ᖹᡂ ᖺᗘ Ꮫ㝔་Ꮫ⣔◊✲⛉ ་⛉Ꮫᑓᨷ㸦༤ኈㄢ⛬㸧 Ꮫ⏕ເ㞟せ㡯 㸦ᖹᡂ㸰㸶ᖺ㸲᭶㸯㸮᭶ධᏛ㸧
21
12
1 2 3
058-230-6200 E-mail : bio@ gifu-u.ac.jp
058-230-6214 E-mail : [email protected]
058-230-6365
E-mail : ymaekawa @gifu-u.ac.jp
T T
058-230-6380 E-mail : toshi-gif @umin.net
058-230-6371 E-mail : [email protected]
058-230-6380 E-mail : toshi-gif
@umin.net
058-230-6430 E-mail : [email protected]
058-230-6294
E-mail: [email protected]
Wnt APC APC
058-230-6206
E-mail: [email protected]
B
Tel:058-230-6520E-mail:[email protected]
Tel:058-230-6520E-mail:[email protected]
058-230-6330 E-mail: hakiyama@ gifu-u.ac.jp
058-230-6390E-mail : [email protected]
058-230-6337 E-mail: [email protected]
058-230-6404 E-mail: iida@ gifu-u.ac.jp
058-230-6353
E-mail : shibat@ gifu-u.ac.jp
iPS
058-230-6248 E-mail : shunyama @gifu-u.ac.jp
058-230-6303 E-mail : physiol@ gifu-u.ac.jp
058-230-6251 E-mail:[email protected]
058-230-6259 E-mail : shioiri@ gifu-u.ac.jp
058-230-6269 E-mail : tiwama@ gifu-u.ac.jp
M R I , P E T
058-230-6276 E-mail : [email protected]
058-230-6284
10
0574-24-2233
E-mail:junshino@ joy.ocn.ne.jp
PET SPECT MRI
058-230-6225 E-mail :ahara@ gifu-u.ac.jp
058-230-6361
E-mail:[email protected]
058-230-6230 E-mail:[email protected]
DC
: 058-230-6308
E-mail: [email protected]
: 058-230-6308
E-mail: [email protected]
058-230-6308 E-mail: [email protected]
058-230-6345 E-mail : mken@ gifu-u.ac.jp
058-230-6411
: 058-230-6308
: 058-230-7080
058-230-6632 E-mail hmorita@
gifu-u.ac.jp
058-230-7080 E-mail:yositou@ gifu-u.ac.jp
antimicrobial stewardship
058-230-6411
058-230-6446 E-mail [email protected]
058-230-6416 E-mail : [email protected]
SIDS
DNA
058-230-6461 E-mail : rinaba@ gifu-u.ac.jp
058-230-6469 E-mail : ysuz@ gifu-u.ac.jp
058-230-6467 E-mail : kfuji@ gifu-u.ac.jp
Professionalism
2 7
2 6
2 5
2 4
2 3
平成28年度岐阜大学大学院医学系研究科医科学専攻入学志願票
1 . 一般 2 . 社会人 3 . 外国人留学生 (私費 ・ 国費 ・ 政府派遣)
入学時期 1 . 4月入学 2 . 10月入学
フ リ ガ ナ
氏 名
生 年 月 日
出 願 資 格
臨 床 研 修
医師国家試験
志望領域・分野
外 国 語 試 験
現 住 所
(連 絡 先)
緊急時の連絡先
( 勤務先等)
受 験
番 号
※
昭和 年 月 日 生 ( 歳)平成
大学 学部 年 月
大学大学院 研究科 課程 修 了
昭和・平成 年 月 修了見込
年 月 年 月 日 合格
領 域 分 野
英 語
〒
