Глава 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА Основное предназначение клапанного аппарата сердца состоит в обеспечении однонаправленного и беспрепятственного внутрисердечного тока крови. Полулунные клапаны аорты и легочной артерии имеют одно строение, а атриовентрикулярные принципиально иное, но и те и другие функционируют в тесной взаимосвязи. 2.1.Хирургическая анатомия митрального клапана Левый атриовентрикулярный (митральный) клапан в теле человека проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом (рис. 4). Рис. 4. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку Его расположение отчетливо можно определить по рентгенограммам грудной клетки пациентов с механическим 42
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Глава 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Основное предназначение клапанного аппарата сердца состоит в
обеспечении однонаправленного и беспрепятственного внутрисердечного
тока крови. Полулунные клапаны аорты и легочной артерии имеют одно
строение, а атриовентрикулярные принципиально иное, но и те и другие
функционируют в тесной взаимосвязи.
2.1.Хирургическая анатомия митрального клапана
Левый атриовентрикулярный (митральный) клапан в теле человека
проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом (рис. 4).
Рис. 4. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку Его расположение отчетливо можно определить по рентгенограммам
грудной клетки пациентов с механическим протезом или опорным кольцом в
митральной позиции, выполненным в прямой проекции (рис. 5).
42
Рис. 5. Рентгенограмма пациента с опорным кольцом в митральной позиции
Как известно, митральный клапан состоит из фиброзного кольца,
имеющего овальную форму, двух створок (хотя, по мнению некоторых
исследователей, число их может достигать пяти), нескольких папиллярных
(сосочковых) мышц с 20–70 сухожильными хордами. В отечественной
литературе различают переднюю и заднюю створки, и мы будем
придерживаться именно этой терминологии, хотя в зарубежных публикациях
нередко переднюю створку называют аортальной (aortic), а заднюю –
пристеночной или муральной (mural). От каждой папиллярной мышцы
большая часть хорд прикрепляется к соответствующей створке, но часть – к
противоположной. Длина хорд колеблется от 0,5 см до 2,8 см. Сосочковые
мышцы могут иметь одно основание и несколько верхушек. Хорды отходят
как от верхушек, так и от тел папиллярных мышц. Общее количество
сосочковых мышц в левом желудочке варьирует от 2 до 6. Они являются
продолжением миокарда желудочка и занимают среднюю треть длины его
стенок. Но следует уточнить, что папиллярные мышцы крепятся не
непосредственно к миокарду самой стенки, а к трабекулярному
43
слою левого желудочка, то есть фактически не к стенке, а к большому количеству трабекул. При этом они имеют очень широкую зону прикрепления (основания, рис. 6).
Хорды, прикрепляющиеся к этой зоне, называются хордами утолщенной зоны. В
86,7 % случаях каждая хорда утолщенной зоны разделялась на 3 ветви перед
прикреплением к створке клапана. Одна ветвь крепится к свободному краю створки и
является краевой хордой, вторая крепится по линии смыкания створок, а третья – далее от
края створки (рис. 11).
50
Рис. 11. Типичный вариант крепления хорд утолщенной зоны к передней створке: 1, 2 – краевые ветви; 3 – ветвь, прикрепляющаяся к желудочковой поверхности створкиСвободный край задней створки имеет небольшие по глубине
расщелины. В 56 из 60 случаев задняя створка имела большой средний
гребень и два меньших по размеру: передне-латеральный и задне-
медиальный комиссуральные гребни. Для удобства в кардиохирургии они
обозначаются как Р1, Р2 и Р3. Аналогично этому расположенные напротив
сегменты передней створки обозначаются как А1, А2 и А3 (рис. 12).
Рис. 12. Классификация сегментов митрального клапана по A. Carpentier
51
К задней створке крепятся хорды трех типов. Базальные хорды (IV тип)
имеются только у задней створки. Они крепятся к ее основанию и в 86,8 %
отходят от задней стенки ЛЖ (рис. 13). Каждая базальная хорда представлена
одиночным тяжем, расширяющимся перед прикреплением к створке.
Второй тип хорд, прикрепляющихся к задней створке митрального
клапана, морфологически сходен с хордами утолщенной зоны передней
створки. В целом эти хорды короче и тоньше по сравнению с аналогичными
образованиями передней створки. Задняя створка не имеет опорных хорд, но
имеет хорды, прикрепляющиеся к местам расщелин и, соответственно,
называемые хордами расщелин задней створки.
Рис. 13. Хорды задней створки митрального клапана: 1 – хорда расщелины задней створки; 2 – передне-латеральный гребень задней створки; 3 – срединный гребень задней створки; 4 – хорды утолщенной зоны задней створки
От каждой из этих хорд радиально отходят вторичные ветви, подобно
вееру. Они крепятся к свободному краю задней створки. В каждой из
расщелин основная хорда идет глубже края расщелины и крепится к
прилегающей зоне створки. Две хорды расщелин делят заднюю створку на
три гребня, и она, как уже говорилось, имеет более широкое по
протяженности прикрепление к кольцу, чем передняя (рис. 14).
52
Рис. 14. Задняя створка митрального клапана: 1 – срединный гребень задней створки (Р2); 2 – передне-латеральный гребень (Р1); 3 – задне-медиальный гребень (Р3); 4 – передне-латеральная папиллярная мышца; 5 – задне-медиальная папиллярная мышцаКаждая расщелина задней створки имеет свою хорду, по которым
можно ее идентифицировать. На задней створке также выделяют три зоны:
утолщенную, мембранозную (или свободную) и базальную.
Утолщенная зона, как и на передней створке, определяется по линии
смыкания и свободному краю створки. Эта зона также является наиболее
широкой частью срединного гребня и сужается по направлению к
расщелинам и комиссурам. Гребни имеют узкую свободную зону, которая, не
доходя 2–3 мм до кольца, переходит в базальную часть створки. Последняя
получает хорды, идущие от трабекул задней стенки ЛЖ. Наиболее четко
базальная зона выражена в области срединного гребня из-за большого числа
прикрепляющихся к ней базальных хорд.
Из важных анатомических особенностей, о которых необходимо
помнить при хирургических вмешательствах на митральном клапане, следует
упомянуть близость аортального клапана (в области митрально-аортального
контакта), огибающей артерии и проводящих путей, в частности левой ножки
пучка Гиса (6–15 мм от фиброзного кольца). Близость аортального клапана
нужно учитывать при наложении швов на фиброзное кольцо в области
53
передне-латеральной комиссуры, чтобы не захватить в шов некоронарную
створку аортального клапана, вызвав тем самым артифициальную
аортальную недостаточность.
Важное значение имеет знание синтопии клапана и близлежащих
венечных артерий. У большинства пациентов доминирует правая коронарная
артерия, формирующая заднюю нисходящую ветвь. В этих случаях она
окружает трикуспидальный клапан, а довольно протяженная зона
митрального клапана никак не связана с коронарными артериями (рис. 15).
Если же у пациента доминирует огибающая артерия, то она идет вокруг
митрального клапана и кровоснабжает заднюю стенку сердца. При таком
варианте огибающая артерия прилежит к мышечным тканям, окружающим
митральный клапан. Близость огибающей артерии чревата ее прошиванием с
развитием периоперационного острого инфаркта миокарда и тяжелой
миокардиальной слабости с высокой вероятностью летального исхода. Это
хорошо иллюстрируется препаратом, изображенным на рисунке 18, где
отчетливо видны огибающая артерия и фиброзное кольцо митрального
клапана. На рисунках 15 - 17 показаны различные варианты расположения
огибющей артерии в зависимости от типа кровоснабжения.
Рис. 15. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо
54
митрального – правый тип кровоснабжения сердца (схема)
Рис. 16. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо митрального – левый тип кровоснабжения сердца (схема)
Рис. 17. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо митрального – смешанный тип кровоснабжения сердца (схема)
55
Рис. 18. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо митрального (препарат)
2.2. Хирургическая анатомия аортального клапана
Аортальный клапан имеет целый ряд анатомических особенностей,
имеющих значение для хирургов. С этой точки зрения принципиально важно
рассмотреть несколько аспектов:
— варианты строения аортального комплекса в норме и при патологии;
— взаимоотношения корня аорты с прилежащими структурами сердца
и его камерами;
— наличие «слабых» мест, имеющих значение при возникновении
хирургической патологии клапана аорты;
— взаимоотношения митрального и аортального клапанов и
особенности анатомии фиброзного каркаса сердца;
— синтопию проводящих путей сердца по отношению к аортальному
клапану.
Средний диаметр устья аорты у взрослых составляет примерно 2,3
0,3 см, а рассчитанная площадь клапанного отверстия – 4,6 1,1 кв. см.
56
Ширина полулунных заслонок аортального клапана больше ширины
соответствующих аортальных синусов, а высота заслонок меньше высоты
этих синусов. В связи с этим при поступлении крови под давлением во время
диастолы в луковицу аорты луночки клапанных заслонок наполняются
кровью и смещаются книзу, закрывая клапан. В систолу створки
прижимаются к стенкам аорты, но из-за несоответствия высот заслонок и
синусов никогда не перекрывают устья венечных артерий, как бы низко ни
были последние расположены.
С хирургической точки зрения важно дать определение некоторым
терминологическим понятиям. Во-первых, в аортальном комплексе зона
(линия) перехода аортального бульбуса (с синусами Вальсальвы и устьями
венечных артерий) в собственно восходящую аорту обозначается как сино-
тубулярное соединение. Во-вторых, понятие корня аорты (aortic root) не
равнозначно понятию фиброзного кольца с прикрепленными к нему
створками, а включает весь бульбус аорты от сино-тубулярного соединения
до базального кольца. Форму он имеет не цилиндрическую, а
напоминающую луковицу. Поэтому в хирургическом отношении важно
определять три основных размера (то есть диаметр аорты в трех местах) –
сино-тубулярное соединение, самая широкая часть бульбуса в области
синусов Вальсальвы и базальное кольцо на уровне нижних краев синусов
(рис. 19).
57
Рис. 19. Соотношение основных размеров корня аорты
Линия прикрепления створок идет не по геометрическому кольцу, а
имеет коронообразную форму (рис. 20).
58
Рис. 20. Пространственное строение корня аорты
При имплантации в аортальную позицию механического или
каркасного биологического протеза его фиксация производится
непосредственно к фиброзному кольцу, что приводит к деформации
естественной формы корня аорты, тем самым влияя и на его
биомеханические свойства. При имплантации же бескаркасных графтов
нижний край последних фиксируется частыми узловыми швами (обычно от
25 до 35 швов) или непрерывным (полипропиленовым 3\0) швом.
Независимо от вида шва стежки обязательно накладывают в одной
плоскости. Поэтому часть из них прошивается за фиброзное кольцо, а часть –
прямо за миокард к вентрикулоартериальному соединению (в частности, под
комиссурами), чтобы не деформировать не имеющий жесткого каркаса
биопротез). Корень аорты находится практически в анатомическом центре мышечного массива
сердца. Он вклинен между обоими предсердиями и легочным стволом (рис. 21).
59
Рис. 21. Корень аорты находится практически в анатомическом центре мышечного массива сердца
В отличие от правых камер, где трикуспидальный клапан расположен вдали от
пульмонального, в левых камерах митральный и аортальный клапаны прилежат друг к
другу (рис. 22).
60
Рис. 22. В левых камерах митральный и аортальный клапаны прилежат друг к другу: ПК –
пульмональный клапан; ТК – трикуспидальный клапан; МК – митральный клапан
Важное практическое значение имеет тот факт, что передняя створка
митрального клапана фактически непрерывно продолжается в некоронарный синус
аортального клапана (рис. 23).
61
Рис. 23. Передняя створка митрального клапана фактически непрерывно продолжается в некоронарный синус аортального клапана
К этой области так называемого митрально-аортального контакта
примыкает участок мембранозной перегородки, фактически отделяющий на
небольшом протяжении выходной отдел ЛЖ от полости правого предсердия и ПЖ (рис.
23). При наличии высоких перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки
небольшого диаметра они могут быть ушиты из трансаортального доступа одним, двумя
или тремя П-швами на прокладках с выколом на фиброзное кольцо аортального клапана
выше створок.
62
Рис. 24. Мембранозная перегородка, атриовентрикулярный узел и проводящие пути
Усиливают мембранозную перегородку два фиброзных треугольника.
В непосредственной близости к ней лежат атриовентрикулярный узел и
проводящие пути (рис. 24).
63
Несмотря на некоторую анатомическую схожесть аортальный клапан
намного сложнее пульмонального, не столько за счет отхождения
коронарных артерий, сколько из-за наличия митрально-аортальной
непрерывности.
Топические соотношения корня аорты с другими полостями и
структурами сердца приведены на схеме (рис. 25).
Схема в файле формата Corel Draw 0025
Рис. 25. Топические соотношения корня аорты с другими полостями и структурами сердца
Правый венечный синус прилежит к стенке легочного ствола, как
правило, несколько ниже его заслонок. На небольшом участке верхний край
этого синуса может располагаться экстракардиально в зоне между аортой и
легочным стволом. Дорсальная треть правого венечного синуса граничит с
полостью правого желудочка и перепончатой частью МЖП. Поэтому можно
предположить, что при прорыве аневризмы этого синуса будут возникать
аорто-легочные, аорто-правожелудочковые или аорто-правопредсердные
фистулы со всеми вытекающими последствиями.
Левый венечный синус также частично прилежит к легочному стволу.
Средняя его треть обычно располагается экстракардиально на участке между
левым ушком и легочным стволом. Чаще всего именно здесь находится устье
левой коронарной артерии. Кроме того, левый коронарный синус граничит с
полостью левого предсердия. Исходя из сказанного, можно предположить,
что разрыв аневризм этого синуса может приводить к формированию аорто-
левопредсердной фистулы или же вызывать тампонаду сердца излившейся в
околосердечную сумку кровью. Аорто-легочная фистула по этому сектору
маловероятна из-за небольшой протяженности зоны соприкосновения этих
сосудов, а также из-за прочности их стенок.
64
Наконец, некоронарный (задний) синус проецируется на переднюю
стенку правого предсердия, межпредсердную перегородку, медиальную
стенку левого предсердия, переднюю створку митрального клапана. В
верхней его трети линия проекции фиброзного кольца проходит в
непосредственной близости от межпредсердной перегородки. На
незначительном расстоянии от нее находятся важные анатомические
образования – венечный венозный синус сердца (0,5 – 1,5 см),
атриовентрикулярный и синусовый узлы проводящей системы сердца, а
также устье верхней полой вены (1 – 2 см). Эти особенности надо помнить
при наложении швов на фиброзное кольцо аортального клапана, особенно
после его механической декальцинации, когда, с одной стороны, для
надежности фиксации протеза нужно захватывать в шов побольше тканей, а с
другой стороны, такая техника операции чревата осложнениями, в первую
очередь развитием полной поперечной блокады. Верхний край
некоронарного синуса в 95 % случаев расположен экстракардиально,
примыкая к поперечному синусу перикарда. В ряде случаев при отсутствии
надежной опоры для протеза из-за разрушения фиброзного кольца в этой
зоне можно выводить фиксирующие клапан швы на наружную стенку аорты.
Приведенная простая схема анатомических взаимоотношений устья
аорты с другими камерами сердца довольно условна, но значительно
тканные нити различной длины. Они берут начало от верхушек папиллярных
мышц или непосредственно от трабекулярного слоя ПЖ.
Между хордами ТК существуют нитевидные соединения, что
практически не наблюдается в структуре МК.
Морфология веерообразных хорд ТК представлена на рисунке 27. Как
и в митральном клапане, веерообразные хорды имеют главное значение для
идентификации комиссур между створками и расщелин между гребнями
задней створки. Эти хорды прикрепляются к комиссуральным зонам между
створками и к расщелинам задней створки.
69
Рис. 27. Веерообразные хорды трикуспидального клапана: А – вид со стороны желудочка; Б – вид со стороны предсердия; 1 – передне-задняя комиссуральная хорда; 2 – хорда передней расщелины задней створки; Р1 – передний гребень задней створки; Р2 – срединный гребень задней створки
Ветви веерообразных хорд расположены радиально к свободному краю,
но в некоторых случаях главный ствол хорды отклоняется в сторону от
срединной линии.
Хорды утолщенной зоны прикрепляются к одноименной зоне со стороны
желудочковой поверхности каждой створки. Каждая из них делится на три
ветви (рис. 28). Одна ветвь прикрепляется к свободному краю створки,
другая – в месте перехода утолщенной зоны в свободную по линии смыкания
створок, третья – между ними. Ветви свободного края также могут делиться.
Нетипичные хорды утолщенной зоны (только с двумя ветвями) встретились нам в 3 (8,1
%) случаях среди мужчин и в 1 (4,3 %) случае среди женщин.
70
Рис. 28. Хорды утолщенной зоны задней створки ТК (показаны стрелками). Р1 – срединный гребень задней створки
Хорды утолщенной зоны прикреплялись к передней и задней створкам
во всех 60 сердцах, а к септальной створке в 54 (90 %) случаях.
Хорды свободного края являются единичными, нитевидными. Они
достаточно длинные и берут начало от верхушки папиллярной мышцы, но
могут отходить и от ее основания. Прикрепляются эти хорды к свободному краю створки
(рис. 29), чаще к ее верхушке, но могут крепиться и между вершиной и комиссурой или
расщелиной. Иногда они перед прикреплением делятся на несколько ветвей.
71
Рис. 29. Хорды свободного края (показаны стрелками)
Глубокие хорды ТК самые длинные. Они прикрепляются глубоко к
свободному краю створки со стороны ее желудочковой поверхности или на
границе утолщенной и мембранозной зон (рис. 30). Они идут одиночными
стволами или ветвятся на две или три нити перед прикреплением к створке.
Глубокие хорды прикреплялись к передней створке в 47 (78,3 %) сердцах, к