中中 ACEI 中中中中 ACEI 中中中中中中中中中中中中中 中中中中中中中中 中中中中中中中 中中 中中 一
Jan 18, 2016
中国 ACEI 专家共识ACEI 在心血管病中应用的专家共识
北京大学人民医院同济大学医学院 胡大一 教授
为什么制订共识?- ACEI 的治疗价值
过去十几年,大量循证医学证据奠定了 ACEI 在心血管疾病治疗领域的重要地位
ACEI 已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防
在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用
为什么制订共识?-中国 ACEI 应用现状
ACEI 使用不充分 临床实践与指南之间存在差距 一些存在争议的问题未达成共识 欧洲共识虽已出台,并非尽善尽美
三甲医院 ACEI 使用也不充分
来自全国 12 家医院 ; 共 1301 例 ACS 患者
中华心血管病杂志, 2005 年, 33 ( 9 ): 789-792http://www.cmt.com.cn/article/050915/a0509153001.htm
STEMI 患者 ACEI 使用率 :72% ~ 88.4%
北京、上海 30 家三级甲等医院 , 共 3308 例 AMI 患者
受 ACEI 使用率分别为: 70% 、 73%
ACEI 如何应用仍然存在争议
不同适应证相应靶剂量?
不同 ACEI 在药理学上的差别?
我国共识出台的意义
制订符合中国心血管疾病患者特点的指南 应用最新的循证医学研究,提高指南的实时性及
对临床实践的指导作用 规范 ACEI 的临床应用,提高 ACEI 使用率及靶
剂量达标率
中国 ACEI 专家共识的特点
偏重临床应用 章节取舍合理 证据力求最新 数据准确无误 注重客观公正
回顾五次编委会
2006 年 2 月 20 日 —— 启动 2006 年 4 月 14 日 —— 与欧洲共识编写组主席
Sendon 教授交流并确立了中国 ACEI 专家共识的特点和方
向 2006 年 7 月 24 日 —— 初稿的讨论 2006 年 11 月 6 日 —— 修改稿的讨论 2007 年 1 月 27 日 —— 多学科扩大会议讨论共识
2007 年 2 月-《共识》发表于《中华心血管病杂志》
共识内容简介
专家共识:推荐内容的分类
分类 被推荐方法和(或)治疗的有用性或效益
Ⅰ 已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效
Ⅱ 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点
Ⅱa 有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效
Ⅱb 有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效
Ⅲ 已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效,在有些病例中可能有害,不推荐使用
上海瑞金医院施仲伟
专家共识:证据水平的分级
分级 被推荐方法和(或)治疗的证据来源
A 证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析
B 证据来自单项随机临床试验或非随机研究
C 专家共识和(或)证据来自小型研究
上海瑞金医院施仲伟
ACEI 同时作用于 RAS 和 KKS系统发挥双系统保护作用
肽链内切酶
血管舒张抗增殖
无活性肽
Ang-(1-7)
AT(1-7)受体ACE
ACE
血管紧张素原肾素
血管紧张素 I
Ang II
AT1受体AT2受体 AT3受体 AT4受体
血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌
血管舒张抗增殖凋亡
血管完整性 PAI-1
?血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF
无活性肽
激肽原
缓激肽激肽释放酶
BK B2受体
ACE-I抑制
抑制
阻断ARB
♦ 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率
♦ 是心衰治疗的基石 Cornerstone
( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 )
♦ 是从阶段 A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】
~D (难治性心衰需特殊干预者)
每一阶段都推荐应用的药物
ACEI 在心力衰竭治疗中的应用
39项试验的荟萃分析结果显示了 ACEI 对心衰的显著益处
ACEIACEI 组降低组降低 2424 %% P<0.001
ACEIACEI 降低降低 3535 %% P< 0.001
因心力衰竭 住
院或死亡
总死亡率
JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6
ACEI 适应证 全部阶段 A 、 B 、 C 、 D 患者 目前尚无心脏结构和(或)功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者 - 阶段 A ( IIa A ) 阶段 B 、 C 、 D ( I A ) 全部 NYHA I 、 II 、 III 、 IV 级患者( I A ) 所有慢性收缩性心力衰竭患者; 包括无症状的左室收缩功能异常患者