携帯電話番号 - - 連絡先電話番号 ( ) -
〒
電話番号 ( ) -
平成 年 月 日
岐阜大学長 殿本人氏名
写 真 票受験番号
志望領域等
フ リ ガ ナ
氏 名
領 域
分 野
※
領域分野
※
写真はり付け欄
正面半身脱帽(3か月以内)縦4cm×横3cm
※欄は記入しないこと
※欄は記入しないこと
岐阜大学大学院医学系研究科 医科学専攻平成28年度
受 験 票1 一 般2 社会人3 外国人留学生
区 分
受験番号
フ リ ガ ナ
氏 名
生年月日
志望領域等
注 意1 . この受験票は受験のとき必ず机上におくこと。2 . 入学手続の際, 必ずこの受験票を持参するこ と。
昭和 年 月 日 生平成
男
・
女
(いずれかを○で囲むこと)
男 ・ 女
性 別
昭和 卒 業平成 卒業見込
臨床研修 医師国家試験
昭和平成
昭和平成
修 了修了見込
すでに合格している場合は,合格年月を記入してください。昭和・平成 年 月
(注)※印の欄は記入しないでください。(裏面も記入してください)
振込証明書をはがれないようにしっかり貼り付けてください。 岐阜大学大学院医学系研究科へ入学志望につき
所定の書類を添えてお願いいたします。
2122
(いずれかを○で囲むこと)
26
25
8
6
7
91415
353637
303132
353637
履履 歴 書
※該当のところに○を付すこと
出願資格審査申請者 出願資格申請用の履歴書に記入してください。(この様式は記入不要です。)
外国人留学生 外国人留学生用の履歴書に記入してください。(この様式は記入不要です。)
一般・社会人この様式に記入してください。
学歴は,高等学校入学以降の事項を詳細に記入してください。
区分 年 月 履 歴 事 項
昭和平成
年 月 高等学校 入 学
昭和平成
年 月 高等学校 卒 業
昭和平成
年 月 大学 学部 学科 入 学
昭和平成
年 月大学 学部 学科
卒 業
卒業見込
昭和平成
年 月
昭和平成
年 月
昭和平成
年 月
昭和平成
年 月
学
歴
昭和 年 月~
平成 年 月
昭和 年 月~
平成 年 月
昭和 年 月~
平成 年 月
昭和 年 月~
平成 年 月
昭和 年 月~
平成 年 月
昭和 年 月~
平成 年 月
昭和 年 月~
平成 年 月
昭和 年 月~
平成 年 月
職
歴
昭和 年 月~
平成 年 月
上 記 の と お り 相 違 あ り ま せ ん 。
平成 年 月 日
氏 名
賞 罰
- 外国人留学生用 -
履 歴 書Personal History
受験番号※記入しないこと
志望専攻Preferred Field Study :
氏名 (自国語)Name in full : in native language :
氏名 (ローマ字 ・ フリガナ)Name in Roman block capitals :
国 籍 生年月日Nationality : Date of birth :
本 籍 性別 年齢Permanent address : Sex : M ・ F Age :
現 住 所Present address :
学 歴Educational Record :
初等教育Elementary Education小学校Elementary School中等教育Secondary Education中学校及び高校Junior and Senior High School高等教育Higher Education大学Undergraduate Level
大学院Graduate Level
以上を通算した全学校教育修学年数Total years of schooling mentioned above
学 校 名Name of School
(フリガナ)学校名Name :
(フリガナ)学校名Name :
(フリガナ)学校名Name :
(フリガナ)学校名Name :
正 規 の修 学 年 数 Required Years of Study
年yrs
年yrs
年yrs
年yrs
年yrs
入 学 及 び卒 業 年 月 日Year and Monthof Entrance andCompletion
入学from卒業to入学from卒業to入学from卒業to入学from卒業to
*職歴は裏面に記入すること
専 攻 名Major
外国人留学生
国費(日本政府)外国政府派遣私 費
※該当のところに○を付すこと
職歴Occupational Experience : Begin with the most recent employment
勤 務 先 名Name and the place of employment
勤 務 期 間Period of Employment
fromto
fromto
fromto
職 務 内 容Type of work
受 験 承 認 書
氏 名
