Page 1
Ποιο είδος εκτροπής ούρων θα επιλεγεί Ποιο είδος εκτροπής ούρων θα επιλεγεί μετά από ριζική κυστεκτομήμετά από ριζική κυστεκτομή;;
ΑΣΤΕΡΙΟΣ Χ. ΦΩΤΑΣΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΥΡΟΛΟΓΟΣΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β’ Ε.Σ.Υ.ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣΔιευθ.: ΑΘ. ΠΑΠΑΘΑΝΑΣΙΟΥ
Page 2
2010 ΗΠΑ
• 70530 ασθενείς διαγνώστηκαν με καρκίνο κύστης• 14680 ασθενείς πέθαναν από καρκίνο κύστης
• Η ριζική κυστεκτομή αποτελεί θεραπεία εκλογής για τον διηθητικό καρκίνο κύστης
• Ακρωτηριαστική επέμβαση• Ποιότητα ζωής
Page 3
Μορφές εκτροπής ούρωνΜορφές εκτροπής ούρων
ILEAL CONDUIT(μη εγκρατής εκτροπή
στο δέρμα)
Εγκρατής ετερότοπη νεοκύστη
(εκτροπή στο δέρμα)
Ορθότοπη νεοκύστη(ουρήθρα)
www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs
Page 4
Ileal ConduitIleal Conduit
Page 5
Ileal conduitIleal conduit (33-63%) (33-63%)ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
• Εξωτερικός σάκκος• 15 ετής έκπτωση
νεφρικής λειτουργίας- 80%
• Στόμα - πρόπτωση κήλη, φλεγμονή - 24%
• Ουρολοιμώξεις - 23%• Στενώματα ουρητήρα
14%
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ• Τεχνικά ευκολότερη• Λιγότερες επιπλοκές• Δεν απαιτούνται
καθετηριασμοί• Μικρότερη απορρόφηση
ούρων• Μπορεί να διενεργηθεί σε
νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη >2 mg/ml)
Madersbacher et al, J Urol 2003
Page 6
Πολλές παραλλαγέςIndiana Pouch, Penn Pouch, Kock Pouch
Χρήση τμήματος του εντέρουΕιλεός, Δεξιό κόλον
ReservoirΔημιουργία νεοκύστης χαμηλών πιέσεων
Μηχανισμός εγκράτειαςΔημιουργία βαλβιδικού μηχανισμού
Ετερότοπη εγκρατής νεοκύστηΕτερότοπη εγκρατής νεοκύστη
Page 7
Ετερότοπη εγκρατής νεοκύστηΕτερότοπη εγκρατής νεοκύστη
Somani et al, Urology 2009
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ• Όχι εξωτερικός σάκκος• Διακριτικότητα του
στόματος
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ• Ανάγκη αυτοκαθετηριασμών• Νεφρική ανεπάρκεια (GFR<50mL/min)
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
• Μεταβολική οξέωση• Λιθίαση νεοκύστης 10-15%• Στένωση στόματος 7-11%• Στένωση αναστόμωσης ουρητήρων 7-8%• Ακράτεια-επανεπέμβαση <5%
Page 8
Ορθότοπη νεοκύστηΟρθότοπη νεοκύστη
• Εκτροπή επιλογής• Πολλές παραλλαγές• Αναστόμωση με την ουρήθρα• Εμφύτευση των ουρητήρων
• Απουσία εξεργασίας στην ουρήθρα
• Ανάγκη εκπαίδευσης της νεοκύστης
Page 9
Ορθότοπη νεοκύστηΟρθότοπη νεοκύστη ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ• Νεφρική ανεπάρκεια
(GFR<50mL/min)• Ηπατική δυσλειτουργία• Φλεγμονώδης νόσος του
εντέρου
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ• Ημερήσια ακράτεια 10-30%• Νυχτερινή ακράτεια >10%• 10-15% ατελής κένωση της νεοκύστης (αυτοκαθετηριασμός)• Στένωμα, μεταβολική οξέωση, πτώση επιπέδων Β12• Διάρροια, ουρολοιμώξεις, λιθίαση
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ• Ούρηση από την ουρήθρα • Μικρή πιθανότητα
αυτοκαθετηριασμών• Ημερήσια εγκράτεια >90%
Finley et al, J Urol 2011
Page 10
Εκτροπή στο έντεροΕκτροπή στο έντερο Ουρητηροσιγμοειδοστομία
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
• Σφιγκτήρας του ορθού-έλεγχος• Αποφυγή στόματος• Εγκράτεια• Μικρός χειρουργικός χρόνος
Kalble et al, Eur Urol 2011
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
• Στένωση αναστομώσεων ουρητήρα 7-22%• Ανιούσες ουρολοιμώξεις 16%• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές 0-4%
