Сексуальная реабилитация после операций на тазовых органах Живов А.В. Руководитель урологической клиники EMC Доцент кафедры урологии МГМСУ Москва
Сексуальная реабилитация после операций на тазовых органах
Живов А.В.
Руководитель урологической клиники EMC
Доцент кафедры урологии МГМСУ
Москва
Частота ЭД после РПЭ
• 22 исследования с 2002 по 2010 годы
• Частота от 25 до 78% при нейросохраняющих операциях
• Можно считать, что ЭД имеет риск развится примерно у каждого второго прооперированного
Mulhall J.P. et al., 2014
Данные метаанализа о восстановлении эректильной функции после НС-РПЭ (Mulhall J.P. et al., 2014)
Сравниваемые показатели Кол-во исследований Частота восстановления ЭФ (%)
Единичный центр Обобщенные данные нескольких центров
19 3
60 33
Сроки наблюдения: <18 мес >18 мес
12 10
56 60
Хирургическая техника Открытая Лапароскопическая Роботическая
16 4 4
57 58 73
Нейросохранение Двухстороннее Одностороннее
21 12
60 47
Возраст <60 >60
8 8
77 61
Почему иногда сохраняется эрекция после не нейросохраняющей РПЭ?
• Дополнительные срамные артерии (анатомическая вариация) встречаются с частотой 4 – 75%
• В работах 5 из 9 исследований, они оставались нераспознанными во время операции, если были распознаны, то сохранялись в 78 – 100% случаев
Mulhall J.P. et al., 2014
Повреждение гладкомышечной ткани кавернозных тел после РПЭ (Iacono F. et al., 2005)
До операции 2 месяца после операции
Повреждение гладкомышечной ткани кавернозных тел после РПЭ (Iacono F. et al., 2005)
Срок Содержание эластических волокон в поле зрения
Содержание коллагена в биоптате (%)
До операции 129,32 +/- 13,3
44,8 +/- 5,73
2 месяца после операции
80,8 +/- 23,26 55,05 +/- 5,29
12 месяцев после операции
44,2 +/- 11,58 73,1 +/- 7,85
До операции по сравнению с 2 и 12 месяцем, а также 2 месяца по сравнению с 12 месяцами p < 0,0003
Переломы костей таза и возникающий в результате дистракционный дефект уретры
Литература: 166 источников PubMed/Medline Search по ключевым словам: erectile dysfunction in urethral stricture. Отобрано 24 источника, касавшихся посттравматических стриктур уретры
Автор Частота ЭД после травмы
(%)
Частота ЭД после операции (%)
Вклад операции при наблюдении более 2-х лет (%)
Shenfeld O. et al, 2003, 2004 (13 больных)
70 77 7
Koraitim M., 2005 (155 больных)
27,5 – 61 в разных сериях
29 – 63 1,5 – 2
Asci R. et al., 1999 (38 больных)
17,6 17,6 0
Lumen N., 2009 (61 больной)
32,8 29,5 - 3,3
Morey A., McAninch J., 2007 (82 больных)
54 38 - 16
Какова реальность?
• Пациенты с тяжелой ЭД и посттравматической стриктуры уретры обратились не ранее чем через 15 месяцев после травмы
• У всех 8 пациентов с тяжелой ЭД, которым было выполнено фаллопротезирование, наблюдался гистологически подтвержденный тяжелый кавернозный фиброз
Почему надо добиваться максимально быстрого восстановления эрекции?
P02 = 35-40 mmHg
Нет эрекции
Повышение TGF-β1 секреции
Продукция коллагена
Эрекция
Фиброз и венозная утечка
P02 = 70-100 mmHg
Увеличение секреции ЦГМФ/NO/PGE
Ингибирование TGF-β1
Сохранение механизма эрекции
Пенильная реабилитация • Определение: Совокупность мероприятий,
предусматривающих использование любого лекарства или устройства с целью максимально возможного восстановления эректильной функции.
• Цель: предотвращение структурных повреждений гладкой мускулатуры и эндотелия и увеличение шансов возвращения эректильной функции до предоперационного уровня.
• Кому показана: радикальная тазовая хирургия (простатэктомия, цистэктомия и цистопростатэктомия, экстирпация прямой кишки, перелом костей таза и реконструктивная хирургия задней уретры), лучевая терапия, сахарный диабет
• Международный консенсус по сексуальной медицине (ICSM 2009): принимая во внимания существующие экспериментальные и клинические данные пенильная реабилитация показана в указанных выше случаях и положительно влияет на качество жизни пациентов и их партнерш
Место пенильной реабилитации в патогенетической цепочке ЭД после операций на тазовых органах
Повреждение сосудисто-нервных пучков и собственно кавернозных тел
Повреждение сосудистого эндотелия и гладкой мускулатуры кавернозных тел
Кавернозный фиброз
Операция, травма, лучевая терапия и др.
