خطاهای پزشکی

خطاهای پزشکی

تیم مدرسان حاكميت باليني دفتر مدیریت بیمارستاني و تعالي خدمات باليني

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

عالم�ی درد 34آقای حس�ین بدلیل س�اله ب�ه اورژان�س� بیمارس�تان الف LBPکم�ر ) )

در را درد این .او اس�ت نموده مراجع�ه هفت�ه گذشت�ه تحمل کرده و در شرح حال هی�چ� نکت�ه قاب�ل توجه�ی غی�ر از ی�ک هفت�ه تب

که با استامینوفن برطرف شده، ندارد. در س�وابق او اعتیاد ب�ه مواد مخدر تزریقی

با متادون و ت�ا یکس�ال گذشت�ه هس�ت ک�ه ایبوپروفن تحت درمان قرار گرفته است.

ناحیه تاکیکاردی مختص�ر و درد در معاین�ه رادیو وگزارش مشهود لومبوس��اکرال

گرافی نرمال است. آقای عالم�ی ب�ا تشخی�ص درد ناحی�ه تحتانی

با شونده محدود خود و س�اده کم�ر ایبوپروف�ن و توص�یه ب�ه اس�تراحت و ویزیت

بعدی توسط پزشک مرخص میگردد

این داستان را بخوانید!!

آقای عالمی روز بعد به پزشک مراجعهنکرد ولی بدلیل درد شبانه کمر، شب

بعد مجددا به اورژانس بیمارستان دیگر مراجعه نمود ولی باز هم با مسکن و

توصیه به ویزیت بعدی مرخص شد بعد از چهار روز آقای عالمی با شکایت

از تشدید درد و کوتاهی نفسهایش به اورژانس امد و در معاینه رالهای

دوطرفه ریوی، سوفل قلبی در ناحیه میترال و خطوط فلکسورال هردو اندام

تحتانی مراجعه نمود..

ادامه داست0ان

بستری از پ�س کوتاه�ی فاص�له ب�ا عالم�ی آقای مبتال ب�ه نارس�ایی تنفس�ی، اف�ت س�لولهای خونی و نارس�ایی حاد کلیوی ش�د و ع�لیرغم تالشهای جدی تزری�ق سلولهای و بازگش�ت برای پزشک�ی تی�م ، ب�ه دلیل خونریزی از خون�ی و وازو پرس�ور ه�ا

نقاط مختلف بدن و شوک در گذشت. او مرگ از پس ک�ه عالم�ی آقای خون کش�ت

آماده ش�د، اس�تافیلوکوک اورئوس مقاوم ب�ه متی س�یلین را نشان داد ک�ه وژتاس�یون تریکوسپید و پنومون�ی و انفارکتهای کلی�ه را سبب شده بود. در حالیکه هیچیک از این مشکالت و احتمال بروز آنه�ا در ط�ی دوهفت�ه مراجعات مکرر آقای عالمی مدنظ�ر قرار نگرف�ت و حت�ی ی�ک آنت�ی بیوتی�ک هم

ددریافت نکرده بو

ادامه داستان

آیا اندوکاردیت عفونی در افراد معتاد تزریقی ناشناخته است؟

آیا سابقه تب و اعتیاد تزریقی در شرح حال کم اهمیتاست؟

آیا همه تشخیصهای افتراقی کمردرد، آنهم در فردیمعتاد مد توجه بود؟

پس از مراجعه مجدد و بستری شدن چه فرآیندیمناسب بود؟

تب، سابقه اعتیاد، عفونت ادراری و یا پوستی ، کاهشوزن چراغهای قرمز در مدیریت بیمار کمردردی هستند

بعنوان یک قانون افراد معتاد دارای ریسک باالی ابتال بهعفونتهای شدید هستند پس بررسی کشت خون و

عفونتهای احتمالی در اولویت مدیریت بیماران معتاد است.

حا�ل شما بگویید آیا خطایی رخ داد؟؟؟

به نظر شما چرا چنین اتفاقی افتاد؟

  ی�ا اشتباهات�ی ک�ه توس�ط گروه پزشک�ی رخ میده�د و می خط�ا ه�ا

توانن�د منجر ب�ه آسیب ب�ه بیمار گردن�د ، ای�ن خطاها شامل اشتباهات تشخیص�ی، اشتباهات در تجوی�ز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در ، تجهیزات و فنآوری از استفاده در اشتباه ، جراح�ی پروس�یجر

اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک میباشند. خطاهای پزشک�ی ازMalpractice متفاوت ان�د چرا خط�ا حادث�ه یا

قصور و Malpracticeاشتباه علیرغ�م حس�ن نی�ت اس�ت ول�ی درجهل سزاوار سرزنش با یا بدون قصد مجرمانه رخ داده است.

Database From Reference.MD .PubMed

تعریف خطای پزشکی

تعریف خطای پزشکیارتکاب عم0ل ی�ا قص0ور خدم0ت

اجرا ی��ا برنامه ریزی در اشتباه بالقوه ی��ا بالفع00لک��ه ب��ه طور نتیج00ه ناخواس00تهباع���ث ی���ک

می شود. ای���ن تعری���ف ب���ه طور مشخ���ص

کلیدی عل00ل خط00ا حیطه هایبرنامه ریزی و ، قص��ور ی��ا ارتکاب)

. ( را دربرمی گ�یرداجرا7

اپیدمیولوژی: آمار میزان مرگ ومی�ر حاص�ل از خطاهای یاتروژنی�ک آخری�ن

و در آمریکاس�ت هزار مورد در س�ال284 ت�ا 230رقمی بی�ن هزار مورد در سال.225قبلی مرگ و میر در اثر خطا رقم

،ب��ا ای��ن حس��اب پ��س از عل��ل قلب��ی- عروق��ی و س��رطان هاخطاهای پزشک0ی س0ومین عل0ت مرگ ومی0ر در جامع0ه

مرگ ومی���ر چهارم را تشکی���ل می دهند. در رتب���ه آمریک00اناش���ی از س���کته های مغزی قرار دارد ک���ه از نظ���ر آماری فاص�له بس�یار زیادی ب�ا عام�ل س�وم یعن�ی خطاهای پزشک�ی

دارد.

اپیدمیولوژی حوادث و سوانح، ساالنه بيش ازخطاهاي پزشكي

سرطان پستان و يا ايدز باعث مرگ و مير مي شود. ًبیماری های را  مهم ترین علل مرگ ومیرمعموال

. می دانیمتروماها و سرطان ها، - عروقیقلبی مجله مقالهJAMA : خطاهای پزشکی جزو

هستند و باید در مهمترین علل مرگ ومیر قرار مهمترین علل مرگ ومیر دنیافهرست بگیرند.

Barbaraباربارا استارفیلددکتر طبق مطالعات اخیر Starfield از دانشکده بهداشت و سالمت عمومی

:دانشگاه جانزهاپکنیزتراژدی خطاهای پزشکی سهم عمده ای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار آن

گذشت.

Journal of the American MedicalاپیدمیولوژیAssociation (JAMA), Dr. Starfield

Medical Errors statistics آمارخطاهاي پزشكي

انجمن پزشكي آمريكاIOM (Institute of medicine) :وخس0ارت0 هز0ارنفر 500هزارنفر و آسيب جدي0 225000مرگ سالیانه

آن قابل0 پيش0گيري0 است ميليون 17 ميلي0ون دالر كه 63/7 جت 6برابرسقوط تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي

استجنگي در روز 10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه

نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند . 13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي

شود .59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي

مي شود . 70% ازAdverse Events است . قابل پيشگيري ها 6% ازAdverse Everts است . بالقوه قابل پيشگيري ها بشكل 24% ازAdverse Everts است . غيرقابل پيشگيري ها 8. اشتباهات اطالعات شخصي درآزمايشگاهها هزارخطاي 160 هرسال

اتفاق مي افتد

ب�ه سبب تداخالت دري�ك ده�ه ، مرگ هائ�ي ك�ه تقريباً ان�د شده ايجاد ميلیون 8پزشك�ي مي

ك�ه مرگ باش�د كه بيشترازك�ل اس�ت هائ�ي آمريكا درهمه جنگ ها داشته است

7000هاي بيما خط دس��ت بعل��ت رهرس��اله مي ميرند . Sloppyنامرتب ودرهم وبرهم

5/7 غيرضروري ودرمانهاي جراحي ميليون درسال انجام مي شود.