• Αδενοκαρκίνωμα • Ετήσια κολονοσκόπηση μετά την πενταετία
Page 11
ΟυρητηροδερμοστομίαΟυρητηροδερμοστομία
• Παρηγορική • Βαρειά συνοσηρότητα• Μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης• Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία εντέρου• Φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου
Page 12
• ΗΠΑ 2000-2005 • 27494 ριζικές κυστεκτομές• 4539 16,5% εγκρατείς• 22955 83,5% ileal conduit
Ορθότοπη νεοκύστη
• Μεγαλύτερο τμήμα εντέρου • Πολύπλοκη χειρουργική τεχνική • Παρόμοιος κίνδυνος επιπλοκών
• 8% μικρότερη πιθανότητα παρατεταμένης νοσηλείας σε ιδρύματα
• Τουλάχιστον 1 μετεγχειρητική επιπλοκή κόστος 15,000$ και νοσηλεία 4 επιπλέον ημέρες
Gore et al, Cancer 2010
Konet at al, J urol 2007
Page 13
Ενθάρρυνση χειρουργών προς πιο πολύπλοκες επεμβάσεις κατά τη συζήτηση με τους ασθενείς
Gore et al, Cancer 2010
Ασθενείς
Επιθετικότητα καρκίνουΝεφρική ανεπάρκειαΛειτουργική κατάστασηΙκανότητα αυτοκαθετηριασμώνΠαρατεταμένη αναισθησία
Ιατροί
Παρατεταμένος χειρουργικός χρόνοςΑυξημένη νοσηρότητα-θνητότηταΠαρατεταμένη νοσηλεία-νοσηλευτική φροντίδα
Ορθότοπη νεοκύστη
Page 14
Χειρουργικές επιπλοκέςΧειρουργικές επιπλοκές
• 166 ασθενείς
Επανεπέμβαση • Ορθότοπη - 22%• Μη εγκρατής ετερότοπη - 23%
Ορθότοπη νεοκύστη
• Αυξημένος χειρουργικός χρόνος• Μεγαλύτερη απώλεια αίματος• Μεταγγίσεις• Αναισθησιολογικές επιπλοκές• Δυσχέρεια επανεπέμβασης – μεταβολικές διαταραχές
Mansson et al, BJU Int, 2003
Page 15
Ileal Conduit - Ορθότοπη νεοκύστη
Erber et al, ISRN Urology, 2012
Ileal Conduit Ορθότοπη νεοκύστη
Τραύμα 20,7% 15,7%
Λοιμώξεις 13,1% 12,2%
Πνευμονικές 13,1%
Γαστρεντερικές 16,5%
Περιεγχειρητική θνητότητα
4,1% 1,7%
Επανεπέμβαση 17,1% 10,4%
Page 16
ΗλικίαΗλικία
Γηραιότεροι ασθενείς
• Καλή γενική κατάσταση
• Δυνατότητα κυστεκτομής
• Ελάττωση γνωστικής ικανότητας και δεξιότητας
• Δυσχέρεια χειρισμών, καθετηριασμών
Page 17
Ποιότητα ζωήςΠοιότητα ζωής• Δερματικές εγκρατείς εκτροπές - αποτυχία
εγκράτειας 10-28%
• Ορθότοπη νεοκύστη - 1300 ασθενείς - 20% νυχτερινή ακράτεια το 1ο έτος
• Ορθότοπη νεοκύστη - 55% πεοκαλύπτρα ή πάνα μετά 3 έτη
Wiesner et al, J Urol 2006
Hauttmann et al, World J Urol, 2006
Steven et al, J Urol, 2000
Page 18
Ποιότητα ζωήςΠοιότητα ζωής
HRQoL
• Φυσική κατάσταση• Συναισθηματική κατάσταση• Γενική υγεία• Κοινωνική δραστηριότητα• Ψυχική υγεία
• Ορθότοπη - καλύτερη φυσική δραστηριότητα• Ileal Conduit - διαταραχή σωματικής εικόνας
Philip et al, Ann R Coll Engl, 2009
Page 19
Ποιότητα ζωήςΠοιότητα ζωής
Erber et al, ISRN Urology, 2012
QLQ-C30 Ileal conduit Ορθότοπη νεοκύστη
Ποιότητα ζωής 58,3 70,8
Φυσική δραστηριότητα
70 93,3
Συναισθηματική κατάσταση
70,8 87,5
Νοητική κατάσταση
83,3 83,3
Κοινωνικοποίηση 83,3 75
Κόπωση 33,3 16,7
Ναυτία - Έμετος 9,7 3,4
Άλγος 8,3 0
Διάρροια 4,2 25,5
Page 20
Συνολική επιβίωσηΣυνολική επιβίωση
Erber et al, ISRN Urology, 2012
Ileal conduit Ορθότοπη νεοκύστη
5ετής επιβίωση 46% 67%
10ετής επιβίωση 30% 56%
Υποτροπή 34% 26%
Page 21
ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα
• Όλες οι εκτροπές ούρων έχουν τις ενδείξεις τους και τα αποτελέσματα είναι αποδεκτά
• Οι δεξιότητες του χειρουργού αποτελούν σημαντικό παράγοντα στην τελική απόφαση
• Η τελική απόφαση είναι αποτέλεσμα συναπόφασης του χειρουργού και του ασθενούς
• Η ορθότοπη νεοκύστη φαίνεται να υπερτερεί σε ό,τι αφορά την ποιότητα ζωής εφόσον πληρούνται οι ογκολογικές προϋποθέσεις και το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς