simdos.unud.ac.id · Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas 4. Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran ... identifikasi dan tatalaksana pneumonia

TEKS

1

Tatalaksana Pneumonia pada Dokter Layanan Primer

Ida Bagus Nguran Rai

Program Studi Ilmu Penyakit Paru Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

PENDAHULUAN

Batuk akut dan gejala saluran respirasi bawah merupakan alasan

untuk datang ke fasilitas kesehatan primer. Yang termasuk infeksi saluran

napas bawah antara lain bronkitis dan pneumonia. Bronkitis sering

disebabkan oleh virus, sedangkan pneumonia merupakan kondisi serius

yang memerlukan antibiotika. Pneumonia adalah keradangan parenkim paru

yang dapat menyebabkan kelainan difusi dan memiliki angka mortalitas yang

tinggi. Infeksi saluran napas bawah termasuk pneumonia menduduki urutan

ke-3 dari 30 penyebab kematian di dunia. Di Amerika, rerata insidens

tahunan adalah 6 per 1000 pada kelompok umur 18 – 39 tahun dan

meningkat menjadi 34 per 1000 pada kelompok umur di atas 75 tahun.

Sekitar 20 – 40 % pasien pneumonia komunitas memerlukan perawatan

rumah sakit dan sekitar 5 – 10 % memerlukan perawatan intensif. Di

Indonesia pneumonia termasuk dalam 10 besar penyakit rawat inap di

rumah sakit dengan proporsi kasus 53,95% laki-laki dan 46,05% perempuan,

dengan crude fatality rate (CFR) 7,6%, paling tinggi bila dibandingkan

penyakit lainnya. 1,2

Dokter di fasilitas kesehatan primer sering dihadapi dengan

masalah identifikasi dan tatalaksana pneumonia. Berdasarkan sumber

TEKS

2

infeksi, jenis pneumonia yang terdiagnosis pada layanan primer adalah

pneumonia komunitas (CAP) dan pneumonia terkait pelayanan fasilitas

kesehatan (HCAP). Pada penelitian di Belanda, 79 % kasus pneumonia

komunitas terdiagnosis di dokter layanan primer. Diagnosis dan keputusan

untuk merujuk ke rumah sakit didasari dengan penilaian klinis dan sistem

penilaian derajat keparahan. Penilaian riwayat penyakit serta klinis penting

untuk menentukan terapi antibiotika yang tepat dan adekuat.3

DIAGNOSIS PNEUMONIA

Pneumonia didiagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta

radiologi. Diagnosis pneumonia ditegakkan jika pada foto toraks terdapat

infiltrat baru maupun progresif, ditunjang dengan leukositosis atau

peningkatan marker infeksi. Pada layanan primer, sering kali pasien datang

tidak membawa hasil radiologi maupun penunjang, sehingga dokter

diharapkan dapat menggali riwayat gejala pasien dengan cermat. Gejala

yang mengarah pada kecurigaan pneumonia antara lain:

1. Batuk bertambah

2. Perubahan karakteristik dahak/purulen.

3. Suhu tubuh > 38°C (aksila) atau riwayat demam.

4. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda konsolidasi, dan

ronki.

Teks

3

Tanda konsolidasi pada pemeriksaan fisik paru antara lain:

Inspeksi : Terlihat bagiam yang sakit tertinggal saat bernapas.

Palpasi : fremitus meningkat pada bagian yang sakit.

Perkusi : redup di bagian yang sakit.

Auskultasi : Terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang

dapat disertai ronki.1,4

Pneumonia komunitas adalah infeksi di parenkim paru pada pasien

tanpa riwayat rawat inap atau tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang

lebih dari 2 minggu. Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan sistem skor antara lain

PORT, CURB 65, SMARTCOP, atau CRB 65. Fasilitas kesehatan primer

memiliki keterbatasan dalam penilaian derajat keparahan pneumonia,

karena ketiadaan fasilitas laboratorium penunjang, sehingga sistem skor CRB

65 merupakan pilihan yang sesuai. Sistem skor CRB65 merupakan parameter

yang baik untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko kematian yang

rendah dan tidak memerlukan rawat inap.1

British Thoracic Society (BTS) membuat skor CRB65 berdasarkan

data parameter yang menyangkut:

Confusion (gangguan kesadaran) berdasarkan Uji Mental dengan

skor ≤ 8, atau disorientasi orang, tempat atau waktu yang baru saja

muncul.