هاي درمان آمريكا ازجمعي�ت ازنيم�ي بي�ش كه كنن��د م��ي درياف��ت غيرضروري پزشك��ي

نفردر روز است.50.000برابر42% مردم مس�تقيماً توس�ط اشتباهات پزشكي

يا داروئي تحت تاثيرقرارمي گيرند .

آمار و اپیدمیولوژی

توسعه کش0ورهاي در ک0ه دهن0د م0ی نش0ان برآورده0ا یافت0ه ب0ه ازاي ه0ر ده بیمار، ی0ک بیمار در طول دریافت ا0ست. دیده ص0دمه بیمارس0تان در مراقبت0ی خدمات طی0ف وس0یعی از خطاه0ا ی0ا حوادث شدی0د ممك0ن است

مسبب بروز صدمه شده باشد. بيماران اينكه احتمال در حال توس0عه، در كشورهاي

در بيمارس0تان ه0ا ص0دمه ببينن0د بس0يار بيش0تر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است. خطر احتمالي عفونت هاي اكتس0ابي در بيمارس0تان در برخي كشورهاي در

برابر بيشت0ر ا0ز آمار اي0ن عفونت 20حال توس0عه حدود ها در كش0ورهاي توسعه يافته مي باشد.

وضعیت کشورهای در حال توسعه

The numbers can be overwhelming and astonishing: The error rate of ICU's

(Intensive Care Units) would be like the post office losing over 16,000 pieces of mail

every hour of every day

Or like our banks wrongly cashing 32,000 checks every hour of every day, every year!

:درست مثل آنکه

Studies indicate that 400,000 preventable drug-related injuries occur each year in hospitals.  Another 800,000 occur in long-term care settings, and roughly 530,000 occur just among Medicare recipients in outpatient .The committee noted that these are likely underestimates.

 400,000 preventable drug-related injuries in hospitals will result in at least $3.5 billion in extra medical costs this year.

 A study of outpatient clinics found that medication-related injuries there resulted in roughly $887 million in extra medical costs in 2000

 National Academy of Science 2006

روش درست ما آنطور که میخواهیم پیش نمی رود خطادراجرای

”error of execution“درمان

روش انتخابی ما از ریشه اشتباهاست خطا در برنامه ریزی برای

”error of planningبیمار“

خطاهای پزشکی دو نوعند:

از بالینی خدمات ارائ�ه از مرحل�ه ه�ر در تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری

هم�ه خطاه�ا منج�ر ب�ه آس�یب نم�ی شوند .آنهاییکهخطای بعنوان شوند م��ی آس��یب ب��ه منج��ر

Sentinel ی�ا هشداردهنده نامیده میشوند چون و دقت ، توج�ه در ص�ورت و ان�د اجتناب قاب�ل اقدام فوری م�ی توان از وقوع حادثه پیشگیری

کرد .

خطاهای پزشکی در چه مراحلی از کار رخ می دهند؟

حوادث�ی ک�ه متعاق�ب ی�ک مداخل�ه ی�ا مواجههپزشک�ی منج�ر ب�ه آس�یب� ب�ه بیمار از سوی شرایط ب�ا و گردن�د م�ی کنندگان ارائ�ه ارتباطی او ای زمین��ه بیماری بیمارو انتظار قابل س�یر از خارج و نداشت�ه

بیماری رخ می دهند.

حوادث ناخواسته قابل پیشگیریPreventable Adverse Event

صدمه جدي يا مرگوقايع غير منتظره منجر به( Death/Harm، ) فيزيكي يا يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود.فيزيولوژيك

مثال مرگ یک بیمار بدلیل پنومونی متعاقب عمل جراحی به ک�ه عض�و ی�ک عملکرد دادن دس�ت از شبی�ه جدی عارض�ه ی�ا مرگ

از یکی ی�ا و نباش�د مرتب�ط بیمار ای زمین�ه بیماری و بیماری شرای�ط حوادث زی�ر هرچن�د ب�ه مرگ ی�ا از دس�ت دادن عملکرد عض�و منجر نشود:

((JCAHO خودکشی بیمار

ترخیص کودک به خانواده دیگر تجاوز به بیمار

تزریق گروه خونی اشتباه جراحی اشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگر

Sentinel Event حوادث مرگ آفرينوناگوار

Near- Miss /Close Call/نزديك به خطا

Potential Adverse Event

ك�ه بالقوهاشتباه�ي اتفاق توانائ0ي يا حادث�ه ايجاد متوقف شده و بعل0ت شان0سناخواس�ته را دارد ام�ا

روي نداده است .( شانسي خوش Good Fortuneعل00ت

Reasons )قوي بودن بيمار ) تزري�ق پن�ي س�يلين به بيمار داراي 1.

سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار( )پرستار 2. ديگ�ر اعمال�ي ي�ا افراد همزمان مداخل�ه

متوجه تجويز اشتباه پزشك مي شود .(اطالعات 3. مجدد Recovery ofمرور

Identification بررسي مجددنام بيمار ونوع داروي تزريقي

No Harmحوادث بدون عارضه Event

حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ(No Actual Harmآسيبي جهت بيمار ندارد )

درايجاد آسيب را تاپايان بالقوهولي حالت پروسه دارد .

حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد

در آمریکا مهمترین خطاها عبارتند از: ( 16.7)خودکشی بیمار%Suicide (12.1خطاهای قبل و بعداز عمل جراحی )%pre & Post

Operation( 11.6خطا در تجویز )%Medication Error(11جراحی روی موضع اشتباه )%

Wrong Site(5.1افتادن بیمار )%

Patient Fall

مهمت0رین دالیل خطا های پزشکی

خطاهای انسانی شامل تشخیص

تجویز ثبت

درمانخطاهای سازمانی شامل

ساختاری فرآیندی

خطای وابسته به تکنولوژی

انواع خطاهای پزشکی

اشتباه در تشخیص

خطاه ای

پزشکی

خطای انسانی

خطای سیستمی

ثبت

تجویز

تشخیص

درمان

فقدان تشخیص

تاخیر در تشخیص

استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات

روشها

مسیر اشتباه بالینی

دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه

دوز نامناسببیش از حد کمتر از

حد

ارزیابی و پایش نامناسب بیمار

روابط و هماهنگی

خطای مدیریتی سازمانی

ساختار/فرآیند

خطای تکنولوژی/ تکنیکی

Mistake اطالعات در دسترس نباشد یااطالعات ناقص باشد

Lapse اطالعات درست به کار نادرست گرفتهشود

Slip برنامه درمان یا مسیر درمانی درستطراحی شده ولی . اجرای آن

اشتباه باشد

انواع خطاهای انسانی از نظر دانش و اطالعات مورد نیاز:

Slips (visible) / Slapses (non-visible) Mistaks

Baseپايه

خطا براساس مهارتاشتباه در رفتارهاي كليشه اي :

Autopilot, Automatic, Schematicخطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه

Executiveخطا در اجرا (عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن

نباشد)

خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علميAttentionalنارسائي در رفتارهاي

شكست درفرايندهاي استنباطينارسائي درترجمه صحيح اطالعات

اشتباه دردستورالعمل ها ,Planخطای برنامه ریزی

جنبه حل مسأله ایاشتباه در Solving Problem

فاكتورهاي خطر Risk factors

(Emotionalاختالالت هيجاني )1.

(Sensortمشكالت حسي )2.

خستگي3.

-استرس4.- عدم تجربه )افراد تازه كار(1

آموزش ناكافي2 -

راه هاي پاسخ و

كاهش خطر

توج�ه ب�ه پروتك�ل ه�ا )تجهيزات ، محيط 1.كار واستفاده از چك ليست ها(

كاه�ش خس�تگي پرس�نل )عدم شيفت 2.هاي طوالني (

كاهش وحذف تغييرات غيرضروري در 3.تجهيزات

حواس 4. اختالل ايجاد عوامل حذف )تلفن و ...(

نظارت بر استراتژيهاي و ...5.

