147 АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I История лечения болезни Паркинсона (БП) уходит корнями в глубокую древность. Первые упоминания об этом заболевании встречаются в древнеиндийском ме- дицинском трактате «Аюрведа», созданном более чем за 1000 лет до нашей эры. Поразительно, что уже тогда в качестве лечебного средства предлагалось использовать растение Mucuna puriens, содержащее дофаминергиче- ские вещества. Фрагментарные описания БП принад- лежат Галену (II век нашей эры) и Леонардо да Винчи (XV век). В классической европейской медицине пер- венство в описании заболевания отдают Джеймсу Пар- кинсону, английскому терапевту и палеонтологу, кото- рый в 1817 году опубликовал «Эссе о дрожательном параличе», где привел описания 6 пациентов, страдав- ших этим заболеванием. При этом трех пациентов он тщательно обследовал как лечащий доктор, а других, проживающих по соседству, просто наблюдал на улице. Паркинсон обратил внимание на характерное дрожа- ние, затруднение движений (которое он считал парали- чом), согбенную позу и пропульсии (рисунок 1). В 1879 году известный французский невролог Жан-Мартен Шарко дал более подробное описание клинических симптомов заболевания, ввел понятие брадикинезии и предложил назвать болезнь именем Паркинсона. Он же предложил лечить пациентов экстрактом беладонны, обладавшим антихолинергическим эффектом. Теодор Мейнерт первым предположил, что БП свя- зана с поражением базальных ганглиев. В 1913 году Фридрих Леви обнаружил у пациентов, умерших от БП, характерные сферические эозинофильные включения в базальных ганглиях, впоследствии названные его име- нем и до настоящего времени считающиеся главным патоморфологическим признаком заболевания. А в 1919 году Константин Третьяков выявил депигментацию чер- ной субстанции и высказал предположение о ее роли в патогенезе БП. В эти же годы активно изучалась роль моноаминов (дофамина, норадреналина и адреналина) в организме, однако тогда было известно лишь об их влиянии на сер- дечно-сосудистую систему. Ученые разных стран вели активные исследования в этом направлении, и в 1911 году польский биохимик Казимир Фанк синтезировал неочищенный дезоксифенилаланин (ДОФА). Двумя го- дами позже М. Гагенхайм молодой сотрудник фарма- цевтической компании La Roche, известной в те годы как производитель экстрактов из лекарственных трав, освоил производство очищенной кристаллической формы левовращающего изомера дезоксифенилала- нина, то есть L-ДОФА (леводопа). На леводопу в то время возлагали надежды как на вазопрессорный и даже антибактериальный препарат, однако в многочислен- ных экспериментах эти свойства не подтвердились, и новое вещество было предано забвению на четыре де- сятилетия. Лишь в конце 50-х годов XX столетия шведский ней- рофизиолог Арвид Карлсон опубликовал данные о на- личии, распределении и роли дофамина в головном мозге, за что позднее (в 2000 году) был удостоен Нобе- левской премии. В 1960 году сотрудники венского ин- ститута фармакологии – Эрингер и Хорникевич пред- Секция 6 Фармакотерапия и фармакоэкономика болезни Паркинсона Эволюция дофаминергической терапии болезни Паркинсона Д. В. Артемьев Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (Москва)
39
Embed
Секция 6 · использовалась для лечения артериальной гипертензии. ... предотвратив клиническое улучшение
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
147АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
История лечения болезни Паркинсона (БП) уходит
корнями в глубокую древность. Первые упоминания об
этом заболевании встречаются в древнеиндийском ме-
дицинском трактате «Аюрведа», созданном более чем за
1000 лет до нашей эры. Поразительно, что уже тогда в
качестве лечебного средства предлагалось использовать
растение Mucuna puriens, содержащее дофаминергиче-
ские вещества. Фрагментарные описания БП принад-
лежат Галену (II век нашей эры) и Леонардо да Винчи
(XV век). В классической европейской медицине пер-
венство в описании заболевания отдают Джеймсу Пар-
кинсону, английскому терапевту и палеонтологу, кото-
рый в 1817 году опубликовал «Эссе о дрожательном
параличе», где привел описания 6 пациентов, страдав-
ших этим заболеванием. При этом трех пациентов он
тщательно обследовал как лечащий доктор, а других,
проживающих по соседству, просто наблюдал на улице.
Паркинсон обратил внимание на характерное дрожа-
ние, затруднение движений (которое он считал парали-
чом), согбенную позу и пропульсии (рисунок 1). В 1879
году известный французский невролог Жан-Мартен
Шарко дал более подробное описание клинических
симптомов заболевания, ввел понятие брадикинезии и
предложил назвать болезнь именем Паркинсона. Он же
предложил лечить пациентов экстрактом беладонны,
обладавшим антихолинергическим эффектом.
Теодор Мейнерт первым предположил, что БП свя-
зана с поражением базальных ганглиев. В 1913 году
Фридрих Леви обнаружил у пациентов, умерших от БП,
характерные сферические эозинофильные включения в
базальных ганглиях, впоследствии названные его име-
нем и до настоящего времени считающиеся главным
патоморфологическим признаком заболевания. А в 1919
году Константин Третьяков выявил депигментацию чер-
ной субстанции и высказал предположение о ее роли в
патогенезе БП.
В эти же годы активно изучалась роль моноаминов
(дофамина, норадреналина и адреналина) в организме,
однако тогда было известно лишь об их влиянии на сер-
дечно-сосудистую систему. Ученые разных стран вели
активные исследования в этом направлении, и в 1911
году польский биохимик Казимир Фанк синтезировал
неочищенный дезоксифенилаланин (ДОФА). Двумя го-
дами позже М. Гагенхайм молодой сотрудник фарма-
цевтической компании La Roche, известной в те годы
как производитель экстрактов из лекарственных трав,
освоил производство очищенной кристаллической
формы левовращающего изомера дезоксифенилала-
нина, то есть L-ДОФА (леводопа). На леводопу в то
время возлагали надежды как на вазопрессорный и даже
антибактериальный препарат, однако в многочислен-
ных экспериментах эти свойства не подтвердились, и
новое вещество было предано забвению на четыре де-
сятилетия.
Лишь в конце 50-х годов XX столетия шведский ней-
рофизиолог Арвид Карлсон опубликовал данные о на-
личии, распределении и роли дофамина в головном
мозге, за что позднее (в 2000 году) был удостоен Нобе-
левской премии. В 1960 году сотрудники венского ин-
ститута фармакологии – Эрингер и Хорникевич пред-
Секция 6Фармакотерапия и фармакоэкономика болезни Паркинсона
давления), психическим и эмоционально-волевым (тре-
вожность, панические атаки и т.п.) проявлениям забо-
левания. При адекватной оценке развивающихся флук-
туаций с применением наиболее строгих критериев,
учитывающих всю совокупность моторных и немотор-
ных проявлений, в большинстве случаев можно устано-
вить самые первые признаки «изнашивания» дозы уже
на 1-2-м году леводопа-терапии [19, 20].