Peningkatan Respirasi ≥30 kali/menit

TEKS

4

Hipotensi (Blood Pressure) diastolik ≤ 60 mmHg, atau sistolik < 90

mmHg.

Usia 65 tahun atau lebih

Masing-masing gambaran di atas diberi skor 1 poin sebagai pedoman

menentukan penderita pneumonia menjalani rawat inap atau rawat jalan.

Jumlah poin tersebut adalah sebagai berikut:

0: penderita cukup menjalani rawat jalan

1-2: dipertimbangkan untuk menjalani rawat inap

3-4: harus segera menjalani rawat inap.5,6,7

Pneumonia terkait pelayanan fasilitas kesehatan (Health Care

Associated Pneumonia – HCAP) memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi

karena bakteri penyebabnya merupakan patogen yang resisten terhadap

antibiotika. Pasien dengan gejala pneumonia dengan kriteria HCAP harus

segera dirujuk dan menjalani rawat inap. Kriteria pasien dengan HCAP

antara lain pasien yang menjalani rawat inap sebelumnya dalam 90 hari

terakhir, tinggal di panti jompo atau fasilitas perawatan jangka panjang di

luar rumah sakit, atau pernah mendapat antimikroba parenteral,

kemoterapi, atau perawatan luka dalam 30 hari.

Teks

5

TATALAKSANA PASIEN RAWAT JALAN

Tatalaksana pasien yang menjalani rawat jalan antara lain:

1. Istirahat di tempat tidur

2. Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

3. Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

4. Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

5. Pemberian antibiotika kurang dari 8 jam, dengan pilihan terapi

empiris antara lain:

Pada pasien yang sebelumnya sehat, tidak mendapatkan terapi

antibiotika dapat diberikan macrolide atau doxicyclin. Sedangkan

pada pasien dengan riwayat antibiotika sebelumnya diberikan

golongan fluorokuinolon tunggal atau golongan beta laktam +

makrolid generasi terbaru.1,4,5

TIPS

Dokter di fasilitas kesehatan primer sering dihadapi dengan masalah

identifikasi dan tatalaksana pneumonia karena seringkali pasien datang

tanpa membawa penunjang radiologis maupun laboratorium, sedangkan

pneumonia membutuhkan terapi antibiotika segera agara tidak terjadi

mortalitas. Berikut adalah tips untuk mendiagnosis dan manajemen pasien

pneumonia.

TEKS

6

1. Pasien dengan gejala batuk bertambah, dahak purulen, demam

tinggi, serta gejala konsolidasi mengarahkan dokter pada gejala

pneumonia.

2. Berdasarkan sumber infeksi, jenis pneumonia yang terdiagnosis

pada layanan primer adalah pneumonia komunitas (CAP) dan

pneumonia terkait pelayanan fasilitas kesehatan (HCAP).

3. Pada pneumonia komunitas keputusan untuk merujuk ke rumah

sakit didasari dengan penilaian klinis dan sistem penilaian derajat

keparahan dengan skor CRB 65. Pemberian antibiotika empiris

dipilih berdasarkan riwayat antibiotika sebelumnya.

4. Pasien dengan kriteria HCAP harus dirujuk untuk menjalani rawat

inap.

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia komunitas

pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia 2014.

2. Hoare Z, Lim WS. Pneumonia: update on diagnosis and

management. BMJ 2006; 332 (7549): 1077-1079.

3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell DG,

Dean NC, Dowell SF, File TM, Musher DM, Niederman MS, Torres

A, Whitney CG. Management of community-acquired pneumonia

in adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44: S27–72.

Teks

7

4. Snijder EP, Hoek W, Stirbu I, Sande MAB, Gageldonk-Lafeber AB.

General practitioners’ contribution to the management of

community acquired pneumonia in the Netherlands: a

retrospective analysis of primary care, hospital, and national

mortality databases with individual linkage. Primary Care

Respiratory Journal 2013; 22: 400-405.

5. British Thoracic Society. Guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009. THORAX,

2009; 64: 1-61.

6. Akram AR, Chalmers JD, Hill AT. Predicting mortality with severity

assessesment tools in out-patients with community-acquired

pneumonia. Q J Med 2011; 104: 871-879.

7. McNally M, Curtain J, O;Brien K, Dimitrov BD, Fahey T. Validity of

British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting

the seveity of pneumonia in general practice: systematic review

and meta-analysis. British Journal of General Practice, 2010: 423-

433.