повреждения
Пенильная реабилитация
Преимущества пенильной реабилитации с помощью иФДЭ-5
• Предотвращение повреждения эндотелия
• Предотвращение повреждения гладких мышц
• Сохранение нормального профиля релаксации гладких мышц
• Нерорегенерация
• Эрекционно-независимая оксигенация кавернозных тел
Rosano et al., 2002; Schwartz et al., 2002; Zhang et al., 2004
Sildenafil Rehabilitation Study Padma-Nathan H. et al.,
International Journal of Impotence Research, 2008
• 3-группы РКИ: плацебо-силденафил 50-силденафил 100 ежедневно
• 9 месяцев продолжительность лечения
• N=76 пациентов после РПЭ
• Критерии включения: средняя и тяжелая степень ЭД 3 месяца и более после операции
• Положительный эффект у 27% получавших силденафил и 4% получавших плацебо (p=0.01)
Какие ФДЭ-5 ингибиторы лучше для пенильной реабилитации?
• Gofrani H.A. et al., 2004 изучили различия в в оксигенации легочного эндотелия у больных легочной гипертензией при использвании силденафила, тадалафила и варденафила.
• Силденафил и тадалафил, но не варденафил показали значимое уменьшение индекса пульмонарной резистентности.
• Значительное улучшение артериальной оксигенации показал только силденафил
Применение ФДЭ-5 ингибитора для пенильной реабилитации
• Силденафил 50 мг ежедневно
• Может сочетаться с приемом еще 50 мг силденафила за 1 час по предполагаемого полового акта
Интракавернозная фармакотерапия (ИКФТ) в пенильной реабилитации
• Альпростадил, папаверин, фентоламин.
• Оксигенация кавернозных тел.
• Растяжение кавернозных тел, профилактика укорочение полового члена. Для этих же целей может использоваться вакуум-эректор и пенильный экстендер.
• Недостаточная доказательная база.
Реваскуляризация полового члена: идеально после тазовой травмы
Анастомоз нижней эпигастральной артерии:
С глубокой дорсальной артерией (Michal, 1972)
С глубокой дорсальной веной (Virag, 1991)
С кавернозными телами (Sohn, 1994)
С кавернозной артерией (Konnak, 1989)
С глубокой досальной артерией, веной, кавернозным телом (Hauri, 1998)
Микрохирургическая техника с использованием операционного микроскопа. Считается оптимальным у мужчин моложе 40 лет с тяжелой ЭД в результате травмы таза с повреждением уретры (Goldstein I., 2009). В идеале должна выполняться в первые 6 месяцев после травмы.
Эффективность лечения ЭД у больных посттравматической стриктурой уретры
Метод лечения Выполнено больным Эффективность (высокая удовлетворенность)
иФДЭ-5 до максимальной дозы
10 6 (60%)
ИКФТ 8 4 (50%)
Фаллопротезирование 4 4 (100%)
Отказались от лечения 4 0
Консервативное лечение оказалось эффективным у 9 больных (64%). Остальным больным эректильная функция была восстановлена с помощью фаллопротезирования. Сексуальная реабилитация была достигнута у всех больных, согласившихся на лечение ЭД.
Фаллопротезирование в лечении больных после операций на тазовых органах
• Предпочтительно гидравлический фаллопротез
• Возможна внутрибрюшинная или высокая внебрюшинная (не в ретциево пространство) имплантация резервуара у больных с переломами костей таза (тазовая гематома) или после радикальной цистэктомии
• Высокая эффективность и удовлетворенность молодых пациентов
• Метод выбора при тяжелой ЭД у больных, с ожидаемым тяжелым кавернозным фиброзом, где реваскуляризация кавернозных тел малоперспективна
• Возможна имплантация во время РПЭ
Выводы
• Пенильная реабилитация необходима после операций/травм тазовых органов
• Важнейший этап – применение иФДЭ-5
• Силденафил является эффективным для пенильной реабилитации
• При неэффективности силденафила возможно применение ИКФТ
• Завершающим этапом пенильной реабилитации является фаллопротезирование
Формы выпуска
Таблетки 50мг №1, 50мг №4, 100мг №1, 100мг №4
Лечение нарушений эрекции, характеризующихся неспособностью к достижению или сохранению эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительного полового акта. Силденафил эффективен только при сексуальной стимуляции.
Показания к применению:
Препарат следует принимать внутрь. Рекомендуемая доза для большинства взрослых пациентов составляет 50 мг примерно за 1 час до сексуальной активности. С учетом эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 100 мг или снижена до 25 мг. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг. Максимальная рекомендуемая кратность применения — 1 раз в сутки.
Способ применения и дозы:
Эрексезил – силденафил европейского производства для лечения нарушений эрекции, оптимальный по соотношению цена/качество, с дополнительной поддержкой аптек и потребителей.
ЭРЕКСЕЗИЛ: цены в аптеках Москвы
406 руб
359 руб
998 руб
760 руб