Непредсказуемые флуктуации могут проявляться
эффектом «пропуска дозы» – периодическими эпизо-
дами отсутствия эффекта той или иной принятой дозы
леводопа-препарата, а также феноменом «йо-йоинг» –
быстрыми и случайными переходами от гиперактив-
ности к обездвиженности и обратно (вне связи с прие-
мом препарата).
Дискинезии, наряду с флуктуациями, относятся к
наиболее типичным осложнениям приема леводопы [4,
10]. Чаще всего наблюдаются дискинезии «пика дозы» в
виде хореиформных генерализованных гиперкинезов
на высоте действия леводопы. Напротив, дискинезия
(обычно дистония) периода «выключения» имеет ме-
сто при истощении эффекта препарата, в том числе в
ночные часы. Реже может наблюдаться двухфазная дис-
кинезия в виде хореоатетоза, дистонии или хореобал-
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Литература1. Horstink M., Tolosa E., Bonuccelli U. et al. Review of the therapeutic management of Parkinson’s disease. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies
(EFNS) and the Movement Disorder Society-European Section (MDS-ES). Part I: early (uncomplicated) Parkinson’s disease. Eur. J. Neurol. 2006; 13: 1170–1185.2. Horstink M., Tolosa E., Bonuccelli U. et al. Review of the therapeutic management of Parkinson’s disease. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies
(EFNS) and the Movement Disorder Society-European Section (MDS-ES). Part II: late (complicated) Parkinson’s disease. Eur. J. Neurol. 2006: 13: 1186–1202.3. Lees A.J., Ratziu V., Tolosa E., Oertel W.H. Safety and tolerability of adjunctive tolcapone treatment in patients with early Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2007; 78: 944–
948.4. Oertel W.H., Wolters E., Sampaio C. et al. Pergolide vs. levodopa monotherapy in early PD patients: The PELMOPET study. Mov. Disord. 2006; 21: 343–353. 5. Poewe W.H., Rascol O., Quinn N. et al. Efficacy of pramipexole and transdermal rotigotine in advanced Parkinson’s disease: a double-blind, double-dummy, randomized controlled trial. Lan-
местительной терапии и, тем самым, оказать неблагопри-
ятное влияние на прогноз болезни и качество жизни.
К настоящему времени получены убедительные экс-
периментальные подтверждения патогенетической
значимости режима дофаминергической стимуляции в
развитии двигательных осложнений [12, 13]. В частности:
1) у обезьян с MPTP- и 6-OHDA-индуцированным
паркинсонизмом, имеющих 90-95% гибель ниг-
ростиарных дофаминергических терминалей,
лечение стандартной леводопой или короткодей-
ствующими дофаминовыми агонистами приво-
дит к улучшению состояния, но при этом – бы-
строму появлению дискинезий;
2) на этой же модели показано, что назначение до-
фаминовых агонистов длительного действия со-
провождается сопоставимым двигательным улуч-
шением и отсутствием дискинезий;
3) короткодействующие агонисты дофаминовых ре-
цепторов вызывают дискинезию только при ин-
термиттирующем приеме, но не при продолжи-
тельной непрерывной инфузии.
С учетом вышесказанного, предложено несколько
стратегий повышения стабильности эффекта леводопы
в поздней стадии БП:
• применение агонистов дофаминовых рецепторов
длительного действия (таких как прамипексол ER
и другие пролонгированные формы), в том числе
за счет постоянной трансдермальной абсорбции с
апплицированного пластыря (ротиготин);
• воздействие на фармакокинетику леводопы –
улучшение ее абсорбции в кишечнике и после-
дующего транспорта (нормализация перисталь-
тики желудочно-кишечного тракта, гипопротеи-
новая диета);
• манипуляции с дозой, временем и кратностью
приема леводопы (более дробное и частое приме-
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Рисунок 3. Центральный и периферический метаболизм леводопы
157АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
нение препарата и т.д.);
• применение особых лекарственных форм лево-
допы – препаратов с контролируемым высвобож-
дением (мадопар ГСС, синемет CR и их аналоги)
либо, по показаниям, быстрорастворимых форм;
• дополнительное ингибирование перифериче-
ского метаболизма леводопы и стабилизация ее
терапевтического эффекта с помощью ингиби-
торов катехол-орто-метилтрансферазы (КОМТ) –
энтакапона и толкапона (рисунок 3);
• видоизменение системного пути введения лево-
допы (интрадуоденальное введение леводопы с
помощью специальной помпы и гелевой системы
– препарат дуодопа).
Три последних указанных подхода знаменуют собой
реализацию на практике концепции постоянной (непре-
рывной) дофаминергической стимуляции, которая в на-
стоящее время считается ключевой в преодолении су-
ществующих ограничений хронического применения
леводопа-содержащих препаратов [21].
Ингибиторы КОМТ были широко внедрены в кли-
ническую практику на рубеже 1980–1990-х годов. Дан-
ные препараты не оказывает самостоятельного проти-
вопаркинсонического эффекта и были синтезированы
для стабилизации концентрации леводопы в головном
мозге. Реализация этой задачи осуществляется за счет
торможения катехол-орто-метилтрансферазы – фер-
мента, способствующего метилированию леводопы в
периферических и центральных тканях (рисунок 4).
Наиболее известны два представителя данного класса –
энтакапон и толкапон. Энтакапон оказывает только пе-
риферический эффект, тогда как толкапон в силу своей
способности проникать через гематоэнцефалический
барьер обладает как периферическим, так и централь-
ным действием. Толкапон, однако, характеризуется вы-
раженной гепатотоксичностью, что существенно
ограничивает его клиническое применение.
Энтакапон применяется с каждым приемом лево-
допы, 200 мг на прием (до 1600 мг в сутки, т.е. до 8 прие-
мов препарата). Энтакапон увеличивает биодоступность
леводопы и удлиняет период ее полужизни на 50-80%,
что подтверждается данными позитронно-эмиссион-
ной томографии мозга, свидетельствующими об удли-
нении периода накопления флуородопы в нигростри-
арных синапсах под воздействием энтакапона [18]. При
дополнительном назначение энтакапона заметно сни-
жается размах колебаний концентрации леводопы в
плазме кроки (рисунок 5). Этому соответствуют и ре-
зультаты проведенных клинических (в том числе двой-
ных слепых рандомизированных) исследований энта-
капона: авторами отмечено увеличение длительности
действия леводопы (до 80%), увеличение суммарной
длительности периода «включения» на протяжении су-
ток (до 2 часов), снижение суммарного периода «вы-
ключения» (до 1,5 часов) [6, 9, 17]. На фоне применения
энтакапона уменьшается также тяжесть паркинсониче-
ского синдрома и улучшается повседневная активность
больных [6, 18], что позволяет во многих случаях сни-
зить дозу леводопы на 15-20%. Немаловажно отметить,
что наступление эффекта стандартной леводопы при
добавлении энтакапона остается прежним, поэтому
обычно больные достаточно легко переносят назначе-
ние препарата.
