抗菌药物临床合理使用

LOGO

抗菌药物临床合理使用

绵竹市人民医院临床药师陈斌

www.themegallery.com

各类抗菌药物临床合理应用

1. 前言

2. 各类抗菌药物的临床使用及特点

3. 小结

合理用药安全（保障患者用药安全及减少细菌耐药性）有效（选择抗菌药物能否有效覆盖病原菌、是否能

达到有效的组织浓度）经济（是否能降低医药费用和住院时间）合理 (1) 有无指征应用抗菌药物； (2) 选用的品种及给药方案是否正确、合理


background information

—— 关于抗菌药物1929 年 : 弗来明发现青霉素。 1940 年 : 弗劳雷分离提纯青霉素成功，开创了抗生素化学

治疗的新纪元。 1950 年 : 链霉囊、氯霉素、多粘霉素、金霉素、土霉素、

红霉素、卡那霉素、利福霉素。 60 年代 : 1959 年英国 Beecham 研究组从青霉素发酵液中

分离提纯青霉素母核 6— 氨基青霉烷酸 (6--APA) 成功。半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。

70 年代 : 头孢菌素迅速发展，半合成青霉素推出酰脲类青霉素。

80 年代 : 第三代头孢菌素类、单环类、 B- 内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起。

90 年代 -- 现在 : 针对细菌耐药性开发新品种越来越多。


抗菌药物的滥用问题越来越严重 WHO 资料我国住院患者的抗生素使用率高达 80 ％广谱抗生

素和联合使用的占 58 ％，远远高于 30 ％的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散。

绵竹市医院院感培训课件


抗菌药物的滥用问题越来越严重尽管新的抗菌药物不断出现并应用于临床

-- 感染性疾病总的死亡率增加 39% -- 呼吸道感染的死亡率增加 20% -- 败血症的死亡率增加 83%


抗菌药物临床应用相关文件

2004.11 卫生部颁布的第一个有关药物使用方面的指导原则《抗菌药物临床应用指导原则》2008.3 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通

知卫办医政发〔 2008 〕 48 号2009.3 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

( 同时废止 48 号文 ) 卫办医政发〔 2009 〕 38 号


《抗菌药物临床应用指导原则》

共分四部分：一、抗菌药物临床应用的基本原则（必须遵循）二、抗菌药物临床应用的管理分级管理（必须遵

循）三、各类抗菌药物的适应证和注意事项（供参考）四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（供参

考）


第一部分抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药

物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药

物敏感试验结果选用抗菌药物。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点

选择用药。



基本概念

抗菌素是一种具有杀灭或抑制细菌生长的药物。天然抗菌素是微生物的代谢产物，其中有一些是肽。抗菌素是细菌、真菌等微生物在生长过程中为了生存竞争需要而产生的化学物质，这种物质可保证其自身生存，同时还可杀灭或抑制其它细菌。

抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。

http://baike.baidu.com/view/31485.htm






一、 β 内酰胺类抗生素

β 内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有β 内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。

Click to edit text styles

Edit your company slogan


分类


青霉素类

本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。• 青霉素（ Penicillin G, Benzylpenicillin ）和苄星青霉素（长效西林）的特点：• ①窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；• ②不耐酸、不耐 β- 内酰胺酶，金葡菌和表葡菌对其普遍耐药；• ③肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；• ④变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；


苯唑氯唑氟氯双氯唑(mg/ l )血浓度 16. 7 18 18 23

(%)蛋白结合率 93 94 95 97(hr)半衰期 1 1. 5 1. 8 2

抗菌活性 1 1 1. 5： 1 1. 8： 1 2：

组织浓度较高者(体液除外

腹水、痰)、胎盘

胸水、骨、关节、胎盘、乳汁

均衡骨、关节、胎盘

耐酶青霉素类药物间比较


广谱青霉素

1 ）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素和羟氨苄青霉素的特点： • ①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效 • ②对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于

青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；


2 ）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素、哌拉西林、替卡西林和呋苄青霉素等的特点：

• ①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；

②抗菌活性比较：哌拉西林＞呋苄青霉素＞替卡西林＞羧苄青霉素，羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症

③替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的 30%～ 50% ；

•④哌拉西林与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。


青霉素类药物的共同特点：

①繁殖期杀菌剂 ②作用于敏感菌细胞壁，抑制其合成，其杀菌作用与组织

中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和 / 或给药次数。

③较易引起变态反应，常规做皮试（除了少数口服青霉素制剂外）。

④易被 β- 内酰胺酶所水解、灭活。 ⑤临床常用青霉素类药物的抗菌活性。

耐药性

青霉素类产生耐药性主要有三种机制： ①细菌产生 β 内酰胺酶，使青霉素类水解灭活； ②细菌体内青霉素类作用靶位 - 青霉素结合蛋白

发生改变，致药物不能与之结合而产生抗菌作用；

③细菌细胞壁对青霉素类的渗透性减低。（第一种机制最常见、最重要）



不良反应

1 、过敏反应（过敏性休克）立即给予 0.1%肾上腺素 0.5~1ml ，并辅以其他抗休克治疗。

2 、毒性反应（少见周围神经炎）大剂量青霉素钠盐可能导致高血钠症、低血钾症，钾盐不可快速静滴，以免引起心脏停搏 .

