 bệnh nhân khác chỉ được bơm nước muối
sinh lý, kết quả lượng dịch dẫn lưu ở nhóm dùng SK là 2590 ± 1770 ml so với
1280 ± 1210 ml ở nhóm dùng nước muối sinh lý (p = 0,016) [33].
Trong quá trình thực hiện nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, trước khi
bơm SK việc chọc tháo dịch màng phổi ở những bệnh nhân này rất khó khăn.
Có 20 bệnh nhân trước khi bơm SK lần đầu tiên chỉ hút ra được vài chục ml
dịch. Sau khi bơm SK vào khoang màng phổi, chọc tháo dịch dễ dàng hơn.
Chúng tôi thấy rằng so với bơm qua sonde dẫn lưu, việc bơm SK có
một số hạn chế. Đầu tiên là gây bất tiện cho người bệnh, mỗi lần bơm SK
bệnh nhân phải chọc tháo hai lần, như vậy nguy cơ tai biến sẽ tăng lên điều
này chúng tôi sẽ bàn luận ở phần sau.
* Thay đổi độ GNLN
Kết quả độ GNLN sau điều trị là 4,6 ± 1,28 cm so với trước điều trị là
4,3 ± 1,36 cm (p = 0,000). Sau khi bơm SK vào khoang màng phổi.
Các tác giả nước ngoài không đề cập đến thay đổi độ GNLN sau khi
điều trị thuốc tiêu fibrin ở bệnh nhân TDMP do lao vách hóa.
Trần Văn Sáu (1996) nghiên cứu trên 60 BN TDMP do lao thấy độ
GNLN tăng lên sau khi được chọc tháo dịch [18].
Theo chúng tôi, kết quả nghiên cứu thấy có cải thiện độ GNLN vì
trước khi điều trị bệnh nhân đau ngực và khó thở do dịch màng phổi nhiều
dẫn tới bệnh nhân không dám thở mạnh, sau bơm SK đã giúp tháo dịch
khoang màng phổi nên bệnh nhân hợp tác tốt hơn làm tăng độ GNLN.
54
* Thay đổi chỉ số FVC
Dịch trong khoang màng phổi gây chèn ép nhu mô phổi làm giảm FVC.
Chọc tháo DMP giúp nhu mô phổi nở ra làm tăng FVC [27].
Có 23 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được đo CNHH trước
và sau điều trị. FVC% trước điều trị là 58,43 ± 4,32; sau điều trị là 61,93 ±
3,99 (p = 0,001)
Tuy FVC% sau điều trị có tăng so với trước nhưng chúng tôi nhận thấy
FVC% tại thời điểm sau khi điều thấp hơn so với các tác giả trong và ngoài
nước.
FVC% tại thời điểm sau được chọc tháo hết DMP trong nghiên cứu của
Trần Văn Sáu (1996) là 81,56 ± 13,37 ở nhóm dùng corticoid và 69,25 ở
nhóm không dùng corticoid [27].
Nghiên cứu của Chung và CS (2008) nhận thấy tại thời điểm xuất viện
chỉ số FVC của nhóm bệnh nhân được dùng urokinase là 73,7 ± 4,9; nhóm
chứng là 70 ± 5,0. Các bệnh nhân này đều được đặt sonde dẫn lưu màng phổi
và không rõ FVC tại thời điểm trước điều trị [33].
Chúng tôi cho rằng mức chỉ số FVC cải thiện chưa nhiều do chúng tôi
đo CNHH lại ngay sau khi ngừng bơm SK, trong số này có những bệnh nhân
vẫn chưa tháo hết dịch dẫn tới thay đổi chỉ số FVC không nhiều.
* Thay đổi trên phim X-quang
Các tiêu chí được nhiều tác giả sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị
trên phim X-quang là: mức độ tràn dịch, tình trạng dày màng phổi. Gần đây
một một số nghiên cứu còn sử dụng phần mềm vi tính để lượng giá sự thay
đổi hình ảnh trên phim X-quang [60], [75].
Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi nhận thấy 28/30 (93,3%) bệnh
nhân có diện tích tổn thương trên phim X-quang giảm di so với trước điều trị.
55
Trong đó 7 bệnh nhân hết dịch, 21 bệnh nhân còn dày dính nhẹ góc sườn
hoành.
Nghiên cứu Kwak Seng-Min (2004) sau khi bơm urokinase 100% bệnh
nhân có tổn thương giảm so với trước điều trị [47].
Chung (2008) thấy nhóm bơm SK sau khi điều trị diện tích TDMP trên
phim X-quang chỉ còn 12,7 ± 9,8 % so với nhóm chứng còn 19,9 ± 10 %
(p = 0,002) [33].
4.2.2. Các tác dụng không mong muốn
4.2.2.1. Tác dụng của SK lên hệ thống đông máu
Khi tiêm tĩnh mạch SK sẽ tác động đến hệ thống đông máu của cơ thể
bao gồm: giảm nồng độ plasminogen, giảm nồng độ fibrinogen, thời gian
prothrombin (PT) kéo dài, tỷ lệ PT giảm, thời gian Cephalin – Kaolin (APTT)
kéo dài, thời gian thrombin (TT) kéo dài.
Khi bơm SK vào khoang màng phổi hầu hết các nghiên cứu đều thấy
không gây biến đổi với các xét nghiệm đông máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi sự thay đổi về tỷ lệ PT, APTT,
fibrinogen trước và sau điều trị không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu
khác
Trịnh Thị Hương (2007) dùng SK điều trị cho 30 bệnh nhân viêm mủ
màng phổi. Kết quả không thấy có sự thay đổi về số lượng tiểu cầu, tỷ lệ PT,
APTT, fibrinogen sau điều trị so với trước điều trị [11].
Davies và CS (1997) nghiên cứu tác dụng của SK bơm vào khoang
màng phổi lên hệ thống đông máu. Sau bơm SK tại các thởi điểm 24h, 48h,
72h, sẽ lấy máu làm các xét nghiệm: PT, INR, APTT, D-Dimer và các sản
phẩm giáng hóa khác của fibrin. Kết quả không thấy có sự khác biệt giữa sau
điều trị với trước điều trị [35].
56
4.2.2.2. Các tác dụng phụ không mong muốn
Các tác dụng không mong muốn khi tiêm tĩnh mạch SK đã được ghi
nhận như: Sốt, sốc phản vệ, các biểu hiện dị ứng như: nổi mẩn, co thắt phế
quản, khí quản, xuất huyết tụt áp.
Báo cáo từ các nghiên cứu sử dụng SK bơm vào khoang màng phổi cho
thấy tỷ lệ gặp tác dụng phụ thấp và các tác dụng phụ thường nhẹ.
Chúng tôi tóm tắt các tác dụng không mong muốn được báo cáo từ một
số nghiên cứu về bơm streptokinase vào khoang màng phổi trong bảng 4.2
Bảng 4.2. Tác dụng không mong muốn trong các nghiên cứu
Tác giả (năm) Số BN
Sốt, dị ứng
Chảy máu màng phổi Đau ngực Khác
n % n % n % n % Bouros và CS (1997) [28] 25 7 28 0 0 0 0 0 0
Các tác dụng phụ gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là: sốt, đau ngực,
chảy máu màng phổi và tràn khí màng phổi.
* Sốt và các biểu hiện dị ứng
Trong nghiên cứu chúng tôi, có 10 (33,3%) bệnh nhân bị sốt sau khi
điều trị bằng SK. Sốt gặp ở bất kì lần điều trị nào, với nhiệt độ trung bình 39
± 0,37 độ C; thời gian sốt trung bình 2,5 ± 1,65 ngày. Sốt cũng là nguyên
nhân không tiếp tục bơm SK ở 5 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.
Tỷ lệ bệnh nhân sốt trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của
Bouros cùng CS (1997), Laisaar (2003) nhưng cao hơn so với các nghiên cứu
khác (Bảng 4.1).