В начале 2000-х годов компанией «Орион
Фарма» был внедрен в клиническую практику
новый комбинированный препарат леводопы
– сталево, представляющий собой комбинацию
леводопы, карбидопы и энтакапона. Несо-
мненными преимуществами данного препарата
являются удобство приема (одна таблетка вме-
сто двух) и наличие трех различных дозировок –
сталево-50, сталево-100 и сталево-150 (содер-
жание ледодопы и карбидопы, соответственно,
50:12,5, 100:25 и 150:37,5). В каждой таблетке
Секция 6. Фармакотерапия и фармакоэкономика болезни Паркинсона
Рисунок 5. Концентрация леводопы в плазме крови на фонестандартного препарата и при добавлении энтакапона
Рисунок 4. Оптимизация фармакокинетики леводопы
158 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
содержание энтакапона является фиксированным – 200
мг, таблетки не могут дробиться при приеме. Основ-
ным показанием к назначению сталево является нали-
чие предсказуемых леводопа-ассоциированных флук-
туаций симптоматики паркинсонизма, хотя препарат
может приниматься и при стабильном предшествую-
щем эффекте леводопы, а также в качестве впервые на-
значенного леводопа-содержащего средства. Основные
принципы перевода больных с традиционных леводопа-
препаратов на сталево сформулированы в ряде публи-
каций [5, 6]. Отметим, что перевод со стандартного пре-
парата (мадопар, наком) на сталево может проходить
одномоментно с предшествующего дня на следующий,
а рекомендуемая дозировка леводопы в составе сталево
должна быть эквивалентной либо на 5–10% ниже по
сравнению со стандартным препаратом. Допускается
комбинация сталево с дополнительным количеством
леводопы в составе стандартного препарата – в случае
необходимости приема разовой дозы 200 мг и выше,
кратность приема леводопы в большинстве случаев
остается прежней или снижается на 1-2 приема.
Наш собственный опыт [2, 6] подтверждает резуль-
таты исследований многих авторов, продемонстриро-
вавших существенные преимущества сталево над дру-
гими леводопа-содержащими препаратами с точки
зрения эффективного контроля суточных флуктуаций
симптоматики паркинсонизма. В связи с доказанным
фактом улучшения фармакокинетики леводопы под
воздействием ингибиторов КОМТ (существенное сни-
жение размаха колебаний концентрации леводопы в
крови) и современными представлениями о патогенезе
флуктуаций и дискинезий при БП, в последнее время
ставится вопрос о нейропротективном потенциале ин-
гибиторов КОМТ при их более раннем назначении у
больных, имеющих стабильный ответ на леводопу [21].
Предполагается, что раннее назначение препаратов ле-
водопы в комбинации с энтакапоном может обеспечить
более физилогическую стимуляцию дофаминергиче-
ских рецепторов и отсрочить наступление стандартных
осложнений леводопа-терапии.
Еще одним весьма эффективным подходом, позво-
ляющим повысить биодоступность леводопы, реализо-
вать на практике стратегию постоянной дофаминерги-
ческой стимуляции и тем самым улучшить качество
жизни и адаптацию пациентов с БП, является приме-
нение Дуодопы®. Дуодопа® – это новая терапевтиче-
ская система, разработанная компанией «Солвей
Фарма» для постоянного лечения пациентов в развер-
нутых и поздних стадиях БП, когда дальнейший перо-
ральный прием леводопы становится проблематичным
и неэффективным. В настоящее время лечение Дуодо-
пой получают пациенты с БП во всех странах Евро-
союза, Канаде, Австралии.
Дуодопа представляет собой гель, содержащий сус-
пензию карбидопы/леводопы (5/20 мг/мл соответ-
ственно). Гель распределен по кассетам емкостью 100 мл,
соединенным с переносной помпой, которую носят сна-
ружи на теле (рисунок 6 на цветной вклейке). Индиви-
дуально программируемая помпа осуществляет посто-
янную доставку содержимого кассет через трубку
непосредственно в начальную часть тонкого кишечника
пациента (12-перстную кишку или тощую кишку).
Чтобы установить постоянный доступ к кишечнику, не-
обходимо хирургическое вмешательство. Обычно для
этого используются простые и известные техники – на-
пример, чрескожная эндоскопическая гастротомия
(ЧЭГ) с установкой дуоденального зонда или гастроею-
ностомия под радиологическим контролем. Как пра-
вило, для этих манипуляций достаточно локальной ане-
стезии. После операции система для инфузии может
быть задействована немедленно, а пациент может пере-
двигаться самостоятельно.
Предварительный этап подготовки к лечению с по-
мощью Дуодопы предусматривает введение геля вначале
через назодуоденальный зонд в течение нескольких
дней. За это время подбираются утренняя доза и ско-
рость введения препарата, устанавливается оптимальная
дозировка, которая позволяет сохранять стабильно хо-
рошее состояние пациента, без дискинезий и колебаний
двигательной активности.
Как уже было отмечено выше, в развернутых и позд-
них стадиях БП выраженные колебания двигательной
активности пациентов связаны с колебаниями лево-
допы в плазме крови. Интрадуоденальное введение пре-
парата, минуя желудок, снижает колебания плазмен-
ной концентрации леводопы и, следовательно,
выраженности двигательных расстройств.
Использование Дуодопы в качестве монотерапии у
пациентов в развернутых и поздних стадиях БП, харак-
теризующихся выраженными колебаниями двигатель-
ных расстройств, показало следующие результаты:
• уровни толерантности и безопасности у Дуодопы
и оральных препаратов, содержащих леводопу и
карбидопу, достоверно не различаются;
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
159АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
• получен хороший или очень хороший эффект в
уменьшении колебаний двигательной активно-
сти со средним возрастанием эффекта «начала
дозы» до 3 часов в день (2–8 часов в день);
• в большинстве случаев эффект «начала дозы» до-
стигается без дискинезий благодаря возможно-
стям настройки скорости введения препарата;
• наблюдалось клинически и статистически досто-
верное уменьшение баллов по шкале UPDRS;
• наблюдалось клинически и статистически досто-
верное улучшение уровня качества жизни (PDQ-
39, домашний электронный дневник).
В ближайшее время предполагается начало приме-
нения Дуодопы в нашей стране и накопление ведущими
клиниками, занимающимися проблемой БП, первого
опыта работы с данной системой.
Таким образом, постоянная дофаминергическая сти-
муляция является наиболее оптимальной стратегией ле-
водопа-терапии и обеспечивает:
• стабильное, предсказуемое симптоматическое
улучшение;
• лучший контроль за двигательными проявле-
ниями БП;
• улучшение качества жизни у пациентов с БП;
• нейропротективный эффект.
Секция 6. Фармакотерапия и фармакоэкономика болезни Паркинсона
Литература1. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М., 1999.2. Иванова-Смоленская И.А., Полевая Е.В., Голубев В.Л. и др. Новые возможности лечения болезни Паркинсона с использованием комбинированного препарата Сталево (лево-
допа/карбидопа/ энтакапон). Атмосфера. Нервные болезни 2007; 3: 8–13.3. Левин О.С. Развитие моторных флуктуаций у больных с различными стадиями болезни Паркинсона. Атмосфера. Нервные болезни 2005; 1: 10–16.4. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Двигательные флуктуации и дискинезии при болезни Паркинсона: новые возможности терапии. Неврол. журн. 2007; 2: 26–33.5. Сталево. Монография по препарату. М.: Орион-Фарма, 2006.6. Федорова Н.В., Левин О.С., Смоленцева И.Г., Кулуа Т.К. Препарат леводопы нового поколения – сталево (леводопа/карбидопа/энтакапон) в лечении болезни Паркинсона.
Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова 2006; 9: 39–46.7 Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению (под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина). М.: МЕДпресс-информ, 2002.8. Ahlskog J.E., Muenter M.D. Frequency of levodopa-related dyskinesias and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature. Mov. Dis. 2001; 16: 448–458.9. Brooks D.J., Sagar H.J. Entacapone is beneficial in both fluctuating and non-fluctuating patients with Parkinson’s disease: a randomised, placebo controlled, double blind, six month study Ne-
urol. Neurosurg. Psychiatry 2003; 74: 1071–1079.10. Brotchie J.M., Lee J., Venderova K. Levodopa-induced dyskinesia in Parkinson’s disease. J. Neural Transm. 2005; 112: 359–391.11. Henry B., Duty S., Fox S.H. et al. Increased striatal pre-proenkephalin B expression is associated with dyskinesia in Parkinson’s disease. Exp. Neurol. 2003; 183: 458– 468.12. Jenner P. Pathophysiology and biochemistry of dyskinesia: clues for the development of non-dopaminergic treatments. J. Neurol. 2000; 247 (Suppl.2): II43–II50.13. Juncos J.L., Engber T.M., Raisman R. et al. Continuous and intermittent levodopa differentially affect basal ganglia function. Ann. Neurol. 1989; 25: 473–478.14. Koller W.C., Tse W. Unmet medical needs in Parkinson’s disease. Neurology 2004; 62 (Suppl.1): S1–S8.15. Olanow C.W. The scientific basis for the current treatment of Parkinson’s disease. Annu. Rev. Med. 2004; 55: 41–60.16. Papa S.M., Desimone R., Fiorani M., Olfield E.H. Internal globus pallidus discharge is nearly suppressed during levodopa-induced dyskinesias. Ann. Neurol. 1999; 46: 732–738.17. Poewe W.H., Deuschl G., Gordin A. et al. Efficacy and safety of entacapone in Parkinson’s disease patients with suboptimal levodopa response: a 6-month randomized placebo-controlled do-
uble-blind study in Germany and Austria (Celomen study). Acta Neurol. Scand. 2002; 105: 245–255.18. Ruottinen H.M., Bergman J., Rinne J.O., Rinne U.K. Prolonged PET imaging shows further increase in FD accumulation after COMP inhibition. Proc. of the XIII Int. Congress on Parkin-
son’s disease. Vancouver, 1999.19. Stacy M. Improving the detection of wearing-off. In: New horizons in levodopa therapy. Glasgow, 2006: 19–21.20. Stacy M., Bowron A., Guttman M. et al. Identification of motor and nonmotor wearing-off in Parkinson’s disease: comparison of a patient questionnaire versus a clinician assessment. Mov. Dis.
2005; 20: 726–733.21. Stocchi F., Olanow C.W. Continuous dopaminergic stimulation in early and advanced Parkinson’s disease. Neurology 2004; 62: 23–27.22. Tel B.C., Zeng B.Y., Cannizzaro C. et al. Alterations in striatal neuropeptide mRNA produced by repeated administration of L-DOPA, ropinirole or bromocriptine correlate with dyskinesia in-
duction in MPTP-treated common marmosets. Neuroscience 2002; 115: 1047–1058.
160 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
Препараты леводопы до сих пор, безусловно, яв-
ляются наиболее эффективными средствами для всех
стадий болезни Паркинсона, хотя их применение чре-
вато развитием достаточно тяжелых осложнений. Оп-
тималь ными для начала терапии болезни Паркинсона
считают препараты с потенциально нейропротектив-
ными свойствами, к числу которых относятся анти-
оксиданты, агонисты дофаминовых рецепторов, пре-
параты аминоадамантана, реже ингибиторы МАО-В.
Производные аминоадамантана применяют в кли-
нической практике с конца 60-х годов. Противопар-
кинсонический эффект этой группы препаратов был
обнаружен случайно при приеме пациентом аманта-
дина, назначенного ему в качестве противовирусного
средства. В настоящее время механизм действия ами-
ноадамантанов связывают с несколькими механизмами:
высвобождением дофамина в пресинаптических тер-
миналях, уменьшением обратного захвата дофамина,
стимулирующим действия на дофаминовые рецепторы,
блокированием NMDA-рецепторов. Нейропротектив-
ный эффект производных аминоадамантана обуслов-
лен именно блокадой глутаматных рецепторов. При бо-
лезни Паркинсона отмечается повышение активности
субталамического ядра, являющегося источником глу-
таматергических проекций для базальных ганглиев, что
приводит к избыточному выделению глутамата, запуску
механизмов «эксайтотоксического каскада» и гибели
нигростриарных нейронов.
В НИИ фармакологии РАМН им. В.В. Закусова был
синтезирован новый препарат — гимантан, представ-
ляющий собой производное аминоадамантана. По хи-
мической структуре гимантан представляет гидрохлорид
допы у недементных больных снижается время простой
и сложной реакции, улучшаются показатели вербальной
и зрительной памяти, внимания, тестов, выполнение
которых зависит от внутреннего контроля и функции
лобных долей. В то же время дофаминергические сред-
ства в значительно меньшей степени влияют на когни-
тивные нарушения, чем на двигательные растройства.
Более того, в ряде исследований отмечен гетерогенный
эффект леводопы на когнитивные функции при бо-
лезни Паркинсона: леводопа избирательно улучшала
выполнение одних тестов и ухудшала выполнение дру-
гих. У больных с более поздней стадией заболевания
применение леводопы и других дофаминергических
средств может ухудшать когнитивные функции, по-
скольку доза, улучшающая моторный контроль, может
оказаться избыточной для дофаминергических путей,
регулирующих когнитивные функции [1]. С другой сто-
роны, прогрессирование когнитивных нарушений со-
пряжено со снижением эффективности дофаминерги-
ческих средств, в том числе препаратов леводопы, что
может объясняться нарастанием удельного веса недо-
фаминергических симптомов и дегенеративными изме-
нениями в стриатуме. В этой ситуации не следует стре-
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
9. Lang A.E. Are the new dopamine agonists better than the old ones? In: 6th International congress of Parkinson’s disease and movement disorders. Barcelona, 2000.10. Molho E.S., Factor S.A., Weiner W.J. et al. The use of pramipexole, a novel dopamine (DA) agonist, in advanced Parkinson’s disease. J. Neural. Transm. 1995; 45: (Suppl.): 225–230.11. Ogawa N., Miyazaki I., Tanaka K. et al. Dopamine D2 receptor mediated antioxidant and neuroprotective effects of ropinirole. In: XIII International Congress on Parkinson’s disease. Vanco-
uver, 1999.12. Рarkinson Study Group. A randomized controlled trial comparing Pramipexole with Levodopa in early Parkinson’s disease: design and methods of the CALM-PD study. J. Clin. Neuropharma-
col. 2000; 23: 34– 44.13. Quinn N. Drug treatment of Parkinson’s disease. BMJ 1995; 310 (Suppl. 9): 575–579.14. Rajput A.H. Adverse effects of ergot-derivative dopamine agonists. In: C.W.Olanow, J.A.Obeso (eds.) Dopamine agonists in early Parkinson’s disease. Kent: Wells Medical, 1997: 209–216.15. Tatton W.G., Ju W.Y.H., Wadia J. et al. Reduction of neuronal apoptosis by small molecules: promise for new approaches to neurological therapy. In: C.W.Olanov, P.Jenner, M.H.B.Youim (eds.)
Neurodegeneration and neuroprotection in Parkinson’s disease. London: Academic Press, 1996: 202–220.16 Wolters E.C., Tissingh G., Bergmans P.L.M. et al. Dopamine agonists in Parkinson’s disease. Neurology 1995; 45 (Suppl. 3): 28–34.
Подходы к терапии когнитивных нарушенийпри болезни Паркинсона
О.С. Левин, Л.А. БатукаеваРоссийская медицинская академия последипломного образования,
Центр экстрапирамидных заболеваний Минздравсоцразвития России (Москва)
171АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
миться к излишней эскалации дозы леводопы с целью
преодолеть развивающуюся резистентность. Как пра-
вило, это не приводит к желаемому результату, но по-
вышает риск осложнений. Вместе с тем, нужно избегать
лируемое исследование эффективности и безопасности
мемантина при болезни Паркинсона с деменцией и де-
менции с тельцами Леви (MEMPDD), результаты кото-
рого ожидаются в конце 2009 года.
Данные о значимости негативного эффекта сопут-
ствующей цереброваскулярной патологии, выявляемой
почти у трети больных болезнью Паркинсона с демен-
цией, противоречивы. Соответственно, нет данных, ко-
торые бы свидетельствовали об эффективности прове-
дения у больных болезнью Паркинсона лечения,
направленного на коррекцию сосудистых факторов
риска. Нет также убедительных данных, которые бы под-
тверждали положительное влияние на когнитивные
функции у больных БП традиционных средств с ноо-
тропным, вазоактивным или нейрометаболическим эф-
фектом (таких как пирацетам и др.). В лучшем случае они
дают умеренный кратковременный эффект. Более того,
практический опыт показывает, что ноотропные препа-
раты, особенно с выраженным стимулирующим дей-
ствием, у больных болезнью Паркинсона с деменцией
нередко провоцируют психотические расстройства.
Препаратом выбора для коррекции психотических
нарушений является атипичный нейролептик клоза-
пин. Безопасно применение и другого атипичного ней-
ролептика – кветиапина, однако его эффективность
при болезни Паркинсона доказана менее убедительно.
Применение других нейролетиков чревато резким на-
растанием двигательных нарушений с развитием острой
декомпенсации. Применение ингибиторов холинэсте-
разы у больных с психотическими нарушениями, как
уже упоминалось, способствует постепенному регрессу
психотических нарушений и предупреждает их разви-
тие, снижая потребность в нейролептиках.
Фармакотерапию целесообразно сочетать с мето-
дами нейропсихологической реабилитации, особенно
у больных с умеренными когнитивными нарушениями.
Нейропсихологическая реабилитация должна быть на-
правлена на улучшение запоминания (обучение мне-
моническим приемам) или воспроизведения (опосре-
дующие приемы, система записей и т.д.). Особое
значение имеет тренинг регуляторных функций (спо-
собности переключаться от одной задачи к другой, тор-
мозить неадекватные импульсивные реакции, плани-
ровать действия на ближайший и отдаленный период).
Для снижения нагрузки на ослабленную рабочую па-
мять целесообразно обучать пациентов приемам раз-
бивки сложных задач на ряд элементарных этапов, при-
бегать к вербальной регуляции своих действий. Занятия
в группах предпочтительнее индивидуальных занятий,
так как дополнительно обеспечивают эмоциональную
поддержку пациента со стороны других членов группы.
Особые надежды связаны с развитием нейропротек-
торной терапии, которая может замедлить или пред-
упредить прогрессирование деменции. Поскольку ос-
новной патологический процесс при болезни
Паркинсона связан с накоплением белка α-синуклеина,
широко ведутся работы по разработке методов вмеша-
тельства в его метаболизм, однако пока они не привели
к желаемому результату. Одним из возможных направ-
лений является также антиамилоидная терапия, в связи
с этим существуют обнадеживающие данные о способ-
ности статинов замедлять развитие деменции при бо-
лезни Паркинсона, но они нуждаются в подтверждении.
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Литература1. Левин О.С. Психические расстройства при болезни Паркинсона и их коррекция. В кн.: Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. М.: Медпресс-
информ, 2002.: 125–151.2. Левин О.С. Батукаева Л.А., Смоленцева И.Г. Диагностика и лечение деменции при болезни Паркинсона. Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова 2008; 6: 85–91.3. Dubois B. Resultats cognitife de l’eude Parkinson CONTROL. Drugs in Focus 2004; February: 19–22.4. Emre M., Aarsland D., Albanese A. et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson’s disease. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2509–2518.5. Hely M.A., Morris J.G., Reid W.G. et al. Sydney multicenter study of Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2008; 23: 837–844. 6. Inzellberg R. Association between amantadine and the onset of dementia in Parkinson disease. Mov. Disord. 2006; 21: 1375–1379.
173АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
Болезнь Паркинсона (БП) – одно из наиболее рас-
пространенных хронических нейродегенеративных за-
болеваний, приводящее как к выраженным неврологи-
ческим нарушениям, так и к значительному снижению
социальной активности и качества жизни больных.
Прогрессирующее течение БП приводит на поздних ее
стадиях к глубокой инвалидизации пациентов, необхо-
димости постоянного ухода. К настоящему времени
проведен ряд исследований, в которых оценивалось эко-
номическое бремя БП для государства, общества и па-
циента в разных странах. Исследования экономических
характеристик БП показали, что финансовые затраты на
лечение и другие формы обслуживания больных с этой
патологией огромны. Ежегодные затраты на ведение
одного пациента с БП в различных странах варьируют от
5 до 25 тысяч долларов США. В 1997 году в США рас-
ходы на одного пациента составили 24 041 долларов [5],
в целом по стране около 24 млрд. Во Франции ежегод-
ные расходы на 1 пациента составляют 5129 долларов
[12] в целом по стране свыше 400 миллионов долларов.
В Великобритании ежегодные затраты на 1 пациента с
БП составляют от 5444 до 10168 долларов [8].