-نظارت بيشتر بر كار وپرسنل1- آموزش مناسب وكافي2

Human Commissionانجام اقدام اشتباه داروی اشتباهاندیکاسیون اشتباهروش انتقال اشتباه به بیمار مثال تزریق وریدی بجای عضالنیطول مدت درمان یا فواصل اشتباهنام بیمار یا اطالعات اشتباه از او

Human Omissionعدم اقدام اشتباه ناتوانی در تنظیم دوزعدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز عدم تجویز روش استفاده توسط بیمارعدم ذکر اطالعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری

انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی:

Active فورا قابل مشاهده برای تمیز دادن اینکه آیا خطا صورت گرفته

یا نه، نیاز به هیچ بررسی نیست و بقول معروف مثل روز روشن است

Latent خطاهاي غير مشهود يا كمتر مشهود تشخیص خطا نیازمند تحلیل و بررسی بیشتر

است

انواع خطا از نظر تمایز :

Active Errorخطاي فعال Latent Errorخطاي مخفي

Sharp- لبه تيز چاقوي جراحي 1End Scapel پرسنل يا سيستم(

مراقبتي (

Scapelt Blunt لبه غير برنده چاقوEnd

- سريعاو فوراً مشاهده مي شود 2 نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد

- در نقطه تماس وخط اول 3درگيري پرسنل و بيماراست )بيمار

– پرسنل (

در اليه هاي مختلف مراقبت هاي درماني است )غير مستقيم

تاثيرگذار است (مرتبط ا - بطور مستقيم با خط4

است ) ارتباط مستقيم با بيمار(بطور غير مستقيم با خطا ارتباط

دارد )ارتباط غير مستقيم با بيمار ( )تاثير گذار بر

پرسنل ، تجهيزات ، دارو (- معموالً شخص در بروز دخالت 5

دارد معموال قانون گذاري برنامه ريزي و آموزش نامناسب سبب است

- خطاي عملكرد كاركنان )صف 6اول(

خطاي مديريت سازمان 20 Aug. 2010 29

Created by: Dr. Hamidreza Ghazavi

وجود فرآین�د تحلی�ل عل�ی خطاه�ا بخشی از معیارهایاعتبار بخش�ی بیمارس�تانی در کشورهای توس�عه یافته

است. محل در مس�تمر و اطمینان قاب�ل فرآیندی اینک�ه

Sentinelبیمارستان برای شناسایی خطاهای مهم یا و تحلیل ریشه های وقوع آن وجود داشته باشد .

برای کاه�ش خطاها و بیمارس�تان اینک�ه اس�تراتژیهای طراح�ی مداخالت اص�الحی برای رف�ع خطاه�ا از پیش

تعیین شده باشد.

خطر رف�ع برای اص�الحی مداخل�ه اثربخش�ی اینک�ه Sentinel زمانی بازه ظرف و شود گیری اندازه

روز( عل�ل و ریش�ه های خطاهای مهم 45معی�ن ) مثال سنجیده و اقدام اصالحی صورت گرفته باشد.

تحلی0ل ریشه ای خطاهای پزشکی

Root در مدیریت خطای پزشکیریشه ای تحلیل Cause Analysis

* رویکرد به خطاهای پزشکی:خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد

بررسی قرار داد. Person[ دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی 1 ]

Approach به خطا System[ دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی 2 ]

Approach به خطا

ند: با یکدیگر متفاوت در موارد ذیلدر این دو رویکرد نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا ،نحوه مدیریت خطا

Personal - رویکرد فردی1Approach

پیدا کردن با یک خطا، برخورد اولیهبه طور معمول 1. است. فرد خطا کار و سرزنش کردن وی

رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت 2.ایجاد آن )فرد خطاکار( کامالً مشخص است.

