临床医学五年制 实验诊断学

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临床医学五年制 实验诊断学

孙 淑 艳 副教授 硕士生导师

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肝脏病常用实验室检测项目 为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，统称为 肝 功 能 试 验 （ liver function test ， LFTs）。 蛋白质代谢功能检测 胆红素代谢检测 血清酶及同工酶检测 胆汁酸代谢检测 摄取、排泄功能检测

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一 蛋白质代谢功能检测 血清总蛋白、清蛋白、球蛋白含量 及 A/G比值测定 血清蛋白电泳 血清前清蛋白测定 血浆凝血因子测定（见凝血部分） 血氨测定.

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（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白含量 及 A/G比值测定 参考值 : 血清总蛋白 (total protein,TP)： 60-80g/L 血清清蛋白 (albumin,A): 40-55g/L 血清球蛋白 (globulin,G): 20-30g/L A/G比值 : 1.5-2.5:1

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几个概念 :低蛋白血症： TP<60g/L。低清蛋白血症 :A <35g/L。 当 A<25g/L时易形成腹水。 高蛋白血症 :TP > 80g/L。 高球蛋白血症 :G > 35g/L。

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临床意义：1 TP 、 A↓见于 : 肝细胞损害（合成减少）、营养不良、蛋白丢失过多、消耗增加。2 TP 、 G↑见于：慢性肝病、 M 蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症及慢性感染。3 G↓见于：生理性减少、免疫功能抑制及先天性低球蛋白血症。4 A/G 或倒置见于： A 和 / 或 G ，如严重的肝损伤及 M 蛋白血症。

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（二）血清蛋白电泳 (serumproteinelectrophoresis,SPE)

血清蛋白经过电泳后分离出 5 个区带 , 从阳极开始依次为清蛋白、 1 球蛋白、 2 球蛋白、球蛋白和球蛋白。 1.参考值 :A 0.62-0.71 1 0.03-0.04 2 0.06-0.10 0.07-0.11 0.09-0.18

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2.临床意义(1）肝病型： 清蛋白减低， γ 球蛋白增高， α1、 α2 和 β球蛋白有减少倾向，。 主要见于慢性肝炎、肝硬化及肝细 胞癌。

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(2)肾病型： 清蛋白及 γ 球蛋白减低 , α2 及 β球 蛋白增高，尤以 α2球蛋白为突出。 见于肾病综合征和糖尿病肾病。

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(3)M蛋白血症型： 清蛋白轻度减低，单克隆 γ 球蛋白明显增高 , 在 γ 区带、 β区带或 β与 γ 区带之间出现基底窄、峰高尖的 M 蛋白。见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。

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(4)其它型： 炎症： α1、 α2、 β三种球蛋白均增高。 以 α2球蛋白增高为多见，例如 各种急、慢性炎症和应激反应。 结缔组织病：常伴有多克隆 γ 球蛋白增高。 先天性低丙种球蛋白血症： γ 球蛋白减低。 蛋白丢失性肠病：白蛋白及 γ 球白减低， α2球蛋白增高。

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（三）血清前清蛋白检测前清蛋白（ prealbumin， PA）由肝脏合成，半衰期短（约2 天），能较早地反映肝细胞损害。参考值 : PA 0.28 g/L-0.36 g/L ( 儿童稍

低 )临床意义 : 减低见于 : 肝脏病（肝炎、肝硬化、肝癌及胆 汁淤积性黄疸）、营养不良、慢性 感染和恶性肿瘤晚期等。增高见于: 乳糜血、高脂血症、何杰金氏病。

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（四）血氨测定肠道中氨吸收入血，经门静脉入肝，大部分通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排出体外，是保正血氨正常的关键。严重肝损害时，氨不能被解毒，在中枢神经系统聚集，引起肝性脑病。 参考值： 18-72µmol/L 临床意义 : 1 血氨升高见于 : 严重肝损害、上消化道 出血、尿毒症等。 2 血氨降低见于：低蛋白饮食、贫血。

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二 胆红素代谢检测胆红素 (Bilirubin,BIL)是衰老的 RBC在肝、脾及骨髓中单核- 吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。正常人血胆红素 80%-85%由 RBC破坏产生，其余来自非血红蛋白物质，称旁路胆红素。未结合胆红素 (UCB或 IBIL)经肝脏代谢转变成结合胆红素（ CB或 DBIL）随胆汁排泄进入肠道，进而转变成尿胆原排出体外。正常情况下，进入和离开循环血液的胆红素保持动态平衡。当胆红素的来源、肝脏功能及胆道排泄发生变化时，就会破坏此平衡，导致黄疸。

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胆红素代谢检测内容 血清总胆红素测定 血清结合胆红素测定 血清非结合胆红素测定 尿内胆红素检查 尿中尿胆原检查

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（一）血清总胆红素测定（ TB） 1.参考值 : 成人 :TB 3.4-17.1 µmol/L 2.临床意义 : 判断有无黄疸及黄疸程度。 隐性黄疸： 34.2 µmol/L TB17.1 µmol/L 轻度黄疸： TB 34.2-171 µmol/L 中度黄疸： TB 171-342 µmol/L 高度黄疸： TB 342 µmol/L TB升高见于：溶血性疾病、肝细胞损害及胆道梗阻。根据黄疸程度可推断黄疸病因。

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（二）血清结合胆红素及非结合 胆红素测定 1.参考值 CB ： 0-6.8 µmol/L UCB： 1.7-10.2 µmol/L2.临床意义 根据 CB与 TB比值鉴别黄疸类型。溶血性黄疸： UCB↑,CB/TB 0.2肝细胞性黄疸 :CB↑ UCB↑ , CB/TB 0.2-0.5胆道梗阻性黄疸 : CB↑ , CB/TB 0.5

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( 三 ) 尿内胆红素测定 1.参考值 : 阴性反应 2.临床意义 : 血中 CB超过肾域值 时， CB可自尿中出现。见于：胆道 梗阻性黄疸及肝细胞性黄疸。 另外 , 碱中毒时尿胆红素分泌增加 , 可出现阳性结果。

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（四）尿中尿胆原测定 参考值 阴性或弱阳性临床意义1 尿胆原增加：见于肝细胞性黄疸及溶血性 黄疸。2 尿胆原减少或缺如：见于胆道梗阻、新 生儿、长期应用广谱抗生素 等。

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三种黄疸时胆红素检测结果梗阻性黄疸 :CB明显↑、 UCB轻度↑、 CB/TB 0.5、尿胆红素强阳性、尿胆原减少或缺如。肝细胞性黄疸 :CB中度↑ UCB中度↑ ,CB/TB 0.2-0.5、尿胆红素阳性、尿胆原正常或轻↑。溶血性黄疸： CB轻度↑、 UCB明显↑、 CB/TB

0.2、尿胆红素阴性、尿胆原明显增加。

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三 血清酶及同工酶检测 1 转氨酶测定 (ALT 、 AST) 2 碱性磷酸酶测定（ ALP) 3 - 谷氨酰转移酶测定（ GGT) 4 胆碱酯酶测定 (ChE) 5 -L-岩藻糖苷酶测定（ AFU) 6 单胺氧化酶测定（ MAO)

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（一）血清转氨酶测定 1 丙氨酸氨基转移酶 （ alanine aminotransferase,ALT) 2 天门冬氨酸氨基转移酶 (aspartate aminotransferase,AST) 参考值： ALT 10-40U/L AST 10-40U/L ALT/AST ≦1

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转氨酶测定临床意义1.急性肝炎： ALT 和 AST均显著↑ , 可达参考值上限的 20-50 倍 , 以 ALT为明显，ALT/AST>1。发病后 1-2周达高峰 ,3-5周逐渐下降 ,ALT/AST逐渐 恢复正常。 恢复期 ALT 和 AST仍未恢复正常 , 提示转为慢性。

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转氨酶测定临床意义：2.急性重症肝炎： 初期 AST 比 ALT↑明显 , 说明肝细胞损伤严重( 有线粒体损伤 );病情恶化时可出现黄疸加深 , 但转氨酶活性却减低 , 此现象称为“胆酶分离”现象 , 提示肝细胞严重坏死 , 预后不佳。

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转氨酶测定临床意义3.慢性肝炎：转氨酶轻度升高（ 100-200U/L）， ALT/AST>1; 若 AST↑＞ALT 、 ALT/AST<1，提示慢性肝炎转为活动期。

4.肝硬化：转氨酶活性可正常或升高 , 其取决于肝细胞坏死和肝纤维化的程度。

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转氨酶测定临床意义5.其他肝病： 药物性肝炎、脂肪肝、肝癌及肝脓肿等 转氨酶轻度升高或正常。 酒精性肝病时 AST升高明显， ALT可能 正常，因酒精有线粒体毒性。

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转氨酶测定临床意义6.心肌损害: 如果不伴肝损害则只有 AST↑。 (1)急性心梗 (AMI):AST↑,发病 6-8h开始↑ , 24-48h达高峰, 可达参考值上限的 4-10倍。 4-5天恢复正常。 (2)其他心肌病变 : 急性心肌炎、心脏手术或心 脏插管等, 可有 AST轻度或中度升高。7.骨骼肌疾病: 进行性肌萎缩、皮肌炎及多发性 肌炎 AST活性升高。