Пo данным ВОЗ, в 90-е годы в мире более 4 миллио-
нов человек страдало БП [6,18]. Число пациентов с БП,
как ожидается, существенно повысится в связи с тен-
денцией к постарению населения. Согласно недавним
оценкам, число людей с БП удвоится в ближайшие 25 лет.
Следовательно, экономический ущерб от БП для нацио-
нальных систем здравоохранения и семей пациентов уве-
личится. Можно выделить следующие категории финан-
совых затрат, которые необходимо учитывать [1, 2].
Прямые затраты – непосредственные расходы, свя-
занные с оказанием медицинской помощи; в англоязыч-
ной литературе обозначаются как DC (Direct Costs). Их
разделяют на медицинские и немедицинские. К прямым
медицинским затратам относятся: расходы на содержа-
ние пациентов в лечебном учреждении или стоимость
оказываемых им услуг на дому; оплата профессиональ-
ных медицинских услуг, в том числе зарплата медперсо-
налу; затраты на санитарную транспортировку больного;
стоимость лекарственного обеспечения; затраты, свя-
занные с побочными эффектами препаратов; стоимость
лабораторного и инструментального обследования. К
прямым немедицинским затратам относят: стоимость
питания; стоимость социального обеспечения, ухода на
дому; затраты на транспортировку личным транспортом;
было выявлено существенных различий затрат в зависи-
мости от пола. Была определена взаимосвязь наличия
дискинезий и галлюцинаций с косвенными затратами
(p<0,05). Статистически значимыми (p<0,05) и независи-
мыми факторами, определяющими косвенные затраты,
были стадия болезни по Hoehn & Yahr, количество баллов
по UDPRS и деменция. Более высокие цифры показате-
лей качества жизни, связанного со здоровьем, в данном
исследовании были статистически сопряжены с относи-
тельно низкими общими затратами, хотя причинно-след-
ственная зависимость не могла быть определена.
Заключение
Таким образом, результаты исследования показали,
что затраты при БП в России намного ниже, чем стра-
нах Западной Европы, но превышают таковые в разви-
вающихся странах Азии.
Экономическое бремя для пациентов с БП и их се-
мей в России достаточно велико и сопоставимо с рас-
ходами системы обязательного медицинского страхова-
ния. Необходимо дальнейшее развитие системы
официального ухода и бесплатного лекарственного
обеспечения.
Секция 6. Фармакотерапия и фармакоэкономика болезни Паркинсона
Литература1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкоэкономический анализ). М.: Ньюдиамед,
2000.2. Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю. Учебное пособие «Основы фармакоэкономических исследований». Национальный фонд содействия научным и клиническим исследованиям при
РГМУ. М., 2000.3. Экстрапирамидные расстройства (под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С.Левина). М., МЕДпресс-информ, 2002.4. Чикина Е.С. Клинические, фармакоэкономические аспекты болезни Паркинсона и оценка качества жизни больных при применении агонистов дофаминовых рецепторов. Дис.
… канд. мед. Наук. М.: 2004.5. Dodel R.C., Singer M., Kohne-Volland R. et al. The economic impact of Parkinson’s disease: an estimation based on a 3-month prospective analysis. Pharmacoeconomics 1998; 14: 299– 312. 6. Golbe L.I. Epidemiology of movement disorders. In: J. Jancovic, E. Tolosa (eds.) Parkinson’s disease and movement disorders. 3nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 119–132. 7. Hagell P., Nordling S., Reimer J. et al. Resource use and costs in a Swedish cohort of patients with Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2002; 17: 1213–1220.8. Hoerger T.J., Bala M.V., Rowland C. et al. Cost effectiveness of pramipexol in Parkinson’s disease in the US. Pharmacoeconomics 1998, 14: 541–557. 9. Huse D.M, Schulman K, Orsini L. et al. Burden of illness in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2005; 20: 1449–1454.10. Iskedjian M., Einarson T.R. Cost analysis of ropinirole versus levodopa in the treatment of Parkinson’s disease. Pharmacoeconomics 2003; 21: 115–127. 11. Keranen T., Kaakkola S., Sotaniemi K. et al. Economic burden and quality of life impairment increase with severity of PD. Parkinsonism Relat. Disord. 2003; 9: 163–168.12. Le Pen C., Wait S., Moutard-Martin F. et al. Cost of illness and disease severity in a cohort of French patients with Parkinson’s disease. Pharmacoeconomics 1999; 16: 59–69.13. Noyes K., Liu H., Li Y. et al. Economic burden associated with Parkinson’s disease on elderly Medicare beneficiaries. Mov. Disord. 2006; 21: 362–372.14. Official state price list of drugs for 2005. Ministry of Public Health and Social Development of Russian Federation. Moscow, 2005. 15. Official reimbursement list of drugs in Russian Federation. Ministry of Public Health and Social Development of Russian Federation. Moscow, 2005.16. Official tariff list for medical services. Ministry of Public Health and Social Development of Russian Federation. Moscow, 2005. 17. Ragothaman M., Govindappa S.T., Rattihalli R. et al. Direct costs of managing Parkinson’s disease in India: concerns in a developing country. Mov. Disord. 2006; 21: 1755–1758.18. Rajput A.N., Rajput A., Rajput M. Epidemiology of parkinsonism. In: Pahwa R., Lyions K.E., Koller (eds.) Handbook of Parkinson’s disease. Marcell Decker, 2003: 17–42.19. Spottke A.E., Reuter M., Machat O. et al. Cost of illness and its predictors for Parkinson’s disease in Germany. Pharmacoeconomics 2005; 23: 817–836.20. Findley L., Aujla M., Bain P.G. et al. Direct economic impact of Parkinson’s disease: a research survey in the United Kingdom. Mov. Disord. 2003; 18: 1139–1145.21. Wang G., Cheng Q., Zheng R. et al. Economic burden of Parkinson’s disease in a developing country: a retrospective cost analysis in Shanghai, China. Mov. Disord. 2006; 21: 1439–1443.22. Whetten-Goldstein K., Sloan F., Kulas E. et al. The burden of Parkinson’s disease on society, family, and the individual. J. Am. Geriatr. Soc. 1997; 45: 844–849.
178 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
Изучение качества жизни является перспективной
областью исследований, привлекающей к себе все боль-
шее внимание, так как в конечном итоге именно этот
показатель служит основным критерием клинической
эффективности любого вида терапии. Разработка мето-
дов изучения качества жизни представляет собой тру-
доемкий процесс, требующий больших временных за-
трат [2, 3, 11]. В Европе и США этим занимаются
специализированные центры. В РФ таких центров пока
нет, поэтому проблемой объективизации критериев ка-
чества жизни занимаются в основном в рамках фарма-
коэкономических исследований.
В настоящее время существуют матричные игровые
модели с элементами интеллектуализации, которые раз-
работаны с целью многокритериального учета различных
типов шкал наблюдений (большого количества разно-
типных анкет с информацией различного характера) и
проведения изучающего эксперимента в условиях не-
определенности действия (протекания заболевания).
Данные методы широко применяются для выбора опти-
мального решения и выявления эквивалентных (равно-
значных) стратегий. Существенно и то, что алгоритмы
решения проблемы с разнотипными критериями инва-
риантны к неточности задания начальных условий, что
обеспечивает высокую достоверность результатов. Это
является большим плюсом для использования подоб-
ных программ и методик в медицине, где всегда наряду
с общими для каждого заболевания симптомами суще-
ствует понятие индивидуальности протекания болезни у
конкретного пациента, зависящее от многих субъектив-
ных и объективных факторов, таких как отношение род-
ственников к пациенту, пациента к своему заболеванию,
наличие сопутствующей патологии и т.д.
Несмотря на большое число достоинств упомянутых
выше методов, они не всегда могут быть продуктивно
применены для оценки эффективности лечения и каче-
ства жизни пациентов. Так, если речь идет о длительно
протекающем во времени хроническом патологическом
процессе, где понятие выигрыша весьма «размыто», а
эффективность лечения определяется именно динами-
кой изменения состояния пациента в текущий и после-
дующий промежутки времени, игровые методы теряют
свои преимущества и становятся малоприменимы.
К подобным процессам относятся хронические ней-
родегенеративные заболевания пожилых людей, в том
числе паркинсонизм, приводящие к довольно быстрой
инвалидизации, и, следовательно, к уменьшению ко-
личества качественно прожитых лет жизни. На сего-
дняшний день основные проблемы в этой области свя-
заны с оптимизацией терапии, которая является
пожизненной, но требует с течением времени посто-
янной корректировки с учетом индивидуального раз-
вития заболевания, отношения пациентов к определен-
ной возрастной группе, и зависит от времени появления
первых симптомов, стадии заболевания на момент об-
следования и других важных моментов.
Медицина наступившего столетия в своем стремле-
нии к доказательности опирается на достижения точных
наук. В настоящее время совершенствование терапии
хронически текущих заболеваний, например, принятие
решений о коррекции стратегии лечения, невозможно
без научно обоснованного предвидения развития си-
туации в будущем. Именно поэтому все большую акту-
альность приобретает максимально точное прогнози-
рование развития заболевания, ожидаемого эффекта от
приема отдельных препаратов и использования как
стандартных, так и созданных на их основе индивиду-
альных терапевтических схем.
В этой связи перспективным является создание ма-
тематических моделей анализа динамически развиваю-
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Алгоритм формализованной оценки качестважизни и эффективности лечения больных
паркинсонизмом на основе индивидуальностиклинических параметров
Е.Я. Страчунская, И.В. АбраменковаСмоленская государственная медицинская академия (Смоленск)
179АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
щихся хронических патологических процессов, по-
строенных с учетом постоянной изменчивости и инди-
видуальности изучаемой симптоматики.
Традиционно большинство подобных моделей разра-
батывается и используется для анализа сложных техниче-
ских систем. Только в последние годы эти методы начали
быть востребованными и в других областях, но их приме-
нение все еще ограничено, так как требует специальной
модификации математического аппарата и сложной про-
граммной реализации для решения каждой конкретной
задачи. Это обстоятельство объясняет почти полное их от-
сутствие в медико-биологических исследованиях. При-
менение для этих целей единственно существующих Мар-
ковских моделей или их модификаций уже не
удовлетворяет требованиям современной медицинской
науки. Они способны отсекать определенные временые
промежутки при хронически протекающих заболеваниях
для проведения корректных сравнительных исследова-
ний эффективности лечения пациентов при использова-
нии разных терапевтических схем, а также всех возмож-
ных состояний в течении заболевания и рассчитать
количество переходов из одного состояния в другое.
Иными словами, Марковские модели оказываются
крайне важными на подготовительном этапе при про-
ведении фармакоэкономических исследований. Основ-
ной недостаток этих моделей – невозможность с учетом
динамики развития заболевания оптимизировать и ин-
дивидуализировать схемы назначаемой терапии.
Предлагаемая нами методология формализации
оценки эффективности терапии в виде коэффициентов
эффективности и «динамической модели качества
жизни больных паркинсонизмом» разработана на ос-
новании учета индивидуальных особенностей течения
заболевания каждого больного с целью прогнозирова-
ния варианта течения и скорости прогрессирования за-
болевания, а также определения оптимальной стратегии
лечения с возможностью ее своевременной коррекции.
Следует отметить, что в полной мере определение
оптимальных схем пожизненной терапии с учетом су-
точных дозировок, кратности приема и комбинаций
различных лекарственных средств возможно только при
развернутом во времени комплексном анализе индиви-
дуальных особенностей течения заболевания и его даль-
нейшем сопоставлении с результатами собственно фар-
макоэкономического анализа. Только при всестороннем
учете всех показателей, а именно экономической целе-
сообразности применения препаратов, тесно связанной
с медицинскими, фармакологическими и чисто эконо-
мическими параметрами, возможно проведение фар-
макоэкономических расчетов с целью обоснования на-
значения (изменения на определенных этапах)
пожизненной терапии для пациентов с хроническими
формами патологии.
Отрицательный результат многократных попыток
использования «готовых» модельных исследований ча-
стично объясняется отсутствием критической оценки
применяемых методов и возможности внесения свое-
временной коррекции в результат моделирования с уче-
том изменения структурных единиц модели. Под этим
имеются в виду, например, особенности состояния сег-
мента рынка в регионе, соотнесение показателей рас-
пространенности и заболеваемости паркинсонизмом к
возрастным и социальным группам больных, а также
течению самого заболевания и т.д.
Другой, не менее важной, причиной получения «раз-
мытых», а подчас и ошибочных результатов в конкрет-
ных расчетах является излишняя схематичность, отсут-
ствие анализа индивидуальных особенностей течения
заболевания.
Основной проблемой, связанной с построением мо-
делей хронических заболеваний, является отсутствие
унифицированных методов, позволяющих на основе
индивидуальных особенностей самой болезни и ее про-
явлений у каждого пациента выявлять «похожие» кли-
нические течения, классифицировать вариант развития
ситуации во времени (например, «прогрессирование»,
«стабилизация», «достижение ремиссии» и т.д.). Ана-
лиз значительно усложняется применением различных
схем терапии (суточных дозировок, кратности приема и
комбинаций различных лекарственных средств) у
сравниваемых между собой пациентов.
Для решения перечисленных выше проблем можно
использовать специальный математический метод кла-
стеризации траекторий, который позволяет сформиро-
вать модель прогнозирования варианта течения и ско-
рости прогрессирования заболевания. Далее выбор
оптимальной схемы лечения сводится к решению сле-
дующих частных задач:
• сопоставления результатов прогнозирования с
фармакоэпидемиологичскими показателями;
• сопоставления результатов прогнозирования с
расчетными и прогнозируемыми %DDD (Defi-
ned Daily Dose) по региону и в сравнении с пока-
зателями по РФ;
Секция 6. Фармакотерапия и фармакоэкономика болезни Паркинсона
180 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
• оценки индивидуальной эффективности различ-
ных схем лечения с точки зрения единого фор-
мального критерия (коэффициента эффективно-
сти) и определения оптимальной стратегии лечения.
Нами предложен специально разработанный мето-
дологический подход и алгоритм расчета коэффициен-
тов эффективности (КЭ): индивидуальных КЭ – ИКЭ,
средних КЭ – СКЭ для определения клинического ре-
зультата лечения хронически текущей патологии в за-
висимости от схемы лечения, дозировок отдельных пре-
паратов и т.д.
Таким образом, комплексный клинико-экономиче-
ский анализ должен включать:
• разработку стратегии подбора индивидуальных
схем лечения хронического заболевания, рацио-
нальных с точки зрения эффективности, стоимо-
сти и безопасности;
• оценку индивидуальной эффективности любой
схемы лечения с точки зрения единого формали-
зованного критерия (например, ИКЭ);
• анализ и сопоставление фармакоэпидемиологи-
ческих и фармакоэкономических показателей эф-
фективности в рамках доказательной медицины
для формирования лекарственной стратегии ор-
ганами здравоохранения отдельных областей и
регионов.
Для решения поставленных задач методы классифи-
кации траекторий и динамической классификации мно-
гомерных объектов были специально модифицированы
нами с учетом специфики проблемы хронического тече-
ния Болезни Паркинсона (БП) и реализованы в виде
комплекса компьютерных программ. Форма представ-
ления – официально зарегистрированный программ-
ный продукт на использованный метод анализа (свиде-
тельство № 2007611811 от 28.04.07). Для соответствия
принципам доказательной медицины и с целью стан-
дартизации подхода были введены некоторые специ-
альные величины, определение и назначение которых
приводится ниже.
Определение 1. Под коэффициентом подобия инди-
видуального течения заболевания (КП) следует понимать
меру сходства (близости) динамического изменения по-
казателей, характеризующих индивидуальное течение
заболевания в смысле одного из критериев подобия тра-
ризированной модели М1 получать в качестве выходной
информации результирующие данные по некоторым
вариантам исследований, включающим в себя:
• формированиие индивидуальных динамических
моделей: «нарастающая симптоматика за период от
начала заболевания»; «без перемен»; «улучшение»;
• анализ адекватности применяемых схем терапии
с оценкой возможных вариантов их корректи-
ровки на любом этапе;
• предложение наиболее оптимальных схем тера-
пии из базы данных с учетом коэффициентов эф-
фективности СКЭ, ИКЭ, ИКЭ(DDD);
• анализ %DDD основных противопаркинсониче-
ских препаратов по регионам и в сравнении с по-
казателями по РФ;
• прогноз продаж антипаркинсонических лекарст-
венных средств по регионам;
• анализ результатов РКИ;
• сравнение терапевтической активности препара-
тов одной фармакологической группы в неогра-
ниченных временных рамках при сопоставимых
условиях (стадия заболевания, время от начала
заболевания, возраст пациента и т.д.);
184 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Рисунок 4. Окно информационно-аналитического комплекса для вычисления ИКЭ с представлением анализируемыхтечений БП в виде таблицы
185АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
• проведение анализа эффективности пожизнен-
ной терапии хронического патологического про-
цесса в любом выбранном временном интервале.
Современная терапия паркинсонизма позволяет со-
хранять работоспособность и качество жизни на долгие
годы, значительно снижая смертность от этого заболе-
вания [6, 9]. Данные ряда исследователей свидетель-
ствуют о том, что жизненные ожидания пациентов с
БП практически соответствуют таковым представителей
из общей популяции [4, 7, 12]. Однако, для достижения
этого еще требуется усиление нейропротекции и устра-
нение возможных двигательных, когнитивных и психо-
тических осложнений. Фармакотерапия паркинсонизма
продолжает развиваться бурными темпами, предостав-
ляя все новые терапевтические возможности [5, 8, 10].
В связи с этим, разработка методов, позволяющих
стандартизировать и улучшать критерии оценки эф-
фективности лечения, является одним из наиболее вос-
требованных направлений современной теоретической
медицины, без которого невозможно дальнейшее про-
движение ее достижений в практику.
Принципы функционирования предложенной мо-
дели могут быть экстраполированы и на другие формы
хронической патологии при необходимости назначе-
нии пожизненной терапии этим категориям пациентов.
Внедрение методов математического моделирования
течения хронических заболеваний с учетом лечебной
стратегии и клинической оценки состояния пациента
призваны создать новые качественные предпосылки к
оптимизации терапии и улучшению качества жизни
больных. Эти данные должны существенно повлиять
на тенденции развития фармакологического рынка,
максимально приблизив его к реальным нуждам совре-
менной медицины.
Секция 6. Фармакотерапия и фармакоэкономика болезни Паркинсона
Рисунок 5. Окно информационно-аналитического комплекса с исходными данными
Литература1. Бурбелло А.Т., Бабак С.В., Богданова В.Г. Фармакоэкономическая оценка потребления лекарственных средств и формулярная система. В сб.: Развитие фармакоэкономики и
фармакоэпидемиологии в Российской Федерации: Тез. докл. Международного конгресса. М., 2006: 178.2. Clarke C.E., Zobkiw R.M., Gullaksen E. Quality of life and care in Parkinson’s disease. Br. J. Clin. Pract. 1995; 49: 288–293.3. De Boer A.G., Wijker W., Speelman J.D. et al. Quality of life in patients with Parkinson’s disease: development of a questionnaire. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1996; 61: 70–74.4. Gorell J.M., Johnoson C.C., Rybicki B.A. et al. The risk of Parkinson’s disease with exposure to pesticides, farming, well water, and rural living. Neurology 1998; 50: 1346–1350.5. Guidelines for the pharmaceutical industry on preparation of submission to the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee. Canberra: Commonwealth Department of Human Services, 1995.6. Manzanares R., Matias-Guiu J., Provencio R. et al. Daily defined doses of parkinsonian drugs in Alcoi. Rev. Neurol. 1996; 24: 440– 442.7. O’Brien B.J. Economic evaluation of pharmaceuticals. Frankenstein’s monster or vampire of trials? Med. Care 1996; 34: S99–108. 8. Olanow C.W, Stocchi F. COMT inhibitors in Parkinson’s disease: can they prevent and/or revers levodopa induced motor complications? Neurology 2004; 13: 72–81.9. Rajput A.H., Rajput A., Rajput M. Epidemiology of parkinsonism. In: W.C. Koller (ed.) Handbook of Parkinson’s disease. New York: Marcel Decker, 2003: 17–42.10. Ritec J.A., De Heij L.J.M., van Luijn J.C.F. et al. Dutch guidelines: Pharmacoeconomic reseach guidelines (Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek). Amstelveen: College voor zorg-
verzekeringen, 1999.11. Rosser R., Kind P., Williams A. Valuation of quality of life: some psychometric evidence. In: M. Jones-Lee (ed.) The value of life and society. Amsterdam, 1982: 74. 12. Shindler J.S., Brown R., Welburn P. et al. Measuring the quality of life of patients with Parkinson’s disease. In: S.R.Walker, R.M.Rosser (eds.) Quality of life assessment: key issues in the 1990’s.