Theo nhiều tác giả nhiễm liên cầu rất phổ biến ở cộng đồng, vì vậy
nhiều bệnh nhân đã có kháng thể kháng SK từ trước khi điều trị. Nồng độ
kháng thể này thường thấp và không ảnh hưởng đến hiệu quả tiêu fibrin
58
nhưng là nguyên nhân gây sốt sau khi được điều trị bằng SK. Trong ngiên cứu
của Laisaar (2009) nồng độ kháng thể kháng SK trước điều trị ở nhóm bị sốt
cao hơn nhóm không sốt (3466 so với 523 đơn vị ELISA, p = 0,03) [51].
Chúng tôi không định lượng được nồng độ kháng thể kháng SK nên
không biết sự khác biệt giữa nhóm bị sốt và nhóm không bị sốt.
Cũng theo Laisaar, sau khi bơm SK vào khoang màng phổi sẽ làm tăng
nồng độ kháng thể kháng SK trong máu, sự thay đổi này thật sự có ý nghĩa kể
từ ngày thứ 14 [51]. Kháng thể kháng SK có thể tồn tại từ vài tháng đến vài
năm, vì vậy nếu bệnh nhân cần phải sử dụng thuốc tiêu fibrin nhiều tác giả
cho rằng nên chuyển sang dùng urokinase hoặc t-PA mà không nên sử dụng
lại SK.
Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào có biểu hiện sốc phản vệ hoặc biểu
hiện dị ứng khác trong nghiên cứu.
* Chảy máu màng phổi
Tỷ lệ chảy máu màng phổi sau khi bơm SK vào khoảng 3% và thường
ở mức độ nhẹ [10], [53]. Một vài trường hợp chảy máu màng phổi nặng cũng
đã được báo cáo [30], [42].
Trong nghiên cứu của mình chúng tôi gặp 10 (33,3%) bệnh nhân có
biểu hiện chảy máu màng phổi sau khi bơm SK(lần 1: 6 BN; lần 2: 3 BN; lần
3: 1 bệnh nhân), những bệnh nhân này được xét nghiệm tế bào máu ngoại vi,
xét nghiệm dịch màng phổi kết quả không có bệnh nhân nào tràn máu màng
phổi. Theo dõi những ngày tiếp theo không có bệnh nhân nào chảy máu
tăngng lên.
Số bệnh nhân bị chảy máu màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi
cao hơn nhiều so với các tác giả trong và ngoài nước. Chúng tôi cho rằng
nguyên nhân là do sự khác nhau giữa phương pháp đưa SK vào khoang màng
phổi dựa trên hai lý do:
59
- Chúng tôi bơm SK qua kim chọc hút dịch, mỗi lần bơm SK
phải tiến hành thủ thuật chọc DMP 2 lần (lần đầu đưa thuốc vào
khoang màng phổi, lần thứ 2 để tháo dịch). Theo một số nghiên
cứu tỷ lệ biến chứng chảy máu màng phổi do chọc dịch màng
phổi vào khoảng 0,3 - 2% [44], [58]. Tuy nhiên việc SK được
bơm vào khoang màng phổi có thể dẫn tới không hình thành
được cục máu đông tại vị trí chọc gây ra rỉ máu vào khoang
màng phổi.
- Kết quả xét nghiệm dịch màng phổi cho thấy số lượng hồng
cầu, lượng hemoglobin thấp có lẽ cũng phù hợp với dịch do rỉ
máu từ vị trí chọc.
* Tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi là biến chứng thường gặp nhất của thủ thuật chọc
tháo dịch màng phổi. Theo một phân tích gộp từ 24 nghiên cứu, tỷ lệ biến
chứng tràn khí màng phổi vào khoảng 6%(95%CI 4,6% – 7,8%) [43].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân bị tràn khí màng phổi.
