財團法人彰化基督教醫院 急診醫學部 張進富 醫師

財團法人彰化基督教醫院 急診醫學部張進富 醫師

演講大綱• 心肺復甦術• 異物哽塞• 氣喘• 過度換氣症候群• 癲癇• 中毒

• 顱內出血• 腸病毒• 中暑

2005 心肺復甦術

• 腦細胞缺氧超過 4-6 分鐘 , 細胞就會永久的壞死

• 呼叫 119 或 EMT人員到來幾乎都會超過4分鐘

• 要達到如此快速的施救 , 必須看到的人立刻做才來得及

05

無 CPR，每分鐘下降 6-7%

若路人提供 CPR，可緩慢患者死亡的速度，每分鐘只下降 3-4%

CPR，每分鐘下降 3-4%

生 存 之 鏈

儘早 儘早 儘早 儘早 求救 心肺復甦術 去顫電擊 高級醫療照護

取自 1997-99 Advanced Cardiac Life Support AHA p4-2

自動體外電擊去顫器

重大改變 (1)

1.“ Phone fast ”(快電召援 )成人溺水、外傷、藥物中毒及 <8歲先 CPR 2分鐘 (5 cycles)後，儘快打電話

2.壓額抬下巴的方式適用於所有患者，包含外傷患者。

3.評估呼吸約 5~10秒，不可超過 10秒。

重大改變 (2)

4.給人工呼吸前的吸氣為一般即可，毋須深呼吸。5.每一口氣約 1 秒，並可見胸部明顯起伏。6.當胸部無起伏時，再以壓額抬下巴方式打開呼吸道，並給第二口氣。

7.不要確認循環，立即進入壓 - 吹週期。

重大改變 (3)

8.不可只給人工呼吸，而不施行壓胸動作。( 沒有呼吸的患者 )

9.所有患者都採 30： 2 的壓 - 吹比率

10.先 CPR 2分鐘再連結 AED使用

11.懷疑異物哽塞時，只問”你哽到了嗎”

30

2

Adult Basic Life Support (ABLS)

叫 ----- 叫 -----A-----B-----C

Early Access(及早救援 )

Early CPR(及早 CPR)

Early Defibrillation(及早電擊 )

Early Advanced Care

(及早進一步照護 )

心室顫動 (VF)成功復甦的關鍵

成人心肺復甦術流程評估現場安全 :將患者移到平坦的地面，擺成仰臥，注意固定頸部

施救者的安全 手套 .口罩 .護目鏡等

叫 -檢查意識輕拍肩膀 ,叫“先生 !先生 !(或小姐!小姐 !)你好嗎 ?”

意識分四級:1.意識清醒 AA 2.對叫有反應 VV 3.對痛有反應 PP 4.意識昏迷 UU

叫 -求救•請幫我打“ 119”或自己先打 以下情況例外 , 先 CPR二分鐘

1 成人溺水 2 外傷 3 藥物中毒 4 小孩 (<8y)

A- 打開呼吸道• 壓額抬下巴 (非外傷患者 )：一手掌跟部壓前額 ,另一手食 ,中指抬下巴勿壓迫軟組織

• 下巴上舉法 (疑似外傷患者 )：提起下額角 , 用拇指推開緊閉之唇 ,勿抬頭使頸部過度伸張

• 壓額抬下巴的方式適用於所有患者，包含外傷患者。

勿壓軟組織

Pre-B評估呼吸• 看 -胸部起伏

• 聽 - 呼吸聲

• 感覺 - 氣吹到臉上

約 10秒 維持呼吸道打開的姿勢

成人於心跳停止前幾分鐘 , 會出現瀕死喘息狀 , 應視為無呼吸狀態 所以成人檢查呼吸需強調為是否有正常之呼吸

B- 人工呼吸• 口對口• 口對面罩1.給人工呼吸前的吸氣為

一般即可，毋須深呼吸。2.每一口氣約 1 秒3.可以明顯看到胸部起伏4. 如有人幫忙 , 可壓環狀軟骨

C- 心外按摩（ 1 ）胸部按壓的重要角色強調有效的胸部按壓

當胸部按壓停止，血液流動也停止，限制壓胸的中斷，可提高 存活率。﹝搬動病患、電擊、急救者換手等﹞重新按壓時，要等上連壓多下之後才能再次造成冠狀動脈灌流

壓力的增加與血液前進的流動。鬆弛時要完全解放，讓胸部彈回原狀，可增加靜脈回流，下一

次壓胸時，可增加心臟輸出量。每二分鐘換人壓胸，以維持高

品質的胸部按壓。

C- 心外按摩（ 2 ）• 手掌根重疊於兩乳連線的胸骨上• 兩手肘關節打直 ( 肩 ,肘 ,腕關節 呈一直線 )• 兩膝靠近患者跪地 ,打開與肩同寬• 以身體重量垂直下壓 ,壓力平均 , 不可使用瞬間力量• 速率 100次 /分• 深度 4-5公分 (約胸壁厚度 1/3)• 心外按摩與人工呼吸比率 , 不論單人或雙人均為 30:2

