ğ Asistan Oryantasyon ğitimi - TATD · A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐2012 Olgu 1 65 yaşında, prostat kanseri nedeniyle 2 hafta önce TUR uygulanmış hasta

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

ŞOK HASTASINA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Prof. Dr. Oktay ERAY

Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp ADÖğretim Üyesi

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012





Olgu 1

65 yaşında, prostat kanseri nedeniyle 2 hafta önce TUR uygulanmış hasta acil servise genel durum bozukluğu ve oral alamama şikayeti ile başvuruyor.

Vital bulguları; Nb: 130/dk ritmik Kan Basıncı:100/70mmHg Vücut Isısı: 39oC Solunum Sayısı: 38/dk…Pulse O2: %91 GKS: 14 (E3M6V5)





Olgu 2

15 yaşında çocuk, ailesi tarafından ağaçtan düşme nedeniyle acil servise getiriliyor.Hastanın yürüyemediği, abdominal solunum yaptığı, priapizmi olduğu dikkat çekiyor.

Vital bulguları; Nb: 60/dk ritmik Kan Basıncı:100/70mmHg Vücut Isısı: 36.5oC Solunum Sayısı: 40/dk…Pulse O2 : %93 GKS: 15 (E4M6V5)





Olgu 3 70 yaşında hasta, sekel sol hemiparezik, 3 hafta önce femur boyun kırığı nedeniyle ameliyat olmuş. Acil servise sedyede 112 tarafından getiriliyor. Giderek artan ani bilinç bozukluğu ve şiddetli nefes darlığı mevcut

Vital bulguları; Nb: 140/dk ritmik Kan Basıncı:85/50mmHg Vücut Isısı: 37oC Solunum Sayısı: 50/dk…Pulse O2 : %88 GKS: 13 (E3M6V4)





Kaynaklar





Şok Dersinin Öğrenim Hedefleri

Şokun tanımı ve patofizyolojisi

Tanısal yaklaşım

Tedavi öncelikleri Türkiye Acil Tıp Derneği




Tanım ve Epidemiyoloji

Şok: Dokularda “oksijen sunumu” ile “oksijen

ihtiyacı” arasındaki dengesizliğin yarattığı

“dolaşım yetersizliğidir”.Türkiye Acil Tıp

Derneği




Tanım ve Epidemiyoloji

ABD’de yılda 1 milyondan fazla hasta acil servise başvurmakta

Görünüm kompanse kalp yetmezliği gibi gizli veya kardiyak arrest

gibi aşikar..

Agresif tedaviye rağmen mortalite yüksek

– Septik şoktaki hastaların %30‐45’i

– Kardiyojenik şoktakilerin %60‐90’ı

1 ay içinde ölmektedir





Patofizyoloji:

Hipovolemik

Kardiyojenik

Dağılımsal

Obstrüktif





Patofizyoloji:

Şok her zaman değil ama hemen daima sistemik

arteriyel hipotansiyon ile birliktedir

‐ 90 mmHg ↓

KB = KO X SVD– KB: Kan Basıncı– KO: Kardiyak Output– SVD: Sistemik Vasküler Direnç





Patofizyoloji:

Şok’un başlangıcında çok sayıda otonomik reaksiyon

provake olur

Bunların çoğu vital organların perfüzyon basıncının

devamına hizmet eder





Patofizyoloji:

Arteriolar vazokonstruksiyon

Kalp hızı ve kontraktilite artar

kardiyak output artar

Venöz damarlardaki konstrüksiyon

venöz dönüşü arttırır





Patofizyoloji:

Vazoaktif hormonların salınımı

(epinefrin, norepinefrin, dopamin ve kortizol) arteriolar ve venöz

tonusu arttırır

Antidiüretik hormon salınımı ve renin angiotensin

aksı aktivasyonu

Na ve su tutulumu artar ve intravasküler volümün devamlılığı

sağlanır





Patofizyoloji:

Bu kompansatuar mekanizmalar sistemik oksijen

dağılımının en kritik organlara (koroner ve serebral

dolaşım) olmasını sağlar

– Bu sırada diğer organların kan akımı böbrek ve GIS gibi

riske girer





Patofizyoloji:

SIRS

Septik şokun erken döneminde oluşan bu fizyolojik

yanıt sistemik inflamatuvar yanıt veya SIRS olarak

isimlendirilir





Patofizyoloji:

SIRS

İki veya daha fazlasının olması gerekir

1. > 38°C veya < 36°C vücut ısısı

2. > 90 atım/dk kalp atımı

3. > 20 soluk/dk solunum sayısı

4. WBC: >12 bin veya <4 bin veya % 10 dan fazla immatür

formun olması, blast olması





Patofizyoloji:

Çoklu organ yetmezliği

Miyokardiyal baskılanma

Erişkin Solunum Sıkıntısı Sendromu (ESSS – ARDS)

Dissemine İntravasküler Koagülopati

Karaciğer yetmezliği

Akut Böbrek Yetmezliği





Patofizyoloji:

Yaygın doku hipoperfüzyonu tek başına inflamatuvar

yanıtı aktive edip kaskatı başlatabilir !!!Türkiye Acil Tıp

Derneği




Klinik:

Hikaye:

Altta yatan neden

MI, anaflaksi, kanama

Yorgunluk, letarji, bilinç durumu değişikliği

Volüm açığı

Kanama, kusma, ishal, pollaküri, ateş, ortastatik başdönmesi





Kardiyak

‐Göğüs ağrısı, kalp yetmezliği semptomları

Medikasyon

İlaç toksisitesi





Fizik Muayene

��

��

��Türkiye Acil Tıp

Derneği








TANI

HİÇBİR LABORATUAR DEĞERİ YETERİNCE

DUYARLI (SENSİTİF) VE SEÇİCİ (SPESİFİK)

DEĞİLDİRTürkiye Acil Tıp Derneği




TANI

Tam kan, koagülasyon, biyokimya

– Genel fizyolojik durum hakkında bilgi sağlar

– Spesifik tedavi gerektiren durumların tespitini sağlar





Ne yapalım?

Hemodinamik monitörizasyon

Pulse oksimetre

Kardiyak monitörizasyon

Non invaziv intraarteryel kan basıncı ölçümü

Santral venöz basınç (CVP)

End‐tidal karbondioksit ölçümü





Tedavi

Travma hastasındaki gibi burada da altın saatler

önemli !

CABCDE





Havayolu

Endotrakeal entübasyon

Havayolunun korunması

Pozitif basınçlı ventilasyon

Sekresyonların temizlenmesi





Dikkat!1. Sedatifler hipotansiyonu arttırabilirler

– Arteriel vasodilatasyon

– Venodilatasyon

– Miyokardiyal süpresyon

2. Pozitif basınçlı ventilasyon

– Ön yükü ve kardiyak outputtu azaltır

Hemodinamik kollaps





ÇÖZÜM

Volüm replasmanı ve vazoaktif ajanların entübasyon

ve pozitif basınçlı ventilasyondan önce kullanılması





Solunum kontrolü Takipne eşlik ediyorsa kontrol edilmeli

Solunum kasları belirgin oksijen tüketir ve laktat

üretir

Mekanik ventilasyon ve sedasyon solunum iş yükünü

azaltır ve yaşam beklentisini arttırır





Solunum kontrolü

SaO2 % 93’ün ↑

PaCO2 35 ‐ 40 mmHg

Hiperventilasyon ile pH 7.3 ↑ tutmanın yararı yok





Solunum kontrolü

Mekanik ventilasyon

Oksijenlenmeyi sağlar

Hiperkapniyi düzeltir

Solunum işini azaltır

Nöromuskuler blokörler solunum kaslarının O2

kullanımını azaltır





Dolaşım Geniş IV damar yolu

Trendelenburg pozisyonu ?

Supin pozisyona göre kardiyak performansı arttırmaz

Pulmoner gaz değişimini kötüleştirebilir

Aspirasyona neden olabilir

Hasta supin pozisyonunda bacakları kalp seviyesinin

üzerinde tutulabilir





Dolaşım Santral venöz yol

Scvo2 (santral venöz oksijen satürasyonu) takibi

Sıvı‐medikasyon uygulanması

Pacemaker uygulanması

CVP takibi





Dolaşım Sıvı resütasyonu

İzotonik kristoloid

Kolloidler tartışmalı

Vazopresörler

Sıvı resusitasyonu başarısız

Volüm infüzyonu için kontrendike ise

Erken şokta; ölüm riski olan uzamış hipotansiyonda

Sıvı resusitasyonu tamamlanmadan





Dolaşım

OAB 60 mmHg ↑ veya

sistolik arteriyel basıncı 90 mmHg ↑

tutmak beyni ve koronerleri hipoperfüzyon

komplikasyonlarından korur





Yeterli oksijen dağılımını sağlamak Kan basıncı, preload, afterload stabilize edilmeli