Một bệnh nhân ở lần ở lần bơm SK thứ hai, một bệnh nhân ở lần thứ 4. Hai
bệnh nhân này đều được thở oxi và chọc hút khí bằng kim luồn, kết quả chụp
phim XQ sau 3 ngày hết khí. Tổng cộng chúng tôi tiến hành 85 lượt bơm SK
cho 30 bệnh nhân, tổng số lần thực hiện thủ thuật chọc dịch là 170 lần. Tỷ lệ
tràn khí màng phổi tính theo số lần chọc DMP trong nghiên cứu của chúng tôi
là: 1,2%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu đã nói ở trên và tương tự
nghiên cứu của Patel (2012) [58].
60
CHƯƠNG 5
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 30 bệnh nhân TDMP do lao vách hóa được điều trị bằng streptokinase chúng tôi rút ra kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao vách hóa - TDMP do lao vách hóa gặp ở người trẻ, tuổi trung bình: 37,6 ± 14,1. - 80% bệnh nhân diễn biến bệnh 1 tháng trước khi vào viện. - Triệu chứng cơ năng hay gặp: đau ngực 96,7%; sốt 76,6%; khó thở 73,3% và ho 46,7% - 100% bệnh nhân có hội chứng 3 giảm. - Đo chức năng hô hấp hướng tới rối loạn thông khí hạn chế ở tất cả các bệnh nhân được đo. - TDMP chủ yếu ở mức độ trung bình (63,3%). - Kết quả xét nghiệm DMP: 60% nhiều lympho bào; nồng độ protein trung bình 54,4 ± 5,1; 36,7% có kết quả PCR-BK dương tính; 10% có kết quả nuôi cấy lao dương tính. 2. Hiệu quả và tác dụng không mong muốn của SK 2.1. Hiệu quả - Làm tăng lượng dịch dẫn chọc tháo, tăng chỉ số FVC, tăng độ GNLN. 2.2. Tác dụng không mong muốn - Bơm SK vào khoang màng phổi không ảnh hưởng đến đông máu cơ - Các tác dụng không mong muốn: chảy máu màng phổi 33,3% sốt 33,3%; đau ngực 16,7%. Tất cả bệnh nhân chảy máu màng phổi đều ở mức độ nhẹ (dịch máu) không có bệnh nhân nào phải đặt sonde dẫn lưu, phẫu thuật mở ngực hay truyền máu. - Tai biến liên quan đến chọc DMP: tràn khí màng phổi 6,7%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Lê Khắc Bảo, Trần Văn Ngọc, Đặng Vạn Phước (2003), "Giá trị sinh
thiết màng phổi bằng kim xuyên da trong chẩn đoán nguyên nhân lao -
ung thư gây tràn dịch - dày - u màng phổi", Y học TP.Hồ Chí Minh, 7
(1), trang 93 - 97.
2. Ngô Thanh Bình (2007), "Vai trò của sinh thiết màng phổi mù trong
chẩn đoán tràn dịch màng phổi", Y học TP. Hồ Chí Minh, 11 (Phụ bản
số 1), trang 227 - 33.
3. Bộ Y Bộ Tế (2004), "Streptokinase", Dược thư Quốc gia Việt Nam,
Nhà xuất bản Y học, trang 881 - 84
4. Ngô Quý Châu (2011), "Giải phẫu học bộ máy hô hấp", Bệnh Hô hấp,
Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, trang 9 - 23
5. Ngô Quý Châu, Lê Thị Vân Anh, Nguyễn Thị Thanh Huyền
(2007), "Bước đầu sử dụng streptokinase trong điều trị tràn dịch màng
phổi dịch tiết và mủ màng phổi", Tạp chí nghiên cứu y học, Phụ trương
53 (5) trang 65 - 72.
6. Trần Anh Đào, và CS (2009), "Vai trò của sinh thiết màng phổi bằng
kim trong chẩn đoán lao màng phổi", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13
(6), trang 91 - 98.
7. Phạm Thị Mỹ Dung, Trần Hoàng Thành (2009), "Tìm hiểu giá trị
của PCR-BK trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao", Tạp chí