暫停時機1.自動體外去顫器 (AED)到來2.患者已有活動3.專家抵達

CPR常見錯誤（ 1 ）

CPR結果不佳•有目擊者的院外心臟停止，只有三分之一的案例有民眾開始實行心肺復甦術。

•旁觀者 (bystander)不願意對陌生人做 CPR

• CPR步驟太多，太複雜，不容易記住與回憶

解決的方法：簡化 CPR

CPR常見錯誤（ 2 ）CPR操作不佳• 實行心肺復甦術時，通常操作不紮實• 壓胸常犯的錯誤：太慢、太淺、中斷太多

解決 :強調有效的胸部按壓

•壓胸時要夠快 , 夠深•鬆弛時 , 要讓胸部彈回原位•限制胸部按壓的中斷

CPR常見錯誤（ 3 ）

通氣不對•通氣常犯的錯誤： 1.打開呼吸道姿勢不佳 2.給人工呼吸時，沒注意胸部 是否有起伏 3.有氣管內管時，人工呼吸給 了太多、太快

復甦姿勢方法

復甦姿勢原則• 病患姿勢以接近側躺為 原則 ,頭部姿勢要能讓 口中分泌物流出• 病患的姿勢必須很穩定• 不可造成胸部壓迫 ,影響 換氣• 必須讓病患能再穩定且安 全的轉回平躺• 很好觀察和評估呼吸道• 本姿勢不會造成患者的傷害

心肌梗塞

心肌梗塞的症狀• 老年人、婦女、或糖尿病人的症狀較不

明顯• 胸前很緊壓迫性痛，可能傳到頸、上臂、背部或下巴。可能併有呼吸急促、心悸、冷汗、噁心及嘔吐等症狀

• 令患者坐或躺 5 分鐘仍感不適，就應通知 119

• 只要符合下列三件事，後就要趕快送醫：1. 有症狀2.令患者坐下或躺下3.五分鐘後病患仍不舒服

儘早送到醫院施打血栓溶劑或進行冠狀動脈擴張術等再灌流治療

中風

中風• 75% 缺血性， 25% 出血性• 中風測試：

下列任一項異常，則中風的機會有 72%微笑測試舉手測試講一句話

中風檢查微笑測試 舉手測試

心血管疾病的危險因子• 有冠心症的家族史• 高血壓• 高膽固醇• 糖尿病• 抽煙

呼吸道異物阻塞三部曲• 呼吸道異物阻塞之表徵：以雙手掐住 脖子，狀似痛苦，睜大眼睛，臉潮紅• 部分阻塞：病人會不停的咳嗽，須密 切的觀察，鼓勵病人咳嗽，直到將異 物咳出或病況變嚴重• 完全阻塞：如咳聲漸弱或無法出聲， 表示異物已無法出來，則開始用哈姆 立克法急救• 失去意識：當病人不支倒地時，則以 平躺姿勢求救及施行心肺復甦術流程

哈姆立克急救術•腹戳法站在病人身後，一腳往前置於病人兩腳中間成弓箭步，以雙手環繞病人腰部，右手握拳虎口向內，置於病人肚臍上方，左手抱住右手，以兩手之力一齊向上向內壓迫，直到異物出來為止。

嬰兒拍背壓胸法背擊五次 壓胸五次

喪失意識時則施行心肺復甦術

嬰幼兒液體嗆到

以嘴巴吸口鼻

小兒氣喘• 在台灣的氣喘兒盛行率已逐年上升，目前已經是百分之十至十七，與歐美工業化國家不相上下。

• 發病時間亦有不同，大部份氣喘兒發病於八歲，一半在三歲前即已發病。青春期前，男孩發病率為女孩的一點五至三倍。

• 三分之二至四分之三的氣喘兒有過敏體質，與過敏性鼻炎及異位性皮膚炎有共通的遺傳基礎，因此有過敏體質的父母其幼兒較有氣喘傾向

過敏原• 過敏原以居家灰塵塵瞞為最常見（佔過敏因素中 9

0.5%）蟑螂、黴菌亦為常見之過敏原。• 氣喘兒的肺部氣道相當敏感、常因接觸一些事物造成發炎而誘導發作，如；感冒、運動、冷空氣、二手煙、空氣污染（二氧化硫、二氧化氮、臭氧、鉛等）灰塵、情緒、過敏及寵物。