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AST同工酶测定 AST-m是指存在于线粒体中AST(mitochondrial AST ） , 正常血清中只有少量存在。当肝细胞严重受损，线粒体遭到破坏，血清中 AST-m升高。

临床意义 : 轻、中度急性肝炎 , 血清 AST, AST-m正常 ; 重症肝炎、爆发性肝炎、酒精性肝病血清中 AST-m 。

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（二）碱性磷酸酶测定碱性磷酸酶（ alkaline phosphatase,ALP）是一组在碱性环境中能水解多种磷酸单酯化合物的酶。主要分布在肝、骨、肾、小肠和胎盘中。血清中 ALP大部分来源于肝和骨。 1. 参 考 值 ： 成人 :40-150 U/L （连续监测

法 ,37 )℃ ， 儿童 : 高于成人 , 1-12岁男、女均＜ 500 U/L。 女性： 15岁以上同成人， 男性： 12-15岁＜ 700 U/L， 25岁以上同成人。

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2.临床意义 胆道系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性 疾病 ,ALP明显↑ , 并与血清胆红素平行。肝炎等肝实质病变 :ALP仅轻、中度↑。骨骼疾病 : 纤维性骨炎、骨软化症、成骨不全、骨肉瘤、骨转移癌、骨折愈合期、 佝偻病和甲旁亢等 ALP↑。妊娠中、后期及生长期儿童 :ALP生理性↑ 。

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（三） γ- 谷氨酰转移酶测定(γ-glutamyl transferase,GGT)主要用于诊断肝脏恶性肿瘤 , 也受胆道排泄情况及酒精的影响。1. 参考值 男性： 11- 50 U/L ；女性： 7-32 U/L 。2. 临床意义 (1 ）肝癌： GGT 明显↑ , 可达参考值上显的 10倍以上。(2）胆汁淤滞： GGT中度以上↑。(3）急、慢性酒精性肝病 :GGT明显↑或中度以上↑。(4）急、慢性肝炎、肝硬化： GGT轻、中度↑。(5）脂肪肝： GGT轻度↑。

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（四）胆碱酯酶测定 （ cholinesterase,ChE） ChE由肝脏合成，受有机磷抑制。 参考值 ChE： 8000-12000 U/L。 临床意义（ 1 ）降低：见于有机磷中毒、肝实质损害、 恶性肿瘤及营养不良等。 (2 ）升高：见于肾病综合征、脂肪肝、肥胖 甲亢等

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（五） -L-岩藻糖苷酶测定 AFU 主要用于肝细胞癌与其他肝 占位性病变的鉴别诊断，肝癌时 AFU显著增高，其他占位性病变时 AFU正常或轻度升高。

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（六）单胺氧化酶测定 单胺氧化酶（ monoamine oxidase,MAO) 主要分布在肝、肾、胰、心等器官，肝内 MAO来源于线粒体，血清中的 MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，临床常用MAO活性来观察肝纤维化程度。重症肝硬化及肝癌时 MAO活性升高。急性肝炎多正常，肝坏死升高；轻度慢肝正常，中、重度慢肝半数升高。

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肝病实验室检查项目选择及应用1 健康体检： ALT、 AST、乙肝标志物、丙肝标志物、蛋白电泳、 A/G比值。2 急性肝炎： ALT、 AST、 PA 、血清胆红素、尿胆原、尿胆红素、肝炎标志物（甲、乙、丙、丁、戊）。3 慢性肝病：蛋白电泳、蛋白定量、 ALT、 AST、 ALP、 GGT、乙肝标志物、丙肝标志物、 A/G比值。

4 鉴别黄疸： ALT、 AST、 PA 、血清胆红素、尿胆原、尿胆红素、 ALP、 GGT、尿胆原、尿胆红素

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思考题：1.有关蛋白质代谢的常用检验项目有哪些？参考值是多少 ?2.简述哪些疾病可引起血浆蛋白组分的改变及变化机理，举出 3-5种代表性疾病， 画出血浆蛋白电泳图形，并描述其图形特点。3. 急、慢性肝病蛋白质检查结果有何异同 ?4.何谓黄疸、隐性黄疸？5.怎样鉴别肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸及溶血性黄疸

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6.转氨酶测定的参考值及临床意义7. 碱磷酶测定的参考值及临床意义8. - 转肽酶测定的参考值及临床意义9. 胆碱酯酶测定的临床意义10. 简述急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精性肝病及脂肪肝等疾病可见哪些血清酶活性改变？