都必须使用 ACEI ,而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA 心衰指南 -2005
ACEI 用于心力衰竭
患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平
所有 LVEF降低的有症状心衰患者 (心功能Ⅱ ~Ⅳ 级) Ⅰ A
心肌梗死后左室收缩功能异常 (有或无心力衰竭症状) Ⅰ A
左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 Ⅰ A
有心力衰竭高发危险的患者 Ⅱ a A
舒张性心力衰竭 Ⅱ a C
ESC-ACEI Consensus 2004
ACEI 的不良反应
与 AⅡ抑制有关的不良反应:
低血压、肾功能恶化、钾潴留
激肽积聚有关的不良反应:
咳嗽、血管性水肿
肾功能恶化
重度心衰 NYHA-IV 级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化 ACEI 治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。 如果肌酐增高 <30% ,不需特殊处理, 但应加强监测 如果肌酐增高 30% , ACEI 应减量或停用 心衰患者肾功能受损发生率高 (63~29%)
且死亡率相应增加 1.5~2.3倍 可考虑选用肝、肾双通道排泄的 ACEI
当 CrCl=10~30ml/min ,
( ESC ACEI Consensus )
起始剂量 目标剂量
卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid
依那普利 2.5 mg, bid 10~20 mg, bid
福辛普利 5~10 mg/d 40 mg/d
赖诺普利 2.5~5 mg/d 30~35 mg/d
培多普利 2mg/d 4~8mg/d 调整简单
喹那普利 5 mg bid 20 mg bid
雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或 10 mg/d
群多普利 1 mg/d 4 mg/d
治疗心力衰竭的 ACEI 及其剂量
注:表中所列为被美国 FDA批准、 ACC/AHA2005 心衰指南推荐的 ACEI
I 类 ACE-I 、 β-受体阻滞剂
新列 I 类 ARB--- 当不能耐受 ACE-I 时 一线治疗亦是合理的 ( IIa)
2005 ACC/AHA
神经内分泌抑制剂
2005 ACC/AHA
神经内分泌抑制剂的联合应用
ACE-I + β-阻滞剂 --- 最佳,应尽早联合
ACE-I + β-阻滞剂 + ALD Ant. ( I B )
--- 警惕高钾血症
--- ACE-I 应减量
ARB +ACE-I 有较小效益 --- II b 类
不推荐 ACE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用
ACEI 专家共识:冠心病
急性冠状动脉综合征
– ST 段抬高的 AMI ( STEMI )
– 非 ST 段抬高的 AMI ( NSTEMI )
冠心病二级预防及心血管疾病高危患者
ACEI 用于 STEMI 患者:适应证
Ⅰ类适应证:– AMI 最初 24h 内的高危患者(心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死)( A )
– AMI超过 24h 的心力衰竭或无症状左室功能异常患者( A )– AMI超过 24h 的糖尿病或其他高危患者( A )– 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用( A )
Ⅱa 类适应证:– AMI 最初 24 h 内的所有患者( A )
ACEI 用于 STEMI 患者:临床应用问题
尽早口服使用,从小剂量开始
– ACEI 应在发病 24h 内开始应用(若无禁忌证,溶栓治疗后病情稳定即可开始使用)
– AMI早期 24h 内不应静脉注射 ACEI
是否长期用药(非选择性患者)
– 大多数专家认为,所有 AMI后的患者都需要长期使用 ACEI
– 早期因各种原因未使用 ACEI 的患者,应带药出院并长期使用
ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬 化性血管疾病患者的建议
Ⅰ类适应证:– 伴有左室收缩功能异常或有使用 ACEI 的其他适应证,如高血
压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者( A ) Ⅱa 类适应证:
– 所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者( B )– LVEF 正常的低危患者,若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗,使用 ACEI可作为一种选择( B )
Ⅲ类适应证:– 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后 7天内( B )
Deckers JW et al. Eur Heart J 2006;27:796–801.