• 導致氣喘的誘因且相當複雜，很少是單一因素，百分之八十的病兒乃因生理誘因（如氣溫遽變、冷氣房、陰天、低氣溫、下雨、颱風之前等）而發作。

氣喘的治療一、很多醫師的處方藥物可以預防或舒解氣喘徵候。如 Intal 或吸入型類固醇等「抗發炎預防藥物」。

二、學習如何在你的家中、學校或室外避免引起氣喘惡化的誘因。三、病童可以用簡單的「尖峰吐氣流量計」（又稱氣喘兒的溫度計）隨時在家中得知肺部情況的好壞。四、參加氣喘衛教班，或請教專門醫師，自我教育有關藥物、如支氣管擴張劑或其他方法，藉以認識及控制急性發作，可因而減少急診次數和住院。

支氣管擴張劑

緊急就醫的情況（一）給予藥物後，症狀仍無改善。（二）呼吸困難；胸部及頸部起伏變大，

肩部上提。（三）走路或說話困難，兒童則無法遊戲。（四）尖峰吐氣流量下降，而且經治療無法

改善，一天發作次數超過三次。

過度換氣症候群• 心理因素導致呼吸困難• 反覆性的非運動性呼吸困難

• 主訴呼吸困難、胸悶、窒息感

• 噁心、頭暈、手指或嘴巴麻木、視力模糊

• 病人常需要深呼吸因基測緊張引起

緊急處置• 安撫病童，以〝吐大氣〞的方式減壓• 以塑膠袋先裝入空氣，罩住病童口鼻約五分鐘，離開一分鐘後再重複

• 與家人共同尋找壓力的來源• 作息規律、運動以增加抗壓性• 尋求心理或精神醫師的協助

癲癇• 突發性身體不自主的姿勢或抖動• 發作時常失去意識、眼睛上吊、呼吸停止、口吐白沫、嘴唇發紺

• 不完全是遺傳， 1/3 為懷孕與生產的因素，1/3 為後天創傷、感染等因素

緊急處置•移動週邊的物品，避免病童受傷•檢查病人，必要時再移至安全且安靜處•保持呼吸道通暢，若已牙關緊閉，勿強行置入壓舌板

•發作後檢查呼吸，沒有恢復呼吸時才施行人工呼吸

•保持冷靜仔細觀察必要時送醫•不要強力壓制病人

意外中毒的處理步驟• 大量清水 / 生理食鹽水沖洗眼睛與皮膚 (30 分鐘 )

• 除去受汙染的衣物• 儘可能知道吞食藥物種類與數量，並將相關瓶罐攜往醫院。

• 速與 119勤務中心聯絡– 若建議催吐，可予刺激喉嚨。– 意識不清、吞食腐蝕物質或在抽搐的病人禁用。

• 迅速轉送病人就醫

預防中毒• 使用兒童安全藥罐• 飲料瓶不可裝有毒物• 不要在小孩面前吃藥• 藥櫃上鎖

到院前經過•最近小朋友常會跌倒，家長沒有很在意。•到院當天嘔吐後意識不清才驚覺事情不妙，趕緊送醫治療。

•經當地醫院顱部電腦斷層檢查後，立即轉送本院治療。

抵達醫院的病情•經外院頭部電腦斷層檢查為顱內出血後，緊急轉送彰化基督教醫院急診部。

•抵達本院時–昏迷指數只剩 6 分﹝最高 15分，最低 3分﹞。

–兩側瞳孔已呈現不等大。–心臟跳動不規律。–意識也逐漸昏迷。

緊急搶救• 降腦壓保住性命：

– 供給氧氣– 頭部抬高– 注射降腦壓針劑

• 緊急會診腦神經外科醫師。• 插管確保呼吸及降腦壓。• 立即手術搶救。

腦幹

脊髓

恢復情況•意識清醒。•呼吸正常，脫離呼吸器。•右側肢體痲痺無力的後遺症。

出血或顱內壓升高的現象 1

•頭痛使小朋友易哭鬧不安，可能出現用手打頭或用頭撞東西的情況。

•動作不協調或肢體無力，使幼兒手握不住東西或手上拿的東西容易掉，也容易跌倒。

出血或顱內壓升高的現象 2

•顱內壓升高容易引起嘔吐，剛開始可能表現出胃口不好。

•如果幼兒前囪門未關，可注意是否有鼓出的現象。

小兒正常生命徵象 心跳 呼吸

收縮壓新生兒 90-180 40-60 60-901 個月大 110-180 30-50 70-1043 個月大 110-180 30-45 70-1046 個月大 110-180 25-35 72-1101 歲 80-160 20-30 72-1102 歲 80-140 20-28 74-1104 歲 80-120 20-26 78-1126 歲 75-115 18-24 82-1158 歲 70-110 18-22 86-11810 歲 70-110 16-20 90-12112 歲 60-110 16-20 90-12614 歲 60-110 16-20 92-130

腸病毒的分類• 腸病毒是一種 23Nm RNA 病毒 ,共 66種 , 分為柯沙奇 A型、柯沙奇 B型和 echovirus, 目前也很少再如此區分，只給予編號，從68號開始。

傳染途徑• 經口糞傳染• 少數經飛沫或接觸傳染

腦幹的侵犯

Huang CC, Liu CC, Chang YC, Chen CY, Wang ST, et al. Neurologic complications in children with enterovirus 71 infection. N Engl J Med 1999;341:936-42.

Gr I rhombencephalitis

20, 54%

Generalized myoclonic jerks with tremor or ataxia

Gr II rhombencephalitis

10, 27%

Add cranial-verve involvement

Gr III rhombencephalitis

7, 17% Add acute respiratory failure, 5 died within 12 hrs

Cerebral peduncle、tegmentum、dentate region of cerebellum and especially in the medulla oblongata.

•發燒超過三天•體溫高過 39 度•頭痛•倦怠感•嘔吐•痙攣

腸病毒併中樞神經感染的危險因素

腸病毒中樞神經感染併肺水腫的危險因素

•高血糖•白血球高•肢體無力

請注意• 當出現第二期的症狀﹝不安、睡不著、驚嚇反應﹞時，應注意可能有中樞神經的侵犯，最好能留院觀察。

• 若已有第三期的症狀﹝昏睡、持續嘔吐和肌躍型抽搐﹞，應積極以靜脈內球蛋白治療，必要時應住加護病房。

中暑• 病人體溫大於 40.6C加上；中樞神經系統功能異常（昏迷、意識不清、抽搐等 )

• 典型的中暑（ Classsic or Nonexertional heat stroke）人體大量排汗造成脫水，水分已大量流失使身體無法有效排汗便會發生體溫上升的情形。常見於老人、小孩或有慢性病（心臟病、糖尿病）的病人

• 運動型中暑（ Exertional heat stroke）高溼度環境阻止了排汗，病患並沒有脫水現象。常見於年輕的運動員及長途行軍之軍人 。

緊急處置• 維持呼吸到暢通（ＡＢＣ）。• 迅速將中心體溫降到 40C，之後不再降溫，以免發生低（ overshoot hypothermia）體溫。將病患移至蔭涼通風處，脫掉衣服，使用溼毛巾，用風扇或冷氣吹；或冰水浸浴、身上不斷潑冷水；或冰袋放在腋下、腹股溝等處。

• 如果發生顫抖，給予 Chlorpromazine

( wintermin)避免因顫抖產生熱量。• 解熱藥（ Antipyretics）對中暑患者無效。• 注意低血糖、電解質不平衡、腎衰竭等。

校園傷病與校護？•到院前傷病患的救治，著重於現場迅速的評估與處置

•當急救人員抵達現場時，首先確定傷病患、自身及其他人員安全無慮後，再開始評估處置病患

•評估必需依循系統性及次序性來避免遺漏重要的傷害，造成延遲治療

•生命徵象及身體評估著重於呼吸道的維持、止血、休克的治療及脊椎的有效固定，以減少到院前的傷害

若有危及生命之傷害時，迅速將傷患送至最近之適當醫院急救

•初級評估─為生命徵象評估，包含有呼吸、血壓、脈搏及體溫

•次級評估─為身體評估，由頭至腳依序有頭顱、顏面、頸、胸、腹、骨盆、四肢、背部、脊椎、臀部評估

•急救裝備─氧氣筒、急救箱、頸圈、長背板等