3 、菌群失调、二重感染长期、大剂量青霉素可引起菌群失调或其他耐药

菌所致的二重感染。

2 ．头孢菌素类

头孢菌素类（ Cephalisporins ）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素 C 为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有 10% 的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。

目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异。


头孢菌素分类比较

分代临床常用品种抗菌活性对 β- 内酰胺酶的稳

定性G+ 菌 G— 菌

第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒 +++ + 耐青霉素酶

第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢丙烯 (口服） ++ ++

耐青霉素酶 + 头孢菌素酶（除外孟多、替安）第三代

头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、

头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、

头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑、头孢克肟 (口服）

+ +++

第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定 ++++++

+ AMPc酶 + 部分ESBLs


第一代头孢菌素的特点比较

品种 G+ 菌 G— 菌耐青霉素酶血药浓度蛋白结合

率肾毒性其它

头孢噻吩 ++ ++ 中中高中单用低体内代谢

头孢噻啶 +++ +++ 不耐低低明显入 CSF,毒性大 ,已不用

头孢氨苄 +～ ++ + 耐低低低　

头孢唑林 +++ ++ 耐高高轻度含钠

头孢拉定 ++ + 耐低低低无钠

头孢硫脒 ++ ++ 耐高　低用于抗肠球菌


基本概念

血浆蛋白结合率：药物与血浆蛋白结合的程度，即血液中与蛋白结合的药物占总药量的百分数。

两种形式：结合型和游离型（ 1 ）暂时失去药理活性。

（ 2 ）体积增大，不易通过血管壁，暂时“储存”于血液中。具有饱和性与可逆性、结合物无活性、有竞争置换现象。（结合率高：华法林、地西泮、水杨酸、普萘洛尔、苯海拉明、丙吡胺）某些病理情况下，血浆蛋白过少（如肝硬化、慢性肾炎）、变质（如尿毒症） →药物与血浆蛋白结合减少→毒性反应。有些药物在老年人中呈现较强的药理效应，与老年人的血浆蛋白减少有关。


肠杆菌科细菌

肠杆菌科细菌的分类表：　埃希菌属志贺菌属爱德华菌属沙门菌属　枸橼酸菌属克雷伯菌属肠杆菌属哈夫尼亚菌属　沙雷菌属变形菌属普鲁菲登菌属多源杆菌属　莫根菌属耶尔森菌属克鲁菌属欧文菌属　布丘菌属西地西菌属爱文菌属塔特姆菌属　拉恩菌属米勒菌属勒克菌属勒米诺菌属


病原微生物类别

分离株数构成比病原微生

物类别分离株数

构成比（ % ）

革兰阳性需氧菌 386 27.

95%其它

28

2.0%

革兰阴性需氧菌 851 61.62% 真菌 116 8.4%

合计 1381 100.00


排列序号

所有病原体（ n=1237 ） G- 需氧杆菌 (n=851) G+ 需氧球菌 (n=386)

名称检出数构成比名称检出数构成比名称检出数构成比

1 大肠埃希氏菌 222 16%

大肠埃希氏菌 222 26%

表皮葡萄球菌 82 21%

2 肺炎克雷伯菌 155 11%

肺炎克雷伯菌 155 18%

金葡萄球菌 77 20%

3 铜绿假单胞菌 91 7%

铜绿假单胞菌 91 11%

肺炎链球菌 54 14%

4 表皮葡萄球菌 82 6%

阴沟肠杆菌 72 8%

溶血葡萄球菌 28 7%

5 金葡萄球菌 77 6%

鲍氏不动杆菌 72 8%

粪肠球菌 26 7%

6 阴沟肠杆菌 72 5%

洛非不动杆菌 24 3%

屎肠球菌 21 5%

7 鲍氏不动杆菌 72 5%

产酸克雷伯菌 23 3%

无乳链球菌 17 4%

8 肺炎链球菌 54 4%

普通变形杆菌 17 2%

中间链球菌 12 3%

9 溶血葡萄球菌 28 2%

产气肠杆菌 16 2%

中间葡萄球菌 8 2%

10 粪肠球菌 26 2%聚团肠杆菌 16 2%

复生葡萄球菌 8 2%


第二代头孢菌素

第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的 β- 内酰胺酶极其稳定；能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。


第三代头孢菌素

头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。

头孢他啶是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良好疗效。

头孢曲松的抗菌作用介于上述两种之间。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮外，多数都能透入脑脊液，血药浓度均高。

第三代头孢菌素比较　头孢他啶 CAZ 头孢曲松 CTX 头孢噻肟 CTRX 头孢哌酮 CPZ

静注 1g后血药高峰浓度（ mg/L ） 102 150 102 153

半衰期（ hr） 1.7 8 2 1.7

蛋白结合率（%） 10～ 17 95 35～ 45 90

抗肠杆菌科 +++ ++～+++ ++ ++

抗铜绿假单胞菌 ++++ ++ + +++

抗 G+ 菌 * + ++ ++ +

厌氧菌 - + + +

排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆

组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、 CSF

皮肤、 CSF 、肝、胆、腹水骨、 CSF

肝、胆、子宫、副鼻窦

影响菌群 ++ ++ + ++

出血倾向 ± + ± +

对 β- 内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐


头孢类抗菌药物

头孢唑肟（ ceftizoxime ）类似头孢噻肟，头孢地嗪（ cefodizime ）类似头孢三嗪，但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺（ cefpiramide ）类似头孢哌酮，对铜绿假单胞菌作用更强，半衰期达 4.5 小时。


第四代头孢菌素

与第三代头孢比较，以上药物对广谱β- 内酰胺酶，与酶亲和力低（尤以AmpC 酶），对细菌细胞膜穿透力强，并对青霉素结合蛋白亲和力更强，用快。与第三代头孢菌素无交叉耐药，毒副反应少。



头霉素类有头孢美唑、头孢西丁和头孢替坦等，与第二代

头孢相似。头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头

孢。都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好

的抗菌活性；毒性低；对 β- 内酰胺酶非常稳定；对 ESBLs 也较稳定，对 AmpC 酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。


氧头孢烯类

• 氧头孢烯类主要有拉氧头孢和氟氧头孢。均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对 G+ 菌有较强作用，且对各种厌氧菌具强的抗菌作用；对 β- 内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。氟氧头孢对金葡菌、链球菌属的作用与头孢唑啉相仿，对肠杆菌科细菌的作用与拉氧头孢相似，对 MRSA 、流感杆菌和脆弱类杆菌有效。血药浓度高，为拉氧头孢的 1.5 倍。肾毒性比头孢唑啉低，对凝血功能影响小。

拉氧头孢通过引起凝血酶原缺少、血小板功能障碍以及较少见的免疫介导的血小板减少而影响凝血机制导致出血，经控制剂量和加用 vitk 后，此反应可减少。


单环菌素类（单环 β- 内酰胺类）

氨曲南（ Aztreonan, Azactam ）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克

雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等）有很强的抗菌活性。与其它抗生素比较，对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似或略优，与拉氧头孢相似，次于亚胺培南。

对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种 β- 内酰胺酶稳定。


β- 内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素

β- 内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸、舒巴坦和他（三）唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最强

，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。 • β- 内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护 β- 内酰胺类药物不被酶破坏（水解）

，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。


常用药物诱酶能力大小

对酶诱导力

青霉素类头孢菌素类碳青霉烯

类β －内酰胺酶抑制剂

替卡西林

哌拉西林

阿洛西林

头孢唑啉

头孢西丁

头孢三嗪

头孢他定

头孢哌酮

亚胺培南

克拉维酸

舒巴坦

他唑巴坦

轻轻中重重中中轻特重中轻轻


　氨苄西林/ 舒巴坦

阿莫西林 / 克拉维酸

替卡西林 /克拉维酸

头孢哌酮/ 舒巴坦

哌拉西林 /他唑巴坦

肠杆菌科 ++ ++++～ ++

++++

++～ +++

绿脓、沙雷菌 - -

++～ +++

+++++～ ++

+

不动杆菌 ++ - - ++ -

肠球菌 ++ ++ ++ - +++

嗜麦芽窄食单胞菌 - - +++ ++ ++

中枢感染 + - - - +www.themegallery.com

头孢拉定能致血尿

多见于静脉给药、儿童给药至血尿时间为几分鈡至几天，以速发型为主可伴皮疹发热及腹泻

停药后 10 时至 7天 (76.4%在 3天内 )消失，预后良好

原因：药物结构影响血小板凝聚功能 90%以原型从尿排泄，尿中浓度高 , 可致近曲小管坏死或急性肾衰，儿童肾发育不全，剂量过大，变态反应

药物质量不佳


外科手术预防用抗菌药物

4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

给药方法：接受清洁手术者，在术前 0.5～ 2 小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3 小时，或失血量大 (>1500 ml) ，可手术中给予第 2 剂。


碳青霉烯类

进入临床应用的有亚胺培南、美洛培南和帕尼培南，共同特点：

①抗菌谱极广，抗菌活性极强。 ②亚胺培南可被肾去氢肽酶 -Ⅰ 所水解灭活，故应

与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。

③较易引起二重感染。 ④适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐

药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产 ESBLs 和AmpC 酶菌株感染疗效最佳的品种。


碳青霉烯类比较

亚胺培南 Imipenem (IP)

美洛培南 Meropenem

(MP)

帕尼培南 PaniPenem

(PP)肾脱氢肽酶不稳定稳定稳定

联合用药加抑酶剂西司他丁无须用为减轻肾小管毒

性合用倍他米隆抗 G+ 菌 ++ + ～++ ++～+++抗肠杆菌科 +++ ++++ +++抗铜绿假单胞菌 ++～+++ +++ ++抗厌氧菌 +++ +++ +++

肾毒、神经毒 <4g每天则毒性降低小小

酶诱导强弱


喹诺酮类

1 ．药物分类及抗菌活性据 1997年 Andriole提出，经 Schellhore整理的

Andriole-Schellhore 的分类，喹诺酮类药物共分为四代。


喹诺酮类

第一代吡哌酸第三代替马沙星 n第二代诺氟沙星 o 那氟沙星 n

氧氟沙星 o 司帕沙星 n环丙沙星 o 托氟沙星 n培氟沙星 o 格帕沙星 n依诺沙星 o 加替沙星 l氟罗沙星 n 帕珠沙星 l洛美沙星 n 伊洛沙星 l左氧氟沙星 n 阿拉曲沙星 l芦氟沙星 n 第四代曲伐沙星 l

莫西沙星克林沙星


第一代喹诺酮类，主要抗革兰阴性杆菌，抗铜绿假单胞菌作用不强，主要用于治疗泌尿道感染。

第二代氟喹诺酮类，目前仍在广泛应用，第二代喹诺酮类抗菌药物扩大了抗菌谱，不但对革兰阴性杆菌有效，而且对革兰阳性球菌也有抗菌活性，体内分布较广。


第三代氟喹诺酮类药物

除保持了第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体等），并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。我院使用的有：加替沙星、帕珠沙星、司帕沙星。


第四代——莫西沙星

对大部 G-G+ 菌均有较高抗菌活性：肠杆菌科、不动、铜绿、 MRSA 、肺鏈、厌氧菌、军团菌、衣原体、支原体等。

口服吸收 91% ，广泛分布于组织体液， 25%从粪排， 20%从尿排。

(吉米沙星：在喹类药中对肺链作用最强 ) 。


喹诺酮类药物作用特点

抗菌谱广：除对 G- 杆菌有强大作用外，尚对部分G+ 菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。

体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。

多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。• 血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药 1～ 2 次，使用方便。


用药注意事项

不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于 16岁以下小儿各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史

者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。

不宜与阿的平和 H2受体阻滞剂同用。不宜与制酸剂同用。


喹诺酮类与第二、三代头孢比较喹诺酮类二、三代头孢喹诺酮类二、三代头孢适应症适应症轻、中、重感染中、重度感染轻、中、重感染中、重度感染耐药性耐药性较易，尤以铜绿不易较易，尤以铜绿不易 (( 铜绿除外铜绿除外 ))

血药浓度血药浓度＜＜ 10mg/L 10mg/L 数数 10-100mg/L10-100mg/L 以上以上抗生素后效应抗生素后效应有对有对 G-G- 无无细胞内杀菌细胞内杀菌易进入不易易进入不易前列腺前列腺易进不易易进不易炎性炎性 CSF CSF 进入少达有效水平进入少达有效水平禁忌禁忌儿、孕、神经系疾病无儿、孕、神经系疾病无给药方式给药方式浓度依赖（浓度依赖（ Qd)Qd) 时间依赖时间依赖 (Q12h/Q8h/Q6h)(Q12h/Q8h/Q6h)

不良反应

上市后不久因出现严重不良反应而被撤出市场或被严格限制用的氟喹诺酮类药物包括格帕沙星（引发 QTc延长和导致 Tdp ）、司帕沙星（产生光毒性，并且在较低剂量下即可引起 QTc延长，从而增加了引发严重心律失常的风险）、克林沙星（具有光毒性，并引起低血糖）、曲伐沙星（产生肝毒性）、妥舒沙星（引起严重的血小板减少症和肾炎）、替马沙星（与严重的溶血性尿毒症综合征有关）、加替沙星引起血糖异常，禁用于糖尿病患者。


注意事项

　　 1．血糖异常　　老年患者、肾功能不全、影响葡萄糖代谢的合并用药（特别是降血糖用药）。具有这些危险因素的患者应该密切监控血糖。禁用于糖尿病患者。　 2．喹诺酮类药物可使心电图Q-T 间期延长。 Q-T 间期延长、有低血钾或急性心肌缺血患者应避免使用本品。本品不宜与 IA 类（如奎尼丁、普鲁卡因胺）或Ⅲ类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物合用；正在使用可引起心电图Q-T 间期延长药物（如西沙比利，红霉素，三环类抗抑郁药）的患者慎用本品。

3．喹诺酮类药物可引起中枢神经系统异常，如紧张、激动、失眠、焦虑、恶梦、颅内压增高等。对患有或疑有中枢神经系统疾患的患者，如严重脑动脉粥样硬化、癫痫或存在癫痫发作因素等，应慎用本品。　　


　　 4．喹诺酮类药物有时可引起严重的甚至致命的过敏反应。对首次发现皮疹或者其他过敏反应时，应立即停用本品。并及时向药剂科报告　　 5．有报道接受包括本品在内的几乎所有的抗菌药物治疗后可能发生轻度至致命性伪膜性肠炎　

6．如果病人在接受本品治疗时有疼痛感，出现炎症反应或肌健断裂等应停用本品，并停止体育锻炼。肌健断裂在喹诺酮类治疗中或治疗后均可发生。　　 7．应避免过度日光或人工紫外线照射。如果出现晒伤样反应或发生皮肤损害，应及时就诊。　　 8．本品增加中枢神经系统刺激症状和抽搐发生的危险性。肾功能不全患者使用本品应注意调整剂量。


大环内酯类

该类药具有 12～ 16碳内酯环。作用于细菌 50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和 mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂。本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红等。

①口服吸收完全，不受胃酸影响； ②血药及组织浓度增高； ③半衰期长；副作用小。 ④主要抗 G+ 菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；


新大环内酯类药物对不同病原体的选用 (按作用强度排列 )

G + 菌：克拉最强，其他均可流感嗜血杆菌：阿齐、克拉卡地莫拉菌：阿齐淋球菌：阿齐厌氧菌：罗他、克拉肠杆菌、沙门菌、志贺菌：阿齐最有效，但不常用空肠弯曲菌、幽门螺杆菌：阿齐、地红嗜军团菌：克拉、米欧卡、罗他支原体：队齐、克拉衣原体：克拉、罗红脲原体：克拉、米欧卡、阿齐、罗红乌分枝杆菌：克拉、阿齐、罗红弓形体：克拉 (＋乙胺嘧啶 ) 、阿齐包柔螺旋体：克拉、阿齐、地红、罗红莱姆氏病：阿齐


【注意事项】1.进食可影响阿奇霉素的吸收，故需在饭前 1 小时或饭后 2 小时口服。2.轻度肾功能不全患者 (肌酐清除率 >40ml/ 分钟 ) 不需作剂量调整，但阿奇霉素对较严重肾功能不全患者中的使用尚无资料，给这些患者使用阿奇霉素时应慎重。3.由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。用药期间定期随访肝功能。


氨基糖苷类（浓度依赖性）来自链霉属 -mycin

链霉素 treptomycin 新霉素 neomycin 卡那霉素 kanamycin 巴龙霉素 paromomycin 大观霉素

spectinomycin 妥布霉素 tobramycin -kacin 地贝卡星 dibekacin 阿米卡星 amikacin 阿贝卡星 arbekacin

来自小单胞菌属 -micin 庆大霉素 gentamicin 西索米星 sisomicin 小诺米星 micronomicin 阿司米星 astromicin

半合成奈替米星 netilmicin 异帕米星 isepamicin 依替米星 etimicin

三 . 共同特点

① 广谱抗菌 G+ G-

② 主要抑制细菌蛋白质合成及使细菌细胞膜断裂等多个环节

③ 血清蛋白结合率低，大多低于 10％（ 0％ ~25％）

④ 以原形药经肾排泄，尿中药物浓度高，尤以肾功能减退时明显。

共同特点 (续 )

⑤AGs与 β- 内酰胺类呈协同作用，尚可与氟喹诺酮类、大环内酯类等多种抗生素联合应用

⑥AGs 性质稳定，有效期长，水溶性好，制剂除现有的粉针剂及水针剂外、近年有脂质体及喷雾剂出现

药代动力学 (续 )

5.重症感染者宜静脉滴注给药，血药浓度高低随不同给药剂量而异，一般静滴 20~30 分钟后血浆浓度与肌注所达者相当。

6. 除链霉素外， AGs 与血清蛋白很少结合，故体内分布大致与细胞外液容积相当，成人为 15L 。

7.该类药物难以进入唾液、支气管分泌物、前列腺液、胆汁、眼球玻璃体及脑脊液 (新品种例外 ) 。

8.感染存在，易进入胸腔、心包腔、腹腔、滑膜液、骨组织。

药代动力学 (续 )

9. 不主张将 AGs静脉推注给药，以免血药浓度骤升抑制神经肌肉接头，引起呼吸肌麻痹造成呼吸骤停死亡。 (氯解磷定 )

同时也避免使敏感脏器如内耳、肾脏等中毒靶器官组织内浓度过高引起耳、肾毒性。

AGs 进入内耳外淋巴液后，浓度升高与下降很慢， t1/2 约 11~12 小时，因而内耳外淋巴液中

AGs 持续高浓度易引起耳毒性。

2. 抗菌谱　 AGs属于广谱、高效、静止期杀菌剂

对各种革兰阴性菌有强大杀菌作用，其杀菌活力在较广的范围内和药物浓度成比例。

对葡萄球菌属 ( 包括对青霉素耐药株和部分MRSA株 ) 也有抗菌活性。

链球菌属细菌，如肺炎链球菌、化脓性链球菌，

肠球菌属及厌氧菌（拟杆菌属与梭状芽胞杆菌属）通常对 AGs 耐药

体外抗菌实验结果表明 AGs + β- 内酰胺类对肠球菌属细菌及铜绿假单胞菌有协同抗菌作用。

该类药物对铜绿假单胞菌、克雷伯菌、大肠埃希菌等常见革兰阴性杆菌有较长时间的抗生素后效应 (PAE) 。

庆大霉素、妥布霉素、奈替米星对铜绿假单胞菌的 PAE 可达 5-8 小时，对大肠埃希菌为 2-3 小时。

3.适应性耐药细菌、动物及临床试验均显示当细菌、动物及临床试验均显示当G-菌暴露于暴露于

AGsAGs 时，给药后时，给药后 2h2h 发生显著的适应性耐药，发生显著的适应性耐药， 66～～ 16h16h耐药性最高，耐药性最高， 24h24h细菌的敏感性部分恢复细菌的敏感性部分恢复，， 40h40h左右完全恢复左右完全恢复

　机制机制：需氧 G-菌在 AGs 作用下，厌氧呼吸途径的基因调节膜蛋白改变所致，为细菌固有特性，涉及所有 AGs ，导致中度耐药。

(1)(1) 传统给药方案传统给药方案常常以以 88 ～～ 12h12h 间隙给药，而在此间隙给药，而在此时细菌正好耐药性最大，时细菌正好耐药性最大， AGsAGs 的再次暴露，不的再次暴露，不仅起不到杀菌作用，还会使耐药性加强。仅起不到杀菌作用，还会使耐药性加强。

(2)(2) (2) AGs Cmax(2) AGs Cmax ／／ MICMIC 比值达比值达 88 ～～ 1010 倍时，临倍时，临床有效率可达床有效率可达 9090 ％，大多数％，大多数 AGsAGs ，将日剂量，将日剂量集中集中 11 次使用，才有可能达到较理想的次使用，才有可能达到较理想的 CmaxCmax

／／ MICMIC ；国内外的研究结果都表明，；国内外的研究结果都表明， AGsAGs 日剂日剂量量 11次使用与传统方案相比，疗效不变或有所增次使用与传统方案相比，疗效不变或有所增加且某些耳、肾毒性显著减少，耐药性减少。加且某些耳、肾毒性显著减少，耐药性减少。

氨基糖苷类耳、肾毒性比较

抗生素耳蜗毒性前庭毒性肾毒性抗生素耳蜗毒性前庭毒性肾毒性链霉素 + +++ +庆大霉素 + +++ +妥布霉素 + +++ +卡那霉素 +++ + +++阿米卡星 +++ 0 +新霉素 +++ + +++奈替米星 ± 0 ± 依替米星 ± ± ±

依替米星与奈替米星随机对照治疗急性细菌感染

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

有效率清除率不良反应

104依替例101奈替例

周际安等中国抗生素杂志 2000 ;25 :1-5

依替米星治疗急性细菌感染 2212例

0102030405060708090

100

痊愈率有效率清除率

2212依替例

肽类抗生素

1 ．万古霉素、去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆

菌均有强大抗菌作用， MRSA 、 MRSE 、肠球菌及耐青霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌（ VRE ），国外有耐万古霉素金葡菌（ VRSA ）报导。口服不易吸收。主要由肾脏以原形排泄，肾功能不全者半衰期明显延长，易致毒性反应。组织体液分布好，能进入胎儿体内，不易进入房水与CSF中。脑膜有炎症时药物渗透增加，可达 1.2～4.8mg/L 。


不良反应与预防

不良反应 :①耳毒性（耳鸣至耳聋）；②肾毒性（损伤肾小管）；③变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；④其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。

预防：①临床密切观察；②监测血药浓度以控制其峰浓度；③静脉滴注给药， 1 克药物溶于500ml 液体内，滴注 1 小时以上；④药物疗程不超过 10～ 14天。


注意事项

6.可致严重的耳中毒和肾中毒，大剂量和长时间应用时尤易发生。

7.与许多药物，如氯霉素、甾体激素、甲氧苯青霉素等，可产生沉淀反应。含本品的输液中不得添加其他药物。

建议在使用该药前进行肾功的测定，确定治疗方案，并在给药期间定期检查尿常规。


替考拉宁（ Teicoplanin ）

替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长（ 47 小时），可以每天给药 1 次。与万古霉素区别在于万古霉素对葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌（ VanB 基因型）有更大活性。替考拉宁的不良反应比万古霉素小，可肌肉给药，尚未有红人综合征报导，但与万古霉素有交叉过敏反应。