Arteriyel oksijen satürasyonu %93‐95

Hb 10 g/L üstünde tutulmalı

Kardiyak ouput sıvı ve inotropik ajanlarla arttırılmalı

Seri Scvo2, Smvo2 ve laktat ölçümleri ile doku oksijenasyonu takip edilmeli





Yeterli oksijen dağılımını sağlamak Analjezi

Kas gevşemesi

Sıcak örtüler

Anksiyolitik

Paralitik ajan





Değerlendirme

Mikst venöz oksijen saturasyonu ve santral venöz

oksijen saturasyonunu acil serviste fiberoptik

teknoloji ile sürekli ölçerek takip edebilirizTürkiye Acil Tıp Derneği




Resusitasyonun amacı Geleneksel hedefler:

Kalp hızı

Kan basıncı

İdrar çıkışı





Resusitasyonun amacı(erken hedefe yönelik tedavi)

İdrar çıkımı: >0.5 ml/kg

Hemoglobin 10 gr/dl ve üstü

CVP: 8‐12 mmHg

OAB: 65‐90 mmHg

Santral venöz oksijen saturasyonunu >%70





Hipotansiyon düzelmedi…….1. Hasta uygun monitörize edildi mi?

2. Hastaya yeterli volüm resusitasyonu yapıldı mı?

3. Erken kullanılan vazopresörler CVP’yi yanlış yükseltip

hipovolemiyi gizledi mi?

4. Damar yolumuz güvenli mi?

5. İnfüzyon pompası çalışıyor mu?





Hipotansiyon düzelmedi…….1. Pnömotoraks var mı?

2. Gizli kanama var mı?

3. Adrenal yetmezlik var mı?

4. Allerjik reaksiyon?

5. Kardiyak tamponat?





Bikarbonat kullanımı? Asidozun asıl tedavisi altta yatan nedeni tedavi

etmektir

Prospektif çalışmalar yararını gösterememiş

İntrasellüler asidozu kötüleştirir

Oksijen‐hemoglobin eğrisini sola kaydırır dokuların

oksijeni kullanımını azaltır





Transport

Yapılanların hepsi dosyaya

kaydedilmelidirTürkiye Acil Tıp Derneği




Şok Tipleri Hemorajik (en sık travma hastalarında) Hipovolemik (kusma, diyare vb.) Obstrüktif (P. emboli, kardiak tamponad, tansiyon pnömotorax)

Kardiyojenik(MI, miyokardial kontüzyon)

Nörojenik Septik Anaflaktik





Hipovolemik Şok Hipovolemik şok nedenleri:

1‐ Hemoraji2‐ Akut plazma kaybı

geniş yanıklar, peritonit, pankreatit, intestinal obstriksiyon gibi intraabdominal sıvı kayıpları

3‐Akut ekstrasellüler sıvı kayıplarıkusma, ishal, DM, Dİ, fazla diüretik kullanımı, ABY’nin diürezdönemi

Tedavi: İV Ringer laktat veya SF’dirTransfüzyon gerekmez





Anaflaktik Şok

Hava yolu ödemi, vasodilatasyona neden olan mediatör

salınımı ile meydana gelir

Tedavi → İV sıvı, adrenalin ve oksijen hayat kurtarıcıdırTürkiye Acil Tıp

Derneği




Septik Şok Geç veya gecikmiş bir komplikasyondur Hipo veya hipertermi olabilir İV sıvı tedavisi ve bazen vazopressörlerle sekonder bir tedaviye ihtiyaç olabilir

Sepsis kaynağının bulunması ve tedavisi hayati önem taşır

Antibiyotik tedavisini başlat ve abse var ise drene et





Septik Şok Etiyoloji: En sık etkenler gr (‐) ve gr (+) bakterilerdir

Virüsler, parazitler, mantarlar ve riketsiyalar Gram (+) sepsis etkenlerinin etkin tedavisi varken

Gram (‐)’ler göreceli olarak daha ağır seyreder Septik şok riskini arttıran durumlar;

Gereksiz AB kullanımı Virulan dirençli organizma gelişimi Yaşlı hastalarda operasyon sıklığının artması Travma hastalarında artış olması Kortikosteroidlerin ve immunsupresyon yapan ilaç kullanımının artışı





