Что нам советуют рекомендации EHRA 2013 года в отношении применения новых пероральных антикоагулянтов у больных неклапанной формой фибрилляции предсердий в сочетании с ишемической болезнью сердца? Кафедра кардиологии им. М. С. Кушаковского СЗГМУ им. И. И. Мечникова Региональный сосудистый центр Городской антиаритмический центр при СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница» Татьяна Николаевна Новикова 20.06.2013
Лекция Т.Н.Новиковой посвящена новым рекомендациям EHRA 2013 года в отношении применения новых пероральных антикоагулянтов у больных неклапанной формой фибрилляции предсердий в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Что нам советуют рекомендации EHRA 2013 года в отношении применения новых
пероральных антикоагулянтов у больных неклапанной формой фибрилляции
предсердий в сочетании с ишемической болезнью сердца?
Кафедра кардиологии им. М. С. Кушаковского СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Региональный сосудистый центр Городской антиаритмический центр при
СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница» Татьяна Николаевна Новикова
20.06.2013
Фибрилляция предсердий у больных с ИБС: данные регистра REACH (The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health)
n=37724; ФП выявлена у 12,5% Больные
(%)
Goto S et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. Am Heart J 2008
P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0001
Рекомендации по антитромботической терапии у больных неклапанной
формой ФП при ИБС Рекомедации Терапия Продолжите
льность Класс Уровень
При ЧКВ избегать стентов с лекарственным покрытием
IIa C
Плановое ЧКВ -голометаллический стент - стент с лекарственным покрытием
Тройная антиагрегантная Тройная антиагрегантная Антагонист витамина К + клопидагрел (аспирин)
1 месяц 3 (олимус)- 6 (паклитаксел) месяцев До года
IIa C
Национальные рекомендации «Диагностика и лечение ФП, 2012
Рекомендации по антитромботической терапии у больных неклапанной
формой ФП при ОКС Рекомедации Терапия Продолжите
льность Класс Уровень
ЧКВ при ОКС Тройная антиагрегантная
Как минимум 6 мес, при низком риске кровотечений -1 год
IIa C
ОКС без ЧКВ Варфарин (МНО 2,0 -3,0) (МНО 2,0-2,5) + аспирин 75-100 мг или Монотерапия Варфарином (МНО 2,5 – 3,5)
1 год 1 год
IIa IIb
C
Национальные рекомендации «Диагностика и лечение ФП, 2012
Рекомендации по антитромботической терапии у больных неклапанной
формой ФП при ИБС Рекомедации Терапия Продолжите
льность Класс Уровень
У больных с высоким риском ишемического инсульта во время ЧКВ не прекращать прием варфарина (МНО 2,0 -3,0), использовать лучевой доступ
IIa C
Коронарное шунтирование
Варфарин + аспирин 75-100 мг или Клопидогрел
1 год
IIb C
Национальные рекомендации «Диагностика и лечение ФП, 2012
Что это?
По сей день, так называемые «кумарины» (производные 4-гидроксикумарина) применяют в качестве родентицидов для уничтожения крыс и мышей
1
Характеристики новых пероральных антикоагулянтов
2
3
4 5 6
Быстрое начало действия и обратимость
Лучшее соотношение пользы-риск в сравнении с АВК
Фиксированные дозы и режим использования
Минимум взаимодействия с пищей и ЛС
Предсказуемая фармакокинетика Не требует рутинного мониторинга
Мишень – один фактор каскада
Bauer KA. 2010; Turpie AG. 2007; Weitz JI. 2010.
Cравнительная характеристика новых пероральных антикоагулянтов
Показатель Дабигатран Апиксабан Эдоксабан Ривароксабан Биодоступность 3-7% 50% 62% 66% без пищи и
Сегодня многие больные принимают новые пероральные
антикоагулянты и у них может случиться ОКС
Как быть?
Правила ведения больного фибрилляцией предсердий в случае ОКС со стойким подъемом сегмента ST
1 Временно отменить прием перорального антикоагулянта
2 ДАТ - Нагрузочная доза аспирина 150 – 300 мг и далее поддерживающая 75 – 100 мг + клопидогрел
3 У хрупких больных с высоким риском кровотечений рекомендован только аспирин до момента полного прекращения действия перорального антикоагулянта (12-24 часа)
5 Рекомендовано использовать парентеральные антикоагулянты независимо от времени приема последней дозы перорального антикоагулянта
Правила ведения больного фибрилляцией предсердий в случае ОКС со стойким подъемом сегмента ST
6 Предпочтение следует отдать внутривенному введению бивалирудина во время процедуры ЧКВ, прекратить его введение сразу по завершению процедуры
7 Следует избегать применения IIb/IIIa блокаторов
8 Если возможно, ограничиться баллонной ангиопластикой
9 В случае имплантации стента, следует отдать предпочтение голометаллическому стенту
10 В случае выраженного поражения коронарного русла следует отдать предпочтение коронарному шунтированию, чтобы избежать необходимости длительной тройной антитромботической терапии
Как и когда вернуться к приему пероральных антикоагулянтов?
1 У стабильных больных по завершении введения парентеральных антикоагулянтов необходимо возобновить прием пероральных антикоагулянтов
2 НОАК следует назначить как только будет прекращено в/в введение гепарина, в случае применения НМГ – НОАК назначаются вместо очередной инъекции НМГ
3 Целесообразно вернуться к тому же антикоагулянту, на котором был больной до ОКС
4 При возврате к приему перорального антикоагулянта следует произвести коррекцию дозы в соответствии с риском кровотечения и атеротромбоза
5 Длительность тройной антитромботической терапии должна быть как можно более короткой (исследование WOEST)
Как долго применять тройную антитромботическую терапию?
1 У больных с низким и умеренным риском (GRACE ≤118), монотерапия пероральным антикоагулянтом после 1–3 месяцев (или 6 месяцев в случае использования стентов с лекарственным покрытием) тройной терапии, особенно, если высок риск кровотечений (HAS-BLED ≥3)
2 У больных высокого риска (GRACE >118), до года в дополнение к пероральному антикоагулянту следует дополнительно назначить антитромбоцитарный препарат (предпочтительнее клопидогрел), особенно, если риск кровотечение невысок (HAS-BLED <3)
3 Двойная антитромбоцитарная терапия без дополнительных коагулянтов может быть разумной альтернативой у больных с низкой оценкой по шкале CHA2DS2-VASc (т.е., ≤ 1), но высоким остаточным атеротромботическим риском (т.е., оценка риска по шкале GRACE ≥ 118 баллов)
4 Альтернативой варфарину могут быть НОАК, предпочтение следует отдать прямым ингибиторам Ха фактора
Что такое GRACE?
• The Global Registry of Acute Coronary Events - крупнейший мультинациональный регистр, включающий весь спектр больных острым коронарным синдромом
The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011;32:2999-3054
http://www.outcomes.org/grace
Применение ривароксабана ассоциировано со снижением числа инфарктов миокарда Данные из Мета-анализа и последовательного анализа РКИ – 5th Nov 2012
Saurav Chatterjee, Abhishek Sharma, Maimonides Medical Ctr, Brooklyn, NY; Ken Uchino, Cleveland Clinic Fndn, Cleveland, OH; Giuseppe Biondi-Zoccai, Sapienza Univ of Rome, Latina, Italy, Rome, Italy; Edgar Lichstein, Maimonides Medical Ctr, Brooklyn, NY; Debabrata Mukherjee, Texas Tech Univ Health Sciences Ctr, El Paso, TX
Saurav Cha)erjee -‐ Rivaroxaban Use is Associated with Reduced Risk of Myocardial Infarc@on -‐ AHA Nov 05, 2012
Применение ривароксабана ассоциировано со снижением числа инфарктов миокарда Данные из Мета-анализа и последовательного анализа РКИ (S Chatterjee) – 5th Nov [доклад]
Цель: систематическая оценка риска инфаркта миокарда, ассоциированного с использованием ривароксабана
Метод: мета-анализ РКИ ривароксабана против плацебо или препарата сравнения (NB: РКИ проведены по разным показаниям, с различными дозами и периодами наблюдения)
Результаты: данные из 7 РКИ • Ривароксабан N=25,912 • Плацебо или препарат сравнения N=19,654
Saurav Cha)erjee -‐ Rivaroxaban Use is Associated with Reduced Risk of Myocardial Infarc@on -‐ AHA Nov 05, 2012
Исследование или подгруппа
Ривароксабан Препарат сравнения
Вес (%) ОР M-H, fixed, 95% ДИ
ОР M-H, fixed, 95% ДИ
События
Пациентов
События
Пациентов
ATLAS ACS 2 TIMI 51 (2012)
384 10,229 229 5113 59.9 0.83 (0.70–0.98)
ATLAS ACS TIMI 46
67 2331 44 1160 11.6 0.75 (0.51–1.11)
RECORD 1 (2008)
7 2209 6 2224 1.2 1.18 (0.39–3.50)
RECORD 2 (2008)
4 1228 3 1229 0.6 1.34 (0.30–5.98)
RECORD 3 (2008)
1 1220 2 1239 0.4 0.51 (0.05–5.60)
RECORD 4 (2009)
1 1584 5 1564 1.0 0.20 (0.02–1.69)
ROCKET AF 101 7111 126 7125 25.3 0.80 (0.61–1.04)
Всего (95% CI) 25,912 19,654 100.0 0.81 (0.71–0.93)
Всего пациентов
565 415
Общий эффект лечения: p=0.002
• Ривароксабан снижает риск ИМ на 19% по сравнению с плацебо или препаратом сравнения
0.2 0.5 1 2 5
Ривароксабан лучше Лучше контроль
Результаты: Частота ИМ в конце периода наблюдения (первичная конечная точка)
Применение ривароксабана ассоциировано со снижением числа инфарктов миокарда Данные из Мета-анализа и последовательного анализа РКИ (S Chatterjee) – 5th Nov [доклад]
Saurav Cha)erjee -‐ Rivaroxaban Use is Associated with Reduced Risk of Myocardial Infarc@on -‐ AHA Nov 05, 2012
Исследование или подгруппа
Ривароксабан Препарат сравнения
Вес (%) ОР M-H, fixed, 95% ДИ
ОР M-H, fixed, 95% ДИ
События
Пациентов
События
Пациентов
ATLAS ACS 2 TIMI 51 (2012)
226 10,229 143 5113 49.0 0.79 (0.64–0.97)
RECORD 1 (2008)
3 2209 1 2224 0.3 3.02 (0.31–29.09)
RECORD 2 (2008)
2 1228 0 1229 0.1 5.01 (0.24–104.51)
RECORD 3 (2008)
0 1220 1 1239 0.4 0.34 (0.01–8.31)
RECORD 4 (2009)
2 1584 3 1564 0.8 0.66 (0.11–3.94)
ROCKET AF 170 7111 193 7125 49.4 0.88 (0.71–1.08)
Всего (95% CI) 23,581 18,494 100.0 0.84 (0.73–0.97)
Всего событий
403 341
Общий эффект лечения: p=0.02
0.01 0.1 1 10 100 Лучше ривароксабан Лучше контроль
Результат: Сердечно-сосудистая смерть
Применение ривароксабана ассоциировано со снижением числа инфарктов миокарда Данные из Мета-анализа и последовательного анализа РКИ (S Chatterjee) – 5th Nov [доклад]
Saurav Cha)erjee -‐ Rivaroxaban Use is Associated with Reduced Risk of Myocardial Infarc@on -‐ AHA Nov 05, 2012
• Ривароксабан снижает риск СС смерти на 16 % по сравнению с плацебо или препаратом сравнения
Новые пероральные антикоагулянты и ИБС
1 При наличии у пациента показаний к применению дабигатрана может быть более предпочтительным использование низких доз препарата (110 мг 2 раза в сутки) в сочетании с низкими дозами аспирина или с клопидогрелом
2 Терапия ривароксабаном в крайне низких дозах (2,5 или 5 мг 2 раза в сутки) в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией при фибрилляции предсердий не оценивалась, потому в настоящее время рекомендации по данной комбинации дать невозможно.
3 Поскольку преимущества новых пероральных антикоагулянтов в сравнении с антагонистами витамина K с высокой вероятностью сохранятся и у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне стабильного течения ишемической болезни сердца, данные препараты могут являться безопасной и эффективной альтернативой антагонистам витамина K.
Stefan H. Hohnloser et al. Circulation 2012 http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/01/03/CIRCULATIONAHA.111.055970
Ишемические события в исследовании RE-LY
• А что, если ЧКВ недоступно?
Правила ведения больного фибрилляцией предсердий в случае ОКС со стойким подъемом сегмента ST
11 В случае, когда невозможно выполнить ЧКВ, предпринимается ТЛТ
12 При ТЛТ следует воздержаться от введения нефракционированного гепарина и эноксапарина до момента полного прекращения действия перорального антикоагулянта (12-24 часа)
13 Выполнение ТЛТ допускается , если ПВ (для ингибиторов Xa фактора – ривароксабан, апиксабан) тромбиновое время с разведением, экариновое время, aПТВ (для дабигатрана) не превышают верхний предел нормы
• А что, если у больного ОКС без стойкого подъема ST?
Правила ведения больного фибрилляцией предсердий в случае ОКС без стойкого подъема сегмента ST
1 В случае, если ситуация не ургентна, коронарографию следует отложить до момента полного прекращения действия нового орального антикоагулянта
2 Перипроцедурально используют те антикоагулянты, которые рутинно принято использовать в клинике (предпочтение следует отдать нефракционированному гепарину 70 IU/кг или бивалирудину)
А что, если бы у больного развилось
кровотечение?
Лабораторные тесты
• Рутинные тесты не требуются, но они могут быть полезны в случае кровотечения
• Специальные тесты ( Hemoclot для дабигатрана, хромогенный анализ активности Анти Ха фактора для ривароксабана)
являются «количественными»
Лечение кровотечений на фоне терапии новыми антикоагулянтами
*для дабигатран
Оценить гемодинамику, базовые коагуляционные тесты, для скрининга выраженности антикоагулянтного эффекта дабигатрана можно использовать АПТВ и протромбиновое время для ривароксабана, функцию почек
Малое кровотечение
Умеренное-тяжелое
Очень тяжелое Рекомбинантный активированный фактор VIIa (Новосевен)
Концентрат протромбинового комплекса
Свежезамороженная плазма
Гемофильтрация с использование угольных фильтров/гемодиализ*
Пропустить очередную дозу или отменить
Симптоматическая терапия
Механическая компрессия
Восполнение потери жидкости
Переливание крови
Активированный уголь, если препарат был недавно принят (до 2-х часов)*
Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,
Национальные клинические рекомендации 2012
Благодарю за внимание
• Кафедра кардиологии Северо-Западного Государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова
• Санкт-Петербург, Васильевский остров, Большой проспект, дом 85 • Телефон 8 812 3221006 • e-mail: [email protected]