هر فردی به تنهایی با تأکید بر این اصل که 3. ، استپاسخگوی عمل خویش

در دنیای طبابت می باشد. سابقه ای طوالنیدارای 4. بر اساس چنین استداللی، در صورت وقوع خطا در یک عمل

، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، جراحیتنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه

بیماران تنها کسی که مؤاخذه داروی0اشتباه در مصرف می شود، پرستار خواهد بود.

ادامه رویکرد فردی:تمامی تالش ها برای کاهش خطا بر 5.

افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است

برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی 6. ، استفاده برای فرد خطاکارذیل مانند

می شود.آموزش اجباری،

هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات

System : - رویکرد سیستمی2Approach

خطاها در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، بهبه عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان

، از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره بردنگریسته می شود.

به خطا که منحصر به یافتن بر خالف رویکرد فردی فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی

به گونه ای است که کوششی در جهت تغییر سیستماحتمال وقوع خطا در آن کم شود.

بررسی و تحلیل عوامل برای این منظور، باید بهزمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل

پرداخت.سیستم

influencing Factorsفاكتورهاي تاثير گذار

غیر عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه مستقیم تاثير مي گذارند.

مي حادث�ه وقوع امكان اي هرمرحل�ه در گذار تاثير عوام�ل كردن برطرف و باش�د نم�ي توان�د از وقوع مجدد آ�ن جلوگيري كند ، را مراقبتي س�يستم ايمن�ي توان�د م�ي ول�ي

بهبود بخشد.

Causative Factorsفاكتورهاي مسبب

باع�ث ايجاد حادث�ه مي مس�تقيما عوامل�ي ك�ه شوند :

باعث - 1 عوام��ل اي��ن كردن برطرف انواع ايجاد شانس وكاه�ش جلوگيري

مشابه حوادث در آينده مي شود .

اي�ن عوام�ل نق�ش مهم�ي در آنالي�ز حادثه - 2دارد.

Root Cause Analysis-)RCA(

Swiss Cheese Model مدل پنيرسوئيسي وجود دارد هر سیستم، نواقص متعددیدرون

همیشه منجر به بروز خطا این نواقص ولی. نمی شوند

نقص :خطا تنها زمانی روی می دهد کهبلکه های موجود در قسمت های مختلف سیستم،

به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص

شوند. حادثه منجر به پیدایش یک ،حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع در واقع

زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد از می باشند که توانسته اند موجود در سیستم

سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر . گرفته شده، عبور نمایند

توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی)نقص در عوامل نواقص موجود در سیستم

در ایجاد انواع سازمانی، تکنیکی و انسانی( تشبیه کرده مدل پنیر سوئیسیخطا می باشد به

اند.

که در برگه 402داروی تجویز شده برای بیمار اطاق اردر و در لیست داروهای تحویلی از داروخانه 412درست تحویل گرفته شده به بیماری در اطاق

داده شده است و منجر به عوارض جانبی شده است.

مثال دیگر:

در راون�د ص�بحگاهی ، ب�ا توج�ه ب�ه شرای�ط جدید بیمارولی گردی�د عنوان بیمار تجویزی داروهای تغیی�ر این از بعدی پرس�تار و شده عوض پرس�تار شیف�ت تغییرات ب�ی اطالع بوده ک�ه ب�ه همان روال قبل�ی ادامه داده اس�ت ک�ه ب�ه بدحال�ی بیمار در اث�ر ب�ی توجه�ی به

تغییر عالئم او منجر گردید.

مثالی دیگر:

شناسایی خطاهای مهم برقراری و مستند سازی فرآیندهای شناسایی و تحلیل و

بازخوانی و اصالح خطاها شناسایی دالیل بروز خطا در باالترین سطحشناسایی دالیل بروز خطا درسطح میانیشناسایی دالیل بروز خطا درسطح عملیاتتفسیر و بازخوانی خطاهااتخاذ تصمیمات منتهی به پیشگیری و رفع خطاهای آتی سنجش و اندازه گیری بکارگیری این تصمیمات و راه

حلهای جدید

نتیجه :

تا که سالمت مردم را پاس بداریم