Septik Şok

Gr (‐) sepsisin nedenleri GÜS ‐ en sık

Solunum

Abdominal

Kateter enfeksiyonlarıdır

Sepsisin ilk döneminde ateş, hiperventilasyon ve respiratuar alkaloz, daha sonra ise hipotansiyon gelişir

Tedavi olmazsa belirgin şoku takiben çoklu organ yetmezliği gelişir





Septik Şok Bakteriyemi: Kanda bakteri (+)

SIRS: (sistemik inflamatuar yanıt sendromu) Ateş 38 0C üstü veya 36 0C altı

Kalp hızı: 90 üstü

Solunum hızı 20’den fazla

PCO2 ise 32 mmHg’den düşük

BK 12.000’den fazla veya 4.000’den az ya da %10’dan fazla immatuür bant formu

SEPSİS: SIRS + ENF’dur





Sistemik inflamatuar yanıt ile sepsis ilişkisi

ENFEKSİYON

BAKTERİYEMİ

SEPSİS

SIRS

PANKREATİT

YANIK

DİĞER

TRAVMA





Septik ŞokYeterli sıvı tedavisine rağmen hipotansiyonun eşlik ettiği sepsis olup laktik asidoz, oligüri ve mental durum bozulmasının eşlik ettiği bir

sendromdur





Kardiyojenik Şok

Pompa disfonksiyonu ile meydana gelirA. Etkin kontraktilite kaybı1. Akut miyokard infarktüsü2. Sol ventrikül anevrizması3. Son dönem kardiyomiyopati4. Miyokardiyal kontüzyon5. Akut miyokardit6. Toksik ilaç alımına ikincil sol ventrikül disfonksiyonu





Kardiyojenik Şok

B. Sistemik kan akımında mekanik bozulmalar:1. Papiller disfonksiyon veya rüptür2. Aortik stenoz3. Aortik diseksiyon4. Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati5. Septum rüptürü6. Mitral stenoz7. Atriyal miksoma8. Masif pulmoner emboli9. Perikardiyal tamponad





Nörojenik Şok

Beyin, beyin sapı ve spinal kord yaralanmasına

ve sempatik aktivite kaybına bağlıdır

Venöz göllenme meydana gelir

Rölatif bradikardi vardırTürkiye Acil Tıp Derneği




Nörojenik Şok

Mümkünse nörolojik sorun düzeltilmeli Tedavi: Sıvı tedavisi → kristalloid’dir (AC ödeminden

kaçınmak) Metil prednizolon: 30 mg/kg ilk 1 saatte ve sonrasındaki 23

saatte 5,4 mg/kg/h idame (spinal kord yaralanması) bu konu şüpheler içermektedir standart tedavinin dışında tutan kılavuzlar artmaktadır

Vasopressör gerekebilir. Denerve oldukları için etkileri sınırlıdır





Obstrüktif Şok Anahtar bulgu: Venöz dolgunluk olmasıdır

Tansiyon pnömotoraks→ İğne torakostomi ile tedavi et

Kardiyak tamponad→ İlk olarak sıvı ver, sonra perikardiosentez düşün

Pulmoner emboli→ Tanıyı doğrula, trombolitik veya embolektomi planla





Sonuçlar Şok patofizyolojisi tekrar okunacak

Her zaman değil ama genellikle hipotansiyonla birliktedir

Yaygın doku hipoperfüzyonu tek başına inflamatuvar yanıtı aktive edip kaskatı başlatabilir

Hiçbir vital bulgu tanıda yeterli değil





Sonuçlar Hiçbir laboratuar değeri spesifik ve sensitif değil

Volüm replasmanı ve vazoaktif ajanlar entübasyon ve pozitif

basınçlı ventilasyondan önce kullanılmalı

OAB 60 mmHg↑, sistemik arteriyel basıncı 90 mmHg ↑

tutmak, oksijenizasyon ve yeterli hemoglobin düzeyleri (erken

hedefe yönelik tedavi) beyni ve koronerleri hipoperfüzyondan

korur sağkalımı arttırır




ğ Asistan Oryantasyon ğitimi - TATD · A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐2012 Olgu 1 65 yaşında, prostat kanseri nedeniyle 2 hafta önce TUR uygulanmış hasta

Documents