生年月日 昭和
年 月 日生 平成
上記の者が, 平成28年度岐阜大学大学院医学系研究科医科学専攻 (博士課程)
の入学試験を受験することを承諾します。
なお, 本人が貴大学院に入学した場合, 在職のまま在学することを認めます。
平成 年 月 日
岐阜大学大学院医学系研究科長 殿
所 在 地
機 関 名
所 属 長
印
印
社 会 人
氏 名
生 年 月 日
現 住 所
( 連 絡 先 )
所 属
身 分
最 終 学 歴
昭和 年 月 日 生 ( 歳)
平成
大 学 学 部 卒業(見込)大学大学院 研究科 修了(見込)
〒
携帯電話番号 - -連絡先電話番号 ( ) -
上記のとおり申し込みます。
岐阜大学大学院医学系研究科長 殿
平成 年 月 日
申込者氏名
写 真 票受験番号
フ リ ガ ナ
氏 名
生年月日
受験科目
※
※
受 験 票受験番号
フ リ ガ ナ
氏 名
生年月日
受験科目
昭和 年 月 日生( 歳)平成
昭和平成
岐 阜 大 学 医 学 部 年次 在学中
印
注 1 )※印の欄は記入しないでください。注 2 )入学を志願する方は,「入学志願票」を始めとする出願書類一式も併せて提出してください。
受 験
番 号
※
英 語
フ リ ガ ナ
受 験 科 目
年 月
性 別
男 ・ 女
(分野,診療科名,学年または勤務先名とその連絡先電話番号を記入すること。)
連絡先電話番号 ( ) -
(該当事項をすべて○で囲むこと。)教員,研究生,医員,医員(研修医),臨床研修指定病院研修医,診療研究員,大学院志願者,大学院生,学部生( 年生),学位論文審査希望者,紹介論文申請者,その他( )
岐阜大学大学院医学系研究科
外 国 語 試 験
外 国 語 試 験
性 別
男 ・ 女
英 語 (辞書持込可)
昭和 年 月 日生( 歳)平成
英 語
◎ この受験票は受験中机上の見やすいところに
置くこと。
(写真貼付欄)
写真は,出願前3か月以内に撮影した無帽子上半身縦5cm×横4cm大のもの。
(受験する時期を○で囲むこと。)
平成27年9月期平成28年1月期平成28年2月期TOEIC・TOEFLのスコア
外国語試験申込書
平成27年9月期 平成28年1月期 平成28年2月期(受験する時期を○で囲むこと。)
平成27年9月期 平成28年1月期 平成28年2月期(受験する時期を○で囲むこと。)
出願資格審査申請用
岐 阜 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 医 科 学 専 攻
出願資格審査申請書
岐阜大学大学院医学系研究科長 殿
申 請 者
所属・職名
ふ り が な
氏 名
生 年 月 日 昭和
年 月 日生
平成
連絡先電話番号
携帯電話番号
下 記 の 必 要 な 書 類 を 添 付 の 上 , 資 格 審 査 を 申 請 し ま す 。
記
出願資格区分 ※該当する□にチェックを付してください。(募集要項5頁参照)
□出願資格⑤ □出願資格⑦
必 要 書 類 ※提出書類が異なります。
㊞
1.履歴書(出願資格審査用)
2.研究歴証明書
3.大学(大学院)の卒業(修了)証明書(出願資格⑤の場合)
最終学歴の卒業(修了)証明書及び成績証明書(出願資格⑦の場合)
4.研究業績(論文等の目録及び別刷)
履 歴 書
昭和平成
年 月 ~年 月年 月 ~年 月年 月 ~年 月年 月 ~年 月年 月 ~年 月年 月 ~年 月年 月 ~年 月年 月 ~年 月年 月 ~年 月年 月 ~年 月年 月 ~年 月年 月 ~年 月年 月 ~年 月年 月 ~年 月
昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成
平成 年 月 日上 記 の と お り 相 違 あ り ま せ ん。
出願資格審査申請用
写真貼付欄
上半身 , 無帽 , 正面向(3か月以内)縦 4㎝×横 3㎝
※写真裏面に氏名を記 載してください。
氏 名
生 年 月 日
本籍地(国籍)
志 望 分 野
現 住 所
連 絡 先
フ リ ガ ナ
昭和平成 年 月 日生( 歳)
都・道・府・県 (国)
分野
〒
〒
T E L携 帯
( )( )
( )( )
T E L携 帯
※現住所と同一の場合は,記入不要区分 年 月 履 歴 事 項 (学歴は小学校入学から記入すること)
氏 名
学
歴
職
歴
Certif icate of Research Activities
(注) 証明者は, 機関の長等 (例えば, 学長, 学部長等) とする。 (The title of the certif ier should be equivalent to representative of organization such as President. Dean. Director . etc.)
研 究 歴 証 明 書
国 籍(Nationality) :氏 名(Name) :生 年 月 日(Date of Birth) :
上記の者は , 下記のとおり研究歴を有することを証明する。This is to certify that the above person engaged in the research activities as follows.
記
在職した機関, 部局名及び身分
(Status and Institution Attended)
研 究 期 間
(Duration of Research)
研究題目及び研究内容
(Title and Outline of Research)
指 導 教 員 ・ 職 ・ 氏 名
(Name and Position of Academic Adviser)
(Day)(Month)(Year) (Day)(Month)(Year) (Year)(Month)From: to: -
年 月 日から 年 月 日まで ( 年 か月間)
署 名(Signature) :氏 名(Name) :職 名(Title) :機 関 名(Institution) :所 在 地(Address of Institution) :
平成 年 月 日 (Date)
印
出願資格審査申請用
昭和平成 年 月 日生
所額金¥ 30,000
名氏 住
〒 -
岐阜大学検定料振込依頼書
電信扱
依頼日
普通預金
◎取扱銀行へおねがい
(1次)平成27年9月11日(金)(2次)平成28年1月15日(金)(3次)平成28年2月19日(金)
1. 整理番号とフリガナを必ず打電してください。
2. 取扱期限(下記の期限後の取扱不可)
4. 金額を訂正されているときは絶対に受け付けないでください。
5. ATM(現金自動預払い機)での取扱いはできません。
3. 取扱銀行印は1~3にもれなく正確に押印し,振込金(兼手数料)受領書及び振込証明書を振込人にお返しください。
氏 名
住 所
TEL
フリガナ
1361948
口座番号
振込先
銀 行
平成 年 月 日
科目
電信扱手数料
円
振込
指定
金額
現金
十六銀行 黒野支店
岐阜大学検定料口座
ギフダイガクケンテイリョウコウザ
人頼依ご人取受金預 名座口
訳内
)いさだくてしなはり切で行銀(
岐阜大学 検定料(本人保管用領収書)
振込証明書
(入学志願票貼付用)
振込金(兼手数料)受領書
十六銀行 黒野支店
振込先銀行
普通預金
口座名
金 額
氏 名
フ リ ガ ナ
口座番号
1361
948
円岐阜大学検定料口座
ギフダイガクケンテイリョウコウザ
上記のとおり領収しました
手数料
1.太枠内に必要事項をペン,又はボールペンで記入の上,「電信扱」を取扱う最寄りの金融機関(銀行,信用金庫,信用組合,農協)の窓口
に持参し,振り込んでください(ゆうちょ銀行は利用できません)。
2.振込後,金融機関領収印が押印されていることを確認し,「振込証明書」を入学志願票に貼り,提出してください。振込金(兼手数料)受
領書は大切に保管してください。
3.金融機関は土日・祝日は休業です。また,「電信扱」は午後では取扱いできない金融機関もありますので,取扱期限最終日での振込みは午
前中までに行ってください。
4.この用紙以外のものを使用したり,ATM(現金自動預払い機)での振込みは絶対にしないでください(志願者が確認できない場合があります)。
取
扱銀行収納
印
検
定 料
取
扱銀行収納
印
検
定 料
取
扱銀行収納
印
検 定 料
入 学 検 定 料 払 込 用 紙
( 金 融 機 関 用 )
3012000000
※
30,0
00
30,0
00
3 0 1 2 0 0 0 0 0 0
※