林可霉素（ Lincomycin ）和克林霉素（ Clindamycin ）

作用机制同红霉素。主要通过与 50S亚单位细菌核糖体结合，抑制细菌的早期蛋白质合成，林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强 4～ 8倍。二药对金葡萄（包括产酶株）、表葡萄、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。

所有 G— 菌及肠球菌均对之耐药。


林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。两药在骨组织中浓度高，均能透过胎盘，进入乳汁，但不能透过脑膜。脑膜炎症时，克林霉素可渗入 CSF中或脑脓肿之脓液中， CSF中药物浓度约为血浓度之 40% 。

与林可霉素比较，克林霉素在休内外的抗菌作用更强，骨中浓度更高。肾功能减退时其半衰期延长不如林可霉素明显。不良反应有腹泻，重者产生伪膜性肠炎。


磷霉素（ Fosfomycin ）

本药属快效杀菌剂，通过关键性转移酶减少肽糖合成，抑制细菌细胞壁的早期合成。对金葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，药品与其他抗菌药物之间无交叉过敏性和耐药性，毒性极低。

磷霉素分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进入，故磷霉素与多种抗菌药物有好的协同作用。


磷霉素（ Fosfomycin ）

• 近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法，用磷霉素加诺氟沙星（或氟氧头孢、头孢他定等）治疗 MRSA或铜绿假单胞菌感染，后者如静脉注射磷霉素 2g ， 60 分钟后再点滴头孢哌酮 /舒巴坦（或阿米卡星等）。


四环素类药物

目前常用有四环素、多西环素、米诺环素、甘氨四环素。属快效抑菌剂，高浓度也有杀菌作用。

抗菌谱极广，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对立克次体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌、螺旋体均有作用，各品种中以米诺环素最强，多西环素次之，四环素最差。近来报导新的甘氨四环素具有高效低毒特点，尤其适用于 G+球菌。


四环素类药物

四环素不良反应除有肝、肾毒性外，学龄前儿童服药过多引起牙齿黄染；可影响胎儿、早产儿、新生儿骨骼发育；偶尔引起颅内高压反应（停药可恢复）；可引起二重感染。米诺环素可引起耳

前庭功能紊乱。多西环素毒性较低，可安全用于肾功能不全者，口服方便，常用于门诊一般性感染。

• 由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病的首选药。其次用于支原体肺炎。


氯霉素（ Chloramphenicol）

属快效抑菌剂，由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。


抗 G+ 菌新药物

利奈唑胺泰利霉素达托霉素替甲环素夫西地酸（夫西地酸对与皮肤感染有关的各种革兰氏阳性球菌尤其对葡萄球菌高度敏感，对耐药金黄色葡萄球菌也有效，对某些革兰氏阴性菌也有一定的抗菌作用。与其它抗生素无交叉耐药。）


药物选用及方法

一、看病人，立即评估： 1.轻、中、重重：呼吸机相关性肺炎、医院获得性肺炎、败血

症、休克（感染性）、脑膜炎、术后腹膜炎 2.受体免疫情况正常、降低：白细胞降低、免疫抑制剂治疗、年龄（ >60;<2岁）、器官移植、 AIDS

其发热结合免疫抑制程度按中、重处理。


药物选用及方法

3.全身或局灶感染：按炎症部位药物浓度选药 4. 病原体：耐药程度：细菌种类：住院时间长短：院内、院外本院常见菌的耐药谱


二、方法

1. 重症：预后与起始治疗方案密切相关； 2.轻、中：针对耐药考虑： ESBL:亚胺培南（碳青霉烯类）、头孢哌酮舒巴

坦（酶联合制剂）、头霉素类、丁卡 AmpC: 泰能（碳青霉烯类）、丁卡、头孢吡肟 MRSA:万古霉素 VRE ：替考拉宁


三、降低耐药性

①均匀使用各种药 ②重症用药注意单用有诱酶作用 ③区分污染菌和病原菌：控制滥用 ④时间依赖和浓度依赖防止出现“突变选择窗”


联合用药

一、一般情况只需单用： – 轻症、中度感染者，局灶感染着， – 药敏试验证实的敏感药物， – 明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰能、克拉维酸联合制剂，泰能、美罗培南、头孢吡肟、头

孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。



联合用药指征

病原菌不明的严重感染，病原菌不明的严重感染，含免疫缺陷者含免疫缺陷者

22 种或种或 22 种以上混合种以上混合感染感染选择适当的品种、给药剂量、选择适当的品种、给药剂量、

途径、给药次数、疗程途径、给药次数、疗程

联合用药时选用药物具有联合用药时选用药物具有协同或相加抗菌作用协同或相加抗菌作用

需长程治疗，需长程治疗，病原菌易产生病原菌易产生耐药性感染，耐药性感染，如结核、深部如结核、深部真菌病真菌病

单一抗菌药物不能有单一抗菌药物不能有效控制重症感染（败效控制重症感染（败血症，感染性心内膜血症，感染性心内膜

炎炎


排列序号

所有病原体（ n=304） G+需氧球菌 (n=138) G-需氧杆菌 (n=166)

名称构成比

(%)名称

构成比(%)

名称构成比

(%)

1 大肠埃希氏菌16.78%

表皮葡萄球菌19.57%

大肠埃希氏菌30.72%

2 肺炎克雷伯15.79%

金黄色葡萄球菌16.67%

肺炎克雷伯28.92%

3 鲍氏不动杆菌9.53%

肺炎链球菌11.59%

鲍氏不动杆菌17.46%

4 表皮葡萄球菌8.88%

无乳链球菌7.25%

阴沟肠杆菌11.45%

5 金黄色葡萄球菌7.57%

粪肠球菌6.52%

铜绿假单胞菌4.22%

6 阴沟肠杆菌6.25%

中间链球菌6.52%

产酸克雷伯菌3.61%

7 肺炎链球菌5.26%

溶血葡萄球菌4.35%

聚团肠杆菌3.01%

8 无乳链球菌3.29%

屎肠球菌3.62%

洋葱伯克霍尔徳菌 2.41%

9 粪肠球菌 2.96% 藤黄微球菌 3.62%

10 中间链球菌 2.96% 中间葡萄球菌 3.62%

我院 2010年 1-3月主要病原菌分析

革兰氏阳性球菌耐药率 (%R)统计表


病原菌抗菌药物

肺炎链球菌 (16株 )

无乳链球菌 (10株 )

溶血葡萄球菌 (6株 )

表葡球菌(27株 )

金葡球菌 (23株 )

粪肠球菌(9株 )

屎肠球菌(5株 )

青霉素 G 20% 77.8% 100% 95.2% 90.5% 37.5% 100%

头孢哌酮 /舒巴坦 0% 25% 50% 28.6% 0% 　　

哌拉西林 /他唑巴坦 0% 60% 66.7% 30% 46.7% 　　

头孢唑啉　 25% 50% 71.4% 0% 　　

头孢呋辛钠 0% 0% 0% 44.4% 0% 　　

头孢噻肟　　　 0% 0% 　　

头孢西丁 30.8% 28.6% 33.3% 25% 9.5% 　　

阿米卡星 81.8% 14.3% 0% 15.8% 16.7% 66.7% 66.7

左氧氟沙星 0% 0% 50% 26.7% 16.7% 0% 100%

克林霉素 90% 57.1% 60% 72.2% 36.4% 100% 100%

阿奇霉素 100% 33.3% 100% 100% 100% 50% 100%

红霉素 100% 66.7% 100% 100% 90.9% 83.3% 100%

万古霉素 0% 0% 0% 0% 0% 37.5% 0%

四环素 90.9% 50% 66.7% 53.3% 22.2% 71.4% 66.7%

革兰氏阴性杆菌耐药率 (%R)统计表


病原菌抗菌药物

大肠埃希(51株 )

肺炎克雷伯 (48株 )

阴沟肠杆菌 (19株 )

产酸克雷伯 (6株 )

沙雷氏菌(4株 )

铜绿假单胞 (7株 )

鲍氏不动(29株 )

阿莫西林 /克拉维酸 47.8 41.7 90.9 75 100 100 93.3

头孢哌酮 /舒巴坦 12 0 14.3 0 0 　 12.5

哌拉西林 /他唑巴坦 7.9 18.2 13.3 25 0 0 84.2

头孢呋辛钠 70.6 71.4 50 100 100 　　头孢他啶 35.7 34.3 16.7 40 0 0 91

头孢曲松 33.3 100 50 　　 0 　头孢噻肟 42.5 35.1 50 40 25 0 100

头孢吡肟 34.3 29 6.7 40 0 0 88.2

头孢西丁 100 100 　　　　　氨曲南 32.4 36.4 37.5 25 0 0 100

亚胺培南 2.2 2.3 14.3 0 0 0 88

阿米卡星 3 5.3 25 0 0 0 60

左氧氟沙星 28.2 13.5 26.7 33.3 0 0 90

复方磺胺 78.6 66.7 50 　　　 80

克林霉素 100 87.5 50 　　 100 　

多重耐药菌株检出率


多重耐药菌株检出耐药菌株数检出率 (%)

大肠埃希氏菌 ESBL 10 19.6℅

肺炎克雷伯菌 ESBL 2 4.2℅

耐甲氧西林表葡菌MRSE

6 13.6℅

耐甲氧西林金葡萄球MRSA

2 8.7℅

耐万古霉素肠球菌 VRE 2 14.3℅

鲍氏不动杆菌多重耐药株 17 58.6℅

LOGO

绵竹市人民医院院感培训

抗菌药物临床 合理使用

Documents

抗菌药物临床合理使用