Low risk
RRR -17%
placebo
5.3%
3.8
4.0
4.2
4.4
4.6
4.8
5.0
5.2
Perindopril
4.4%
Medium risk
RRR -32%
9.0%
placebo
6.1%
Perindopril0123456789
10
High risk
RRR -12%
15.4%
placebo
13.5%
Perindopril
12.5
13.0
13.5
14.0
14.5
15.0
15.5
No heterogeneity between groups (P =0.15)
*Primary endpoint: CV death, nonfatal MI, resuscitated cardiac arrest
培哚普利无论风险水平高低均可显著降低一级终点
2007 中国慢性稳定性心绞痛指南
指南改善预后的药物治疗建议:
冠心病患者均能从 ACEI 的治疗中获益 ,并非所有的冠心病患者均给于 IA 类建议的推荐
合并症 推荐级别 证据水平
糖尿病 I A
心力衰竭 I A
左心室收缩功能不全 I A
高血压 I A
心肌梗死后左室功能不全 I A
《中华心血管病杂志》 2007,35(3):195
培哚普利是唯一被美国 FDA 和欧洲 EMEA
同时批准稳定性冠心病适应症的 ACEI
ACEIACEI
贝那普利 - -
福辛普利 - -依那普利 - -
卡托普利 - -
培哚普利培哚普利 ++ ++
FDA (Food and Drug Administration) :美国食品和药物管理局EMEA(European Medicines Agency) :欧洲药品管理局FDA 官方网站 http://www.fda.gov EMEA 官方网站 http://www.emea.europa.eu
灵感来自欧洲共识,水准超越欧洲共识
不同于 ESC 共识 理由
单独讨论 “ NSTEMI” STEMI 和 NSTEMI 循证医学证据水平不同
增加 “ STEMI 临床应用中的几个问题”
指导各级医师如何开始、维持、调整用药
大幅修改 “二级预防” 最新试验发表,原有认识微调:① 低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高危患者;② ACEI 治疗对于低危患者仍有一定效益;③ 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后 7 天内不宜使用 ACEI 。
删除 “预防心脏猝死” 缺乏以猝死为主要终点的临床试验;猝死不易界定
科学性
实用性
先进性
ACEI 专家共识:高血压
治疗高血压可采用利尿剂、 - 受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEI 或 ARB ,长期药物治疗能减少心血管病事件
血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要
许多患者需要联合用药才能控制血压
美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证, ACEI 是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物
降压是硬道
理 !
降压是硬道
理 !
合理用药是硬道
理 !
合理用药是硬道
理 !
与与 20072007 年年 ESH/ESCESH/ESC 高血压指南不谋而合!高血压指南不谋而合!
ACE 抑制剂:囊括全部六项强适应证
利尿剂 -阻滞剂
ACE抑制剂 ARB 钙拮抗剂 醛固酮拮抗剂
心力衰竭
心肌梗死后
冠心病高危
糖尿病
慢性肾病
预防再发中风
The JNC 7 Report
合理用药:常用 ACEI 的药理学特性
药物 半衰期( h )
经肾排泄( % ) 剂量及给药方法 肾功能衰竭时的剂量
及给药方法 *
卡托普利 2 95 12.5 ~ 100 mg, tid 6.25 ~ 12.5 mg, tid
贝那普利 11 88 5 ~ 40 mg, qd** 2.5 ~ 20 mg, qd**
西拉普利 10 80 1.25 ~ 5 mg, qd 0.5 ~ 2.5 mg, qd
依那普利 11 88 5 ~ 40 mg, qd** 2.5 ~ 20 mg, qd**
咪达普利 8 2.5 ~ 10 mg, qd 1.25 ~ 5 mg, qd
赖诺普利 12 70 5 ~ 40 mg, qd 2.5 ~ 20 mg, qd
培哚普利 24 75 4 ~ 8 mg, qd 1 ~ 2 mg, qd
雷米普利 13 ~ 17 60 2.5 ~ 10 mg, qd** 1.25 ~ 5 mg, qd**
福辛普利 12 50 10 ~ 40 mg, qd 10 ~ 40 mg, qd
* 肌酐清除率( CrCl ) =10~30ml/min 时 ** 也可将每日剂量等分成两次服用
ACEI 用于高血压患者:适应证
Ⅰ类适应证:
– 控制血压( A )
– 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢
性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危
患者( A )
灵感来自欧洲共识,水准超越欧洲共识
不同于 ESC 共识 理由
强调降压达标 各类药都有人称 “最好”,有效降压仍是第一目标
重申 “强适应证” 降压基础上个体化治疗,选择安全、有证据的药物
介绍 “ CCB 预防脑卒中”
“ACEI 预防冠心病事件优于钙拮抗剂,钙拮抗剂预防脑卒中优于 ACEI” 是最近汇总分析的发现
增加 “ ACEI 与 CCB 合用”
“联合用药、优化组合” 是高血压治疗最新动态
科学性
实用性
先进性
ACEi: 指南推荐首选降压药之一
1. 中国高血压防治指南修订委员会 . 《中国高血压防治指南》 2010 年修订版
左室肥厚 肾功能不全
血脂异常
心肌梗死后
颈动脉增厚
心力衰竭
慢性脑血管病
糖尿病
蛋白尿 / 微蛋白尿
老年人
适应症 ( 高血压合并下列危险因素 ) ACEi
共识的制订仅仅是开始
进行中
期待大家的参与!
谢 谢!